5. cáncer de cuello uterino

09/07/2011

1

Cáncer de cuello uterinoCáncer de cuello uterinoRaúl Murillo, MD, MPH

Instituto Nacional de Cancerología de ColombiaBello, julio de 2011

09/07/2011

2

0 10 20 30 40

Melanoma

Leucemia

Linfomas no Hodgkin

Ovario y otros anexos

Tráquea, bronquios y pulmón

Colon, recto y ano

Estómago

Tiroides

Cuello del útero

Mama

IncidenciaMortalidad

Incidencia y mortalidad por cáncer en ColombiaMujeres (Todas las edades) – TAE por 100.000

0 10 20 30 40

Melanoma

Leucemia

Linfomas no Hodgkin

Ovario y otros anexos

Tráquea, bronquios y pulmón

Colon, recto y ano

Estómago

Tiroides

Cuello del útero

Mama

IncidenciaMortalidad

Fuente: Pardo C et al. Incidencia y mortalidad por cáncer en Colombia 2002-2006. INC; 2010

09/07/2011

3

Mortalidad por cáncer de cuello uterinoTAE por 100.000 – Todas las edades

Globocan 2008

09/07/2011

4

Cáncer de cuello uterinoCáncer de cuello uterino•Virus del papiloma humano•Lesiones cervicales

–Prevención–Tamización

09/07/2011

5

09/07/2011

6

¿Cuáles son las causas delcáncer de cuello uterino?

El VPH es condición necesaria pero no suficiente

• Cofactores– Nutrición– Número de

embarazos– Anticonceptivos

orales– Tabaquismo– …

Virus del Papiloma Humano(VPH)

• Cofactores– Nutrición– Número de

embarazos– Anticonceptivos

orales– Tabaquismo– …

09/07/2011

7

09/07/2011

8

Riesgo de cáncer para distintostipos de VPH

Alto riesgo Bajo riesgo

Alto riesgo16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59, 68, 82,

26, *56, *6670

Bajo riesgo 73 6, 11, 40, 42, 43, 44,54, 61, 72, 81, CP6108

Clasificaciónfilogenética

Clasificación filogenética y epidemiológica de los tipos de VPH

Clasificación epidemiológica

Alto riesgo Bajo riesgo

Alto riesgo16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59, 68, 82,

26, *56, *6670

Bajo riesgo 73 6, 11, 40, 42, 43, 44,54, 61, 72, 81, CP6108

Clasificaciónfilogenética

Clasificación filogenética y epidemiológica de los tipos de VPH

Clasificación epidemiológica

Munoz N et al. N Engl J Med 2003;348(6):518-27.

09/07/2011

9

Riesgo acumulado de contraer lainfección luego del inicio de relacionessexuales en mujeres de Estados Unidos

Rie

sgo

acum

ulad

o de

con

trae

r la

infe

cció

n po

r VPH

Número de meses desde la primera relación

Rie

sgo

acum

ulad

o de

con

trae

r la

infe

cció

n po

r VPH

09/07/2011

10

Persistencia de la infección enmujeres colombianas

Prop

orci

ón d

e ca

sos

de in

fecc

ión

pers

iste

nte

Molano M, van der Brule A, Plummer M, et al. Am J Epidemiolo 2003; 158: 486-494

Tiempo (años)

Prop

orci

ón d

e ca

sos

de in

fecc

ión

pers

iste

nte

09/07/2011

11

Transmisión del VPH• Factores que favorecen

la infección y lapersistencia de lainfección– Edad temprana de

inicio de relacionessexuales

– Número decompañeros sexuales

– Número de embarazos– Cambios en la

menopausia?

• Factores que favorecenla infección y lapersistencia de lainfección– Edad temprana de

inicio de relacionessexuales

– Número decompañeros sexuales

– Número de embarazos– Cambios en la

menopausia?

