pdf nódulos

W. Elhendi, S. Santos, C. Rodrguez Matul, M. Rossi, C. Dios, T. Labella

Revisin

ORL-DIPS 2005;32(3):142-149

Ndulos vocales: puesta al da

Wasim Elhendi1 Sofa Santos2 Clotilde Rodrguez Matul3 Marcos Rossi4 Cristina Dios4 Torcuato Labella5 Adjunto clnico ORL 2 Profesora Titular Universidad de Santiago de Compostela y Adjunto Clnico ORL 3 Adjunto Clnico ORL 4 Mdico Residente ORL 5 Catedrtico de ORL. Universidad de Santiago de Compostela y Jefe de Servicio ORL1

ResumenPresentamos una revisin exhaustiva y actualizada de la literatura referente a los ndulos vocales, su etiopatogenia, clnica, diagnstico y tratamiento, aportando nuestra experiencia en el manejo de esta patologa. Palabras clave: Ndulos vocales.

Se presentan con frecuencia en ambas cuerdas vocales en situacin simtrica, uno frente al otro, de ah su denominacin en ingls kissing nodules o en francs nodules bis-a-bis.

HistoriaRecoge Beckmann que los ndulos fueron descritos por primera vez por Trk en 1868 con la denominacin de Chorditis Tuberosa3. En 1896, Ricardo Botey los interpret como una callosidad originada por un antinodo de vibraciones de la cuerda vocal. Hofer, en 1904, los relacion con el abuso vocal y les denomina ndulos de los cantantes; aunque segn la opinin de Thost en 1928 no seran nunca cantantes de primera lnea. Garel, en 1921, opin que se trataba ms bien de un nodo en las vibraciones y resalt la importancia del mal uso vocal en su gnesis. En 1935 Tarneaud public un importante estudio que confirma el origen funcional de los ndulos y instituy el concepto de laringopata disfuncional4.

Summary We present an exhaustive and updated revision of the literature referring to the vocal nodules, its etiopathogeny, clinic, diagnosis and treatment, displaying our experience in the management of this pathology. Key words: Vocal nodules.

ConceptoLos ndulos vocales (NV) tienen una variedad de sinnimos en la literatura que refieren esencialmente a la misma condicin, incluyendo ndulos larngeos, nodos larngeos, corditis nodosa, nodos de los cantantes, ndulos de los profesores y laringitis nodular. En 1954, referente a los NV, Brodnitz y Froeschels escribieron que desde que Trck describi esta patologa en 1868, la discusin sobre la etiologa, la naturaleza histolgica, y la terapia todava no ha cesado. Esta declaracin todava sigue vigente hoy en da1,2. Los NV son lesiones de pequeo tamao, de coloracin transparente, sonrosada o griscea, descritas clsicamente como situadas en el borde libre de una cuerda vocal (o de ambas), ms frecuentemente en la unin del tercio medio con el tercio anterior, denominado punto nodular, lo que correspondera con el centro de la porcin vibrtil de las cuerdas, rea de mayor impacto durante la fonacin.

Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela

EpidemiologaSegn Nagata et al., la prevalencia de los NV en la poblacin general se desconoce, aunque representan entre el 0,5 y el 1,3% de las consultas de otorrinolaringologa. Bouchayer considera que dentro de la patologa larngea representan entre el 17 y el 24% y que son, junto con los plipos, las lesiones que con mayor frecuencia se diagnostican a nivel de la regin gltica (aunque algunos estudios realizados sobre series quirrgicas defienden que son los plipos las lesiones que aparecen preferentemente)5-7.

Correspondencia: Wasim Elhendi Apdo. de correos 409, 15700 Santiago de Compostela Servicio ORL E-mail: [email protected]

