PATOLOGIA DUALDRA. IRENE SINCHI G.

JUSTIFICACION HISTORICA◦ SHAMAN – “SANADOR”◦USO DE ALCOHOL EN RITUALES RELIGIOSOS.◦HIPOCRATES- PAPAVER- BALANCE HUMORAL “SUPLEMENTO NUTRICIONAL”◦GALENO: EPILEPSIA Y MELANCOLIA◦ ROBERT BURTON 1621- CANNABIS- MELANCOLIA.◦MAUDSLEY- OPIO- REVERTIR LAS PRIMERAS FASES DE LA LOCURA – INSOMNIO-

TRISTEZA (1869)◦ CARL WESTPHAL 1871- ALCOHOL- AGORAFOBIA◦ SIGMUND FREUD (1884) NEUROTICOS DEPRESIVOS. COCAINA.◦ LSD- SANDOZ- SALIDA DE MATERIAL REPRIMIDO- RELAJANTE MENTAL.

JUSTIFICACION HISTORICA◦ SMITH- LINCOLN LUNATIS ASYLUM- OPIO- MENOS BENEFICIOSY AGRAVA TR

MENTALES.◦MAGNON- COCAINA- ALUCINCAIONES TACTILES “SINTOMA DE MAGNON”◦ ESCRITORES QUE USARON SUSTANCIAS PSICOACTIVAS PARA “LIBERAR LA MENTE”:◦GENERACION DECAPITADA, EDGAR ALLAN POE, CONAN DOYLE, VINCENT VAN GOGH

CONCEPTO:◦ 1980: “Nuevo paciente crónico”: pacientes jóvenes, con continuos ingresos y altas, caracterizados por la falta de cumplimiento terapéutico y rechazo a los programas asistenciales.◦Pacientes de “PUERTA GIRATORIA” resistentes al tratamiento, no eran correctamente diagnosticados ni tratados.◦Existía de base el uso de alcohol u otras drogas.

CONCEPTO:◦Entidades heterogéneas cuya gravedad puede ir desde pequeñas discapacidades, a la gravedad de un cuadro esquizofrénico o un trastorno bipolar, además de no discernir por ejemplo entre abuso y dependencia de sustancias.◦Termino patología dual vs patología doble◦Nos referimos a dual cuando en un paciente se diagnostica uno o varios TUS junto a uno o varios trastornos psiquiátricos no relacionados con el uso de sustancias.◦Hay tantas combinaciones entre trastornos psiquiátricos y diferentes drogas de abuso.

TIPOLOGIA DE PATOLOGIA DUAL◦Mueser y Markou: modelos:1. MODELO DE FACTORES COMUNES (misma base: neurobiológico y

genetico)2. ALTERACION PSIQUIATRICA SECUNDARIA AL CONSUMO DE DROGAS3. CONSUMODE DROGAS SECUNDARIO A UN TRASTORNO

PSIQUIATRICO4. MODELO BIDIRECCIONAL (incrementa la vulnerabilidad del otro TR)5. INDEPENDENCIA BIOLOGICA ENTRE EL TRASTORNO PSIQUIATRICO Y

EL CONSUMODE DROGAS.

TIPOLOGIA:◦SEGÚN ZIMBERG: NEW YORK 1984◦TIPO I: TRASTORNO PSIQUIATRICO PRIMARIO◦TIPO II: TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS PRIMARIO◦TIPO III: TRASTORNO DUAL PRIMARIO:

1. AMBOS PRESENTES Y NUNCA CIONCIDEN2. TRASTORNO PSIQUIATRICO ANTES QUE EL CONSUMO DE

SUSTANCIAS CON CURSOS DIFERENTES3. TRASTORNOS POR CONSUMO DE SUSTANCIAS ANTES QUE EL

TRASTORNO PSIQUIATRICO CON CURSOS DIFERENTES4. AMBOS SON CRONICOS Y SEVEROS CON INICIOS INEQUIVOCOS Y

CURSOS QUE SE SUPERPONEN

TIPOLOGIA SEGÚN LA INTENSIDAD:

AADICCION DE DIFICIL

MANEJO+

TM LEVE NO PERSISTENTE

BABUSO NO COMPLICADO

+TM DE ALTA

COMPLEJIDAD

DABUSO NO COMPLICADO

+TM LEVE NO

PERSISTENTE

CADICCION DE DIFICIL

MANEJO +

TM DE ALTA COMPLEJIDAD

La asociación cruzada de los dos trastornos implica una serie de consecuencias entre las que encontramos:

- mayores costes asistenciales en general.- mayor severidad clínica del trastorno.- peor pronóstico a corto, medio y largo plazo.- importantes dificultades para la realización de

un diagnóstico ajustado.- abundantes contradicciones entre

profesionales acerca de las estrategias técnicas de abordaje terapéutico.

