Personalidad, Emociones y Dolor

7/24/2019 Personalidad, Emociones y Dolor

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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

CARRILLO, JESUS M; COLLADO, SUSANA; ROJO, NIEVES; STAATS, ARTHUR W.

Personalidad, emociones y dolor

Clnica y Salud, vol. 14, nm. 1, 2003, pp. 7-25

Colegio Oficial de Psiclogos

Madrid, Espaa

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Clnica y Salud

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Espaa

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Clnic a y Salud , 2003, vo l. 14 n. 1 - Pgs. 7- 25

CLNICA Y SALUD 7

ARTCULOS


Personality, emotions and pain

JESUS M CARRILLO 1SUSANA COLLADO 2

NIEVES ROJO 1

ARTHUR W. STAATS 3

RESUMEN

El dolor constituye un mb ito de estudio y d e intervencin multidiscip linarde p rimera magnitud para las ciencias de la salud no slo po r lo que suponede sufrimiento humano, sino por sus repercusiones econmicas.

Sin embargo, el dolor no puede reducirse a una consideracin biomdica yson cada vez ms necesarios acercamientos multidimensionales, acercamien -tos entre los que la p erspect iva psicosoc ial tiene una relevanc ia c re c ie n t e .Dentro de esta perspectiva psicosocial uno de los enfoques actuales ms pro -ductivos en el estud io de los componentes psico lgicos del do lor es la teoradel Conduc tismo Psicolgico Pyschological Behaviorism (Carrillo et al.,1996, 2001 , 2002; Staats, WA. W., 1997; Staats, P. S. et al., 1996). Analizamosdesd e esta teo ra una d e las p rimeras apl icac iones c lnicas llevadas a c abopara controlar el dolor a partir de sus componentes psicolgicos: el plantea -m iento de fordyce aplicado en contextos hospitalarios, planteamiento guiadopo r las directr ices operantes de Skinner. en este trabajo se intentan analizar laslimitaciones del enfoque de Fordyce que derivan, en parte,de una interpreta -

cin incomp leta del planteam iento skinneriano, pero, sobre tdo , por las propiaslimitaciones tericas de este planteamiento . Un enfoque ms adecuado p ara el

1 Universidad Complutense de Madrid.2 Universida d Alfonso X El Sa bio.3 University of Haw aii at Manoa .


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control de los componentes psicolgicos del dolor necesita un acercamientoconduc tual integrado r que implique un nivel de anlisis de la personalidad y laconsideracin de la experiencia dolorosa como una respuesta emocional quepueda vincularse a los niveles biolgico, ap rendizaje pasado, med io actual,conducta y respuesta del med io a la conduc ta.

ABSTRACT

Pain is a field of major importance fo r research and multi-disciplinary inter-vention in health sciences not only because of the underlying human sufferingbut also because of its economc implications.

Nevertheless, pain cannot be limited to a biomedical issue. Multi-dimensio -nal approaches are needed, among w hich the psychosoc ial view is incre a -singly relevant. Within this psychosocial app roach, the psychological beha -viourism is one of the most p roduc tive current views in the study of pain psy -cholog ical components (Carrillo et al., 1996, 2001, 2002 ; Staats, 1997; Staats,et al., 1996). From this approach, we have analysed one of the p ioneer clinicalapplications to control pain from its psychological components Fordycesapproach implemented in a hospital. This method fellows Skinners op eratingguidelines.

This paper checks Fordyces approach limitations, com ing partially from a

biased interpretation of Sk inners theory, but mainly from its own theoreticallimitations. A more app ropriate focus on the control of pain psychologicalcomponents would need a comprehensive behavioural approach. This approachinvolves an analysis of personality and addresses painful experience as anemotional response with links t o biological, past learning, current enviro n -ment, behaviour and the environmental response to b ehaviour levels.

PALABRAS CLAVE

D ol o r, Personalidad y do lor, Emociones y do lor, Teora del Cond uct ismoPsico lgico y Dolor.

KEY WORDS

Pains, Personality and Pain, Emotions and pain, Psychologic al Behaviou -rism Theory of Pain.


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La experiencia del dolor t iene

una gran importancia social y eco-

nmica . Segn Bonica (1990) se

estima que entre el 25% y el 30%

de las personas en pases indus-

trial izados padecen dolor crnico

deb ido a problemas c omo a rt r i t i s ,

migraas, dolores de espalda, de

ca beza , cncer, etc. Esto sin contar

con o t r as fuen tes de do lo r t a le s

como las que derivan del estrs de

la vida co tidiana, de hechos crtico s

co mo el divorcio o la muerte de una

persona significativa para el indivi-

duo. P ero estos datos s on escasos

en relacin con los que otros estu-

d i o s a p u n t a n ; a s , E l l i o t e t a l .

(1999), en un trabajo realizado en el

Reino Unido con una muestra de

1.817 sujetos, calcularon una pre-

va lenc ia de do lo r c rn ico de un

50%, porcentaje que se incrementahas ta e l 79% en e l e s tud io que

B a s s ols e t a l . (1999) re a l i z a r a n

s o b re una mues tra re p re s e n t a t i v a

de la pob lac in ca talana . De la rele-

va ncia de l do lor s on expre s i v o s

o t ros estudios tales como los q ue

en Aust ralia re a l i z a ron B lyth et a l.

(2001) que seala como los picos

ms elevados de la prevalencia del

dolor en hombres entre 65-69 aos

(27%) y en mujeres entre 80-84

a os (31%).

Por otro lado, el dolor es uno de

los mo tivos m s frecuentes d e con -

sulta. Garca, Herrera-Silva, y Agui-

lar (2000), en una encuesta realiza-

da en atencin primaria en Sevilla y

provincia s e ob tuvieron co mo res ul-

t a d o s q u e m s d e l 1 9 % d e l o s

pacientes consultaban por dolor y

un 6% por dolor crnico . Segn

Mntyselk et al. (2001), en Finlan-

dia el 40% de 5646 consultas en

atencin primaria fue por dolor.