09/07/2011

12

Dinámica de la infección según edaden mujeres colombianas

Rie

sgo

de c

ontr

aer l

a in

fecc

ión

(Tas

a po

r 100

muj

eres

)

Tipo de VPHAlto riesgoBajo riesgo

Muñoz et al, JID 2004

Edad (años)

Rie

sgo

de c

ontr

aer l

a in

fecc

ión

(Tas

a po

r 100

muj

eres

)

09/07/2011

13

Riesgo de cáncer de cuello uterino segúnla edad de la mujer en Colombia - Cali

Tasa por 100.000

Edad

Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII, 1992-1996

09/07/2011

14

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-14 15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

65+

Edad

Tasa

de

inci

denc

ia p

or 1

00

0102030405060708090100

Tasa

de

inci

denc

ia p

or 1

00.0

00

Tendencia de la incidencia de infección por VPHde alto riesgo y la incidencia de cáncer de cuello

uterino en mujeres colombianas

Incidencia de cáncer por 100.000Incidencia de VPH alto riesgo por 100

0

2

4

6

8

10

12

14

16

0-14 15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

65+

Edad

Tasa

de

inci

denc

ia p

or 1

00

0102030405060708090100

Tasa

de

inci

denc

ia p

or 1

00.0

00

Murillo R. Rev Col Cancerol 2007

09/07/2011

15

Progresión desde una lesión benigna delcuello uterino hacia cáncer

Lowy DR, Schiller JT. J Clin Invest. 2006 May;116(5):1167-73.

09/07/2011

16

Factor de riesgo

Precursor del cáncer

Salud sexual

Infección por VPH y NIC

Prevención primaria

vacunación

ESTA

DOS

DE

PRO

GRE

SIÓ

N

RESU

LTA

DOS

MED

IBLE

S

Oportunidades para el control delcáncer de cuello uterino

Precursor del cáncer

Cáncer invasor

Muerte

Infección por VPH y NIC

Tasa de incidencia

Tasa de mortalidad

Prevención secundaria

Prevención terciaria

tamización

tratamiento

ESTA

DOS

DE

PRO

GRE

SIÓ

N

RESU

LTA

DOS

MED

IBLE

S

09/07/2011

17

Prevención del cáncer decuello uterino

Prevención del cáncer decuello uterino

09/07/2011

18

Salud sexual

• Cofactores– Edad inicio relaciones sexuales– Número de compañeros sexuales– Número de embarazos

• Circuncisión– Reducción variable del riesgo

• Condón– No reduce el riesgo de infección pero favorece

la regresión de lesiones cervicales

?

• Cofactores– Edad inicio relaciones sexuales– Número de compañeros sexuales– Número de embarazos

• Circuncisión– Reducción variable del riesgo

• Condón– No reduce el riesgo de infección pero favorece

la regresión de lesiones cervicales

?

09/07/2011

19

MSD Tetravalente 1 GSK Bivalente 2

Tipos VPH

Dosis en μg 20/40/40/20 20/20Technologíautilizada paraproducir L1 VLPs

Levaduras Substrato células deinsecto

6 11 16 18 16 18

Componentesvacuna tetravalente MSD y vacuna bivalente GSK

Technologíautilizada paraproducir L1 VLPs

Levaduras Substrato células deinsecto

AdjuvanteAmorphous aluminium

hydroxyphosphatesulfate

(Merck and Co., Inc.)

AS04:Aluminium hydroxide+ 3-deacylatedmonophosphoryl lipid

A(MPL, Corixa/GSK)

Esquema 0-2-6 0-1-61. Villa LL, Costa RLR, Petta CA, et al. Lancet Oncol. 2005;6:671–678.2. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Lancet. 2004;364:1757–1765.

09/07/2011

20

EFICACIA DE LA VACUNA CUADRIVALENTE FRENTE ALESIONES NICII/NICIII O ACIS ASOCIADAS A VPH 16 Y 18

Muñoz N. HPV Today 2007

09/07/2011

21

EFICACIA DE LA VACUNA BIVALENTE (cervarix®) FRENTE ADESENLACES ASOCIADOS A VPH 16 Y 18

09/07/2011

22

Comparison of the efficacy of the quadrivalent humanpapillomavirus (HPV) vaccine (Gardasil®) and thebivalent HPV vaccine (Cervarix®) against 6-month

persistent infection with nonvaccine HPV types.

