Peritonitis Bacteriana EspontneaDiagnstico . Infeccin del lquido asctico es suficientemente comn ( 12 % en series mayores) en el momento de la admisin de un paciente con cirrosis y ascitis que justifiquen una paracentesis diagnstica. La incidencia es ms baja ahora, debido a la prevencin en los subgrupos de alto riesgo. El diagnstico de la peritonitis bacteriana espontnea ( SBP), se realiza en la presencia de una elevada lquido asctico polimorfonucleares absoluta de leucocitos ( PMN ) cuenta ( es decir , ? 250 clulas / mm 3 [ 0.25 ? 109 / L ] ) sin una evidente intraabdominal , quirrgicamente tratable fuente de la infeccin . Un paracentesis abdominal debe realizarse y el lquido asctico debe ser analizado antes de que un diagnstico fiable de la infeccin del lquido asctico se puede hacer. Un diagnstico clnico de lquido de ascitis infectada sin paracentesis no es adecuado; impresin clnica del mdico que la infeccin es poco probable que no se descarta la infeccin . El tratamiento emprico de sospecha de infeccin sin una muestra para la prueba no permite reducir el espectro de la cobertura en comparacin con la situacin cuando un organismo se cultiva que es susceptible a un antibitico narrowspectrum . Incluso una dosis nica de un frmaco eficaz de amplio espectro hace que la cultura para producir ningn crecimiento si la paracentesis se repite 6 horas despus de la dosis se administra en 86 % de los casos ; slo se detectan flora resistente . Tira reactiva de lquido asctico y el recuento de clulas automatizado puede mejorar la deteccin precoz de esta infeccin , literalmente, a los 2-3 minutos . Estudios ms antiguos utilizan tiras reactivas de orina que no fueron calibrados a 250 clulas/mm3 [ 0.25 ? 109 / L ]); No es sorprendente que estos estudios informan de la escasa sensibilidad, < 50 %. Una varilla de medicin ms reciente diseado especficamente para el lquido asctico y calibrado a 250 clulas/mm3 [ 0.25 ? 109 / L] ) reporta 100 % de sensibilidad , pero requiere la confirmacin antes de que pueda ser ampliamente recomendado.El tratamiento emprico . Los pacientes con lquido asctico PMN mayor que o igual a 250 clulas/mm3 ( 0,25 ? 109 / L ) en un entorno clnico compatible con la infeccin del lquido asctico deben recibir terapia antibitica emprica ( Tabla 5 ) . Un recuento PMN lquido asctico elevada probablemente representa la evidencia del fracaso de la primera lnea de defensa, los macrfagos peritoneales , para matar las bacterias invasoras . Aislamiento de bacterias de muestras de fluidos se maximizar si ( 1 ) el fluido es cultivaron en frascos de cultivo de sangre , ( 2 ) no ha habido ningn tratamiento antibitico antes , y ( 3 ) no hay ninguna otra explicacin para un recuento de PMN elevada, por ejemplo , ascitis hemorrgica , carcinomatosis peritoneal , la pancreatitis , o la tuberculosis peritoneal. Los pacientes que cumplen los criterios anteriores , pero que tienen cultivos negativos se han etiquetado con un diagnstico de ascitis neutroctica con cultivo negativo . El recuento de PMN umbral inicial para hacer este diagnstico fue de 500 clulas/mm3 ( 0,5 ? 109 / L). Sin embargo, estudios posteriores han revisado este umbral a 250 clulas/mm3 ( 0,25 ? 109 / L). Los pacientes con ascitis neutroctica cultivo negativo tienen signos similares , los sntomas y la mortalidad que los pacientes con PAS y garantiza el tratamiento antibitico emprico . Un estudio prospectivo en el que se llevaron a cabo 2 paracentesis en una secuencia rpida ( aproximadamente 8 horas de diferencia ), antes del inicio del tratamiento antibitico ha demostrado que slo el 8 % de los pacientes con cultivos positivos de lquido asctico con un recuento elevado de PMN convertirse cultivo negativo espontneamente. La mayora de los pacientes con ascitis neutroctica culturepositive demuestran el aumento de los recuentos bacterianos y el aumento de los recuentos de PMN cuando se obtienen muestras en serie en una secuencia rpida antes de la iniciacin de la terapia con antibiticos . La mayora de los pacientes con ascitis neutroctica culturenegative continuar con este patrn de anlisis del lquido asctico cuando se obtienen muestras en serie en una secuencia rpida antes de la iniciacin de la terapia con antibiticos ; 34,5 % se convierten en cultivos positivos . El recuento de PMN lquido asctico es ms rpido disponible de la cultura (con resultados tiras reactivas disponibles dentro de 2-3 minutos ) y parece ser precisos en la determinacin de quin realmente necesita tratamiento antibitico emprico . Retrasar el tratamiento hasta que el cultivo del lquido asctico crece bacterias pueden provocar la muerte del paciente de infeccin generalizada . En algunos pacientes , se detect la infeccin en la etapa bacterascites antes de que haya una respuesta de los neutrfilos , es decir, clulas de menos de 250 / mm3 ( 0.25 109 / L ? ) ; esto ha sido etiquetado bacterascites nonneutrocytic monomicrobial . La mayora de los pacientes - el 62 % en un estudio - resolver la colonizacin sin antibiticos y sin una respuesta de los neutrfilos . Los pacientes con bacterascites que no resuelven la colonizacin y que progresan a SBP tienen signos o sntomas de infeccin en el momento de la paracentesis que documenta bacterascites . Por lo tanto , los pacientes con cirrosis y ascitis que tienen signos convincentes o sntomas de infeccin ( fiebre, dolor abdominal, o encefalopata inexplicable ) deben recibir tratamiento emprico hasta que los resultados de los cultivos son conocidos , independientemente del nmero de PMN en lquido asctico . El paciente con hepatitis