patologia dual 3

Adicciones y Adicciones y psiquiatría: psiquiatría:

Comorbilidad/PatologComorbilidad/Patología Dualía DualFco Ignacio Mata CalaFco Ignacio Mata Cala

Médico-psiquiatraMédico-psiquiatra

Francisco Ignacio Mata Cala

EsquemaEsquema IntroducciónIntroducción EpidemiologíaEpidemiología Dificultades diagnósticasDificultades diagnósticas Hipótesis sobre la naturaleza del Dx DualHipótesis sobre la naturaleza del Dx Dual Principios de Dx y ttoPrincipios de Dx y tto Patología dual según trastornos Patología dual según trastornos

mentales:mentales:- TDH- TDH - Trast. Psicóticos- Trast. Psicóticos- Trast. Bipolar- Trast. Bipolar - Trast. Depresivos- Trast. Depresivos- Trast. Ansiedad- Trast. Ansiedad - Trast. Personalidad- Trast. Personalidad


Introducción: Patología Introducción: Patología DualDual

Término sin reconocimiento oficialTérmino sin reconocimiento oficial

Trast. por consumo de sustancias + otro trast. psiquiátricoTrast. por consumo de sustancias + otro trast. psiquiátrico

PATOLOGIA PSIQUIATRICA

PATOLOGIA ADICTIVA

PATOLOGIA DUAL


Aumenta el interés:Aumenta el interés: Elevada prevalencia (15-80%)Elevada prevalencia (15-80%) Alta dificultad de intervenciónAlta dificultad de intervención Peor pronósticoPeor pronóstico Mayor uso de recursos Mayor uso de recursos

sanitariossanitarios Mayores conductas de riesgo Mayores conductas de riesgo

de infecciónde infección Marginación socialMarginación social Actos delictivosActos delictivos2000-2010

Aument. Publicaciones, Sociedades Científicas,

Asociaciones

1996 Traducción al castellano:

Diagnóstico Dual. Ed. Neurociencias. Barcelona

1993 1º libro “Diagnóstico Dual”

Solom, J.

1970 Comorbilidaden Medicina


Clásicos: dec 90EEUU (dec90): Epidemiologic

Catchment Area (ECA) y el National

Comorbidity Survey (NCS)

EpidemioloEpidemiologíagía

21% de pacientes psiquiátricos con =>3 trast. Comórbidos Andrews, G. Br J Psychiatry 2002; 181; 306-314

15% Solom, J. Diagnóstico Dual. Ed. Neurociencias,

1996-80% Torrens, M. Patología Dual. Adicciones 2008

22% d nicotina, 30% d de etanol, 45% d otras sust presentan otro trast. Psiquiátr comórbido. Principios década actual. Población general: 12% trast psiquiátrico

70% d etanol. 90% politoxic con Dx dual. 65% ansied, 33% afectivos

Esquizofrénicos:prev puntual 20%, prevalencia vida 40%

TEP:75% con consumo de etanol

TDH: cocaina 35%Rubio, G. Trast psiquiátr y abuso de sustancias. Ed. Panamericana. Madrid. 2002


Primer estudio epidemiológico que se realiza en España para determinar la prevalencia y diagnóstico de la patología dual en la Comunidad de Madrid 3/12/2008

Organismos: AEPD + Agencia Antidroga de la Comunidad de Madrid + Instituto de Adicciones de Madrid + Oficina Regional de Salud MentalResultados: N=837 pacientes (CAD del Ayto Madrid, Centros de Atención Integral a las Drogodependencias de la Agencia Antidroga (CAID) y CSM). 53,17% (25% en la Red de Salud Mental y 63% en la de drogodependencias) presentan patología dual. Porcentaje extraordinariamente relevante si se tiene en cuenta que los CSM de Madrid atienden 160.000 personas/año y la red de atención a drogodependientes 19.000. El 76% de los pacientes con patología dual presentaba 2 o más trastornos mentales y el 55,28 % consumía 2 o más sustancias de abuso.

71

41,3531,46 28,99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Trast personalidad riesgo suicidiohipo(hiper)timia trast angustiadistimia 62,7 61,12

23,15

0

10

20

30

40

50

60

70

cocaina alcohol cannabis


trastornos psiquiátricos y sustancias de trastornos psiquiátricos y sustancias de consumo más frecuentes (cifras en consumo más frecuentes (cifras en

porcentajes)porcentajes)

71

41,3531,46 28,99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Trast personalidad riesgo suicidiohipo(hiper)timia trast angustiadistimia