Gardasil® Cervarix®HPV-31 46.2 (15.3 to 66.4) 36.1 (0.5 to 59.5)HPV-33 28.7 (-45.1 to 65.8) 36.5 (-9.9 to 64.0)HPV-45 7.8 (-67.0 to 49.3) 59.9 (2.6 to 85.2)HPV-52 18.4 (-20.6 to 45.0) 31.6 (3.5 to 51.9)HPV-58 5.5 (-54.3 to 42.2) -31.4 (-132.1 to 24.7)

Efficacy againstindicated type, % (CI)

Vaccine

Gardasil® Cervarix®HPV-31 46.2 (15.3 to 66.4) 36.1 (0.5 to 59.5)HPV-33 28.7 (-45.1 to 65.8) 36.5 (-9.9 to 64.0)HPV-45 7.8 (-67.0 to 49.3) 59.9 (2.6 to 85.2)HPV-52 18.4 (-20.6 to 45.0) 31.6 (3.5 to 51.9)HPV-58 5.5 (-54.3 to 42.2) -31.4 (-132.1 to 24.7)

Efficacy againstindicated type, % (CI)

Vaccine

Herrero R. JID 2009; 199: 919-22

09/07/2011

23

Vaccine efficacy

0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)

< 0.000163.5–87.077.714 oncogenic HPV types(HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68)

< 0.000145.7–82.468.4HPV 31/33/35/39/45/52/51/56/58/59

< 0.000137.3–82.666.1A9 species(HPV 31/33/35/52/58)

< 0.000140.5–84.168.2HPV 31/33/45/52/58

< 0.000182.2–100100HPV 31/45*

p-value96.1% CI%HPV type

Vaccine efficacy

0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)


< 0.000145.7–82.468.4HPV 31/33/35/39/45/52/51/56/58/59

< 0.000137.3–82.666.1A9 species(HPV 31/33/35/52/58)

< 0.000140.5–84.168.2HPV 31/33/45/52/58

< 0.000182.2–100100HPV 31/45*


Eficacia de la vacuna bivalente contra NIC2+asociada con tipos no vacunales en la cohorte de

mujeres vacunadas y VPH- (TVC naïve)

Vaccine efficacy

0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)


< 0.000145.7–82.468.4HPV 31/33/35/39/45/52/51/56/58/59

< 0.000137.3–82.666.1A9 species(HPV 31/33/35/52/58)

< 0.000140.5–84.168.2HPV 31/33/45/52/58

< 0.000182.2–100100HPV 31/45*


Vaccine efficacy

0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)


< 0.000145.7–82.468.4HPV 31/33/35/39/45/52/51/56/58/59

< 0.000137.3–82.666.1A9 species(HPV 31/33/35/52/58)

< 0.000140.5–84.168.2HPV 31/33/45/52/58

< 0.000182.2–100100HPV 31/45*


Skinner R et al. IPvC & FIGO 2009; Abstract.Values with LLCI > 0 arestatistically significant

TVC-naïve

09/07/2011

24

Cumulative percentages of cervical cancer casesattributable to specific HPV types in Colombia

B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections

0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82

HPV-26**HPV-73**

Single infectionsMultiple infections

A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types

99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100

HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82

HPV 44*


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**


h


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**


h


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*

Murillo R et al. JIDOG 2009; in press


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**


h


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**


h


0.65.6

0.31.21.21.41.51.51.82.1

2.63.2

4.45.9

6.58.8

12.850.8

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50


HPV-26**HPV-73**



99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*


99.799.499.198.8

97.896.6

95.393.8

91.989.3

86.682.7

77.371.4

63.250.5

0 20 40 60 80 100


HPV 44*

Multiple infections are proportionally distributed among infecting HPV types

09/07/2011

25

Edad ideal de vacunación

09/07/2011

26

Tamización del cáncer decuello uterino

Tamización del cáncer decuello uterino

09/07/2011

27

09/07/2011

28

Tamización de cáncer de ceullo uterino concitología convencional y con pruebas de VPH

