Plan Prevencion Cancer Ocupacional Nov 22 2009

República de Colombia

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL INSTITUTO DE CANCEROLOGIA

EMPRESA DEL ESTADO NIT. 899.999.092-7

Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia: DOCUMENTO EN CONSTRUCCION

1

Subdirección General de Investigaciones, Vigilancia Epidemiológica, Promoción y Prevención

Grupo Área de Investigaciones: Grupo de Investigación Epidemiológica

Grupo Área de Salud Pública:

Grupo Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Grupo de Políticas, Legislación y Movilización Social

PROYECTO: ESTUDIO PARA LA PREVENCIÓN DEL

CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA

Convenio interadministrativo 0294 de 2008

Contrato de prestación de servicios No.

PLAN NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL (Versión 1.4)

Documento preparado por:

LELYS ARCHILA ESCORCIA

Equipo Investigador:

Investigadora Principal: MARIA TERESA ESPINOSA RESTREPO Coinvestigadora: MARTHA PATRICIA ROJAS HURTADO

Bogotá, D.C. Noviembre 20 de 2009





2

Equipo Consultor:

ENRIQUE GUERRERO MEDINA

SILVIA RODRIGUEZ

FREDY ANDRADE

CONSUELO FINO

JOSE MANUEL LÓPEZ

FERNANDO LEAL

SANDRA PADILLA

CARLOS RAMIREZ

MARTHA PATRICIA ROJAS

IVET PERNETT

JULIETTA RODRIGUEZ

ULDY DELGADO





3

CONTENIDO





4

ANTECEDENTES

1. LA OPS/OMS Y OTROS ACTORES INTERNACIONALES.

1.2 PARÁMETROS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL:

De acuerdo con los parámetros establecidos para la prevención del cáncer general indicados por la OMS, se atribuye un peso relativo significativo a la exposición ocupacional como causa de cáncer . Es por ello que se ha avanzado en la determinación de la carga ambiental a nivel nacional y local de los carcinógenos ocupacionales1 que además provee recomendaciones prácticas para estimar la carga exposición ocupacional a carcinógenos tanto pasada como presente, capaces de causar cáncer de pulmón, leucemia y mesotelioma maligno. Incluye además la clasificación de IARC con 150 agentes químicos y biológicos capaces de ser carcinógenos humanos, tales como benceno, asbestos, cadmio, oxido de etileno, radiaciones ionizantes, radón, arsénico, cromo, sílice, berilio, níquel, y gases de la combustión de diesel, entre otros. Por tanto la prevención del cáncer ocupacional incluye, la regulación de los carcinógenos conocidos presentes en el lugar de trabajo, seguido de evaluaciones sistemáticas de los mismos en los lugares y procesos de trabajo, implementación de medidas técnicas para reducir la exposición de mecanismos de sustitución por agentes no carcinógenos. La OMS recomienda los siguientes pasos a seguir: Paso 1 Básico:

+ Desarrollar reglamentaciones y reforzar la vigilancia y control de los carcinógenos. + Evitar la introducción de carcinógenos conocidos en el lugar de trabajo

Paso 2 Expandido:

+ Monitorear y reducir las exposiciones ocupacionales a carcinógenos. + Organizar sistemas de vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos

Paso 3 Deseado:

+ Desarrollar programas integrales de salud de los trabajadores basados en prevención primaria para mejorar condiciones de trabajo y de vida + Sustituir los carcinógenos por sustancias menos peligrosas

En la actualidad, la Organización Panamericana de la Salud OPS, siguiendo los parámetros de la OMS antes mencionados, viene adelantando un trabajo para promover estos planes a nivel de las

1 Driscoll, et al (2004) Occupational Carcinogens: assessing the environmental burden of disease at national and local levels. World Health Organization, Protection of the Human environment, Geneva. ( Environmental Burden of disease Series, No. 6, ISBN9241591471).





5

Américas2. Para ello ha organizado una Red Regional de América Latina y el Caribe (LAC) orientada a la prevención y el control del cáncer y está construyendo un Plan de Acción para minimizar la ocurrencia de cáncer ocupacional en LAC. El esquema general del plan de OPS se resume en el siguiente esquema: A) OBJETIVO: Reducir la carga del cáncer mediante la reducción de su incidencia y mejorar la

calidad de vida de los trabajadores con cáncer.

B) LÍNEAS DE ACCIÓN: Cada una cuenta con la definición de objetivos y de indicadores, e incluyen: a. Políticas de cáncer y promoción de la iniciativa: incluye:

i. Promover la prevención y control de cáncer para que se posicione en las agendas nacionales y subregionales, y logre obtener recursos apropiados.

ii. Apoyar a los países para establecer un Plan Nacional Integral de Control de Cáncer iii. Desarrollar políticas y regulaciones nacionales para prevenir los cánceres ocupacionales y

ambientales. b. Monitoreo y vigilancia, incluye:

i. Mejorar la capacidad del país para el seguimiento al cáncer, utilizando herramientas existentes tales como los perfiles de enfermedades crónicas

ii. Promover la armonización del lenguaje y terminología, información estándar y especificaciones de lenguaje para recolectar y reportar información de cáncer para la salud pública y la investigación.

iii. Apoyar el fortalecimiento y capacidad institucional para el registro y la epidemiología del cáncer en colaboración con IARC y el CDC

iv. Evaluación y seguimiento de indicadores para los planes de control de cáncer ocupacional.

v. Apoyar el desarrollo de sistemas de vigilancia de la exposición ocupacional a carcinógenos y fortalecer los sistemas de información para cáncer ocupacional

c. Promoción de la salud y prevención del cáncer:

i. Sensibilizar a todos los actores sociales sobre las causas y consecuencias del cáncer ocupacional.

ii. Promover los hábitos saludables al comer, la actividad física y en control del tabaco. iii. Eliminar, reducir o controlar la exposición a carcinógenos ocupacionales

d. Manejo del cáncer

i. Promover el uso de guías estándares para la prevención, tamizaje, diagnóstico, tratamiento y cuidados paliativos.

2 Pan American Health Organization PAHO (2008) Plan of Action for Cancer Prevention and Control 2008-2015- Working document on Occupational cancers.





6

ii. Colaborar con institutos de cáncer y asociaciones profesionales para mejorar la capacidad técnica de los prestadores de servicios de salud para el manejo clínico.

iii. Mejorar el acceso y la calidad de los servicios de tratamiento y paliativos de cáncer. iv. Mejorar la disponibilidad, el acceso y el uso racional de las medicinas anti-cancerígenas y

los opioides para el manejo de dolor del cáncer.

