Patologia Respiratoria - Manual de Procedimientos de Diagnostico y Control

8/14/2019 Patologia Respiratoria - Manual de Procedimientos de Diagnostico y Control

1/326


2/326

Manual de procedimientos dediagnstico y control

Felipe Villar lvarezJavier Jareo Esteban

Rodolfo lvarez-Sala Walther

PATOLOGARESPIRATORIA


3/326

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser repro-ducida en medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacioneso cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin sin la autorizacinpor escrito del editor.

Edita: Grficas Enar, S.A.

ISBN: 978-84-690-5149-8Depsito Legal: M-17017-2007


4/326

Aguilar Prez, M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Alarcn Rodrguez, J.Servicio de Radiodiagnstico.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Alcolea Batres, S.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Alcorta Mesas, A.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

AlNakeeb, Z.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Alonso Moralejo, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

lvarez Martnez, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Anta Mejas, Y.Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.

Antn Daz, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Arnalich Jimnez, B.Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.

Benavides Maas, P.D.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Bravo Bravo, J.L.Servicio de Ciruga Torcica. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Caballero Snchez, A.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Autores


5/326

Caballero Snchez-Robles, P.Servicio de Radiodiagnstico. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Cano Pumarega, I.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Canseco Gonzlez, F.Servicio de Neumologa.Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Calle Rubio, M.

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.Carrin Campos, F.J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Casanova Espinosa, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Chilln Martn, M.J.

Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Chumbi Flores, W.R.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Cisneros Serrano, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Comeche Casanova, L.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Corpa Rodrguez, M.E.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Cubero de Frutos, N.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

de Granda Orive, J.I.Servicio de Neumologa.Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla. Madrid.

de la Torre Fernndez, J.Servicio de Radiodiagnstico.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

de Lucas Ramos, P.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.


6/326

de Miguel Dez, J.Servicio de Neumologa.

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.de Miguel Poch, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

de Pablo Gafas, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Daz de Atauri y Rodrguez de los Ros, M.J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Daz Lobato, S.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Daz-Agero lvarez, P.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Donado Ua, J.R.

Servicio de Neumologa. Hospital de Fuenlabrada. Madrid.Echave-Susaeta Mara Tom, J.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Esteban Calvo, R.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Fernndez Martn, E.

Servicio de Ciruga Torcica.Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Fernndez Navarro, I.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Fernndez-Navamuel Basozbal, I.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Ferreira Moreno, A.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Flandes Aldeyturriaga, J.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Florez Martn, S.Servicio de Neumologa. Hospital Severo Ochoa. Legans. Madrid.

Fuentes Alonso, M.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.


7/326

Garca Fadul, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Garca Fernndez, J.L.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Garca de Leniz, J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Garca Garca, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Garca Ro, F.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Gaud Navarro, J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Gil Marn, B.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Girn Moreno, R.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Gmez Carrera, L.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Gmez de Antonio, D.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Gmez de Terreros, J.Servicio de Neumologa.Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Gmez Garca, M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Gmez Garca, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Gonzlez Aragoneses, F.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Gonzlez Casaurrn, G.Servicio de Ciruga Torcica.

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.Gonzlez Garrido, F.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.


8/326


9/326

Malo de Molina, R.Servicio de Neumologa. Hospital de Guadalajara. Guadalajara.

Maas Baena, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Martnez Carrasco, M.C.Servicio de Neumologa Peditrica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Martnez Martnez, P.Servicio de Ciruga Torcica.

Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.Mayoralas Alises, S.Servicio de Neumologa. Hospital de Mstoles. Madrid.

Melero Moreno, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Mier Odriozola, J.M.

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Mora Ortega, G.M.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Moreno Mata, N.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Moreno Zabaleta, R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Muguruza Trueba, I.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Muoz Molina, G.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Naranjo San Miguel, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Navarrete Isidoro, O.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

Nistal Rodrguez, A.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Olivares Revilla, J.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.


10/326

Ortega Gonzlez, A.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Peces-Barba Romero, G.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Prez Rodrguez, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

Pinedo Sierra, C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Prados Snchez, M.C.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Puente Maestu, L.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Pun Tam, Y.

Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Resano Barrio, P.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Risco Rojas, R.Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.

Rodrguez Gonzlez, O.Servicio de Ciruga Torcica.Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid.

Rodrguez Gonzlez-Moro, J.M.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.

Rodrguez Nieto, M.J.Servicio de Neumologa. Fundacin Jimnez Daz. Madrid.

Romera Cano, D.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Romero Ribate, D.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Rubio Socorro, Y.Servicio de Neumologa.Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.


11/326


12/326

Villegas Fernndez, F.R.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Villena Garrido, M.V.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

Zamora Garca, E.Servicio de Neumologa. Hospital Universitario La Princesa. Madrid.


13/326

Para la Vocala MIR supone un motivo de satisfaccin presentar a todos

los profesionales de la Neumologa y Ciruga Torcica este Manual deProcedimientos de Diagnstico y Control de Patologa Respiratoria. En esteambicioso proyecto han colaborado residentes y expertos de reconocidoprestigio de la Sociedad Madrilea de Neumologa y Ciruga Torcica (NEU-MOMADRID), y ha contado con el apoyo firme y decidido de la JuntaDirectiva.

El objetivo de este manual es aportar una fuente de conocimiento enforma de figuras y algoritmos de consulta rpida que facilite la toma de deci-

siones en el diagnstico y control de la patologa respiratoria ms relevante,metodologa imprescindible si se quiere conseguir la atencin integral delenfermo respiratorio. El equilibrio entre la extensin de los captulos, elnmero de figuras y la seleccin de la bibliografa, tratan de darle al manualuna orientacin manejable y til para el quehacer mdico, as como un refle-jo del nivel de calidad alcanzado por nuestra Neumologa y Ciruga Torcica.

Tanto por el nmero de autores que han participado, como por el decaptulos desarrollados, esperamos que el manual constituya una herramien-ta de consulta de referencia no slo para residentes de neumologa y ciru-

ga torcica, neumlogos o cirujanos torcicos, sino tambin en general, atodos los que realizan prctica clnica de cualquier especialidad relacionadacon el aparato respiratorio.

Con la satisfaccin de la ilusin y el esfuerzo de los autores y colabora-dores, deseamos que el manual tenga continuidad con la elaboracin defuturas actualizaciones, y realizacin de nuevos manuales que recojan losavances alcanzados por la medicina en el campo de la patologa respirato-ria.

Por ltimo, mostrar mi agradecimiento y reconocimiento ms sincero aquienes participaron en la elaboracin de este manual por el trabajo y losresultados alcanzados.

Dr. Felipe Villar lvarezVocal MIR de NEUMOMADRID

Prlogo


14/326

Al Dr. Rodolfo lvarez-Sala, como Editor y Presidente de NEUMOMA-

DRID, al Dr. Javier Jareo como Editor, a la Dra. Pilar de Lucas, ex Presidentade NEUMOMADRID y principal impulsora de esta obra, y a la Junta Directivade NEUMOMADRID, por el consejo y apoyo incondicional para la consecu-cin de este libro.

A aquellos que sin ser autores han colaborado en la recogida, correccino elaboracin del manual, especialmente a Sonsoles, nuestra secretaria.

A los laboratorios GSK, por el patrocinio y ayuda que nos han brindado,y su apoyo continuo en la formacin de neumlogos y cirujanos torcicos.

A todos los lectores, cuya acogida esperamos sea tan entusiasta como lade los autores en su realizacin, deseando que las dudas que les movierona consultar este manual queden resueltas.

Dr. Felipe Villar lvarezVocal MIR de NEUMOMADRID

Agradecimientos


15/326

1. Historia clnica en patologa respiratoria: anamnesis

y exploracin fsica .............................................................................21O. Navarrete Isidoro, I. Cano Pumarega, B. Jara Chinarro

2. Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax......................................29J.R. Jarabo, O. Rodrguez, E. Fernndez, A. Torres

3. Tcnicas de Imagen II: TAC y PET.......................................................39P. Resano Barrio, J. Alarcn Rodrguez, J. de la Torre Fernndez

4. Tcnicas de Imagen III: Resonancia magntica, ecografa

y gammagrafa pulmonar ...................................................................47A. Casanova, C. Pinedo, B. Steen, P. Caballero

5. Tcnicas de diagnstico en circulacin pulmonar .............................57M. Gmez Garca, D. Jimnez Castro, A. Hernando Sanz,J. Gaud Navarro

6. Medidas no invasoras del intercambio gaseoso: Pulsioximetra,Capnografa y Anlisis transcutneos ................................................67

A. Ortega Gonzlez, G. Peces-Barba Romero, M. Calle Rubio

7. Gasometra arterial .............................................................................89MR Herrero Mosquete, RM Gmez Garca, J. Garca de Leniz

8. Pruebas de funcin respiratoria I: Espirometra y Pletismografa.....97F. Gonzlez Torralba, M. Aguilar Prez, C. lvarez Martnez,J. Echave-Sustaeta

9. Pruebas de funcin respiratoria II: Test de difusin ........................105W. Ren Chumbi Flores, N. Cubero de Frutos, M. J. Rodrguez Nieto

10. Pruebas de funcin respiratoria III: estudio de centrosy msculos respiratorios ...................................................................115B. Lpez-Muiz Ballesteros, A. Ferreira Moreno, J. de Miguel Dez,L. Puente Maestu

11. Pruebas de Broncoprovocacin........................................................125C. Valenzuela, E. Antn, M . Ruiz Cobos

12. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar ...............................................135I. Fernndez Navarro, J. Olivares Revilla, F. Garca Ros,

C. Villasante Fernndez-Montes13. Fibrobroncoscopia: tcnica e indicaciones.......................................145

G. M. Mora Ortega, B. Gil Marn, C. Garca Fadul, A. De Pablo Gafas

Sumario


16/326

14. Lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.............................155S. Alcolea Batres, D. Romero Ribate, L. Gmez Carrera,

J. Gmez de Terreros Caro15. Broncoscopia rgida: tcnica e indicaciones.....................................163

R. Moreno Zabaleta, V. Hernndez Adrin, E. de Miguel Poch,F.R. Villegas Fernndez

16. Broncoscopia teraputica: lser, endoprtesis,braquiterapia, crioterapia y terapia fotodinmica ..........................171M. E. Corpa Rodrguez, R. Vicente Verd, P. Daz-Agero lvarez,F. Canseco Gonzlez

