METODOS CLINICOS Y PARACLINICOS.ENTREVISTA Y EXAMEN MENTAL

Psicopatología Adulto

Primavera 2015

ENTREVISTAS PARACLINICAS Y CLINICASEntrevistas ParaclínicasMarcadores biológicos y métodos de exploración

física: Exámenes especiales que como su nombre lo indica

van al lado de la clínica Ayudan al clínico a comprobar o descartar el

diagnóstico. El médico que recurre al laboratorio cuenta con

diversas pruebas y mediciones que se hacen en sangre, suero, plasma, orina, excremento, exudados, secreciones u otros líquidos del paciente.

Entrevista clínica Proceso de comunicación que se produce entre

médico y paciente, dentro del desarrollo de su profesión.

La comunicación es la interrelación que se produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y consiguen hacerse conscientes recíprocamente de sus sentimientos e ideas, por medio de expresiones verbales y no verbales.

El objetivo de la entrevista clínica es la atención del paciente para solucionar un problema de salud.

Para alcanzar este objetivo se debe crear una adecuada relación médico-paciente.

METODOS PARACLINICOS DE DIAGNOSTICO EN PSIQUIATRIA (II): METODOS DE EXPLORACION PSICOLOGICA

Instrumentos de evaluación de valor exploratorio complementarios a impresión Dg.

Los pasos a seguir por psicólogo serán:1.- 1ª entrevista: exploración psicopatológica

(obtención impresión diagnóstica)2.- Establecimiento de periodo exploratorio

para aplicación de instrumentos que el clínico considere necesarios para afinar Dg.

3.- Establecido Dg. inicia tto. psicológico, previa devolución evaluación psicológica, informando evaluación al final.

4.- En caso de realizar un informe psicológico este deberá contener:

- Aspectos generales: + Datos personales+ Motivo de Consulta+ Datos Biográficos+ Antecedentes médicos y psiquiátricos

(familiares y personales)

+ Descripción pruebas utilizadas en la exploración diagnostica

+ Resultados e interpretación+ Conclusiones (incluyen orientaciones Dg. y

terapéuticas)

En fase exploración cabe destacar:1.- Importancia relación sujeto profesional adecuada2.-Interpretación de resultados cuantitativa y cualitativa

(interpretación psicopatológica global)3.- Pruebas psicológicas instrumentos complementarios

a la exploración Dg.

EVALUACIÓN…

Evaluación psicológica como disciplina derivada de psicología científica.

Desde desarrollo histórico se plantean 5 modelos básicos que dan lugar a distintas formas de evaluar en base a objetivos y ámbito de aplicación:

1.- Atributo: + Obj: Medición de atributos del sujeto (inteligencia,

extroversión, autocontrol)+ Obtención de puntuaciones que permiten análisis de

personalidad y conducta

+ Técnicas: Compartidas con modelo médico: Técnicas tipificadas de obtención de datos con el fin de saber la posición ocupada por el sujeto según su grupo normativo.

2.- Médico: Pretende clasificar al sujeto según entidades (Depresión, Síndrome de Down, EQZ) a través del psicodiagnóstico

3.- Conductual: Analiza relaciones funcionales entre las respuestas que se estudian (motoras, cognitivas, psicofisiológicas) y las variables que las mantienen (incorporando condiciones ambientales y personales).

+ Técnicas: Observación, autoinforme o instrumentos psicofisiológicos, análisis de variables personales que influyen en la conducta.

4.- Cognitivo: Influencia al modelo conductual: explica el comportamiento mediante procesos y estructuras mentales internas (Ej. Memoria) que median entre estimulo y conducta

+ Técnicas: Autoinforme de estilos de pensamiento, tareas tipificadas con registro de errores, tiempos de latencia.

5.- Dinámico: Objetivo, Estudio de la estructura de personalidad mediante el análisis de la vida mental inconsciente lo que explica comportamientos manifiestos.

