PATOLOGÍA MAMARIA

DR SERGIO RODRIGUEZDR SERGIO RODRIGUEZDOCENTE DE GINECOLOGÍADOCENTE DE GINECOLOGÍA

HPDBHPDBUNPRGUNPRG

GLANDULA MAMARIA

PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA

• CAMBIOS FIBROQUÍSTICOS• FIBROADENOMAS• PAPILOMA INTRADUCTAL• QUISTES• TUMOR FHYLOIDES• NECROSIS GRASA• MASTITIS AGUDA• MASTITIS CRÓNICA

LESIÓN PRE-MALIGNA: HIPERPLASIA ATÍPICA

Patología Benigna de la mama

• Cambios fibroquísticos. Enfermedad fibroquística de la mama-Mas frecuente. Mujeres entre 20 y 50 años. Rara tras la menopausia.- Exploración clínica , una de cada dos mujeres pre – menopausicas.-Exageración de la respuetsa foisiológica normal del tejido mamario a los niveles cíclicos de hormonas ováricas.-Etiología : discreto desequilibrio en la relación E/P.-Otros :

Incremento en la producción de prolactina.

-El síntoma clásico : Dolor cíclico y bilateral

-- Signos : Incremento de la congestión y densidad , nodularidad , rápido cambio y fluctuaciones en el tamaño de las áreas quísticas , hipersensibilidad aumentada y , ocasionalmente secreción espontánea por los pezones.

- Los síntomas y signos son mas importantes durante la fase pre menstrual del ciclo.

- El dolor es bilateral en CSE, con irradiación a los hombros y brazos.

- Fisiopatología: formación de quistes , proliferacion epiteleal , fibrosis y varios grados de retención hídrica.

- Dg. diferencial: Dolor referido por una radiculitis dorsal o la inflamación de la unión condrocostal ( síndrome de Tie Tze).

- Histología : proliferación e hiperplasia del epiteleo lobular , ductal y acinar. Proliferación del tejido fibroso.

• Fibroadenoma.- Sólidos , elásticos , móviles y casi siempre únicos.

- Segundo tipo mas frecuente.

- Adolescentes y mujeres de 20 a 30 años.

- No producen dolor o hipersensibilidad.

- El 30 % desaparecen por si solos.

- Del 10 al 12 % disminuyen de tamaño.

- Fisiopatología: alteración del desarrollo , mas que como una verdadera neoplasia. El riesgo a largo plazo de Ca. invasivo es una o dos veces mas elevado que en pacientes controles.

- Mamografía a partir de los 35 años de edad.

- Del 15 al 20 % presentan fibroadenomas múltiples. Recidiva en el 20 % despues de una resección quirúrgica.

- Histología : Tumor mixto , compromiso epiteleal y estromal.

• Tumor Phylloides :- Tumores fibroepiteleales.- Característica distintiva: hipercelularidad del tejido

conectvo.- Poco frecuente. 2.5 % de los tumores fibroepiteleales y

el 1 % de las neoplasias malignas sarcoma mamario mas frecuente.

- Crecimiento rápido. Frecuente en la 5ta década de la vida.

- 1 de 4 es maligno. 1 de cada 10 hace metástasis.

- Tratamiento : Reseccion quirurjica.

• Papiloma Intraductal.

- Síntoma fundamental : secreción espóntanea e intermitente por el pezón.

- Mujeres perimenopausicas.

- El 75 % se localizan por debajo de la areola. difíciles de palpar ya que son pequeños y blandos.

- Son microscópicos aunque pueden llegar a medir de 2 a 3 mm.

• Necrosis Grasa :- Masa firme , blanda e indurada de contornos difusos y mal

definidos . - Aspecto mamográfico en forma de calcificaciones

puntiformes.- Pueden tener un área de equimosis circundante.- La zona de necrosis puede licuarse dando lugar a un tumor

de consistencia quística.- Secundaria a traumatismos que cursan con hematomas y

equimosis.- Puede haber retracción de la piel y /o pezón.- Tratamiento: biopsia

MASTITITS AGUDA

• SIGNOS INFLAMATORIOS

• ABSCESO

• ESTAFILOCOCO AUREUS

• EVOLUCIÓN : 4 SEMANAS

• TRT: ANTI – INFLAMATORIOS , ANTIBIOTICOS Y DEBRIDACIÓN.

•Mastitis crónica- Germén involucrado : estafilococo aureus.- Tumoración de contornos difusos no dolorosa sin signos

inflamatorios puede haber absceso.- Puede presentarse : hundimientos y retraccion de piel

y /o pezón por compromiso de ligamento de Cooper.- Tratamiento : Antibiótico con desbridación.