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Herrington Hall et al. tras un estudio en 1.262 pacientes con patologas vocales, valorados por ocho otorrinolaringlogos, afirma que los NV son la patologa vocal ms comn en adultos jvenes (22 - 44 aos) y que son la patologa ms frecuente en las mujeres8. Estas lesiones se presentan con una mayor incidencia en la tercera dcada de la vida, disminuyendo su incidencia notablemente despus de los cuarenta aos1,9. En nuestro estudio sobre 97 pacientes con NV encontramos una mayor prevalencia en la cuarta dcada de la vida seguida por la tercera dcada. El 80% de nuestros pacientes tenan edades comprendidas entre los 20 y los 50 aos, resultados que coinciden con los aportados por otros autores (tercera dcada de la vida para Le Huche, Bohme, Kambic et al. y tercera y cuarta dcada para Cervera, Nagata y et al. y Prez Fernndez et al.)6,10-14. Esta patologa tiene gran predominio en el sexo femenino, asi encontramos que Le Huche ofrece una cifra del 94,5% y Perell ofrece una cifra del 81,7% (en nuestro estudio este porcentaje fue del 96,7%)13,15. Sin embargo, varios autores afirman que aunque los NV predominan en las mujeres de edad media, cuando aparecen en la infancia lo hacen preferentemente en el sexo masculino9,12,13,16. Hirano et al. explican este predominio porque las mujeres tienen la laringe ms pequea que los hombres y la frecuencia de vibracin vocal en la mujer es ms elevada, lo que ocasiona un mayor traumatismo vocal. Asimismo al poseer una laringe ms pequea, para elevar su voz deben realizar un mayor esfuerzo vocal que los hombres17. Estas lesiones tienen mayor prevalencia entre los profesionales de la voz, sobre todo profesores, como lo demuestran numerosos estudios, asi: En nuestro estudio, la categora de profesin ms afectada fue aquella que implica atencin al pblico (camareras, peluqueras, recepcionistas...), estudiantes y en tercer lugar profesionales de la voz y dentro de ellas se destacan los profesionales de la enseanza. Urrutikoetxea y et al. tras la exploracin laringoestroboscpica de 1.046 profesores de la enseanza en Guipzcoa, informan que el 20,84% de ellos tenan alguna patologa orgnica y de estos el 43% tenan NV18. Fiuza en un estudio realizado sobre 760 maestros de la Comunidad Gallega, afirma que los NV son la

segunda patologa vocal ms frecuente, tras la laringitis aguda de repeticin19.

EtiopatogeniaLos NV son, probablemente, la lesin cuya etiologa traumtica- fonatoria es ms evidente. Los ndulos agudos aparecen por un abuso vocal intenso en un corto periodo de tiempo mientras que los ndulos crnicos aparecen como respuesta inflamatoria organizada ante un esfuerzo vocal prolongado en intensidad y duracin. En la clasificacin de las disfonas propuesta por el Comit de Foniatra de La Sociedad Espaola de Otorrinolaringologa y Patologa Crvico-Facial, en el ao 1996, los NV se incluyen en la categora de lesines mnimas asociadas o disfonas orgnicofuncionales20. Tarneaud en 1935 explica que el mecanismo fisiopatognico de la formacin de los ndulos larngeos precisa por una parte de un funcionamiento hipotnico de las cuerdas vocales, y por otra parte un flujo excesivo de aire. Asi, debido al excesivo flujo de aire, la zona msculo-membranosa (dos tercios anteriores) de las cuerdas vocales adquiere un aspecto arqueado con convexidad superior, y precisamente es en la cspide de esta convexidad dnde se produce el impacto ms potente cada vez que se juntan las cuerdas vocales. La repeticin de este impacto en cada ciclo vibratorio es el responsable del engrosamiento del epitelio en esta localizacin4,13. Los antecedentes personales patolgicos ms frecuentemente asociados, observados por nosotros, fueron las alteraciones psicolgicas, dado que el 51,6% de las pacientes se autodefinan como personas ansioso - depresivas. Roy, et al. describen la personalidad de las pacientes con NV como socialmente dominantes, agresivos e impulsivos. Yano, et al. afirman que esta personalidad extrovertida es uno de los factores ms importantes asociados a la patgenia de los NV21,22. Niedzielski, et al. opina que los nios con NV suelen ser ms excitables, nerviosos e independientes, sugiriendo que la psicoterapia puede ser un tratamiento complementario til en estos casos23. Diversos autores demostraron que la presencia de estos trastornos pueden agravar el cuadro y retrasar su recuperacin24,25. En segundo lugar en nuestro estudio encontramos el antecedente de procesos alrgicos (en el 26,8% de