+Técnicas: Observaciones cualitativas, técnicas proyectivas

CLASIFICACION Evaluación psicológica es diferente a test

psicológicos: “ Los test están incluidos en las técnicas” (Pelenchano, 1993)

Técnicas de evaluación: Todos los procedimientos utilizados para realizar Dg. Psicológico.

Test Psicológicos: Uno de los procedimientos con característica de instrumentos sistemáticos que requieren tipificación confiabilidad y validez.

Estructura propuesta para incluir medición psicológica:

A.- EVALUACIÓN DE EFICIENCIA

1.- Evaluación de inteligencia: 2 Concepciones: + Psicología Clínica: Wechsler +Inteligencia como parte de la personalidad

total y está formada por un conjunto de capacidades que permiten la adaptación del sujeto al entorno

2.- Evaluación de aptitudes: - Basadas en metodología de análisis factorial.

Aptitudes mentales múltiples basadas en modelos de atributo – rasgo.

- PMA Test de aptitudes mentales primarias (Thurstone 19311-1941. TEA 1989)

- TEA, Test de aptitudes escolares (Thurstone 1963. TEA 1991)

- DAT – 5 Test de aptitudes diferenciales (Bennet Seashore y Wesman 1992. TEA 2000)

3.- Instrumentos de rendimiento o ejecución: Para personas con alguna limitación que impida el desempeño de un cuestionario convencional (Ej: analfabetismo, hipoacusia)

- Escala de Alexander (Alexander 1935. TEA 1978) Evalúa Inteligencia práctica: Facilidad de adaptación a distintos ambientes y situaciones.

4.- Evaluación del desarrollo

- BSDI, Escala Bayley de desarrollo infantil (Bayley, 1969. TEA 1977) Evaluación de desarrollo mental y psicomotor en los primeros 2 años de vida.

- EOD, escala observacional del desarrollo (Secadas, 1988) Diagnóstico del desarrollo infantil, descripción de secuencias y procesos evolutivos y propuesta de medidas de intervención.

B.- EVALUACION DE LA PERSONALIDAD- Diversas perspectivas de la evaluación de la

personalidad dependiendo del marco teórico:a) Los que basan comportamiento en el cuerpo

evalúan tipos, temperamentos y constituciones.

b) Los que basan la conducta en un origen mental evalúan procesos subjetivos centrados en la conducta verbal.

c) La evaluación de conflictos mediante técnicas proyectivas se basan en teorías que explican la conducta por emociones.

d).- Los que sostienen que las circunstancias ambientales explican el comportamiento evalúan las relaciones funcionales observando la conducta motora

1.- Técnicas psicométricasa).- Cuestionarios de personalidad- 16 PF – 5 Cuestionario factorial de la personalidad

(Catell 1993. Seisdedos, 1995)- ESPQ, Cuestionario factorial de la personalidad

(Coan y Catell, 1966. TEA ediciones, 1981) 15 factores.

- CPQ, Cuestionario de personalidad para niños (Porter y Catell, 1959. TEA 1990)

- 16 PF - APQ, Cuestionario de personalidad para adolescentes (Schuerger 2001. TEA 2003)

- EPI, Inventario de personalidad de Eysenk (Eysenk1964, TEA 1973)

b).- Cuestionarios clínicos- MMPI – 2 Inventario multifásico de la personalidad

de Minessota (Hathaway y McKinley, 1970, adaptación española de Avila Jiménez 1999)

- MMPI – A. Inventario multifásico de la personalidad de Minessota para adolescentes (Butcher, Williams, Graham, Archer, Tellegen, Ben – Porath y Kaemmer. Adaptación Jiménez, Avila 1994 – 2002)

MCM –II Inventario multiaxial clínico de Millon (Millon 1977. Adaptación española de Jiménez, 1988) Adecuación Tr. de personalidad a DSM.