62,7 61,12

23,15

0

10

20

30

40

50

60

70

cocaina alcohol cannabis


CórdobaCórdobaEstudio descriptivo de pacientes admitidos a Estudio descriptivo de pacientes admitidos a tratamiento por patologías adictivas en la Red tratamiento por patologías adictivas en la Red de Drogodependencias y Adicciones de la de Drogodependencias y Adicciones de la provincia de Córdobaprovincia de Córdoba..Mata Cala, F*. I.; Cobos Luna, L**. Sánchez García, Mata Cala, F*. I.; Cobos Luna, L**. Sánchez García, M.C. ***M.C. ****Médico-Psiquiatra. Equipo de Drogodependencias y Adicciones “Vega del *Médico-Psiquiatra. Equipo de Drogodependencias y Adicciones “Vega del Guadalquivir” de la UDA-CPD del IPBS CórdobaGuadalquivir” de la UDA-CPD del IPBS Córdoba**Coordinador de la Unidad de Drogodependencias y Adicciones (UDA –CPD). **Coordinador de la Unidad de Drogodependencias y Adicciones (UDA –CPD). IPBS Córdoba.IPBS Córdoba.*** Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora *** Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Coordinadora Unidad de Residencias. Área Sanitaria Norte de Córdoba. SAS.Unidad de Residencias. Área Sanitaria Norte de Córdoba. SAS.

N=6505 pacientes admitidos a tto en el ultimo año N=6505 pacientes admitidos a tto en el ultimo año y medioy medio

N=2058 por problemas de uso de etanol, N=2058 por problemas de uso de etanol, 38,34% 38,34% con patología psiquiátrica.con patología psiquiátrica.


Dificultades DiagnósticasDificultades Diagnósticas

ComplejoComplejo Inducido: abuso/dependencia, Inducido: abuso/dependencia,

agudo/crónico; agudo/crónico; intoxicación/abstinenciaintoxicación/abstinencia

Síndromes Síndromes psiquiátricos/enfermedadespsiquiátricos/enfermedades

Criterio cronológicoCriterio cronológico Escasez de instrumentos diagnósticos: Escasez de instrumentos diagnósticos:

DALIDALI


HIPOTESIS SOBRE HIPOTESIS SOBRE NATURALEZA DEL NATURALEZA DEL

DIAGNOSTICO DUALDIAGNOSTICO DUAL Muy complejaMuy compleja 4 opciones:4 opciones:

Predisposición: Fact predisponentes (personalidad, Predisposición: Fact predisponentes (personalidad, estrés, vulnerabilidad genética) de comorbilidad.estrés, vulnerabilidad genética) de comorbilidad.

El 1º trastorno favorece aparición del 2º. ¿ Qué es El 1º trastorno favorece aparición del 2º. ¿ Qué es primero: La primero: La

AutomedicaciónAutomedicación Algunos trast psiquiátr son temporales por Algunos trast psiquiátr son temporales por

intoxicación o abstinencia de tóxicosintoxicación o abstinencia de tóxicos

o ?


• N. accumbens• N. caudado• Putamen

Cuerpo estriado:

Mesencéfalo:• Area tegmental anteroventral

• Sustancia negra

Córtex frontal

S. DOPAMINÉRGICO S. SEROTONÉRGICO

S. OPIOIDE

S. GABÉRGICO

S. GLUTAMATÉRGICO

S. ENDOCANNÁBICO

S. NORADRENÉRGICO

Locus coeruleus

Nucleos del rafe


PRINCIPIOS DE PRINCIPIOS DE DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Dx dual: Dx dual: más recidivas y hospitalizaciones, más recidivas y hospitalizaciones,

incumplimiento tto, problemas graves incumplimiento tto, problemas graves de conducta, familiares, sociales y de de conducta, familiares, sociales y de salud física.salud física.

Decálogo sobre patología dual: Decálogo sobre patología dual: Terapia individual y grupalTerapia individual y grupal


Decálogo de prácticas en Patología Decálogo de prácticas en Patología DualDual

1.1. Estabilización de síntomas agudos psiquiátricos o de abuso de sustancias como paso Estabilización de síntomas agudos psiquiátricos o de abuso de sustancias como paso previo al proceso del tratamientoprevio al proceso del tratamiento

2.2. Antes de efectuar el diagnóstico psiquiátrico y desarrollar un tratamiento a largo plazo, es Antes de efectuar el diagnóstico psiquiátrico y desarrollar un tratamiento a largo plazo, es esencial observar al paciente durante un periodo libre de drogas de 3-4 semanasesencial observar al paciente durante un periodo libre de drogas de 3-4 semanas , , aunque no resulte fácil.aunque no resulte fácil.

3.3. Tratar de forma eficaz ambos trastornos o no se obtendrá mejoría en ninguno de ellos.Tratar de forma eficaz ambos trastornos o no se obtendrá mejoría en ninguno de ellos.4.4. La terapia de autoayuda tipo AA no es un tratamiento eficazLa terapia de autoayuda tipo AA no es un tratamiento eficaz5.5. Ser menos rígido y evitar la confrontación si el paciente sigue consumiendo inicialmenteSer menos rígido y evitar la confrontación si el paciente sigue consumiendo inicialmente6.6. Tratamiento ambulatorio con frecuencia de 2-3 veces por semana, es recomendable un Tratamiento ambulatorio con frecuencia de 2-3 veces por semana, es recomendable un

tratamiento diario o en régimen hospitalario hasta conseguir la estabilidad de ambos tratamiento diario o en régimen hospitalario hasta conseguir la estabilidad de ambos trastornos.trastornos.

