Patología de tobillo y pie -...
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Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia mecánica en: mecánica en: a) a) Metatarsalgias mecánicas de 2da fase o fase de contacto Metatarsalgias mecánicas de 2da fase o fase de contacto total (metatarsalgias de apoyo intermedio total (metatarsalgias de apoyo intermedio ). ). -Pie cavo, tacón alto, inestabilidad MTF radios -Pie cavo, tacón alto, inestabilidad MTF radios centrales, síndrome de la placa plantar. centrales, síndrome de la placa plantar. -El ángulo de inclinación del meta es crucial. -El ángulo de inclinación del meta es crucial. b) b) Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del antepié (metatarsalgia propulsiva antepié (metatarsalgia propulsiva ): ): -Hallux valgus o insuficiencia del primer radio. -Hallux valgus o insuficiencia del primer radio. -La longitud del meta es crucial. -La longitud del meta es crucial. Son las más frecuentes y son de carácter crónico. Son las más frecuentes y son de carácter crónico. 11
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Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se Dependiendo del momento del ciclo de la marcha en que se produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia produce la sobrecarga, el ortopeda clasifica la metatarsalgia mecánica en:mecánica en:
a) a) Metatarsalgias mecánicas de 2da fase o fase de contacto Metatarsalgias mecánicas de 2da fase o fase de contacto total (metatarsalgias de apoyo intermediototal (metatarsalgias de apoyo intermedio).).
-Pie cavo, tacón alto, inestabilidad MTF radios -Pie cavo, tacón alto, inestabilidad MTF radios
centrales, síndrome de la placa plantar. centrales, síndrome de la placa plantar.
-El ángulo de inclinación del meta es crucial.-El ángulo de inclinación del meta es crucial.
b) b) Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del Metatarsalgia mécanica de 3era fase o fase de apoyo del
antepié (metatarsalgia propulsivaantepié (metatarsalgia propulsiva):):
-Hallux valgus o insuficiencia del primer radio.-Hallux valgus o insuficiencia del primer radio.
-La longitud del meta es crucial.-La longitud del meta es crucial. Son las más frecuentes y son de carácter crónico.Son las más frecuentes y son de carácter crónico.
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En la producción de una sobrecarga metatarsal, el ángulo de En la producción de una sobrecarga metatarsal, el ángulo de inclinación de los metatarsianos es un factor crucial durante la inclinación de los metatarsianos es un factor crucial durante la 2da fase y la longitud de los metatarsianos durante la 3era.2da fase y la longitud de los metatarsianos durante la 3era.
Clara influencia del tipo de calzado, fundamentalmente Clara influencia del tipo de calzado, fundamentalmente zapatos de tacón alto, desequilibrando el apoyo de las zapatos de tacón alto, desequilibrando el apoyo de las cabezas de los metatarsianos sobre el suelo.cabezas de los metatarsianos sobre el suelo.
Fórmula metatarsal: Fórmula metatarsal: --Index plusIndex plus: cuando M1>M2: cuando M1>M2 --Index plus-minusIndex plus-minus: cuando M1=M2: cuando M1=M2 --Index minusIndex minus: cuando M2>M1: cuando M2>M1
Index plus Index plus-minus Index minus 12
Cualquiera de éstas fórmulas es normal siempre que el resto Cualquiera de éstas fórmulas es normal siempre que el resto de metatarsianos sean menores que el anterior en progresión de metatarsianos sean menores que el anterior en progresión geométrica (3.6 y 12 mm del 2º al 5º metas). Muchas veces se geométrica (3.6 y 12 mm del 2º al 5º metas). Muchas veces se encuentran desproporciones en los metatarsianos, dos de encuentran desproporciones en los metatarsianos, dos de ellos > a los tres restantes, esto provoca una sobrecarga de ellos > a los tres restantes, esto provoca una sobrecarga de los de > longitud en la 3era fase o fase propulsiva.los de > longitud en la 3era fase o fase propulsiva.
Un acortamiento y una elevación disminuyen la carga sobre Un acortamiento y una elevación disminuyen la carga sobre los radios en la 2da o 3era fases. La alineación en el plano los radios en la 2da o 3era fases. La alineación en el plano coronal en carga de cada radio será el resultado de su coronal en carga de cada radio será el resultado de su longitud e inclinación.longitud e inclinación.