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los casos). Se cree que determinados factores asociados como la inflamacin, las alteraciones de la secrecin de las vas respiratorias, el edema gltico reactivo y el fonotraumatismo por el carraspeo favorecen el desarrollo de esta patologa26. Otro hallazgo frecuente en nuestro estudio es el reflujo gastroesofgico (en el 11,34% de los casos). Otras patologas que se han relacionado con los NV, aunque con menor frecuencia, son: problemas endocrinos, sobre todo trastornos de tipo ovrico o tiroideo; procesos infecciosos de vecindad (faringitis, amigdalitis, rinosinusitis,...) asi como disfuncin heptica y trastornos cardiovasculares27. Analizando las caractersticas del comportamiento vocal previo de los pacientes, encontramos, al igual que otros autores, que la gran mayora de ellas (84,5%) se caracterizaban por el mal uso y abuso vocal (en una escala de 1 a 7, aproximadamente el 87% de los pacientes puntuaban su actividad habladora con 6 7) caractersticas que pueden ser causas esenciales de la patogenia de estas lesiones1,6,12. Aproximadamente la mitad de nuestros pacientes presentaban antecedentes de canto no profesional (56,7%), tensin cervical durante la fonacin (59,8%), carraspeo (55,8%) y aumento de la intensidad de la voz (58,8%). Ms del 70% de nuestras pacientes presentaban mala calidad de la articulacin de la palabra y el 38% de ellas presentaban respiracin costal alta, que es inapropiada para la fonacin. En cuanto al tabaquismo, no podemos descartar, igual que Urritikoexea, et al., alguna relacin entre el consumo de tabaco y el desarrollo de NV, dado que casi dos tercios de las pacientes afirmaban ser fumadores (activos o pasivos). Algunos autores opinan que el humo de tabaco no va a favorecer el desarrollo de patologa nodular ya que va a afectar a toda la cuerda y no slo especficamente a la zona del punto nodular18,24. Otras causas externas, como los cambios de temperatura, humedad o fro, se han citado como factores condicionantes o predisponentes de la aparicin de los NV.

Los ndulos agudos, iniciales para Beckmann (1963), son lesiones bilaterales puntiformes, generalmente traslucidas y de aspecto edematoso que se pueden encontrar, por ejemplo, en nios tras el llanto intenso o en cantantes despus de un concierto y que suelen regresar a los pocos das con el reposo vocal. Los ndulos crnicos, de aspecto blanquecino y fibroso, son de mayor tamao, pudiendo presentar cuando son inveterados un aspecto muy firme28.

HistopatologaEl diagnstico histopatolgico del ndulo se basa en la observacin de cambios en el estroma cuya apariencia microscpica vara segn el tiempo de evolucin. En los estadios iniciales la lesin est constituida por un estroma edematoso con proliferacin de fibroblastos activados. Posteriormente se caracteriza por la presencia de un estroma con colgeno hialinizado y rico en vasos dilatados28. El epitelio en los estadios iniciales no presenta cambios, mientras que en estadios ms avanzados presenta engrosamiento, hiperqueratosis y paraqueratosis. Al microscopio electrnico la membrana basal suele estar engrosada por un depsito de colgeno tipo IV. Inmunohistoquimicamente, se demuestra un aumento de fibronectina en la lmina propia superficial, reflejo de la lesin en la membrana basal de probable origen traumtico12.

ClnicaAunque el sntoma principal es la disfona de meses o aos de evolucin que se va agravando progresivamente, muchos pacientes no presentan afectacin importante de la calidad de la voz. En nuestro estudio un tercio de las pacientes referan un inicio brusco de su sintomatologa, habitualmente asociado a una infeccin de las vas respiratorias altas. Los sntomas subjetivos ms frecuentes son: prurito, sensacin de cuerpo extrao, dolor moderado o picor de garganta (25% de) as como la fonastenia en las fonaciones prolongadas (25% de nuestras pacientes), pero los pacientes no refieren necesariamente una falta de produccin de voz (aunque a veces afirman que tienen que modificar voluntariamente la tonalidad de voz para que se les oiga). Prcticamen-

ClasificacinTradicionalmente, se distinguen dos tipos de ndulos: los de presentacin aguda y los de evolucin crnica28.