7.7. El tratamiento debe ser realizado únicamente por un único profesional. Si son dos, se El tratamiento debe ser realizado únicamente por un único profesional. Si son dos, se precisa una comunicación muy frecuente entre ellos para evitar la manipulación por parte precisa una comunicación muy frecuente entre ellos para evitar la manipulación por parte del paciente.del paciente.

8.8. Recaidas frecuentes, sin que por ello se fracase el tratamientoRecaidas frecuentes, sin que por ello se fracase el tratamiento9.9. Es esencial motivar al paciente para el tratamiento, y debe buscarse esta motivación Es esencial motivar al paciente para el tratamiento, y debe buscarse esta motivación

durante el proceso del tratamientodurante el proceso del tratamiento10.10. Estimular, pero no forzar la participación del paciente en grupos de autoayuda, Estimular, pero no forzar la participación del paciente en grupos de autoayuda,

fundamentalmente si son de patología dual.fundamentalmente si son de patología dual.

Vallejo Ruiloba, J., Leal Cercos, C. Tratado de Psiquiatría. 2 ed. Ars Médica. 2010Vallejo Ruiloba, J., Leal Cercos, C. Tratado de Psiquiatría. 2 ed. Ars Médica. 2010


Entrenamiento en habilidades sociales, Entrenamiento en habilidades sociales, resolución de problemas, psicoeducación resolución de problemas, psicoeducación y rehabilitación.y rehabilitación.

Recursos necesarios: equipo Recursos necesarios: equipo multidisciplinar (formación en psiquiatría multidisciplinar (formación en psiquiatría y sustancias) que puedan realizar y sustancias) que puedan realizar hospitalización completa inicial, hospitalización completa inicial, seguida de hospitalización parcialseguida de hospitalización parcial, , control de tóxicos en orina, tto control de tóxicos en orina, tto psicofarmacológico, técnicas cognitivo-psicofarmacológico, técnicas cognitivo-conductuales de prevención de recidivas y conductuales de prevención de recidivas y terapia de familiaterapia de familia

PRINCIPIOS DE PRINCIPIOS DE DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO


Recomendacione Recomendacione terapéuticas en Patología terapéuticas en Patología

Dual. SEP, 2004Dual. SEP, 2004 Dx basado en HC: “arte médico”Dx basado en HC: “arte médico”

Relación temporalRelación temporal Características y gravedadCaracterísticas y gravedad EvoluciónEvolución Antec. Personales y Antec. FamiliaresAntec. Personales y Antec. Familiares


Unidades de Deshabituación Unidades de Deshabituación Residencial: “única intervención Residencial: “única intervención coherente” para los pacientes que no coherente” para los pacientes que no responden al modelo integrado.responden al modelo integrado. Flexibilidad (admisiones/altas)Flexibilidad (admisiones/altas) ConsumoConsumo Mínimo de un añoMínimo de un año

Centro Específico de Enfermos Centro Específico de Enfermos Mentales:Mentales: Casos más gravesCasos más graves involuntariosinvoluntarios


TRAST PSICOTICO

TRAST BIPOLAR

TRAST DEPRESIVO

TRAST PERSONALIDAD

TRAST DE ANSIEDAD: FOBIA SOCIAL, TEPT, PANICO,

TOC, ANS GENERALIZADA

TDH

PATOLOGIA DUAL EN PATOLOGIA DUAL EN PRINCIPALES TRASTORNO PRINCIPALES TRASTORNO

MENTALESMENTALES

TOXICOS


TDH Y TRAST POR TDH Y TRAST POR CONSUMO DE CONSUMO DE SUSTANCIASSUSTANCIAS

TDH-Prevalencia en infancia: 5-10%TDH-Prevalencia en infancia: 5-10% TDH-Prevalencia adolescencia: 2,5-5%TDH-Prevalencia adolescencia: 2,5-5% TDH-Prevalencia en adultos: 2-4%TDH-Prevalencia en adultos: 2-4% 17-45% abuso/dependencia de etanol17-45% abuso/dependencia de etanol 9-35% abuso/dependencia otras sustanc.9-35% abuso/dependencia otras sustanc. >60% de dependencia nicotina que en >60% de dependencia nicotina que en

población normalpoblación normal


Factores de predisposición comunes, Factores de predisposición comunes, mayor impulsividad, factores de tipo mayor impulsividad, factores de tipo neurobiológico, así como factores de neurobiológico, así como factores de tipo biopsicosocial.tipo biopsicosocial.

Edad de inicio más precoz en Edad de inicio más precoz en consumo de cigarrillos y en otras consumo de cigarrillos y en otras sustancias.sustancias.

Más gravedad, menor probabilidad de Más gravedad, menor probabilidad de abandonar el consumo.abandonar el consumo.

Hipótesis automedicación (cocaina y Hipótesis automedicación (cocaina y estimulantes): Los datos no señalan estimulantes): Los datos no señalan diferencia respecto al tipo de diferencia respecto al tipo de sustancia.sustancia.


Tratamiento integral, abstinencia, Tratamiento integral, abstinencia, psicofármaco+psicoterapia psicofármaco+psicoterapia (cognitivo-conductual la que ha (cognitivo-conductual la que ha mostrado mayor utilidad).mostrado mayor utilidad).

