“Pinceladas en Endocrinología pediátrica para pediatría de AP”

PINCELADAS EN

ENDOCRINOLOGÍA

PEDIÁTRICA: hablemos de

pubertadCAROLINABEZANILLALOPEZ

ENDOCRINOLOGÍAPEDIÁTRICA.

SERVICIODEPEDIATRIADELHOSPITALUNIVERSITARIOFUNDACIÓNALCORCÓN

Niño de 3.7 años remitido por vello púbico de un mes de evolución. Acné discreto. No

olor corporal. No apetencia por la sal. Talla alta de siempre con incremento de la VC

los meses previos.

AP: S/I

AF: Madre 38 Menarquia 13 años Talla diana: 165.5 +/-5 cm ( p77 0.74 DS).

EF: P: 20.9 kg ( p96 , 1.79 DS) T: 113 cm (> p99 + 3.3 DS) Musculado. Escasas lesiones

pustulosas en frente. Tanner: G1 P2 fino escaso en base de escroto A- Pene

engrosado y escroto rugoso.

CASO CLÍNICO: empezamos con el lío

CASO CLINICO: empezamos con el lío

…………. Continuará

¿ ES UNA PUBERTAD PRECOZ CENTRAL?

¿ ES UNA PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA ?

¿ ES UNA PUBARQUIA PRECOZ AISLADA ?

¿ QÚE HACER ? HAY ALGUN SÍGNO DE ALARMA ?

PUBERTAD NORMAL : aclarando conceptos

Transición entre la inmadurez y la madurez sexual.

Dos eventos relacionados pero distintos.

Gonadarquia : activación de las gónadas tras activación del eje hipotálamo-

hipófiso-gonadal.

Adrenarquia: maduración e inicio de la secreción de andrógenos por parte de la

suprarrenal.

A partir de los seis años.

Expresión clínica coordinada con la gonadarquia*.

PUBERTAD NORMAL

PUBERTAD NORMAL : secuencia puberal varones PUBERTAD NORMAL

PUBERTAD NORMAL

PUBERTAD NORMAL : secuencia puberal mujeres

PUBERTAD NORMAL

PUBERTAD NORMAL

ADELANTO SECULAR DEL INICIO PUBERAL

Fenómeno reconocido y asociado a diferencias raciales y de IMC principalmente en

las niñas.

Reducción por parte de la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society del límite de

edad en el que es necesario estudio : 6 años en niñas afroamericanas y 7 años para

el resto de las razas.

Kaplowitz PB, Oberfield SE Reexamination of the age limit for defining when puberty is precocious in girls in the United States:implications for evaluation and treatment. Drug and Therapeutics and Executive Committees of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society. Pediatrics 1999 Oct; 104 :936-41

Controvertido y no ampliamente aceptado

Robert L. Rosenfield, Laura K. Bachrach, Steven D. Chernausek, Joseph M. Gertner, Michael Gottschalk, Dana S. Hardin, Ora H. Pescovitz, Paul Saenge. Current age of onset of puberty Pediatrics 2000 Volumen 106/issue 3

L. Kurt Midyett, Wayne V. Moore, Jill D. Jacobson. Are Pubertal Changes in Girls Before Age 8 Benign? Pediatrics January 2003Volumen 111 /issue 1

PUBERTAD NORMAL

FENOMENO DE LA MINIPUBERTAD

Aumento transitorio de las hormonas hipofisarias durante los primeros meses

de vida.

Valores de FSH/LH similares a la pubertad, pero sin efecto periférico.

Niños: Caída a valores prepuberales entre el 3er -6º mes de vida.

Niñas: Persistencia de niveles “puberales”, principalmente de la FSH, hasta

los dos años de edad.

Ventana diagnóstica para hipogonadismos.

…………

PUBERTAD NORMAL

PUBERTAD PRECOZ : definición

Aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años en niñas y

antes de los 9 años en niños ( adelanto secular ).