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Figura 1. Laringoscopia directa con ptica de 90 A. Ndulos fibrosos durante la respiracin y B. Ndulos edematosos durante la fonacin

A

B

te todos los pacientes refieren una alteracin de la voz cantada y una valoracin negativa de su propia voz4. Smith, et al. compararon 40 pacientes diagnosticados de NV con 200 sujetos sanos pero que presentaban ocasionalmente problemas vocales en su trabajo. El grupo de los pacientes con NV presentaban disfona con mayor porcentaje (73% frente al 26%), dificultad de la extensin vocal (el 70% frente al 20%), dificultad de bajar el tono de la voz (el 53% frente al 13%) y fonastenia (el 50% frente al 10%). El nmero medio de sntomas era cuatro en los pacientes con NV y menos de uno en los sanos29.

Figura 2. Laringoestroboscopia de un paciente con ndulos vocales

Exploracin fsica La laringoscopia indirecta o fibroscopia: Se observa la existencia de la lesin en el borde libre de la cuerda vocal, en la situacin previamente descrita (Figura 1), sin embargo en los nios se localizan ms frecuentemente en la unin entre el primer cuarto anterior y el segundo. El tamao, la consistencia y la forma de la lesin son variables, por lo que tradicionalmente se diferencian varios tipos de ndulos segn su aspecto: - Ndulo espinoso: Una pequea espcula blanquecina, a menudo recubierta de moco. - Ndulo edematoso: Tumefaccin lisa, de consistencia blanda. Suele ser reciente. - Ndulo fibroso: Lesin de consistencia firme y aspecto rugoso. Suele ser antiguo. - Kissing-nodules (nodules bis-a-bis): Se trata

de una lesin bilateral, aunque uno de los dos ndulos suele ser ms voluminoso que el otro13. Evaluacin perceptual: Tambin es esencial la valoracin perceptiva de las sensaciones psicoacsticas (tanto acsticas como gestuales) que nos produce voz del paciente, aplicando una escala sistematizada de forma prctica, como por ejemplo la escala GRBAS, que valora el grado de la disfona, la calidad de voz spera, la calidad de voz area, la fonastenia y la tensin vocal y que es una medida fiable y simple para el uso clnico30. Exploracin estroboscpica: La estroboscopia determina el impedimento mecnico que supone la presencia del ndulo para el movimiento vibratorio de la cuerda vocal, donde se observa un defecto de cierre gltico anterior y posterior, en cascanueces o reloj de arena (Figura 2),

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una amplitud reducida de la ondulacin; los ndulos agudos edematosos acompaan a la onda mucosa en su progresin, mientras que esto no sucede en en caso de los ndulos crnicos y fibrosos. Durante la fonacin las lesiones recientes (edematosas) desaparecen, al poner en tensin las cuerdas vocales, mientras que las lesiones fibrosas se definen con mayor nitidez31-33. En nuestro estudio, la totalidad de los pacientes presentaron alguna alteracin en al menos uno de los cuatro aspectos estroboscpicos ms habitualmente analizados. Los hallazgos ms frecuentes fueron: cierre gltico incompleto (la mayora en patrn en reloj de arena) en el 97% de los pacientes, seguido por asimetra de fase (90,7%), alteracin de la vibracin de las cuerdas vocales (73,2%) y la interrupcin de la ondulacin fisiolgica durante la fonacin (58%). Bien es cierto que debemos ser cautelosos a la hora de interpretar estos hallazgos, ya que muchos hallazgos estroboscpicos anormales pueden observarse en sujetos sin ningn problema vocal34. Anlisis Acstico de la voz: La mayora de los autores afirman que estos pacientes presentan una disminucin de la frecuencia fundamental debido probablemente al aumento de la masa de las cuerdas vocales (190,12 en nuestro estudio), un aumento de los parmetros de perturbacin a corto plazo (jitter y shimmer) (0,50% y 5,09% respectivamente en nuestro estudio) y un aumento de la energa del ruido gltico (N.N.E. de -7,13 en nuestro estudio)35-38. En cambio, otros autores, como Hall, no encontraron diferencias significativas entre los voces normales y de pacientes con NV en ninguno de los parmetros acsticos estudiados39. Medidas subjetivas: La presencia de los NV suele implicar un grado importante de discapacidad para los pacientes, que se refleja, por ejemplo, en los tres aspectos contemplados por el ndice de discapacidad vocal de Jacobson (orgnico, funcional e emocional). En nuestro estudio, la puntuacin media global del V.H.I. fue del 61,18. Las medias de sus tres subescalas fueron: del 21,75 para la subescala funcional, del 26,48 para la subescala orgnica y del 12,94 para la subescala emocional. En el estudio mencionado de Smith, et al, los pacientes con NV estaban ms preocupados por los efectos de su problema de voz sobre su carrera futura (el 78% frente el 24%) y el 49% de ellos afirmaron que su problema de voz tuvo un