1.2 PARÁMETROS DE LA ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DEL TRABAJO (OIT) PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL:

La OIT cuenta con dos niveles de trabajo: uno en actividades de colaboración y cooperación internacional con la OMS; y otro como agencia especializada en todos los asuntos laborales y del trabajo a nivel global. La coordinación con la OMS se hace a través del Comité Conjunto de Salud Ocupacional OIT/OMS que se viene reuniendo desde 1952. Durante la Decimatercera Reunión del Comité Conjunto OIT/OMS, realizada en diciembre del 20033, se definió una agenda de temas que se trabajarían e impulsarían con cooperación y colaboración mutua entre la OMS y la OIT, como agencias dedicadas y especializadas en el tema de la salud de los trabajadores y la seguridad y salud en el trabajo del Sistema Global de las Nacionales Unidas. Específicamente el Comité recomendó que en el marco de la colaboración entre la OIT y la OMS se prestase especial atención a los siguientes temas críticos relacionados con la seguridad y salud en el trabajo: • Eliminación de la silicosis y de las enfermedades relacionadas con el amianto, directamente

relacionados con el tema de cáncer ocupacional; • Ergonomía; • Violencia en el trabajo; • Lista de enfermedades profesionales, y • Lesiones o accidentes profesionales. Desde la perspectiva de fortalecimientos del marco regulatorio, la OIT cuenta con instrumentos muy importantes dentro de los estándares y normas internacionales de trabajo4. Todos los convenios y recomendaciones están disponibles en el Centro Internacional sobre Información de Seguridad y Salud en el Trabajo, y accesibles en línea como se registra a pié de página5. Teniendo en cuenta el conocimiento que existe sobre los agentes cancerígenos, se pueden tomar varios de ellos para efectos de prevención y control del cáncer ocupacional: 1- Convenio 136 de 1971 sobre el benceno (ratificado por Colombia el 16 de noviembre de

1976): según el cual la concentración de esta sustancia en la atmósfera del trabajo no puede 3 OIT (2004) Informe de la decimotercera reunión del Comité Mixto OIT/OMS de Saluden el Trabajo. (Ginebra, 9-12 de diciembre de 2003) Disponible en línea en: http://www.ilo.org/public/libdoc/ilo/GB/289/GB.289_STM_7_span.pdf 4 OIT (2008) Guía sobre las normas internacionales de trabajo. Departamento de normas internacionales de trabajo. ISBN 92-9049-459-1 disponible en línea y bajado de: http://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_norm/---normes/documents/publication/wcms_087344.pdf 5 OIT/Safework (2008) Convenios y recomendaciones de la OIT en materia de seguridad y salud en el trabajo. Centro Internacional sobre Información de Seguridad y Salud en el Trabajo CIS- disponible en línea y bajado de: http://www.ilo.org/public/spanish/protection/safework/cis/oshworld/ilostd/index.htm





7

exceder 25 ppm u 80mg/m3, obliga a realizar al trabajador, previo al inicio del empleo, un examen médico completo por parte de un profesional calificado, además de un análisis de sangre, sin costo para el trabajador, repetidos ulteriormente de manera periódica según la legislacion nacional. Desde 1998 este valor límite es de 0,5 ppm para 8 horas diarias o 40 semanales de trabajo.

2- Convenio 139 de 1974, sobre el carácter ocupacional (no ratificado por Colombia): establece normas internacionales para la preención y el control de los riesgos ocupacionales debidos a la exposición a agentes carcinógenos, obligando a los estados que lo ratifiquen a determinar periódicamente los agentes carcinógenos a los que la exposición en el trabajo estará prohibida, o sujeta a autorización o control. Ha sido reforzada con varias iniciativas conjuntas con la OMS como ya se mencionó respecto al uso del asbesto y la minimización de la exposición a sílice.

Igualmente se obligan a sustituir los agentes carcinógenos a los que puedan estar expuestos los trabajadores; a reducir al mínimo el número de trabajadores expuestos y el tiempo de exposición; a proteger a los trabajadores expuestos y brindarles toda la información disponible sobre los peligros que presentan tales exposiciones; a proporcionar los exámenes médicos o investigaciones, durante el empleo o después de mismo, que sean necesarios paa evaluar la exposición o el estado de su salud en relación con los riesgos profesionales; y asegurar un sistema apropiado de registros. Derivada de éste convenio la Recomendación 147 sobre cáncer profesional, establece que los empleadores deberían procurar por todos los medios utilizar procedimientos de trabajo que no ocasionaran la formación, ni, en particular, la emisión de sustancias o agentes cancerígenos en el lugar de trabajo. Los trabajadores y otras personas que participaran en actividades profesionales que implicaran un riesgo de exposición a sustancias o agentes cancerígenos, deberían conformarse a las instrucciones de seguridad prescritas y utilizar correctamente todos los equipos suministrados para su protección o la de otras personas. La Recomendación también precisa las modalidades de excepciones individuales a la prohibición de exposición profesional y prevé las medidas que han de adoptarse cuando se trate de sustancias y de agentes sujetos a autorización o a control. Por otra parte, alienta la vigilancia de la salud de los trabajadores, al prever un examen médico previo a la asignación y, con posterioridad, exámenes periódicos.

3- Convenio 155 de 1960 para la protección de los trabajadores contra las radiaciones ionizantes (no ratificado por Colombia): Compromete a los países firmantes a evitar las exposiciones inútiles de los trabajadores, a reducir al mínimo posible el nivel de exposición y a la adopción de medidas de control ajustadas al avance del conocimiento. Los trabajadores deberán desde el inicio y a intervalos regulares posteriores, ser sometidos a un examen médico apropiado.

Derivada de este convenio, la Recomendación No. 164 enumera algunas esferas en las que deberían adoptarse medidas complementarias, especialmente en lo que respecta a: a) los lugares de trabajo, sus medios de acceso y de salida; b) la iluminación y la temperatura en los lugares de trabajo; c) las sustancias y los agentes patógenos; d) el ruido y las vibraciones; e) los incendios y las explosiones; y f) los equipos de protección individual.





8

4- Convenio 160 de 1985, sobre la información y notificación de las condiciones laborales (ratificado por Colombia el 23 de marzo de 1990): acuerda el acopio, compilación y publicación de estadísticas básicas sobre la población laboral, previa concertación de los conceptos, definiciones y metodología con las organizaciones representativas de los empleadores y trabajadores. Recomienda compilar estadísticas sobre las enfermedades profesionales en todos los sectores económicos y con representación nacional.

5- Convenio 161 de 1985: Servicios de salud en el trabajo: servicios investidos de funciones esencialmente preventivas y encargados de asesorar al empleador, a los trabajadores y a sus representantes en la empresa acerca de los requisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y sano; y, la adaptación del trabajo a las capacidades físicas y mentales de los trabajadores. Estos servicios podrán servir a una o varias empresas y deberán, en particular: a) Identificar y evaluar los riesgos que puedan afectar a la salud en los lugares de trabajo; b) Vigilar los factores del medio ambiente de trabajo y de las prácticas de trabajo que puedan afectar la salud de los trabajadores; c) Participar en el desarrollo de programas para la mejora de estas prácticas y para fomentar la adaptación del trabajo a los trabajadores; d) Asesorar sobre la planificación y la organización del trabajo, la ergonomía y los equipos de protección individual y colectiva; e) Vigilar la salud de los trabajadores en relación con el trabajo; f) contribuir a las medidas de readaptación profesional; g) Colaborar en la difusión de la información y en la formación de los trabajadores en los riesgos inherentes a su trabajo; h) Organizar los primeros auxilios y la atención de urgencia; i) Participar en el análisis de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales (incluido el cáncer ocupacional), j) El Convenio precisa las modalidades de funcionamiento de estos servicios, especialmente en lo que concierne a su personal y a las informaciones que se le deben comunicar. K) La vigilancia de la salud de los trabajadores en relación con el trabajo no deberá significar para ellos ninguna pérdida de ingresos; deberá ser gratuita y, en la medida de lo posible, realizarse durante las horas de trabajo. l) Las autoridades nacionales competentes deberán consultar con las organizaciones más representativas de empleadores y de trabajadores acerca de las medidas que han de adoptarse para dar efecto a las disposiciones del Convenio.