Preocupación riesgo de desarrollar Preocupación riesgo de desarrollar abuso/dependencia en niños en tto abuso/dependencia en niños en tto TDH: El tto del TDH reduce un 50% TDH: El tto del TDH reduce un 50% riesgo de desarrollar trast por riesgo de desarrollar trast por consumo de sustancias en la consumo de sustancias en la adolescencia y edad adultaadolescencia y edad adulta

metaanálisis: Wilens, T. A clinical perspective of metaanálisis: Wilens, T. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry 2004, 65, 1301-13132004, 65, 1301-1313


Metilfenidato: Aprobado TDAH en EEUU Metilfenidato: Aprobado TDAH en EEUU para niños, adultos y adolescentes. En para niños, adultos y adolescentes. En Europa no aprobado para adultos. NICE Europa no aprobado para adultos. NICE tto de 1 línea.tto de 1 línea.

Atomoxetina: Aprobado por la FDA en Atomoxetina: Aprobado por la FDA en adultos y niños. En Europa en estudio para adultos y niños. En Europa en estudio para adultos. NICE tto 2 líneaadultos. NICE tto 2 línea

No aprobados: bupropión, modafinilo No aprobados: bupropión, modafinilo (aprobado APA para tto (aprobado APA para tto abuso/dependencia cocaina, en España: abuso/dependencia cocaina, en España: Modiodal 100mg).Modiodal 100mg).

Evitarse: anfetaminas en patología dualEvitarse: anfetaminas en patología dual


Trastornos psicóticos + Trastornos psicóticos + consumo tóxicosconsumo tóxicos

El trastorno por uso de sustancias El trastorno por uso de sustancias psicoactivas es la comorbilidad psicoactivas es la comorbilidad psiquiátrica más frecuente (15-65%), psiquiátrica más frecuente (15-65%), si bien en nicotina (70-90%)si bien en nicotina (70-90%)

Más casos de dependencia grave.Más casos de dependencia grave.


Psicosis y tóxicos en la mancomunidad de Psicosis y tóxicos en la mancomunidad de municipios “Vega del Guadalquivir” municipios “Vega del Guadalquivir”

(Córdoba)(Córdoba)

Mata Cala, FI. Diferencias entre pacientes psicóticos Mata Cala, FI. Diferencias entre pacientes psicóticos consumidores y no consumidores de tóxicos.consumidores y no consumidores de tóxicos.

1 premio. SOMAPA. Chiclana, 2003 1 premio. SOMAPA. Chiclana, 2003


Antecedentes personales y Antecedentes personales y familiares psiquiátricosfamiliares psiquiátricos

Los pacientes psicóticos consumidores de Los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos presentan mayor número de tóxicos presentan mayor número de antecedentes personales (18 vs 5, antecedentes personales (18 vs 5, p=0,000) y familiares de primer grado p=0,000) y familiares de primer grado psiquiátricos (18 vs 13; p=0,000).psiquiátricos (18 vs 13; p=0,000).

consumidoresconsumidores No consumidoresNo consumidores

Sin AFSin AF 44 2020

Abus/dep alcoholAbus/dep alcohol 88 00

Abuso/dep otros tóxicosAbuso/dep otros tóxicos 55 11

Trast afectivosTrast afectivos 44 22

Trast psicóticosTrast psicóticos 00 77


DiagnósticoDiagnóstico

4

25

3 4

12

0

74

0

5

10

15

20

25

esquizofrenia esquizoafectivo inducido portóxicos

aplazado

consumidores no consumidores


El 50% de los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos se El 50% de los pacientes psicóticos consumidores de tóxicos se encuentran incluidos en Programa de Mantenimiento con Metadona.encuentran incluidos en Programa de Mantenimiento con Metadona.

cocaína35%

cánnabis18%

heroína18%

alcohol25%

éxtasis4%

Tipo de tóxicos Tipo de tóxicos consumidosconsumidos


TratamientoTratamiento El número de psicofármacos empleados resulta El número de psicofármacos empleados resulta

mayor entre los pacientes psicóticos consumidores mayor entre los pacientes psicóticos consumidores [2,62(1,39) vs 1,76(0,79); p=0,011][2,62(1,39) vs 1,76(0,79); p=0,011]

en ambos grupos de pacientes se emplea en igual en ambos grupos de pacientes se emplea en igual medida el uso de antipsicóticos atípicos (20 en los medida el uso de antipsicóticos atípicos (20 en los consumidores vs 26 en los no consumidores) consumidores vs 26 en los no consumidores) respecto a los neurolépticos clásicos (6 en los respecto a los neurolépticos clásicos (6 en los consumidores vs 7 en los no consumidores). consumidores vs 7 en los no consumidores).

La dosis media (SD) de neuroléptico empleada en La dosis media (SD) de neuroléptico empleada en el grupo de psicóticos consumidores y no el grupo de psicóticos consumidores y no consumidores es la equivalente a 645,65(298,45) y consumidores es la equivalente a 645,65(298,45) y 572,73(378,34) de clorpromacina, 572,73(378,34) de clorpromacina, respectivamente. Lo que no muestra diferencias respectivamente. Lo que no muestra diferencias significativas entre ellas.significativas entre ellas.