alcohlica representa un caso especial . Estos pacientes pueden tener fiebre, leucocitosis y dolor abdominal que puede hacerse pasar por SBP . Adems , pueden desarrollar la PBE. Estos pacientes no desarrollan conteos falsos positivos elevada PMN lquido asctico por leucocitosis perifrica ; un recuento de PMN elevado se debe presumir de representar a la PAS . Tratamiento antibitico emprico (por infeccin del lquido asctico presunto) de los pacientes con hepatitis alcohlica que tienen fiebre y / o leucocitosis perifrica puede interrumpirse despus de 48 horas si los cultivos del lquido asctico , sangre y orina demostraron que no hay crecimiento bacteriano. Terapia relativamente amplio espectro se justifica en pacientes con sospecha de infeccin del lquido asctico hasta que los resultados de las pruebas de sensibilidad estn disponibles. La cefotaxima , una cefalosporina de tercera generacin, ha demostrado ser superior a la ampicilina ms tobramicina en un ensayo controlado . La cefotaxima o una cefalosporina de tercera generacin similares parece ser el tratamiento de eleccin para la sospecha de PAS ; se utiliza para cubrir el 95 % de la flora incluyendo las 3 cepas ms comunes : Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , y pneumoniae estreptoccica ( Tabla 6 ) . Despus se conocen sensibilidades , el espectro de cobertura generalmente puede ser reducido . Un ensayo controlado aleatorio con 100 pacientes ha demostrado que los 5 das de tratamiento es tan eficaz como 10 das en el tratamiento de pacientes cuidadosamente caracterizados con PAS . Dosificacin de cefotaxima 2 g por va intravenosa cada 8 horas se ha demostrado que el resultado en excelentes niveles de fluidos ascticos ( 20 veces matando poder despus de 1 dosis ) . Un estudio no controlado demostr que 5 das de ceftriaxona intravenosa 1 g dos veces al da fue eficaz en el tratamiento de la ascitis neutroctica con cultivo negativo . El uso generalizado de las quinolonas para evitar la PAS en los subgrupos de alto riesgo de los pacientes , as como las hospitalizaciones frecuentes y la exposicin a los antibiticos de amplio espectro ( vase ms adelante ), han dado lugar a un cambio en la flora con ms gram -positivos y de espectro extendido B- lactamaseproducing Enterobacteriaceae en los ltimos aos . Los factores de riesgo para las infecciones multirresistentes son: origen nosocomial de la infeccin , profilaxis norfloxacina a largo plazo , una infeccin reciente por bacterias multirresistentes , y el uso reciente de antibiticos B- lactmicosLas infecciones por estos microorganismos resistentes se asocian con una mayor mortalidad y pueden afectar y complicar la atencin posterior al trasplante. Podemos encontrarnos con bacterias para las que no tenemos un tratamiento eficaz. Con el fin de minimizar la resistencia bacteriana, es prudente limitar los antibiticos profilcticos a los pacientes que cumplen los criterios de inclusin de los ensayos aleatorios (ver abajo), reducir al mnimo la duracin del tratamiento antibitico de las infecciones y reducir el espectro de cobertura, una vez que los resultados de las pruebas de sensibilidad estn disponibles. Por lo tanto,'' La susceptibilidad de las bacterias que causan infecciones en la cirrosis se debe probar peridicamente en cada hospital, y el horario antibitico emprico debe adaptarse adecuadamente''

El tratamiento oral. Ofloxacina oral (400 mg dos veces por un promedio de ocho das) ha informado en un ensayo controlado aleatorio para ser tan eficaz como la cefotaxima parenteral en el tratamiento de la PAS en pacientes sin vmitos, shock, grado II (o superior) encefalopata heptica, o creatinina srica mayor de 3 mg / dl. Slo el 61% de los pacientes con PAS cumplieron los criterios de inclusin del estudio. Todo el tratamiento se administr en pacientes hospitalizados. Ciprofloxacino intravenoso seguido de la administracin oral de este frmaco result ser ms rentable en comparacin con ceftazidima intravenosa en un ensayo aleatorizado en pacientes que no haban recibido profilaxis quinolonas. Los pacientes que han recibido profilaxis quinolonas pueden infectarse con resistentes a las quinolonas flora y deben ser tratados con agentes alternativos.La infusin intravenosa de albmina en adicin a la cefotaxima. Un ensayo controlado aleatorizado pacientes con PAS para recibir cefotaxima sola versus cefotaxima ms 1,5 g de albmina por kg de peso corporal dentro de las 6 horas de la matrcula y 1,0 g / kg el da 3. Se report una disminucin de la mortalidad del 29% al 10%. Mejorar el control de una complicacin de la cirrosis avanzada se ha divulgado; Sin embargo, mejorando notablemente la supervivencia rara vez se muestra. Un estudio ms reciente ha demostrado que la albmina se debe dar cuando la creatinina srica es> 1 mg / dl, nitrgeno ureico en sangre> 30 mg / dl, o bilirrubina total> 4 mg / dl, pero no es necesario en pacientes que no cumplen con estos criterios. La albmina ha demostrado ser superior a la hidroxietil almidn en la peritonitis bacteriana espontnea.Distinguir Espontnea De secundaria Peritonitis Bacteriana .Peritonitis bacteriana secundaria , es decir , la infeccin del lquido asctico causado por una fuente intraabdominal quirrgicamente tratable , puede hacerse pasar por SBP . Menos de 5 % de la ascitis infectada se debe a una fuente quirrgicamente tratable intraabdominal . La peritonitis secundaria se pueden dividir en dos subconjuntos : aquellos con perforacin libre de una vscera ( por ejemplo , lcera duodenal ) y aquellos con abscesos loculados en ausencia de perforacin ( por