De las repercusiones del dolor en

el rea laboral pueden ser un buen

ejemplo los datos que proporciona

el INSHT. Ins tituto Na c iona l d e

S eg urida d e Higiene en e l Traba jo-

(2003): d el tota l de mo tivos de co n-

sulta mdica realizadas por los tra-

bajadores relacionados con proble-

mas de salud derivados del trabajo

(N = 932), el mot ivo m s fre c u e n t e

f ue e l d o lo r d e e s p a ld a c o n u n

24,4%, al que le segua el dolor de

cuello con un 10,2%. Otros tipo de

dolor tambin significativos fueron:dolor de miembro superior (7,1%),

dolor en miembro inferior (6,4%),

cefalea (3,7%) y dolor en mano-

mueca (3%). Entre otros aspectos

significativos relevantes para nues-

t ro e s t u d io d e s t a c a t a m b i n e l

motivo de estrs c on 4,6% de con-

sultas.

N o c a b e d u d a d e q u e n o s

encontramos con un problema que

tiene consecuencias econmicas:el dolor lumbar es una de las cau-

sas ms frecuentes de absentismo

laboral y uno de los problemas con

el que se enfrenta el mdico con

mayor f recuencia . El 50% de la

poblacin en edad productiva pre-

J. M.Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthur W . Staats

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s e n t d o l o r l u m b a r e n a l g n

momento a lo largo de su vida pro-

fesional, con una prevalencia entre

el 15%-20% de la poblacin gene-

ral segn un estudio de Sternbach,

Vigos, y Martn (1986). Un 1% de la

poblacin laboral en Estados Uni-

dos est incapacitada para el tra-

b a jo p o r e s t a c a u s a (R a in v ille ,

S o b e l , B a n c o , L e v i n e , C h i l d s ,

(1996). En el Reino Unido s e es ti-

ma, por ejemplo, que, en 1998, los

servicios sanitarios invirtieron 1.632

millones de libras (a proxima da men-

te 350.880 millones de pesetas) en

e l d i agns t i co y t r a t amien to de l

dolor de espa lda , siendo es ta pato-

loga la que mayor inversin recibe,

tanto por la asistencia mdica pri-

vada como pblica (Maniadakis y

Gray, 2000). A esto hay que aadir

el cos te del tra tamiento de los tras -tornos derivados del mismo, como

s o n l o s t r a s t o r n o s d e l s u e o ,

d e p resin, a buso de susta ncias y

e s t r s p o s t ra u m t ic o (No r t o n ,

Asmundson, Norton y Craig, 1999;

Rthelyi, Berghamer y Kopp, 2001).

Rt helyi et a l. (2001) enc o ntraro n

en una muestra hngara de 12.640

sujetos, una prevalencia de disca-

pac idad asoc i ada a l do lo r de un

32.7%. Bassols et al.(1999) estiman

que, en Catalua, un 25.4% de los

sujetos aquejados de algn dolor

ven a fec tado su func ionamien to

personal y social, y un 12% haba

tramitado su baja laboral . En los

pa s es indus t r ia l iza do s (Vida l y

Montero, 1988) es to co nstituye una

gran inversin econmica que se

estima entre un 2.2% y 2.5% de su

P rod ucto Interior B ruto.

Entre otras razones por las cua-

les el inters por la comprensin y

trata miento de l d olor es c re c i e n t e

cabe mencionar la relacin obser-

vada entre dolor crnico y depre-

sin con una prevalencia del 30%

al 54% (Banks y Kerns ,1996) o

cmo el dolor es ca pa z de pro vo-

car con frecuencia intentos autolti-

cos (Fishbain et al., 1997; Fisher et

a l., 2001).

Si el dolor se revela tan impor-

tante por su prevalencia y sus cos-

tes, cmo no debera serlo desde el

punto de vis ta prevent ivo , como

objetivo de primer orden, para las

d i sc ip linas de la s c ienc ias de lasa lud. Ca be recorda r a este respec-

to la indicacin de Bays (2001)

segn la cual el acto mdico con-

siste tambin en proporcionar cali-

dad de vida a los pacientes y en

alejar, en la medida de lo posible, el

sufrimiento de sus vidas.

Parece que los especialistas que

se han dedicado al dolor y, sobre

todo, a las relaciones entre ste y

factores psicolgicos , han detecta-do la neces ida d de un plantea mien-

to integrador y multidimensional.

Esta necesidad ha sido manifesta-

da, por ejemplo, por autores como

Staats et al. (1996), Dworkin et al.

(1992), Melza c k y Ca s ey (1965),

Personalidad, emociones y d olor

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Melza ck y Wall (1982) y Turk (1994)

e n t re muchos o t ros . Una de la s

orientaciones ms significativas de

este enfoque integrador y multidi-

m e n s i o n a l e s l a d e S t a a t s e t a l .

(1996).

En una primera aproximacin al

e s t u d io d e l d o lo r s e i nt e n t a ro n

esclarecer sus mecanismos fisiol-

gicos . A es te enfoque inic ia l de l

estudio cientfico del dolor pode-

mos d enomina rle perspect iva bio -m d i c a . E s t u d io s re c ie n t e s h a nintenta do lleva r ms lejos el estudio

d e lo s m e c a n is m o s f is i o l g i c o s

i n t e re s n d o s e , a d e m s , p o r la s

relaciones que dichos mecanismos

pudieran mantener con componen-

tes psicolgicos; surge as la pers - pect iva biosoc ial (Karjalainen et al.,

2001).

Norton et al. (1999) sealan que

el nmero de publicaciones de la

perspectiva biomdica descendi

s igni f ica t ivamente en e l per odo

1986-1995, al contrario de lo que

o c u rri co n el nmero de publica -

ciones realizadas desde una pers-

pectiva biosocial que, en cambio,

han aumentado de manera impor-

tante.