HIPOTESIS ETIOLOGICAS

◦La alta prevalencia dual refleja en parte la superposición de factores genéticos, biológicos, ambientales y neurobiológicos que podrían ser comunes a ambas patologías.◦Dentro de este contexto, los sistemas dopaminérgicos y serotoninérgicos han sido directamente relacionados tanto en la adicción, como en la etiopatogenia de patologías psiquiátricas, como la depresión o la esquizofrenia.

Existen 2 hipótesis:◦Las dos patologías son independientes (coinciden en el tiempo). Cada proceso sigue su propio curso◦Las dos patologías son dependientes Psicopatología-adicción (Khantzian,1985) Adicción—Psicopatogia (Dagenhart,2003)- Origen común (Chambers,2001)

CENTRADAS EN LA SUSTANCIA:

NEUROTOXICIDAD.Koob y Bloom, 1998

DrogaSistemas neurobiológicos

en estado funcional anómalo(PREDISPOSICIÓN)

Experimentación de efectos singulares

CONSUMO

Alteración función de los

sistemas neurobiológicos

(NEUROADAPTACIÓN)

PATOLOGÍAPSIQUIÁTRICA

CENTRADAS EN EL INDIVIDUO:

VULNERABILIDAD.(Piazza y LeMoal, 1996

DIAGNOSTICO

Instrumento = HISTORIA CLÍNICA:◦Existencia de enfermedades físicas concomitantes◦Existencia de 3-4 semanas de abstinencia antes de valorar sintomatología psiquiátrica.◦Existencia de antecedentes psiquiátricos familiares◦Existencia de problemas del desarrollo psicomotriz◦Realización de análisis para control de consumo de drogas.◦Dx diferencial entre trastorno psiquiátrico e inducido por drogas y no inducido.

◦DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:◦ Pasos para el diagnóstico de trastornos duales◦Paso 1:

¿Pruebas de consumo de alcohol/otras sustancias?

NO SI

TRASTORNO INDEPENDIENTEEstablecer patrones de consumo y

relación con sintomatología psiquiátrica

Paso 2:¿Sintomatología psíquica es más grave que

la que aparece durante la intoxicación/abstinencia?

NO SI

Diagnosticar intoxicación osíndrome de abstinencia por drogas

Realizar Dx dif entre trastorno inducido y

trastorno independiente

Paso 3:Establecer aparición de trastornos, APF, APP de trastornos afectivos y resolución del episodio tras varias semanas de

abstinencia.

•Trastorno psiquiátrico es posterior o simultáneo al consumo de drogas.•Importante actividad psicopatológica y frecuentes alteraciones del nivel de conciencia.•Remisión del trastorno paralela á la eliminación del tóxico.•Respuesta inicial al tto farmacológico tras un corto período de tempo.

•Trastorno psiquiátrico comenzó antes que el consumo regular de drogas.•Síntomas y problemas diferentes de los observados en sujetos que abusan o dependen de drogas.•Trastorno continúa después de 4 semanas de abstinencia. • Existencia de antecedentes familiares

con mismo trastorno.

TRASTORNO INDUCIDO

TRASTORNO INDEPENDIENTE

◦Síntomas transitorios: 1. Desaparecen al eliminar sustancia intoxicación2. Desaparecen al cesar abstinencia abstinencia

◦Síntomas persisten más allá del efecto de la sustancia:1. Desaparecen en pocos días/sem., sin defecto Tr. inducido2. Alt. analítica, neurológicas Tr. mental por enf. médicas

◦Síntomas persistentes y/o queda deterioro: 1. Tr. mental funcional

DX Diferencial:◦Establecer la relación entre la psicopatología y el uso de drogas◦Diferenciar si los síntomas psiquiátricos manifestados aparecen normalmente durante la intoxicación o abstinencia. ◦Diferenciar si se trata de trastornos inducidos o independientes, para lo cual es muy útil establecer:

1. una cronología de los trastornos (valorando si el trastorno psiquiátrico comenzó antes que el consumo regular de drogas)

2. presencia de determinados factores, como por ejemplo los antecedentes personales y/o familiares de trastornos afectivos y la resolución del episodio tras varias semanas de abstinencia.

