ABORDAJE PSIQUIATRICO DE LA PATOLOGIA DUAL Y SUS COMPLICACIONESMARIA DE GUIA CASTRO GRANADOS

PATOLOGIA DUALLa patologa dual es un termino que se aplica para designar la existencia simultanea de un trastorno adictivo y un trastorno mental en la misma persona

Patologa dualNumerosos estudios epidemiolgicos y clnicos desde la dcada de los 80 han constatado que la incidencia de trastornos psiquitricos es superior en sujetos con abuso de sustancias.Del mismo modo, los pacientes con trastornos psiquitricos poseen una mayor propensin al consumo de sustancias

PATOLOGIA DUAL La asociacin cruzada de los dos trastornos implica una serie de consecuencias entre las que encontramos:- mayores costes asistenciales en general.- mayor severidad clnica del trastorno.- peor pronstico a corto, medio y largo plazo.- importantes dificultades para la realizacin de un diagnstico ajustado.- abundantes contradicciones entre profesionales acerca de las estrategias tcnicas de abordaje teraputico.

PATOLOGIA DUALLa comorbilidad entre patologa psiquiatrita y el abuso de sustancias tiene tanta trascendencia desde el punto de vista neurobiolgico , clnico y teraputico, que ha dado lugar al origen de una nueva entidad clnica , cada vez mas prevalente en las consultas de salud mental y de drogodependencias, que se ha denominado : patologa, trastorno o diagnostico dual

PATOLOGIA DUALLa alta prevalencia de la patologa dual refleja en parte la superposicin de factores genticos, ambientalesy neurobiolgicos que podran ser comunes a ambas patologas. Dentro de este contexto, los sistemas dopaminergicos y serotoninergicos han sido directamente relacionados tanto en la adiccin, como en la etiopatogenia de patologas psiquiatricas, como la depresin o la esquizofrenia

"estudios epidemiolgicos han puesto en evidencia que la patologa dual, entendida como la concurrencia de trastornos mentales y conductas adictivas, es una realidad clnica controvertida y desconocida por algunas corrientes clnicas que se ocupan de estas patologas. Por ello, actualmente existe un gran nmero de personas no diagnosticadas y,por tanto, sin un tratamiento adecuado, lo que incide en la morbilidad y mortalidad de este tipo de pacientes". Nstor Szerman, Presidente de la Asociacin Espaola de Patologa Dual (AEPD)

EN LAS UNIDADES DE ADICCIONES: la existencia de trastornos psiquitricos no identificados puede ocasionar que en el proceso para conseguir la abstinencia, se culpe al paciente de:

falta de cumplimientofalta de motivacinfalta de preparacin

EN LAS UNIDADES DE PSIQUIATRIA ,El abuso encubierto de sustancias suele ocasionar:

Diagnstico errneo

La confusin de los profesionales en la medida que el paciente no responde adecuadamente a la medicacin y a la psicoterapia.

Una incorrecta vinculacin teraputica

RESPECTO A LOS PROFESIONALES nos podemos encontrar:

Actitud moralista, alarmista o de rechazo ante el abuso de sustancias en entornos psiquitricos.

Actitud moralista, alarmista o de rechazo ante la existencia de trastornos psiquitricos, en unidades de toxicomanas.

Escasa formacin sobre los problemas coexistentes que se dan en los pacientes que acuden a cada programa.

LA INSTITUCION pueden tener:

Poltica basada en no admitir o en expulsar a los pacientes con trastornos por uso de sustancias en las unidades de tratamiento psiquitrico

Indicacin, explcita o implcita, de que la existencia de trastornos psiquitricos puede arriesgar la relacin del paciente con el programa teraputico de las unidades de toxicomanas.

PATOLOGIA DUALTrastorno psiquitrico primario

La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicacin para el trastorno psiquitrico.

El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento, aunque ste pueda ser desadaptativo.

Los sntomas de un trastorno psiquitrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia de sustancias.

PATOLOGIA DUALTrastorno por uso de sustancias primario

Las secuelas psiquitricas pueden presentarse en tres contextos diferentes:

1) Asociadas a las manifestaciones agudas de la intoxicacin. 2) Asociadas a las manifestaciones agudas de la abstinencia 3) Asociadas a un consumo sostenido de la sustancia.

En los dos primeros contextos, aparecen sntomas psiquitricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Esto no debera, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual.