6- Convenio 162 de 1986, sobre la utilización del asbesto en condiciones de seguridad (ratificado por Colombia con la Ley 436 de 1998): dentro de esta ley se enmarca la Resolución 935 de 2001, que “Conforma la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Sector Asbesto, como organismo operativo de las políticas y orientaciones del Sistema General de Riesgos Profesionales, en relación con el uso, manejo, utilización, manipulación y mecanismos de control de los riesgos derivados del asbesto, con el fin de consolidar programas de salud ocupacional, medidas preventivas y sistemas de vigilancia epidemiológica.” Esta comisión en el año 2008 se constituyó como la Comisión Nacional de Salud Ocupacional del Crisolito y otras fibras e incorpora como miembro a un representante del Instituto Nacional de Cancerología – INC.

7- Convenio 170 de 1990 sobre los productos químicos (ratificado por Colombia el 6 de

septiembre de 1994): obliga a evaluar toda sustancia química de uso laboral y a legislar sobre su uso, etiquetaje, transporte y eliminación. Igualmente acuerda vigilar y registrar la





9

exposición de los trabajadores y controlar la concentración de los productos químicos en el ambiente de trabajo, de manera que se garantice la adecuada protección del trabajador.

La Recomendación 171 derivada del anterior convenio, contiene disposiciones detalladas sobre las funciones que deberían asumir los servicios de salud en el trabajo, especialmente en lo que respecta a la vigilancia del medio ambiente del trabajo (identificación y evaluación de los riesgos) y a los medios de que deberían dotárseles (libertad de acceso a los lugares de trabajo, posibilidad de tomar muestras y acceso a las informaciones). Asimismo, la vigilancia de la salud de los trabajadores debería abarcar todas las evaluaciones necesarias para proteger su salud: antes de que se les asignen tareas específicas que pudieran entrañar un peligro para su salud o para la de los demás; a intervalos periódicos, durante todo empleo que implique una exposición a riesgos particulares; cuando reanudan el trabajo tras una ausencia prolongada por motivos de salud, con la finalidad de descubrir sus eventuales orígenes profesionales, de recomendar una acción apropiada para proteger a los trabajadores, de determinar la adaptabilidad de los trabajadores a sus tareas o la necesidad de una reclasificación y de una readaptación; al terminar y después de terminar la asignación a puestos de trabajo que entrañaran riesgos que pudieran provocar perjuicios ulteriores a la salud. La Recomendación contiene asimismo disposiciones detalladas sobre las funciones de los servicios de salud en el trabajo en lo que concierne a la información y a la formación en la salud, la higiene en el trabajo y la ergonomía, y prevé que esos servicios deberían disponer de un personal técnico en número suficiente que poseyera una formación y una experiencia especializadas, y que estuviese sujeto al secreto profesional. Deberían adoptarse disposiciones para proteger la vida privada de los trabajadores y asegurarse de que la vigilancia de su salud no fuese utilizada con fines discriminatorios o de cualquier otra manera perjudicial para sus intereses.

8- Convenio 187 de 2006 y su Recomendación No. 197: sobre el marco promocional para la

seguridad y salud en el trabajo. El Convenio incorpora dos elementos fundamentales para promocionar la SST: a. Política nacional se refiere a la política nacional sobre seguridad y salud en el trabajo y el

medio ambiente de trabajo, elaborada de conformidad con los principios enunciados en el artículo 4 del Convenio sobre seguridad y salud de los trabajadores, 1981 (núm. 155).

b. Cultura nacional de prevención en materia de seguridad y salud se refiere a una cultura en la que el derecho a un medio ambiente de trabajo seguro y saludable se respeta en todos los niveles, en la que el gobierno, los empleadores y los trabajadores participan activamente en iniciativas destinadas a asegurar un medio ambiente de trabajo seguro y saludable mediante un sistema de derechos, responsabilidades y deberes bien definidos, y en la que se concede la máxima prioridad al principio de prevención. La recomendación amplía los componentes de un sistema y un programa nacional de SST, e incorpora la elaboración y actualización de un perfil nacional de SST.

9- Recomendación No. 97 sobre la protección de la salud de los trabajadores expedido en

1953, establece que la legislación nacional debería contener disposiciones sobre los métodos para prevenir, reducir o eliminar los riesgos que amenacen la s alud en los lugares de trabajo. Además enumera una serie de medidas técnicas que el empleador debería adoptar para asegurar una protección suficiente de la salud de los trabajadores y prevé que los trabajadores deberían ser informados y consultados sobre las medidas de protección y la obligación de colaborar en las mismas.





10

10- Recomendación No. 191: sobre la lista de enfermedades profesionales expedido en el 2002,

se dirige a fortalecer los procedimientos de identificación, de registro y de notificación de los accidentes del trabajo y de las enfermedades profesionales y de establecer un procedimiento simple para mantener actualizada la lista de enfermedades profesionales. En el establecimiento, la revisión y la aplicación de sistemas de registro y notificación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, la autoridad competente debería tener debidamente en cuenta el Repertorio de recomendaciones prácticas sobre registro y notificación de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, de 1996, y otros repertorios de recomendaciones prácticas o guías relativos a este tema que la Organización Internacional del Trabajo pueda aprobar en el futuro.

Otros Convenios relacionados: 1- Convenio 115 y Recomendación No. 114: sobre la protección contra las radiaciones

expedido en 1960 2- Convenio 136 y Recomendación No. 144: sobre la protección de los riesgos de

intoxicación con benceno expedido en 1971. 3- Convenio 148 y recomendación 156: sobre el medio ambiente de trabajo (contaminación

del aire, ruido y vibraciones).

4- Convenio 174 y recomendación 181: sobre la prevención de accidentes industriales mayores, 1993, particularmente cuando haya existencia de sustancias peligrosas presentes.

