Pgina | 1 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia PLAN DE PREVENCIN Y CONTROL DEL CNCER DE CUELLO UTERINO 2014 - 2018 EL ALTO BOLIVIA INTERVENCIN IMPLEMENTACIN DE LA INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO Y CRIOTERAPIA EN LAS REDES INTEGRALES Y FUNCIONALES DEL MUNICIPIO DE EL ALTO Pgina | 2 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia PROPUESTA DE INTERVENCIN IMPLEMENTACIN DE LA INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO Y CRIOTERAPIA EN LAS REDES INTEGRALES FUNCIONALES DEL MUNICIPIO DE EL ALTO 2014 - 2018 Pgina | 3 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Contenido 1.Introduccin ............................................................................................................................................................ 4 2.Problema y justificacin .......................................................................................................................................... 5 3.Grupo objetivo y mbito geogrfico ....................................................................................................................... 6 Soluciones propuestas ............................................................................................................................................ 7 4.Objetivo de la intervencin .................................................................................................................................. 14 5.Resultados principales .......................................................................................................................................... 15 6.Actividades principales ......................................................................................................................................... 16 7.Recursos necesarios .............................................................................................................................................. 20 8.Presupuesto: ......................................................................................................................................................... 22 9.Cronograma ........................................................................................................................................................... 23 10.ANEXOS ................................................................................................................................................................. 27 Pgina | 4 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia 1.Introduccin Este mtodo de tamizajeserealiza un hisopado del cuello uterino con una solucin de cido actico (vinagre)al 5%, antes deprocederal examen al examen visual. Las clulas precancerosastienen un metabolismoincrementado,yelcontactoconelcidoacticoprovocalaprecipitacindelas nucleoprotenas, haciendo que las clulas anormales adquieran un aspecto blanquecino temporal. LosestudioscomparativosrealizadosenZimbabwedemuestran(en2.130mujeresserealizanuna prueba)unasensibilidadde77%yunaespecificidad de64%.Sankarayanany otros, (India)en2.935 mujeresalcanzanunasensibilidadde90%unaespecificidaddel92%,trabajandoconpersonal adiestrado.Conestasexperienciasdemuestranlaimportanciadesuaplicabilidad,sencillezy efectividad tomando en cuenta, sobre todo, el hallazgo inmediato de una lesin sospechosa. OttavianoyLaTorre(1982)publicaronunimportanteestudiosobre2400mujeres,quienesfueron examinadasvisualycolposcpicamentedespusdelaaplicacindecidoacticoal5%.Como resultadosealaquelainspeccinvisualdetectanormalidadesenel98.4%decasos(307/312 pacientes)enquieneslacolposcopadetectanormalidadesenlazonadetransformacin, concluyendoque"lamagnificacincolposcpicanoesesencialenlaprcticaclnicaparala identificacin de lesiones del crvix". Otros trabajos en Kenia, Zimbabwe y Sudfrica apoyan esta informacin, sugiriendo que la inspeccin visual con cido actico (IVAA) es una excelente alternativa al PAP y otros tests de screening. Elcncerdecuellouterinoeslaneoplasia maligna masfrecuenteenlospasessubdesarrollados.Se estimaquemuerenentre200,000a300,000mujeresporcncerdecuellouterino,mayormenteen pasespobres1.Esbienconocidoqueestaneoplasiatienelesionesprecursoras,fcilmente detectablesycuyotratamientoesefectivoymenoscaro,adems,queestaslesionestienenuna historia natural con una evolucin de 10 a 15 aos. Entonces,ladeteccinoportunadeestaslesionesprecursorasyeltratamientoinmediato,sonla nica manera de disminuir la tasa de mortalidad por esta enfermedad. Esta deteccin estuvo basada enlapruebadePapanicolaou,pruebacitolgicaquetieneaproximadamente50aosdeexistencia. Sehaestablecidoquelospasesquehanadoptadoprogramasnacionalesdedeteccincon coberturas mayores de 80%, han disminuido sus tasas de cncer de crvix hasta en un 65% (Finlandia, Suecia, Islandia), mientras que en otros pases como Bolivia, con una cobertura menor del 15% de su poblacin, ms bien la mortalidad va en aumento. ConsiderandoquelapruebadePapanicolaouespartedelasprestacionesdelSUMIydelPrograma NacionaldeDeteccinyControldeCncerdelaMujer,ysiendoqueanexistendificultades operativasparaasegurareldiagnsticoenmujeresqueacudenahacerseunPAPy,luegodel resultado,accederauntratamientoadecuadoyoportuno,laIVAAseconstituyeenunaalternativa viable,especialmenteparaaquellosserviciosdesaluddondeexistenpocasoportunidadesde recurrenciaenlaconsultayelaccesodemujeresalosserviciosdesalud.Comocomplemento,el tratamientodeestaslesionesacetoblancasconlacrioterapia,sonelcomplementoideala promoverse en el primer nivel de atencin del Municipio de El Alto.LatcnicadeverytratareselparadigmaqueelSEDESLaPaz,elSERESdeElAltoyelBIDestn promoviendo para mejorar la deteccin y el tratamiento de lesiones preneoplsicas de cuello uterino, con el fin de reducir la mortalidad por esta enfermedad y mejorar las condiciones de las mujeres de El Alto, La Paz y toda Bolivia. Esta iniciativa, basada en la Poltica SAFCI pretende mejorar los procesos de

1 Parkins 1993; Franco y Monsonego 1997 Pgina | 5 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia organizacincomunitaria,laprovisindeservicios,laorganizacindelasredesintegralesy funcionales, y la calidad de la atencin. 2.Problema y justificacin SibienlapruebadePAPessencilladeejecutar,elretornodelasmuestrasalservicioluegodel procesamiento en los laboratorios regionales es prolongado (termino medio de retorno,7 a 15 das), debido a retrasos en el envo, procesamiento y retorno, aspecto queleresta credibilidad al servicio. Asimismo seha observado queen la mayora decasos de PAP positivos no acuden a realizarselos exmenescomplementariosparaeldiagnstico(biopsia,colposcopia)debidoaunafaltade seguimiento por parte del personal de salud o la desinformacin de la usuaria. En pases como el nuestro, cada ao, menos del 15% demujereses sometida a estetamizaje en los ltimos 10 aos. Cul es la razn para que en no se aplique un adecuado programa de deteccin? Es necesario sealar que existen varios pasos para tomar un adecuado Papanicolaou, procesar y analizar el espcimen e informar al paciente los resultados. Problemas de la citologa (Papanicolaou): Se debe contar con personal capacitado en la toma de Papanicolaou. Gran nmero de frotis inadecuados o muestras insuficientes. Mtodo Complejo con varios pasos a seguir. Demora en devolver los resultados a las usuarias. Muchos resultados terminan archivados. Apesardeunresultadopositivo,nosiemprelausuariasigueconlospasossiguientesenla confirmacin diagnstica y el tratamiento pertinente. El Papanicolaou en Bolivia: Falta de sensibilizacin en la poblacin. Baja cobertura de Papanicolaou. Muchos pasos o visitas entre la toma de PAP y el tratamiento. Escasez de recursos materiales. Carencia de personal adiestrado para la realizacin de la prueba de Papanicolaou.Carencia de un sistema adecuado de diagnstico y el tratamiento. Desafortunadamentemuchosdeestospasossonproblemticos,desdeelinicioenlatomadela muestra(entrenamientodelpersonal),procesamientoylecturadelamuestra(citotecnlogosy citopatlogos con adecuada preparacin y experiencia) y la entrega del resultado (faltade ubicacin de los pacientes, largo tiempo transcurrido). Porotrapartelapoblacinenriesgodelrearural(migrante),debidoafactoresculturales,no consulta en forma repetida, para asegurar el rastreo, la confirmacin diagnstica y el tratamiento (en forma sucesiva). Por todas estas razones,la propuesta dela tcnica dever y tratar, con una o dos visitas donde se realiza la IVAA, es fundamental para orientar