CÁNCER DE MAMA• CARCINOMA DUCTAL: 78%

• CARCINOMA LOBULAR: 9%

• COMEDO CARCINOMA

• CARCINOMA MEDULAR

• CARCINOMA INFLAMATORIO (1%)

• ENFERMEDAD DE PAYET DE LA MAMA

CANCER DE MAMA

ES EL DESARROLLO DE UN TUMOR MALIGNO EN LA GLANDULA MAMARIA.

SEGUNDA CAUSA DE MORBIMORTALIDAD EN MUJERES MAYORES DE 50 AÑOS DE

EDAD.

ACTUALMENTE EN EL PERU UNA DE CADA 10 MUJERES SUFRE DE CANCER.

LA RELACION ENTRE CANCER DE MAMA ENTRE LA MUJER Y EL HOMBRE ES DE 99/1.

La incidencia es alta en países industrializados:• Estados Unidos• InglaterraEn el Perú se encuentra una incidencia media y baja en el Japón.Aumenta en países que consumen dietas con alto contenido de hidratos de carbono y de grasas no saturadas (carnes rojas).Se consideran dentro de las posibles causas: hormonas, radiaciones, algunos virus.Los dos tipos de cáncer de mama mas frecuentes son el carcinoma de los conductos y carcinoma lobular.

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGIA• Representa 19.4% del cáncer de la mujer• En los últimos 20 años hay un aumento de 43%

NUESTRA REALIDADUna de cada 20 mujeres desarrollará cáncer de

mama en algún momento de su vida.

factores de riesgo:– Factores hereditarios.– Antecedentes familiares de primera línea: madre, tía, hermana.– Antecedente o dx anatomopatológico de displasia mamaria o

hiperplasia atípica.– Factores endocrinos: menarquia antes de los 13 años, ciclos

irregulares, menopausia después de los 50 años.– Primera gestación después de los 30 años o nuligestas.– Radioterapia en el tórax.– Tumores malignos en ovario, endometrio y colon. – Cáncer de mama previo.– Mayor de 40 años.– Obesidad.– Alcoholismo, café, grasas.– Diabetes.– Stress.

Detección y Diagnóstico Tempranos• Autoexamen de mamas• Examen clínico• Mamografía

Otros exámenes auxiliares para Diagnósticos:

• Ecografía• Biopsia – Aspiración con aguja• Radiografía digital• Tomografía computarizada• Resonancia magnética• Termografía• Transiluminación

AUTOEXAMEN DE LA MAMA

Tumor de 2 ó más cm de diámetro.

90% de pacientes descubren el cáncer.Mujer que menstrua 7 a 10 días después de la menstruación.Mujer que no menstrua, un día fijo de cada mes.

Como hacer el autoexamenComo hacer el autoexamen

Sitúate frente a un espejo y observa tus senos, para detectar: • diferencias entre una y otra mama, •alteraciones en el tamaño, •en la forma, •en el contorno de cada seno (bultos, durezas, retracciones del pezón. También observa la piel para ver si presenta ulceración, eczema, etc. Realízalo haciendo estos movimientos con los tres dedos medios.

Observación(de pie)

Como hacer el autoexamenComo hacer el autoexamenPalpación(acostada)

Acostada sobre una almohada, coloque un brazo debajo de su cabeza y comienze a palpar con la punta de sus dedos su seno, en cada una de las direcciones que se muestran a continuación.Repita con su brazo y seno contrario.

Luego proceda con el pezón, Apriete suavemente entre sus dedos índice y pulgar.Si observa alguna secreción debe notificarlo de inmediato a su médico.

Debes realizarlo acostada porque en ésta posición los músculos están relajados y se facilita la palpación.

MAMOGRAFÍA

• Primera: a partir de los 40 años de edad, si hay sospecha entonces se hace cada 2 años hasta los 50 años.

• A partir de los 50 años cada 2 años hasta los 60 años.

• A partir de los 60 todos los años.

EXAMEN CLINICO

•Cada 3 años entre los 20 y 40 años de edad.

•Anual en mujeres mayores de 40 años de edad.

DIAGNÓSTICO:

1. Tumor (90%)2. Descarga espontánea

por el pezón:• 90% es signo de

patología benigna.• 3% es un signo

maligno.• 20% signo maligno en

el hombre.