5- Convenio No. 167 y Recomendación 175: sobre seguridad y salud en la construcción, 1988

6- Convenio No. 176 y Recomendación 183: sobre seguridad y salud en las minas, 1995 7- Convenio No. 184 y Recomendación 192: sobre seguridad y salud en la agricultura de

2001 2. CARACTERIZACION DE LA PROBLEMÁTICA DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN EL

MUNDO Y COLOMBIA El cáncer aporta un gran porcentaje de la carga de morbilidad y mortalidad mundial. En el año 2000 se produjeron 10 millones de casos nuevos de cáncer en el mundo y se espera para el año 2020 aproximadamente unos 15 millones de casos nuevos, de los cuales el 60% se presentarán en los países menos desarrollados.[1] En los países industrializados se estima que uno de cada 2 a 3 individuos desarrollará algún tipo de cáncer durante su vida (Ladou)





11

El cáncer causa el 12% de todas las muertes de todo el mundo, actualmente corresponde a aproximadamente 6 millones de defunciones y en aproximadamente en 20 años aumentarán a 10 millones de defunciones, debido a la mayor proporción de personas de la tercera edad (fenómeno de transición epidemiológica), quienes tiene mayor probabilidad de padecer cáncer[2].

· Causas del cáncer y clasificación de agentes carcinógenos. La mayoría de los cánceres en adultos son el resultado de una combinación de factores ambientales, genéticos y de estilo de vida (Ladou). Como parte de los factores ambientales se encuentran los factores laborales. Se considera, en forma general, que entre un 5% a 10% de todos los cánceres en humanos son causados por la exposición ocupacional a agentes carcinógenos; este porcentaje es mayor cuando se refiere exclusivamente a población trabajadora (Ladou). En las monografías de la Agencia Internacional para la Investigación de Cáncer (IARC), un agente es definido como “carcinógeno” si éste produce un incremento de la incidencia de neoplasias malignas, ya sea reduciendo su tiempo de latencia, o incrementando su severidad o su capacidad de multiplicación. Un número de exposiciones a agentes físicos, químicos o biológicos han demostrado causar cambios genéticos por daño directo en el ADN o han causado daño tisular capaz de inducir cáncer.[3] Aunque existen numerosas entidades que clasifican estos agentes carcinógenos, la más aceptada es la que utiliza la IARC, que depende de la Organización Mundial de la Salud. La IARC clasifica la probabilidad de ser carcinógeno de diferentes agentes biológicos, físicos, químicos, mezclas de sustancias y circunstancias de exposición, con base en los resultados combinados de pruebas in vitro, estudios en animales de experimentación, estudios epidemiológicos en humanos (específicamente se tienen en cuenta tres tipos de estudios epidemiológicos: cohortes, casos y controles, y ecológicos) y otros datos relevantes, cuyos resultados son estadísticamente significativos. Algunas veces se revisan series de casos. La IARC ha clasificado los agentes carcinógenos en cuatro grupos[4]:

GRUPO 1: El agente (o mezcla) es carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son carcinógenas para humanos.

GRUPO 2A: El agente (o mezcla) es probablemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son probablemente carcinógenas para humanos.

GRUPO 2B: El agente (o mezcla) es posiblemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son posiblemente carcinógenas para humanos.

GRUPO 3: El agente (mezcla o circunstancia de exposición) no es clasificable según su carcinogenicidad para humanos.

GRUPO 4: El agente (o mezcla) probablemente no es carcinógeno para humanos. Dentro del grupo de enfermedades denominados como cáncer se encuentra el cáncer ocupacional, el cual es causado por exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo. Se ha encontrado que las personas que trabajan en determinadas actividades o expuestas a ciertos agentes sufren cáncer en





12

mayor número de veces o en edad más temprana.[5] Por lo general los cánceres ocupacionales ocurren como resultado de exposiciones a una combinación de factores causales. Si bien es cierto, se ha realizado investigaciones del cáncer ocupacional, es mucho lo que falta, pues como referencia se tiene que hace más de dos siglos se inició con las observaciones de Percivall Pott en 1775, quien describió la presencia de carcinoma escamocelular de escroto en los deshollinadores de chimeneas de Londres (Boffeta y OIT). En 1878 Harter y Hesse observaron que existía un aumento en la frecuencia del cáncer pulmonar en mineros de metales en Europa Central, sugiriendo una relación entre cáncer y exposición a carcinógenos ambientales (1). Posteriormente, en 1895, el cirujano alemán Rehn reportó varios casos de cáncer de vejiga en trabajadores de industrias manufactureras de pinturas con base en alquitrán. Posteriormente se implicaron otras exposiciones ocupacionales a diferentes sustancias como causa del cáncer tales como asbesto en 1934, cromo en 1935 y los compuestos de níquel en 1939 entre otras (1). Después de 1950 se reportaron varios casos de cáncer pulmonar y de piel en trabajadores expuestos al arsénico. En la década de 1970 se comprobó la relación causal entre angiosarcoma hepático y exposición a cloruro de vinilo. A pesar de estos hallazgos, sólo hasta 1990 se empezó a estudiar formalmente la asociación entre cáncer y exposición laboral en Europa. (Boffetta P, Kogevinas M. Introduction: epidemiologic research and prevention of occupational cancer in Europe. Environ Health Perspect.1999 May; 107 (Suppl 2): 229-31.i). Igualmente es importante mencionar que como aporte al estado del conocimiento referente a múltiples procesos industriales, sustancias químicas y agentes ambientales relacionados con la inducción del cáncer en humanos, está contenida en las Monografías de la IARC, las cuales proveen revisiones científicas detalladas de datos epidemiológicos y experimentales con respecto a la carcinogenicidad de estos agentes en humanos y animales de experimentación (2). Para el tema que nos ocupa, es decir, sustancias, mezclas y actividades laborales calificadas como carcinogénicas, se presentan algunos ejemplos en las tablas 1 y 2 de los cancerígenos ocupacionales clasificados por la IARC en el grupo 1 y 2A respectivamente.[6] Tabla 1. Sustancias y procesos laborales clasificados por la IARC como grupo 1. Agentes o grupos de agentes.

· Aceite de esquisto. · Aceites minerales no o poco purificados. · Aflatoxinas. · Alquitrán y Breas de alquitrán. · Amianto. · 4-Aminodifenilo. · Arsénico y sus compuestos. · Benceno. · Bencidina y sus compuestos. · Berilio y sus compuestos. · Bis clorometileter. · Cadmio y sus compuestos. · Cloruro de vinilo. · Cromo hexavalente y sus compuestos.





13

· Erionita. · Formaldehído. · Gallium arsenide. · Gas mostaza. · Hollín. · Humo pasivo. · 2-Naftilamina. · Nieblas de ácidos inorgánicos fuertes que contengan ácido sulfúrico. · Níquel y sus compuestos. · Oxido de etileno. · Polvos de maderas. · Radiación ionizante. · Radiación solar. · Sílice cristalina. · Talco con fibras de amianto. · 2,3,7,8 -Tetraclorodibenceno-P-dioxina.

Industrias, ocupaciones y operaciones carcinógenas para el hombre. · Aluminio y sus productos. · Auramina, producción. · Industria y reparación de calzado y cuero. · Carbón gasificado. · Hornos de coke. · Fabricación de muebles. · Hematita , exposición subterránea con exposición a radón. · Hierro, acero y fundiciones. · Isopropanol fabricación por el método ácido fuerte. · Magenta, fabricación. · Pintor. · Industrias de caucho.