un tratamiento oportuno basado en la crioterapia.Delamismaforma,lasmujeresquenoseancandidatasacrioterapia,puedenser referidas para una confirmacin diagnstica y tratamiento en hospitales de referencia.Las mujeres con lesin sospechosa de cncer tambin sern referidas para diagnstico y tratamiento enunaUnidaddeOncologa,desernecesario,todoenelMunicipiodeElAlto,enelqueconesta iniciativa se implementar el proceso desde la comunidad, el primer nivel de atencin y los hospitales de II y III nivel. Pgina | 6 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Estainiciativarequieredediversosprocesos:Organizacin,sensibilizacineinformacinenla comunidad;capacitacindelrecursohumano,equipamientoenlosestablecimientosdesaludyun sistemadecomunicacinytransporteparaasegurarlaconfirmacindiagnsticayeltratamiento adecuado y oportuno, en el nivel de atencin que corresponda. Lugar de aplicacin Redes integrales y funcionales del Municipio de El Alto: Red Boliviano Holands. Red Corea. Red Los Andes Red Lotes y Servicios Red Senkata 3.Grupo objetivo y mbito geogrfico El grupo objetivo en quien se desarrollar la intervencin est constituido por mujeres entre 30 y 49 aos especialmente aquellas que no se hubieran hecho una prueba de tamizaje en su vida. Se considerar la poblacin de las cinco Redes del municipio de El Alto. Los cuadros, lneas abajo nos muestran la poblacin de El Alto por grupos quinquenales y por Red. Poblacin del Municipio de El Alto: Fuente: SNIS - MSD POBLACIN EL ALTO POR REDES Mujeres de 30 a 49 aos (proyeccin) RED DE SERVICIOS Poblacin total Poblacin Mujeres Mujeres de 30 a 49 aos Boliviano Holands176.54890.77823.443 Corea282.568145.29237.520 Los Andes264.347135.92335.101 Lotes y Servicios173.92889.43123.095 Senkata91.35146.97112.130 EL ALTO

988.742

508.395

131.28830 a 34 aos 39.86635 a 39 aos 36.22140 a 44 aos 30.77045 a 49 aos 24.431TOTAL 131.288Poblacin de mujeres de 30 a 49 aos, ao 2012Municipio de El Alto Pgina | 7 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Estimacin de actividades en salud a desarrollarse en los establecimientos de salud en el marco delaIntervencinparaimplementarlatcnicadeVerytratarparalaprevencinycontrol del cncer de cuello uterino en el Municipio de El Alto. NIVELDE ATENCIN ESTRUCTURAACTIVIDADRED / E. de SALUD * I NIVEL Centro de salud ambulatorio -Promocin de la estrategia. -Coordinacin con el ALS y CLS. -IVAA. -Referencia acompaada de mujeres con IVAA (+). -Toda la Red de E.deS. -MI SALUD I NIVEL Centro de salud que atiende partos (cabecera de red de Ier nivel) -Promocin de la estrategia. -IVAA. -Crioterapia. -Referencia acompaada de mujeres con IVAA (+) que requieren conizacin con asa de Leep. - Referencia acompaada de mujeres con lesin sospechosa de cncer. Red BOL HOL: - CSI. Rosas Pampa - CSI. Madre de Dios Red COREA: - CSI. Villa Abaroa Red LOS ANDES: - CSI. Germn Busch - CSI. Huayna Potos Red LOTES y SERVICIOS: - CSI. Lotes y Servicios Red SENKATA: - CSI. Senkata II NIVEL Hospital Bsico de Salud -IVAA. -Crioterapia. -Cono con Asa de Leep. -Colposcopia. -Toma de biopsia. -Anatoma patolgica. Referencia de mujeres con CA que requieren manejo de III nivel. Hospital: -Boliviano Holands -Corea -Los Andes III NIVEL Hospital de mayor complejidad -Anatoma patolgica. - Histerectoma en Ca in situ. -Trat. Paliativo. -Seguimiento. -Hospital del Norte IV NIVELHospital de especialidad -Quimioterapia -Cobaltoterapia -Braquiterapia -Ciruga ampliada -Trat. Paliativo -Seguimiento -Hospital del Sur * El flujo de usuarias y la definicin final de Centros de Salud Integrales depender de la estructuracin de las redes de servicios, actualmente en revisin, y producto de una consultora paralela a la presente. Pgina | 8 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Soluciones propuestas a.Elaboracin de un Plan de Intervencin para la implementacin de la tcnica de Ver y tratar en el Municipio de El Alto. b.ElaboracindeunManualdelparticipanteparaunCursoClnicodePrevencinyControldel cncer de cuello uterino basado en la IVAA y crioterapia. c.ElaboracindeunaGuaparaelSupervisorenlaPrevencinsecundariadelcncerdecuello uterino basada en la IVAA y crioterapia. Vacuna contra el VPH El cncer de cuello uterino est causado por la infeccin por tipos oncognicos del virus del papiloma humano (VPH). Se han desarrollado dos vacunas frente al VPH que protegen a las mujeres frente a los dos tipos de VPH (16 y 18) responsables de un 70% de los casosde cncer cervicouterino en todo el mundo. Desde el 2006, la vacuna de Merck, Gardasil, y la vacuna de GlaxoSmithKline, Cervarix, han sido autorizadas en ms de 100 pases de todo el mundo.Por medio de ensayos clnicos, se determin que las dos vacunas tienen una eficacia de por lo menos el95%paraprevenirlainfeccinpersistenteporelVPH-16oelVPH-18,ydealmenosel93%para prevenirlaslesionescervicalesproducidasporlostiposdelvirusincluidosenlavacunacuandose administranalasniasantesdequeinicienlaactividadsexualoalasmujeresquenohansido infectadas con estos tipos deVPH. El uso generalizado dela vacuna contra el VPH podra por s solo reducirlasmuertesporcncerdecuellouterinoenun50%eneltranscursodevariasdcadas. Algunas estimaciones prevn una tasa de prevencin an mayor, del 71%, en funcin de la cobertura vacunal y de la proteccin cruzada adicional frente a ciertos tipos de VPH no incluidos en las vacunas actuales.LosensayosclnicosindicanquelasvacunascontraelVPHsoneficacesentresieteyocho aos como mnimo (duracin de los ensayos publicados hasta la fecha), pero su eficacia podra durar muchoms,aunqueannoestclarosisernnecesariasdosisderefuerzo.Dadoqueseha observado quela infeccin por el VPH aumenta deforma pronunciada inmediatamentedespusdel iniciodelavidasexualactiva,lavacunajuegaunpapelcrucialenlaproteccindelasadolescentes durante ese momento de mayor riesgo de infeccin. Papanicolaou Enlospasesdesarrolladossehanpuestoenmarcha(hacecasimediosiglo)programasdetamizaje paradetectarlossignosdelesionesprecancerosasytratarlasdeformaprecoz.Estosprogramasse configurangeneralmenteapartirdeunmtododetamizajecitolgicoqueprecisavariasconsultas, para la realizacin de la prueba de Papanicolaou seguida de colposcopia y biopsia en los casos en que est indicada. Este tipo de programas requieren un alto grado de organizacin y gestin, la captacin activa de las mujeres en edad de riesgo, la garanta de la calidad del diagnstico y el tratamiento, as como un riguroso seguimiento de la atencin prestada. Pgina | 9 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia En los pases en desarrollo, como Bolivia, estos servicios de tamizaje y tratamiento por lo generalno estndisponiblesonosonaccesibles/asequibles;yenaquelloslugaresdondeestnpresentes,los programaspuedenresultarineficacesdebidoaproblemasdecapacitacin,controldecalidado logstica. La prueba de Papanicolaou ha permitido una reduccin extraordinaria de las tasas de cncer de cuello uterino cuando se repite cada pocos aos. Pero la mayora de los pases en desarrollo carecen de los recursos,lainfraestructurayelpersonalcapacitadonecesarios.Unprogramadetamizajeefectivo debealcanzarunaaltacoberturadelasmujeresenriesgo,disponerdepruebasdedeteccinde calidad y contar con un tratamiento eficaz. A menudo resulta difcil cubrir todos estos frentes a partir deunprogramabasadoenlacitologavaginal,yaqueserequierequeunmdicoounaenfermera tomen la muestra de clulas del cuello uterino, un auxiliar de citologa procese e interprete la muestra y finalmente que un patlogo confirme si los resultados son positivos. Adems, al igual que con otras estrategias detamizaje, los programas depruebas dePapanicolaou necesitan sistemas para reclutar activamente a las mujeres, dar seguimiento a la calidad de los resultados de las pruebas y garantizar que todas las mujeres que presentan resultados anormales reciban el tratamiento apropiado. Una de las limitaciones de la prueba de Papanicolaou es su naturaleza subjetiva, pues se basa en una interpretacin individual. Adems, debido a la baja sensibilidad de la citologa, la repeticin frecuente deltamizaje(someterseaunnuevoexamencadauno,tresocincoaos)esfundamentalpara garantizarlaeficaciadelosprogramasbasadosenlapruebadePapanicolaou.Estacircunstancia incrementa los costos y supone un reto adicional para los pases en desarrollo.Lacitologapuedeserunacargaparalaspacientes.Porlogeneral,unamujerdebeacudircuatroa seisvecesalaconsultamdica:primeroparaqueselehagalaprueba,luegoparaconocerlos resultadosy,finalmente,parasometerseapruebasadicionales,conocereldiagnsticoorecibir