SEMINARIO SEMINARIO INTERNACIONAL DE INTERNACIONAL DE PATOLOGIA DUALPATOLOGIA DUAL

Conceptos, prConceptos, práácticas y evidencia para el tratamientocticas y evidencia para el tratamiento

Centro de extensiCentro de extensióón Universidad Catn Universidad Catóólica de Chilelica de Chile

28, 29 y 30 de Noviembre del 201128, 29 y 30 de Noviembre del 2011

DiseDiseñño del programa de o del programa de capacitacicapacitacióón continua para el n continua para el Modelo de Tratamiento Modelo de Tratamiento

Noviembre 2011

••La formaciLa formacióón se refiere a los aspectos a n se refiere a los aspectos a considerar para la consolidaciconsiderar para la consolidacióón y n y desarrollo adecuado de un equipo.desarrollo adecuado de un equipo.La capacitaciLa capacitacióón permanente y continua n permanente y continua permite formar, educar, entrenar, pero permite formar, educar, entrenar, pero tambitambiéén favorece la consolidacin favorece la consolidacióón de los n de los equipos.equipos.

Se sugiere que la capacitaciSe sugiere que la capacitacióón en n en equipos que tratan y rehabilitan a equipos que tratan y rehabilitan a personas con consumo problempersonas con consumo problemáático de tico de drogas, incluya los siguientes ejes:drogas, incluya los siguientes ejes:

Drogas y alcohol

Entrevista motivacional y estrategias motivacionales

Comorbilidad psiquiátrica y física (Patología Dual)

Género

Perspectiva evolutiva (niñez y adolescencia)

Familia (intervención familiar y terapia familiar)

Criminología.

Vulnerabilidad social (etnias, cultura, territorios, comunidad)

Integración social

PATOLOGIA DUAL EN PATOLOGIA DUAL EN INFRACTORES DE LEY INFRACTORES DE LEY

PENALPENAL

Trastornos psiquiTrastornos psiquiáátricos tricos asociados en poblaciasociados en poblacióón n

consumidora consumidora problemproblemáática de drogas tica de drogas infractora de ley penalinfractora de ley penal

Estimaciones de Consumo Problemático de Drogas, Necesidades y Demandas de

Tratamiento en Cárceles Chilenas

INFORME DE RESULTADOS

Enero 2011

INVESTIGACION SOCIOECONOMICAEN USO Y ABUSO DE DROGASNUCLEO CIENTIFICO MILENIO

Comparación de consumo de drogas alguna vez en la vida entre población penal 2010 y población general 2008 (%)*

•Se consideran sólo los encuestados entre 18 y 40 años. •N no ponderado población penal de 18 a 40 años (2010) 1248N no ponderado población general de 18 a 40 años (2008) 7817

Consumo de drogas alguna vez en la vida, población penal y población general

I región RM  X Región Población 

General 2008 

Población 

penal 2010 

Población 

General 2008 

Población 

penal 2010 

Población 

General 2008 

Población 

penal 2010 

Marihuana  30,5 57,4 40,7 82,6 25,8 74,7

Pasta Base  10,4 43,3 5,1 57,3 1,0 36,9

Cocaína  5,9 35,8 12,5 67,2 2,4 52,1

Inhalables 3,5 20,2 2,6 34,7 1,2 38,9

Chicota  0,3 20,3 0,0 44,0 0,0 24,7

Comparación de consumo de drogas alguna vez en la vida entre población penal 2010 y población general 2008 según región (%)*

•Se consideran sólo los encuestados entre 18 y 40 años. N no ponderado población general I Región, RM y X Región (2008) 2545 N no ponderado población penal de 18 a 40 años (2010) 1248N no ponderado población general de 18 a 40 años (2008) 7817

Comparación de precocidad en inicio de consumo entre población general y población penitenciaria

Comparación de precocidad en inicio en el consumo (antes de los 15 años) Población general 2008 y Población penitenciaria 2010*