17. Ecobroncoscopia ...............................................................................185A. Alcorta, M. Fuentes, M.J. Chilln, J. Flandes

18. Hipersomnolencia: Test clnicos y oximetra nocturna ....................195R. Esteban Calvo, S. Snchez Gonzlez,I. Fernndez-Navamuel Basozbal

19. Tcnicas de exploracin de la va area superior ............................205P. Martnez Martnez, G. Gonzlez Casaurrn, N. Moreno Mata,F. Gonzlez Aragoneses

20. Poligrafa respiratoria. Polisomnografa...........................................213A. Naranjo, N. Hoyos, C. Cisneros, E. Zamora

21. Terapias con presin positiva en la va area (CPAP)...........................219L. Comeche Casanova, A. Ochoa Ruiz, M. J. Daz de Atauri

22. Ventilacin Mecnica No Invasiva I: Respiradoresy Conexiones.....................................................................................227M. Valle Falcones, M. F. Troncoso Acevedo, S. Daz Lobato

y S. Mayoralas Alises23. Ventilacin mecnica no invasora: tcnica y control.......................233

Y. Rubio Socorro, J.M. Rodrguez Gonzlez-Moro, S. Lpez, Martn,P. de Lucas Ramos

24. Marcadores biolgicos en neumologa clnica.................................245F.J. Carrin, R. Alonso, F. Gonzlez, J.R. Donado

25. Esputo inducido ................................................................................251S. Snchez Cullar, Z. AlNakeeb, R. M. Girn, S. Florez

26. Pruebas de reaccin tuberculnica....................................................261A. Nistal Rodrguez, S. Salgado Aranda, C. Melero Moreno

27. Condensado de aire exhalado..........................................................269R. Malo de Molina, Y. Anta, B. Arnalich, J.L. Izquierdo

28. Tcnicas de estudio de la motilidad ciliar. Test del sudor ...............275D. Romera, M.J. Gonzlez, C. Prados, M.C. Martnez

29. Diagnstico de tabaquismo..............................................................281

S. Lucero, F. Villar lvarez, S. Solano Reina, C.A. Jimnez Ruiz30. Toracocentesis y biopsia pleural ciega .............................................291

E. Maas Baena, A. Cabaero Snchez y E. Prez Rodrguez


17/326

31. La puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) torcica.....................301G. Muoz, J.M. Mier, I. Muguruza

32. Mediastinoscopia ..............................................................................307M. Akiko Tamura Ezcurra, J. L. Garca Fernndez, R. Risco Rojas,

Yat-Wah Pun

33. Videotoracoscopia.............................................................................317D. Gmez de Antonio, A. Varela de Ugarte

34. Fibrinolisis pleural .............................................................................323R. Garca Garca, P.D. Benavides, V. Villena, JI. de Granda

35. Drenaje Pleural. Pleurodesis .............................................................331L. Jimnez Hiscock, J. L. Bravo Bravo

ndice .......................................................................................................339


18/326


19/326

4) Antecedentes familiares: Existen enfermedades con un componentegentico como es el caso de la fibrosis qustica, el dficit de alfa-1-antitrip-

sina o el asma bronquial. Otras veces, es importante reconocer la presenciade enfermedades infecto-contagiosas en la familia (ej. Tuberculosis).Los sntomas ms frecuentes por los que consultan los pacientes con

problemas respiratorios son: disnea, tos con o sin expectoracin, hemopti-sis y dolor torcico.

Disnea. Se define como la sensacin subjetiva de dificultad para respi-rar. Puede producirse por mltiples causas, por lo que en su valoracin sehan de tener en cuenta aspectos que nos permiten un diagnstico diferen-cial adecuado:

- Presentacin: Si es aguda o subaguda suele requerir la hospitalizacindel paciente para su estudio y tratamiento. Sus causas ms frecuentesson la insuficiencia cardaca izquierda, el tromboembolismo pulmonar(TEP) y el neumotrax espontneo. La disnea crnica (aqulla de ms de3 meses de evolucin) permite, habitualmente, un estudio ambulatorio.

Aparece en patologas como asma, enfermedad pulmonar obstructivacrnica (EPOC), enfermedad pulmonar intersticial difusa o de origencardaco.

- Instauracin: Progresiva (ej. EPOC) o brusca (ej. TEP).

- Situacin en la que aparece: Si es de predominio nocturno se asocia aasma, insuficiencia cardaca congestiva o reflujo gastroesofgico. Laaparicin en el ambiente de trabajo sugiere asma ocupacional, duranteel ejercicio hipertensin pulmonar, etc.

- Relacin con la posicin corporal: La ortopnea o disnea que aparece conel decbito supino nos hace sospechar insuficiencia cardaca izquierda odisfuncin diafragmtica. La platipnea, que aparece en posicin vertical,se debe a ortodeoxia que es la disminucin de la presin arterial de ox-geno secundaria al ortostatismo y que se observa en la cirrosis heptica.

La trepopnea, de aparicin en decbito lateral, se da en enfermedadespleurales unilaterales o en tumores endobronquiales mviles.

Dolor torcico. En la evaluacin de todo paciente con dolor torcico esimportante tener en cuenta el perfil del dolor en cuanto a su inicio, localiza-cin, calidad, tipo, irradiacin, duracin, factores que lo agravan o lo alivian,respuesta a fmacos y sntomas asociados (Tabla 1).

Hemoptisis. Es la expulsin de sangre por la boca procedente del apa-rato respiratorio a nivel subgltico. En primer lugar hay que confirmar el ori-gen de la hemoptisis y diferenciarla de la sangre que procede de las vasareas superiores o del tracto digestivo, y despus valorar su gravedad yetiologa. Se califica de masiva cuando el volumen de sangre expulsada esmayor de 600 ml en 24-48 horas o cuando la velocidad de sangrado essuperior a 150-200 ml/ hora. Constituye una urgencia neumolgica, conuna mortalidad asociada del 10%. Las causas ms frecuentes de hemoptisisen nuestro medio son la EPOC, el carcinoma broncognico, la tuberculosis,la bronquitis aguda y las neumonas. Hay que conocer el patrn de apari-cin puesto que nos puede orientar hacia el proceso causante. As, unahemoptisis de escasa cuanta, pero de forma repetida se puede asociar a car-cinoma broncognico, bronquitis crnica o embolismo pulmonar. Cuandoes recurrente y de mayor cuanta se asocia a bronquiectasias u otros proce-

22O. Navarrete Isidoro et al


20/326

sos crnicos. Por otra parte, una expectoracin hemoptoica espordicasuele verse en EPOC, bronquitis aguda y neumonas.

Tos. Consiste en una espiracin explosiva y desempea un mecanismodefensivo del pulmn frente a la inhalacin de materiales extraos. La tos seconsidera patolgica si es excesiva, inapropiada o si produce esputo. Hayuna serie de datos que ayudarn a su correcto diagnstico:- Tiempo de evolucin: Se clasifica de forma arbitraria en aguda y crni-

ca en funcin de que su duracin sea mayor o menor a 3 semanas. Lascausas ms frecuentes de tos aguda son las infecciones del tracto respi-ratorio. La tos crnica puede deberse a rinorrea posterior o goteo post-nasal, hiperreactividad bronquial, bronquitis crnica del fumador, reflu-jo gastroesofgico, frmacos (ej. IECAs), otras enfermedades pulmona-

res (ej. Bronquiectasias), cuerpos extraos y tos psicgena (cuyo diag-nstico sera de exclusin).- Momento de aparicin: Si se desencadena por la noche habra que des-

cartar la presencia de asma, insuficiencia cardaca izquierda o aspiracinde material en el tracto bronquial.

- Situaciones asociadas: Si se acompaa de ronquera, habra que descar-tar un proceso larngeo. Si se desencadena al beber o comer puededeberse a enfermedades de origen neurolgico o a la presencia de reflu-jo gastroesofgico.

- Signos y sntomas asociados: La presencia de sibilancias sugiere asma, siexiste fiebre indica una posible neumona, la hemoptisis alerta sobre uncarcinoma broncognico, tuberculosis o bronquiectasias.

23Historia clnica en patologa respiratoria: anamnesis y exploracin fsica

TABLA 1. Perfiles de dolor torcico.

Isqumico Inicio sbito o rpidamente progresivo. Localizacin retroesternal.

Opresivo, con irradiacin.Cortejo vegetativo. Duracin variable.No se modifica con la tos. Se alivia con reposo y nitritos.

Pleurtico Inicio sbito. Localizacin costal (posible retroesternal).Punzante. Posible irradiacin al cuello.

Aumenta con movimientos respiratorios. Sntomas asociados.

Pericrdico Caractersticas mixtas de los dos anteriores.Localizacin retroesternal o en zona del cinturn.Opresivo, punzante. Posible irradiacin.

Agrava en decbito, al tragar y mejora con la incorporacin.

Esofgico Localizacin epigstrica, retroesternal o rea subxifoidea.Urente, opresivo. Posible irradiacin.Desencadenado en decbito y tras la ingesta de alimentos.

Diseccin Localizacin inicial interescapular, con migracin a cuello, espalda,artica flancos, abdomen y miembros inferiores.

Transfixivo, intenso, sbito, sin prdromos. Ausencia de pulsos.

Ansiedad Mal definido, caractersticas variables. Mayor frecuencia en mujeres.Impide respiraciones profundas.

Localizacin subesternal, submamario izquierdo.Irradiacin a miembros superiores. Palpitaciones.


21/326

La exploracin fsica general debe practicarse en cualquier paciente, nocentrndonos exclusivamente en el aparato respiratorio. Es obligada la bs-

queda de signos extratorcicos que aparecen tanto en patologas bronco-pulmonares como en otras de distintos sistemas que se asocian con frecuen-cia a stas, como por ejemplo: cianosis, adenopatas, visceromegalias, acro-paquias, edemas, etc.

La exploracin torcica debe realizarse siguiendo el orden clsico pro-puesto: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin.

