Patología en el Parto de Alto Riesgo 343

INTRODUCCIÓN

El parto instrumental1 se define la actuación sobre el objeto de parto mediante el uso de instrumentos que facilitan la conclusión de éste en beneficio del feto o de la madre . Incluye, fundamentalmente, a la ventosa obstétrica, el fórceps y las espátulas .

Requisitos generales para la aplicación

1 . Dilatación cervical completa 2 . Membranas rotas . 3 . Cabeza fetal encajada . IIIplano de Hodge .

Estas tres son las condiciones fundamentales . Otras serían:

4 . Conocer con precisión la presentación, posición y actitud fetales .

5 . Analgesia adecuada . 6 . Una medida recomendable es el vaciamiento de

vejiga y recto . 7 . Presencia de un pediatra y capacidad para llevar

a cabo una cesárea urgente . 8 . No signos de desproporción . 9 . Episiotomía 10 . Revisión del canal blando del parto, tras concluir

el procedimiento .

Indicaciones generales

1 . Alteración de la rotación y el descenso . 2 . Estancamiento en periodo expulsivo (*)

3 . Acortamiento de la 2ª fase del parto en casos de patología materna: cardiopatía, enfermedades ce-rebro vasculares, pulmonares, hipertensión arte-rial . . .

4 . Agotamiento, falta de cooperación o analgesia excesiva .

5 . Enfermedades neuromusculares que imposibiliten los pujos .

6 . Cicatriz uterina . 7 . Riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) . 8 . Prematuridad (preferentemente espátulas) .

(*) El ACOG define el estancamiento en periodo expulsivo subsidiario de parto operatorio:

• En nulíparas: falta de progresión en 3 horas con anestesia regional ó 2 horas sin anestesia .

• En multíparas: falta de progresión en 2 horas con anestesia regional ó 1 hora sin anestesia .

Complicaciones

Maternas

1 . Desgarros de cérvix y vagina . 2 . Lesiones en vejiga, uretra o recto . 3 . Raramente rotura uterina . 4 . Hemorragia posparto .

Fetales

1 . Equímosis o hematomas faciales (espátulas y fór-ceps) .

3.23 Parto con espátulasJ. L. Gallo y A. Puertas

* Introducción* Espátulas

* Conclusiones* Bibliografía

344 Parto de alto riesgo y sus complicaciones

2 . Céfalo hematoma . 3 . Parálisis nerviosa (facial —fórceps—) o plexo

braquial (fórceps o espátulas) . 4 . Fractura de cráneo o huesos faciales (fórceps y

ventosa) . 5 . Hemorragias intracraneales . 7 . Caput sucedaneum (ventosa) . 8 . Lesiones del cuero cabelludo (ventosa con cam-

pana metálica) . 9 . Hematoma subgaleal o subaponeurótico . 10 . Hemorragia retiniana . 11 . Hiperbilirrubinemia .

En este capítulo, nos vamos a referir, en concre-to, al parto con espátulas .

ESPÁTULAS

Introducción

Fueron ideadas por el Dr . Thierry, de Roven (Francia) y presentadas por primera vez por Ravi-na el 5 de mayo de 1950 en la Sociedad de Obste-tricia y Ginecología de París2 . En diciembre de ese mismo año, el propio Thierry publicó la técnica de

aplicación de este nuevo instrumento en un trabajo titulado «Nuevo instrumento destinado a reempla-zar al fórceps», al que llamó «l’extraxteur» o «spa-tules»3, basándose en que los puntos de apoyo de este instrumento eran los tejidos del canal del parto y no la cabeza fetal, cambiando el concepto de pre-sa cráneo-malar o biparieto-malar fetal (propia del fórceps) por el concepto de toma facio-malar móvil y deslizante de las espátulas (Fig . 3-39) .

Desde entonces, son utilizadas en distintas Escuelas de Obstetricia, entre otras en la nuestra4, en donde venimos usándolas desde hace más de 30 años . En los países anglosajones se desconocen y en los trata-dos de la especialidad ni siquiera se mencionan . Se utilizan, principalmente, en España, Francia, Bélgica, algunas regiones sudamericanas y Cuba5 .

En algunos países sudamericanos, como en Co-lombia y Venezuela, se usan también las espátulas creadas por el Dr . Álvaro Velasco, ginecoobstetra colombiano, de fácil manejo, las que todos noso-tros conocemos como las Espátulas de Velasco (Fig . 3-40), que en otros países son conocidas como las Espátulas Colombianas y que sencillamente su au-tor había denominado como las Espátulas Rectas6 .

Definición

Instrumento obstétrico de extracción fetal, que actúa por pulsión mediante mecanismo de palanca .

Descripción

Constituidas por 2 ramas (Fig . 3-40), cada una de las cuales mide 40 cm de longitud, con su corres-pondiente empuñadura, que terminan en forma de cucharas, y que a diferencia del fórceps no son fenes-tradas y no tienen mecanismo alguno de articulación entre sí, diferencia ésta que constituye uno de los puntos clave de éxito para su aplicación asegurando una protección máxima de la cabeza fetal . Las espá-tulas toman el nombre de derecha e izquierda según la mano con la cual se manejen al hacer tracción .Fig. 3-39. Presa facio-malar de las espátulas de Thierry.