TRATAMIENTO

Es necesario tratar a la persona completay en su

contextosocial

EN EL TRATAMIENTO NECESITAMOS PUNTAR AL OBJETIVO

ABSTINENCIA

ESTABILIDAD PSIQUIATRICA

FUNCIONAMIENTO FAMILIAR Y LABORAL

MODELOS ASISTENCIALES◦Modelo secuencial: primero se trata un trastorno y después otro (selección por orden de gravedad).◦Modelo en paralelo: tratamiento por separado de cada trastorno por equipos diferentes y especializados (adicciones + SM), bien de forma simultánea/coordinada o secuencialmente.◦Modelo integral: tratamiento simultáneo de ambos trastornos por un mismo equipo asistencial, en unidades normalizadas o en unidades específicas de patología dual.

Inconvenientes del “modelo en paralelo”:

◦Facilitan desconfianzas mutuas entre equipos◦Facilitan mensajes contradictorios al enfermo y del enfermo◦Producen descoordinación en las intervenciones◦Facilitan “peloteo” del paciente entre los equipos

PERSONALIDAD Y PATOLOGIA DUAL

◦ “NORMALIDAD”, RASGOS Y TRASTORNO◦ ALTERACIONES DE LA CONDUCTA, EMOCIONES, RELACIONES INTERPERSONALES, CONTROL DE

IMPULSOS, AFECTO ETC.◦“NO HAY EVIDENCIA QUE LOS TUS APOYEN A UN DESARROLLO DE TP, PERO

SI DE QUE LOS RASGOS PATOLOGICOS DE LA PERSONALIDAD SON PROCLIVES Y PREDIPONEN A DESARROLLAR TUS” (NESTOR ZERMAN)

◦ PREDISPONEN: ALTO NEUROTICISMO, CONDUCTAS IMPULSIVAS◦ PROTECTOR: EVITACION DEL DAÑO, E INHIBICION??◦ ES MUY ALTA LA COMORBILIDAD ENTRE TR PERSONALIDAD Y TUSEJEM:1. TLP Y TAP: CASI TODAS LAS DROGAS2. EVITADORES Y ANSIOSOS: ALCOHOL, COCAINA, BDZ3. GRUPO A: CANNABIS Y DERIVADOS ANFETAMINICOS4. NARCISISTAS: COCAINA

◦ES POSIBLE DIAGNSOTICAR TP EN SUJETOS CON TUS?...........

◦TAP Y TLP: MOTIVO DE ALTA COMORBILIDAD1. ALTOS PUNTAJES DE IMPULSIVIDAD2. BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACION3. BUSQUEDA DE SENSACIONES4. FALTA DE CONSIDERACION POR LAS NORMAS Y CONSECUENCIAS5. INESTABILIDAD EMOCIONAL6. ALTO RIESGO DE AUTO Y HETEROAGRESIVIDAD

*CONDUCTAS DISOCIALES EN LA INFANCIA ES UN FACTOR RIESGO DE VULNERABILIDAD.

TRATAMIENTONO HAY PROTOCOLO, pero es importante el abordaje integral de ambas patologías y que este sea realizado por un equipo experto en el abordaje de estos trastornos y como regla general siguiendo los siguientes pasos:

1. Realizar un buen Dx de ambas patologías.2. Abordar las posibles necesidades de atención urgente.3. Decidir si el abordaje es hospitalario o ambulatorio, si hay como llevar a cabo abordaje ambulatorio u hospital de día.

4.Estabilizar el TUS, mediante desintoxicación, tto farmacológico y deshabituación.5. Tratar farmacológicamente las comorbilidades y dimensiones psicopatológicas.6. Incluir en programa de psicoterapia, tipo dialéctico-cognitiva conductual (Linenham) y la psicoterapia centrada en la transferencia (Krernberg), cognitiva breve con orientación dialéctica, terapia de comunidad terapéutica (Dolan 1998)7. Realizar un Plan Terapéutico Individualizado con distintos itinerarios terapéuticos (PCL-R, Psychopathy Checklist Revised)