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Pie plano-valgoPie plano-valgo: se traduce como la pérdida del arco interno : se traduce como la pérdida del arco interno del pie, produciéndose un apoyo completo de la planta del del pie, produciéndose un apoyo completo de la planta del pie sobre el suelo.pie sobre el suelo.
Etiología: idiopática, congénita (astrágalo vertical congénito) Etiología: idiopática, congénita (astrágalo vertical congénito) o adquirida (lesión del tendón tibial posterior o acortamiento o adquirida (lesión del tendón tibial posterior o acortamiento del tendón de Aquiles por utilización de zapatos de tacón del tendón de Aquiles por utilización de zapatos de tacón durante años).durante años).
Asocia desplazamiento en valgo del calcáneo.Asocia desplazamiento en valgo del calcáneo.
Pie cavo: son pies con aumento del arco longitudinal interno, dando aspecto de pie más “corto”. Los dedos pueden ser muy largos o tener morfología en “garra”.
La mayor parte son secundarios a problemas neurológicos. Asocia desplazamiento en varo del calcáneo.
Otras: primer metatarsiano hipermóvil.
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Pie plano Normal Pie cavo
NeutroPronador Supinador
Pie cavo
Más flexible de lo normal
Absorben bien la carga pero no mantienen la rigidez en la
fase de propulsión
Más rígido de lo normal
Predispone a la artrosis por su
falta de absorber la
carga de forma adecuada
Pie plano
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Resultado de una alteración en la alineación de las Resultado de una alteración en la alineación de las superficies articulares con alteración de la biomecánica del superficies articulares con alteración de la biomecánica del pie, causando subluxaciones articulares, impingement pie, causando subluxaciones articulares, impingement capsular y posterior destrucción del cartílago (osteoartrosis).capsular y posterior destrucción del cartílago (osteoartrosis).
Las artritis inflamatorias (A.R.) y la atrofia muscular Las artritis inflamatorias (A.R.) y la atrofia muscular interósea permiten las subluxaciones de articulaciones MTF, interósea permiten las subluxaciones de articulaciones MTF, dando lugar a una deformidad de “dedos en martillo”.dando lugar a una deformidad de “dedos en martillo”.
La limitación del movimiento de la 1era articulación MTF o La limitación del movimiento de la 1era articulación MTF o hallux rígidushallux rígidus también altera la biomecánica del pie. Éstos también altera la biomecánica del pie. Éstos pacientes tienen desórdenes en la pronación, con elevación pacientes tienen desórdenes en la pronación, con elevación del 1er dedo y descenso del arco medial longitudinal. La del 1er dedo y descenso del arco medial longitudinal. La elevación del 1er dedo provoca que la falange proximal del elevación del 1er dedo provoca que la falange proximal del 1er dedo no pueda extenderse libremente, resultando al 1er dedo no pueda extenderse libremente, resultando al final en cambios osteoartrósicos y pérdida de movilidad.final en cambios osteoartrósicos y pérdida de movilidad.
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Hallux rígidus: Dolor en la fase de propulsión de la marcha.
Marcha antiálgica apropulsiva en supinación
Se evita la carga en la 1era cabezametatarsiana, sobrecargándose el 2do
metatarsiano (callo), el borde externo del pie, la 5ta cabeza metatarsiana y la
interfalángica del hallux
Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Correcta alineación plano coronal Hiperqueratosis base 2do metatarsiano
Hallux rígidus
Colapso cabeza 2do MT plano coronal
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Puede estar asociada a otras anomalías extraarticulares. La 2da articulación MTF es la más frecuentemente
afecta. Los zapatos de tacón alto colocan la articulación MTF en
una posición de hiperextensión crónica que conduce a una distensión y posterior rotura del complejo cápsula articular-placa plantar, provocando inestabilidad.
Con el tiempo puede observarse una desviación dorso-medial de la articulación MTF.
El tratamiento conservador sólo será útil de forma precoz, antes de que se establezca la deformidad.
Imagen: a) Ensanchamiento MTF por sinovitis o derrame. b) Estrechamiento MTF por E. degenerativa. c) Hiperextensión articulación MTF. d) Mala alineación por rotura placa plantar.