Evolución: Ultimos 6 Evolución: Ultimos 6 mesesmeses

N. de consultas [5,19(4,22) vs 4,27(1,31); p=0,007]N. de consultas [5,19(4,22) vs 4,27(1,31); p=0,007] N. de ingresos [1(4,22) vs 0,12(0,33); p= 0,003]N. de ingresos [1(4,22) vs 0,12(0,33); p= 0,003] Días de estancia [6,42(12,91) vs 1,33(3,79); p=0.000]. Días de estancia [6,42(12,91) vs 1,33(3,79); p=0.000]. Tiempo medio de estancia por ingreso:[10,31(10,85) en los consumidores vs Tiempo medio de estancia por ingreso:[10,31(10,85) en los consumidores vs

11(3,36) en los no consumidores, p=0,114] (NS).11(3,36) en los no consumidores, p=0,114] (NS).

0

5

10

15

consumidores no consumidores

n. consultas

n. ingresos

días de estancia

t. medio ingreso


Hospitalización unidad de agudos de psiquiatría

Descompensación psicótica

Consumo de tóxicos

Comunidad Terapéutica red de drogodependencias


HipótesisHipótesis

Automedicación (sint negativos, Automedicación (sint negativos, depresión, ansiedad, alterac sueño, ES depresión, ansiedad, alterac sueño, ES AP …)AP …)

Modelo de Regulación Afectiva: Trast Modelo de Regulación Afectiva: Trast psicot + tóxicos inducen más estados psicot + tóxicos inducen más estados emocionales negativos, esto refuerza el emocionales negativos, esto refuerza el propio consumopropio consumo

Vulnerabilidad biológica común: Alter en Vulnerabilidad biológica común: Alter en circuitos DA mesocorticolimbicos circuitos DA mesocorticolimbicos implicados en el refuerzo/recompensa.implicados en el refuerzo/recompensa.


Factores de RiesgoFactores de Riesgo

VarónVarón Problemas de conducta en infanciaProblemas de conducta en infancia AP de depresiónAP de depresión Menos sintomas negativosMenos sintomas negativos Más sintomas positivosMás sintomas positivos

Swartz MS, Wagner HR, Swanson JW. Substance use in person Swartz MS, Wagner HR, Swanson JW. Substance use in person with schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2006, 196, 164-172with schizophrenia. J Nerv Ment Dis 2006, 196, 164-172


Esquizofrenia y cánnabisEsquizofrenia y cánnabis

Múltiples estudios epidemiológicos en Múltiples estudios epidemiológicos en las dos últimas décadas.las dos últimas décadas.

El THC parece interactuar con otros El THC parece interactuar con otros factores de vulnerabilidad para factores de vulnerabilidad para desarrollar esquizofrenia, desarrollar esquizofrenia, potenciando el riesgo.potenciando el riesgo.

Mayor riesgo de desarrollar un Mayor riesgo de desarrollar un trastorno psicótico, constituyendo un trastorno psicótico, constituyendo un FR por sí mismo. FR por sí mismo. Moore, TH. Cannabis use and Moore, TH. Cannabis use and risk of psychotic or affective mental health outcomes: a risk of psychotic or affective mental health outcomes: a systematic review. Lancet 2007, 28, 370, 319-328.systematic review. Lancet 2007, 28, 370, 319-328.


TratamientoTratamiento Si el Si el tto es integradotto es integrado presentan mejor evolución. presentan mejor evolución. AP atípicosAP atípicos: De elección: De elección Se ha sugerido que la regulación DA a nivel mesolímbico y Se ha sugerido que la regulación DA a nivel mesolímbico y

el antagonismo de los recept 5-HT podrían ayudar a el antagonismo de los recept 5-HT podrían ayudar a explicar efecto sobre el craving de determinadas explicar efecto sobre el craving de determinadas sustancias (cocaína).sustancias (cocaína).

Amisulpride, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, Amisulpride, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, ziprasidona y risperidona (paliperidona) han mostrado ziprasidona y risperidona (paliperidona) han mostrado mayor eficacia que AP convencionales tanto en manejo de mayor eficacia que AP convencionales tanto en manejo de sint + y -, como en craving y menos ES extrapiramidales. sint + y -, como en craving y menos ES extrapiramidales. Estudios aportan datos iniciales sobre mejoría del Estudios aportan datos iniciales sobre mejoría del deterioro cognitivo de los tóxicos + esquizofrenia.deterioro cognitivo de los tóxicos + esquizofrenia.

En PMM y VIH: paliperidona menos interacciones (se En PMM y VIH: paliperidona menos interacciones (se elimina por orina)elimina por orina)

Falta de cumplimentación: Considerar inyectables de Falta de cumplimentación: Considerar inyectables de absorción lenta de AP de segunda generación. Según datos absorción lenta de AP de segunda generación. Según datos disponibles más eficaces que AP clásicosdisponibles más eficaces que AP clásicos..