DIAGNÓSTICO:3. Otros hallazgos clínicos:

• Retracciones• Hundimientos• Inversión del pezón• Cambios de coloración de la

piel• Edema, endurecimiento de la

piel (“cáscara de naranja”)• Aumento de la circulación

venosa y linfática.

Secreción por pezón

CARACTERÍSTICAS BENIGNO MALIGNO

Frecuencia 70% 30%

Edad Joven Posmeno paúsica

Nº de tumores > de 1 1

Dolor +++ +

Flujo por pezón ++ +

Cambios de piel + +++

Bilateridad +++ +

Movilidad ++++ -

Fijeza - +

Dureza + +++

delimitación ++++ -

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ALTERACIONES DE PIEL• Retracción: • Ulceración• Piel de “naranja”• Nódulos dérmicos• Pezón: Retracción Úlcera Flujo

CRECIMIENTO DEL CÁNCER

0 13

Tamaño (cm)

Pre

mamográfico

DETECCIÓN PRECOZ

Autoexamen : > 2cmExamen clínico : > 1cm

Mamografía : < 1mm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pre Clínico

1mm 1cm 1kg

0.1 0.5 1

2 48

16

Clínico

•Cáncer genético.- Se han identificado dos genes oncogénicos:

BRAC-1 , BRAC – 2. Cromosoma 16 y 17- La herencia de genes de susceptibilidad para cáncer de

mama origina aproximadamente del 5 al 10 % de todos los cánceres de mama.

- Se manifiesta en mujeres jóvenes.- Mayor prevalencia de Cáncer de mama bilateral.- El 85 % de las mujeres que presentan mutaciones en

BRAC – 1 o BRAC - 2 desarrollarán un cáncer de mama a lo largo de su vida.

CÁNCER DE MAMA Y GESTACIÓN

• Curso desfavorable por:No se examinaAumento de la circulación vascular y linfáticaEstado inmunológicoAmbiente hormonal

• Se diagnostica durante los estados fisiológicos de la gestación y lactancia:

No hay consenso con respecto a la segunda condición.Hasta 6 – 12 meses después del parto o aborto.Diferenciar gestación subsecuente a cáncer de mama.

Cáncer de mama y gestación

INCIDENCIA• En el mundo

Devitt: 0.45% y Kilgore: 4.5%White: 93ca/300,860 embarazos 3 x 10,000

embarazos• En el Perú:

3.5% cáncer de mama ocurre en menores de 30 años10% cáncer de mama ocurre en mayores de 30 años

INEN: 1% embarazadas. 1/58 cáncer.

FRECUENCIA• Entre el 0.2% al 3.8% de todos los cánceres de mama

coinciden con embarazo y lactancia.

• Es una realidad: cada vez más mujeres posponen la maternidad para la cuarta o quinta década de la vida; periodo por el cual se incrementa la incidencia del cáncer. Se estima que aumente aún más si ocurre en mujeres embarazadas y lactancia.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

CIRUGÍA CONSERVADORA DE MAMA:• Lumpectomia• Tumorectomia • Resección local radical del tumor más disección radical

de axila.

CIRUGÍA RADICAL:• Mastectomia Simple.

• Mastectomia total extendida.• Mastectomia radical modificada tipo PATEY.• Mastectomia radical modificada tipo MADDEN.• Mastectomia radical clásica (Haested).

ESTADIAJE

Se debe utilizar el Sistema TNM para estadiar la enfermedad, para planificar el tratamiento y para establecer el pronóstico.Al diagnóstico: una etapa más avanzada, mayor tamaño del tumor y aparentemente una mayor frecuencia de compromiso axilar y enfermedad metastásica.•Biopsia:

ExcisionalInsicional con losange de piel

•Incisiones circulares.

FACTOR DE RIEGO

GRUPO DE RIESGO

RIESGO RELATIVO

ANTECEDENTES FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA

Madre afecta antes de los 60 añosMadre afecta después de los 60 años

Afectación de 2 familiares de 1º grado

2,0

1,4

4,6

EDAD DE MENARQUIA 11 Años

12 años

13 años

14 años

15 años

1,3

13

1,3

1,3

1,1

EDAD DEL PRIMER PARTO 20 – 24 años

25 – 29 años

≥ 30 años

Nulíparas

1,3

1,6

1,9

1,9

EDAD DE LA MENOPAUSIA Después de los 55 años

Antes de los 45 años

Ooferectomía antes de los 35 años

1,5

0,7

0,4

FACTORES DE RIESGO

FACTOR DE RIEGO

GRUPO DE RIESGO

RIESGO RELATIVO

PATOLOGIA MAMARIA BENIGNA

Cualquier patología benignaSolo proliferación

Hiperplasia atípica

2,0

1,4

4,6

RADIACION Bomba atómica (100 rad)