tratamiento,segncorresponda.Inclusoenlospasesenlosquesecuentaconestosservicios, algunas mujeres deben enfrentarse a problemas relacionados con el transporte, las horas de consulta, elcostoynecesidadesencuantoalcuidadodeloshijos.Enlosentornosdeescasosrecursos,el tiempoyelcostoquesuponenvariasconsultas,combinadosconelescasoconocimientosobrelos beneficiosdeltamizajeyotrosfactoresculturales,puedenrepresentarobstculosdeenvergadura para el acceso a los servicios de salud preventivos. Hoy,existenalternativasalPapanicolaouylaevidenciaafavordeestasopcionessehaampliado enormementeenlosltimosaos,graciasatrabajosdeinvestigacinrealizadosenfrica,Asiay Amrica Latina. En estos estudios se han evaluado las estrategias de inspeccin visual y las pruebas de ADNdelVPHparaeltamizaje,ademsdelacrioterapiaparaeltratamientodelaslesiones precancerosas. Pgina | 10 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Prueba de ADN del virus del papiloma humano (VPH) LaspruebasactualesdeADNdelVPHdetectanlapresenciadelostiposoncognicosdeVPHenlas clulas del cuello uterino, indicando si una mujer est infectada. La mayora de las infecciones por el VPHdesaparecenespontneamenteynoconducenacncercervicouterino;estasinfeccionesson muycomunesenadolescentesyjvenesenladcadadelos20aos.Perocuandoseencuentran serotipos oncognicos de VPH en mujeresde30 aos o ms, existeuna buena posibilidad dequeel virus haya persistido en el sistema, por lo que se considera que estas mujeres tienen un alto riesgo de cncer cervicouterino actual o futuro. Para concentrar los valiosos recursos del sistema de salud y el tiempo de los proveedores donde pueden tener un mayor impacto, a menudo se recomienda utilizar lapruebadeADNdelVPHenmujeresmayoresde30aos.Anteunresultadopositivo,lasmujeres sonevaluadasparadescartarlapresenciadelesionesprecancerosasocncerysontratadas conforme a lo indicado.La toma de las muestras cervicales o vaginales para la prueba de deteccin del VPH, es realizada por unproveedorcapacitado,aunqueenalgunoscasos,lapropiamujerpuedetomarunamuestra vaginal.Sehacomprobadoquelatomademuestraporlamismamujer(auto-muestreovaginal) resultaaceptableparalasmujeresenmuchosentornos,puederealizarseenlacasaoenun consultorioynorequieredelusodeunespculo.Lasmuestrascervicalesovaginalespueden almacenarseenunasolucinconservantesiesnecesario,paraluegosertransportadasaun laboratorio donde son procesadas por personal capacitado. LapruebadeADNdelVPHeselexamendetamizajemssensible;lamayoradelosestudioshan concluido que las pruebas de ADN del VPH tienen una sensibilidad cercana al 95% para detectar a las mujeresquepresentanlesionesprecancerosas.AdiferenciadeltestdePapanicolaouydela inspeccin visual con cido actico, los resultados de ADN del VPH son procesados por una mquina y nosonsensiblesadiferenciasdeinterpretacinhumana.Lasopcionesdetratamientoparalas mujeres quedan positivas al VPH pueden ser variables.Puede hacerseunacolposcopia y biopsia. La realizacin de una inspeccin visual con cido actico tras una prueba positiva de VPH puede ayudar a determinarsiexistenlesionesprecancerosasenelcuellouterinoysiseraapropiadohacerun tratamiento con crioterapia. En algunos medios, aunque la mujer no tenga una lesin visible, se realiza crioterapia en toda la zona detransformacin cervical (dondeesmuy probable queaparezcan las lesiones),especialmentesi es pocoprobablequelamujerregresepararecibiratencindeseguimiento.Silazonaafectadaes demasiado grande o inaccesible para la crioterapia o parece cancerosa, quiz sea necesario referir a la mujer para la aplicacin de mtodos alternativos de tratamiento, como la conizacin con asa de Leep o la conizacin con bistur fro. Pgina | 11 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia EnestudiosampliossehaconcluidoquelapruebadedeteccindelVPHresultamseficazquela inspeccinvisualoelPapanicolaouenlareduccindelriesgodecncerdecuellouterinoydela mortalidad en general. Inspeccin visual con cido acticoLainspeccinvisualconcidoacticoconsisteenexaminarelcuellodelterosinnecesidadde aumento bajo una luz brillante (como una lmpara halgena si se dispone de ella, o una fuente de luz halgena brillante), un minuto despus de la aplicacin de cido actico diluido al 3-5%. Al entrar en contactoconelcidoacticodiluido,eltejidoanmaloadquieretransitoriamenteuncolor blanquecino(acetoblanco),permitiendoalproveedorevaluardeinmediatosielresultadoes positivo (anormalidad) o negativo (normalidad). La IVAA tiene numerosas ventajas. Se trata de una prueba sencilla, segura y asequible. Los resultados estn disponibles deforma inmediata, permitiendo queel diagnstico y/o el tratamiento selleven a caboenunavisitanicasiemprequeseaposible.Ademslapuedenrealizarunaampliagamade profesionales,incluyendomdicos,personaldeenfermera,obstetricesypersonaldeatencin primaria,trasunperiododecapacitacinrelativamentecorto.Porotraparte,lainfraestructura requerida para realizar esta prueba es mnima y los insumos necesarios se encuentran universalmente disponibles. Todas estas caractersticas convierten a la IVAA en una opcin enormemente factible en entornos con recursos limitados.Lainspeccinvisualdelcuellouterino,conelusodecidoacticoosolucinyodadadeLugolpara hacer visibles las lesiones precancerosas sin necesidad de aumento, permite trasladar la identificacin dedichasalteracionesdellaboratorioalconsultorio.Estosprocedimientoseliminanlanecesidadde utilizarlaboratoriosytransportarlasmuestras,requierenmuypocoequipoyproporcionanalas mujeres los resultados de las pruebas de forma inmediata. Una variedad de profesionales de la salud mdicos,enfermerasomatronasprofesionalespuederealizareficazmenteelprocedimiento, siempre que reciban una capacitacin y supervisin adecuadas.Comopruebadetamizaje,lainspeccinvisualconcidoacticoproporcionaresultadosdeuna calidad superior a los del Papanicolaou para identificar las lesionespreneoplsicas. Esto ha quedado demostradoendiversosestudiosdondemdicoscapacitadosyproveedoresdenivelmedio identificaron correctamente hasta un 90% de las mujeres con alto riesgo de padecer cncer de cuello uterino.Encomparacin,lasensibilidaddelacitologavaginalsehasituadoentreun53%.Como sucedeconlacitologavaginal,unadelaslimitacionesdelainspeccinvisualesquelosresultados dependenengranmedidadelaexactituddelainterpretacinindividual.Porellolacapacitacin inicial y el control continuo de la calidad tienen una gran importancia. La inspeccin visual puede ofrecer ventajas importantes sobre la prueba de Papanicolaou en entornos deescasosrecursos,permitiendounamayorcoberturadeltamizaje,unmejorseguimientodela atencinyunamayorcalidaddelprogramaengeneral.Dadoquesenecesitamenospersonal Pgina | 12 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia especializado ymenosinfraestructura,capacitacinyequipos,lossistemasdesaludpblicapueden ofrecer el tamizaje de cncer de cuello uterino en un mayor nmero de centros de atencin sanitaria remotos(ymenosdotados)quepuedenlograrunacoberturamayorcuandoutilizanestemtodo. Adems, los proveedores pueden comunicar los resultados de la inspeccin visual de forma inmediata alasmujeres,loquelespermiteexaminarytrataralasmujeresenunamismaconsulta.Deeste modosereduceelnmerodemujeresquedejanderecibirtratamientoporquenolesesposible regresar al consultorio en otro momento. As, en un proyecto de tamizaje y tratamiento realizado en Per,porejemplo,soloun9%delasmujeresquedieronpositivoeneltamizajenorecibieron tratamiento con el enfoque de una nica consulta, en comparacin con un 44% de las mujeres que no recibierontratamientoenelmodelodevariasconsultas.Lainspeccinvisualconcidoacticoyla crioterapia se han combinado con xito. Criterios de exclusin para IVAA: Mujeres muy enfermas. Mujeres con embarazos de ms de 20 semanas. Mujeres con menos de 12 semanas postparto. Mujeres con lesiones de crecimiento vegetante o lceras. Mujeres con una historia previa de tratamiento de lesiones cancerosasen el cuello uterino. Mujeres con alergia al cido actico. Mujeres con antecedente de histerectoma total. Criterios de exclusin para Crioterapia: Mujeres con historia de tratamiento previo de lesiones preneoplsicas. Mujeres con lesin sospechosa de cncer. Mujeres embarazadas y hasta las 12 semanas postparto. Mujeres con una lesin que compromete ms del 75% de la superficie del cuello uterino. La criosonda no cubre la lesin o deja descubierto un espacio mayor de 2 mm. La lesin se extiende ms de 2 mm dentro del conducto endocervical o la pared vaginal. Criterios de elegibilidad