Fuente: IARC Monografías Volúmenes 1-88. Modificado del informe CANCER LABORAL EN ESPAÑA, Manolis Kogevinas, noviembre de 2005, http://www.ila.org.pe/publicaciones/docs/cancer_laboral.pdf. Tabla 2. Sustancias y procesos laborales clasificados por la IARC como grupo 2A. Agentes y grupos de agentes

· Acrilamida. · Benzoantraceno. · Benzopireno. · Bromuro de vinilo. · 1,3-Butadieno. · Captafol. · Cloruro dimetilcarbamoil. · Cobalto con tungsteno. · Creosotos. · Dibenzoantraceno.





14

· Dibromuro de etileno. · Difenilos policlorados. · Epiclorihidrina. · Escapes de motores diesel. · Fluoruro de vinilo. · Indio fosfato. · Insecticidas no arsenicales. · 4,4 -Metileno bis(2-cloroanilina). · Orto-touidina. · 7,8-óxido de estireno. · P- cloro-o toluidina. · Plomo inorgánico y sus compuestos. · Radiaciones ultravioletas A, B y C artificiales. · Sulfato de dietil. · Tetracloroetileno. · Tintes basados en bencidina. · Toluenos alfa-clorados. · Tricloroetileno. · Tris (2,3- dibromopropil ) fosfato.

Operaciones e industrias probablemente carcinógenas para el hombre · Barberos y peluqueros. · Fabricación de vidrio (artístico, recipientes y tensado). · Refinado de petróleo.

Fuente: IARC Monografías Volúmenes 1-88. Modificado del informe CANCER LABORAL EN ESPAÑA, Manolis Kogevinas, noviembre de 2005, http://www.ila.org.pe/publicaciones/docs/cancer_laboral.pdf.

· Problemática del cáncer ocupacional y su fracción atribuible. Diversos autores en el ámbito internacional se han interesado por la determinación de las fracciones de cáncer atribuibles a la ocupación. Al respecto, la Revista Colombiana de Cancerología publicó en 2008 el artículo Fracción de cáncer atribuible a la ocupación en países desarrollados (6), que entre otros resalta las cifras globales presentadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el Informe de la Salud del Mundo de 2002, correspondientes a 9% y 2% para la mortalidad y la morbilidad por cánceres de pulmón y leucemias, respectivamente (7), a la vez que la propuesta planteada en 1999 por Boffeta y Kogevinas (6) para Europa Occidental, que coincide con la estimación efectuada por Doll y Peto en 1981 para los Estados Unidos, referente a un valor del 4% (8). En Colombia la mortalidad por cáncer tiende al incremento, pasando de ser la sexta causa en 1960 al tercer lugar en el 2000; en el 2006 se presentaron más de 30.000 muertes por esta enfermedad (9). A pesar de lo anterior, el Informe de Enfermedad Profesional 2003-2005 reportó sólamente un caso de cáncer de origen ocupacional para el período 2003-2004 (10), lo que refleja un enorme subregistro de la carga de esta enfermedad profesional en nuestro país, que se hace evidente al tomar en consideración que:





15

Para el periodo 1995-1999, Piñeros, Ferlay y Murillo (2005) (11) estimaron para Colombia un

promedio anual de 61.641 casos nuevos cáncer (28.137 casos en hombres –en orden decreciente de importancia: próstata, estómago, pulmón y colon/recto– y 33.504 en mujeres –en orden decreciente de importancia: cuello uterino, mama, estómago y colon/recto–. A partir de lo anterior, al aplicar la fracción global de cáncer atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto (4%), se podría suponer que en nuestro país, en dicho período, se debió presentar un promedio anual de 2.466 casos de cáncer ocupacional.

Según estimaciones de la IARC, en el 2002 se diagnosticaron en el ámbito nacional cerca de 70.750 casos nuevos de cáncer, lo que implicaría la aparición de aproximadamente 2.830 casos de cáncer ocupacional en dicho año, si se aplica la fracción global atribuible a la ocupación propuesta por Doll y Peto." • Problemática en el diagnóstico del cáncer ocupacional. En Colombia, El Decreto 1295 de junio 27 de 1994, en su artículo 11, define a la enfermedad profesional como “todo estado patológico permanente o temporal que sobrevenga como consecuencia obligada y directa de la clase de trabajo que desempeña el trabajador, o del medio en que se ha visto obligado a trabajar, y que haya sido determinada como enfermedad profesional por el gobierno nacional”. El Decreto 2566 de 2009 adoptó la Tabla de enfermedades profesionales, dentro de la cual incluye al cáncer de origen ocupacional en el ítem 41. Para el establecimiento de la relación causa-efecto entre la exposición previa a factores de riesgo presentes en las empresas y el desarrollo posterior de una enfermedad determinada, este mismo Decreto exige identificar: a) la presencia de un factor de riesgo causal-ocupacional en el sitio de trabajo en el cual estuvo expuesto el trabajador y b) la presencia de una enfermedad diagnosticada médicamente, relacionada causalmente con ese factor de riesgo. Para cumplir con lo anterior se presentan numerosas limitaciones, algunas de ellas se presentan a continuación:

Desconocimiento por parte de los trabajadores y empleadores sobre los agentes carcinógenos.

La exposición a múltiples agentes carcinógenos o mezclas, ya sea en un solo oficio o por la inestabilidad laboral

Largos periodos de latencia. en promedio el intervalo de latencia oscila entre 12 a 15 años, siendo entre 3 a 5 años para radiaciones ionizantes o toxinas que inducen leucemias, hasta 40 a más años para mesotelioma maligno inducido por el asbesto (Ladou). Estos largos periodos de latencia también favorecen el sesgo del recuerdo por parte del trabajador.

Ausencia o deficiencia de registros de exposición ocupacional a carcinógenos, tanto cualitativos como cuantitativos.

Ausencia de registro histórico en los cambios de los procesos o materias primas. Ausencia o deficiencia de registros de vigilancia médica y muchos de ellos no son

orientados al riesgo.





16

Ausencia o deficiencia de indicadores biológicos de exposición o de efecto en trabajadores expuestos a agentes carcinógenos.

No existe un criterio universalmente aceptado sobre lo que se considera “exposición suficiente” factor importante para el diagnóstico de cáncer ocupacional.

Otros factores que se deben tener en cuenta para poblaciones de trabajadores expuestas a agentes carcinógenos son los siguientes:

Existe controversias sobre un nivel umbral de dosis para agentes carcinógenos. (Ladou). Esto también se relaciona con su mecanismo de acción genotóxico y no genotóxico.

Existe una fuerte evidencia, para la mayoría de los carcinógenos, sobre el efecto dosis-respuesta, soportado por estudios en animales y reportes epidemiológicos en humanos (Ladou).

Existe una amplia diferencia en la potencia relativa del efecto carcinógeno entre estos agentes. Por ejemplo, una dosis diaria de menos de 1mg/día de aflatoxinas induce tumores en el 50% de los animales en estudios de largos periodos al igual que la exposición mayor a 1 gr/día de tricloroetileno (Ladou). Es importante tener esto claro dado que la clasificación de la IARC está dada en el peligro y no en el riesgo.

