Participación social

y Democratización de la Salud

Juan Arroyo, Past-Coordinador Nacional de ForoSaludLima, 12 de julio de 2006

III Conferencia Nacional de Salud

DEMOCRACIA EN SALUD

DOS TIPOS DE DEMOCRATIZACIONDOS TIPOS DE DEMOCRATIZACIONCIUDADANA EN SALUDCIUDADANA EN SALUD

• Democratización de la salud = la salud como derecho social = Salud para Todos• Democratización en salud = Los derechos políticos en salud o democratización de la gestión pública en

salud.

•GOBERNANZA: Gobierno

eficaz/eficiente

•GOBERNABILIDAD: Consensos,

legitimidad

DOBLE DIMENSION DEL GOBIERNO

Reforma de la Administración

Pública

Reforma del Estado

Desempeño institucional

Desempeño político

Desempeño sistémico = Desempeño institucional + Desempeño político

• Se debe superar la “participación colaborativa” que es aquella versión desvirtuada de la democracia sanitaria en que se participa ayudando al MINSA en la ejecución, pero no se participa en la planificación ni en la gestión ni evaluación.

Fundamentos de un Nuevo Régimen

Institucional Democrático en Salud

• Hay que corregir la idea de que los Ministerios del Ejecutivo no deben concertar sino sólo operar. Esa versión interpreta mal la idea original de John Locke de la “división de poderes” y justifica Ministerios del Ejecutivo verticales. En esa división de poderes, el Parlamento concerta, el Ejecutivo opera.

Fundamentos de un Nuevo Régimen

Institucional Democrático en Salud

Se debe ser conciente de que no hay posibilidad de “Atención Primaria” ni de “Promoción de la Salud” sin ciudadanía política en salud. El esquema actual no es coherente porque se imagina posible hacer promoción y atención primaria sin democratización de la salud, auspiciando una ciudadania pasiva o “ciudadanía de baja intensidad” y no activa e integral.

Fundamentos de un Nuevo Régimen

Institucional Democrático en Salud

No habrá una buena gestión de la prestación si no hay una gobernabilidad democrática en salud, una opinión constructiva y vigilante de la sociedad civil. Ello supone construir una gestión pública democrática en salud, una“democracia sanitaria”.

Fundamentos de un Nuevo Régimen

Institucional Democrático en Salud

Una “democracia sanitaria” permitirá instalar una dinámica de mejoramiento de la perfomance de los gobiernos (el “mejoramiento contínuo”) vs votar al “todo o nada” cada 5 años. Es una forma efectiva para arribar al “buen gobierno”.

Fundamentos de un Nuevo Régimen

Institucional Democrático en Salud

1 Asamblea Nacional deRectores

2 MINSA

1 SectorPrivado

1 Organizacionessociales de lacomunidad

1 ESSALUD

1 FF. POLICIALES

1 AMPE

1 COLEGIOMEDICO

1 FF. AA.

1 Trabajadoresde salud

1 Vice-Ministeriode Saneamiento

Consejo Nacional de SaludLey 27813

Naturaleza de los Consejos: ¿mandato imperativo o no?

• Si los Consejos son consultivos: no obligación de refrendar u observar sus acuerdos. • Si los consejos son de Coordinación: la prioridad la tienen los prestadores en su composición, que es lo que ha pasado.

• Se necesitan Consejos de concertación de políticas

• Relación con la autoridad planteado: acuerdos de los Consejos tienen plazo para ser refrendados. De ser observados por dos veces, Consejos pueden elevar al Congreso sus propuestas.

Consejos de Salud más amplios:sectores no integrados en la

Ley 27813• Representación en el Consejo Nacional de Salud de los Consejos Regionales de Salud;

• Organizaciones Sociales de Base;• Asociaciones de usuarios; • Profesiones de salud no médicas• Municipalidades de las regiones y no

sólo la AMPE;• Variedad de componentes del sector

privado en salud;• Facultades de Ciencias de la Salud, y

no la ANR; • Ministerios importantes para el campo

de la salud, como MIMDES y Educación.

Vinculación entre los Consejos

de Salud Nacional y Regionales• Vinculación orgánica: se eligen

de abajo hacia arriba y los Concejos Provinciales tienen una cuota en los Consejos Regionales y éstos en el Consejo Nacional.

• Vinculación normativa: los Consejos Regionales pueden elevar bajo ciertas condiciones acuerdos a debatir y refrendar en el Consejo Nacional.

• En el Perú hay pocos movimientos de sociedad civil tan amplios y activos. • Antes habían en el campo de la salud peruano actores sociales pero no sociedad civil y la sociedad civil no es la suma aritmética de los actores sociales.• La sociedad civil implica cierto plus cívico sobre lo que un actor social hace normalmente.• Hay actores y comportamientos gremiales, corporativos e institucionales pero no siempre el tipo de actores y comportamientos característicos de una sociedad civil. • Es más, algunos de estos actores sociales por periodos tienen una conducta cívica, y a veces luego se recluyen en lo estrictamente gremial, corporativo o institucional. • Lo normal hasta los 90 fue que se hacían incursiones esporádicas en las políticas de salud, sobre todo para defender intereses, y se vivía en los límites de los intereses específicos de los asociados de cada organización o institución.