efecto adverso sobre su trabajo en el pasado comparado con el 4% de los sujetos sanos. Tener el problema vocal limita el trabajo actual en el 39% del grupo de los NV pero solamente en el 2% del grupo de los sanos29. Por otra parte, es muy importante investigar la presencia de los antecedentes patolgicos asociados, las caractersticas del comportamiento vocal y los hbitos txicos.

EvolucinLos NV, y sobre todo los recientes, pueden desaparecer por completo (a veces de forma muy rpida) al cesar el sobreesfuerzo vocal, por un cambio en las condiciones de utilizacin o merced a la reeducacin vocal. Por el contrario si no se modifican las condiciones de emisin vocal, los ndulos tienden a aumentar de tamao de forma irregular y a evolucionar hacia la forma fibrosa que difcilmente es reversible. En ocasiones se observa una adaptacin del paciente a su alteracin vocal tolerando bien el impedimento funcional, incluso para algunos pacientes esa alteracin del timbre vocal les supone un elemento positivo.

TratamientoEl tratamiento de los ndulos agudos consiste en el reposo vocal acompaado en ocasiones de la administracin de frmacos apropiados (antiinflamatorios, mucolticos...). En los ndulos crnicos, y dado que la lesin puede ser reversible, mientras que la disfona no sea limitante, deber evitarse la ciruga; y el tratamiento inicial ser logopdico, con el objetivo fundamental de erradicar el comportamiento de sobreesfuerzo vocal13. Dado que slo con la reeducacin vocal el ndulo puede desaparecer del todo, en los nios debe prevalecer un criterio conservador hasta la pubertad, momento en que normalmente los ndulos regresan espontneamente. Hasta este momento es obligado seguir un programa de tratamiento logopdico. Mori opina que si el nio necesita la mejora inmediata de la voz porque la disfona sea acusada e interrumpa la locucin de forma considerable o genere inquietud importante en los padres, la ciruga es preferible, pero si no se plantea esta necesidad, la tera-

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pia de la voz debe ser el tratamiento de eleccin. Si los pacientes no tienen ninguna motivacin, se recomienda medidas de higiene vocal40. A veces hay que asociar la reeducacin vocal a un acto quirrgico de regularizacin del borde libre de las cuerdas vocales y a veces es problemtico decidir el momento de efectuarlo. En estos casos es esencial la colaboracin entre el logopeda y el mdico para definir la conducta y explorar los lmites de la rehabilitacin vocal y de los casos quirrgicos (que depende entre otros factores de la disponibilidad del centro mdico, del tipo, tamao y localizacin de la lesin, del impacto sobre la cuerda vocal contralateral, de los factores causales, de las exigencias y motivacin del paciente quin puede temer el acto quirrgico, o tener pocas ganas de involucrarse en una reeducacin cuyo significado en un primer momento no acaba de captar en toda su extensin)13,41. De todas maneras, cuando se opta por la ciruga es igualmente aconsejado el tratamiento logopdico pre y post-operatorio, con el objetivo de conseguir la modificacin del hbito vocal para evitar las recidivas13. A continuacin exponemos los pasos a seguir en la terapia fonopedagolgica que empleamos de los pacientes con NV: En un periodo inicial, y siempre que sea posible, son necesarios varios das de reposo vocal, lo que va a contribuir a disminuir el proceso inflamatorio y incluso la desaparicin por completo del ndulo en algunos casos. En aquellos casos en que por motivos profesionales no se pueda cumplir este periodo, la administracin exclusiva de frmacos rara vez ofrece mejoras de la voz. Siempre que sea posible se insistir en realizar ambas cosas simultneamente para que la reeducacin vocal que se iniciar una vez finalizado el reposo, sea ms efectiva. Las etapas del tratamiento son: Se comienza con los ejercicios de relajacin, pudiendo elegir entre diversas tcnicas. Previamente ser conveniente que el paciente utilice la voz a bajas intensidades para olvidar el esfuerzo y fatiga que le ocasiona hablar con voz intensa. Condicionamiento respiratorio: se har hasta conseguir la automatizacin del mecanismo respiratorio costo-diafragmtico tanto en posicin acostado, sentado y de pie con movimientos asociados de brazos y cabeza. Impostacin vocal: para crear poco a poco el esquema corporal vocal y las sensaciones vibratorias sobre los cavidades de resonancia.