Objetivo:

üConocer y diferenciar verdadera pubertad precoz ( PPC) de otras situaciones.

üConocer y distinguir las denominadas “ variantes normales de la pubertad”.

Cuestiones :

üEs demasiado pequeño para comenzar con la pubertad ?

üCuál es el origen ?

üNecesita tratamiento ?

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ: clasificación y definición PUBERTAD PRECOZ CENTRAL ( PPC): activación precoz del eje H-H-G

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL SECUNDARIA : activación del eje H-H-G

por impregnación esteroidea.

PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA ( PPP): por acción de esteroides

sexuales de origen periférico ( iso/hetero). ( precocidad periférica)

VARIANTES NORMALES DE LA PUBERTAD

ü Adrenarquia precoz ( Vs PPP )

ü Telarquia precoz ( Vs PPC )

ü Menarquia prematura ( Vs PPC/PPP )

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ : definición y clasificación

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL: etiología

Niñas

üIdiopática: 85-90% ( RMN en las niñas PPC? )

üTumoral : hamartoma y otros tumores

Niños

üTumoral: hamartoma y otros

üIdiopática: < 15% ( RMN en niños ?)

Ambos sexos

üPPC secundaria

üOtros

ü Antecedente de radioterapia, etiología genética.

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ PERIFERICA : Etiología

Niñas:

üTumores ováricos.

üQuistes foliculares recurrentes: episodios recurrentes de telarquia y sangrado

menstrual.

Niños:

üTumores testiculares

üTumores productores de HCG

üTestotoxicosis.

Ambos sexos

üHipotiroidismo primario. Unica causa de PP que se acompaña de edad ósea

retrasada***.

üExposición a esteroides externos.

üOrigen suprarrenal : tumores / Hiperplasia suprarrenal congénita.

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ: caso clínico

Niña 4 años y dos meses. Telarquia desde los dos años. Talla alta de siempre con

buena velocidad de crecimiento.

AP: Embarazo y parto N. Telarquia neonatal . Resto s/i

AF: Segunda hija de padres sanos

Madre con menarquia 11 años. No datos de PPC en la familia

TP: 183 ( p80, 0.87) TM:167 ( p68 0.49) TD: 168.5 ( P77, 0.84)

EF: P:21.7 kg ( p98. 2.21) T:118.1 ( p>99 3.86 ) VC: 12 cm /a Tanner S2 derecha S3

izquierdo. P1A-

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ: caso clínico

1. ¿HAY ALGÚN DATO DE LA HISTORIA QUE FALTE ?

2. ¿HAY ALGÚN DATO CLÍNICO “ SOSPECHOSO” ?

3. ¿ QUÉ HACER EN PRIMER LUGAR?

ü Realizar analítica

ü Realizar edad ósea

ü Control clínico

ü Remitir a Endocrinología

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ: qué falta ? Datos de alarma ?

Edad de inicio. NO OLVIDAR

Progresión*, evolución.

Comportamiento: cíclico, estable, progresiva.

Otros caracteres sexuales secundarios.***

Evolución de curva de talla y comparación de talla diana.***

Si AP de telarquia neonatal: desapareció ? Persiste ?

Otros: alimentación, consumo de derivados de la soja…PP en la familia?

Rápida progresión y evolución. DATOS DE ALARMA

Acompañada de otros caracteres sexuales secundarios.

Incremento de la velocidad de crecimiento.

Talla por encima de su talla diana.

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ : caso clínico

Niña 4 años y dos meses. Telarquia desde los dos años. Talla alta de siempre con

buena velocidad de crecimiento. ( gráfica con incremento progresivo de la curva de talla).

No otros caracteres sexuales 2º.

AP: Embarazo y parto N. Telarquia neonatal ( que se resolvió ) Resto s/i.