No existen suficientes estudios que demuestren los efectos a bajas dosis de carcinógenos reconocidos y de la exposición múltiple a carcinógenos, tanto laborales como extralaborales (Ladou).

Pocos estudios de biología molecular aplicada al estudio de cáncer ocupacional, tanto para entender los mecanismos y etiología del cáncer ocupacional y la variabilidad genética para metabolizar toxinas. (Ladou)

Existen fallas en el criterio preventivo en el enfoque médico, por lo que no se realizan investigaciones de tipo analítico y las bases en la formación de profesionales que laboral en el campo de la salud ocupacional son deficientes.

Siendo el cáncer ocupacional una enfermedad prevenible, existe deficiencia en las medidas de control de ingeniería en la fuente y falsamente se cree que los EPP son una medida de prevención.

Deficiente formación en medidas de control de ingeniería Deficiente formación en los profesionales que atienden a los pacientes con cáncer

sobre el posible origen ocupacional de dicho evento · Perspectivas para el control del cáncer ocupacional en Colombia La mayoría de los cánceres ocupacionales son prevenibles si se identifican y se controlan los carcinógenos ocupacionales, si existe una estricta legislación sobre el tema (Ladou), y si se realizan adecuadas actividades de promoción y prevención. Si bien es cierto, que la identificación del cáncer ocupacional y la implementación de las medidas de control son problemas no resueltos a nivel mundial y que el Ministerio de la Protección Social, a través de la Dirección de Riesgos Profesionales, ha venido desarrollando diferentes actividades y normas reglamentarias orientadas al control del cáncer ocupacional (inscripción de actividades de alto riesgo, vigilancia y control de las ARP a dichas empresas, reglamentos técnicos para sílice y





17

asbesto crisotilo, guías de atención integral para cáncer pulmonar, neumoconiosis (asbestosis y silicosis), exposición a benceno, etc.), no se dispone aún de estadísticas confiables referentes a casos de cáncer, proporción de expuestos y características de la exposición. El Ministerio de la Protección Social para el año 2007 consignó como relevantes los siguientes puntos en relación al cáncer ocupacional, así:

1. Diseño de un Plan nacional para la prevención del cáncer ocupacional, enmarcado en la “Política pública para la protección de la salud en el mundo del trabajo”, presentada por la Dirección General de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social el 28 de julio de 2001, la cual tiene por objeto “convocar a la sociedad en su conjunto, para que de manera permanente, a través de procesos de diálogo social y concertación, logre mejores condiciones de trabajo para la población laboral del país, como garantía de un derecho constitucional y como aporte al proceso de paz.

2. Diseño de un Reglamento técnico para la prevención de cáncer ocupacional. 3. Elaboración de un Sistema de Vigilancia Epidemiológica Nacional para el cáncer

ocupacional, incluyendo la vigilancia del evento en salud y de la exposición a agentes carcinógenos.

El INC, mediante el Convenio interadministrativo 0294 de 2008 con el MPS, realizó la investigación “Cáncer Ocupacional en Colombia”, con el objeto de describir las características sociodemográficas y laborales, de pacientes con cánceres primarios en 10 sitios anatómicos reconocidos por su relación con la exposición a carcinógenos ocupacionales, además validó la “Matriz de Exposición Laboral (MEL) a 60 agentes carcinógenos para 10 cánceres seleccionados como prioritarios” , denominada MEL-AGECAR-10, y el diseño de Colombia CAREX con un primer estimativo de la proporción de trabajadores expuestos a agentes carcinógenos por actividad económica. En 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) en sus Asambleas 26 y 27 promulgó un sistema de detección temprana del cáncer ocupacional; algunos puntos fueron ratificados en la 58° Asamblea Mundial de la Salud (mayo del 2005) (en su ítem 13.12 sobre la prevención y el control del cáncer). Los puntos son los siguientes: • Desarrollo y estandarización para la detección, identificación y evaluación de agentes

carcinógenos ocupacionales. • Identificación y caracterización de grupos a riesgo de cáncer por exposición ocupacional o

ambiental. • Desarrollo, aplicación y evaluación de métodos para la protección contra carcinógenos

reconocidos. • Desarrollo de fuentes de datos para la investigación del riesgo de cáncer mediante Registros

Poblacionales de Cáncer. • Desarrollo de técnicas de tamización y diagnóstico para la detección temprana del cáncer

ocupacional. • Programas educativos al personal de salud para la prevención del cáncer ocupacional. • Educación y entrenamiento a todas las partes interesadas (administradores, empleadores,

supervisores y trabajadores) sobre los riesgos y su prevención, para lograr su participación activa en el control del cáncer ocupacional.





18

• Atención preventiva a través de servicios de Salud Ocupacional o de servicios generales de salud, usando el enfoque de atención primaria.

• Comunicación del riesgo, que exige el suministro a todos los trabajadores de toda la información disponible sobre los peligros y medidas preventivas para evitarlos, incluyendo información sobre exámenes médicos, pruebas de laboratorio u otras investigaciones que sean necesarias para evaluar la exposición y supervisar el estado de salud en relación con el riesgo ocupacional.

Es importante fomentar la investigación en este campo, por lo cual se considera que las prioridades de investigación descritas en 1996 por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) de los EEUU, son vigentes para Colombia: • Bajos niveles de exposición a carcinógenos reconocidos • Mezclas de sustancias • Factores heredados del huésped • Interacción con factores de riesgo no ocupacional • Uso de biomarcadores para cáncer, dosis biológicamente efectiva y efecto biológico precoz

del cáncer • Determinación de la exposición (evitar la subclasificación) • Poblaciones específicas: mujeres, grupos minoritarios • Determinar la efectividad de las regulaciones y medidas de prevención del cáncer

ocupacional. Lo que dice LADOU: Hope S. Rugo. Occupational cancer. Chapter 16. Occupational and Environmental Medicine. Joseph Ladou. Fourth Edition. Mc Graw Hill Edition.





19

PLAN NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL EN COLOMBIA. 2010-2014

El Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia 2010-2014, está en coherencia y concordancia con: a) Los siguientes objetivos del Plan Nacional de Salud Ocupacional 2009-2012, así:

• Fortalecer la prevención de los riesgos profesionales a través de la promoción de la seguridad y la salud en el trabajo y el fomento de la cultura del autocuidado. Líneas estratégicas: fomento de estilos de vida y trabajo saludable, programas de formación y capacitación.

• Fortalecer las entidades, instituciones e instancias del sistema general de riesgos profesionales para consolidar la prevención y el control de los riesgos profesionales. Líneas estratégicas y actividades: participación de las Comisiones sectoriales, fortalecer las actividades de las Direcciones Territoriales, consolidar los programas de salud ocupacional en las empresas, disminuir la frecuencia de enfermedad profesional no maligna asociada con agentes carcinógenos, fortalecer la participación del sector sindical, fortalecer a las ARP´s en actividades de promoción y prevención del cáncer ocupacional, fortalecer la Red Nacional de Comités de Salud Ocupacional (Nacional, Seccionales y Locales), dotación de herramientas para las Juntas de Calificación de Invalidez.