•Se consideran sólo los encuestados entre 18 y 40 años. •N no ponderado población penal de 18 a 40 años (2010) 1248N no ponderado población general de 18 a 40 años (2008) 7817

Consumo de drogas en el mes previo al delito

Internos (as) que declaran haber consumido el mes antes del delito (%)

N no ponderado : 1657

Comparación consumo último mes años 2007 y 2010 (%)*

Dependencia a alguna droga en el mes previo al delito

Internos (as) dependientes en el mes antes del delito según DSM IV (%)

La dependencia (2010) entre los internos (as) que declara haber consumido en el mes antes del delito es de 20% en el caso del alcohol y de 49% entre los consumidores de marihuana. En el caso de alguna cocaína es de un 75%.

N no ponderado 1657

Comparación dependencia en internos (as) año 2007 y 2010 (%)*

* Comparación sólo en base a la Región Metropolitana, en ambos años.N no ponderado RM (2007) 1670N no ponderado RM (2010): 778

Estimación consumo dentro de la cárcel

I Región  RM  X Región  Total 

% columna  % columna  % columna  % columna 

Consumo reciente 

Marihuana 

9,4 44,2 17,9 37,6

Consumo reciente 

Cocaína ó pasta base 

0,7 19,6 0,6 15,6

Consumo reciente 

Marihuana, cocaína o 

pasta base 

9,9 45,9 18,5 39,1

Consumo Drogas último 

mes 

12,1 49,4 18,5 42,1

Consumo Drogas o 

alcohol último mes 

12,6 50,6 19,3 43,2

Estimación consumo dentro de las cárceles, internos (as) que dieron test de orina (%)

N no ponderado test de orina 830

1. En población adolescente infractora de ley penal :

El 85% ha consumido drogas alguna vez en la vida

2. En población adulta infractora de ley en recintos penitenciarios:

El 90% ha consumido drogas alguna vez en la vida

Prevalencia de vida de uso de drogas en población infractora de ley

1. Delitos Sistémicos: Los cometidos en el marco del funcionamiento de los mercados de drogas ilícitas (en el contexto de operaciones de producción, distribución o comercialización) y/o delitos contra la legislación en materia de drogas (incluyendo el consumo, la posesión, la venta, el tráfico, etc.).

2. Delitos compulsivos con fines económicos: Los cometidos para obtener dinero/ bienes/ drogas con el fin de financiar el consumo de drogas y existe evidencia complementaria que el infractor tiene antecedentes de abuso y/o dependencia hacia las drogas.

3. Delitos psicofarmacológicos: Los cometidos bajo los efectos de una sustancia psicoactiva y, al mismo tiempo, se declara que ese delito no se habría cometido si no se hubiese estado bajo los efectos de la droga aludida.

Fuente: Observatorio Europeo de las Drogas y Toxicomanías. Informe Anual 2007. p24.

MODELO INTERNACIONAL PARA ESTIMAR LA ASOCIACIÓN ENTRE DELITO - DROGAS

En población adulta infractora de ley en recintos penitenciarios:El 10% de la población nunca ha consumido drogas (requiere prevención primaria)

El 90% ha consumido drogas alguna vez en la vida:

• 40% consumo problemático (requiere tratamiento y rehabilitación)

• 50% consumo no problemático (requiere información e intervención breve)

Es exactamente a la inversa que población general

Prevalencia de consumo de drogas en población adulta infractora de ley en recintos penitenciarios

PORCENTAJE DE DELITOS RELACIONADOS CON DROGAS ILÍCITAS O CON ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS

POBLACIÓN PENAL ADULTA (CONACE-GENCHI-ADIMARK, 2007) Y ADOLESCENTES INFRACTORES DE LEY (SENAME-PUC, 2006)

42

25

52

34

0

20

40

60

80

100

CONACE 2007 (Adultos) SENAME 2006 (Adolescentes)

Delitos relacionados con DrogasDelitos relacionados con Alcohol y Drogas

PORCENTAJE DE DELITOS RELACIONADOS CON DROGAS ILÍCITAS O CON ALCOHOL Y DROGAS ILÍCITAS

Por Tipo de Delito POBLACIÓN PENAL ADULTA (CONACE-GENCHI-ADIMARK, 2007)