E s t e a u g e d e l a in ve s t ig a c i n

cientf ica sobre el dolor desde la

perspect iva bios ocia l tambin se

c o n f i rma en la a ctua lida d ; pa re c e

q ue se define una ate ncin pre f e-

rente a la investiga cin de los c om-

ponentes ps ico lgicos del dolor. Se

han perfilado, por tanto, dos fases

co n e leme ntos di fere n c i a d o re s :

una, a la q ue nos hemos re f e r i d o

c omo teora s biomd ica s (C a rr i l l o ,

Hernndez y Collado, 2002) y otra,

que se ha distinguido por su perf il

integrador multidimensional y que

h e m o s d e n o m in a d o p e r s p e c t iv a

biosocial (Carrillo, Hernndez, Sta-

ats y S taa ts, 2002). Aborda remos , a

continuacin, alguna de las teoras

biomdicas de inters para dete-

nernos luego en algunas de las teo-

ras biosociales relevantes, como la

travesa operante de Fordyce, vista

y anal izada desde e l pr isma P s y - chological Behaviorism(C onduc tis-mo Psicolgico) que da un papel

central a la inclusin de la persona-

lidad para poder entender y mane-

j a r d e m a n e r a m s a c e r t a d a l o sc o m p o n e n t e s p s i c o l g i c o s d e l

dolor.

TEORAS BIOMDICAS

E n tre la s teora s m s re l e v a n t e s

que se pueden encontrar dentro de

la orientacin que hemos denomi-

nado biomdica es tn las teor as

de la Especificidad, y la de l Patrn.

Teora de la Especif icid ad.- Apa-rece en e l s ig lo XIX con Mller

(1801-1858. cfr- Mir, 1997). Esta

t e o r a p o s t u l a l a e x i s t e n c i a d e

re c e p t o re s e s p e c f ic o s p a r a e l

d o l o r, te rmina c ione s ne rv i o s a s

J. M .Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthur W . Staats

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libres en la piel que envan informa-

c in a t r avs de v a s nerv i o s a s

e s p e c f i c a s h a s t a u n c e n t r o d e l

do lor en el ce re b ro (S chne ider y

K a ro l y, 1983; C erver, 1988; Mel-

za ck y Wa l l, 1996 ; Mir , 1997 ;

Novy, Nelso n, Fra nc is y Turk, 1995).

Estudios pos teriores co nfirm a -

ron la existenc ia de una re l a c i n

unvoc a entre el tipo de re c e p t o r,

t amao de l a f ibr a nerv iosa y e l

tipo de experiencia sensorial . Se

e n c o n t r t a m b i n q u e e l t r a c t o

espinota lmico que asciende por

la mdula anterola tera l es la va

especfica del dolor. En esta teora

no existe, sin embargo, un acuer-

d o r e s p e c t o a la u b ic a c i n d e l

c en t ro de l do lor e n el ce re bro. En

la dcada de los aos 20 se pen-

s a b a q u e d ic h o c e n t ro e s t a b aloca lizad o en el t lamo y la c ort e z a

e j e rce r a un c o ntro l inhibi to r io

s o b re l. (Melza c k y Wa ll, 1996).

Desde un punto de vista clnico

hay evidencias segn las cuales la

experiencia dolorosa est modera-

da y modulada por factores psico-

lgicos que pueden impedir que la

i n fo rma c in q ue lleg ue a l re c e p t o r

sea transmitida f idedignamente al

c e re b ro . Es te e fec to mod ulad orp u e d e s e r t a m b i n e f e c t i v o e n

ausencia de estmulos que lo pro-

v o q u e n. E s t e h ec h o h a q u e d a d o

tambin patente ante el poco xito

q ue han tenido muchas intervencio-

nes quirrgicas en las que se han

s e c c i o n a d o v a s n e r v i o s a s p a r a

paliar el dolor.

La investiga cin, por otra pa rt e ,

(Melza ck y Wa ll, 1996) ha pues to de

manif iesto la inexistencia de una

relacin unvoca entre el t ipo de

fibra nerviosa y la sensacin experi-

m e n t a d a . A s p u e s , h o y n o s e

a c e p t a e l m o d e l o d e u n a v a d e

transmisin especfica tan simplista

(S chneider y Karoly, 1983). Ta mb in

se ha criticado en este contexto el

papel tan pasivo que, en esta teo-

ra, desempea el cerebro, limitado

a rec ibir impres iones de nerv i o s

especficos (Melzack y Wall, 1996).

Teo ra d el Pat rn . Para mejorarlas deficiencias y los planteamien-

tos s implifica do res de la Teo ra de

la Especificidad han surgido diver-sa s teoras que proponen que e l

dolor es producto de la intensidad

de la estimulacin sensorial y de la

suma de es t mulos (Mir , 1997;

Novy et al., 1995).

Las teoras del Patrn peri fric o,de l a Sum a de estmulos a nive lcentral, y la de Interacc in sensorialson ejemplos relevantes que pue-

den considerarse como teoras del

Patrn. La Teora del Pat rn perif-r i c oc o n s i d e r a a l a e x p e r i e n c i ad o l o rosa como una conse cuencia

d e l a e s t i m u l a c i n i n t e n s a d e

re c e p t o res no es pecficos q ue da

lugar a un patrn de impulsos ner-

vioso s q ue el c ere b ro interpre t a r


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co mo d olor (Sc hneider y Karo l y,

1983; Melzack y Wall, 1996). Este

p lan teamien to , s in embargo , no

concreta cmo surgen estos patro-

nes nerviosos ni de que forma el

c e re b ro los interpreta co mo do lor

(Schneider y Karoly, 1983).