ejemplo , absceso periapendicular ) . Los signos y sntomas no ayudan a los pacientes diferentes que necesitan una intervencin quirrgica ( ambos subconjuntos de peritonitis secundaria ) de los que tienen la PAS y slo necesitan un tratamiento con antibiticos . En contraste, el anlisis del lquido asctico inicial y la respuesta al tratamiento puede ayudar con esta importante distincin . El anlisis de las caractersticas en la configuracin de perforacin libre es de PMN Nmero de mayor que o igual a 250 clulas/mm3 ( generalmente muchos miles ) , mltiples organismos ( incluyendo con frecuencia los hongos y Enterococcus ) en cultivo y tincin de Gram , y al menos dos de los siguientes criterios : protena total mayor que 1g/dL , deshidrogenasa de lactato mayor que el lmite superior de lo normal para el suero , glucosa y menos de 50 mg / dl .Es til para ordenar la tincin de Gram de un lquido de ascitis , la cultura , protenas totales , LDH, y la glucosa en pacientes con cirrosis y ascitis y un PMN lquido asctico contar superior o igual a 250 clulas/mm3. Se ha demostrado que estos criterios a tener el 100 % de sensibilidad , pero slo el 45 % de especificidad en la deteccin de perforacin en un estudio prospectivo de ms edad . Un estudio ms reciente ha confirmado 96 % de sensibilidad de los 3 criterios anteriores y / o la cultura polimicrobiana ; una tomografa computarizada fue diagnstica en 85 % de los pacientes con peritonitis secundaria. Un antgeno carcinoembrionario lquido asctico mayor de 5 ng / ml o asctico fosfatasa alcalina de fluido mayor que 240 unidades / L tambin se ha demostrado que es exacta en la deteccin de la perforacin del intestino en el lquido asctico con una sensibilidad de 92 % y especificidad del 88 % ; estos criterios no se prev que sea til en la peritonitis secundaria nonperforation . Los pacientes que cumplan alguno de los conjuntos de criterios para la perforacin intestinal deben ser sometidos a tomografas computarizada emergente . El total de protenas , LDH, y los criterios de glucosa son slo el 50 % de sensibilidad en la deteccin de la peritonitis secundaria nonperforation ; el recuento de seguimiento de PMN despus de 48 horas de asistencias de tratamiento en la deteccin de estos pacientes . El nmero de PMN 48 - horas es esencialmente siempre por debajo del valor pretratamiento de la PAS cuando se usa un antibitico apropiado ; en contraste , el nmero de PMN se eleva a pesar del tratamiento en perforacin y peritonitis secundaria nonperforation . Los pacientes documentados tener perforacin libre o peritonitis secundaria nonperforation deben recibir cobertura anaerbica , adems de una cefalosporina de tercera generacin y pueden requerir una laparotoma. La mortalidad de la peritonitis secundaria tratados con antibiticos y la ciruga es similar a la de la PAS tratada con antibiticos.Seguimiento de paracentesis. Un anlisis del lquido asctico de seguimiento no es necesaria en muchos pacientes con ascitis infectados. La mayora de los pacientes tienen la PAS en el entorno tpico (es decir, cirrosis avanzada) con sntomas tpicos, el anlisis del lquido asctico tpica (protena total? 1 g / dl, LDH menos que el lmite superior de lo normal para el suero, y glucosa mayor que o igual a 50 mg / dl), un solo organismo, y una respuesta clnica espectacular. Repeticin de la paracentesis se puede realizar para documentar la esterilidad de la cultura y dramtica disminucin en el recuento de PMN en pacientes con PAS; Sin embargo, no es necesario. Por el contrario, si el ajuste, los sntomas, el anlisis, organismo (s), o la respuesta son atpicos, repeticin de la paracentesis puede ser til en el aumento de la sospecha de peritonitis secundaria y provocando una mayor evaluacin y una intervencin quirrgica cuando sea apropiado.Recomendaciones26 . Los pacientes con ascitis ingresados en el hospital deben ser sometidos a paracentesis abdominal. La paracentesis debe repetirse en los pacientes (ya sea en el hospital o no) que desarrollan signos o sntomas o anormalidades de laboratorio indicativos de infeccin ( por ejemplo, dolor o sensibilidad abdominal , fiebre , encefalopata , insuficiencia renal , acidosis o leucocitosis perifrica). ( Clase I, Nivel B)27 . Los pacientes con lquido asctico de PMN mayor o igual a 250 clulas/mm3 ( 0,25 ? 109 / l) en un entorno adquirida en la comunidad en la presencia de una exposicin a los antibiticos B lactmicos reciente deben recibir tratamiento antibitico emprico , por ejemplo , una va intravenosa cefalosporina de tercera generacin , preferiblemente cefotaxima 2 g cada 8 horas . ( Clase I, Nivel A)28 . Los pacientes con lquido asctico de PMN mayor que o igual a 250 clulas/mm3 ( 0,25 ? 109 / L ) en un entorno nosocomial y / o en presencia de la exposicin reciente de antibiticos B - lactama deben recibir terapia de antibitico emprico basado en la susceptibilidad local de prueba de bacterias en pacientes con cirrosis . ( Clase IIa , Nivel B )29 . Ofloxacina oral ( 400 mg dos veces al da ) puede ser considerado como un sustituto de cefotaxima intravenosa en pacientes sin exposicin previa a las quinolonas , vmitos , choque , grado II ( o superior ) encefalopata heptica , o creatinina srica mayor de 3 mg / dl . ( Clase IIa , Nivel B )30 . Los pacientes con lquido asctico de PMN menos de 250 clulas/mm3 ( 0,25 ? 109 / L ) y los signos o sntomas de infeccin (temperatura > 100 ? F o dolor o sensibilidad abdominal ) tambin deben recibir tratamiento antibitico emprico , por ejemplo , cefotaxima intravenosa 2 g cada 8 horas , a la espera de resultados de los cultivos . ( Clase I, Nivel B)31 . Cuando se detecta que el lquido asctico de un paciente con cirrosis tener un recuento de PMN mayor o igual a 250 clulas/mm3 ( 0,25 ? 