AF: Segunda hija de padres sanos

Madre con menarquia 11 años. No datos de PPC en la familia

TP: 183 ( p80, 0.87) TM:167 ( p68 0.49) TD: 168.5 ( P77, 0.84)

EF: P:21.7 kg ( p98. 2.21) T:118.1 ( p>99 3.86 ) VC: 12 cm /a. Tanner S2 derecha S3

izquierdo. P1A-

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ: Qué podemos hacer en primer lugar

ANALITICADificultad para extraer gonadotropinas en AP

Solo aportan información en pubertad precoz periférica

Su normalidad no descarta PPC

Existen situaciones normales con FSH/LH elevadas

EDAD ÓSEA

Fácil de hacer

Mejor indicador de la edad biológica del niño/a

Aceleración de la edad ósea puede implicar impregnación

hormonal

Obligado siempre comparar con atlas de edad ósea

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ : qué hacer después?

CONTROL CLINICO

Telarquia aislada no progresiva o neonatal persistente < 18 meses

Talla acorde a talla diana

Edad ósea no adelantada.

Ausencia de datos sugestivos de PPP.

.

REMITIR A ENDOCRINOLOGIA

Telarquia no aislada y/o rápidamente progresiva.

Talla desviada de talla genética*.

Edad ósea adelantada*.

Incremento de la velocidad de crecimiento.*

Varón con testes ≥ 4 cc.

Sospecha de PPP.

PUBERTAD PRECOZ

CASO CLINICO : evolución ….

Telarquia aislada

Incremento de la VC

Edad ósea adelantada

PUBERTAD PRECOZ ( probablemente central )

TEST DE ESTÍMULO ( +) ECOGRAFIA PÉLVICA RMN ( N)

FSH: 5.81 mUI/ml; LH: 1.67 mUI/ml Estradiol: <10 pg/ml***

FSH 30´ tras LHRH: 22.32 mUI/ml; FSH 60´ tras LHRH: 24.77 mUI/ML;

LH 30´ tras LHRH: 37.36 mUI/ml; LH 60´ tras LHRH: 32.81 mUI/ml

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL IDIOPÁTICA

PUBERTAD PRECOZ

PUBERTAD PRECOZ: conclusiones

ü Conocer las edades límite para la aparición de caracteres sex 2.

ü Un incremento de la velocidad de crecimiento y/o aceleración de la edad ósea

son significativos.

ü Establecer siempre si existe o no activación del eje H-H-G

ü Niñas: telarquia. **

ü Varones: aumento del tamaño testicular.

ü La presencia de vello púbico y/o axilar sin telarquia en niñas o sin aumento del

vol testicular indican que no existe activación del eje.

ü Establecer el diagnóstico diferencial variantes normales de la pubertad.

TALLA DIANA. CURVA DE CRECIMIENTO. EDAD ÓSEA

PUBERTAD PRECOZ

VARIANTES NORMALES DE LA PUBERTAD

• Telarquia prematura

• Adrenarquia prematura

• Menarquia prematura

• Pubarquia en lactantes

OBJETIVOS

• Distinguirlas de aquellas situaciones “ patológicas “ más habituales.

• Telarquia precoz Vs inicio puberal precoz

• Adrenarquia precoz Vs Hiperplasia suprarrenal congénita

VARIANTES NORMALES

TELARQUIA PRECOZ: definición

Aparición de telarquia aislada antes de los 8 años en niñas.

No progresiva

Estadío evolutivo S3 de Tanner .

Uni o bilateral.

No acompañada de adelanto de la edad ósea.

No acompañada de incremento de la velocidad de crecimiento.

Obligado el seguimiento

ü Puede ser el inicio de una verdadera PPC.

ü En algunos casos es progresiva.

SIEMPRE ES UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN

VARIANTES NORMALES

TELARQUIA PRECOZ ACELERADA : no siempre tan fácil

Telarquia aislada antes de los 8 años .

Estadío evolutivo S3 de Tanner

Uni o bilateral.

Acompañada de adelanto de la edad ósea y de la velocidad de crecimiento.

Pero que no progresa a una verdadera PPC.