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
>20º
Ángulo MTF>20º en plano axial.Fórmula metatarsal (index-minus).Desplazamiento dorsal y rotación de 1ª y 5ª cabezas de meta-tarsianos.Hiperqueratosis por presión de los zapatos.Las cabezas de los metatarsianos centrales soportan un exceso de carga y distienden la placa plantarde forma secundaria.
Ángulo del hallux:-Moderado entre 20º-40º-Severo > 40º
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
El principal factor es la brevedad del 1er metatarso (index-minus), que al ser más corto de lo normal se desplaza hacia dentro rotando sobre sí mismo, dejando las falanges semiluxadas con respecto a dicho metatarso.
Los sesamoideos se colocarán en una posición fuera de lugar, dando información del desplazamiento sufrido por el metatarsiano.
Normal Grado I Grado II Grado III
Malposición de los sesamoideosMalposición de los sesamoideos20
Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Hiperqueratosis
Antepié normalAntepié normal
Ángulo divergenteÁngulo divergente
Es el ángulo de rotación medido en el planocoronal formado por la inclinación de las
cabezas del 1er y 2do metatarsianos.
>30º en hallux valgus + lesión de laplaca plantar
Metatarsus
primus elevatus
Carga
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Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
Metatarsalgia mecánica durante la 3era fase (metatarsalgia de propulsión), por insuficiencia del 1er radio por hallux valgus. La cabeza del 1er meta se desvía hacia medial y dorsal, provocando una sobrecarga de las cabezas de los metatarsianos centrales, aumentando el ”angulo divergente intermetatarsal”
22C Cortesía de la Dra. Rosa Domínguez
Metatarsalgias mecánicas: inestabilidad MTF
La placa plantar junto con la cápsula fibrosa y los ligamentos La placa plantar junto con la cápsula fibrosa y los ligamentos colaterales son los principales estabilizadores de los metas.colaterales son los principales estabilizadores de los metas.
Puede ser traumática (afecta sobre todo a la 1era articulación Puede ser traumática (afecta sobre todo a la 1era articulación MTF) o mecánica (sobre todo segunda articulación MTF).MTF) o mecánica (sobre todo segunda articulación MTF).
La sobrecarga mecánica de la placa plantar se produce:La sobrecarga mecánica de la placa plantar se produce:– Secundariamente a un hallux-valgus muy pronunciado.Secundariamente a un hallux-valgus muy pronunciado.– Secundariamente a un 2do metatarsiano muy largo.Secundariamente a un 2do metatarsiano muy largo.– Zapatos de tacón alto (hiperextensión forzada MTF).Zapatos de tacón alto (hiperextensión forzada MTF).– Pies cavos.Pies cavos.
El espectro de la metatarsalgia va desde la distensión a la El espectro de la metatarsalgia va desde la distensión a la rotura de la placa plantar.rotura de la placa plantar.
Deformidad secundaria (dedos en garra).Deformidad secundaria (dedos en garra).
1er dedo
C. articularArticulación
MTF
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Joseph S. Yu, et al. Considerations in Metatarsalgia and Midfoot Pain: An MR Imaging Perspective
Seminars in Musculoskeletal Radiology, Vol 6, Nº2, 2002.
Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar
La placa plantar se mostrará La placa plantar se mostrará engrosada o discontínua, con engrosada o discontínua, con aumento de señal en partes aumento de señal en partes blandas en secuencias T2 o blandas en secuencias T2 o STIR, sinovitis e hiper-STIR, sinovitis e hiper-extensión persistente de la extensión persistente de la falange proximal.falange proximal.
La afectación de la 1era La afectación de la 1era articulación MTF ocurre con articulación MTF ocurre con frecuencia tras un trauma-frecuencia tras un trauma-tismo agudo en atletas que tismo agudo en atletas que practican deporte en practican deporte en superficies artificiales duras superficies artificiales duras y que llevan un calzado y que llevan un calzado flexible.flexible.
Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar
DistensiónDistensión
Rotura y luxaciónRotura y luxación
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DP
T1 T2*
Lesiones por hiperextensión en las articulaciones MTF.
La rotura se produce habitualmente en su inserción distal en labase de la falange proximal, la cual se mostrará hiperextendida.