109 / L ) y hay alta sospecha de peritonitis secundaria , sino que tambin debe hacerse la prueba de la protena , LDH , la glucosa , la tincin de Gram, antgeno carcinoembrionario y fosfatasa alcalina para ayudar con la distincin de la PAS de la peritonitis secundaria . La tomografa computarizada tambin se debe realizar . ( Clase IIa , Nivel B )32 . Los pacientes con lquido asctico de PMN mayor que o igual a 250 clulas/mm3 ( 0,25 ? 109 / L ) en un entorno nosocomial y / o en presencia de la exposicin y / o cultivo reciente - B lactmico un organismo atpico ( s ) o tener una respuesta clnica atpica al tratamiento, deben someterse a un seguimiento paracentesis a las 48 horas de tratamiento para evaluar la respuesta en el recuento de PMN y la cultura. (Clase IIa, Nivel C) 33. Los pacientes con lquido asctico de PMN mayor o igual a 250 clulas/mm3 (0,25? 109 / L) y la sospecha clnica de la SBP, que tambin tienen una creatinina srica> 1 mg / dl, nitrgeno de urea en sangre> 30 mg / dL o bilirrubina total> 4 mg / dl debe recibir 1,5 g de albmina por kg de peso corporal dentro de las 6 horas de deteccin y 1,0 g / kg el da 3. (Clase IIa, Nivel B)Prevencin de la SBPEl uso de inhibidores de la bomba de protones se ha asociado con una mayor tasa de PAS . En un estudio 68 % de los pacientes no se haba documentado indicacin para su uso . Restringir el uso de estos frmacos para indicaciones de datos soportado puede ayudar a prevenir la SBP . La identificacin de otros factores de riesgo para el desarrollo de la PAS ( incluyendo fluido asctico concentracin total de protena inferior a 1,0 g / dl o 1,5 g / dl , la hemorragia por varices , y el episodio previo de PAS) ha llevado a ensayos controlados aleatorios de antibiticos profilcticos (Tabla 7 ) . La recurrencia de la PAS se ha informado de que el 69% en 1 ao . Norfloxacin 400 mg por da por va oral se ha reportado para prevenir con xito la PAS en ( 1 ) los pacientes con ascitis bajas en protenas y ( 2 ) los pacientes con previa SBP . Norfloxacin 400 mg por va oral dos veces al da durante 7 das ayuda a prevenir la infeccin en los pacientes con hemorragia por varices . Un antibitico puede administrarse por va intravenosa , mientras el paciente est sangrando activamente ; ofloxacina ( 400 mg al da ) se ha validado para tal efecto; sin embargo, esta droga ya no est en muchos formularios . La ceftriaxona intravenosa de 1 g / da durante 7 das ha demostrado ser superior a la norfloxacina oral en un ensayo aleatorio. La administracin de 5 dosis de doble fuerza trimetoprim / sulfametoxazol o una dosis oral nica de 750 mg de ciprofloxacina por semana Tambin se ha informado para ser eficaz en la prevencin de la PAS en los pacientes con cirrosis y ascitis . Sin embargo , la administracin intermitente puede seleccionar flora resistentes ms rpidamente. La administracin diaria de esta combinacin de frmacos puede ser mejor que la administracin intermitente . Un meta -anlisis de 5 ensayos en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal ha demostrado una ventaja de supervivencia de 9,1 % en el grupo tratado . Cuatro ensayos aleatorios de la profilaxis primaria de PBE en pacientes con cirrosis y una protena total de lquido asctico inferior a 1,5 g / dl han demostrado en un meta-anlisis , la reduccin de las infecciones bacterianas y , as como una reduccin en la mortalidad (odds ratio 0,60; IC del 95 % , desde 0,37 hasta 0,97 ) . Un meta -anlisis de 8 ensayos administracin de antibiticos orales que involucran 647 pacientes demuestra una reduccin del 72 % en la mortalidad a los 3 meses ; slo 6 pacientes necesitan ser tratados a prevenir una muerte adicional. Un grupo en Francia inform de una reduccin de la mortalidad de hospitalizacin para los pacientes con vrices hemorragia del 43% hace 20 aos al 15 % recientemente ; gran parte de la reduccin de la mortalidad fue atribuido al uso de antibiticos para prevenir infecciones . Descontaminacin intestinal selectiva hace seleccione flora intestinal resistentes, que posteriormente pueden causar infeccin espontnea. Un informe de un centro en el que la descontaminacin intestinal selectiva ha sido habitual en los pacientes de alto riesgo durante muchos aos documenta un cambio en la flora de las infecciones bacterianas con un predominio de organismos gram-positivos , en comparacin con un predominio de organismos gram-negativos en el pasado. Esto es motivo de preocupacin y hace hincapi en la importancia de limitar la descontaminacin intestinal selectiva a pacientes con alto riesgo. Descontaminacin intestinal selectiva con norfloxacina o trimetoprim / sulfametoxazol en pacientes con previo PAS o lquido asctico baja en protenas parece ser rentable. Con base en la literatura disponible , es razonable dar norfloxacina ( o trimetoprim / sulfametoxazol ) de forma continua a los pacientes que han sufrido un episodio de la PAS y de los pacientes que cumplen los criterios de inclusin del estudio aleatorizado ms restrictiva , i . e . pacientes con un total de protenas del lquido asctico inferior a 1,5 g / dl y con insuficiencia renal (creatinina ? 1.2 , ? 25 o suero BUN Na ? 130 ) o insuficiencia heptica ( ? 9 puntuacin de Child y bilirrubina ? 