Antes de ForoSalud: Actores sin sociedad civil

• Lo nuevo en este periodo 2000-2005 es la actuación sistemática en el terreno de las políticas públicas en salud. En este periodo algunos han aportado a la política de medicamentos, otros a la legislación sobre adolescencia y juventud, unos terceros a la de salud mental, unos más a la de promoción de la salud, y todos a la democratización de la gestión pública en salud.

• Esto quiere decir que esta sociedad civil tiene una forma de hacer política a partir de meso-políticas, lo que diferencia a una sociedad civil de un partido político y de un actor social corporativo. El punto de partida es en este caso un campo temático, la salud.

• Implícita la idea de que no toda participación social es participación ciudadana. No puede haber participación ciudadana sin participación social pero si al revés, participación social sin sujeto autonómo.

Antes de ForoSalud: Actores sin sociedad civil

ANALISIS DE TIEMPOS

Y PUNTOS DE VIRAJE

Etapas 2001-06 y DEtapas 2001-06 y Desenlaces posibles esenlaces posibles 20062006

Quinquenio en Salud:1 Subetapa Conservadora 2001-20032 Subetapa Corporativa 20033 Subetapa Ambigua: 2004-06

Escenario 1

Desenlace yEscenario 2

Julio 2006:Fecha de nuevopunto de viraje

Crónica deUn GobiernoAnunciado:¿Qué hacer?

Escenario 3

Programas sectoriales sin partidosComs. Plan de Gob. AluvionalesNoviciado con costos sanitarios

El sector salud en el quinquenio 2001-2006: Una historia distinta a la nacional

28 Julio 20018 Abril

20 Nov28 Mayo 16 Set28 Jul

elecciones e

n 1a. vuelta

Toledo se abst

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Marcha d

e los 4

Suyos

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Fuga de Fujim

ori

GOBIERNO DE TRANSICIÓN

Ministro E. Pretell

TRANSICION DEMOCRATICA

Ministro A. Aguinaga Ministros Solari-Carbone

TRANSICION SECTORIAL CONTRA-TRANSICION

Evolución Nacional

Evolución Sectorial

Polarización sectorial Neoconservadorismo - SC

Jun 200328 Jul 28 Jul 20012001

6Set 0212 Ago Jul 0217 Ene 02

Minist

ro Solari

Sale S

olari

Sale D

añino

Consejo N

ac Salu

d

Comisión A

lto N

ivel Ministros Solari y Carbone

22 Ago 02

I Confe

rencia

Nacio

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FOROSALUD

Movimientos Sociales en Salud

Mov. Fem

inist

a

Mov. PVVS

Mov. TBC

Mov. Dem

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y Dere

chos

Mov. CLA

S

Tema P

AE

Tema LG

S

Tema F

raude C

NS

Tema V

IH-S

IDA

12 Ago

Grupo In

iciativ

a

ForoSalu

d

28 Nov 01

Comité Im

pulsor

ForoSalu

d

CONSALUD I y II

25 Marz 03

Arequip

azo

Jun 02

Salud: un Quinquenio más

Caída del gasto por unidad de servicio por enfoque taylorista. Estamos caminando hacia un sistema de salud de pobres para

pobres. Estamos llegando al final de un largo ciclo que comenzó a fines de los 80.

Conversión de las profesiones en salud en semi-profesiones. Roto el contrato social nacional desarrollista que implicaba un presupuesto mayor. Hay un nuevo estatus del sector.

Desarme de la corporación médica, las identidades institucionales difíciles.

Del conservadorismo al tradicionalismo, que es la forma central del minimalismo en el Perú.

Contradicción entre nuevos actores y vieja institucionalidad en el sector salud.

Escapan los recursos. Hay hoy una fuga de profesionales de salud al exterior.

Salud: un Quinquenio más

O los nuevos actores de la sociedad civil pasan, o la crisis se seguirá consolidando. La vieja institucionalidad de los colegios profesionales y las personalidades sin colectivos ha decaído.

Renovar agenda, renovar institucionalidad y renovar actores, tres desafíos juntos para los derechos sanitarios.

¿Perderemos otros 5 años de gobierno sin reforma?De ser así, se sancionará al Sector Salud como uno de segunda categoría, con agenda subordinada.

La descentralización es un punto de partida, pero, o se anarquiza o se reforma el sector. El problema es que se está descentralizando un modelo segmentado.

El programa de reforma existe, los recursos humanos se tienen, pero el problema es que ForoSalud y la sociedad civil no son un partido político.

Entrevistador: En nuestro país no despunta una nueva generación de líderes. ¿Eso le preocupa?