Fluoroscopias repetidas

3,0

1,5 – 2,0

OBESIDAD Porcentil 90:

Edad entre 30 -49 años

Edad ≥ 50 años

0,8

1,2

TALLA Porcentil 90:

Edad entre 30 -49 años

Edad ≥ 50 años

1,3

1,4

USO DE ANTICONCEPTIVOS Consumo actual

Consumo pasado

1,5

1,0

FACTOR DE

RIEGO

GRUPO DE

RIESGO

RIESGO RELATIVO

TRATAMIENTO ESTROGENICO

SUSTITUTO POSMENOPAUSICO

Consumo actual en todas las edadesEdad < 55 años

Edad entre 50-59 años

Edad ≥ 60 años

Consumo pasado

1,4

1,2

1,5

2,1

1,0

CONSUMO DE ALCOHOL 1 copa/día

2 copas/ día

3 copas/día

1,4

1,7

2,0

SOBREVIDA A LOS 10 AÑOS

• Ganglios negativos : 74 – 80%

• 1 a 2 ganglios : 67%

• 4 a 10 ganglios : 53%

• + de 10 ganglios : 33%

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

• Genes Oncogénicos : BRAC – 1 , BRAC -2

• Captesina D

• Receptor de estrógenos negativos

• Gestación

• Tumores con aumento de mitosis. Aumento del ADN.

• Edad.

• Herencia

•Puntos importantes - Las mamas están constituidas por , aproximadamente , el

20 % de tejido glandular y el 80 % de tejido graso y conectivo.

- El drenaje linfático de las mamas es complejo , drenando el 75 % a los ganglios regionales axilares; otras vías son los vasos mamarios adyacentes e internos, el mediastino y los ganglios intercostales.

- El drenaje linfático de las mamas se dirige habitualmente hacia el grupo ganglionar mas adyacente . Sin embargo , las metástasis linfáticas procedentes de una determinada zona mamaria pueden encontrarse en cualquiera o en todos los grupos de ganglios regionales.

- La secreción por el pesón suele presentarse en el 10 a 15 % de las mujeres con patología mamaria benigna sin embargo , también puede aparecer en menos del 3 % de las mujeres con carcinoma de mama.

- La importancia del diagnóstico de la secreción espontánea del pezón es descartar el carcinoma. La coloración de la secreción no lechosa no permite diferenciar entre un proceso benigno y maligno.

- La frecuencia del carcinoma de mama es directamente proporcional a la edad de la paciente. Así , el 85 % de los casos se producen tras los 40 años de edad.

- Una vez que se ha desarrollado un carcinoma de mama , el riesgo de presentar cáncer en la otra mama es de aproximadamente el 1 % por año .

- Los estudios realizados demuestran que la mamografía de control disminuye la mortalidad por cáncer de mama en , aproximadamente el 33 % en mujeres entre 50 y 70 años de edad.

- Los signos mamográficos de carcinoma incluyen calcificaciones finas , irregulares y en grupos aislados , o tumoraciones maldefinidas con contornos irregulares.

- La utilización mas importante de la ecografía es para diferenciar en tre un tumor mamario quístico y una masa sólida.

- La biopsia mamaria es la prueba diagnóstica definitiva para considerar como carcinoma un tumor mamario.

- El signo clásico de carcinoma de mama es la presencia de una masa franca , única , sólida y tridimensional.

Habitualmente , los bordes de la masa no se distinguen.

- El carcinoma mamario bilateral se produce en aproximadamente el 1 % de todos los nuevos casos diagnosticados. La prevalencia de cáncer de mama bilateral es dos veces mayor en neoplasias lobulares.

- Aproximadamente 2/3 de todas las mujeres con carcinoma de mama desarrollaran metástasis a distancia independientemente del tipo del tratamiento inicial.

-El tamaño inicial del carcinoma de mama es el mejor factor predictivo de la posibilidad de ganglios axilares positivos. La presencia y el número de metástasis ganglionares axilares es el mejor factor predictivo de supervivencia.

- El tratamiento idóneo para la mayoría de las mujeres de cáncer de mama en estadios I y II es la cirugía conservadora preservando la mama , seguida de radioterapia.

- Cuando los receptores estrogénicos son positivos aproximadamente el 60 % de los cánceres de mama responderán al tratamiento hormonal. Si los receptores para estrógenos son negativos responderán a este tratamiento menos del 10 % de los tumores.

GRACIAS…