Inestabilidad de articulación MTF por lesión de la placa plantar
Dedos en garra: la mayoría de las veces aparecen uno o Dedos en garra: la mayoría de las veces aparecen uno o dos dedos en garra por fracaso del sistema estabilizador del dos dedos en garra por fracaso del sistema estabilizador del pie. No se debe a un fallo intrínseco, si no más bien a una pie. No se debe a un fallo intrínseco, si no más bien a una sobrecarga mecánica.sobrecarga mecánica.
Se produce por una Se produce por una hiperactividad de los músculos flexoreshiperactividad de los músculos flexoressobre los interóseos que se da en los síndromes de sobre los interóseos que se da en los síndromes de inversión deficiente (pie plano valgo flexible, insuficiencia inversión deficiente (pie plano valgo flexible, insuficiencia del tendón tibial posterior), dando lugar a un pie pronado.del tendón tibial posterior), dando lugar a un pie pronado.
Cuando hay una Cuando hay una hiperactividad excesiva de los extensoreshiperactividad excesiva de los extensoressobre los lumbricales, aparece una dorsiflexión importante sobre los lumbricales, aparece una dorsiflexión importante de las metatarso-falángicas. Las circunstancias en la que de las metatarso-falángicas. Las circunstancias en la que hay hiperactividad extensora son: el pie cavo anterior hay hiperactividad extensora son: el pie cavo anterior (aumenta la inclinación de los metatarsianos y la longitud (aumenta la inclinación de los metatarsianos y la longitud relativa de su recorrido óseo), el equino del tobillo, la relativa de su recorrido óseo), el equino del tobillo, la debilidad de los lumbricales, la espasticidad de la debilidad de los lumbricales, la espasticidad de la musculatura extensora y las situaciones clínicas que cursen musculatura extensora y las situaciones clínicas que cursen con dolor en las cabezas de los metatarsianos durante el con dolor en las cabezas de los metatarsianos durante el apoyo.apoyo.
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Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra
Dedo en garraIFP
IFD
Hammer toe
IFP
MTF
IFD
Mallet toe
Tipos de dedo en martillo:
•Callosidades plantares y dorsales.
•Hiperextensión de la articulación MTF y flexión de articulación IFP.
•Callo dorsal en articulación IFP.•Flexión articulación IFP.
•Flexión articulación IFD.•Callo dorsal en articulación IFD.
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Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra
Ángulo metatarso-falángico o de inclinaciónÁngulo metatarso-falángico o de inclinación
Ángulo medido en el plano sagital y establecidoentre la línea diafisaria del metatarso y el planodel suelo. Valora el equilibrio del apoyo de losmetatarsianos (aumentado en dedos en garra).
Dedo en garraDedo en garra
Hiperflexión de la articulación interfalángicaproximal e hiperextensión de la metatarso-falángica por fracaso del sistema estabilizador.
En vez de apoyar sobre toda la superficie del dedo, el apoyo se realiza sólo sobre la falangedistal.
Metatarsalgias mecánicas: dedos en garra
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La capa protectora del callo se desarrolla para evitar una La capa protectora del callo se desarrolla para evitar una presión excesiva. Si se hacen demasiado grandes o se presión excesiva. Si se hacen demasiado grandes o se endurecen demasiado pueden tirar de la piel subyacente y endurecen demasiado pueden tirar de la piel subyacente y lesionarla convirtiéndose en dolorosos.lesionarla convirtiéndose en dolorosos.
Etiología: utilización de calzado inadecuado, micro-Etiología: utilización de calzado inadecuado, micro-traumatismos de repetición tras realización de actividades traumatismos de repetición tras realización de actividades deportivas, asociado a un 2do o 3er metatarsianos deportivas, asociado a un 2do o 3er metatarsianos alargados.alargados.
Frecuentes en pie plano, siendo un indicador de posibilidad Frecuentes en pie plano, siendo un indicador de posibilidad de úlceras en pacientes diabéticos.de úlceras en pacientes diabéticos.
Áreas de baja IS tanto en secuencias potenciadas en T1 Áreas de baja IS tanto en secuencias potenciadas en T1 como T2 que realzan tras la administración de gadolinio.como T2 que realzan tras la administración de gadolinio.
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Metatarsalgias mecánicas: hiperqueratosis plantar
Queratosis plantar: Placa plantarQueratosis plantar: Placa plantar
Queratosis planto-distal: Hallux valgusQueratosis planto-distal: Hallux valgus
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