PPC LHFSH: 5.81 mUI/ml; LH: 1.67 mUI/ml Estradiol: <10 pg/ml***



TELARQUIA ACELERADA FSHFSH: 2.96 mUI/ml; LH: <0.07 mUI/ml Estradiol: 12 pg/ml



VARIANTES NORMALES

TELARQUIA PRECOZ: variantes y curso clínico

TELARQUIA NEONATAL

üPor acción de las hormonas maternas.

ü¿ Riesgo de progresión ?

TELARQUIA NO NEONATAL

üDos picos de incidencia.

ü Antes de los dos años ( +fc) y 6-8 años.

üCurso clínico variable.

üRiesgo de progresión.*

J Pediatr. 2010 Mar;156(3):466-71

Premature thelarche: age at presentation affects clinical course but not clinical characteristics or risk to progress to precocious

puberty. Vries L, Guz Mark A, Lazar L, Reches A, Philip M

VARIANTES NORMALES

TELARQUIA PRECOZ: fisiopatología

NO BIEN ESTABLECIDA:

üActivación transitoria y parcial del eje H-H-G con elevación de FSH.

üPresencia de quistes foliculares en el ovario.

üAumento de la sensibilidad de la mama a niveles de E circulantes.

üConsumo de derivados de la soja ??

üDisruptores hormonales ?? Prepubertal gynecomastia linked to lavender and tea tree oils. AU Henley DV, Lipson N, Korach KS, Bloch CA SO N

Engl J Med. 2007;356(5):479.

Premature thelarche from phenotype to genotype. Codener E, Roman R. Pediatr Endocrinol Rev. 2008 Mar;5(3):760-5

Breast development in the first 2 years of life: an association with soy-based infant formulas. AU Zung A, Glaser T,

Kerem Z, Zadik Z SO J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008;46(2):191.

VARIANTES NORMALES

TELARQUIA PRECOZ: caso clínico

Niña de 20 meses remitida por persistencia de telarquia neonatal acompañada de

aumento de percentil de talla en los últimos meses.

AP: Embarazo y parto N. Telarquia neonatal. Resto s/i.

AF: Segunda hija de padres sanos no consanguíneos.

Madre menarquia 13 años. No datos de PPC en la familia

TP: 183 ( p80, 0.87) TM:170 ( p83 0.49) TD: 170.5 ( P77. 83 )

EF: P:9.8 kg ( p30. 2.21) T:79 ( p70 0.39 ) Tanner S3 bilateral izquierdo. P1A-

VARIANTES NORMALES


1. ¿HAY ALGÚN DATO DE LA HISTORIA QUE FALTE ?

2. ¿HAY ALGÚN DATO CLÍNICO “ SOSPECHOSO” ?

3. ¿ QUÉ HACER EN PRIMER LUGAR?

ü Realizar analítica

ü Realizar edad ósea

ü Control clínico

ü Remitir a Endocrinología

PUBERTAD PRECOZ


Niña de 20 meses remitida por persistencia de telarquia neonatal acompañada de

aumento de percentil de talla en los últimos meses ( la madre refería que a partir del

final del primer año aumento el percentil de talla) No otros caracteres sexuales secundarios.

AP: Embarazo y parto N. Telarquia neonatal. Resto s/i


Madre menarquia 13 años. No datos de PPC en la familia

TP: 183 ( p80, 0.87) TM:170 ( p83 0.49) TD: 170.5 ( P77. 83 )

EF: P:9.8 kg ( p30. 2.21) Longitud:79cm ( p70 0.39 ) Tanner S3 bilateral izquierdo.

P1A-

VARIANTES NORMALES


FSH: 2.96 mUI/ml; LH: <0.07 mUI/ml Estradiol: 12 pg/ml



VARIANTES NORMALES

ADRENARQUIA PRECOZ: definición

Aparición de pubarquia y/o axilarquia y/o acné y / u olor corporal antes de los 8 a en

niñas y 9 a en niños.

Nunca acompañado de telarquia ni de aumento del tamaño testicular.