Estos pacientes suelen presentar un ataque gltico duro, por lo que es importante detenerse todo el tiempo que sea preciso para lograr un ataque fisiolgico, por ello al empezar a espirar, se deja escapar un poco de aire por la nariz y seguidamente se comienza la emisin con el fonema m, para evitar una espiracin brusca y consiguientemente una emisin vocal errnea. En los primeros ejercicios de impostacin recomendamos el uso de la voz a intensidades bajas durante la vida diaria y reservar el uso de las intensidades altas a las practicas pedaggicas, bajo nuestro control tcnico. Ser a partir de la segunda o la tercera semana de prcticas que se implantar el uso de la voz en intensidad normal de forma permanente. Nichol, et al. destacan la importancia de la figura del psiquiatra en un equipo multidisciplinar para valorar los NV y, sobre todo, para su tratamiento42. Se considera que existe evidencia tanto cientfica, como clnica de que los pacientes con estos trastornos vocales se benefician de la terapia vocal conductual43.Asi, en una revisin de la literatura encontramos varios estudios que se desarrollaron para evaluar el efecto del tratamiento vocal rehabilitador en el manejo de pacientes con NV, asi: Brodnitz, en 1963, encontr una alta incidencia de recuperacin en pacientes con problemas vocales, que inclua a un grupo de pacientes con NV, tras el tratamiento rehabilitador44. Nagata, et al. compararon el resultado a largo plazo en los pacientes con NV tratados con ciruga, con otro grupo tratado con medidas rehabilitadoras y otro grupo control sin tratamiento, concluyendo que es comparable la eficacia del tratamiento rehabilitador y del tratamiento quirrgico6. Lacer, et al. en un estudio sobre 34 pacientes, concluyeron que la terapia vocal, con o sin ciruga, reduce la recurrencia de los NV, recomendando su uso, sea de forma exclusiva o asociada al tratamiento quirrgico45. Igualmente, McFarlane y Watterson recomiendan la terapia vocal tras su estudio sobre 44 pacientes con NV resueltos con tratamiento vocal usando una combinacin de higiene vocal, reduccin del abuso vocal y reeducacin vocal46. Murry y Woodson en su estudio sobre 59 pacientes con NV afirman que: dado que los resultados teraputicos con y sin tratamiento quirrgico son comparables, el tratamiento vocal debe ser considerado como la primera lnea del tratamiento47. McCrory en un estudio sobre 26 pacientes con NV concluye que la terapia vocal es efectiva en la reduc-

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cin e incluso en la eliminacin de los ndulos y en la restauracin de la voz normal y la mejora de la calidad de la misma en la mayora de los pacientes, lo que puede evitar, en gran parte de los casos, la necesidad de una intervencin quirrgica48. En nuestro estudio, y basndonos en el anlisis perceptivo mediante la escala GRBAS; obtuvimos una mejora tras el tratamiento rehabilitador del 77,3%, con una disminucin del tamao de los NV en 43,3% de los casos y una desaparecicin completa en el 49,5% de los pacientes. Nosotros, al igual que Verdolini, consideramos que no slo es importante determinar el tipo de terapia a aplicar, sino que tambin son importantes la conformidad y la colaboracin del paciente, que son factores imprescindibles para el xito teraputico49. De todas maneras, y dado que la presencia de NV tiene un efecto importante sobre las actividades sociales y laborales del paciente; creemos que la disponibilidad de programas educativos, sobre todo en los grupos de riesgo, y la investigacin sobre esta patologa es necesario para mejorar la capacidad funcional de los pacientes y prevenir resultados adversos en su vida.

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