PATOLOGIA DUAL : DIAGNOSTICO La PD genera problemas a la hora de diagnosticar ya que es difcil diferenciar problemas de intoxicacin/abstinencia, los trastornos inducidos por las sustancias ,los independientes de sustancias etc. Los sntomas pueden quedar enmascarados por el uso de sustancias por ejemplo las hipomanas no es fcil diagnosticar cuando existe consumo de cocana La atencin a estos paciente en general se realiza en tres redes : atencin primaria salud mental y drogodependencias, que dependen a su vez de administraciones distintas

Diagnstico diferencial entre un trastorno psiquitrico no inducido por drogas y el inducidoestablecer la relacin entre la psicopatologa y el uso de drogas

diferenciar si los sntomas psiquitricos manifestados aparecen normalmente durante la intoxicacin o abstinencia o se trata de sndromes comrbidos o inducidos,determinando si la psicopatologa es ms grave de la que suele aparecer durante los episodios de intoxicacin o de sndrome de abstinencia

diferenciar si se trata de trastornos inducidos o independientes, para lo cual es muy til establecer una cronologa de los trastornos (valorando si el trastorno psiquitrico comenz antes que el consumo regular de drogas) y la presencia de determinados factores, como por ejemplo los antecedentes personales y/o familiares de trastornos afectivos y la resolucin del episodio tras varias semanas de abstinencia.Rubio y Nunes (2002)

PATOLOGIA DUAL : IMPLICACIONES TERAPEUTICASLa patologa dual no supone una suma de dos enfermedades, sino que en virtud de la retroalimentacin mutua de ambas patologas constituye un trastorno diferente y ms complejo que los dos que lo originan. Por tanto no es suficiente con tratar cada uno de forma aislada , sino que es necesario realizar un tratamiento simultaneo e integrado, lo que ha veces se complica debido a las redes diferentes y saturadas donde se atiende esta patologa.En la actualidad se suelen tratar a estos pacientes en una sola red, y no con excesivo inters debido a que se considera problemas sociales

PATOLOGIA DUAL: IMPLCACIONES PRONOSTICASEl consumo de sustancias es una complicacin de los trastornos de salud mental. Incrementa los resultados negativos, en trminos de mayor mortalidad, ms hospitalizaciones, mayor consumo de otros servicios y ms problemtica psicosocial, siendo el tratamiento de estos pacientes ms costoso y menos eficaz.

Lo pacientes duales presentan mayor riesgo de padecer infecciones tipo VIH/SIDA , hepatitis B y C , Tuberculosis

Hiptesis etiolgicasExisten varias hiptesis:Las dos patologas son independientes (coinciden en el tiempo). Cada proceso sigue su propio cursoLos dos procesos interactan lo que condiciona el curso de ambos.Las dos patologas son dependientes ( desde el punto de vista etiolgico) Psicopatologa-adiccin (Khantzian,1985) AdiccinPsicopatogia (Dagenhart,2003)- Origen comn (Chambers,2001)

PATOLOGA DUAL Bases neurobiolgicas y etiolgicas desconocidas, centradas en

PATOLOGA DUAL: BASES NEUROBIOLGICAS CENTRADAS EN EL INDIVIDUO: VULNERABILIDAD.(Piazza y LeMoal, 1996Sistemas neurobiolgicos en estado funcional anmalo(PREDISPOSICIN)Experimentacin de efectos singularesCENTRADAS EN LA SUSTANCIA:NEUROTOXICIDAD.Koob y Bloom, 1998Alteracin funcin de lossistemas neurobiolgicos(NEUROADAPTACIN) CONSUMOPATOLOGAPSIQUITRICADrogaAlamo y cols. En: Trastornos psiquitricos y abuso de sustancias, 2002.

VULNERABILIDAD VS NEUROTOXICIDADSegn el origen de la desregulacin neurobiolgica, la patologa dual se ha abordado desde una doble perspectiva la del individuo (vulnerabilidad) y la de la sustancia (neurotoxicidad). Ambos enfoque no son contrapuestos, sino complementariosDesde el modelo de la vulnerabilidad se acepta que es una alteracin, inicial o adquirida. El contacto con las drogas podra desesmascarar el trastorno o estabilizarlo ( automedicacin)Desde la perspectiva de la Neurotoxicidad, el origen de los sntomas es la accin de la sustancia sobre el sistema nervioso