Trastorno bipolar + Trastorno bipolar + tóxicostóxicos

Comorbilidad a lo largo de la vida de trast por Comorbilidad a lo largo de la vida de trast por consumo de tóxicos consumo de tóxicos TB tipo I: 40%TB tipo I: 40% TB tipo II: 20%TB tipo II: 20%

Trast. por uso sustancias: Aumenta 5-8 veces Trast. por uso sustancias: Aumenta 5-8 veces riesgo de padecer trast bipolar. Se postula riesgo de padecer trast bipolar. Se postula que lo que desarrollan TB tras consumo de que lo que desarrollan TB tras consumo de tóxicos serían un subtipo de TB.tóxicos serían un subtipo de TB.

Nicotina, alcohol y THC más fr, menos Nicotina, alcohol y THC más fr, menos cocaina y opiáceos.cocaina y opiáceos.

Cerullo, MA. The prevalence and significance of substance use disorsers in bipolar type I and II disorder. Subst Abuse Treat Prev Policy, 2007; 2:29


Peor:Peor: respuesta al respuesta al

tratamientotratamiento calidad de vidacalidad de vida evoluciónevolución

Mayor riesgo de:Mayor riesgo de: IngresosIngresos Ciclos rápidosCiclos rápidos CronicidadCronicidad SuicidioSuicidio

Abuso/dependencia Abuso/dependencia de BZDde BZD

Casas, M. Trastorno bipolar asociado al uso de sustancias psicoactivas (patología dual). Revisión sistemática de la evidencia científica y consenso entre profesionales expertos. Actas Esp Psiquiatr 2008; 36; 350-361

Brunette, MF. Benzodiazepine use and abuse among patients with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Psychiatr Serv 2003; 54; 1395-1401


TratamientoTratamiento Psicofarmacológico:Psicofarmacológico:

Li: ContradictorioLi: Contradictorio CBZ: eficacia en etanol. CBZ: eficacia en etanol.

Muchas interaccionesMuchas interacciones Valp: eficacia en etanol y Valp: eficacia en etanol y

probable cocainaprobable cocaina Lamotrigina: sint afectivos y Lamotrigina: sint afectivos y

craving cocaina. Estud. craving cocaina. Estud. AbiertosAbiertos

Gabapentina: Coadyuvante Gabapentina: Coadyuvante TB resistente + alcohol + TB resistente + alcohol + ansiedad. Estud abiertosansiedad. Estud abiertos

Quetiapina, aripiprazol: Sint Quetiapina, aripiprazol: Sint afectivos+craving cocaina afectivos+craving cocaina y/o alcohol. Estud abiertos.y/o alcohol. Estud abiertos.

Evitar BZD de acción rápidaEvitar BZD de acción rápida

Psicoterapéutico:Psicoterapéutico: PsicoeducativasPsicoeducativas Cognitivo-Cognitivo-

conductualconductual

Son las que han Son las que han mostrado más eficaciamostrado más eficacia


Trastornos depresivos y Trastornos depresivos y tóxicostóxicos

Gran parte de los pacientes que Gran parte de los pacientes que consultan por consumo de tóxicos consultan por consumo de tóxicos presentan trastornos depresivospresentan trastornos depresivos

Indispensable Dx:Indispensable Dx: Información recogidaInformación recogida Seguimiento longitudinal: Sólo Seguimiento longitudinal: Sólo

disponible tras desintoxicación.disponible tras desintoxicación. Alcohol, tabaquismo, cocaina y Alcohol, tabaquismo, cocaina y

opiáceosopiáceos


Depresión y alcoholDepresión y alcohol Droga legal más asociada a los trastorno Droga legal más asociada a los trastorno

depresivos.depresivos. Trastorno depresivo inducidos por Trastorno depresivo inducidos por

alcoholalcohol Otros trastornos depresivos primarios.Otros trastornos depresivos primarios. = sintomatología= sintomatología Peor resultado, más tendencia a Peor resultado, más tendencia a

cronificación, tto intensivo, integrado y cronificación, tto intensivo, integrado y más prolongado.más prolongado.

No hay consenso sobre el mejor ADNo hay consenso sobre el mejor AD


Depresión y tabacoDepresión y tabaco Depresión aumenta riesgo de tabaquismoDepresión aumenta riesgo de tabaquismo >20 cigarros/dia= Aumenta riesgo de >20 cigarros/dia= Aumenta riesgo de

depresión 3 veces que los no fumadores.depresión 3 veces que los no fumadores. Automedicación: Efecto euforizante y Automedicación: Efecto euforizante y

ansiolítico de la nicotinaansiolítico de la nicotina Tabaco podría inducir depresión a través Tabaco podría inducir depresión a través

alteración SNC. A medida que aumenta nº alteración SNC. A medida que aumenta nº de cigarrillos disminuye concentración de 5-de cigarrillos disminuye concentración de 5-HT. La disminución de la función 5-HT HT. La disminución de la función 5-HT aumenta probabilidad de consumo de aumenta probabilidad de consumo de nicotina y la mayor disminución de la 5-HT nicotina y la mayor disminución de la 5-HT por el tabaco aumenta el riesgo de suicidio.por el tabaco aumenta el riesgo de suicidio.