para crioterapia: Mujeres con lesin acetoblanca (IVAA positiva) totalmente visible en el exocrvix yno se extiende a la pared vaginal ni dentro del conducto endocervical. La lesin puede ser cubierta con una criosonda de 2,5 cm de dimetro. Mujeres sin evidencia de enfermedad plvica inflamatoria, cervicitis o plipos. Mujeres que no estn embarazadas. Mujeres que dieron su consentimiento para el tratamiento. Pgina | 13 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Crioterapia Lacrioterapiapermitelaeliminacindelaszonasprecancerosasdelcuellouterinoporcongelacin. Esteprocedimientorelativamentesencillollevaunos15minutosypuederealizarseenrgimen ambulatorio. Consiste en aplicar un disco metlico extremadamente fro (la criosonda) sobre el cuello uterino y en congelar su superficie con dixido de carbono (CO2) u xido nitroso (N2O). La criosonda seaplicadosvecessobreelcuellodeltero,tresminutoscadavez,concincominutosde descongelacinentrecadaaplicacin(tcnicadedoblecongelacin).Esnecesariodisponerdeun suministrocontinuodedixidodecarbonou xidonitroso.Lacrioterapiasepuedellevaracaboen todoslosnivelesdelsistemasanitarioypuedenpracticarlaunagranvariedaddeproveedores (mdicos/as,enfermeros/as,obstetrices)siemprequeestnentrenadosenlarealizacindeuna exploracin ginecolgica y en el uso de la crioterapia como procedimiento ambulatorio.La crioterapia, que consiste en congelar el tejido del cuello uterino que puede convertirse en cncer, puede usarse para tratar las lesiones precancerosas en las mujeres que se han sometido a una prueba de tamizaje mediante Papanicolaou, inspeccin visual con cido actico o prueba de ADN del VPH. El procedimientonorequiereelectricidad,esmsbaratoytcnicamentemssencilloqueotras opciones de tratamiento. La crioterapia ha resultado eficaz y segura en muchos estudios, y puede realizarse en un abordaje de consultanica o en un centro dereferencia establecido. En una revisin sistemtica dela literatura, que incluy 32 estudios sobre la eficacia de la crioterapia, se observ una tasa de curacin general de 89,5%para todos los grados deneoplasia intraepitelial cervical (NIC) a los 12 mesesdel tratamiento con crioterapia. Algunos estudios ms recientes sobre la crioterapia despus de una IVA o prueba de ADNdelVPHhanarrojadoresultadossimilares.UnproyectoenPerregistrtasasdecuracin superioresal90%enelcasodeNIC1y2ydel70%paraNIC3enlostresaosposterioresal tratamientoconcrioterapia,24mientrasqueunestudioenSudfricaencontrtasasdecuracinde ms del 90%.Otro estudio realizado en la India obtuvo tasas de curacin similares, aun cuando fueron enfermeras en lugar de mdicos las que aplicaron la crioterapia en los consultorios. Encuantoalaseguridad,larevisinsistemticadel2003ysuversinactualizadadel2009, encontraronunabajaprobabilidaddequesepresentencomplicacionesimportantestrasla crioterapia,comohemorragiasgravesyenfermedadplvicainflamatoria,queademssonmenos frecuentes que tras una LEEP o una ablacin con lser. Por ejemplo, en casi 950 mujeres de Sudfrica que recibieron tratamiento con crioterapia despus de un resultado positivo de ADN del VPH o de la inspeccin visualconcidoactico,sepresentsolouncasoadversograve(unamujerquerechaz tratamientohospitalarioporunahemorragiavaginal).Esnecesariohacermayoresesfuerzospara garantizarquelosprogramasdeprevencindelcncerdecuellouterinoentodoelmundotengan acceso a un nmero suficiente de unidades eficaces y asequibles de crioterapia. Pgina | 14 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia 4.Objetivo de la intervencin Elparadigmaadesarrollarconsisteenlatcnicadeverytratar,procedimientoprobadoporsu sensibilidadyeficaciaeneltratamientodelesionespreneoplsicastempranasdecuellouterino. Discutiremosmsadelantelospasosdelprocedimientoycmosetrabajarenlautilizacine implementacin de esta tcnica en las cinco redes del Municipio de El Alto. En ANEXO encontraremos unadescripcindetalladadelaIVAAycrioterapia,conlistasdeverificacin,cuyosformatosse utilizarn en los procesos de Monitoreo y supervisin. PromoveraltascoberturasdetamizajemedianteprocesosdesensibilizacineIECenla comunidad. Desarrollarcompetenciasenlatcnicadeverytratareincorporarlaenlarutinadiariade atencin de los centros de salud ambulatorios e integrales de las cinco redes de El Alto.Asegurarelaccesoalaspruebasdediagnsticoatodosloscasossospechososalainspeccin visualdirectaconcidoactico,facilitandounarespuestainmediatamediantelaaplicacinde crioterapia o conizacin con asa de Leep. Ampliar la cobertura del tamizaje de lesiones preneoplsicas de cuello uterino, mediante la IVAA practicada por mltiples prestadores de servicios, mdicos y no mdicos. Desarrollar procesos de monitoreo, supervisin y evaluacin con el fin de asegurar la garanta de calidad delas prestaciones yel control decalidad del tamizaje. El propsito del CC y dela GC es asegurar una elevada calidad de los servicios de forma sostenida. Elmonitoreodelacalidadpermiteasegurarquelosprocedimientosseestndesarrollandoy cumpliendoenlamedidanecesariaparaquelosproductosresultantesseandebuenacalidad,yse maximice el beneficio en salud para la poblacin objetivo de una intervencin.LaGarantadelacalidad(GC)deunprogramadetamizajeconsisteenelmonitoreoylaevaluacin sistemticadediversosaspectosdelosserviciosdetamizajeodelasinstalacionesenlasquese prestan dichos servicios, con el objetivo de facilitar que el programa alcance determinados estndares mnimosdecalidad2.LaGCdelprogramadetamizajedecncerdecuellouterinorequieredeun sistemadegestinycoordinacinrobusto,quegaranticequetodosloscomponentesdelservicio estn teniendo un desempeo adecuado. Los beneficios esperados de una intervencin, esto es, una reduccin significativadelamorbilidadydelamortalidadporcncerdecuello uterino,slopodrn alcanzarsesiseconsigueunacalidadadecuadaencadapasodelprocesodetamizaje,desdela identificacindelapoblacinobjetivohastaelseguimientoytratamientoadecuadodelasmujeres con resultados anormales (IVAA y crioterapia o conizacin con asa de Leep).

2 Planning and implementing cervical cancer prevention and control programs: A manual for managers. Seattle: Alliance for Cervical Cancer Prevention (ACCP) 2004. Pgina | 15 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Entrelasactividadesdecontroldecalidad(CC)deltamizajedelcncerdecuellouterinofiguran mtodoscomoloscontrolesdeldesempeodelapruebadetamizaje,elusodeprocedimientos estandarizadosparalarecoleccindedatosdelosdiferentesnivelesdeatencinqueprestan serviciosyelreportedeinformacinenunformatoaprobadodeformaperidica.Sinembargono sloesnecesarioprestaratencinalosaspectostcnicos,sinoquetambinsedebeevaluarla cualificacindelpersonalimplicado,lacoberturalogradaenlasmujereselegibles,ysiesposible, el impacto del tamizaje sobre la carga de enfermedad3. 5.Resultados principales Sensibilizacin a la comunidad Reconocimientodelaimportanciadelaprevencinycontroldelesionespreneoplsicasdecuello uterino en poblaciones excluidas y vulnerables de El Alto. Trabajo de sensibilizacin y coordinacin con las organizaciones sociales para el desarrollo de procesos degestinmunicipalensaludasegurandounacapacidadinstaladasuficiente,recursoshumanoscon competencias y una atencin integral a las mujeres de 30 a 49 aos frente al cncer de cuello uterino. DesarrollodeprocesosdeGestinlocalparticipativaensaludparainformar,educarysensibilizar sobre la vacuna contra el VPH. Desarrollo de acciones de movilizacin social para garantizar la bsqueda activa de mujeres de 30 a 49 aos que no se realizaron pruebas de tamizaje. Movilizacinsocialparaelapoyoamujeresconlesionespreneoplsicasyasegurarsuseguimientoy acompaamiento hasta la resolucin de su patologa. MovilizacinsocialparaelapoyoafamiliasymujeresconCACUyasegurarsuseguimientoy acompaamiento hasta la resolucin de su patologa o por lo menos a mejorar su calidad de vida. Recurso humano en salud ImplementacindeprotocolosparaeltamizajedeCACU(IVAA)yeltratamientocorrespondiente (crioterapia). Desarrollo de una estrategia de capacitacin continua en IVAA y crioterapia, basado en competencias. Fortalecimientodelfuncionamientodelsistemadereferenciaycontra-referenciaenlasRedesde Serviciosdesaludfuncionales(geo-referenciacindeRR.HH.yEstablecimientosdesaludcon capacidad instalada para crioterapia). Abordaje y atencin a mujeres con cncer de cuello uterino Desarrolloeimplementacindeguasyprotocolosdediagnsticoytratamientodemujerescon cncerdecuellouterino,queincluyanparmetrosdeoportunidadycalidad(ciruga,quimioterapia y radioterapia) y cuidados paliativos para los casos de cncer avanzado.