1. Inspeccin torcica: Recoge las alteraciones que pueden apreciarse asimple vista en el trax.

- Datos anatmicos o estticos: deberemos definir el biotipo del pacien-te, clasificado segn Kretschmer, en cuatro grupos: leptosmico (longil-neo, esbelto y con cuello largo); pcnico (sobrepeso, cuello corto y ancho);atltico (media ideal) o displsico (con desproporciones y disarmonas).Las alteraciones ms significativas que pueden observarse en la anato-ma de la caja torcica son: las deformaciones por desviacin de lacolumna vertebral (cifosis, lordosis o escoliosis), del esternn (pectusexcavatum o carinatum) (Figura 2), de las costillas en cuanto a su direc-cin y simetra (estarn ms inclinadas en retracciones pleurales o ate-

lectasias pulmonares y ms horizontales en derrames pleurales o neu-motrax), de la piel (circulacin colateral o erupciones), de partes blan-das (edema en esclavina) y de las mamas (ginecomastia).

- Datos fisiopatolgicos o dinmicos: Se deber examinar la expansinde la caja torcica observando su amplitud (respiracin superficial o pro-funda) y simetra. Asimismo, habr que observar la forma de respirar delpaciente: el uso de musculatura respiratoria accesoria, la coordinacinde los movimientos del trax con los del abdomen y el patrn respira-torio (Tabla 2).

2. Palpacin torcicaLas principales aportaciones de la palpacin torcica son: la comproba-

cin de los datos suministrados por la inspeccin (en cuanto a la forma ana-

24O. Navarrete Isidoro et al

FIGURA 2. Malformaciones del esternn.

Pectus carinatum Pectus excavatum


22/326

tmica del trax y a su movilidad); la valoracin de la transmisin de lasvibraciones vocales (frmito) que puede estar conservada, disminuida (ej.obstruccin bronquial, atelectasia, derrame o enfisema), abolida o aumen-tada (ej. condensacin del tejido pulmonar); la exploracin de posibles ade-nopatas, edema o contracturas; y la orientacin inicial etiolgica en caso dedolor a nivel torcico (ej. manifestacin de puntos dolorosos de origen osteo-muscular, crepitacin subcutnea, etc.).

3. Percusin torcicaLa percusin torcica normal produce un sonido que se denomina ruido

claro pulmonar, indicativo de la presencia de aire en el interior de los alvo-los. Su aumento (timpanismo) se corresponde con zonas de aire atrapado yse puede observar en el enfisema, el neumotrax o las bullas. Su disminu-cin (matidez) sugiere disminucin de la cantidad de aire y ocupacin por

masas slidas o lquidas y se presenta en: derrame pleural, neumona, ate-lectasias, fibrosis extensa, edema, tumor, absceso o quiste.

4. Auscultacin pulmonarLa correcta auscultacin respiratoria proporciona signos de gran valor

prctico a partir del examen del ruido respiratorio, los ruidos adventicios yla transmisin de la voz.

El ruido respiratorio se define como el sonido que produce el aire alentrar y salir en el aparato respiratorio. En condiciones normales, si se aus-

culta sobre las vas areas grandes, se oye un sonido profundo y fuerte en elque la espiracin resulta ms larga que la inspiracin llamado ruido bron-quial; si se ausculta sobre cualquier otro punto del trax, el sonido es mssuave, menos agudo y es fundamentalmente inspiratorio: se denominamurmullo vesicular. Podemos clasificar las modificaciones en la ausculta-cin de estos ruidos normales en funcin del ritmo, la intensidad y el timbre(Tabla 3).

Los sonidos superpuestos al ruido generado por la respiracin normalse denominan ruidos adventicios. stos pueden ser continuos o disconti-nuos (Tabla 4).

La transmisin de la voz se puede encontrar patolgicamente: debilita-da o abolida(ej. consolidacin pulmonar extensa sin va area permeable:


TABLA 2.Variedades de patrn respiratorio.

Segn frecuencia respiratoria (FR):

Taquipnea si FR > 20 respiraciones por minuto (si se asocia con movimientos respira-torios de gran amplitud: Respiracin de Kussmaul).

Bradipnea si FR < 12 respiraciones por minuto.

Segn ritmo respiratorio: Respiracin regular. Respiracin de Cheyne-Stokes: Tras un perodo de apnea, aumento de la amplitud y

frecuencia de la respiracin para luego disminuir hasta la siguiente pausa de apnea. Respiracin de Biot: Sucesin irregular de perodos de respiracin de duracin y

amplitud variable.


23/326


24/326

derrame pleural, neumotrax, enfisema, atetectasia); aumentadabroncofo-na (ej. consolidacin pulmonar con va area permeable: neumona,

tumor slido); alterada, que se clasifica en: egofona o voz caprina (timbrenasal y agudo) que se escucha en borde superior de un derrame pleuralextenso; pectoriloquia o voz cavernosa (voz perfectamente articuada) quese produce en cavernas o en consolidacin pulmonar; pecoriloquia fona(percepcin ntida de palabras cuchicheadas) que sugiere consolidacin pul-monar con va area permeable.

BIBLIOGRAFA

- Noguer Molins L, Balcells Gorina A. Historia clnica. En: Exploracin clnica prcti-ca. Barcelona: Editorial cientfico mdica; 1992. p. 1-21.

- Daz de Atauri M J. Semiologa clnica. En: Villasante C, editor. EnfermedadesRespiratorias. Madrid: Alter 2002. p. 57-65.

- Murray JF. History and physical examination. En: Murray JF, Nadel JA, Mason RJ,Boushey HA, editors. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: SaundersCompany 2000. p. 585-605.

- Ancochez Bermdez J. Valoracin clnica. Anamnesis y examen fsico. En: MartnEscribano P, Ramos Seisdedos G, Sanchos Alds J, editores. Medicina respiratoria.

Madrid: Aula mdica 2005. p. 85-96.- Lores Gutirrez V, Garca Ro F. Disnea. En: Maas Baena E, Prez Rodrguez E,

Jareo Esteban J, editores. Manual de actuacin en patologa respiratoria. Madrid:Ergn; 2004. p. 77-88.

- De Diego Dami A, Perpi Tordera M. Estudio y diagnstico de la tos crnica enel adulto. Arch Bronconeumol 2000; 36: 208-20.

- Jeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger. Approach to the patient with disease ofthe respiratory system. In: Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald. HarrisonsPrinciples of Internal Medicine 16th Edition. McGraw-Hill, 2004. p.1548-1552.

- Agust Garca-Navarro A, Roca Torreny J. Sntomas y exploracin fsica del pacien-te respiratorio. En: Farreras P, Rozman C. Medicina Interna (14 Ed). Madrid:Harcourt, 2001. p. 805-814.

- Lane D.J. The clinical presentation of chest diseases. In: Warrell D.A, Cox T, editors.Oxford Textbook of Medicine 4th edition. Oxford Press, 2003. p. 374.

- Morera J, Ribera M. Exploracin fsica externa. Fiz J.A. Sonidos respiratorios. En:Abad J, Boy R et al. Semiologa del Aparato Respiratorio (CD). Ed. Profrmaco-2y Espais telemtics, 2004.



25/326

INTRODUCCIN

Tras de la anamnesis y la exploracin fsica, la radiografa (Rx) simple detrax suele ser la primera prueba diagnstica complementaria con quecuenta el mdico que se enfrenta a una patologa, torcica o no. La Rx detrax constituye el 40% de las pruebas que se realizan en cualquier serviciode radiodiagnstico. Una correcta sistemtica en su lectura y una razonadainterpretacin de los hallazgos pueden ser trascendentales para una ptimaaproximacin diagnstica y teraputica. Nuestra intencin es acercar al lec-tor las pautas bsicas para una correcta lectura de una radiografa de trax,

y describir los hallazgos fundamentales que no deben pasar desapercibidos.

La Rx de trax se puede obtener en distintas proyecciones (posteroan-terior PA, anteroposterior AP, lateral, oblicua, decbito lateral, lordti-ca, parrilla costal, en inspiracin, en espiracin). En este captulo noslimitaremos casi de forma exclusiva a las dos que ms habitualmente se nospresentan en la prctica: la PA, con el paciente de pie, y la AP, generalmen-te con el paciente en decbito supino.

LECTURA SISTEMTICA DE UNA RADIOGRAFA SIMPLE DE TRAXEs uno de los aspectos ms importantes. Mantener la rigurosidad en la

lectura evitar que pasemos por alto detalles que pueden ser importantes.Hay muchos sistemas posibles. El que planteamos supone dividir la lecturaen 8 aspectos, siempre ordenados, a ser posible:

1. Datos del paciente y de la Rx.Comprobaremos que la Rxpertenece al paciente encuestin, que es de la fechaque suponemos y que est

rotulada de manera ade-cuada. Es el momento deposicionar la placa, ayudn-donos para ello de la siluetacardaca, la cmara gstrica,el botn artico u otros da-tos que nos orienten.

2. Va area: Trquea y Bronquios principales. Comprobamos el luminogra-ma de arriba abajo. La trquea puede estar desviada (al lado contralate-

ral de un derrame, al ipsilateral de una atelectasia, desplazada por unamasa mediastnica), presentar una estenosis La bifurcacin traquealpuede aparecer elevada o trazar un ngulo superior al normal de 45

J.R. Jarabo, O. Rodrguez, E. Fernndez, A. Torres

2. Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax

Sistemtica de lectura de una Rx de trax

1. Datos, fecha y proyeccin.2. Va area.3. Parnquima pulmonar y pleura.

4. Mediastino.5. Diafragmas.6. Trax seo.7. Partes blandas.8. Catteres, sondas, tubos...


26/326

(por adenopatas o aumento de aurcula izquierda). Los bronquios prin-cipales pueden tambin estar desplazados por masas, atelectasias, etc.

3. Parnquima pulmonar y pleura. Nos fijaremos secuencialmente en:- Aire. Buscamos signos de Neumotrax, zonas de aire sin la trama vascu-lar propia del tejido pulmonar.

- Lquido. Valoraremos el derrame pleural, libre (que en la Rx AP puedepasar desapercibido) o encapsulado. La cuanta se puede estimar, sa-biendo que en trminos generales un hemitrax puede alojar hasta 4-5 l.de lquido y que el pinzamiento del seno costofrnico implica la acumu-lacin de unos 250-350 cc. de lquido. Asimismo, el remarque de las ci-suras sugerir la acumulacin de lquido a ese nivel.