Malone, K. Cigarette smoking, suicidal behavior, and serotonin function in major psychiatric disorder. Am J Psychiatry 2003; 160; 773-779


Depresión y tabacoDepresión y tabaco

Antecedentes Personales de Antecedentes Personales de depresión tienen menor probabilidad depresión tienen menor probabilidad de dejar de fumar.de dejar de fumar.

En estudios con bupropión no hay En estudios con bupropión no hay diferencias para dejar de fumar si el diferencias para dejar de fumar si el paciente tiene o no depresiónpaciente tiene o no depresión

Vareniclina: Más eficaz en población Vareniclina: Más eficaz en población general, escasas interacciones con general, escasas interacciones con AD.AD.


Depresión y cocainaDepresión y cocaina

Elevada comorbilidadElevada comorbilidad Mal pronóstico de ambos trastornosMal pronóstico de ambos trastornos Consumo crónico de cocaina: Consumo crónico de cocaina:

depresióndepresión Abstinencia de cocaína: depresión Abstinencia de cocaína: depresión

atípica (hipersomnia, aumento atípica (hipersomnia, aumento apetito).apetito).

AD duales parecen mostrar cierta AD duales parecen mostrar cierta eficaciaeficaciaLima, MS. Antidepressants for cocaine dependence. Cochrane Rev 2003;

2, CD 2950


Depresión y opiáceosDepresión y opiáceos

PMM al igual que en adictos a opiáceos PMM al igual que en adictos a opiáceos sin depresión, mejora pronóstico. Sin sin depresión, mejora pronóstico. Sin embargo el pronóstico sigue siendo peor embargo el pronóstico sigue siendo peor que cuando no hay comorbilidad.que cuando no hay comorbilidad.

Cacciola, JS. The relationship of psychiatric comorbidity to treatment outcomes in methadone maintenance patients. Drug Alcohol Depend 2001; 61; 271-280


Trastornos por ansiedad y Trastornos por ansiedad y consumo de sustanciasconsumo de sustancias

Hipótesis explicativas:Hipótesis explicativas: Alcohol, nicotina, BZD, opiáceos---activación eje Alcohol, nicotina, BZD, opiáceos---activación eje

hipotálamo-hipofisosuprarrenal---aumento corticotropina hipotálamo-hipofisosuprarrenal---aumento corticotropina (CRF)-----estimulación locus coeruleus....sintomas de (CRF)-----estimulación locus coeruleus....sintomas de ansiedad (trast pánico, postraumatico)ansiedad (trast pánico, postraumatico)

Disminución f(x) 5-HTDisminución f(x) 5-HT Tto: Tto:

Psicofármcos: ISRS: paroxetina de elección.Psicofármcos: ISRS: paroxetina de elección. Una reciente revisión concluye que no hay datos Una reciente revisión concluye que no hay datos

indicativos de eficacia de la psicoterapia. A pesar de ello indicativos de eficacia de la psicoterapia. A pesar de ello recomendar abordaje combinadorecomendar abordaje combinado

Fobia social, TEPT, pánicos, TAG, TOCFobia social, TEPT, pánicos, TAG, TOC

Vallejo Ruiloba, Leal Cercos. Tratado de psiquiatría. Vol. 1, 2º ed. Ed. Ars Médica, 2010.


Fobia social-toxicosFobia social-toxicos

Asociación frecuente con alcohol u Asociación frecuente con alcohol u otras drogas: Disminución inicial otras drogas: Disminución inicial sintomas tras consumo.sintomas tras consumo.

El consumo crónico aumenta El consumo crónico aumenta sintomas.sintomas.



TEPT y tóxicosTEPT y tóxicos

Alta asociación, fund con alcohol.Alta asociación, fund con alcohol. Generalmente TEPT primero e induce Generalmente TEPT primero e induce

consumo tóxicos.consumo tóxicos. Sin embargo los pacientes con consumo Sin embargo los pacientes con consumo

crónico de tóxicos tienen más riesgo de crónico de tóxicos tienen más riesgo de sufrir acontecimientos traumáticossufrir acontecimientos traumáticos



Trast Pánico y tóxicosTrast Pánico y tóxicos

TÓXICOS TRAST PANICO


TAG y tóxicosTAG y tóxicos

Aumenta riesgo de suicidioAumenta riesgo de suicidio Peor pronósticoPeor pronóstico


TOC y tóxicosTOC y tóxicos

25% de los pacientes que consultan 25% de los pacientes que consultan por TOC presentan consumo de por TOC presentan consumo de tóxicostóxicos

TOC temprano en juventud + trast TOC temprano en juventud + trast limite= aumenta riesgo consumo limite= aumenta riesgo consumo toxicostoxicos