Elevación leve y discreta de los andrógenos ( DHEA-S) con el patrón típico de la

adrenarquia normal * ( DHEA-S 40-115 ug/dl).

¿ Exclusivamente se trata de la maduración precoz de la suprarrenal ?Sin aceleración de la velocidad de crecimiento ni edad ósea adelantada*.

Dos variante en los extremos:

Alguna implicación futura ?

VARIANTES NORMALES

ADRENARQUIA PRECOZ: Como proceder ?


Progresión , evolución.




Acompañada de otros caracteres sexuales secundarios*.

Incremento de la velocidad de crecimiento

Edad ósea adelantada .

Existencia de datos de alarma REMITIR A ENDOCRINOLOGIA

Adelanto progresivo de la edad ósea

VARIANTES NORMALES

ADRENARQUIA PRECOZ vs Hiperplasia suprarrenal

ü Principal diagnóstico diferencial

ü Formas no clásicas ( o presentación tardía ) de déficit de 21 Hidroxilasa.

VARIANTES NORMALES

ADRENARQUIA PRECOZ vs Hiperplasia suprarrenal

Diagnóstico bioquímico

üValores de 17-OH progesterona basal > 5 ng/ml

üTest de ACTH: 17-OH progesterona tras estímulo > 10 ng/ml

ü Adrenarquia precoz con adelanto “importante¨ de la edad ósea

ü Adrenarquia precoz con incremento de la velocidad de crecimiento.

ü 17-OH basal > 1 ng/ml*

Diagnóstico molecular

üObligado y definitivo.

üImportante para el consejo genético.

Rev Esp Endocrinol Pediatr 2015;6(1):7-11. Caracterización clínica, bioquímica y molecular de pacientes con hiperplasia

suprarrenal congénita no clásica C.Bezanilla López. L. Sentchordi Montané

VARIANTES NORMALES

ADRENARQUIA PRECOZ : caso clínico

Niña de 6 años y 6 meses remitida por vello púbico de 6 meses de evolución.

AP: sin interés


Madre menarquia 11 años.

TP: 180 ( p65, 0.45) TM:165 ( p55 0.15) TD: 176.5 ( P62 0.32 )

EF: P:31 kg ( p30. 2.21) T: 126.8 ( p91 1.39 ) Tanner S1P3 en labios. A-

VARIANTES NORMALES

ADRENARQUIA PRECOZ: qué falta ? Hay algún dato de

sospecha


Progresión , evolución.



Apetencia por la sal

Antecedentes familiares de hiperandrogenismo


Acompañada de otros caracteres sexuales secundarios.

Incremento de la velocidad de crecimiento.

Talla por encima de su talla diana.

Hipertrofia de clítoris, hirsutismo

VARIANTES NORMALES


Niña de 6 años y 6 meses remitida por vello púbico de 6 meses de evolución. Olor

corporal con el ejercicio. Moderada apetencia por la sal. Talla alta de siempre “ la más alta de la

clase”

AP: sin interés


Madre menarquia 11 años. No antecedente de alteraciones menstruales ni

exceso de vello corporal

TP: 180 ( p65, 0.45) TM:165 ( p55 0.15) TD: 176.5 ( P62 0.32 )

EF: P:31 kg ( p30. 2.21) T: 126.8 ( p91 1.39 ) Tanner S1P3 en labios. A- No hipertrofia de

clítoris.

VARIANTES NORMALES


SEGUIMIENTO

VARIANTES NORMALES

VARIANTES NORMALES : otras situacionesVARIANTES NORMALES

Menarquia prematura

•Episodios recurrentes de sangrado sin otros signos puberales

•Etiopatogenia no bien establecida*

•Siempre es un diagnóstico de exclusión.

Pubarquia en lactantes

•Vello fino escrotal o en labios ( P2) sin otros signos

•Etiopatogenia: persistencia de restos de la suprarrenal fetal

•Niveles de DHEA-S N**

VARIANTES NORMALES DE LA PUBERTAD: conclusiones

ü Aparición aislada de algún carácter sexual secundario. ü Evolución lenta y progresiva.