- Consolidaciones: Analizamos detenidamente la presencia de ndulos,lesiones intersticiales y prdidas de densidad (lo veremos ms adelante).Es til guardar un orden para no dejarnos ninguna zona (siempre craneo-caudal, por lbulos, de forma centrfuga, etc.). Finalmente nos deten-dremos de manera especfica en:

Hilios pulmonares: Signos de edema, prdida de trama vascular Pleura: Engrosamientos, masas y calcificaciones.

4. Mediastino. En craneocaudal: Ensanchamiento mediastnico, general-mente por aumento de grasa o elongacin de los troncos supraarticos,

pero tambin por bloques adenopticos, lesiones articas, mediastinitis,dilatacin esofgica, tumores neurognicos, patologa vertebral; neu-momediastino, por lesiones en va area, parnquima pulmonar o es-fago. Aumento de la silueta cardaca, fisiolgico o no.

5. Diafragma. Debemos analizar por separado ambos hemidiafragmas:Morfologa (escalonamientos, lobulaciones, masas), posicin (elevacino descenso uni o bilateral), hernias (presencia de niveles areos abdomi-nales en trax).

6. Estructuras seas. Clavculas, vrtebras y articulaciones costovertebrales,cinturas escapulares, costillas. Buscamos posicin, cavidades, prdidasde continuidad, asimetras

7. Partes blandas. Densidades, enfisema subcutneo (por neumotrax oneumomediastino, que pudieran pasar desapercibidos), calcificaciones,tumores cutneos.

8. Tubos y catteres. Es el momento de buscar tubos de drenaje torcico,vas centrales (tanto de acceso central como perifrico), sonda nasogs-trica, tubo orotraqueal, sistemas de acceso venoso implantables, cables

de monitorizacin, prtesis, etc.Localizacin de las lesiones:Al leer el parnquima pulmonar en una Rx t-rax es fundamental conocer, si no en que punto exacto de los pulmones seencuentra la lesin o alteracin que hemos hallado, s al menos en qu l-bulo.

Esto nos permitir tambin identificar las atelectasias lobares que pode-mos encontrar en una Rx de trax.

El Ndulo Pulmonar: Se define como aquella lesin ms o menos redondea-da que no supera los 3 cm. de dimetro mximo y que est rodeada de pa-rnquima pulmonar. Cuando es nico y sin diagnstico se habla de NduloPulmonar Solitario (NPS).

30J.R. Jarabo et al


27/326

31Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax

FIGURA 1. Radiografa de trax normal con los pasos a dar en su lectura (ver texto). Elpaso nmero que analiza elementos externos en esta Rx normal no ofrece ninguna in-formacin.

FIGURA 2. Lbulos supe-riores.

FIGURA 3. Lbulo medioy lngula.

FIGURA 4. Lbulos infe-riores.

126

3 4

5

7

LSD

LML LID LII

LSI


28/326

Criterios de malignidad: Bordes espiculados, lobulado o umbilicado, sincalcificaciones, en lbulos superiores, mayor de 2 cm., con broncogra-ma areo, pared irregular y gruesa (si est cavitado), en varn fumadormayor, con duplicacin en no menos de un mes y no ms de 1 ao.Lesiones Cavitadas: suelen implicar componente infeccioso necrotizantecon microorganismos anaerobios. Puede asentar sobre un foco neum-

nico, una bulla, un quiste, una neoplasiaLesin alveolar: Para poder considerarla tal,debe cumplir los siguientes requisitos: Ndu-lo acinar o alveolar, por ocupacin del acini,que da lugar a un ndulo de 6-10 mm de di-metro, con bordes mal definidos; alveologra-ma, o radiolucencias en el interior del acini;broncograma; bordes mal definidos, porque

la condensacin se propaga de forma no uni-forme entre los alvolos; ausencia de atelecta-sias, ya que el pulmn no es colapsable;cambios rpidos en el tiempo. A su vez, las le-siones alveolares se pueden clasificar segn suextensin en: segmentarias/lobares (neumo-

nas, contusiones, TEP, TBC, edema localizado, bronquioloalveolar), difusas(edema, algunas neumonas, linfoma, hemorragia pulmonar), multifocalesmal definidas (bronconeumona, BONO, hongos, enfermedad eosinoflica

pulmonar, embolismo sptico, TEP, vasculitis, bronquioloalveolar, linfoma).Lesiones Intersticiales: Los patronesradiolgicos son: Vidrio deslustrado,intersticial lineal, nodular y destructivo.Las enfermedades relacionadas sonmuchas.

32J.R. Jarabo et al

FIGURA 8. Patrn retculo-nodular.

FIGURA 5. NPS en LSD.

FIGURA 7. Lesin alveolar.

FIGURA 6. Masa cavitada en LII.


29/326


30/326

El edema pulmonar no cardiognico tiene como causa principal el Sn-drome de Distrs Respiratorio del Adulto (SDRA), casi siempre en el con-texto de sepsis grave.

PATOLOGA PLEURAL En la radiografa podremos valorar lapresencia de aire, lquido o lesiones slidas.El derrame pleural se evala bien con la RxPA en bipedestacin. Puede ser libre o en-capsulado. Dentro del derrame pleural libredestacamos el derrame subpulmonar, entrela base del pulmn y el diafragma, y quepuede albergar hasta 500-1.000 cc. Desta-

camos tambin el concepto de derramepleural masivo, que para unos autores im-plica ocupacin total del hemitrax y otroslo consideran tal desde un 75% de nivel delquido. El derrame pleural puede desplazarel mediastino, pero a diferencia de la atelec-

tasia, lo hace al lado contralateral. Son muchas y muy variadas las causas dederrame pleural.

34J.R. Jarabo et al

FIGURA 13. Insuficiencia cardiaca. FIGURA 14. SDRA.

FIGURA 15. Derrame masivo.

FIGURA 16. Derrame pleural neoplsico. FIGURA 17. Derrame encapsulado.


31/326

El neumotrax (NTX) es la presenciade aire en el espacio pleural. Sus causas

son diversas. El aire suele ocupar el pex dela caja torcica. Es importante su cuantifi-cacin, sobre todo de cara al tratamiento.Es importante comprobar el grado de des-pegamiento del pulmn de la pared lateraldel trax, incluso ms que el propio tama-o de la cmara area apical. Destaque-mos tambin el concepto de neumotraxmasivo, cuando el colapso pulmonar es to-

tal y se produce un desplazamiento me-diastnico contralateral que puede poneren riesgo el retorno venoso al corazn,comprometiendo la estabilidad hemodin-mica del paciente. En estos casos se debedescomprimir de urgencia.

Lesiones slidas:- Engrosamiento, respuesta inespecfica a distintas entidades, infecciosas,

neoplsicas o inflamatorias.- Calcificacin, generalmente sobre zonas previamente engrosadas.- Tumores pleurales, desde el benigno tumor fibroso solitario de la pleura

al mesotelioma maligno, que muy probablemente ver aumentada suincidencia en nuestro medio en los prximos aos.

MEDIASTINO

Dos entidades bsicas en la visualizacin del mediastino son el ensan-chamiento mediastnico, de mltiples causas y el neumomediastino, porlesin a nivel de va area, parnquima pulmonar o esfago (es indicacin

35Tcnicas de Imagen I: Radiografa de Trax

FIGURA 18. NTX apical.

FIGURA 19. NTX derecho completo. FIGURA 20. NTX izquierdo masivo.


32/326

de TAC). Es importante conocer algunas reglas para poder aproximar la lo-calizacin de la lesin en funcin de la Rx de trax. As, la masa extrapleu-ral se caracteriza por ser bien definida, de bordes ntidos, convexa hacia elpulmn y por fundirse con el mediastino formando ngulos obtusos en losextremos visibles. El signo de la silueta nos permite comprobar cmo unamasa que se superpone a la aorta o al corazn, por ejemplo, y que permiteverlo como una zona de mayor densidad claramente dibujada, se encuen-tra en el mediastino posterior. Sin embargo, cuando no hay silueta dibuja-da la lesin est situada en el mismo plano. Por ltimo decir que cuando sevisualiza cualquiera de los bordes de la silueta cardaca lateralmente a la ar-teria pulmonar ipsilateral, a una distancia mayor o igual a 1 cm de sta, esque existe una masa mediastnica. Segn la localizacin topogrfica de la le-sin mediastnica planteamos el diagnstico diferencial:

Mediastino anterosuperior: Tiroides, tumores germinales, troncos su-praarticos (TSA), divertculos de Zencker, linfomas, patologa de aorta as-cendente.

Mediastino medio: Adenopatas, patologa artica, quistes broncogni-cos, TSA, hernia hiatal.

Mediastino posterior: Tumores neurognicos, quistes neuroentricos,hernia de Bochdaleck, aneurisma de aorta descendente, patologa vertebral,tumores esofgicos.

36J.R. Jarabo et al

FIGURA 21. Mesotelioma pleural. FIGURA 22. Calcificaciones pleurales.

FIGURA 23. Dilatacin esofgica. FIGURA 24. Tumor neurognico.


33/326


34/326

tura esternal, que se ve deperfil en proyeccin especfi-

ca. Al analizar fracturas costa-les hay que tener en cuentados aspectos:- Nmeroy, sobre todo, locali-

zacin, ya que fracturas altaspueden comprometer vasossubclavios y plexo braquial,

y fracturas bajas el hgado obazo segn el lado.

- Lesiones asociadasen parn-quima, pleura o partes blan-das, con especial atencin aNTX, contusin pulmonar yenfisema subcutneo.

PARTES BLANDASLo ms significativo es el enfisema subcutneo, sin pasar por alto asime-

tras, calcificaciones, densidades sugerentes de tumores

EPLOGOPor supuesto, en unas lneas no es posible ni siquiera aproximarse a to-

dos los aspectos que ofrece la lectura de una Rx de trax. Lo ms importan-te, sobre todo cuando nos enfrentamos a esa lectura en un momento deurgencia, es mantener la sistemtica. Si la lectura sigue un orden, siempreel mismo, no pasaremos por alto ningn signo bsico que pueda requerirun tratamiento prioritario de nuestro paciente. Es la base sobre la que ci-mentar el anlisis de esta prueba radiolgica tan habitual en nuestra prcti-

ca clnica diaria.BIBLIOGRAFA

- Pedrosa, Csar S. Diagnstico por imagen. Vol. I. 2 ed. 1997. Ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa, Madrid.