Alto riesgo de suicidioAlto riesgo de suicidio



Personalidad y tóxicosPersonalidad y tóxicos

EpidemiologíaEpidemiología Modelos dimensionalesModelos dimensionales Trastornos límite y antisocial en Trastornos límite y antisocial en

patología dualpatología dual


Personalidad y tóxicos: Personalidad y tóxicos: EpidemiologíaEpidemiología

Prevalencia trast personalidad “en Prevalencia trast personalidad “en comunidad”:comunidad”: DSM-IV: 9%. DSM-IV: 9%. Antisocial: 5% (más fr)Antisocial: 5% (más fr) CIE-10: 5%CIE-10: 5%

En muestras de drogodependientes:En muestras de drogodependientes: Alcohol: 28,6%-78%Alcohol: 28,6%-78% Politoxicomanos: 47%-91%Politoxicomanos: 47%-91% Heroína: 42%-58% (Límite el más Heroína: 42%-58% (Límite el más

prevalente)prevalente)


Personalidad y tóxicos: Modelo Personalidad y tóxicos: Modelo psicobiológico de personalidad psicobiológico de personalidad

de Cloningerde CloningerCARACTER:1. Autodirección2. Autotranscendencia3. Cooperación

TEMPERAMENTO:

1. Búsqueda de novedades

2. Dependencia de la recompensa

3. Evitación del daño

4. persistencia


Temperament and Character Temperament and Character Inventory (TCI), 1994Inventory (TCI), 1994

Puntuaciones bajas en carácter

Trastorno de personalidad

Grupo ARaro/excéntrico

Grupo Cansioso

Grupo Bimpulsivo

Baja dependencia de la recompensa

Alta búsqueda de novedades

Baja evitación del daño y dependencia de la recompensa

Alta evitac del daño

ANTISOCIAL

Alcoholismo tipo II de Cloninger

Alcoholismo tipo I de Cloninger

Alta evitac del daño y

Dependenc recompensa.

Baja búsqueda de novedades


Trast límite y antisocial en Trast límite y antisocial en patología dualpatología dual

Los que más se relacionan con consumo de Los que más se relacionan con consumo de tóxicos.tóxicos.

Aspectos biológicos, psicológicos y sociales Aspectos biológicos, psicológicos y sociales comunes.comunes.

Alta prevalencia, peor pronóstico, bajo Alta prevalencia, peor pronóstico, bajo cumplimiento del tto.cumplimiento del tto.

Objetivos terapéuticos: estabilización clínica Objetivos terapéuticos: estabilización clínica del trast personalidad, disminución consumo del trast personalidad, disminución consumo o abstinencia, remisión complicaciones o abstinencia, remisión complicaciones psicóticas, control alteraciones de conducta, psicóticas, control alteraciones de conducta, inicio de la psicoterapia y mejoría de la inicio de la psicoterapia y mejoría de la tolerancia al tratamiento para garantizar el tolerancia al tratamiento para garantizar el cumplimiento.cumplimiento.


Ttos específicos para adicción + Ttos específicos para adicción + personalidad, pero con mejor tolerancia personalidad, pero con mejor tolerancia (mayor adherencia)(mayor adherencia)

Evitar BZDEvitar BZD Síntomas impulsivo/agresivos: Antipsicóticos Síntomas impulsivo/agresivos: Antipsicóticos

atípicosatípicos Inestabilidad afectiva: Antiepilépticos de Inestabilidad afectiva: Antiepilépticos de

última generaciónúltima generación Si hipotimia: AD, fund duales.Si hipotimia: AD, fund duales.Salaver, J. Trastornos de la personalidad de grupo B y trastornos por uso Salaver, J. Trastornos de la personalidad de grupo B y trastornos por uso

de sustancias. Aula médica psiquiátrica 2009; 1; 29-51)de sustancias. Aula médica psiquiátrica 2009; 1; 29-51)

Trast límite y antisocial en Trast límite y antisocial en patología dual: Tto patología dual: Tto psicofarmacológicopsicofarmacológico


Menor eficaciaMenor eficacia Tto individual, familiar, grupal.Tto individual, familiar, grupal. Destacar la entrevista motivacional, Destacar la entrevista motivacional,

programas educativos, terapia programas educativos, terapia cognitivo-conductual (prevención de cognitivo-conductual (prevención de recaidas y entrenamiento en recaidas y entrenamiento en habilidades)habilidades)

Trast límite y antisocial en Trast límite y antisocial en patología dual: Tto patología dual: Tto psicoterapéuticopsicoterapéutico


Ambulatorios: ESM y EAEDAAmbulatorios: ESM y EAEDA Hospitalarias: Unidad de Agudos y Hospitalarias: Unidad de Agudos y

UDHUDH Residenciales: Centros de enfermos Residenciales: Centros de enfermos

mentales crónicos y pisos de mentales crónicos y pisos de reinserción y apoyo al tratamiento de reinserción y apoyo al tratamiento de drogodependencias.drogodependencias.

CT, Hospital de dia de enfermos CT, Hospital de dia de enfermos mentalesmentales

Trast límite y antisocial en Trast límite y antisocial en patología dual: Dispositivos patología dual: Dispositivos

asistencialesasistenciales

patologia dual 3

Health & Medicine

Transcript of patologia dual 3