Pa ra la Teora de la Suma de est-mu los a nivel centrallos pa tro n e snerviosos son producto de la suma

de las entrad as sensoriales cutne-

as en las clulas del asta posterior

de la mdula espinal. Se producir

la experienc ia de do lor si el res ulta -

do de esta suma supera un deter-

mina do umbral (S chneider y Karoly,

1983). Con esta teora se asocian

fenmenos clnicos como el sndro-

me del miembro fantasma (Melzack

y Wa ll, 1996).

La Teora de la Interaccin senso -r i a lp ropo ne q ue la s fibra s nerv i o-sas de dimetro pequeo constitu-

yen un sistema multisinptico afe-

rente que enva los impulsos ner-

viosos hacia el asta posterior de la

mdula, donde, a l sumarse, oca sio-

narn patrones neurales que sern

i n t e r p reta d os co mo do lo r po r la

c o rteza ce rebra l . Las c lulas de

d i m e t ro grand e forma rn, por su

parte, un tracto neural que transmi-tir rpidamente los impulsos ner-

viosos e inhibir la transmisin de

los impulsos de las clulas de di-

metro peq ueo (S chneider y Karoly,

1983; Cerver, 1988). La experien-

c i a lg i c a e s t a r e n f un c i n , d e

acuerdo con esta teora, de la pre-

ponderanc ia de a lguno de es tos

dos tipos de clulas: si la prep o n-

derancia de las de dimetro cort o

es mayor, se experimentar dolor y

o c urrir lo contrario en el caso de

que la preponderancia sea de las

clulas de dimetro largo (Melzack

y Wall, 1996).

TEORAS BIOSOCIALES

Un a spec to muy s ignifica tivo q ue

caracteriza, en nuestra opinin, a la

perspectiva biosocial es la bsque-

da de componentes psico-sociales

del dolor y, en el caso de la pro-

puesta del Conductismo Psicolgi-

co (Carrillo et al. 1996, 2001; Staats

AW, 1997; S ta a ts P S e t al. 1996), a

este aspecto se aade la oferta deuna teora integradora que, hoy por

h o y, la perspec tiva biomdica no

ha sabido encontrar o no ha consi-

derad o d e utilida d.

L a a p l i c a c i n r e a l i z a d a p o r

F o rdyc e (1990), ba s a da en princi-

pios de condicionamiento operan-

te, es uno de los primeros intentos

de analizar los componentes psico-

lgicos del dolor y de llevar a cabo

i n t e rvenciones c lnic a s a pa rtir deta l a n lisis. Fordyc e se a la expre-

samente que los principios del con-

d u c t i s m o o p e r a n t e l o s o b t u v o

d i rec ta mente de Ayllon y Micha el

(1959). Aunque estos autores, a su

vez, reco gieron, en buena medida,


CLNICA Y SALUD 13


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las ideas de Staats (1957) cuando

plan teaba que l as respues tas no

d e s e a b le s p o d a n a p r e n d e r s e

med iante re f orza miento s ina d vert i-

dos. Fordyce, basndose en estos

antecedentes, se centra en la con-

s id e r a c i n d e la s re s p u e s t a s d e

do lor q ue e l su je to emi te , t a le s

como quejarse o evitar situaciones

y act ividades dolorosas . El dolor

puede aumentar cuando , conse-

cuentemente a estas respuestas, el

paciente consigue atencin y con-

sideracin de los dem s; a s, esta s

re s p u e s t a s d e a t e n c i n a c t a n

como reforzamientos inadvertidos.

El control del componente psico-

lgico del dolor se podra conse-

g u ir, prestando atencin a los ele-

mentos operantes, mediante la utili-

zacin de cinco paradigmas bsi-cos que, en parte, fueron definidos

por Skinner (1951, 1969) pero que

fueron contextualizados por Staats

(1971) en el mbito del aprendizaje

y la motivacin humana, ideando,

adems, alguno de ellos (como el

t ime out). Es tos pa radigmas b s i-cos a los que nos re fer imos son:

E x t i n c i n, R e f o rzamiento po sitivo,R e f o rzamiento negat ivo, C a s t i g op o s i t i v o, y , f ina lmente , C a s t i g o

negativo. Gracias al trabajo de ree-la borac in d e es tos principios ope-

rantes realizado por Staats y la vin-

culac in de los mismos a una teora

de la s emoc iones y de la perso nali-

dad, dichos principios pudieron, en

nuestra opinin, trasladarse ade-

cuadamente a contextos clnicos y

educativos. As, existen dos clases

de reforza dores, positivos y neg ati-

vos. Y hay, ta mbin, dos mod os de

p res enta rlos . Un es tmulo q ue no

ha sido presentado puede serlo; y

un estmulo q ue ha s ido presenta do

puede retirarse. Combinando estos

d o s m o d o s d e p r e s e n t a c i n d e

estmulos y los dos tipos de re for-

z a d o res surge n la s diferentes cla-

ses de c ondiciones de reforza mien-

to.

La Extincinconsiste en suspen-der, por ejemplo, la atencin y con-

sideracin de los dems contingen-

tes a las quejas del paciente . Al

principio de este tipo de tratamien-

t o la s q u e ja s a u m e nt a r n p e ro ,

poco a poco, la conducta de d olor,

que est mantenida por la atenciny a poyo d e los dem s, s e ir deb ili-

ta ndo y disminuir .

El R e f o rzam iento po s i t ivo, e neste contexto, sera prestar aten-

c in y apoyo a l pac ien te conse-

c u e n t e m e n t e a s u s c o n d u c t a s

do l o rosa s. En es te ca so, de ac uer-

do co n la ap lica cin q ue Ford y c e

hace de pr inc ip ios operan tes a l

tratamiento del dolor, la c o n d u c t a

d e q u e ja a u m e n t a r . D e s d e lapers pe ct iva s kinner ia na pro p i a -

mente dic ha el re f o rza miento ope-

rante aumentara slo la c on d u ct ade queja y es, desde la perspecti-

va d el conductismo ps icolgico , lo

que podra explicar que la e x p e -


14 CLNICA Y SALUD


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riencia de dolor tambin aumenta-se.