3 Cervical Cancer Prevention guidelines for low-resource settings: guide for trainers. Baltimore: Jhpiego, 2005 (http://www.jhpiego.org/files/CECAP_Trainer.pdf, acceso el 19 de octubre del 2013) Pgina | 16 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Diseoeimplementacindeunsistemadegestinparacontarcontecnolgicabiomdicasegura, eficiente y efectiva. Creacin de la Unidad de Oncologa del Hospital de Sur, un Centro de excelencia en manejo del cncer. Diseo de un sistema de seguimiento para pacientes oncolgicos. 6.Actividades principales Se proponen cuatro actividades para viabilizar la tcnica de ver y tratar: a.Promocin, sensibilizacin en la comunidad. b.Desarrollo de competencias en el RR.HH. (IVAA, crioterapia, conizacin con Asa de Leep) c.Implementacin de la crioterapia/Leep en hospitales. d.Monitoreo y evaluacin. a.Promocin, sensibilizacin en la comunidad. Se propone la implementacin de un plan de informacin y educacin. La experiencia de las iniciativas desarrolladas hasta el presente apoya la idea de que los esfuerzos preventivoscentradosenlacomunidadsonvitalesparaaumentarlaasistenciadelasmujeresa losserviciosdeprevencindelcncerdecuellouterino.Lasestrategiasparaaumentarlastasas de cobertura centradas en la comunidad incluyen: Escucharalacomunidadyaprenderdeella,comprendiendosuspercepcionesculturales sobreelcncerdecuellouterino,lasbarrerasalaparticipacineneltamizajeylas caractersticasdelasmujeres,especialmentelasquenuncasehicieronunapruebade tamizaje (subatendidas), y usando los procesos de mejora continua de la calidad. Involucrarenlaelaboracinyejecucindelaintervencinalosinteresadosdirectosdela comunidad,comolasorganizacioneslocales,lasAutoridadesLocalesdeSalud,Actores Sociales, Comits Locales de Salud, DILOS y promotores de salud. Responder de forma que se traten las necesidades de la comunidad a travs de materiales de comunicacin, actividades de extensin y planificacin de acciones locales. Estas estrategias estn diseadas para aumentar y mantener la demanda y mejorar la calidad de los servicios, dando lugar a una mayor participacin en el tamizajey mayor cumplimiento delas recomendaciones teraputicas. El equipo de gestin de la intervencin (SEDES, SERES, Coordinador de CACU y Coordinadores de Red)seencargardeelaborarunplandeinformacinyeducacinlocalmenteapropiadopara llegaralasmujeresdelgrupodeedaddestinatarioyparaproporcionarinformacinsobrela prevencin del cncer de cuello uterino y los servicios. El plan se dirigir a audiencias especficas y Pgina | 17 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia seemplearunacombinacindeestrategiasdeinformacinyeducacin.Seesbozaruna estrategia para identificar, formar y apoyar a los agentes de comunicacin ms eficaces. Tambin seincluirlacreacinoadaptacindematerialesimpresosoaudiovisualessobreelcncerde cuello uterino y su prevencin que sean comprensibles, culturalmente apropiados y motivadores. Elcuadroinferiordetallaalgunasactividadesinformativasquepuedenimplementarse.Los individuosqueposiblementepuedanproporcionarinformacindeformaeficaz,yloslugares apropiadosparainformaralasmujeres,susparejasylacomunidadengeneral.Estalistanoes exhaustiva; muchas actividades son fciles de operacionalizar aunque no todas se podrn aplicar en todas las situaciones. El equipo de gestin seleccionar las estrategias que ms convienen a su situacin, en particular las que hayan sido eficaces en el pasado: Estrategiaspara proporcionar informacin Participantes en lacomunicacinLugar Contacto personal directo Reuniones de salud comunitaria Carteles o folletos Revistas o publicaciones peridicas femeninas Representaciones con tteres Representaciones teatrales (dramas) Historietas grficas con fotografas. Anuncios o artculos en peridicos. Mensajes radiofnicos. Programas dramticos televisivos, anuncios de servicio pblico. Servicios de consulta telefnica. Sitio web en internet. Pares (personas de la misma edad y grupo social de las posibles usuarias) Mdicos tradicionales Lderes y miembros de los grupos de mujeres Promotores de salud de la comunidad. Lderes religiosos Lderes de la comunidad (ALS) Matronas, parteras tradicionales Enfermeras Trabajadoras sociales Mdicos Hogares Clubes de madres, Movimientos sociales de mujeres o centros comunitarios Lugar de trabajo o mercado Lugares de culto Centros de planificacin familiar o salud reproductiva Hospitales Fiestasyacontecimientos locales, cabildos, etc. Pgina | 18 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Mensajes clave para las mujeres y sus parejas Informacin general sobre la prevencin del cncer de cuello uterino Muchaspersonasusanlosserviciosdesaludconfinescurativosexclusivamente,ynoestn acostumbradas a buscar asistencia si no se sienten enfermas (asintomticas). Por lo tanto, es necesarioabordarelconceptodelaprevencincomounaestrategiadeatencinensalud. Antesdequeunausuariasedecidaasometersealtamizajedelcncerdecuellouterino (IVAA), es importante que reciba informacin bsica sobre la evolucin natural del cncer de cuello uterino y la gravedad de la enfermedad, de modo que pueda conocer ms a fondo de quformaeltamizajeyeltratamientopuedenbeneficiarleaellayalosquedependende ella. Es til explicar la relativa facilidad y bajo costo con la que una mujer puede someterse a tamizaje,particularmentecuandodalugaraunaintervencintemprana(laIVAA,la crioterapia, colposcopia, biopsia e histerectoma para casos de cncer in situ y microinvasor son prestaciones cubiertas por el SUMI y se ofertan sin costo para las mujeres). Informacin acerca del tamizaje y del diagnstico del cncer de cuello uterino Antes de que una mujer se someta a tamizaje, es importante que comprenda lo que implica el procedimientoylospasosqueseseguirnsisedetectaalgunaanomala.Demostrarloque sucede durante el procedimiento de tamizaje y mostrar a las mujeres los instrumentos usados esparticularmentetilparadisiparlosmitosyreducirlaansiedad(utilizarfiguras,fotos, afiches,rotafolios,folletos,etc.,paramostraralamujerelaspectodelaslesiones preneoplsicas tempranas y las lesione sospechosas de cncer). Informacin sobre los resultados del tamizaje Antesdeconversarconlasmujeresacercadesusopcionesparaeltratamientodelesiones preneoplsicas, es necesario asegurarse que comprenden el significado de sus resultados. Las mujeres a menudo experimentan gran ansiedad ante un resultado positivo porque creen que significaquetienencncerymorirn.Losproveedoresyelpersonaldelprogramadeben entenderquelascategorasderesultadosdifierensegnlapruebausada(citologa,prueba del ADN de VPH, IVAA), y que los materiales de informacin y educacin deben ser especficos para las pruebas particulares que se emplean. Informacin acerca del tratamiento de lesiones preneoplsicas. Lasmujerespuedenserrenuentesarecibirtratamientoparalaslesionespreneoplsicas porquenotienenlainformacinquenecesitanparatomarunadecisinfundamentadae informada. Por este motivo, el proveedor o el orientador velarn por que las usuarias tengan elapoyonecesarioparatomardecisionesbienfundadasconrespectoaltratamientode cualquierlesindetectada(consentimientoinformado).Esesencialquelasmujeresque Pgina | 19 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia recibentratamientocumplanlasrecomendacionesdeseguimientodespusderecibir tratamiento.A menudo es difcil que las mujeres sigan las recomendaciones de abstinencia sexual despus deltratamiento,yaquesusparejasnoentiendenestasituacin.Estohacerelevante considerar la necesidad de una educacin eficaz de las parejas (se entregarn condones para paliar tal situacin). Adems, las mujeres que se pierden en el seguimiento ponen en peligro su salud al interrumpir el contacto con sus proveedores de salud. Materiales de educacin y orientacin de la ACCP Los materiales enumerados se utilizan en los proyectos de prevencin del cncer de cuello uterino de la ACCP4.Folletosinformativos Qu es el cncer de cuello uterino? Quin est en situacin de riesgo? Cmo prevenir el cncer de cuello uterino? Qu es el frotis de Papanicolaou? Qu es la inspeccin visual con cido actico (IVAA)? Cules son las opciones de tratamiento de las afecciones precancerosas? Recomendaciones para el seguimiento despus del tratamiento. Explicacin de las recomendaciones nacionales respecto al tamizaje. Ubicacin de los establecimientos sanitarios y horario de los servicio de prevencin del cncer de cuello uterino. Carteles y folletos (para colocar en el establecimiento sanitario) Cmo prevenir el cncer de cuello uterino. Funcin de los hombres en la prevencin del cncer de cuello uterino. Vdeos (para presentar en la sala de espera) Elcncerdecuellouterinoesprevenibleysepuedendetectarlaslesionesprecursoras mediante el tamizaje; la muerte es una consecuencia innecesaria. El tamizaje es un procedimiento sencillo e indoloro. Descripcin del procedimiento de tamizaje. Qu esperar en el caso de que se detecte una anomala. Importancia de que una mujer se someta a tamizaje aunque no tenga sntomas.