Pruebas de VPH• Mayor sensibilidad• Mejor y mas fácil

estandarización• Seguimiento menos

frecuente (cada 3 o 5años)

• Posibilidad deautotoma

Pruebas de VPH• Mayor sensibilidad• Mejor y mas fácil

estandarización• Seguimiento menos

frecuente (cada 3 o 5años)

• Posibilidad deautotoma

Bosch X. HPV Today 2005

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MUJERES DE 30 A 65 AÑOSPRUEBA DE VPH

NORMALRELLAMADO A 5 AÑOS

CITOLOGÍA

Negativo Positivo

Algoritmo para la tamización basada en pruebasde VPH en mujeres de 30 a 69 años, seguido detriage con citología para mujeres VPH positivas

Citología negativaVPH negativo

VPH negativo & Citología < LIE BGVPH negativo & Citología ASC-US

Normal oASC-US

≥ LIE DE BG

NORMALRELLAMADO A 5 AÑOS

VPH & CITOLOGÍAA LOS 12 MESES COLPOSCOPIA

NORMALRELLAMADO A 5 AÑOS VPH & CITOLOGÍA

A LOS 12 MESES

COLPOSCOPIA

Citología ≥LIE BG

INC, Guía de práctica clínica No. 2; 2006

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30

Human Papillomavirus DNA versus PapanicolaouScreening Tests for Cervical Cancer

Mayrand MH et al. N Engl J Med 2007;357:1579-88.

09/07/2011

31

Opciones programáticas para latamización basada en pruebas de VPH

Colposcopia

Citología

Tipificación16/18

Tipificación16/18

E6/E7 mRNA

Inspecciónvisual

Manejode VPHpositivo

Triage para decidirtratamiento/remisión

Tratamientoinmediato

Adaptado de: Gage J et al. J Natl Cancer Inst 2010

p16

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32

Tecnologías y desempeño de los programas: costo-efectividad de la tamización de cáncer cervical

Goldie S et al. NEJM 2005

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Care HPV: pruebas rápidasRendimiento similar a HC2

Mas estable (no requiere refrigeración)Mas fácil (laboratorio básico)Resultado inmediato (2 horas)

Menor costo (5 dólares)

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BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA VIA

• Causa coagulación reversible oprecipitación de las proteínascelulares

• Causa distensión del tejido epitelial,columnar y en general de cualquierárea epitelial escamosa anormal– Deshidratación celular– Coagulación y limpieza de secreciones

mucosas del cuello uterino

• Causa coagulación reversible oprecipitación de las proteínascelulares

• Causa distensión del tejido epitelial,columnar y en general de cualquierárea epitelial escamosa anormal– Deshidratación celular– Coagulación y limpieza de secreciones

mucosas del cuello uterino

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LESIÓN ATÍPICA ANTERIOR, VIA POSITIVO

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BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA VILI

• El epitelio escamoso metaplásico esglicogenado

• Las células correspondientes a NIC o acáncer contienen poco o nada deglicógeno

• Yodo es glicofílico por lo que suaplicación resulta en su captación porel epitelio que tiene glicógeno

• El epitelio escamoso metaplásico esglicogenado

• Las células correspondientes a NIC o acáncer contienen poco o nada deglicógeno

• Yodo es glicofílico por lo que suaplicación resulta en su captación porel epitelio que tiene glicógeno

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Rendimiento de la inspección visual y lacitología convencional en la detecciónde NIC2 o más en mujeres colombianas