- MACI, Inventario clínico de Millon para adolescentes (Millon 1993. TEA 2004))

2.- Técnicas proyectivas- Técnicas proyectivas divididas en función de los

estímulos presentados y las operaciones que se solicitan al sujeto:

a).- Estructurales: Material visual sujeto debe estructurar.

b).- Temáticas: Material visual con distintos grados de estructuración, respecto al cual sujeto debe narrar una historia.

c).- Expresivas: Sujeto debe dibujar según consigna verbal o escrita.

d).- Constructivas Material concreto que sujeto debe organizar en función de distintas consignas

e).- Asociativas: Sujeto debe manifestar asociaciones entre palabras, frases o cuentos según consigna.

- Algunas son:+ Psicodiagnóstico de Rorschach (Rorschach, 1921.

TEA, 1972)+TAT. Test de Apercepción temática (adultos / en niños

CAT)

+ HTP (Buck, 1949)+ Test del dibujo de la familia (Corman, 1967.

Buenos aires, 1967)C.- PRUEBAS DE EVALUACION DEL

DETERIORO DE LAS FUNCIONES SUPERIORES

D.- OTRAS AREAS DE LA EVALUACION CLINICA

1.- Evaluación biográfica (Life History Questionnaire. Wolpe y Lazarus, 1966)

2.- Habilidades sociales (WLAS. Wolpe Lazarus Assertivennes Scale, 1966)

3.- Calidad y estilos de vida saludable (NHP, Nottingham Health Profile, Hunt y cols 1980)

4.- Acontecimientos vitales (SRRSSocial Readjustment Rating Scale (Escala de reajuste social. Holms y Rahe, 1967)

5.- Afrontamiento (WWC, Way of coping checklist (Folkman y Lazarus, 1980)

6.- Apoyo social (ISSB, Inventori of Socially Suportive Behaviours (Inventario de conductas sociales de apoyo. Barrera, 1981)

7.- Relación de pareja (MAS, Marital Adjustmnent Scale.Lock y Wallace, 1959)

8.- Patrones de Conducta (JAS. Inventario de actividad de Jenkins (Jenkins, Zyzansky y Rosenman, 1965. Adaptación Fernández – Abascal 1992)

9.- Psicopatología general (BPRS. Brief Psychiatric Rating Scale (Overall y Gorham, 1962)

10.- Valoración del estrés y la ansiedad (MAS. Manifest Anxiety Scale. Taylor 1953)

11.- Depresión (HRSD. Hamilton Rating scale for Depression (Hamilton 1960, 1967)

12.- Insomnio (Entrevista sobre el insomnio. Raich y Vila, 1987)

13.- Clínica Obsesiva Compulsiva (IOL, Inventario obsesivo de Leyton. Cooper 1970)

14. - Estados psicóticos (PSS. Psychiatric Status Schedule (Spitzer y cols, 1970)

15.- Trastorno de comportamiento alimentario (GAAS, Anoretic attitude Scale. Goldberg y cols, 1980)

16.- Abuso de sustancia y otras conductas adictivas (Drinking Profile, Marlatt, 1976)

17.- Evaluación psicológica en enfermedades somáticas y duelo (Cuestionario SERAD. Tuldra 2000. Evalúa adhesión al Tto retroviral de paciente VIH +)

18.- Trastornos del comportamiento (EDAH. Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (Farré y Narbona, 1998)

E.- OTRAS TECNICAS DE EVALUACIÓN- Técnicas de Observación- Técnicas Objetivas (Instrumentos de registro)- Historia Clínica- La Entrevista- Técnicas Subjetivas (Autorregistros)

En resumen …A.- EVALUACION DE EFICIENCIA1.- Evaluación de inteligencia: 2.- Evaluación de aptitudes3.- Instrumentos de rendimiento o ejecución4.- Evaluación del desarrolloB.- EVALUACION DE LA PERSONALIDAD1.- Técnicas psicométricas2.- Técnicas proyectivasC.- PRUEBAS DE EVALUACION DEL DETERIORO

DE LAS FUNCIONES SUPERIORESD.- OTRAS AREAS DE LA EVALUACION CLINICAE.- OTRAS TECNICAS DE EVALUACIÓN

LA ENTREVISTA EN PSIQUIATRIA

Instrumento insustituible para conocer al paciente y su enfermedad

Permite establecer ALIANZA con el paciente (de la que dependerá Dg. y Tto)

ENTREVISTA PSIQUIATRICA GENERAL Objetivos fundamentales:1.- Recolección de la información suficiente para

realizar un Dg. psiquiátrico y formulación del caso.