El R e f o rzamiento negativ o c o n-sistira en la retirad a de un es tmulo

que est presente en el entorno del

paciente, percibido como desagra-

dable por ste, consecuentemente

a sus q uejas y reclamo de a tencin.

Por ejemplo, si la mujer del pacien-

te le est criticando y quejndose

p o rq ue no trab aja mientra s q ue el

paciente emite conductas de dolor,

tales como sollozos, quejas, lamen-

tos, etc. , y la mujer cesa en estas

crticas, esta terminacin de las cr-

t ic a s a l p a c ie n t e c o n s t it u y e u n

re forzador negativo. Esta forma de

proce der, que s e de nomina reforza -

m i e n t o n e g a t i v o , t a m b i n d a r

como resultado el aumento de la

conducta de dolor de acuerdo conel planteamiento de Fordyce. Sin

e m b a rgo, de sd e un pla nteamiento

estrictamente skinneriano, tampoco

se podr a expl icar aqu que es te

p roced imiento a fectara tam bin a

la experiencia de dolor, algo que la

teora de las emociones y el con-

ductismo psicolgico s permite.

El Castigo positivo consistira enla aplicacin de un estmulo desa-

grada b le co nsecuentemente a laconduc ta de q ue ja y pe t ic in de

a p o y o . P o r e j e m p l o , d e c i r l e a l

paciente siempre te estas quejan-

do y decrselo, claro est, en un

tono fro, poco amable. Este trata-

miento tendra el efecto de debilitar

l a r e s p u e s t a d e q u e j a . S k i n n e r

(1938), sin embargo, no crea que

esta modalidad de castigo debilita-

ra la respuesta , s ino que slo la

suprima temporalmente mientras

p ermaneciese el procedimiento de

ca stigo. No obsta nte, autores c omo

Honing (1966) han demos t r ado

experimentalmente la ef icacia de

este tipo de ca stigo y estipula do las

condiciones que aumentan dicha

ef icacia . Sin embargo , su apl ica-

cin clnica presenta problemas ti-

cos y efectos secundarios delica-

dos.

El Castigo negativo, en el entor-no del paciente, consistir a en la

retirada de un estmulo agradable

p resente consec uentemente a su

conducta de q ueja y d e peticin de

apoyo. Por ejemplo, retirarle el pri-vilegio de e sta r s olo en una hab ita-

c i n q u e p u e d e s e r c o l e c t i v a ,

suponiendo que ese privilegio sea

ag rada b le pa ra e l pac ien te . Es te

h e c h o d a r c o m o re s u lt a d o u n a

d i s m i n u c i n d e s u c o n d u c t a d e

queja y pet ic in de apoyo y , por

tanto, de su experiencia doloro s a .

S ta a ts (1971, 1997) pres enta el

anlisis de una modalidad de este

t i p o d e c a s t i g o i d e a d a p o r l

mismo y que denomin time outt iempo fuera - q u e c o n s i s t a e n retira r a l nio d e la presenc ia de

los miembros de la familia med ia n-

te l a proh ib ic in de sa l i r de su

habitacin actuar como un casti-

go (Staa ts , 1971, p . 236). Esta

J. M.Carrillo, S. Collado, N. Rojo y Arthu r W. Staats

CLNICA Y SALUD 15


11/20

m o d a lid a d d e c a s t ig o c o n s is t e ,

pues, en retirar una situacin pre-

sente q ue es pos itivam ente re f o r-

za dora des pus de la re s p u e s t a .

Es ta moda l idad de cas t igo es de

una gran efectividad y no plantea

los problemas de efectos secunda-

rios del castigo positivo. El castigopos itivo es el q ue, con fre c u e nc i a,

emplea n algunos pad res de form a

intuitiva y sin entrenamiento y que,

en fo rmas ex t remas o inadecua-

das, puede l legar a consti tuir un

maltrato infantil. Pero aun cuando

s e h a c e c o rre c t a m e n t e d e s d e e l

punto de vista tcnico, con el cas-

tigo pos itivo los nios a d q uiere n

una respuesta emocional negativa

hacia los padres, tutores o maes-

t ros va cond icionamiento cls ico ,

lo que no ocurre con tanta intensi-

da d con el time out. El condiciona-miento emocional negativo de los

p a d res es menor porque es te tipo

de c as tigo se des arrolla cua ndo los

p a d res u otros a gentes del ca stigo

no estn presentes, mientras que

en el ca stigo pos itivo s lo es tn.

Es tas observac iones sobre l a s

d i f e renc ia s de los efec tos clnic os

del castigo positivo en relacin conel time out son especialmente vli-

das en el contexto mdico y hospi-ta lar io y , en general , a todas las

condiciones y personas q ue rodea n

al paciente que sufre dolor debido

a su situacin especial de probable

se nsibiliza cin e indefens in a nte la

experiencia dolorosa.

Estas ser an las reglas bs icas

p a r a e l c o n t r o l d e l a c o n d u c t a

desde un prisma operante, en este

caso dolorosa . Hemos vis to tam-

bin que la aplicacin de Fordyce,

centrada en el anlisis y modifica-

cin de la conducta manifiesta, con

ser productiva y ef icaz, est muy

limitada por el hecho de descarta r

del anlisis el papel de las emocio-

nes y de la personalidad y de los

f a c t o res b iolgico s del individ uo,

p o rq u e e l m a rc o c o n c e p t u a l d e

Skinner no ha aceptado estos fac-

tores como causas de la conducta

ni como objetos del estudio con-

ductual. Y es que, como han sea-

lado psiclogos de la conducta de

la tercera generacin ta les como

St a a ts , AW (1997), la s e mo c iones ,

la personalidad y los factores biol-

gicos son tambin muy importa ntesy guardan una interrelacin necesa-

ria con las causas de los fenme-

nos de la conducta, incluyendo los

del dolor. Por ejemplo, en los para-

digmas instrumentales antes men-

cionados hablbamos de retirar o

a p l ic a r e s t m ulo s a g ra d a b l e s o

d e s a g ra d a b le s a la c o n d uc t a d e

que ja ; pues b ien , e l ca r c te r de

agradable o desagradable de esos

estmulos viene dado por cmo los

p e rc ibe y los s iente el pa c iente, y

eso nos lleva a l mundo d e sus emo-

ciones y de su personalidad.