VIA: Inspección visual con ácido acéticoVILI: Inspección visual con lugol

Murillo R et al. Int J Gynecol Obst 2010

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Razón de sensibilidad y razón de falsospositivos para la inspección visual y la

colposcopia en Colombia

SR 95% CI FPr 95% CIColposcopy low grade thresholdVIA/Colposcopy 0.72 0.57-0.91 0.70 0.65-0.76VIA-VILI/Colposcopy 0.92 0.75-1.12 0.96 0.91-1.01

Colposcopy high grade thresholdVIA/Colposcopy 1.57 1.10-2.23 5.75 4.46-7.41VIA-VILI/Colposcopy 2.00 1.41-2.83 7.88 6.12-10.13

Gamboa O et al. Submitted 2010

La comparación se realiza frente al resultado de la biopsia asumiendo sesgo de verificación absolutoSR: Sensitivity rateFPr: False positive rate

SR 95% CI FPr 95% CIColposcopy low grade thresholdVIA/Colposcopy 0.72 0.57-0.91 0.70 0.65-0.76VIA-VILI/Colposcopy 0.92 0.75-1.12 0.96 0.91-1.01

Colposcopy high grade thresholdVIA/Colposcopy 1.57 1.10-2.23 5.75 4.46-7.41VIA-VILI/Colposcopy 2.00 1.41-2.83 7.88 6.12-10.13

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41

MÉTODOS DE TRATAMIENTO

Crioterapia

LEEP (LLETZ)

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42

Effecto de la tamización sobre lamortalidad por cáncer cervical

endos estudios de la India

- VIA

Sankaranarayanan R et al. Lancet 2007 Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med 2009

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43

Distribución geográfica de la mortalidad porcáncer de cuello uterino en Colombia

Murillo R, Piñeros M, Hernández G. Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia; 2004

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Retos en la implementación deprogramas basados en pruebas de VPH

• Educación– Estigma de la infección

• Seguimiento a cinco años– Evaluación de seguridad

• Transporte de muestras– Refrigeración

• Control de calidad– Laboratorio de VPH

• Triage de mujeres positivas• Número de visitas

– Autotoma– Toma de Pap y VPH simultáneos

• Educación– Estigma de la infección

• Seguimiento a cinco años– Evaluación de seguridad

• Transporte de muestras– Refrigeración

• Control de calidad– Laboratorio de VPH

• Triage de mujeres positivas• Número de visitas

– Autotoma– Toma de Pap y VPH simultáneos

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Retos en la implementación de abordajesde ver y tratar en América Latina

• Limitación de la experiencia– Selección de poblaciones– Dirección y capacitación centrales– Restricción de personal y centros de atención

• Control de calidad– Herramientas interactivas

• Sobretratamiento– Crioterapia– Coagulación en frío

• Subtratamiento– Biopsia previa

• Sensibilidad

• Limitación de la experiencia– Selección de poblaciones– Dirección y capacitación centrales– Restricción de personal y centros de atención

• Control de calidad– Herramientas interactivas

• Sobretratamiento– Crioterapia– Coagulación en frío

• Subtratamiento– Biopsia previa

• Sensibilidad

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Altos ingresos/Buen desempeñode programas*

Estrategias

Escenarios

Vacunación&

tamizaciónmodificada

Piloteandoprevención

Abordajes dever y tratar

Mejorandola tamización

Tamización &tratamiento

en 3 o mas visitas

Basada enpruebas de VPH

Construyendo un marco para el control integraldel cáncer de cuello uterino

Ingresos medios/Desempeño regularde programas*

Bajos ingresos/Pobre desempeñode programas*

*Desempeño de programas basado en una evaluación integral: cobertura, calidad, seguimiento

Vacunación sola

Vacunación&

tamización regular

Tamización &tratamientoen 1 visita

Vacunación &ver y tratar (1 visita)

Vacunación&

tamizaciónmodificada

Tamización &tratamientoen 2 visitas

Tamización &tratamiento

en 3 o mas visitas

Basada encitologíaconvencional

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GraciasGracias

5. cáncer de cuello uterino

Health & Medicine

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