ü No acompañada de adelanto de la edad ósea ni incremento de la VC

ü En AP

ü Talla diana

ü Desviación o no de talla del niño/a respecto a ella

ü Curva de crecimiento

ü EDAD ÓSEA

ü Remitir

ü Curso rápido y progresivo.

ü Talla desviada de talla

ü Adelanto de la edad ósea y/o aceleración de la VC


olor corporal. No apetencia por la sal. Talla alta de siempre con incremento de la VC

los meses previos.

AP: S/I

AF: Madre 38 Menarquia 13 años Talla diana: 165.5 +/-5 cm ( p77 0.74 DS)

EF: P: 20.9 kg ( p96 , 1.79 DS) T: 113 cm ( > p99 + 3.3 DS) Musculado. Escasas lesiones

pustulosas en frente. Tanner: G1 P2 fino escaso en base de escroto A- Pene

engrosado y escroto rugoso

PARA TERMINAR : resolviendo el líoPARA TERMINAR

PARA TERMINAR : resolviendo el lío

¿ ES UNA PUBERTAD PRECOZ CENTRAL?



¿ QÚE HACER ? HAY ALGUN SÍGNO DE ALARMA ?

PARA TERMINAR

PARA TERMINAR: resolviendo lío PARA TERMINAR

¿ ES UNA PUBERTAD PRECOZ CENTRAL ?

P: 20.9 kg ( p96 , 1.79 DS) T: 113 cm ( > p99 + 3.3 DS) Musculado.

Escasas lesiones pustulosas en frente. Tanner: G1 P2 fino escaso en

base de escroto A- Pene engrosado y escroto rugoso




P: 20.9 kg ( p96 , 1.79 DS) T: 113 cm ( > p99 + 3.3 DS) Musculado.

Escasas lesiones pustulosas en frente. Tanner: G1 P2 fino escaso en

base de escroto A- Pene engrosado y escroto rugoso


olor corporal. No apetencia por la sal. Talla alta de siempre con incremento de la VC los

meses previos.

AP: S/I

AF: Madre 38 Menarquia 13 años Talla diana: 165.5 +/-5 cm ( p77 0.74 DS)

EF: P: 20.9 kg ( p96 , 1.79 DS) T: 113 cm ( > p99 + 3.3 DS) Musculado. Escasas

lesiones pustulosas en frente. Tanner: G1 P2 fino escaso en base de escroto A-Pene 6 cm engrosado y escroto rugoso

PARA TERMINAR : resolviendo el líoPARA TERMINAR


•Tumores testiculares

•Tumores productores de HCG

•Testotoxicosis

•Hipotiroidismo primario: Exposición a esteroides externos

•Origen suprarrenanl Tumores / Hiperplasia suprarrenal congénita:


Testosterona : 2.15 ng/ml Testo libre 2.7 ng/ml

DHEA-S: 54.2 17-OH > 20 ng/ml

ESTUDIO MOLECULAR ( CYP21A2)

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CLÁSICA

FALSO NEGATIVO DE LA PRUEBA DE CRIBADO NEONATAL

PARA TERMINAR: resolviendo lío…. evolución PARA TERMINAR

4 años y 6 meses

P: 23.9 kg ( p97 , 1.79 DS) T: 124 cm ( > p99 + 4.29 DS) VC: 14 cm/a ( p>99, 4.29 DS)

Musculado. Escasas lesiones pustulosas en frente. Tanner: G2 ( 6 cc) P2-3 en base

de escroto A- Pene 6 cm engrosado y escroto rugoso.

FSH: 2.02 mUI/ml; LH: 1.05 mUI/ml



PUBERTAD PRECOZ CENTRAL SECUNDARIA A PPP ( HSC)

MUCHASGRACIAS

“Pinceladas en Endocrinología pediátrica para pediatría de AP”

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