PATOLOGIA DUAL: EPIDEMIOLOGIALos estudios publicados sobre patologa dual no todos son fiables. El estudio ECA realizado en la poblacin Americana es referencia en este tema.No se trata de un estudio de comorbilidad sino de prevaleca. Este trabajo revela que la prevaleca de pacientes con patologa psiquiatrica que presenta comorbilidad es del 19,8%, el 55% de los pacientes alcohlicos poseen trastornos psquicos y el 64% de los toxicmanos no alcohlicos.De los pacientes alcohlicos el 13% registraban trastornos afectivos, el 3,8% esquizofrenia, el 14,3% trastorno de personalidad antisocial, el 19% trastornos de ansiedad y el 36,6% otros trastorno psiquitricos

Est aumentando la patologa dual?Segn los datos del Sistema Andaluz de Informacin en Drogodependencias en los aos 1998 al 2000, ha aumentado en un 13% los diagnsticos psiquitricos en los inicios de historias de adicciones.La Asociacin Psiquiatrica Americana calcula que en el 2010 el 72% de los pacientes psiquitricos tendrn algn problema adictivo, y el 90% de los adictos presentaran algn problema en relacin a la salud mental

A qu se debe este aumento?A que se diagnostica ms y mejor:cada vez hay mayores conocimientos cientficos y mejores instrumentos de diagnostico y tratamiento.mayor concienciacin y conocimiento de los profesionales.mayor accesibilidad a los recursos.Cambio de sustancias (ms consumo de estimulantes);ms psicopatogenas.Programas de reduccin de daos (metadona) ,que alarga la vida de los consumidores.Ms consumo en edades tempranas.

DIAGNOSTICO

Y es que ya no es tan fcil

EN PSIQUIATRIA TENER EN CUENTA:Que el abuso/dependencia de sustancias es cada da ms frecuente y puede estar asociado a trastornos mentales.Que tanto pacientes como familias suelen negar el consumo.(necesidad de control de txicos).Pensar en problemas de consumo ante cuadros psiquitricos resistentes, con mala adherencia a tratamiento

PASOS A SEGUIR PARA DIAGNOSTICO EN PATOLOGA DUALVer si existe relacin entre la patologa mental y el consumo de sustancias o son dos trastornos independientesS existe relacin con consumo de sustancias ,diferenciar criterios de uso abuso-dependencia.Realizar diagnostico diferenciar entre trastorno inducido por sustancias o trastorno psicopatolgico primario

TRASTORNOS INDUCIDOS:DIAGNOSTICO DIFERENCIALINTOXICACIN/ABSTINENCIA POR SUSTANCIASLos cambios ms frecuentes implican:Alteraciones de la percepcin, de la vigilancia, la atencin, el pensamiento,la capacidad de juicio y el comportamiento psicomotor e interpersonal.El cuadro clnico varia segn los sujetos y depende de:sustancias implicadas,dosis,vias de administracin ,cronicidad del uso, tolerancia del sujeto a la sustancia, expectativas del sujeto a los efectos de la sustancia ,entorno o lugar donde se consuma etc.

Diagnstico diferencial entre un trastorno psiquitrico no inducido por drogas y el inducidoestablecer la relacin entre la psicopatologa y el uso de drogas

diferenciar si los sntomas psiquitricos manifestados aparecen normalmente durante la intoxicacin o abstinencia o se trata de sndromes comrbidos o inducidos,determinando si la psicopatologa es ms grave de la que suele aparecer durante los episodios de intoxicacin o de sndrome de abstinencia

diferenciar si se trata de trastornos inducidos o independientes, para lo cual es muy til establecer una cronologa de los trastornos (valorando si el trastorno psiquitrico comenz antes que el consumo regular de drogas) y la presencia de determinados factores, como por ejemplo los antecedentes personales y/o familiares de trastornos afectivos y la resolucin del episodio tras varias semanas de abstinencia.Rubio y Nunes (2002)

TRASTORNOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS /DIAGNOSTICO DIFERENCIALEl diagnostico trastorno mental inducido por sustancias requiere la demostracin a travs de la historia clnica, examen fsico y pruebas de laboratorio de la intoxicacin o abstinencia.Si los sntomas preceden el inicio del consumo o persisten periodos prolongados de abstinencia es probable que no sean inducidos por sustancias.Como regla practica, los sntomas que duran ms de 4 semanas deben considerarse de un trastorno mental no inducido por sustancias.