G ra c i a s a l t ra b a jo d e a u t o r e s

c o m o S t a a t s , t e n e m o s u n p e rf i l

ms completo de las posibilidades


16 CLNICA Y SALUD


12/20

del condicionamiento al ampliar el

foco de anlisis y de intervencin a

otros componentes q ue la conduc-

ta tales como la personalidad. Esta

teor a se resume en la F igura 1 ,

segn versin de Burns ( 2000).

De acuerdo con la Figura 1, la

conceptuacin de la personalidad

d e S t a a t s y d e B u r n s i n c l u y e e l

planteamiento de Skinner y, ade-

ms, aporta un sistema de anlisis

que permite ligar la conducta mani-

fiesta con las emociones, la perso-

nalidad y los factores biolgicos.

Esto hace posible entender e inter-

venir de una manera ms eficaz en

los comp onentes ps icolgicos de la

experiencia dolorosa que, ahora, a

la luz de este esquema, podemos

ya l lamar experiencia y no slo

conducta . De acuerdo con es te

esquema se definen los siguientes

l u g a res de an lisis y de interv e n-

cin e interacciones respecto a la

experienc ia de do lor:

E1 : medio de aprendizaje pasa-do

O 1: condiciones orgnicas pre-sentes durante el aprendizaje origi-

na l de los repertorios .

R B C : R e p e r t o r i o s b s i c o s d epersonalidad.

O 2: co ndic iones o rg nica s q ueafectan el funcionamiento de los

repertorios.


CLNICA Y SALUD 17

Figura 1. La personalidad en el Conductismo Psicolgico, segn la versin de G. L. Burns.Seminario Internacional U.C.M. (2000), basado en el esquema original de A. W. Staats (1997)


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E2: s ituac in d el medio a ctua l.

E 3: respuesta del medio a lossntomas.

O 3: condic iones orgnicas quea f e c t a n l a c o n d u c t a s e n s o r i a l y

motora.

Esta re p resenta cin grfica fun-

cional de diferentes puntos de eva-luacin y anlisis se complementa

con las interacciones correspondien-

tes que han s ido sealadas en la

figura e n alguno de s us a spec tos.

De acuerdo con e l marco con-

ceptual propuesto por Staats , los

repertorios b sicos de personalida d

(R B C) son aprendidos median teco ndicio nam iento clsicoy c on -

d i c i o n am i e n t o o p e r a n t e , q u e

actan conjuntamente. Esta teora

difiere en gran medida de los plan-

teamientos de Skinner, quien man-

tiene que los principios de uno y

ot ro proc ed imiento de c ondiciona -

miento son independientes y, por

ello, la emocin no afecta a la con-

ducta. Otra diferencia fundamental

de Staa ts respecto a la teor a de

S k i n n e r, y q ue tiene implica ciones

esenciales para el estudio de los

c o m p o n e n t e s p s ic o l g ic o s d e ld o l o r, e s q u e S t a a t s p l a n t e la

n e c e s i d a d d e t e n e r e n c u e n t a y

desarrollar el estudio de los princi-

pios de aprendizaje humano ade-

ms de los principios de condicio-

namiento animal bsicos. El apren-

dizaje humano se caracteriza fun-

da menta lmente po r el a pre n d i z a j e

de repertorios complejos q ue co ns-

tituyen la base para el apren di za j e

d e n u e v o s re p e r t o rio s d e u n a

ma nera a cumulativa y jerrq u i c a .

Los repertorios que el individuo ha

ap rendido van a definir su persona -

lida d y co ntribuyen a det erm i n a r

cmo aprende, cmo se comporta

y qu experiencias caractersticas

tiene. Esta conceptuacin de Sta-

ats prop o rciona un ma rco de refe-

rencia integrador y heurstico para

e n t e n d e r la s m a n e ra s e n q u e e l

ambiente acta en la conducta del

individuo y en la formacin de su

personalidad.

Staats, PS, junto con Hekmat y

Staats, AW (1996) ofrecen el marco

terico del Conductismo Psicolgi-co para l legar a una perspect iva

unificada que permita integrar plan-

teamientos b iomd ico s y ps ico lgi-

c o s e n u n a g r a n t e o r a s o b r e e l

do lor dirig ida a mejora r el entend i-

miento e intervencin de la expe-

r ienc ia do lo rosa y que , adems ,

tenga valor heurstico para hacer

ms eficaz y productiva la investi-

ga cin en este campo .

El elemento bsico que ayuda adicha integra cin e s pre c i s a m e n t e

la consideracin de la experiencia

dolorosa como una respuesta emo -

cional nega tiva en el contexto del

esquema explicativo de la persona-

lidad que acabamos de abordar. El


18 CLNICA Y SALUD


14/20

rec ono c imiento de l do lor en pa rt e

como experiencia emocional est

as imism o ava lad o por la Intern a -

tional Association for the Study of

P a in (IAS P, 1986), q ue d efine el

dolor como experiencia sensorial yemoc ional desagradable asociada auna les in del tejid o orgnico real opo tencial o d escrita en trminos desta. De ac uerdo, pues, con dichadefinicin y con la formulacin del

C o n d u c t is m o P s i c o l g i c o , p a ra

entend er la experienc ia do loro s a ,

es necesario entender e integrar los

s igu ien tes n ive les : b io lg ico , e l

a p rendizaje pa sa do , la persona li-

da d, el medio a ctual, la conducta y

la respuesta del medio a la c onduc -

ta.