4 Para las versiones electrnicas de los materiales de la ACCP, incluidos los materiales de informacin y educacin usados en los proyectos de la ACCP, puede visitar la siguiente pgina de Internet: http://www.alliance-cxca .org/. Pgina | 20 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Funcindeloshombrescomodefensoresdelasaluddelamujerapoyndolaparaquese someta a tamizaje. Rotafolios para uso en la orientacin Generalidades sobre los rganos reproductivos femeninos. Factores de riesgo asociados al cncer de cuello uterino. Historia o evolucin natural del cncer de cuello uterino. Importancia del consentimiento informado. Explicacinde los procedimientosde tamizajedel cncerde cuello uterino. Opciones teraputicas disponibles para las lesiones precancerosas detectadas. Posibles efectos adversos de las opciones de tratamiento de la lesin preneoplsica. Recomendaciones para el seguimiento despus del tratamiento. Instrucciones para llevar a casa (despus del tratamiento con crioterapia o LEEP o LLETZ) Instruccionesdecuidadopersonal,incluidalaabstinenciasexualdurante4a6semanas despus del tratamiento (ofrecer condones para tal contingencia). Posibles efectos colaterales. Cundo solicitar atencin mdica. b.Implementacin de la IVAA/crioterapia/Leep en los Centros de Salud y Hospitales. c.Desarrollo de competencias en el RR.HH. (IVAA, crioterapia, conizacin con Asa de Leep) ReferirsealaGuaparaelParticipante:CursoClnicodePrevencinyControldelCncerde Cuello Uterino Basado en la Inspeccin Visual con cido Actico y Crioterapia. d.Monitoreo y evaluacin. ReferirsealaGuaparaelSupervisorenPrevencinSecundariaenCncerdecuellouterino basado en la Inspeccin Visual con cido actico. 7.Recursos necesarios La comunidad organizadadebe estar informada ysensibilizada para asegurar su participacin en el proceso. SecuentaconfinanciamientodepartedelBancoInteramericanodeDesarrolloparala implementacin de la intervencin. SecuentaconundocumentotcnicoparaeldesarrollodeunCursoClnicodePrevenciny ControldelCncerdeCuelloUterinoBasadoenlaInspeccinVisualconcidoActicoy Crioterapia. Pgina | 21 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia El Coordinador de la Intervencin podr operacionalizar el desarrollo de competencias articulando procesos con el Centro de Excelencia en IVAA y crioterapia (Hospital de La Mujer). Debe organizarse un taller de formacin de facilitadores en IVAA y crioterapia (en el Hospital de La Mujer), para as contar con recurso humano facilitador del proceso en el Municipio de El Alto. Podra, mediante procesos de coordinacin con OPS/OMS gestionar la visita de Expertos peruanos que apoyaran este emprendimiento. Replicar el Curso para proveedores en IVAA y crioterapia, utilizando los hospitales de El Alto. Coordinar y ratificar con los Equipos de Gestin de las Redes la asignacin de Centros de Salud Integrales donde se implementar la crioterapia en la lgica de la organizacin de microredes de primer nivel de atencin (ver cuadro de actividades de prevencin y control del cncer de cuello uterino). Gestionarelequipamientoyreposicindeinstrumentalparaviabilizarlatcnicadevery tratar en las Redes Integrales y Funcionales. Articular en el marco dela reestructuracin de las redeslos centros de salud ambulatorios e integrales en torno a la prevencin y control del CACU. DesarrollartalleresdeFormacindeSUPERVISORESdelasactividadesdeprevencin secundaria del CACU basado en la IVAA y crioterapia. Cada Red debiera contar con un Equipo de supervisin facilitadora en CACU. GestionareldesarrollodeunSOFTWAREquepermitasistematizarlainformacindelas prestacionesbrindadasenelmarcodelaprevencinycontroldeCACU(IVAA,crioterapia, conizacin con asa de Leep, etc.), misma que ser un insumo para los procesos de monitoreo y supervisin. Programar una evaluacin ex ante y de medio trmino para ajuste de procesos y control de calidad y gestin de la calidad de la atencin, prevencin y control del CACU. Incorporar las nuevas prestaciones (IVAA y crioterapia en el Sistema de Informacin en Salud (SNIS). Se tuvieron conversaciones tcnicas con autoridades del Ministerio de Salud (Direccin General de Salud, SNIS, SNIS del SEDES y otros/a Tcnicos/as sobre la necesidad de eliminar el registrodelPAPdelFormulario301,deprestacindeservicios,yaqueelIVAAycrioterapia son Procedimientos estandarizados como Programa Nacional, reconocidos por la Comunidad InternacionalydebierapriorizarsesumonitoreoeimplementacinuniversalenelEstado Plurinacional de Bolivia). Tiempo de duracin Cuatro aos (2014 a 2018) Tipo de propuestaPropuesta de intervencin Tipo de recursos a utilizar Humanos:Coordinador de la Intervencin, con oficina en el SERES El Alto Pgina | 22 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Equipos tcnico y operativo de las Redes de servicios de El Alto. Coordinadores de red de dichos mbitos. Tcnicos del SERES y SEDES (apoyo tcnico) Tcnicos de la URSSyC - MSD Apoyo tcnico del BID y OPS/OMS Fsicos: Centros de Salud Ambulatorios e Integrales de primer nivel de atencin, en El Alto. Hospitales de Segundo y Tercer Nivel. Coordinaciones de Red. Materiales:Insumos para el procedimiento Material de escritorio Guas de aplicacin del procedimiento Material audiovisual de capacitacin Material de IECCostos implicados Material de escritorio Uso de equipos Material de IEC Impresin de informe Responsables Coordinador de la Intervencin. Coordinadores de Red de los mbitos de aplicacin Responsables de la Ejecucin: Laintervencinserealizarentotalcoordinacinentrelasorganizacionesdelacomunidad, SEDES, SERES, Coordinaciones de Red y Direcciones de Hospitales del Municipio de El Alto.LacoordinacindelaintervencinestaracargodelPuntoFocal enelSERESElAlto,conel apoyo tcnico del SEDES y la Cooperacin Internacional. 8.Presupuesto: ACTIVIDADTOTAL $US Complementacin instrumental Ier nivel30.355Instrumental y equipo II y III nivel120.325Estrategia IEC266.420Talleres Dllo competencias54.150Taller Formacin Supervisores3.054Impresin Plan CACU1.000Total475.304 Pgina | 23 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia 9.Cronograma PREVENCION DEL CNCER DE CUELLO UTERINO MEDIANTE EL TAMIZAJE UTILIZANDO IVAA / CRIOTERAPIA: PLAN DE INTERVENCIN ACTIVIDADDESCRIPCININDICADORES1er AO2do AO3er AO4to AO Finalizacin del protocolo genrico. Validar el marco lgico. Validar los formularios de recoleccin de datos. Revisar el Plan de seguimiento y evaluacin. Considerar recomendaciones y cambios con base en las reuniones de coordinacin y revisin por el SEDES y el Ministerio de Salud y Deportes. 1) Reporte de reuniones de coordinacin. 