PSICOSIS TOXICAS

SUSTANCIAS QUE PUEDEN INDUCIR PSICOSISAlcoholPsicoestimulantes (cocana y anfetaminas)CannabisAlucingenosOpiceosDisolventes orgnicosAnticolinrgicos

Psicosis inducidas por AlcoholMs frecuente en abstinencia( Delirium tremens , alucinosis)Son ms frecuentes las alucinaciones auditivas, pero tambin pueden ser visuales o tctiles ( ruidos de cacareo, golpes, cuchicheos, rugidos..). Tambin pueden aparecer ideas delirantes de perjuicio, grandeza o celos (Celotipia alcohlica)

PSICOSIS INDUCIDAS POR ALCOHOLDELIRIUM TREMENS

La triada del Delirium Tremens incluye : Disminucin de nivel de conciencia, alucinaciones visuales y temblor.Tambien suelen tener deliremas ,agitacin, insomnio e hiperactividad.Es ms frecuente en el sexo masculino, entre 40-60 aos y suele existir una enfermedad fsica subyacente (traumatismos , infecciones)

PSICOSIS INDUCIDAS POR ALCOHOLALUCINOSIS ALCOHOLICASon agudas y puede aparecer cuando el paciente est bebiendo o tras varios das o incluso semanas de abstinencia.La diferencia con el delirium tremens se basa fundamentalmente en la alteracin del nivel de conciencia y en el cuadro clnico de ansiedad , temblor y agitacin del delirium.Ocurre ms en varones(4:1)Este cuadro puede persistir toda la vida.

PSICOSIS INDUCIDAS POR ALCOHOLTRASTORNO DELIRANTE INDUCIDO POR ALCOHOLIdeas paranoides generalmente de grandeza que aparecen en intoxicacin (por ejemplo: torear coches),sin que existan fluctuaciones del nivel de conciencia.Suele remitir tras abstinencia.

DELIRIO DE CELOS( Celotipia alcohlica)No aparece en las clasificaciones como secundario al alcohol , sino que se clasifica en el apartado de trastornos delirantes crnicos, al no haberse confirmado su etiologa etlica.

PSICOSIS INDUCIDAS POR PSICOESTIMULANTES:COCAINA Y ANFETAMINASSuelen aparecer con la intoxicacin.Suelen tener alteraciones de la percepcin con ideas delirantes .Alucinaciones auditivas , visuales y tctiles ( alucinaciones de larvas que pululan por la piel llamadas : ( Formicacin )Con juicio de realidad intacto.Remiten bien con la abstinencia y tratamiento con antipsicoticos.El consumo de alcohol unido al de cocana incrementa en determinados sujetos la aparicin de sntomas psicticos.

PSICOSIS INDUCIDAS POR PSICOESTIMULANTES

Los consumidores de psicoestimulantes que presentan episodios transitorios con sntomas paranoides durante la intoxicacin tiene un riesgo mayor de presentar psicosis inducidas, incluso cuando se disminuye el consumo, Esto indicara que el desarrollo de psicosis no depende del umbral de consumo ,sino que debe existir una predisposicin (vulnerabilidad ? ).Parece ser que con el consumo continuado de estimulantes disminuye el umbral para los episodios psicoticos y aumenta la frecuencia de estos en personas vulnerables, Se produce as un nuevo cuadro psicotico tras cada consumo , o incluso sin consumo (por estrs social..) y la psicosis puede evolucionar hacia la cronicidad si el consumo es permanente.

PSICOSIS INDUCIDAS POR CANNABISINTOXICACIN: A dosis altas , alucinaciones auditivas y visuales y , con menor frecuencia ideas delirantes. Tambin sntomas de ansiedad y pnico y despersonalizacin.Tiene una prevalencia baja:1-2% de los consumidores.Factores de riesgo: Inicio precoz (12-14 aos) y presencia de trastornos de personalidad o alteraciones psicopatolgicas.Existe un subgrupo de consumidores que evoluciona hacia un cuadro indistinguible de esquizofrenia a pesar de la abstinencia

PSICOSIS INDUCIDAS POR OTRAS SUSTANCIASALUCINGENOSSUELEN PRODUCIR ALTERACIONES DE LA PERCEPCIN, A VECES PERSISTENTES( FLASH-BACKS ), RARA VEZ ALUCINACIONES PROPIAMENTE DICHAS.OPICEOSNO ES FRECUENTEDISOLVENTES ORGANICOSPSICOSIS POR DAO NEUROLOGICOANTICOLINRGICOSPUEDEN PROVOCAR EXCITACIN , DELIRIO Y PSICOSIS. (riesgo de abuso en psicticos y en toxicmanos