- Fernndez Cruz, J. y Moreno Cayetano, I. Radiologa Elemental del Trax. 1 ed.2004. Ed. Caduceo Multimedia S.L.

- Klein. Fundamentos de radiologa Torcica. 1996. Ed. Marbn. Madrid.

- Reed, James C. Chest Radiology: plain film patterns and differential diagnosis. 4

ed. 1997. Mosby-Year Book, Inc, St. Louis.- Fraser, Robert G. Diagnosis of diseases of the chest. Vol II. 3 ed. 1998. WB Saun-

ders Company. Philadelphia.

38J.R. Jarabo et al

FIGURA 30. Fracturas costales izquierdas.


35/326

TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

INTRODUCCINHounsfield y Cormack consiguieron el premio Nobel en 1979 gracias al

desarrollo de sus investigaciones sobre la tecnologa de la TomografaComputarizada (TC secuencial). Se basa en un haz de rayos X que desde eltubo emisor barre el plano del objeto de estudio desde diferentes nguloshasta completar un crculo; durante el barrido, el detector recoge la radia-cin que atraviesa al paciente, trasformndola en seal elctrica y procesn-dola mediante un convertidor analgico-digital y un ordenador, en una ima-

gen digital. Una imagen digital es una matriz de pxeles (cada uno de loscuales representa un nivel determinado de gris) que reconstruye bidimen-sionalmente el plano tomogrfico de un objeto; a su vez, cada pxel es larepresentacin bidimensional de un determinado volumen del objeto(voxel). La velocidad con la que una unidad mecnica de TC adquiere unaimagen depende del tiempo que tarde en rotar el nodo alrededor delpaciente. Los equipos secuenciales tienen tiempos de disparo inferiores a losdos segundos y algunos son capaces de disparar en milisegundos.

Desde su introduccin en 1972, la TC se ha consolidado como la tcni-

ca de eleccin despus de la radiografa de trax convencional en el diag-nstico, evaluacin y seguimiento de numerosos problemas relacionadoscon el trax.

La TC de alta resolucin (TACAR) se ha desarrollado como tcnicaespecializada para evaluar el parnquima pulmonar. Se caracteriza por la uti-lizacin de unos parmetros especficos: colimacin estrecha del haz (seccio-nes finas de 1-1,5 mm), algoritmo de reconstruccin espacial de alta fre-cuencia y tiempo de corte mnimo (si es posible 1 segundo). En lneas gene-rales, no se usa contraste intravenoso.

La TACAR mejora sustancialmente la obtencin de imgenes de la enfer-medad pulmonar infiltrativa difusa y de las bronquiectasias.

Sin embargo, la resolucin del eje longitudinal de la TC secuencial eslimitada por el espacio entre cortes, impidiendo la adquisicin continua dedatos; este problema se solucion con la llegada de la TC espiral (tambinllamada volumtrica o helicoidal).

La TC helicoidal permite adquirir un conjunto continuo de datos oespiral de informacin combinando el movimiento de rotacin de la fuen-

te de rayos con un movimiento de traslacin del paciente, consiguiendo portanto realizar reconstrucciones tridimensionales de reas anatmicas com-plejas con una nica pausa respiratoria del paciente. En consecuencia, la TChelicoidal ha supuesto un gran impacto al minimizar los artefactos por movi-

P. Resano Barrio, J. Alarcn Rodrguez, J. de la Torre Fernndez

3. Tcnicas de Imagen II: TAC y PET


36/326

mientos respiratorios, requerir menos dosis de contraste y obtener mejoresreconstrucciones multiplanares y tridimensionales. Actualmente es el estn-

dar para todas las exploraciones torcicas. Una variedad de la TC helicoidales la TC helicoidal multidetector o multicorte mediante el cual se cubre elmximo volumen en el menor tiempo posible. Esto es posible por la utiliza-cin de varias filas de detectores (desde 2 hasta 64 actualmente) y el de-sarrollo de tubos ms potentes y con mayor velocidad de giro.

INDICACIONES DE LOS DIFERENTES TIPOS DE TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Tomografa computarizada.

Mediastino:- Existencia de anomala mediastnica dudosa o definida.- Caracterizacin de masas: localizacin y morfologa.- Radiografa de trax negativa y alta sospecha clnica de enfermedad

mediastnica (parlisis frnica, parlisis larngea recurrente).- Anomalas vasculares: vasos aberrantes, sndrome de vena cava superior,

aneurisma diseccin artica.- Lesiones inflamatorias: mediastinitis, osteomielitis esternoclavicular,

complicacin de esternotoma.- Tumores: tumores primarios, deteccin y estadiaje del linfoma, del car-cinoma de pulmn y del carcinoma de esfago.

- Bsqueda de lesiones tmicas ocultas.- Localizacin de adenopatas: sarcoidosis, afectacin ganglionar difusa.- Ensanchamiento mediastnico difuso: lipomatosis, hemorragia mediat-

nica.

Pleura:

- Diferenciar lesin pleural de lesin pulmonar perifrica.- Derrames pleurales: de escasa cuanta, derrames loculados, diferencia-

cin de empiema y absceso pulmonar, evaluacin de derrames persis-tentes.

- Pequeos neumotrax no visibles en la radiografa de trax.- Caracterizacin de la patologa pleural focal: tumores fibrosos, lipomas,

liposarcomas, metstasis pleurales, mesotelioma maligno.- Deteccin de cavidades residuales en empiema.- Enfermedad difusa pleural: fibrotrax, metstasis.- Diferenciacin engrosamiento pleural benigno maligno.- Gua para biopsia pleural.

Pared torcica:- Evaluacin de la invasin tumoral: vrtebras dorsales, costillas, esternn.- Diagnstico y extensin de tumores primarios y secundarios (seos y de

partes blandas).- Diferenciacin lesiones (fracturas costales que simulan lesiones lticas).

- Procesos infecciosos de la propia pared costal.Diafragma:

- Evaluacin de abscesos subfrnicos.

40P. Resano Barrio et al


37/326

- Confirmacin de hernias diafragmticas.- Evaluacin de la regin retrocrural y paracardaca.

Parnquima pulmonar:- Deteccin y caracterizacin de ndulos pulmonares y su relacin con la

va area.- Diagnstico de malformaciones arteriovenosas pulmonares.- Patologa de la va area central: lesiones centrales bronquiales, altera-

ciones congnitas de la va area, lesiones endobronquiales y estenosis.- Deteccin de metstasis.- Carcinoma de pulmn: para estudiar invasin local, afectacin medias-

tnica, como gua para biopsia, para estadificacin del tumor y segui-miento tras el tratamiento.- Masa indeterminada: tipificacin y diferenciacin de malignidad

benignidad.- Seguimiento de trasplante pulmonar.

Tomografa computarizada de alta resolucin.

Enfermedad pulmonar aguda: en pacientes con radiografa de trax

normales o dudosas. Generalmente se trata de pacientes inmunocompro-metidos, con neumona por pneumocystis carinii, neumonitis por hipersensi-bilidad, tuberculosis miliar y aspergilosis pulmonar invasora.

Enfermedad infiltrativa difusa: sarcoidosis, alveolitis fibrosante, asbesto-sis, linfangitis carcinomatosa como ejemplos de ellas.- deteccin.- diagnstico diferencial.- evaluacin de la enfermedad.

- evaluacin de las complicaciones aadidas.- gua para la biopsia pulmonar.

Enfisema:- Confirmacin de diagnstico en los casos con radiografa torcica nor-

mal y alteracin de la transferencia gaseosa.- Pacientes con bullas candidatos a tratamiento quirrgico.- Diagnstico diferencial en lesiones que presentan patrn en mosaico

tales como patologa de la va area pequea, enfermedad vascular oenfermedad infiltrativa.

TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONESLa tomografa de emisin de positrones (PET) es una tcnica de diagns-

tico por imagen que permite diferenciar las lesiones en funcin de su activi-dad metablica. Esta tcnica se desarroll en los aos setenta, poco despusdel TC y de manera simultnea a la resonancia magntica (RM). La PET sefundamenta en la mayor actividad metablica de las clulas de procesostumorales, infecciosos e inflamatorios en comparacin con los tejidos y clu-las circundantes. En dichas clulas se encuentra aumentada la expresingentica de protenas transportadoras de glucosa de la membrana celular yde hexoquinasa y disminuida la expresin del enzima glucosa-6-fosfatasa,

41Tcnicas de Imagen II: TAC y PET


38/326


39/326

mismo, la evaluacin pronostica, la planificacin de radioterapia y la detec-cin de recurrencias.

El ndulo pulmonar solitario (NPS) es una lesin parenquimatosa focal,nica, generalmente menor de 4 cm de dimetro cuya prevalencia paramalignidad es muy variable segn las diferentes series. La distincin entreNPS benignos y malignos no es sencilla. Entre ellos hay diferencias clnico-radiolgicas como la edad, sexo, historia de tabaquismo, exposicin a sus-tancias carcingenas, dolor torcico, hemoptisis, lesin espiculada, bordesmal definidos y densidad del ndulo. En los NPS con criterios radiolgicosclaros de benignidad o malignidad, la actitud diagnstico-teraputica esclara. En el resto de los casos y teniendo en cuenta la capacidad de la PET

para diferenciar lesiones en funcin de su metabolismo, el estudio del NPSes una de las principales indicaciones. Existen numerosos estudios quedemuestran la utilidad del PET como tcnica diagnstica en la diferenciacinde NPS malignos y benignos con una muy buena sensibilidad y aceptableespecificidad. La principal utilidad de la PET en el estudio del NPS es su valorpara descartar malignidad, esto es, tiene un valor predictivo negativo eleva-do (VPN).