El nivel biolgico se d escribe en

el esquema como O, y est indi-cando el papel de las condicioneso rg nica s , remit iend o ta mbin a

cuestiones de funcionalidad tales

como la t ransmis in del dolor a

nivel cerebral , consis tente en la

es timula c in d el re cept o r, tra nsmi-

sin a travs del Sistema Nervioso

Perifrico hasta la mdula espinal,

por donde ascienden hasta la cor-

teza cerebral . Este planteamiento

reco noce ta mbin q ue las co ndicio-

n e s b i o l g i c a s d e l d o l o r a c t a nc o m o e s t m u lo s q u e a f e c t a n la s

respuestas y el aprendizaje del indi-

viduo; hay respuestas de dolor que

no s on a prendida s po r re f u e rz o

inadvertido. Las condiciones biol-

gica s (O ) tamb in a fecta n el apren-

dizaje, que crea las caractersticas

tanto de la personalidad como de

la conducta del individuo.

E l n i v e l d e ap r e n d i z a j e

p a s a d o, o E 1, inc luye toda s la sexperienc ia s q ue ha n sido re l e v a n-

tes para l a s s i tuac iones en que ,

ms tarde, se da la experiencia de

d o l o r. P or e jem plo, un individ uo

podra haber tenido experiencias

de rec ib ir re f u e rzo so c ial (c om o

simpa ta ) por q uejarse mucho re s-

pecto a golpes d e peq uea impor-

tanc ia , mien t r as que o t ro , como

contraste, ha jugado al ftbol y ha

tenido la experienc ia de se r re f o r-

zado socialmente por ser duro y

s opo rta r g olpes fuertes sin q uejar-

se. Hay tambin experiencias que

no est n rela cionada s dire c ta m en-

te con el dolor pero que son tam-b i n im p o r t a n t e s . E x p e ri e n c ia s

que hacen, por ejemplo, miedo-

sa a una persona harn que sta

reaccione en exceso a los estmu-

los do lo rosos . P or e jemplo , un

nio algo frgil y endeble que ha

jugado al ftbol puede haber rec i-

bido muchos golpes y cadas que

le han ocasionado dolor. Este tipo

de experiencia puede haber condi-

cionado en este nio una re s p u e s-

ta de miedo en relacin con el ft-bol y, co mo veremos , es a re s p u es-

ta e mocional le ha r ms se nsible,

ms vulnerable a cualquier golpe

que experimente en el juego. Este

patrn podr tambin generalizar-

se a otros contextos.


CLNICA Y SALUD 19


15/20

El nivel de person al idad. En el

Conductismo psicolgico la perso-

nalidad del individuo est constitui-

da por RBC (Repertorios bsicos

de conducta) que se van estable-

ciendo y consolidando con el tiem-

po ante el impacto continuo de E1,

la his to ria previa de a pre n d i z a j e .

E s t os R B C s o n d e t re s c l a s e s :

emocional-motivacional, lingst ico-cognitivoy sensorialmo to r. Para elpaciente que experimenta dolor, los

RBC emocionales-motivacionales

son, por ejemplo, el carcter desa-

gradable que pueden llegar a tener

algunos estmulos tales como los

propios mdicos, los hospitales, el

concepto mismo de dolor y trmi-

n o s c o m o c n c e r. Ta m b i n h a y

a s p e c t o s d e la p e rs o n a lid a d n o

conectados directamente al dolor

que son importantes ; as , s i unapersona ha aprendido a tener emo-

ciones positivas ligadas a muchos

sucesos de la vida, el dolor no le

afectar tanto como a una persona

q ue no ha tenido es e a pre n d i z a j e.

El principio es que las emociones

tienen un efecto aditivo. Una perso-

na que est experimentando emo-

ciones positivas o un estado emo-

cional positivo no sentir un est-

mulo doloroso tan intensamente

c o m o u na p e rs o n a q u e ya e s t

e x p e r i m e n t a n d o u n a e m o c i n

n e g a t iv a o un e s t a d o e m o c io n a l

nega tivo ms general.

Los RB C s ensor ia les -motore s

se re f i e ren po r ejem plo, en s te

rea , a las conducta s de evitac in

q u e h a n a p r e n d i d o l o s s u j e t o s

pa ra e vita r el d olor. Y, d es d e lueg o,

tambin hay interacciones entre

los tres t ipos de RBC considera-

dos. Por ejemplo, un estado emo-

cional negativo puede estimular al

individuo a decirse cosas negati-

v a s s o b r e s m i s m o o s o b r e l o

t errible d e los es tmulos do loro so s

y esto puede contribuir a exacer-

bar la experiencia dolorosa y pro-

d u c i r c o n d u c t a s n e g a t i v a s y d e

evitacin que apartan al individuo

d e s i s t e m a s d e p re v e n c i n . As

pues , las cosas que e l individuo

dice y piensa a fectarn la expe-

riencia de dolor. Y algunas perso-

nas, habitualmente, como parte de

su personalidad, se dicen y pien-

s a n m u c ha s c o s a s n e g a t iv a s ,

m i e n t r a s q u e o t r a s p e r s o n a s s edicen y piensan cosas que prov o-

can muchas ms emociones posi-

tivas.