38 36

1927

4449

4052

0102030405060708090

100

Robo Simple Robo Violencia Delito Sexual Homicidio

Delitos Relacionados Con Drogas Delitos Relacionados Con Alcohol y Drogas

CONSUMO FRECUENTE DE DROGAS, ALGUNA VEZ EN LA VIDA O EN EL MES PREVIO AL DELITO, EN CONDENADOS POR TRÁFICO DE

DROGAS*, SEGÚN GRUPOS DE EDAD

POBLACIÓN PENAL ADULTA (CONACE-GENCHI-ADIMARK, 2007)

36

53

43

34

17

26

41

29 26

12

0

10

20

30

40

50

60

Total 25 o Menos 26 a 35 36 a 45 Más de 45

Consumo Frecuente Alguna Droga en la VidaConsumo Frecuente Alguna Droga Mes Previo Delito

*Según declaración del entrevistado

Perfil del consumidor Perfil del consumidor problemproblemáático del TTDtico del TTD

DelitosDelitos

La mayoría de los casos ingresan por delitos contra la 

propiedad.

Entre los delitos contra las personas y contra el orden  y seguridad pública, se incluyen casos de

violencia 

intrafamiliar identificados como “lesiones”

y  “amenazas”

sin describir a la víctima. Por lo tanto,los 

delitos de violencia intrafamiliar reflejan a más del  26% de la población ingresada.

Distribución de Nº Personas según Sustancia Principal

Sustancia

Tipo de sustancia

Cantidad consumida

Vía de administración

Asociación con otras sustancias

Accesibilidad y disponibilidad

Valoración social: (legalidad / ilegalidad) uso normalizado / prohibido

Actuación de la sustancia. Efectos

Poder adictivo de la sustancia

Sujeto / persona

Dimensión fisiológica

Sexo

Edad

Contextura física

Influencia en el organismo

Predisposición genética

Dimensión psicológica

Motivación

Dependencia

Trastornos de conducta

Factores de vulnerabilidad

Personalidad

Contexto

Microsistema: familia, escuela, grupo de iguales.

Mesosistema: roles, trabajo, ocio, estatus, hábitat.

Macrosistema: valores, sistema social, políticas educativas, legislación, alternativas, de uso del tiempo libre, medios de comunicación, publicidad, etc.

DefiniciDefinicióón de Compromiso Biopsicosocialn de Compromiso Biopsicosocial

--LeveLeve --ModeradoModerado --ModeradoModerado--severosevero --SeveroSevero

Porcentaje de Personas segPorcentaje de Personas segúún n Compromiso BiopsicosocialCompromiso Biopsicosocial

DefiniciDefinicióón de Compromiso Biopsicosocialn de Compromiso Biopsicosocial (en el mundo sanitario y en el jur(en el mundo sanitario y en el juríídico)dico)

--Existe una diferencia muy importante de Existe una diferencia muy importante de definicidefinicióón de CBPS entre el mundo sanitario y el n de CBPS entre el mundo sanitario y el jurjuríídicodico --Para el mundo sanitario el tener un Para el mundo sanitario el tener un compromiso delictual, es indicador de severocompromiso delictual, es indicador de severo --En el mundo jurEn el mundo juríídico como todos tienen dico como todos tienen compromiso delictual, se diferencian de acuerdo compromiso delictual, se diferencian de acuerdo al grado de este compromisoal grado de este compromiso --Esto hace necesario ponerse de acuerdo, ya que Esto hace necesario ponerse de acuerdo, ya que de acuerdo a CBPS, es el tipo de plan de de acuerdo a CBPS, es el tipo de plan de tratamiento que se va a indicar, y puede ocurrir tratamiento que se va a indicar, y puede ocurrir que para el mundo jurque para el mundo juríídico sea excesiva una dico sea excesiva una indicaciindicacióón sanitaria.n sanitaria.