Una vez se ha establecido el diagnstico de cncer de pulmn, es princi-pal objetivo es realizar una correcta estadificacin con el fin de planificar el

tratamiento. El empleo de la PET permite poner en evidencia el elevadometabolismo de la glucosa en el tejido tumoral en el pulmn y en el medias-tino, mostrando una sensibilidad y especificidad superior a la TC en la detec-cin de ganglios mediastnicos y por tanto en su estadificacin. El elevado

VPN de esta tcnica permite evitar procedimientos diagnsticos agresivoscomo la mediastinoscopia o mediastinotoma, reduciendo los costes y evitan-do al paciente la morbimortalidad asociada. Un resultado negativo permitirconsiderar la ciruga como primera opcin teraputica, mientras que unresultado positivo debe confirmarse si las opciones teraputicas dependen de

ello. Asimismo, la PET es adecuada para detectar metstasis sistmicas no sos-pechadas por otras tcnicas, con una sensibilidad similar al TC en el caso delas metstasis hepticas y suprarrenales y con una mayor sensibilidad y espe-cificidad que la gammagrafa sea en la deteccin de las metstasis seas. Noes adecuado para valorar metstasis en el sistema nervioso central por la altacaptacin fisiolgica del tejido nervioso cerebral. Al igual que en el mediasti-no, su utilidad viene dada por su alto VPN, y en caso de un resultado positi-vo, ste debe confirmarse pues no es lo bastante especfico.

En otras indicaciones hay menor apoyo bibliogrfico aunque hay estu-dios que ponen de manifiesto que la disminucin de la captacin en el PETtras el tratamiento con radioterapia o quimioterapia se correlacion con res-puesta teraputica, mejor que la disminucin de tamao en la TC, y su nor-malizacin fue un dato de buen pronstico. Esto podra tener utilidad enpacientes con N2 sometidos a tratamiento neoadyuvante aunque el papeldel PET en esta situacin est todava por determinar, siendo necesariosestudios ms amplios para poder determinar su indicacin.

Otros trabajos demuestran una asociacin entre la captacin de FGD

por el tumor, medido de forma semicuantitativa por el valor SUR, y la super-vivencia de tal manera que a menor captacin, mayor supervivencia.En conclusin, la PET es una herramienta ms de diagnstico no invasi-

vo en el cncer de pulmn capaz de detectar alteraciones metablicas celu-



40/326


41/326

BIBLIOGRAFA

- lvarez CJ, Pozo F. Tomografa de emisin de positrones en el ndulo pulmonarsolitario y en cncer de pulmn. En: Lpez A, Llobregat N, editores. Cancer de pul-mn. Monografas Neumomadrid. Barcelona: Ediciones Doyma S.L. 2002: 47-57.

- Carreras JL. Tomografa por emisin de positrones (PET) en neumologa. ArchBronconeumol 2002; 38(8): 345-7.

- Casanova R, Hernndez y Diguez E. Anatoma radiolgica del trax. En: PedrosaC, editor. Diagnstico por imagen. Madrid: McGraw-Hill Interamericana 2004:247-84.

- Fraser RS, Par JA, Fraser RG, Par PD. Mtodos de exploracin radiolgica y ana-tomopatolgica. En: Fraser RS, Par JA, Fraser RG, Par PD, editores. Sinopsis deenfermedades del trax. Madrid: Marban libros S.L. 1996: 117-40.

- Jorquera M, Santos E, Snchez C. Tcnicas de imagen en la patologa torcica. En:Manual de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR). Madrid: Editores Mdicos S.A.1998; 1: 171-94.

- Resino MC, Maldonado A, Garca L. Utilidad de la tomografa de emisin de posi-trones en el carcinoma de pulmn no microctico. Arch Bronconeumol 2004;40(3): 103-5.

- Rohren EM, Turkington TG, Coleman RE. Clinical applications of PET in Oncology.Radiology 2004; 231(2): 305-32.


FIGURA 1. La TC helicoidal permite la adquisicin continua de un volumen de intersgracias al movimiento de traslacin del paciente simultneo a la rotacin de la fuentede rayos X, de modo que el haz describe un movimiento espiral alrededor del volumenestudiado.


42/326

LA RESONANCIA MAGNTICA EN PATOLOGA RESPIRATORIA

En los ltimos aos la Resonancia Magntica (RM) ha ido adquiriendoprotagonismo en el estudio por imagen de numerosas patologas, especial-mente en el campo de la neurologa y traumatologa. Sin embargo, para elestudio de la patologa respiratoria, la radiografa convencional y la tomo-grafa computerizada (TC) constituyen, hoy da, las tcnicas de eleccin,quedando la RM limitada al estudio de determinadas patologas, que inclu-

yen la evaluacin de las masas mediastnicas, los tumores del vrtice pulmo-nar superior y la aorta torcica. En ocasiones, los hallazgos de la TC son equ-vocos o no concluyentes, y es en estos casos donde la realizacin de una RM

de trax puede aportar informacin adicional, como sucede en el estudio deextensin del carcinoma broncognico.

Entre las ventajas de la RM se encuentran: la ausencia de radiacin ioni-zante, el mejor contraste entre tejidos blandos, la sensibilidad al flujo vascu-lar, la capacidad multiplanar y el no precisar contraste iodado. Sin embargo,se necesitan tiempos de exposicin ms prolongados y se producen artefac-tos de movimiento debido a la actividad cardaca y a la respiracin. Por estasrazones, la resolucin espacial de la RM en el trax, sigue siendo inferior ala de la TC. Adems, est contraindicada en portadores de marcapasos y

prtesis metlicas y en casos de claustrofobia. En la Tabla 1 se exponen lasindicaciones principales de la RM en el trax.

A. Casanova, C. Pinedo, B. Steen, P. Caballero

4. Tcnicas de Imagen III: Resonancia magntica,ecografa y gammagrafa pulmonar

TABLA 1. Indicaciones de la RM en patologa neumolgica

1. Parnquima pulmonar:- Malformacin arteriovenosa, neumona lipoidea, atelectasia no obstructiva,

secuestro pulmonar.2. Pared torcica:- Evaluacin de la invasin tumoral de la pared torcica.

3. Diafragma:- Tumores, roturas, hernias.

4. Mediastino:- Caracterizacin de masas mediastnicas, diferenciacin de ganglios

linfticos mediastnicos de estructuras vasculares.

5. Pleura:- Estudio de patologa pleural inflamatoria y neoplsica.


43/326

LA RM EN EL CARCINOMA PULMONAR:La TC se considera la tcnica de eleccin para la estadificacin de

pacientes con carcinoma pulmonar. Sin embargo, la RM puede tener valoren pacientes seleccionados para demostrar, la invasin por el tumor deestructuras vasculares (Figura 1), mediastnicas, de la pared torcica, pericar-dio y columna vertebral.

- Tumores del sulcus pulmonar superior:Estos tumores perifricos del vrtice pulmonar se caracterizan por inva-

dir por contigidad la pleura, pared torcica y columna vertebral, incluyen-do arterias y venas subclavias y el plexo braquial. Debido a su capacidadmultiplanar y para diferenciar tejidos blandos, la RM constituye la tcnica deeleccin en el estudio de extensin de dichos tumores (Figura 2).

- Invasin de la pared torcica:La RM tiene una sensibilidad del 90% y una especificidad del 86% parademostrar la invasin de la pared torcica por el carcinoma pulmonar.

Algunos signos caractersticos de invasin son la prdida de grasa subpleu-ral prxima al carcinoma perifrico y la destruccin sea.

- Metstasis suprarrenales:En un porcentaje no despreciable de pacientes con carcinoma bronco-

gnico, se detectan masas en las glndulas suprarrenales, al realizar el estu-dio de rutina con TC torcico. Sin embargo, en un alto porcentaje, estas

masas representan adenomas benignos. La RM es til en estos casos, permi-tiendo el diagnstico de adenomas benignos, al detectar grasa dentro de lalesin adrenal (Figura 3).

48A. Casanova et al

Figura 1. Radiografa de traxfrontal (A) y lateral (B) en la queaparece una atelectasia del lbulosuperior izquierdo. Debido a losantecedentes alrgicos del pacien-te a contrastes iodados se comple-t el estudio con RM (C) quemuestra una masa hiliar izquierdaque engloba la arteria pulmonarizquierda (flechas).


44/326

49Tcnicas III: Resonancia magntica, ecografa y gammagrafa pulmonar

FIGURA 2.A) Radiografa de traxde un paciente de 75 aos de edadcon dolor en el brazo izquierdo deunos meses de evolucin, se apreciauna masa del vrtice pulmonarizquierdo. La RM que muestra untumor en el apex del lbulo superiorizquierdo (flechas), que invadeestructuras de la fosa supraclavicular,entre ellas el plexo braquial (asteris-co), cortes coronal (B) y sagital (C).

FIGURA 3.A) Tomografa computari-

zada de pulmn de un paciente conun adenocarcinoma pulmonar en ellbulo superior derecho. En la RM deabdomen se aprecia una gran mets-tasis suprarrenal izquierda (flecha).B) RM, corte axial y C) corte coronal,ambos son secuencias T1.


45/326

LA RM EN PATOLOGA DE LA PLEURA Y EL DIAFRAGMALa radiografa convencional, la TC y la ecografa constituyen las tcnicas

de eleccin para el estudio por imagen de la patologa pleural, siendo la RMtil en casos puntuales. En los mesoteliomas pleurales malignos, la RM es tilen el estudio de extensin, permitiendo distinguir tejido tumoral de colec-ciones de lquido adyacentes y su extensin al mediastino, pared torcica oabdomen.

Debido a su capacidad de obtener planos sagitales y coronales, la RM estil en el estudio de la patologa diafragmtica (tumores, hernias y roturas).

LA ECOGRAFA TORCICA EN PATOLOGA RESPIRATORIALa ecografa torcica ha demostrado una gran utilidad en diferentes

patologas del trax: pleura, pared torcica, masas pulmonares y mediast-nicas y lesiones endobronquiales (Tabla 2). Entre sus ventajas destacan: elbajo coste, la ausencia de radiacin ionizante y su fcil uso y poca agresivi-dad. Sin embargo, posee dos inconvenientes que hacen que sus indicacio-nes sean limitadas: la mala transmisin del sonido en el aire y la reflexin delas ondas de ultrasonido en superficies que separan medios con gran dife-rencia de impedancia acstica (hueso-aire, aire-mediastino).