El nivel del med io actual(E2). Elestmulo a ctua l a l q ue s ujeto re s-

ponde , en nuestro caso, al estmu-

lo d oloroso. P ero ha y otros tipos de

es t mulos t ambin que modulan

dicha experiencia; en este sentido

la experiencia de dolor depender,

asimismo, de otros estmulos con-currentes q ue provoq ue emoc iones

pos itivas o neg a tivas . Que la ma ter-

nidad sea una experiencia delicio-

sa, fuente de emociones positivas,

puede ser verda d en el ca so d e una

mujer con recursos econmicos ,


20 CLNICA Y SALUD


16/20

con posibilidad de dedicarse a acti-

vidades que le interesen y que reci-

be un apoyo de su crculo familiar y

so cial. Esta mujer tend r una re s-

pues ta y vu lnerab i l idad a l do lo r

muy diferente de aquella que ha de

enfrentarse al cuidado de sus hijos

sola, sin ayuda y sin recursos, con

una mayor probabilidad de experi-

mentar gran cantidad de emocio-

nes negativas en su entorno coti-

diano.

El n ive l de conduc ta ( C ). Ennuestro caso, la respuesta emocio-

nal negativa de dolor o, tambin, la

respuesta conductual de evitacin.

L a c o n d u c t a d e d o l o r e n g r a n

m e d i d a e s t a r c a u s a d a p o r e l

medio o situacin estimular actual

(E 2) pero tambin, en interaccin

con la personalidad -en este siste-ma definida en trminos de RBC- .Tra slad ndonos a una p erspe ctiva

fisiolgica, los estmulos dolorosos

se transmiten va nociceptores a la

mdula espinal, al tracto espinota-

lmico del sistema lmbico, centro

de la s emoc iones, co n pro y e c c i o-

nes ascendentes a l co r tex . A lo

l a rgo d e es te trnsito, y esp ec ial-

mente en el cereb ro, los es tmulos

nociceptivos pueden modificarse.

P e ro es q ue exis ten di fere n c i a sindividuales en la trasmisin de la

informac in dolorosa (S taa ts et al.

1996) como consecuencia de los

sumandos recibidos desde las dife-

rencia s d e persona lida d y, ta mbin,

del medio ambiente.

L a u t i l i z a c i n d e u n e n f o q u e

s k in n e r ia n o e n u n t r a t a m ie n t o

co nduc tua l co mo e l de Ford y c e

con s u foco en la disminucin d e

los sntomas de dolor-, sin tener

en cuenta la relevanc ia de la re s-

puesta emocional del paciente y

de su e fecto acumulat ivo , puede

desembocar en estados emocio -n a l e s ms graves en el caso deque l a respues ta emoc iona l sea

negativa; y puede dar lugar a un

c o n t rol inad ec uad o y eq uivoca do

d e la cond ucta de d olor. P or ejem-

plo , cas t igar o ext inguir la con-

ducta de queja o retirar el apoyo

social del paciente ante un dolor

c r n ic o , p u e d e h a c e r a n m s

negat ivo su es tado emocional lo

q u e e x a c e r b a r a l a c o n d u c t a d e

q ueja y su experienc ia do loro s a .

La impo rtan cia de la re s p u e s t ae m o c i o n a l e n e l p r o b l e m a d e l

dolor se demuestra en el principio

de la suma algebraica de las emo -c i o n e s( C a rrillo, Rojo y S ta a ts, enp rensa ). El principio co ns is te en

que la experiencia de un estmulo

e m o c i o n a l e s a f e c t a d o p o r l a s

otras emociones que el individuo

estuviera exper imentando, como

ya se ha ejemplificado. As, si una

persona experimentara un estmu-

lo d o lo r o s o , d ic h o e s t m u lo s e

magnificara si la persona estuvie-

ra ad icionalmente experimentand o

o t ro es tmulo emo ciona l neg a tivo.

Si el otro estmulo fuera positivo,

en ca mbio, la experiencia d e do lor

se mitigara.


CLNICA Y SALUD 21


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E l n i ve l d e r e s p u e s t a d e l

m e d i o( E 3 ) a l a c o n d u c t a (C ).Hay que considerar tambin que

exis te una re t roa limenta cin de l

s is tema. El medio responde a la

experiencia de dolor; por ejemplo,

la atencin de una enfermera con

actitud firme y con cara de pocos

amigos versus el cuidado de una

e n f e rmera co mprensiva , q ue tiene

empata, con actitud de estar dis-

pues ta a pa lia r nues tro dolor. Aq u,

en la respuesta del medio a la con-

ducta dolorosa es donde reside la

p o t e n c i a d e l p l a n t e a m i e n t o d e

F o rdyc e (ve r 1976, 1979, 1968;

G a m s a , 1 9 9 4 ) . E l C o n d u c t i s m o

Psicolgico mejora y desarrolla la

p o t e n c ia d e e s t e p la n t e a m ie n t o

(Staats, 1957) al integrarlo con los

o tros as pectos ya comentado s que

definen el contexto del anlisis (E1,O, RCB, E2, E3) y los principios de

integrac in d e c ondic iona miento

cls ico e ins trumental y e l de la

suma algebraica de las emociones.

E l p l a n t e a m i e n t o o p e r a n t e d e l

do lor tiene, po r otra pa rte, la d ebili-

dad de restringirse a los efectos de

los refu e rzo s (el m ed io) en la co n-

ducta. En el modelo del Conductis-

m o P s i c o l g i c o e s t e e fe c t o d e

re t roa limenta c in q ue v iene de l

m e d i o p o r e j e m p l o , l a a c t i t u d

f i rme y, en a lgunos ca sos has ta

ho st il de un enfe rm e ro/a - lleg a a

nuestra personal idad (RBC) y la

rec onfigura. Dic ho de otra form a ,

lo s t ra t o s q u e re c ib e n n u e s t r a s

quejas pueden l legar a imprimir

carcter: el enfermero/a implac a -

ble se instala en nuestra memoria

y t e r m i n a p o r f o r m a r p a r t e d e

n u e s t r a p e r s o n a l i d a d , c o n e l

potencial de contribuir en nuestra

prxima experiencia dolorosa. Otro

a specto de la deb ilida d d el sistemaskinneriano: prescindir del efecto

q u e la p e r s o n a lid a d t ie n e e n la

experiencia doloros a .


22 CLNICA Y SALUD


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