- Habilidades pertinentes para el desarrollo de esto:a).- Enfatizar importancia de aspectos no verbales de la

comunicación (importancia contacto visual y postura cómoda, acogedora)

b).- Luego de recogidos datos personales, continuar con preguntas abiertas

c).- Preguntas dirigidas para precisar síntomas y signos

d).- Entrevista puede ser suceso estresante. Se aconseja realizar gestos facilitadores y preguntar de forma abierta

e).- Se debe ser capaz de interrumpir, poder clarificar, dirigir al paciente para poder comprenderlo

f).- En algún momento de la entrevista ofrecer un resumen de lo relatado

g).- Muchas veces el real MC no es el que declara el paciente. Necesidad de claridad respecto al relato.

2.- Establecer una relación con el paciente, en la que este se sienta atendido y comprendido y en la cual pueda encontrar una legitimación y respuesta a sus emociones

a).- Empatíab).- Reconocer las emociones del otro y luego

reflejarlas verbal o no verbalmentec).- Aparición de las emociones tb requiere

legitimación y respeto

3.- Iniciar un plan Tto, con especiales consideraciones a las intervenciones inmediatas dirigidas al buen cuidado del paciente

1.- El profesional debe comunicar información relevante sobre la enfermedad (explorar información que maneja el paciente y temores asociados)

2.- Paciente espera un DG. Se recomiendan explicaciones claras y breves, el exceso de detalles y tecnicismos produce confusión y olvido

3.- Manejo de la emoción, respecto de la respuesta del paciente a pasos anteriores

4.- Si paciente solicita alguna información adicional la entrega de esta logrará afianzar la vinculación e incluso adherencia Tto

5.- En este momento resulta relevante conversar sobre el Tto y explorar que sabe el paciente sobre los Tto disponibles y composición de este.

6.- Si el caso lo requiere informar Dg. y Tto a un familiar

Objetivos principales de esta intervención:a).- Establecer una hipótesis Dg. inicialb).- Identificar factores sociales, familiares y

ambientales relevantes para decisiones clínicas inmediatas

c).- Determinar capacidad del paciente para cooperar con Tto sugerido

d).- Establecer precauciones necesarias por hetero o autoagresión y necesidad de Tto no voluntario

e).- Decidir ambiente propicio para Tto (Hosp?)

Importancia de entrevista a terceros en situación de emergencia

Importancia de coordinación de evaluaciones médicas y psiquiátricas (comorbilidad, traumatismos, abuso de sustancias)

PARTES DE LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA Necesidad de evaluación sistemática de:1.- Motivo de consulta2.- Historia actual de la enfermedad

(Organización cronológica de síntomas y signos)

3.- Historia psiquiátrica previa (Tto, Historia de tto, abandono, conductas de riesgo, hospitalizaciones)

4.- Historia Médica (historia sexual, alergias, reacciones adversas a fármacos, condiciones que generan dolor, tener presente patología según demografía para la edad)

5.- Historia de uso y abuso de drogas (asociación con psicopatología)

6.- Historia personal (psicosocial y desarrollo): atención a hitos relevantes, aparición de crisis normativas y eventos vitales de la biografía.