2) Protocolo final que incluye los cambios y ajustes pertinentes. X Finalizacin del protocolo. Finalizar el anlisis de situacin. Presupuesto validado. Evaluar la situacin de los servicios de tamizaje y tratamiento existentes, personal de salud, manejo de datos para finalizar la propuesta de Protocolo de intervencin. Diagnstico situacional actualizado. X Gestionar la aprobacin y autorizacin local/ gubernamental pertinentes para llevar a cabo la intervencin. Coordinar actividades con otras cooperaciones internacionales y ONGs. Enviar protocolo final para consideracin de autoridades gubernamentales y tcnicas correspondientes. Reuniones de socializacin con la cooperacin internacional y ONGs locales. Documentos socializados. X Adquisicin de equipos y suministros. Proceso administrativo del BID. Compra y entrega de equipos a los sitios por parte del BID. Equipos e insumos disponibles in situ. XX Encuentro Regional de coordinacin. Reuniones de coordinacin convocadas por el Coordinador regional. Informes disponibles.X Pgina | 24 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia ACTIVIDADDESCRIPCININDICADORES1er AO2do AO3er AO4to AO Entrenamiento en el Hospital de la Mujer del Coordinador Regional y el personal proveedor seleccionado de los diferentes establecimientos de salud. Sistema de recoleccin de informacin sobre IVAA y crioterapia. Formacin clnica de los coordinadores y personal proveedor, tanto mdico como de enfermera en IVAA/crioterapia (deben conformarse equipos de trabajo). Capacitacin conducida de acuerdo a calendario e informe disponible. XXXX Reuniones locales con las partes interesadas para discutir la implementacin, capacitacin, etc. El Coordinador convocar a los coordinadores de Red y Directores de los Centros de Salud Integrales para una reunin inaugural. Reunin celebrada segn Plan e informe de reuniones disponible. XX Adquisicin de equipos y suministros. Equipo para la deteccin, el tratamiento y la gestin de datos. Equipos adquiridos disponibles segn cronograma. XX Movilizacin comunitaria /campaas de sensibilizacin de la comunidad. Determinar quin ser responsable de la publicidad y las campaas de promocin. Definicin de materiales y mtodos de publicidad a utilizar (por ejemplo, radio, prensa, instituciones religiosas, grupos de mujeres, pasacalles, afiches, trpticos, volantes; informacin y orientacin en las salas de espera de los E. de Salud. Reuniones con organizaciones comunitarias, lderes de la comunidad, juntas de vecinos, Autoridades Locales de Salud, Comits Locales de Salud, etc.) 1) Proporcin de sesiones educativas previstas y difundidas en los medios de comunicacin. 2) Nmero de veces que el material impreso de IEC est fuera de stock. XXXXXXXXXXXXXXX Capacitacin del personal en IVAA y crioterapia. Capacitacin del personal de salud de los establecimientos de salud en promocin, orientacin, tamizaje, tratamiento, sistema de referencia, aspectos de seguimiento, y procedimientos para la presentacin de informes. Proporcin of personal capacitado en orientacin, IVAA y crioterapia que aprob las pruebas de competencia. XXXXXXX Evaluacin de conocimientos acerca del cncer de cuello de tero y su prevencin. Una encuesta pre-intervencin en la comunidad para evaluar el nivel de conocimiento sobre el cncer de cuello uterino. Informe de la encuesta. XXXXXXX Recoleccin de datos. Inicio de la recoleccin de datos e informacin a las Coordinaciones de Red y SERES. 1) Proporcin de formularios correctamente llenados por proveedores. XXXXXXXXXXXXXXX Pgina | 25 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia ACTIVIDADES CLNICAS1er AO2do AO3er AO4to AO Orientacin y consejera Dar informacin general a las clientas potenciales y asesoramiento especfico a las clientas, antes y durante la IVAA. 1) Proporcin de sesiones educativas planificadas y realizadas en E. de salud.2) Proporcin de orientaciones brindadas segn se establece en el protocolo de intervencin. XXXXXXXXXXXXXXXX IVAA.Llevar a cabo la IVAA siguiendo las directrices establecidas. 1) Proporcin de mujeres elegibles en las que se realiz IVAA. 2) Proporcin de mujeres con IVAA positivo, sobre el total realizado. XXXXXXXXXXXXXXXX Crioterapia.Llevar a cabo la crioterapia con los lineamientos establecidos. 1) Proporcin de mujeres elegibles en quienes se realiza crioterapia. 2) Proporcin de mujeres con complicaciones. XXXXXXXXXXXXXXXX Referencia para tratamiento. Referencia de aquellas mujeres que requieren referirse, siguiendo el protocolo. Proporcin de clientes referidas y su resultado conocido. XXXXXXXXXXXXXXXX Visitas regulares a los Centros de Salud por parte del Coordinador de la intervencin. Supervisin de apoyo por el coordinador regional a los establecimientos de salud. Proporcin de visitas planificadas y realizadas. XXXXXXXXXXXXXXXX Supervisin de apoyo (aseguramiento de la calidad): Clnica. Monitoreo y evaluacin. Supervisin externa por un experto de la Misin del BID. Proporcin de supervisiones de apoyo planificadas y realizadas. XXXXXXX Gestin del funcionamiento de los establecimientos de salud. Las condiciones de la estructura de gestin que pudieran influir en la produccin y rendimiento de la intervencin. Proporcin de das sin produccin (personal ausente, roturas de stock de insumos, equipos en mal estado, etc.) XXXXXXXXXXXXXXXX Evaluacin de medio trmino. Evaluacin de los resultados de la intervencin en trminos de personal, instrumentos, movilizacin comunitaria y la gestin de la informacin. Informe de evaluacin de la fase piloto de la intervencin. XX Pgina | 26 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia ACTIVIDADES CLNICAS1er AO2do AO3er AO4to AO Evaluacin de la aceptabilidad de la intervencin. Entrevistas cualitativas con miembros de la comunidad y proveedores de salud para conocer sus percepciones sobre la intervencin. Informes de grupos focales y entrevistas con el personal de salud. XXXXXXX Evaluacin del conocimiento sobre el cncer de cuello uterino y su prevencin. Una encuesta de medio trmino con la comunidad para evaluar el nivel de conocimiento sobre el cncer de cuello uterino. Informe del estudio.XXXXXXXX Seguimiento. Las clientas deben retornar a control al mes y luego a los 12 meses luego de la crioterapia. Proporcin de mujeres que retorna al mes y a los 12 meses. XXXXXXXXXXXXXXXX Difusin y comunicacin. Asegurar una comunicacin continua con las comunidades, las partes interesadas, y funcionarios del gobierno. Seminarios de divulgacin para seguir potencializando la estrategia de prevencin y control de CACU. Seminario de difusin realizado. XXXX Informe de fin de gestin y planificacin de ajustes Preparacin de informes para gestores nacionales, departamentales y regionales para el final; evaluacin general de la ejecucin de la intervencin. Copias disponibles del informe. XX Pgina | 27 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia 10. ANEXOS Anexo 1 Procedimiento para la inspeccin visual con cido actico5.Enunapruebavisual,el/laproveedor/aaplicacidoacticodiluidosobreelcuellodelteroyluegode esperaraproximadamenteunminuto,observasisepresentancambiosenlacoloracindelazonade transformacindelcuellouterino.EnlaIVAA,elresultadoespositivosiseobservanplacasblancas sobresalientes o engrosadas y un epitelio acetoblanco y levantasospechas decncercuando se observa unalceraomasafungoideenformadecoliflorenelcuellouterino.Losresultadosdeltamizajevisual son negativos cuando el revestimiento del cuello uterino es liso, uniforme, visualizndose de color rosado; y carece de signos que llamen la atencin.Para llevar a cabo la IVAA es necesario disponer de los siguientes materiales e instrumentos:Jabn y agua para lavarse las manos;Una fuente de luz potente para examinar el cuello uterino;Un espculo sometido a desinfeccin de alto nivel (no necesariamente estril);Guantes de exploracin desinfectados o desechables (no necesariamente estriles);Mesa de exploracin cubierta con un campo de tela; Campo de tela (sabanilla) para cubrir a la usuaria; Hisopos o torundas de algodn;Solucin de cido actico (35%) o vinagre blanco;Solucin de cloro al 0,5% para descontaminar el instrumental y los guantes;Recipiente para el hipoclorito de sodio. Recipiente para desechos contaminados (hisopos, papel, guantes usados) Formatos estandarizados Resumen de historia clnica y reporte de IVAA institucional. Reporte de IVAA para entregar a la usuaria.Preparacin1.Expliqueelprocedimiento,laformaenqueserealizayelsignificadodeunresultadopositivo. Cercirese de que la mujer lo ha entendido y obtenga el consentimiento informado (utilice figuras en lo posible).