Julio Cotler: Pero eso sucede en todas partes del mundo. Esta historia de crisis de representatividad de los partidos políticos ocurre también en Alemania. Usted escucha los mismos argumentos. Igual en Inglaterra. Hay un cambio de época, un cambio histórico. La gente no lo quiere comprender. Antes teníamos sociedades estructuradas alrededor de las fábricas o de la universidad. Pero eso ya desapareció. Ahora es mucho más importante un canal de televisión o las ONG. Hay dos ingredientes totalmente nuevos en el cuadro político: medios de comunicación y ONG. ¿Dónde están los cuadros técnico-políticos de los partidos? ¿Quién va a ser el ministro de Economía si Alan García gana las elecciones?

Cotler: Ha habido un cambio de época

Misión de ForoSalud

ForoSalud es un movimiento plural de la sociedad civil integrado por personas, organizaciones e instituciones comprometidas en la promoción del ejercicio pleno de la ciudadanía, para garantizar el derecho a la salud, en el marco de los derechos humanos, contribuyendo al desarrollo del país con justicia social, equidad y solidaridad.

Objetivos de ForoSalud

• Promueve el diálogo de la sociedad civil

• Incentiva la capacidad propositiva de la sociedad civil

• Práctica la vigilancia social en salud

• Apoya emprendimientos en salud

• Asume la interlocución con el Estado

• Promueve la participación social

Qué es la SC

“Entendemos a la sociedad civil como una esfera de interacción social entre la economía y el Estado, compuesta ante todo de la esfera íntima (en especial la familia), la esfera de las asociaciones (en especial las asociaciones voluntarias), los movimientos sociales y las formas de comunicación pública.”

Jean Cohen y Andrew Arato. Sociedad civil y teoría política. México: Fondo de Cultura Económica, 2000, p. 8.

Rol político de la SC: la influencia

El papel político de la sociedad civil a su vez no está relacionado directamente con el control o la conquista del poder, sino con la generación de influencia

Medios de influencia: actividad de las asociaciones democráticas y la discusión no restringida en la esfera pública cultural.

Tal papel político es inevitablemente difuso e ineficaz. Por consiguiente, el papel mediador de la sociedad política entre la sociedad civil y el Estado es indispensable, pero igual lo son las raíces de la sociedad política en la sociedad civil.

Sociedad política ¿y/o? sociedad civil

SociedadPolítica

SociedadCivil deCapas

Medias

Sociedadde MasasSC Popular

Foro Socio-político

PartidoPolítico

RedesONGS

Social

UN

Elección entre tipos de SC: más o menos institucionalizadas, más o menos democráticas, más o menos activas, más o menos políticas o antipolíticas.

1. La transición democrática nacional que se ha vivido en el Perú entre los años 2000 y 2002 y que sólo se vivió en el sector durante la gestión del Dr. Eduardo Pretell;

2. El proceso de construcción de una opinión pública sectorial informada o esfera pública sectorial, que viene desde los 90 y emerge con el cambio de régimen;

3. El proceso de formación progresiva de un nuevo bloque histórico en el sector. Primero entre el Colegio Medico y la intelectualidad sanitaria y luego entre ésta y las redes temáticas en salud. Hoy hay otro mapa de actores.

4. La progresiva diferenciación en el sector de un nuevo programa de salud, técnico-social, que comenzó a abrirse un espacio propio, distinto, en la polémica entre las viejas concepciones de un sector del Colegio Médico y las nuevas neoliberales y modernizantes.

Los Procesos vividos por ForoSalud en el Quinquenio

(1)La ampliación del Consejo Nacional de Salud(2)La separación de la función de coordinación de la prestación, de la

función de concertación de la formulación de políticas, que es la que corresponde a los Consejos Nacional, Regionales y Provinciales de Salud, además del control de la gestión;

(3)El establecimiento de mecanismos concretos de rendiciones de cuentas de las autoridades con la población, proponiéndose que los nuevos Ministros de Salud presenten su Política y Plan de Trabajo a los 30 días de su ingreso, a una Asamblea Nacional de Salud, que reúna a todos los Consejos de Salud del país;

(4)La convocatoria de una Conferencia Nacional de Salud por el Consejo Nacional de Salud, a realizarse cada cuatro años y en particular al inicio de cada gobierno, para el establecimiento de políticas de Estado concertadas entre la sociedad y el Estado.

Desafíos de la Democracia Participativa hacia delante – Propuesta de ForoSalud

Para el país:• El tema del carácter vinculante entre DR y

DP Para la sociedad civil forista:• Subtipos de democracia participativa: DP

de representantes y DP de representantes y poblaciones

2. Doble crisis, de representación y de representabilidad

3. Costos de la participación y desempeño óptimo de la DP

4. Democracia deliberativa: no democracia x simple mayoría (mitad más uno).

5. La preocupación por los factores de la sostenibilidad de la DP

Desafíos de la Democracia Participativa hacia adelante

FIN

• Agenda dominante

• Agendas subordinadas

• Agenda(s) emergente(s)

• Agenda(s) alternativa(s)

• Agenda(s) oculta(s)

Tipos de agendas