• Impulsar el desarrollo técnico, tecnológico y científico, el reconocimiento de las prestaciones asistenciales y económicas al trabajador y la viabilidad financiera del sistema general de riesgos profesionales. Líneas estratégicas: definir e incorporar las variables de información sobre cáncer ocupacional al Sistema de Información del Sistema General de Riesgos Profesionales, crear una red de información sobre salud ocupacional y riesgos profesionales, adopción de normas internacionales referentes al cáncer ocupacional.

• Favorecer la ampliación de cobertura en el sistema general de riesgos profesionales, establecer políticas y definir acciones de promoción de la seguridad y la salud en el trabajo, así como la prevención de los riesgos ocupacionales en las poblaciones laborales vulnerables. Líneas estratégicas: prevención de riesgos asociados a agentes carcinógenos en el sector vulnerable.

b) La Política pública para la protección de la salud en el mundo del trabajo”, presentada por la Dirección General de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social el 28 de julio de 2001, así:

• Fomento de la cultura de la seguridad social: dirigido al fomento de la cultura de la seguridad social considera acciones de tipo estructural en diversos sectores de la sociedad, como pilar a mediando y largo plazo

• Fortalecimiento institucional: tiene por objeto consolidar la capacidad de gestión, de negociación y de complementariedad de diversos actores sociales.

• Poblaciones especiales: busca priorizar las de mayor interés en las políticas sociales, como son los niños, los discapacitados, los del sector agrícola, los informales, las pequeñas y medianas empresas y las actividades de alto riesgo.

• Desarrollo técnico, tecnológico y científico: tiene por objeto desarrollar el conocimiento técnico, tecnológico y científico, en salud ocupacional y sus diversas disciplinas como





20

instrumentos para el desarrollo de los programas de salud ocupacional y los sistemas de vigilancia en salud pública.

• Aplicación de sistemas de gestión de seguridad, salud en el trabajo y productividad: tiene la misión de incorporar a los actores sociales los sistemas de información y los desarrollos tecnológicos en los procesos y programas diseñados y aplicados al bienestar de la población laboral del país.

c) La Constitución Política de Colombia, artículo 25, pues pretende lograr que las personas tengan derecho a un trabajo en condiciones dignas y justas. d) Los artículos 64, 65, 66 y 67 del Decreto 1295 de junio 27 de 1994, referentes a la prevención, supervisión e informe de actividades de las empresas de alto riesgo, por exposición a agentes carcinógenos. e) Modelo para el control del cáncer en Colombia. INC. Enero de 2006. Se contemplan aspectos relacionados con prevención, diagnóstico precoz y tratamiento; ámbitos de intervención como políticas públicas y en los servicios de salud; al igual que herramientas tales como la comunicación, educación y movilización social. Los resultados de este modelo sobre investigación, vigilancia y análisis deben enlazar los aspectos ocupacionales. A este punto se suma la publicación “Cáncer. Aspectos básicos sobre su biología, clínica, prevención, diagnóstico y tratamiento. INC. 2004.” f) Las políticas del Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 (Decreto Número 3039 de 2007). g) OIT. Convenios adoptados por Ley por Colombia. h) OMS. Plan Global para el control del Cáncer Ocupacional. El Plan presentado por la OMS es complementario al Plan y estrategias regionales para las enfermedades crónicas. El Plan tiene 4 líneas de acción: Política y recomendaciones; vigilancia y monitoreo; promoción de la salud y prevención de la enfermedad; manejo de la enfermedad. 1. ALCANCE El Ministerio de la Protección Social previa consulta a expertos y concertación con los actores del sector del Sistema de Riesgos Profesionales, formula el Plan Nacional para la prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia 2010-2014, cuyo propósito es definir la política que garantice las condiciones para mejorar la salud de la población trabajadora Colombiana, expuesta a los diferentes carcinógenos, promoviendo condiciones y estilos de vida saludables, previniendo y superando los riesgos para la salud, y recuperando o minimizando el daño, mediante acciones sectoriales e intersectoriales.

El Plan Nacional para la prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia 2010-2014, en coherencia con las políticas del Plan Nacional de Desarrollo 2006 - 2010, previstas en la Ley 1151 de 2007, define las prioridades en promoción y prevención de cáncer ocupacional de los próximos cuatro





21

años, los objetivos, metas y estrategias para su cumplimiento, y las enmarca en las competencias de todos los actores involucrados conforme a los recursos disponibles.

Los futuros ajustes al Plan se harán en coherencia con los perfiles de cáncer ocupacional y las características de la exposición a carcinógenos según los resultados regionales y nacionales que determine el Sistema de vigilancia epidemiológica para cáncer ocupacional (SIVECAO). 2. PROPOSITO Son propósitos del Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia los siguientes:

a) Desarrollar y mantener un sistema de información para recolectar información acerca de la morbimortalidad atribuible y de las características de la exposición a carcinógenos presentes en el medio laboral. Parte de este punto tiene como objetivo dar cumplimiento a los artículos 64, 65, 66 y 67 del Decreto 1295 de junio 27 de 1994, referentes a la prevención, supervisión e informe de actividades de las empresas de alto riesgo, por exposición a agentes carcinógenos, y además que se incluya el reporte de los niveles de exposición a agentes carcinógenos de dichas empresas y la población trabajadora expuesta, con el fin de mantener actualizado el sistema de vigilancia epidemiológica para cáncer ocupacional (SIVECAO), con sus respectivas herramientas (Colombia CAREX y MEL – Carcinógenos).

b) Implementar planes de prevención primaria y secundaria en trabajadores expuestos a agentes carcinógenos, teniendo presente el de suministrar información y entrenamiento para los oficios con exposición a carcinógenos

c) Investigar los agentes carcinógenos y las pruebas de tamizaje y el control de la exposición, de acuerdo con las recomendaciones y parámetros del Reglamento técnico para la prevención de cáncer ocupacional.

d) Implementar sistemas de monitoreo a nivel gubernamental (regulación, vigilancia y control), basados en los resultados del SIVECAO.

e) Determinar prioridades en la vigilancia de la exposición a agentes carcinógenos por regiones, por actividades económicas y a nivel nacional.

f) Evaluar periódicamente la efectividad de las medidas implementadas en el control de la exposición y en el monitoreo biomédico.

g) Dar cumplimiento a las recomendaciones internacionales de la OMS y de la OIT en temas relacionados con el cáncer ocupacional.

3. PRINCIPIOS Los principios que guían el Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia son la solidaridad, equidad, calidad, eficiencia, responsabilidad. Los principios que guían el Plan Nacional para la prevención del cáncer ocupacional en Colombia son la equidad, calidad, eficiencia, responsabilidad, participación social e intersectorialidad.





