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Pilar de Lucas RamosHospital General Universitario
Gregorio Marañón
La VMNI en insuficiencia respiratoria aguda en Neumología
10 al 13 de Octubre del 2014Mar del Plata
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• Ámbito: UCI• Diseño: Ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado
• Población: 85 pacientes en IRA hipercápnica con EPOC• 42: tratamiento convencional• 43: VMNI
• Resultados: • Mortalidad• Complicaciones• Días de estancia
Cuando todo comienza
NEJM; 1995; 333:817-822
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Requerimientos de intubación
NEJM; 1995; 333:817-822
Días de hospitalización
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• Se puede llevar a cabo la VMNI en el mundo real?
• Es seguro realizarlo?• Resulta eficaz en mortalidad y estancia?
Plant et al. Lancet 2000; 355:1931-5
Y despues…..
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Resultados
Reducción riesgo
• Fracaso: 45%*• Intubación: 46%• Muerte: 50%*
* P < 0,05
Criterios de inclusión: pH<7.35, PaCO2>6kPa, RR>23
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• Estudios aleatorizados• VMNI frente a tratamiento convencional.• Exclusión de edema agudo de pulmón• Criterio de evaluación indispensable: necesidad de
intubación y mortalidad.
Keenan et al; Crit Care Med 2004;32:2516-2523
Estudios analizados: 8Nº total de pacientes: 366Heterogeneidad
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Keenan et al; Crit Care Med 2007;32:2516-2523
Requerimientos IETMortalidad
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Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4•EPOC•Destete EPOC•EAP•Inmunosuprimido
•ONI•Paliativos•NAC en EPOC•Fallo destete•Postoperatorio•Asma: Prev.
•Neuromusculares•Toracógenos•Traumatismos•Asma
•FQ•SOH•>75 años
Lancet 2009; 374:250-259
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URGENCIAS
INTENSIVOS
VARIABLE
UCRIUM
NEUMOLOGIA
VNI: ¿Dónde?
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7.2. Periodo de formación específica
7.2.2. Tercer año de residencia (12 meses)• Cuidados respiratorios intensivos e intermedios, 5
meses.
7.2.3. Cuarto año de residencia (12 meses).• Clínica neumológica (sala de hospitalización-cuidados
respiratorios intermedios-consultas externas), 5 meses.
Plan de formación en Neumologia
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VMNI en IRA: ¿Dónde?
I• Neumologia-Monitorización
II• Neumología-UCIR
III• UCI
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UCI UCIR UMRRelación E/P 1:1-1:2 1:3-1:4 >1/4Equipamiento Ventiladores
de soporte vital
Disponibilidad de VSV
Equipos de VMD
Afectación fisiológica
Fracaso de más 1 o mas órganos
Fracaso pulmonar
Fracaso pulmonar
Atención médica
Dentro Unidad Dentro Unidad En hospital
VM VMI/VMNI VMNI (VMI) VMNI
Niveles de cuidados
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Problemas actuales
Recursos limitados
Incremento de la demanda
Búsqueda de la eficiencia
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UCIR: Posicionamiento
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Bertolini et al; Respir Med 2005
Mortalidad: UCI: 16% UCRI: 7%
UCRI: Resultados
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Sala et al. Arch de Bronconeumol, 2009
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< 75 years: 21
> 75 years: 85
AgeDays in hospitalExitus
59,7 (9,410,3 (6,6)21,7%
80,21 (15)9,27 (5,8121,4%
Segrelles G et al. Arch Bronconeumol. 2012, 48:349-354
Unidad de monitorización: Resultados
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Unidad de monitorización: Resultados
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Organización escalonada
UAD Multidisciplinaria
UCI Monitorización Planta
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Resultados primeros 243 episodios/170 casos
Edad 74,2 (11,7)PaCO2 inicial UAD 76 (19)pH inicial UAD 7,30 (0,06)PaCO2 inicial UMR
63 (24)
pH inicial UMR 7, 35 (0,02)Estancia media
• UAD• UMR• Total
3,3 (2,8)4,8 (2,4)8,6 (5,5)
Reingreso UCI 3%Mortalidad 3%
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Evolución según edad
< 75 years > 75 yearsAge 74,2 (28-74) 80,9 (75-92)PaO2 HDU 58 (7) 57 (8)PaCO2 HDU 76 (19) 80 (15)pH HDU 7,30 (0,06) 7,28 (0,07)ICU 3% 3%In hospital mortality
2,6% 3,2%
One year readmission
3,5 (5,5) 3,4 (4,1)
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Supervivencia a largo plazo
0,00
0,25
0,50
0,75
1,00
91 64 52 42 31 20 74 59 50 37 29 17
Nº patients
0 12 24 36 48 60Follow-up time (months)
Age = <75Age= >=75
Actuarial survival
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N = 2531er episodio VMNI
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IRAhipoxémica
UCIR
UCI
VMNI en IRA: ¿Dónde?
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Para concluirLa VMNI es una estrategia eficaz, segura y coste/efectiva
Su disponibilidad debe por tanto asegurarse a todo paciente en IRA con criterios
Su aplicación en UCI, ucirde la gravedad.
En todos caso, la organización ha de llevarse a cabo de acuerdo con las características del ámbito en que se aplica