Trastorno bipolar y abuso de sustanciasMs episodios mixtos y ciclacin rpida1

Recuperacin ms lenta1

Ms hospitalizaciones2

Edad de inicio precoz

Ms intentos de suicidio31Keller y cols., 1986; 2Brady y Sonne, 1995; 3Vieta y cols., 1997

Trastorno bipolar y abusode sustancia: impactoSuicidabilidadManas mixtas o disfricasDeterioro cognitivo/ejecutivo mayorCiclados rpidosMayor tasa de recadas y hospitalizacinCumplimiento teraputico pobreMayor riesgo de violenciaRemisin sintomatolgica ms lentaResultados del tratamiento subptimos

Goldberg, 2003

La asociacin del trastorno bipolar con las conductas adictivas constituye un factor que empeora el pronstico, y la comorbilidad alcohlica por s misma se asocia a un mal pronstico.

Adems los adolescentes bipolares tienen un riesgo claramente aumentado de abuso de sustancias txicas o de alcohol.

Alcoholismo y trastorno bipolarA menudo, el trastorno bipolar coexiste con el alcoholismo.

En un estudio de poblacin se encontr que la mana y el alcoholismo eran ms frecuentes que ocurrieran juntos que lo esperado por el azar (odds ratio 6,2), e incluso esta asociacin era mayor que la que ocurre entre el alcoholismo y la esquizofrenia o la depresin. Slo la personalidad antisocial tiene una mayor comorbilidad. Las fases de mana se asocian al consumo de alcohol en el 40% de los casos, y es ms frecuente que se asocie esta fase que la depresiva.

Esta asociacin es mayor en hombres que en mujeres,

y el consumo es el factor que con ms fuerza influye en la hospitalizacin de los varones bipolaresHelzer JE, Pryzbeck TR. The co-ocurrence of alcoholism with other psychiatric disorders in the general population and his impact on treatment.J Stud Alcohol 1988;49:219-24.Winokur G., Clayton P., Reich P. Manic Depressive Illness. St. Louis: CV Mosby Co; 1969. Reich LH, Davies RK, Himmelhoch JM. Excesive alcohol use in manic-depressive illness. Am J Psychiatry 1974;131:83-6.

Cocana y otros psicoestimulantesYa en la dcada de los 70 y los 80 se empez a observar una tendencia al consumo de cocana y otros psicoestimulantes en los pacientes bipolares y ciclotmicos.

Aunque los bipolares consumen estimulantes en las fases depresivas de la enfermedad, dicho consumo parece ser ms frecuente en las fases manacas, en un patrn similar al del alcohol y suponiendo presumiblemente un intento del paciente de acrecentar o provocar sntomas maniformes con la droga.

Las anfetaminas provocan ms fcilmente euforia en los deprimidos bipolares que en los unipolares.

Estudios ms recientes ahondan en este hallazgo e intentan encontrar una relacin entre el trastorno bipolar, el consumo de estimulantes y el TDAH.

Consumo de opiceosEl consumo de opiceos es mayor en sujetos bipolares que en la poblacin general, aunque no tan llamativamente como en el caso del alcohol y los estimulantes.

Los usuarios de opiceos, a diferencia de los usuarios de cocana, tienden a hacerlo con mayor frecuencia cuando estn deprimidos.

Otras drogasHay muy pocos datos sobre su abuso en bipolares, aunque su utilizacin tambin es mayor que en la poblacin general.

Los estudios relativos al cannabis inciden sobre el posible uso de ste como automedicacin, y se argumenta que pueda tener un efecto antidepresivo intrnseco. Existen datos anecdticos de pacientes que utilizan los cannabinoides para combatir las fases depresivas, las manacas, y los efectos secundarios de los frmacos.

TRATAMIENTOS EN PATOLOGIA DUALDescartar y tratar complicaciones con riesgo vital (sobredosis, delirium, riesgo de suicidio, agresividad).Decidir si debe ser ingresadoDiagnostico y tratamiento de ambas patologas.Conseguir y mantener abstinencia.Tratamiento psicofarmacologico si se mantienen sntomas psiquitricos.Si ceden los sntomas suprimir gradualmente el tratamiento y ver si recuren..

TRATAMIENTO DUALAnte un primer episodio psiquitrico en un adicto hay que descartar otra patologa (VIH; tumor).No es adecuado en la practica considerar un diagnostico como primario, ya que se corre el riesgo de no valorar y tratar el secundario.El tratamiento debe empezar por al dependencia, si el trastorno psiquitrico no est en fase aguda, ya que cualquier intervencin seria ineficaz s persiste el consumo.