3 . Un uso ms liberal de estos los antibiticos se prev que conducir a la colonizacin con , y la posterior infeccin por flora resistentes.En un informe de las infecciones de trasplante de hgado, un factor de riesgo para el post-trasplante de la infeccin fngica fue'' la terapia prolongada con ciprofloxacino''. No hay ensayos aleatorios publicados de descontaminacin intestinal selectiva frente a placebo en la prevencin de infecciones en los pacientes que esperan un trasplante de hgado. El uso de la descontaminacin intestinal selectiva a largo plazo en este contexto, a falta de previo PAS y en la ausencia de una protena total de lquido asctico inferior a 1,5 g / dl, no es de datos compatible. Antibiticos parenterales para prevenir infecciones sclerotherapyrelated no parecen estar justificadas, sobre la base de un ensayo controlado. Es el sangrado activo que parece ser el factor de riesgo de infeccin, no escleroterapia. Bandas Variceal ha sustituido en gran medida la escleroterapia; antibiticos seran an menos probable que sean de utilidad en la fijacin de bandas.Recomendaciones34 . Ceftriaxona intravenosa durante 7 das o twicedaily norfloxacino durante 7 das se debe dar para prevenir las infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal. ( Clase I, Nivel A). Quizs antibitico parenteral , mientras que el paciente est sangrando y antibiticos por va oral despus de la ingesta oral se reanud , para un total de 7 das, es un rgimen de tratamiento prctico.35 . Los pacientes que han sobrevivido a un episodio de PBE deben recibir profilaxis a largo plazo con el diario norfloxacina ( o trimetoprim / sulfametoxazol ) . ( Clase I, Nivel A)36 . En los pacientes con cirrosis y ascitis , el uso a largo plazo de norfloxacina ( o trimetoprim / sulfamethasoxazole ) puede justificarse si la protena del lquido asctico < 1,5 g / dl , junto con la funcin renal (creatinina ? 1.2 , ? 25 o suero BUN Na ? 130 ) o insuficiencia heptica ( puntuacin de Child ? 9 y bilirrubina ? 3 . ( Clase I, Nivel A)37 . Dosificacin intermitente de antibiticos para prevenir infecciones bacterianas puede ser inferior a la dosificacin diaria debido al desarrollo de resistencia bacteriana ) y por lo tanto la dosificacin diaria debe ser utilizado preferentemente . ( Clase IIb , nivel C )Sndrome hepatorrenalDiagnstico . Los criterios principales para el diagnstico del sndrome hepatorrenal ( SHR ) en la configuracin de la cirrosis se han actualizado en el ao 2007 e incluyen ( 1 ) la cirrosis con ascitis ; ( 2 ) la creatinina srica mayor de 1,5 mg / dl ; ( 3 ) ninguna mejora de la creatinina srica ( disminucin a un nivel de 1,5 mg / dl o menos ) despus de al menos dos das con la retirada diurtico y la expansin de volumen con albmina ( La dosis recomendada de la albmina es de 1 g / kg de peso corporal por da hasta un mximo de 100 g / d ) ; ( 4 ) ausencia de shock ; ( 5 ) la ausencia de tratamiento actual o reciente con frmacos nefrotxicos ; y ( 6 ) ausencia de enfermedad renal del parnquima como se indica por la proteinuria > 500 mg / da , microhematuria ( > 50 clulas rojas de la sangre por campo de alta potencia ) , y / o ecografa renal anormal . Muchos de los estudios anteriores no implican la medicin de las presiones de llenado cardaco para excluir la posibilidad de la reduccin del volumen intravascular . Un estudio ms reciente utiliz albmina para conseguir una presin venosa central de > 3 cm de agua . Se han descrito dos tipos de sndrome hepatorrenal . Tipo I se caracteriza por la reduccin de progresin rpida de la funcin renal como se define por la duplicacin de la creatinina srica inicial a un nivel mayor que 2,5 mg / dl o una reduccin del 50 % de la liquidacin inicial de creatinina de 24 horas a un nivel ms bajo que 20 ml por minuto en menos de 2 semanas . Tipo II no tiene un curso rpidamente progresivo y es comnmente asociado con la muerte en los pacientes que no mueren de otras complicaciones de la cirrosis. Estudios ms antiguos excluyeron los pacientes con infeccin bacteriana ; estudios ms recientes permiten la inclusin de este tipo de pacientes. El sndrome hepatorrenal ha sido un diagnstico de exclusin . Slo una minora de los pacientes con azotemia en la cirrosis tienen sndrome hepatorrenal . En un estudio (con la participacin de 463 pacientes) que parece excluir a los pacientes con lesin renal aguda / necrosis tubular aguda , slo el 13 % tena el sndrome hepatorrenal . Una categora adicional de que tal vez debera haber sido incluido como sndrome hepatorrenal , particip el 46% de los 463 pacientes , aquellos con azotemia bacteriana relacionada con la infeccin . Tambin hay nuevos biomarcadores que pueden ayudar con el diagnstico y puede hacer que sea menos de un diagnstico de exclusin . Urinaria de neutrfilos lipocalina asociada a gelatinasa es 20 ng / mL de creatinina en los controles normales , 20 ng / ml en azotemia pre-renal , 50 ng / mL en la enfermedad renal crnica, 105 ng / ml en el sndrome hepatorrenal , y en 325ng/mL renal aguda lesin. Esta prueba ha demostrado ser superior a otros tres biomarcadores de orina . No es de extraar que esta prueba tendr valores intermedios entre azotemia pre - renal y la insuficiencia renal aguda . Esta prueba estaba fcilmente disponible en los EE.UU. ; Recientemente el fabricante dej de producir . Contrariamente a la creencia popular, no es una lesin histolgica asociada con el sndrome hepatorrenal , reflujo tubular glomerular. Esto se prev que producir la prdida de un biomarcador tubular del tbulo daado . La biopsia renal puede realizarse en la cirrosis.Sin embargo, los riesgos deben sopesarse cuidadosamente frente a los beneficios. Los biomarcadores deberan ayudar a evitar la necesidad de una biopsia.Prevencin. La infusin de albmina se ha demostrado en un ensayo aleatorio para evitar HRS y mejorar la supervivencia en el entorno de la peritonitis bacteriana espontnea. La pentoxifilina se ha demostrado en un ensayo aleatorio que es superior al placebo en la prevencin del sndrome hepatorrenal en pacientes con cirrosis, ascitis y aclaramiento de creatinina entre 41 y 80 ml / min. Muchos de estos pacientes tienen ascitis refractaria. Este frmaco tambin se ha demostrado para prevenir el sndrome hepatorrenal y mejora la supervivencia en pacientes con hepatitis alcohlica grave.