Patología en el Parto de Alto Riesgo 345

1 . Se introducen ambas ramas, de modo similar al fórceps y se mantienen paralelas entre sí y con relación a la sutura sagital del feto:

• Colocación de la primera espátula (Fig. 3-42): La espátula de la derecha se coloca en el la-do izquierdo materno . Se introducen los de-dos del operador entre la cabeza y la pared izquierda materna . En dirección descenden-te, se introduce la cuchara entre la cabeza y los dedos hasta colocarla totalmente sobre la primera . Una vez introducida, se rota el mango hasta quedar en posición horizontal, momento en el que se extrae la mano .

• Colocación de la segunda espátula (Fig. 3-43): Mientras un ayudante sujeta la primera espá-tula, el operador repite la misma operación que ésta para aplicar la espátula izquierda so-bre el lado derecho de la madre hasta quedar paralelo con el anterior .

2 . La toma debe ser transversa o directa . No se de-ben hacer tomas oblicuas ni antero-posteriores . La presa es facio-malar, con el cráneo fetal li-bre (Fig . 3-39) .

3 . Cada empuñadura se mantiene con una mano del operador (Fig . 3-44) y se realizan movimientos de separación y ligera tracción, en el sentido del diámetro suboccipitomentoniano, no en el sen-tido del eje del canal pelviano, con lo que se evita la deflexión cefálica, y sin perder el para-lelismo con la sutura sagital . Los mangos nunca deben aproximarse entre sí .

E. de Velasco E. de ThierryFig. 3-40. Tipos de espátulas.

Fig. 3-41. Palanca de primer género.

Cada cuchara tiene:

• Una cara interna o fetal ligeramente cóncava. • Una cara externa o pelviana convexa. • Un borde posterior casi curvo. • Un borde inferior prácticamente recto.

La curvatura pelviana es muy poco marcada, lo que limita su aplicación a solo las partes bajas de la excavación . La curvatura cefálica, de mayor ra-dio, se adosa a la cara del feto, pero sólo en su mi-tad distal porque la mitad proximal de la espátula, de menor radio, se separa del cráneo y le sirve de parachoques . Además, por fuera, separa los tejidos maternos .

Técnica

El principio de la acción es la conocida palanca de primer género, cuyo punto de apoyo (PA) es la pared pélvica que contacta con la cara externa del instru-mento . La potencia (P) se sitúa en las empuñadu-ras y la resistencia (R), en la cara fetal (Fig . 3-41) .

Los principios básicos para su aplicación son los si-guientes7-9:

R

PAP

346 Parto de alto riesgo y sus complicaciones

Fig. 3-42. Colocación de la primera espátula.

Fig. 3-43. Colocación de la segunda espátula.

Fig. 3-44. Tracción en el sentido del diámetro suboccipitomentoniano.

Fig. 3-45. Forma de tracción con las espátulas de Thierry.

4 . La pérdida del paralelismo de las cucharas en el curso de la extracción debe hacernos pensar que se ha hecho una aplicación defectuosa o en que existe una dificultad a la progresión fetal.

5 . La introducción del instrumento no debe ser muy profunda y siempre debe quedar una porción del mismo entre 2 y 4 cm por debajo del punto más inferior de la presentación .

6 . La tracción se realiza mediante un movimiento suave de balanceo antero-posterior, mantenien-do el paralelismo de las cucharas y la separación de los mangos (Fig . 3-45 y 3-46) . Al realizar la tracción, se tendrá la sensación de que el polo cefálico desciende libremente en la excavación pelviana y no «aprisionada» entre las cucharas, como ocurre con el fórceps .

7 . Un ayudante debe de proteger el periné, ya que el operador tiene las dos manos ocupadas (Fig . 3-47) .

8 . Desprendimiento de la cabeza mediante las es-pátulas: Es conveniente que un ayudante, en el momento del desprendimiento cefálico proteja además del periné, con su otra mano, la vulva desde arriba (Fig . 3-48) .

10 . Es conveniente la realización de una episiotomía profiláctica. Por otra parte, la anestesia no es imprescindible, pero sí deseable

La rotación se realiza de una manera simple me-diante una toma directa y dirigiendo los mangos des-de su posición original hasta el pubis, recorriendo así un arco de 45° a 90°, según el caso . Otra forma de producir el giro en estas presentaciones de vérti-ce que no lo han hecho espontáneamente, Thierry3 describió la llamada maniobra del tobogán, que bási-camente se compone de los siguientes pasos:

• Introducción de las espátulas, como si se tratase de una occipitopubiana, pero procurando que queden lo más paralelamente posible a la sutu-ra sagital .

• Cruzamiento de los mangos o primer movimiento. • La empuñadura de la rama derecha se despla-

za ahora horizontalmente, hacia la derecha del