Tratamiento dualLos pacientes con patologa dual tienen dificultades para encontrar su lugar de tratamiento y para integrarse y cumplir las normas de los recursos habituales, por lo que precisan que se diseen programas especficos y flexibles.Estemos en la red que estemos debemos iniciar la relacin teraputica y tras la valoracin del sujeto y el plan teraputico, establecer una coordinacin con los recursos oportunos en funcin de las prioridades que establezcamos. El profesional que recibe la demanda debera ser el terapeuta de referencia del caso y coordinar el tratamiento con las otras redes.

ESTRATEGIAS PSICOTERAPEUTICASTodas las estrategias teraputicas deben abordar al paciente y su medio socio-familiar.En fase aguda : construir alianza teraputicaEn fase de estabilizacin: trabajar la adaptacin y el afrontamiento a la enfermedad y psicoeducacinEn fase de mantenimiento; hacer frente a los temores y entrenamiento en habilidades de comunicacin y resolucin de problemas.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCION FAMILIARComprensin de la enfermedad y de la necesidad de tratamiento.Desestigmatizacin y aceptacin de la enfermedadIdentificacin de factores desencadenantes (consumo, ambiente) y sntomas prodrmicos.Planificacin de estrategias de afrontamiento ante lo prdromos , episodios agudos y sntomas subclnicos.Prevencin y manejo de estrs ,emocin expresada.. En el seno de la familia.Fomento del bienestar y calidad de vida.

CASO CLNICO

Filiacin:Mujer de 30 aos de edad, soltera, vive con sus padres, baja laboral actual, es universitaria. Es la menor de tres hermanas.Motivo de consulta:Ingresa en Psiquiatra en enero de 2008 por episodio maniaco con insomnio global de 5 das de duracin, conducta desorganizada, inquietud psicomotriz, nimo expansivo, hipertmia, irritabilidad, desinhibicin y labilidad emocional. Taquipsiquia, verborrea, vociferante, con fugas de ideas e ideacin delirante tipo mstico, no estructurada y congruente con el estado de nimo: me va a tocar el cupn, y me voy a Panam. Alucinaciones auditivas: risas a las que responde:dejad de reros.La noche antes del ingreso consumi alcohol, cannabis y cocana. Suele consumir alcohol y cannabis y tabaco de forma habitual y cocana ocasionalmente para aguantar ms el consumo de alcohol aunque en los ltimos das mas consumo de cocana.Historia de su enfermedad.Desde los 18 aos, al empezar los estudios universitario, presenta un patrn cclico estacional con fases depresivas en otoo e hipertmicas o hipomaniacas en el verano con periodos interfasicos asintomticos muy cortos. Sin embargo no estaba tratada ni diagnosticada como trastorno bipolar, sino como trastorno de la personalidad y trastorno por uso de sustancias, habiendo realizado una psicoterapia para dejar los txicos.Antecedentes de consumo de txicosRespecto del consumo de alcohol y cannabis reconoce que suele hacerlo en primavera y verano para aliviar los sntomas depresivos del invierno desde antes de su primera depresin a los 18 aos.Diagnostico:Trastorno bipolar tipo ITrastorno por uso de alcohol, cannabis, tabaco (dependencia) y abuso de cocana.Tratamiento:Quetiapina 300mr 1-1-2 Psicoeducacin familiar y personal Continuar psicoterapia Depakine crono 500mr. 0-0-3 Rehabilitacin laboral

CASO CLNICO

Filiacin:Varn de 34 aos de edad, soltero, vive con sus padres, el menor de 6 hermanos( uno muri por consumo), de raza gitana y familia que vive del trafico de drogas.Antecedentes de consumo de txicos:Consumidor de txicos desde los 15 aos. Ha estado en tratamiento por consumo de opiceos y en programa de mantenimiento con metadona desde los 24 aos. En prisin 10 aos. En 2006 abandon el consumo de opiceos y continu consumiendo cannabis, alcohol, frmacos y cocaina.En diciembre de 2007 inicia consumo de cocana va intravenosaMotivo de consulta:En enero de 2008 ingresa en Psiquiatra por un cuadro deliranteexiten unas cmaras en mi habitacin que me estn controlando y me dicen lo que debo hacer. Se encuentra muy agresivo .Diagnostico:Psicosis toxica?Trastorno por uso de alcohol, tabaco. dependencia de cocana. tratamiento de mantenimiento con metadonaTratamiento:Zipresa 10. Psicoeducacin familiar y personal Topiramato100.noctamid2

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