Tratamiento .La hemodilisis se utiliza con frecuencia para controlar la azotemia y mantener el equilibrio de electrolitos antes del trasplante heptico . Muchos pacientes requieren para un intervalo variable de despus del trasplante . La hipotensin durante la dilisis es un problema comn . Sin embargo, sin la supervivencia del trasplante es deprimente ; una series ms antiguas no inform sobrevivientes de los 25 pacientes. Un estudio ms reciente indica que ocho de los 30 pacientes con HRS sobrevivieron 30 das con el uso de hemodilisis o hemodilisis veno-venosa continua en la unidad de cuidados intensivos. Continua veno-venosa hemofiltracin / hemodilisis causa menos hipotensin , sino que requiere la participacin continua de una enfermera de dilisis . Muchos de los tratamientos farmacuticos, predominantemente vasoconstrictores, incluyendo algunas que no estn disponibles en los Estados Unidos se han estudiado . Recientemente , los tratamientos han tenido mucho ms xito para el tipo I Sndrome hepatorrenal . La combinacin de frmacos junto con la infusin de albmina , que se ha informado de Europa y los Estados Unidos es la octreotida y midodrina . En el estudio inicial , 5 pacientes recibieron 10 a 20 gramos de albmina intravenosa por da durante 20 das , adems de octreotida con una dosis diana de 200 lgrams por va subcutnea 3 veces por da , y midodrina ajustarse hasta un mximo de 12,5 mg por va oral 3 veces por da para lograr un aumento en la presin arterial media de 15 mm Hg . Los resultados fueron superiores a los de 8 pacientes tratados con dopamina y albmina . Este rgimen se puede administrar fuera de una unidad de cuidados intensivos e incluso se puede dar en casa. Un estudio retrospectivo de los Estados Unidos que participaron 60 pacientes octreotida / midodrina / albmina tratados y 21 controles tratados con albmina no aleatorizado concurrentes reportaron redujo la mortalidad en el grupo de tratamiento ( 43 % vs 71 % , P < 0,05 ) . Un estudio piloto no controlado de esta combinacin de frmacos , seguido de TIPS en 14 pacientes inform de la funcin renal mejorada y natriuresis . Dos estudios, uno de ellos con asignacin al azar y diseo cruzado , demostrar que la octreotida sola no es beneficioso para HRS ; midodrina parece ser necesario , adems . Dos ensayos aleatorios que compararon norepinefrina a terlipresina , informan la misma eficacia en la inversin de tipo I o II sndrome hepatorrenal en el antiguo estudio y de tipo I en el ltimo estudio ; Este tratamiento requiere que el paciente est en una unidad de cuidados intensivos. La terlipresina ha sido el tema de la investigacin ms intensa . Un estudio multicntrico EE.UU. , aleatorizado y controlado de terlipresina versus placebo en 112 pacientes con diabetes tipo I sndrome hepatorrenal importancia casi alcanzada ( p = 0,059) en la variable principal ( la supervivencia a los 14 das con creatinina srica < 1,5 mg / dL en dos ocasiones) ; lamentablemente no hubo ventaja en la supervivencia . Un estudio multicntrico europeo , aleatorizado y controlado de terlipresina y albmina versus albmina sola en 46 pacientes con diabetes tipo I o de tipo II demostr una mejora en la funcin renal, pero ninguna ventaja de supervivencia a los tres meses . El ms reciente meta -anlisis de 8 estudios que incluyeron 320 pacientes demostr ? 50 % de eficacia y una odds ratio de 7,5 para revertir el sndrome hepatorrenal . La terlipresina no est disponible en los Estados Unidos . TIPS solo tambin ha sido divulgado para ser eficaz en el sndrome hepatorrenal de tipo I en un estudio piloto no controlado de 7 pacientes . Hay muy pocos pacientes en estos estudios piloto sin control de Consejos para el tratamiento del SHR con o sin vasoconstrictores para hacer una fuerte declaracin acerca de dnde colocarlo en el algoritmo de tratamiento . Dos estudios han sido publicados con pacientes con sndrome hepatorrenal de tipo II. Un estudio no controlado implic tratamiento terlipresina de 11 pacientes seguidos por consejos en 9 ; funcin renal mejor significativamente en comparacin con los niveles previos al tratamiento. Otro estudio no controlado piloto de TIPS en 18 pacientes que esperan un trasplante de hgado inform '' remisin total de la ascitis '' en ocho pacientes y respuesta parcial '' ... y sin la necesidad de paracentesis '' en diez pacientes. Un meta -anlisis de tratamiento vasoconstrictor (incluyendo la terlipresina , octreotida / midodrina y norepinefrina ) de tipo I y tipo II informes sndrome hepatorrenal que vasoconstrictor medicamentos con o sin albmina , disminucin de la mortalidad en comparacin con ninguna intervencin o albmina sola ( riesgo relativo 0,82 , 95 % intervalo de confianza 0,40 a 1,39 ) . La terlipresina ms albmina reducido la mortalidad en comparacin con la albmina sola ( riesgo relativo 0,81 , 95 % intervalo de confianza ,68-0,97 ) con una reduccin de la mortalidad en el tipo I , pero no de tipo II HRS . El entusiasmo es alto para estos nuevos tratamientos . Hay ensayos controlados aleatorios en curso que deben ayudar a cabo estas