5Nota:Noserecomiendaelusodemtodosvisualesenmujerespostmenopusicas,porquesuzonade transformacin suele retroceder hacia el canal endocervical, no siendo visible en la inspeccin con espculo. Pgina | 28 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia 2.Practique un examen con espculo.Realizacin de la prueba3.Ajuste la fuente de luz a fin de visualizar cuello uterino de la mejor forma posible.4.Use un hisopo de algodn para eliminar cualquier exudado, sangre o mucosidad del cuello uterino.5.Identifique la unin escamo-columnar y la regin adyacente.6.Aplique la solucin de cido actico sobre el cuello del tero; aguarde uno o dos minutos para que se produzcaelcambiodecolor.Observesihavariadoelaspectodelcuellouterino.Presteespecial atencin a las anomalas que estn cerca de la zona de transformacin.7.Examineatentamentelauninescamoso-cilndricaycerciresedequepuedeverlaporcompleto. Anotesielcuellouterinosangraconfacilidad.Busqueplacassobresalientesyengrosadasoepitelio acetoblanco. Elimine la sangre o las partculas residuales generadas durante el examen.8.Utiliceun hisopo fresco para eliminar los restos desolucin decido actico del cuello del tero y la vagina.9.Retire delicadamente el espculo.Despus del tamizaje10.Anote sus observaciones y los resultados de la prueba. Trace un esquema de los resultados anmalos en el formulario de Reporte de IVAA institucional.11.Analicelosresultadosdelapruebadedeteccinconlapaciente.Silosresultadossonnegativos, dgalequerepitalapruebaentresaos.Silosresultadossonpositivososesospechacncer, comunqueleloqueserecomiendahacerenesoscasos.Siesnecesarioderivaralapacienteaotro servicioparaefectuarpruebasadicionalesoadministrarletratamiento,efectelostrmitesy suminstreletodaslasindicacionesylosformulariosquehaganfaltaantesdequelapacientese retire.Sipuedeconcertarlacitadeinmediato,hgalo.EntrgueleelReportedeIVAA, apropiadamente lleno. Pgina | 29 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Anexo 2 Procedimiento para la crioterapia La crioterapia es la congelacin de las zonas anmalas del cuello uterino mediante la aplicacin de un disco muy fro sobre ellas. Dura solamente unos minutos y por lo general causa solamente un dolor de tipo clico ligero.Para practicar la crioterapia es necesario disponer del material e instrumental siguientes: Espculo, desinfectado con DAN (no necesariamente estril); Guantes de exploracin desinfectados o desechables (no necesariamente estriles); Hisopos de algodn para frotar el cuello del tero; Solucin salina isotnica; Solucin de lugol (yodo-yodurada) Colposcopio, si ha previsto utilizarlo en dicha ocasin; Unidad de crioterapia con una fuente de gas adecuada.Antes del procedimiento1.Expliqueelprocedimientoyporquesimportanteregresarporeltratamientoadicionalcomose solicit.Compruebequelamujerlohayaentendidoyobtengaelconsentimientoinformado(debe firmar o poner su huella digital en el formulario de consentimiento informado).2. Mustreleel material decrioterapia y explquele cmo lo utilizar para congelar las zonas anmalas del cuello uterino.3.Prepare a la paciente para la exploracin ginecolgica y efecte un tacto genital.4.Si no hay signos de infeccin, proceda con la crioterapia.5.Sihaysignosdeinfeccin(cervicitis),proporcionetratamiento.Luego,puedeprocederconla crioterapia o dar cita a la paciente para que vuelva cuando la infeccin sane.Procedimiento6.Paseunhisopodealgodnembebidoensolucinsalinaporelcuellodelteroyaguardeunos minutos.7. Aplique cido actico para demarcar la anomala y aguarde nuevamente unos minutos. Puede aplicar solucin de lugol para delimitar mejor la zona a tratar. Pgina | 30 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia 8. Infrmele a la mujer que puede sentir un malestar o dolor de tipo clico ligero en el momento en que usted congele su cuello uterino.6

9.Limpie la superficie de la criosonda con solucin salina para maximizar la eficacia.10. Aplique la punta de la criosonda en el centro del orificio del tero y asegrese de que la sonda cubra adecuadamente la lesin. Si la lesin sobrepasa en ms de 2 mm el borde de la sonda, interrumpa el procedimiento. Explique a la mujer el motivo de la interrupcin y cul es la alternativa.11. Asegrese de que la pared vaginal no entre en contacto con la criosonda, pues de lo contrario podra causar una lesin por congelacin en la vagina. Asle la pared vaginal de la criosonda de ser necesario (con un baja lenguas) 12. Regule el temporizador y suelte el gatillo de gas para enfriar la sonda.13.Observarlaformacindehieloenlapuntadelacriosondaylasuperficiedelexocrvix.La congelacin es adecuada cuando el rea congelada sobrepasa en 4 o 5 mm el borde de la criosonda.14. Deje transcurrir dos ciclos de congelacin y una descongelacin en este orden: primero 3 minutos de congelacin, seguido por 5 minutos de descongelacin, y luego otros 3 minutos de congelacin.15. En cuanto finalice la segunda congelacin, aguarde un momento hasta que la sonda se descongele antes de retirarla del cuello. Si la retira antes de que se descongele por completo arrancar tejido del cuello uterino.16. Gire delicadamente la sonda sobre el cuello para retirarla. La zona congelada aparecer de color blanco.17. Observe si el cuello uterino sangra. Si as fuera, aplique presin con una torunda durante aproximadamente un minuto.18. No introduzca gasa en la vagina.19. Quite el espculo.Despus del procedimiento20. Suministre una toalla higinica.21. Indquele a la mujer que se abstenga de practicar el coito y que no use tampones vaginales durante cuatro semanas hasta que el exudado se haya detenido completamente. Ello se hace para evitar la infeccin.22. Proporcinele preservativos para que los utilice en caso de que no pueda abstenerse de practicar el coito como se le indic. Ensele a utilizarlos.

6Enalgunoscasos,lapacientepuedetenerunareaccinvasovagal,conaumentodelritmocardacoycadadela tensin arterial. Si esto sucede, interrumpa el tratamiento de inmediato y eleve las piernas de la paciente lo ms que pueda. Pgina | 31 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia 23. Invtela a volver al cabo de un mes para comprobar la curacin y de nuevo a los doce meses (un ao) para repetir la prueba de IVAA y posiblemente la colposcopia.24. Pngala al corriente de las complicaciones posibles y pdale que regrese de inmediato si la mujer nota:a. fiebre alta (ms de 38 C de temperatura) por ms de dos das o escalofros violentos;b. dolor agudo en la parte inferior del abdomen;c. exudado ftido o purulento;d. hemorragia de ms de dos das de duracin o hemorragia con cogulos.25. Limpie y desinfecte la criosonda y descontamine el crio-aplicador, la tubera, el manmetro y el tanque de gas:a. descontamine la unidad de crioterapia, la manguera y el regulador limpindolos con alcohol;b. lave la punta de la criosonda y el tubo de plstico con agua y jabn hasta que estn visiblemente limpias;c. enjuague la punta de la criosonda y el tubo de plstico con abundante agua limpia;d. someta a desinfeccin de alto nivel (DAN) la punta de la criosonda y el tubo de plstico por medio de uno de los mtodos siguientes: hervor en agua durante 20 minutos, o vapor durante 20 minutos, o inmersin en solucin desinfectante (por ejemplo, solucin de cloro al 0,1% o de glutaraldehido al 2-4%) durante 20 minutos y enjuague posterior en agua hervida;e. es imprescindible que la parte hueca de la punta de la criosonda est completamente seca cuando se vuelva a utilizar, de lo contrario se congelar el agua y se partir la sonda o el tratamiento no ser eficaz;f. utilice un capuchn de goma para sellar la parte hueca de la criosonda durante el proceso, o seque a fondo la criosonda antes de volver a utilizarla;Seguimiento26. Cuatro semanas despus de la crioterapia realice una exploracin ginecolgica para verificar la curacin.27. A los doce meses, efecte una nueva IVAA. Si el resultado es positivo, realice una colposcopia y tome una biopsia si fuera necesario. Pgina | 32 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Anexo 3 Criterios de exclusin para IVAA: Mujeres muy enfermas. Mujeres con embarazos de ms de 20 semanas. Mujeres con menos de 12 semanas postparto. Mujeres con lesiones de crecimiento vegetante o lceras. Mujeres con una historia previa de tratamiento de lesiones cancerosas en el cuello uterino. Mujeres con alergia al cido actico. Mujeres con antecedente de histerectoma total. Criterios de exclusin para Crioterapia: Mujeres con historia de tratamiento previo de lesiones preneoplsicas. Mujeres con lesin sospechosa de cncer. Mujeres embarazadas y hasta las 12 semanas postparto. Mujeres con una lesin que compromete ms del 75% de la superficie del cuello uterino. La criosonda no cubre la lesin o deja descubierto un espacio mayor de 2 mm. La lesin se extiende ms de 2 mm dentro del conducto endocervical o la pared vaginal. Criterios de elegibilidad para crioterapia: Mujeres con lesin acetoblanca (IVAA positiva) totalmente visible en el exocrvix y no se extiende a la pared vaginal ni dentro del conducto endocervical. La lesin puede ser cubierta con una criosonda de 2,5 cm de dimetro. Mujeres sin evidencia de enfermedad plvica inflamatoria, cervicitis o plipos. Mujeres que no estn embarazadas. Mujeres que dieron su consentimiento para el tratamiento. Pgina | 33 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Anexo 4 Flujograma de atencin (tcnica de ver y tratar) Sensibilizacin, Informacin, Educacin, ComunicacinCuidados paliativosIVAA IVAA IVAA IVAATratamiento de Cncer de Cuello UterinoIVAA, Colposcopia, Crioterapia y Conizacin con Asa de LeepSeguimiento o reprogramacinIVAA y CrioterapiaPrimer Nivel de Atencin en la comunidad (Puesto de salud, Centro de salud ambulatorio, Centro de salud con internacin)Centro de salud integralHospital de SEGUNDO Nivel de AtencinHospital de TERCER Nivel de AtencinDllo. de CompetenciasMonitoreoEvaluacin Pgina | 34 Inspeccin visual con cido actico y crioterapia Anexo 5 Algoritmo de atencin (tcnica de ver y tratar) Inspeccin visual con cido actico (IVAA)Negativa Positiva Sospecha de cncerElegible para crioterapiaNO elegible para crioterapia*Crioterapia Referencia para Colposcopia y BiopsiaElectrocauterio con ASA DE LEEP o conizacin con bisturLesin precancerosaCNCER NORMALTratamiento del cncer invasorSeguimiento posterior al tratamientoRepetir tamizaje en 1 ao* No elegible para crioterapia: lesin >75% de la superficie del cuello uterino, que se extiende a la pared vaginal o ms de 2 mm, fuera de la criosonda, o al interior del conducto cervical, fuera de la punta de la sonda.ESQUEMA DE CONSEJERA, TAMIZAJE Y TRATAMIENTO (TCNICA DE VER Y TRATAR), BASADO EN LA INSPECCIN VISUAL CON CIDO ACTICO COMO PRUEBA DE DETECCINEN EL MUNICIPIO DE EL ALTOAnimar a mujeres elegibles a realizarse una prueba de tamizaje de cncer de cuello uterinoAsesorar a las mujeres sobre el cncer de cuello uterino, factores de riesgo y prevencinRepetir tamizaje en 5 aosRepetir tamizaje en 3 aos