7.- Historia social (apoyo?)8.- Historia laboral9.- Historia Familiar (Problemas médicos y

psiquiátricos)

10.- Examen físico y revisión de sistemas. Se realiza para:

a).- Evaluar síntomas psiquiátricos y sus posibles causas

b).- Determinar la necesidad de cuidados médicos generales

c).- Tomar decisión adecuada de Tto a seguir- Importante conocer:1.- Ritmo sueño-vigilia2.- Conducta alimentaria3.- Síntomas vegetativos4.- Ánimo5.- Síntomas generales (fiebre, fatiga, síntomas

neurológicos no cubiertos anteriormente)

11.- Examen Mental: Consiste en la observación, exploración y descripción sistematizada de todas las áreas de actividad mental del paciente, señalando:

a).- Apariencia y conducta general - Formulación de retrato: vestimenta, apariencia, edad

aparente, forma saludo, contacto visual, gestos, manierismos (movimientos o posturas repetitivas con una finalidad, exageradas y extravagantes), estereotipias (Movimientos o palabras repetitivas sin una finalidad) y conductas bizarras

b).- Actitud- Descripción de la relación paciente entrevistador:

Desinterés, defensiva, tensa, suspicaz, hostil, seductora, etc.

c).- Psicomotricidad- Evaluación de la conducta motora: + Agitación/inhibicion+ Mutismo+ Hipomimia+ Catatonía (rigidez motora con resistencia

cambio postural)+ Anormalidades posturales+ Alteraciones de la marcha + Estupor+ Manierismo+ Estereotipias

d).- Estado de ánimo (Ejemplos) :+ Eutímico (Normal)+ Disfórico (Ánimo desagradable con excesivo

malestar)+ Ansioso (Ánimo dominado por la tensión,

inseguridad y miedo a que ocurra algo)+ Deprimido (Disminuido, con excesiva

tristeza)+ Eufórico (Ánimo elevado, con excesiva

alegría)+ Expansivo (Ánimo con tendencia a la

desinhibición)+ Irritable (Ánimo que tiende fácilmente al

enojo)

e).- Afectividad

Emoción (afectos bruscos y agudos, correlación somática y efímera)

Sentimientos (difusos, paulatinos, sin síntomas somáticos)

Afecto (sentimiento que acompaña una representación mental)

Humor (basal, estado de ánimo)Afectividad (vida emocional)

- Debe observarse la intensidad, rango, fluctuación y concordancia con el estado de ánimo.

Ejemplos de afecto:+Amplio y apropiado (expresión adecuada en armonía

con los pensamientos que acompañan)+ Aplanado (Ausencia o disminución de expresión

afectiva)Embotado (Reducción de la intensidad de la expresión

emocional)+Restringido (Restricción de la gama e intensidad de la

expresión emocional)+ Lábil (Variabilidad anormal, con cambios repentinos,

intensos y repetidos)+ Disociados (Afecto discordante con el contenido del

pensamiento)

ENTREVISTA PSIQUIATRICAEN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA

Entrevista como procedimiento para:+ Precisar y delimitar Dg.+Elaborar plan terapéutico+Establecimiento de relación de confianza Importancia actitud del profesional en el

cumplimiento de los objetivos de la entrevista Importancia de tiempo en sesión para

reflexionar y elaborar respuestas

Entrevista puede ser:+Abierta+Estructurada+ Semiestructurada Distancia Ψ depende edad, características

entrevistado, y enfoque Tº profesional.

Entrevista :en conjunto (niños y padres) o por separado. Depende de:

+MC+Iniciativa al consultar+Quienes concurren a la entrevista+Edad de los consultantes Importancia de entrevista en soledad con

padres Se respeta resistencia ante ansiedad de

separación en el niño

Adolescente iniciativa en consulta: atención individual 1º

Con el fin de recopilar antecedentes: padres 1º

Para realizar Dg se requiere:+ MC+Características familiares+Examen físico+Examen mental

Al finalizar entrevista entrega de hipótesis Dg. e indicaciones:

+Exámenes médicos+Exámenes de laboratorio+Exámenes Ψ+ Informe escolar+ Informe de Tto. Anterior+Entrevista a otros miembros de la familia

Se acordará con los padres para tto.:+ Duración+Orientación+ Objetivos+Participación del niño