opciones en el algoritmo de tratamiento . Hasta que se disponga de ms datos , la albmina , octreotida y midodrina deben ser considerados en el tratamiento del tipo I Sndrome hepatorrenal . La albmina y la norepinefrina o vasopresina pueden considerarse en la unidad de cuidados intensivos. Se ha sabido durante> 30 aos que el trasplante de hgado puede ser un tratamiento efectivo para el sndrome hepatorrenal . Sin embargo, si el paciente ha sido dializ durante mayor que o igual a 8 semanas antes del trasplante de hgado , puede ser necesario el trasplante de rin simultnea para evitar la dilisis post-trasplante.Recomendaciones 38. Biomarcadores urinarios, como la gelatinasa de neutrfilos lipocalina asociada pueden ayudar en el diagnstico diferencial de la azotemia en pacientes con cirrosis. (Clase IIa, Nivel B) 39. La infusin de albmina ms la administracin de frmacos vasoactivos como octreotida y midodrina deben ser considerados en el tratamiento del tipo I Sndrome hepatorrenal. (Clase IIa, Nivel B) 40. La infusin de albmina ms la administracin de norepinefrina tambin deben ser considerados en el tratamiento del tipo I Sndrome hepatorrenal, cuando el paciente est en la unidad de cuidados intensivos. (Clase IIa, Nivel A) 41. Los pacientes con cirrosis, ascitis, y el tipo I o sndrome hepatorrenal tipo II debe tener una referencia acelerado para transplante de hgado. (Clase I, Nivel B)Consideraciones adicionales Las hernias umbilicales en los pacientes con cirrosis y ascitis Prevalencia. Hernias de la pared abdominal son comunes en pacientes con cirrosis y ascitis. Las hernias umbilicales son las ms frecuentes, con una prevalencia de hasta el 20%. Estas hernias se desarrollan en pacientes con ascitis de larga data que es ya sea refractaria a la terapia mdica o asociados con el incumplimiento. Las hernias pueden prevenirse o minimizarse mediante el control ptimo de fluido y la minimizacin de la presin sobre la pared abdominal. El estrangulamiento puede ocurrir en cuestin de horas o das despus de una paracentesis de gran volumen, shunt peritoneo, o TIPS. Omento estrangulada puede tener un aspecto inusual en las imgenes e incluso parecerse a una masa maligna. Si delgado o al omento est presente en la hernia cuando el fluido sale rpidamente de la hernia, el intestino o epipln pueden ser atrapados en el anillo de hernia.Tratamiento .Los pacientes pueden ser advertidos a llevar una faja abdominal de tamao adecuado , y para apoyar manualmente la hernia al toser o hacer esfuerzos para minimizar el dolor y minimizar el crecimiento de la hernia. Los pacientes tambin pueden recibir alertas a la posibilidad de permanecer detenidos, y tratan de forma manual para reducir la hernia o busque atencin mdica de urgencia si no es fcilmente reducible encarcelamiento se produce y . Los pacientes que son candidatos para un trasplante de hgado probablemente deberan esperar a tener la hernia reparada durante o despus del trasplante. Los riesgos y los beneficios de la reparacin deben sopesarse cuidadosamente en pacientes que no son aptos para un trasplante . Se debe hacer todo lo posible para controlar la ascitis antes de la reparacin electiva. Si la ascitis est presente en el momento de la reparacin , la hernia vuelve a aparecer hasta en el 73 %. En el pasado, la reparacin de la hernia se asocia con morbilidad y mortalidad significativas , sobre todo cuando la reparacin se llev a cabo con urgencia. Ms recientemente , se ha informado de tcnicas mnimamente invasivas , tales como adhesivo de tejido a base de fibrina , y la reparacin laparoscpica . En los centros de trasplante , un enfoque multidisciplinario para hernias encarceladas o espontneamente ruptura con la consideracin de TIPS pre o post -operatorio , se ha informado a conducir a la mortalidad operatoria tan bajo como 5 %. El uso de la malla se ha defendido , pero esto se basa en gran medida en los datos recogidos en los pacientes sin cirrosis. El riesgo de infeccin de la malla puede ser demasiado alta en los pacientes con cirrosis , especialmente cuando la reparacin sea efectuada por el encarcelamiento o la ruptura . Sodio en la dieta postoperatoria debe limitarse a 2,000 mg / da y los lquidos de mantenimiento por va intravenosa debe ser eliminado o reducido al mnimo , con el fin de reducir al mnimo la acumulacin de lquido en el abdomen y para reducir al mnimo el riesgo de dehiscencia o fuga de fluido de la herida fresca . La hipotensin lnea de base que es comn en estos pacientes no necesita ser tratado con bolos de fluidos . CONSEJOS electivos pueden ser considerados en pacientes con hernias umbilicales de pared delgada para evitar la ruptura espontnea y la morbilidad y la mortalidad asociada.Recomendaciones 42. Los riesgos y beneficios de la reparacin de la hernia deben sopesarse cuidadosamente en los pacientes con cirrosis y ascitis. Reparacin electiva se puede realizar durante o despus del trasplante de hgado. (Clase IIa, Nivel C) 43. Reparacin electiva de una hernia en un paciente con cirrosis se realiza mejor despus de ascitis ha sido controlado por el tratamiento mdico, el condtion general del paciente ha sido optimizado, y se utiliz un enfoque multidisciplinario con la consideracin de TIPS perioperatorias. (Clase IIa, Nivel C) 44. Reparacin emergente de una hernia umbilical estrangulada o perforado se realiza mejor por un cirujano con experiencia en el cuidado de pacientes con cirrosis. (Clase IIa, Nivel C)heptica HidrotraxPrevalencia .El hidrotrax heptico se define como un gran derrame pleural ( generalmente unilateral y rightsided ) que se produce en un paciente con cirrosis y ascitis . Aunque ascitis ocasionalmente pueden no ser clnicamente evidentes, hay esencialmente siempre un poco de lquido en el abdomen radiogrficamente . El fluido pasa desde la cavidad peritoneal para el espacio pleural a travs de un pequeo defecto en el diafragma . Si el defecto es grande , por lo que la cantidad de lquido se tira en el pecho con cada respiracin que poco se acumula en el abdomen. Estos derrames se encuentran en ? 