Magnitud del consumo Magnitud del consumo de drogas en detenidos de drogas en detenidos

por delitos de mayor por delitos de mayor connotaciconnotacióón social, ley n social, ley

de drogas y violencia de drogas y violencia intrafamiliarintrafamiliar

(consumo de drogas en detenidos: Estudio I(consumo de drogas en detenidos: Estudio I--ADAM 2010, FundaciADAM 2010, Fundacióón n Paz ciudadana, instituto de sociologPaz ciudadana, instituto de sociologíía de la Universidad Cata de la Universidad Catóólica de lica de

Chile y CONACE)Chile y CONACE)

Muestra:Muestra:

--615 detenidos en flagrancia615 detenidos en flagrancia --10 comisar10 comisaríías pertenecientes a la Fiscalas pertenecientes a la Fiscalíía a Regional Metropolitana SurRegional Metropolitana Sur --Test de auto reporte y test de orinaTest de auto reporte y test de orina

Resultados:Resultados:

--69,3 % positivos para alguna de las tres 69,3 % positivos para alguna de las tres drogas examinadas (pasta base/cocadrogas examinadas (pasta base/cocaíína, na, marihuana, metanfetaminas)marihuana, metanfetaminas) --VIF 71,9 % (+), DMCS 69,1% (+), LD 66% VIF 71,9 % (+), DMCS 69,1% (+), LD 66% (+)(+) --Drogas mDrogas máás consumidas, cocas consumidas, cocaíína/pasta base na/pasta base 55,5%, marihuana 38,3%, metanfetaminas 55,5%, marihuana 38,3%, metanfetaminas 9,4%9,4%

Estudio de prevalencia de trastornos mentales en población

de recintos penales

Estudio de prevalencia de Estudio de prevalencia de trastornos mentales en poblacitrastornos mentales en poblacióón n

de recintos penalesde recintos penales

Proyecto ejecutado por el Centro de Estudios de Seguridad Ciudadana de

la Universidad de Chile

Abril - Noviembre 2007

Antecedentes (II)Antecedentes (II)

Sexo Psicosis Depresión severa

Trastorno de personalidad

Tr. Person. antisocial

Masculino 3,7 % 10,0 % 65,0 % 47,0%

Femenino 4,0 % 12,0 % 42,0 % 21,0 %

Prevalencia de trastornos mentales (últimos 6 meses)en población penal (n = 22.790)

S Fazel and J Danesh, Serious mental disorders in 23.000 prisioners: a systematic review of 62 surveys, The Lancet 359 (2002). Issue 9306, pp. 545-550

Prevalencia de cualquier trastorno mental Prevalencia de cualquier Prevalencia de cualquier trastorno mentaltrastorno mental

Trastornos mentales Nº de casos Prevalencia

Trastornos afectivos 82 8,1%

Trastornos por ansiedad 84 8,3%

Trastornos por consumo de sustancias 123 12,2%

Posible casp con episodio psicótico 8 0,8%

Otros trastornos mentales 73 7,2%

Cualquier trastorno mental 268 26,8%

Programas de tratamiento y Programas de tratamiento y rehabilitacirehabilitacióón de drogas y alcohol en n de drogas y alcohol en infractores de ley infractores de ley

-Programa de TTD -Programa de condenados adultos -Programa de infractores adolescentes

Los trastornos psiquiátricos asociados se dan principalmente en cuatro grandes grupos:

•Trastornos angustiosos

•Trastornos afectivos

•Trastornos psicóticos

•Trastornos de la personalidad

Prevalencia-Vida de Abuso/Dependencia de sustancias en pacientes psiquiátricos

Cualquier abuso o dependencia a sustancias

Cualquier abuso o dependencia al alcohol

Cualquier abuso o dependencia a otras

drogas

% OR % OR % OR

Población general 16,7% --- 13,5% --- 6,1% ---

Cualquier trastorno afectivo 32,0% 2,6 21,8% 1,9 19,4% 4,7

Trastorno Bipolar 56,1% 6,6 43,6% 5,1 33,6% 8,3

Depresión Mayor 27,2% 1,9 16,5% 1,3 18,0% 3,8

Distimia 31,4% 2,4 20,9% 1,7 18,9% 3,9

Cualquier trastorno de ansiedad 23,7% 1,7 17,9% 1,5 11,9% 2,5

Trastorno Obsesivo-Compulsivo 32,8% 2,5 24,0% 2,1 18,4% 3,7

Fobias 22,9% 1,6 17,3% 1,4 11,2% 2,2

Trastorno de Pánico 35,8% 2,9 28,7% 2,6 16,7% 3,2

Esquizofrenia 47,0% 4,6 33,7% 3,3 27,5% 6,2

Prevalencia de comorbilidad en población clínicadrogodependiente (Eje II) (Verhuel, 2001) (n° =370)

Cualquier TP :57%

Cluster A: 18,6%

Cluster B: 45:7%

Cluster C: 24:3%

DependientePor evitaciónObsesivo-compulsivoPasivo Agresivo

LimiteHistriónicoNarcisistaAntisocial

Tipo

ParanoideEsquizoideEsquizotípico

Prevalencia

10.8%3.8%4.6%

18.4%11.9%9.5%27.0%

8.1%18.4%6.2%11.6%

Diagnósticos más frecuentes según etapa evolutiva

Adolescencia:

•TDAH •Trastornos de Ansiedad• Trastornos de Conducta • Trastornos de la Conducta Alimentaria• Trastorno Depresivo• Juego Patológico• Trastorno por Estrés Postraumático

Diagnósticos más frecuentes según etapa evolutiva

Edad Adulta:

• Todos lo anteriores.• Psicosis (esquizofrenia, orgánicos, post-parto, etc.)• Trastorno antisocial de la Personalidad• Otros trastornos de la personalidad.

Edad Geriátrica:• Todos los anteriores.• Síndromes orgánicos

Las consecuencias de la patología dual

• Una frecuentación más elevada de servicios de urgencias y del número de hospitalizaciones, así como de derivaciones inadecuadas adispositivos no asistenciales no adecuados para estos enfermos.

• Serias dificultades de acceso a la red asistencial.

• Mayor frecuencia de recaídas, generalmente como resultado delincumplimiento de la medicación y una peor respuesta al tratamiento.

• Más frecuente aparición de conducta violenta e ilegal, así como deideación o conducta suicida.

• Mayor inestabilidad familiar, frustración personal y familiar, ymarginación social.

Evaluación y diagnóstico

Aspectos claves en la evaluación

• Evaluar detalladamente el consumo de sustancias y su relación con el trastorno psiquiátrico comórbido, así como de su influencia en

la intensidad sintomatológica y la adherencia al tratamiento.

• Valorar las consecuencias del consumo en distintas áreas delfuncionamiento diario del paciente como sus relaciones sociales,

trabajo, ocio, etc.

• Detectar los riesgos asociados al consumo, como laauto/heteroagresividad o la posible infección y transmisión deenfermedades contagiosas.

• Analizar la motivación al cambio y los objetivos del pacienterelacionados con el abandono o disminución del consumo de drogas.

Función del psiquiatra en la evaluación de infractores de ley penal:

Debido a la enorme presencia de consumo de drogas y alcohol en los infractores, más la importante presencia de otros trastornos mentales, el psiquiatra se perfila:

• Como profesional que no debe faltar en el equipo biopsicosocial de evaluación.

• La correcta evaluación psicopatológica tanto del trastorno por uso de sustancias como otro trastorno mental debe ser seria y rigurosa, para plantear la correcta recomendación de tratamiento .

• Se debe conectar con el equipo de tratamiento precozmente, para comenzar el tratamiento lo antes que se pueda. Esto mejora el pronóstico.

Muchas gracias

Dr. Mariano Montenegro C.Dr. Mariano Montenegro C. marianomontenegro@vtr.netmarianomontenegro@vtr.net