La ecografa torcica en la pleuraLa sensibilidad de la ultrasonografa torcica en la deteccin de los

derrames pleurales es superior a la radiografa convencional. Permite visua-lizar derrames de escasa cuanta (incluso de 5 mL.), mientras que son nece-

sarios 150-200 mL. de lquido pleural para ser detectados en la radiografasimple de trax.Por lo tanto, la ecografa sirve para confirmar o descartar la existencia

de lquido ante una opacidad difusa de un hemitrax, y as hacer el diagns-tico diferencial entre la afectacin localizada en la pleura o en el parnqui-ma pulmonar. El lquido pleural se visualiza como una zona anecoica, conbuena transmisin. Esto indicara la presencia de lquido pleural libre (Fig.5).Sin embargo, pueden existir en su interior zonas de mayor ecogenicidad,parcheadas o formando tractos fibrosos e indicando la existencia de un

derrame pleural organizado (Figuras 6 y 7).Otra aplicacin muy importante de la ecografa a nivel pleural es el ser-

vir de gua para la realizacin de toracocentesis especialmente en derrames

50A. Casanova et al

TABLA 2. Indicaciones de la ecografa torcica.1. Pleura.

- Estudio de la cuanta y caractersticas del derrame (libre, loculado),gua para toracocentesis, diagnstico de neumotrax.

2. Puncin con control ecogrfico:- Gua para puncin de lesiones slidas o qusticas en la pared torcica,

lesiones pleurales y lesiones pulmonares en contacto con la pleura visceral.

3. Ecografa endobronquial (EBUS):

- Valoracin de la infiltracin de la pared bronquial del carcinoma de pulmn,estudio de adenopatas mediastnicas y como gua de punciones diagnsticas.


46/326


FIGURA 4.A) Radiografa de traxen la que se aprecia una masaretrocardaca. B) La RM axial ponede manifiesto una herniacin haciael trax del estmago (flecha).C) Los cortes sagitales muestran laruptura del diafragma (flecha).

FIGURA 5.A) Radiografa de trax frontal yB) lateral en la que se aprecia un derramepleural izquierdo. C) En la ecografa se detec-ta una coleccin anecoica (flecha recta)

correspondiente a un derrame pleural libre, laflecha curva seala el pulmn colapsado.


47/326

pleurales de escasa cuanta, de difcillocalizacin o en derrames pleuralesencapsulados.

La puncin con control ecogrficoLa ecografa torcica sirve de gua

para la puncin diagnstica de lesio-nes slidas en contigidad con lapared torcica. Permite estudiar,mediante puncin percutnea conagujas de citologa o de biopsia, lesio-nes seas, de partes blandas, pleura-les y pulmonares en contacto con lapleura visceral. En general es una tc-nica sencilla, rentable y segura.

LA ECOGRAFA ENDOBRONQUIALLa ultrasonografa endobronquial

(EBUS) consiste en la visualizacin dela pared bronquial, tanto en superfi-cie como en profundidad, y elmediastino, introduciendo una sondaecogrfica a travs del fibrobroncos-copio.

52A. Casanova et al

FIGURA 6.A y B) Radiografa frontal ylateral de trax de un paciente con unempiema pleural localizado en la regin

posterior del hemitrax izquierdo. C) Laecografa torcica detecta una coleccinhipoecognica correspondiente al empie-ma (flecha).

FIGURA 7. Ecografa torcica quemuestra un derrame pleural con mlti-ples tabicaciones en su interior(flechas).


48/326

Se trata de una tcnica de gran utilidad en el estudio de extensin delcarcinoma de pulmn ya que permite visualizar la infiltracin por el tumor

de la pared bronquial y de las estructuras adyacentes. Se utiliza para su esta-dificacin, ya que puede valorar adenopatas mediastnicas y servir de guapara las punciones diagnsticas. En la prctica clnica, esta aplicacin esbeneficiosa para el paciente ya que evita tcnicas mucho ms invasivascomo la mediastinoscopia y la videotoracoscopia para la biopsia de adeno-patas mediastnicas.

LA GAMMAGRAFA PULMONAR EN PATOLOGA RESPIRATORIALa gammagrafia es una tcnica de medicina nuclear, no invasiva, sin

complicaciones o efectos secundarios importantes que incluso puede reali-zarse en embarazadas, sin que se produzca una elevada dosis de radiacinpara el feto. Dentro de la patologa neumolgica se utiliza para detectardefectos de perfusin y procesos inflamatorios.

La indicacin ms habitual de la gammagrafa de ventilacin/perfusines la sospecha de embolia pulmonar. Los macro-agregados de albmina,marcados con Tc99m se inyectan de forma intravenosa, la distribucin delradioistopo sigue la del propio flujo sanguneo. El gas Xenon inhalado per-mite conocer la distribucin de la ventilacin pulmonar. Si se produce una

discordancia entre ventilacin/perfusin en las regiones que coinciden conla distribucin de un vaso, existiendo un defecto de perfusin no acompa-ado de un defecto en la ventilacin, hara sospechar la existencia de untromboembolismo pulmonar. La ausencia de perfusin puede tener tambinotros orgenes, como es la destruccin de tabiques en reas de enfisema ola vasoconstriccin refleja.

En el estudio PIOPED realizado en 1990, se dise un patrn de altaprobabilidad, pero solamente se observa en menos de la mitad de los casosde tromboembolismo, y en tres de cada cuatro casos con sospecha clnica

la gammagrafa no fue diagnstica, requiriendo por tanto otras pruebasconfirmatorias. Para mejorar los valores predictivos se combinaron la proba-bilidad clnica con los patrones de probabilidad de la gammagrafia, resultan-do nicamente vlida para el diagnstico la gammagrafa de alta probabili-dad en pacientes con probabilidad clnica alta. (Tabla 3), (Figura 8).


TABLA 3. Valoracin de la Gammagrafa Pulmonar de V/Q.

1. Alta Probabilidad:

Dos o ms defectos de perfusin (Q) segmentarios grandes (>75% de un segmento)sin anomalas concordantes en la radiografa o ventilacin (V).

Dos o ms defectos de perfusin segmentarios sustancialmente ms grandes que laalteracin radiografa o ventilacin (V).

Dos o ms defectos de perfusin segmentarios medianos (entre el 25% y el 75%) sinanomalas concordantes en la radiografa o ventilacin (V), y un defecto segmentariogrande no concordante.

Cuatro o ms defectos de perfusin segmentarios medianos con radiografa y venti-lacin (V) normales.

2. Nula probabilidad:

No defectos de perfusin.


49/326

La gammagrafia de perfusin juega un papel importante en la valora-cin del riesgo quirrgico en los pacientes con un carcinoma de pulmn, alpoder predecir el FEV1 tras la ciruga. De esta forma un FEV1 posquirrgicoinferior a 0,8L contraindica la ciruga y un FEV1 postquirrgico inferior a un40% indica una elevada morbi-mortalidad.

Los estudios isotpicos con Galio 67 se han empleado tambin para laevaluacin de la inflamacin y la infeccin pulmonar. La acumulacin delGalio 67 va paralela a la inflamacin aguda, desapareciendo cuando seresuelve el proceso. El rastreo corporal con Galio 67 es til en algunos casos,

poco frecuentes, de sarcoidosis de diagnstico difcil. Puede mostrar algu-nas imgenes, tpicas de la enfermedad como es la imagen en lambda(captacin de adenopatas hiliares y paratraqueles derechas), y la de osopanda (captacin de glndulas lagrimales y salivares) (Figura 9). La gam-magrafa pulmonar con Galio 67 no debe utilizarse en el estudio de lasenfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) por su falta de espe-cificidad y sensibilidad.

En los pacientes neutropnicos, la gammagrafia con galio, aporta unaspecto interesante en el estudio de la infeccin, ya que ste se acumula en

bacterias y hongos debido al mecanismo de transporte de hierro que estasposeen. Otros procesos en los que se produce captacin de Galio a nivel pul-monar son las neumoconiosis (silicosis), la linfangitis carcinomatosa, la fibro-sis pulmonar idioptica, las conectivopatas y las neumonitis postradiacin.

54A. Casanova et al

FIGURA 9. Gammagrafa pulmonar con Galio 67 en un paciente con sarcoidosis. Semuestra la imagen en oso panda (A) y lambda (B).

FIGURA 8. Gammagrafa pulmonar en un paciente con tromboembolismo pulmonar,se observan mltiples defectos de perfusin segmentarios en ambos pulmones.


50/326

BIBLIOGRAFA:

- Hatabu H, Stock KW, Sher S, Edinburg KJ, et al. Magnetic Resonance imaging ofthe thorax. Past, present and future. The Radiologic clinics of North America 2000;38: 593-620.

- Padovani D, Mouroux J, Seksik L, Chanalet S, et al. Chest wall invasion by bron-chogenic carcinoma: evaluation with MR imaging. Radiology 1993; 187: 33-8.

- Boraschi P, Braccini G, Grassi L, Campatelli A, et al. Incidentally discovered adrenalmasses: evaluation with gadolinium enhancement and fat-suppressed MR imagingat 0.5 T. Eur J Radiol 1997; 24: 245-52.

- Tibbles CD, Porcaro W. Procedural applications of ultrasounds. Emerg Med ClinNorth Am 2004; 22: 797-815.

- Yang PC, Luh KT, Chang DB, Wu HD, et al. Value of sonography in determiningthe nature of pleural effusions: analysis of 320 cases. AJR Am J Roentgenol 1992;159: 29-33

- Caballero P, Tejedor D, lvarez-Sala R. Indicaciones de la puncin transtorcica.Medicine (ed. esp.) 2002; 8: 4158-60.

- Herth FJ. Mediastinal staging, the role of endobronchial and endo-oesophagealsonographic guided needle aspiration. Lung Cancer 2004; 45 Suppl 2: S63-7.

- The PIOPED investigators. value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonaryembolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diag-

nosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753-9.- Uresandi F, Blanquer J, Conget F, et al. Guia para el diagnstico, tratamiento yseguimiento de la tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2004;40:580-94.

- Xaubet A, Ancochea J, Blanquer R, et al. Diagnstico y tratamiento de las enferme-dades pulmonares intersticiales difusas. Arch Bronconeumol 2003;39:580-600.



51/326

A. TCNICAS DIAGNSTICAS EN LA TROMBOEMBOLIA DE PULMN

Se realizar una breve descripcin de las tcnicas disponibles para eldiagnstico de la tromboembolia de pulmn, y se presenta un algoritmodiagnstico basado en las evidencias disponibles.