5 % de los pacientes con cirrosis y ascitis . Contrariamente a la creencia popular, los resultados del anlisis del lquido asctico y fluido pleural no son idnticos. La concentracin de protena del fluido pleural es generalmente ms alta que la del fluido asctico , debido a las diferencias en las fuerzas hidrostticas en el abdomen en comparacin con el pecho . Tambin el lquido pleural puede infectarse con bacterias , i . e . empiema bacteriana espontnea , en ausencia de la peritonitis bacteriana espontnea . Diecisis ( 13 %) de 120 pacientes con hidrotrax heptico desarroll infeccin bacteriana del lquido pleural de ms de 4 aos de tiempo en un estudio. Toracentesis se puede realizar sin la transfusin de plaquetas o plasma . No hay lmite superior de datos - apoyado de volumen que se elimina . En un estudio '' lquido pleural fue drenado por gravedad hasta que se pudo obtener ninguna ms fluido '' . El neumotrax se produjo en 4 % en este estudio . Derrame pleural del lado izquierdo en la cirrosis y ascitis pueden ser debido a la tuberculosis , cncer o pancreatitis. Un origen abdominal del lquido pleural puede ser confirmada mediante la inyeccin de coloide de azufre - tecnecio radiomarcado en el abdomen y la deteccin de paso rpido de istopo en la cavidad torcica . De vez en cuando esta prueba es falsamente negativa debido a la alta presin en la cavidad torcica ; en esta circunstancia , la prueba se puede repetir despus de un toracentesis de gran volumen . Reaccumulates fluidos rpidamente despus de la toracocentesis y pueden conducir a un resultado positivo de la prueba.Tratamiento. Aunque varios estudios han documentado la morbilidad (94-100%) y mortalidad (12-100%) asociado con la colocacin del tubo en el pecho en pacientes con hidrotrax heptico, estos tubos se colocan con frecuencia antes de que se sabe que el paciente tiene cirrosis, especialmente si hay es sin ascitis clnicamente detectables. Insercin de un tubo en el pecho puede dar lugar a un rpido deterioro de la situacin del paciente, lo que resulta en la muerte o necesitando CONSEJOS urgentes o trasplante. Empiema bacteriana espontnea se puede tratar con antibiticos apropiados, sin insercin de un tubo en el pecho. El tratamiento de primera lnea de hidrotrax heptico es similar a la de ascitis en el ajuste de la dieta mg / da de sodio cirrosis 2000 y diurticos duales. Esto puede ser eficaz, especialmente de la paciente tiene un componente reversible a su lesin heptica, e. g. de alcohol. La toracocentesis teraputica se debe realizar para la disnea. TIPS es el tratamiento de segunda lnea ms utilizada.Recomendaciones 45. Insercin del tubo torcico est contraindicado en pacientes con hidrotrax heptico. (Clase III, Nivel B) 46. Tratamiento de primera lnea de hidrotrax heptico consiste en la restriccin de sodio en la dieta y diurticos. (Clase IIa, Nivel B) 47. CONSEJOS pueden considerarse como tratamiento de segunda lnea para el hidrotrax heptico, una vez que se hace refractaria. (Clase IIb, nivel B)La celulitis .La celulitis de la extremidad inferior (es) o de la pared abdominal puede ser la causa de la fiebre y el dolor en los pacientes con cirrosis . Esta infeccin de los tejidos blandos es un problema poco reconocido y cada vez mayor en los pacientes con cirrosis y la retencin de lquidos , tal vez en parte debido a la epidemia de la obesidad y el edema musculoso presente en muchos pacientes obesos. Los pacientes con edema musculoso , ms edema picaduras pueden ser inusualmente predispuestos a la infeccin bacteriana. Los factores de riesgo para la celulitis en la cirrosis incluyen trauma de la piel / pinchazos , la obesidad , la falta de vivienda , y el grado subjetiva de edema. En una serie de la celulitis es ms comn que la peritonitis bacteriana espontnea . En otra serie de 13 % de las infecciones en la cirrosis se diagnostic como celulitis . El tratamiento debe incluir diurticos para reducir el edema y ya sea una cefalosporina de primera generacin , si la celulitis es adquirida en la comunidad y no implica exposicin reciente a los antibiticos , o una cefalosporina de tercera generacin plus vancomicina o cloxacilina si la celulitis se produce en un paciente que ha recibido antibiticos en el pasado reciente .Recomendacin 48. La celulitis puede explicar el dolor y la fiebre en los pacientes con cirrosis y ascitis y debe ser tratada con diurticos y antibiticos (s). (Clase IIb, nivel B)Gastrostoma endoscpica percutnea. La gastrostoma endoscpica percutnea se debe evitar en pacientes con cirrosis, sobre todo cuando la ascitis est presente. Un estudio ha mostrado un 38,5% de mortalidad a 30 das; 9 de los 10 pacientes que murieron dentro de 30 das tenan ascitis en el momento de la colocacin del tubo. Aunque una gua de prctica en la nutricin sugiere que puede ser colocado si reacumulacin de lquido se puede evitar durante 7-10 das, no proporciona ninguna referencia para esta declaracin y ningn mtodo para prevenir la reacumulacin.Recomendacin 49. Gastrostoma endoscpica percutnea se debe evitar en pacientes con cirrosis y ascitis. (Clase IIb, nivel B)