GAMMAGRAFA PULMONARLa gammagrafa de ventilacin/perfusin pulmonar es la prueba ms sen-

sible para detectar defectos en la perfusin pulmonar y ha tenido un papelcentral en el diagnstico de la tromboembolia de pulmn (TEP) desde hace

ms de tres dcadas. No obstante, resulta poco especfica puesto que los dfi-cit de perfusin pueden estar causados por otras patologas. Los criterios deinterpretacin de la gammagrafa ms seguidos son los utilizados en el estu-dio PIOPED. De forma general, una gammagrafa de ventilacin/perfusinnormal descarta la TEP; y una gammagrafa de ventilacin/perfusin de altaprobabilidad confirma el diagnstico en pacientes con sospecha clnica inter-media o alta. No obstante, los ensayos clnicos han demostrado que lospacientes con TEP no presentan habitualmente gammagrafas de alta proba-bilidad; y a la inversa, los pacientes sin TEP suelen presentar gammagrafa noconcluyentes que obligan a pruebas diagnsticas adicionales. Este es uno delos argumentos por el que est siendo sustituida por la angioTC de trax, que-dando relegada su utilizacin a los pacientes con contraindicaciones a los con-trastes, como insuficiencia renal o alergia conocida a dichos contrastes.

ANGIOTC TRAXLa angiografa por tomografa computerizada helicoidal (angioTC de

trax) permite obtener imgenes del rbol arterial pulmonar hasta arteriassubsegmentarias. A diferencia de la gammagrafa, permite la visualizacindirecta de los trombos y la deteccin de anomalas parenquimatosas queapoyan el diagnstico de TEP u ofrecen un diagnstico alternativo a los sn-tomas del paciente. La sensibilidad del angioTC para el diagnstico de TEPoscila del 57 al 100%, y la especificidad oscila del 78 al 100%. La sensibili-dad vara segn la localizacin de la TEP, siendo del 90% para arterias prin-cipales y lobares, y del 30% en el caso de arterias subsegmentarias. Lospacientes con TEP subsegmentaria tienen un riesgo no despreciable de recu-rrencias tromboemblicas, por lo que el diagnstico de TEP subsegmentariatiene una importancia mayor.

Tomando en consideracin los distintos estudios publicados, la presenciade defectos intraluminales en arterias principales o lobares tiene un valor pre-dictivo positivo de al menos el 85% y la misma significacin que una gam-

M. Gmez Garca, D. Jimnez Castro, A. Hernando Sanz, J. Gaud Navarro

5. Tcnicas de diagnstico en circulacin pulmonar


52/326


53/326

En los pacientes con insuficiencia renal o alergia a los contrastes ioda-dos, la gammagrafa de ventilacin perfusin es la prueba diagnstica de

eleccin.En los pacientes crticos con sospecha de enfermedad tromboemblica,particularmente en aquellos que requieren ventilacin mecnica, son espe-cialmente tiles las tcnicas diagnsticas que se pueden realizar a pie decama: la ecografa de miembros inferiores y la ecocardiografa.

En las pacientes embarazadas, los autores recomiendan iniciar el estudiocon ecografa de miembros inferiores; y, en caso de ser negativa, procedera la realizacin de una gammagrafa de perfusin/ventilacin pulmonar.

59Tcnicas de diagnstico en circulacin pulmonar

ALGORITMO DIAGNSTICO EN PACIENTES CON SOSPECHA TEP

Probabilidad clnica

Baja

TEP

No TEP

No TVP TVP No TVP TVP

TEP

TEP

Intermedia/Alta

Gammagrafa perfusin Angio TCDmero D

Baja/Intermediaprobabilidad

Angio TC

Baja/Intermediaprobabilidad

No TEP

Gammagrafaperfusin

Eco dopplerMMII

Altaprobabilidad

TEP

Nulaprobabilidad

No TEP

500

No TEP Seguiresquema

probabilidadclnica

intermedia/alta

Altaprobabilidad

Nulaprobabilidad

No TEP

Eco dopplerMMII


54/326

BIBLIOGRAFA

- The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in

acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation ofPulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-2759.

- Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of suspected pulmonary embo-lism. N Engl J Med 2003; 349: 1247-1246.

- Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of heli-cal computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: asystematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 227-232.

- Kearon C. Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003; 168: 183-

194.- Jimnez D, Gmez M, Herrero R, et al. Aparicin de eventos tromboem-

blicos en pacientes con angiotac simple negativo. Estudio retrospecti-vo de 165 pacientes. Arch Bronconeumol 2006 (en prensa).

- Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography inthe diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonaryembolism. Ann Intern Med 2003; 138: 307-314.

- Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A, et al. Complications and validity of

pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation1992; 85: 462-468.

- Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome ofpatients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, andechocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000; 101:2817-2822.

- Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, et al. Nonivasive diagnosis of suspec-ted severe pulmonary embolism: transesophageal echocardiography vs

spiral CT. Chest 1997; 112: 722-728.

60M. Gmez Garca et al


55/326

B. TCNICAS DIAGNSTICAS EN HIPERTENSIN PULMONAR

La hipertensin arterial pulmonar (HAP) se define como la presencia deuna presin media en la arteria pulmonar (PAPm) > 25 mmHg en reposo o >30 mmHg durante el ejercicio y comprende un grupo de enfermedadescaracterizadas por el aumento progresivo de la resistencia vascular pulmonar(RVP) que conduce al fallo del ventrculo derecho y a la muerte prematura.

En la actualidad se diagnostica de acuerdo a una nueva clasificacin cl-nica y al consenso alcanzado sobre la aplicacin de algoritmos con distintaspruebas diagnsticas y procedimientos que permiten excluir otras etiologas.

TABLA 1. Clasificacin de la hipertensin arterial pulmonar. Venecia 2003.1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP)

1.1. Idioptica (HAPI)1.2. Familiar (HAPF)1.3. Relacionada con factores de riesgo o enfermedades asociadas. (HAPA)

1.3.1. Enfermedad del tejido conectivo1.3.2. Cortocircuitos sistmicos-pulmonares congnitos.1.3.3. Hipertensin portal.1.3.4. Infeccin por VIH.1.3.5. Frmacos y toxinas.

1.3.6. Otros1.4. Asociada con afectacin venosa o capilar significativa (EVOP o HCP)1.5. Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido (HPPRN)

2. Hipertensin pulmonar asociada con enfermedades del corazn izquierdo.

3. Hipertensin pulmonar asociada con enfermedades respiratorias pulmonares y/ohipoxia.

4. Hipertensin pulmonar debida a enfermedad trombtica y/o emblica crnica.

5. Miscelnea.

61Tcnicas de diagnstico en circulacin pulmonar

TABLA 2. Estrategia diagnstica.

1. Sospecha de HP Sntomas y signos fsicos. Procedimientos de revisin. Hallazgos casuales.

2. Deteccin de la HP EKG.

Radiografa torcica. Ecocardiograma transtorcico.

3. Identificacin Pruebas funcionales respiratorias.de la HP Gasometra arterial.

TACAR. TAC helicoidal. Angiografa pulmonar.

4. Evaluacin de la HP Tipo Anlisis de sangre e inmunologa. Prueba de VIH. Ecografa abdominal.

Capacidad de ejercicio: Prueba de la marcha 6 minutos, pico VO2. Hemodinmica: Cateterismo cardaco derecho con test de

vasodilatacin.

VO2: consumo de oxgeno.


56/326

1. SOSPECHA CLNICA DE HPSe sospechar en pacientes con disnea progresiva cuando no exista

enfermedad cardaca o pulmonar que lo justifique. Sntomas de la HP: can-sancio, debilidad, angina, sncope y distensin abdominal. Signos fsicos dela HP: impulso del borde paraesternal izquierdo, aumento del componentepulmonar del segundo ruido, soplo pansistlico de regurgitacin tricusp-dea, soplo diastlico de insuficiencia pulmonar y tercer ruido ventricularderecho. Los pacientes en un estadio ms avanzado de la enfermedad pre-sentan signos de fallo ventricular derecho.

2. DETECCIN DE LA HP

A) Electrocardiograma: puede sugerir o proporcionar evidencia de HP si seobserva hipertrofia con sobrecarga del ventrculo derecho, dilatacin dela aurcula derecha y alteraciones del ST-T en precordiales derechas. Lahipertrofia ventricular derecha en el ECG est presente en el 87% y ladesviacin del eje a la derecha en el 79% de los pacientes con HAP. Sinembargo, el ECG tiene una sensibilidad y especificidad inadecuadas (del55 y el 70%, respectivamente) y no puede ser considerado como laherramienta ptima de control para la deteccin de la HAP significativa.Un ECG normal no excluye la presencia de HP severa.

B) Radiografa torcica: en el 90% de los pacientes con HAPI, la radiogra-fa torcica es anormal en el momento del diagnstico. Los hallazgosincluyen dilatacin arterial pulmonar central que contrasta con laamputacin de los vasos sanguneos perifricos, ndice cardiotorcicoaumentado (> 0,5), aumento auricular (> 7cm) y ventricular derechos

C) Ecocardiografa transtorcica con Doppler: estima la presin sistlicaarterial pulmonar (PSAP) y se puede obtener informacin adicional

sobre la causa y las consecuencias de la HP.Parmetros a valorar:PSAP: es equivalente a la presin sistlica del ventrculo derecho (PSVD)en ausencia de obstruccin del tracto de salida pulmonar. En la mayorparte de los estudios se ha observado una elevada correlacin (0,57-0,93) entre las mediciones de la PSAP realizadas mediante ETT y concateterismo cardaco derecho.

VD: ndice de remodelado del VD, grosor de la pared, ndice de funcio-namiento sistlico y diastlico.

VI: frecuentemente de tamao reducido, con aumento del grosor y des-viacin o inversin del septo interventricular y funcin sistlica normal.La relajacin suele estar alterada por sobrecarga del VD.Grado de insuficiencia tricuspdea (se suele asociar a dilatacin y disfun-cin de sistlica del VD).

D) Ecocardiografa de esfuerzo/stress: de gran inters en screening, estpendiente de estan

Patologia Respiratoria - Manual de Procedimientos de Diagnostico y Control

Documents

Transcript of Patologia Respiratoria - Manual de Procedimientos de Diagnostico y Control