22

Equidad. El Estado garantiza igual acceso a la promoción, prevención y protección de la salud en igualdad de oportunidades de acuerdo con las necesidades de la población ocupada especialmente la expuesta a agentes carcinógenos. Calidad. El Estado y los particulares protegerán la salud de los trabajadores y los lugares de trabajo mediante el desarrollo del sistema de garantía de la calidad en salud ocupacional y riesgos profesionales. Eficiencia. El Estado y los particulares mediante la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y tecnológicos garantizarán el derecho a la salud y al mejoramiento de las condiciones de trabajo con oportunidad, calidad y suficiencia. Responsabilidad. El Estado, todas las personas naturales y jurídicas deberán asegurar el acceso a los servicios, la calidad de la atención de la salud y el fomento de estilo de vida y trabajo saludable. Participación social: La intervención de la comunidad en la planeación, gestión y control social y evaluación del Plan, se deberá promover la vinculación efectiva de la población trabajadora para garantizar que las prioridades en el tema de cáncer ocupacional y bienestar territorial respondan a las necesidades sentidas de los grupos sociales, y que éstas se concreten en los planes de prevención del cáncer ocupacional a nivel territorial. Intersectorialidad: La interrelación y articulación de los distintos actores intra y extrasectoriales con el fin de lograr resultados en la prevención del cáncer ocupacional de manera más eficaz, eficiente y sostenible, orientadas a alcanzar las metas comunes en dicha prevención. 4. PRIORIDADES, OBJETIVOS Y METAS EN LA PREVENCIÓN DE CÁNCER

OCUPACIONAL

(Lineamientos para que el gobierno determine las prioridades). 4.1 PRIORIDADES El Plan Nacional para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia define las prioridades y los parámetros de actuación en respuesta a las necesidades de salud, a los niveles de exposición a agentes carcinógenos, a la magnitud de la población expuesta, a los recursos y tecnologías disponibles y a los compromisos establecidos por la Nación en los acuerdos internacionales. Las prioridades del Plan Nacional para la Prevención del cáncer ocupacional en Colombia son de estricto cumplimiento en la Nación, en los planes de salud territoriales, en los planes operativos de las entidades promotoras de salud - EPS, en los planes operativos de las aseguradoras de riesgos profesionales – ARP, en los planes operativos de las agremiaciones, en los planes educativos de las especializaciones en salud ocupacional y de las especialidades clínicas oncológicas, en coherencia





23

con los perfiles de salud territorial y en los planes de otros actores que se relacionen con temas de prevención y/o promoción del cáncer ocupacional. 4.2 OBJETIVO EL objetivo del Plan para la Prevención del Cáncer Ocupacional en Colombia es responder a las necesidades expresas del país en materia de cáncer ocupacional, las cuales han sido debatidas y consensuadas con los distintos actores del sector, de otros sectores y representantes de los ciudadanos y usuarios de los servicios de salud ocupacional, a través de mesas de discusión y aportes individuales y de diferentes colectividades.

Los objetivos fueron planteados mediante un análisis de situación del cáncer ocupacional en el país, reuniones de expertos, consenso entre el Gobierno Nacional, los actores del Sistema General de Riesgos Profesionales, los actores sociales de los otros sectores y los actores.

4.3 META La meta general del plan es reducir la incidencia del cáncer ocupacional, y mejorar la calidad de vida de las personas que por su ocupación son aquejadas por el cáncer. 5. LÍNEAS DE POLÍTICA Y ESTRATEGIAS 1. Promoción y Prevención del cáncer ocupacional.

Objetivos Estrategias Meta Indicadores de producto y/o Gestión

Mantener mecanismos de información que permitan tener una visión actualizada de las investigaciones que realizan las Agencias Internacionales encargadas de determinar el carácter carcinogénico de productos químicos o agentes físicos.

Establecer un Sistema de Información unificado Internacional a través de un Comité Intersectorial vigilante

La previsión de fondos para el desarrollo a nivel nacional de investigaciones epidemiológicas, clínicas o de laboratorio sobre situaciones o riesgos en los cuales se sospeche cáncer ocupacional.

Definir líneas de investigación a nivel de posgrados en Salud Ocupacional financiadas por empresas generadoras del riesgo laboral de





24


exposición Mantener un listado de sustancias cancerígenas, definiendo criterios para su utilización y control.

Diseñar un manual actualizable a partir de las empresas que utilizan en su producción sustancias carcinógenas reconocidas y que formen parte de el sistema obligatorio de reporte.

Mejorar las condiciones de trabajo de los trabajadores expuestos a carcinógenos.

Establecer incentivos positivos ( no solo los coercitivos legales) para estimular la intervención efectiva de la exposición

Lograr que el 100% de las empresas del sector formal que manejan los cinco principales carcinógenos ocupacionales tengan niveles de exposición menores a los límites permisibles

(# de empresas con exposición menor a los límites permisibles / Total de empresas identificada) * 100

2. Medidas Legislativas

Objetivos Estrategias Meta Indicadores de

producto y/o Gestión

Elaboración de normas y reglamentos legales para la prohibición, regulación y control del uso de sustancias comprobadas o sospechosas de causar cáncer.

Establecer claramente los TLV frente a la exposición a sustancias cancerígenas generando a partir de un marco legal su monitoreo





25


obligatorio por parte de las empresas

Elaborar y promover la aplicación de la normativa para la prevención, diagnóstico, tratamiento del cáncer ocupacional.

Establecer en cada una de la normativa técnica para el usos de sustancias nocivas el diagnóstico, control (prevención) y tratamiento.

Normas técnicas con los parámetros de diagnóstico, control y tratamiento

Generar mecanismos que permitan conocer las resoluciones emitidas por otros gobiernos para el control de sustancias cancerígenas, recordando que existen múltiples ejemplos de países que prohíben la utilización de ciertas sustancias, pero que son complacientes o promueven su utilización en otros países.

Realizar Foros Nacionales e Internacionales con la participación de todos los actores del sistema productivo y de seguridad social

Realizar dos foros nacionales por año.

Foros realizados en un año.

3. Vigilancia.


Garantizar mecanismos para la inspección periódica de las condiciones de trabajo y la utilización de sustancias consideradas carcinógenas.

Diseñar una herramienta para inspectores, ARP y empresas de tal forma que permita hacer una evaluación en la prevención y promoción de los riesgos originados

Tener diseña la herramienta a más tardar 4 meses posterior a la aprobación del plan.

Herramienta diseñada





26


por al exposición a carcinógenos. Mantener un listado de industrias y trabajadores expuestos a sustancias carcinógenas

Tener la Matriz de Exposición Laboral a más tardar 2 meses posterior a la elaboración del Plan. Actualizar la matriz cada dos años

Matriz de Exposición Laboral a agentes carcinógenos elaborada

Mantener programas de vigilancia y monitoreo a empresas y trabajadores

Exigir a partir de la estandarización el obligatorio reporte del uso de sustancias cancerígenas reconocidas y la incidencia y/o prevalencia de patologías de origen laboral calificadas y/o en proceso

Inspección al 100% de las empresas identificadas

(# de inspecciones realizadas / total de inspecciones planeadas) * 100

Establecer un protocolo para el Vigilancia Epidemiológica del cáncer ocupacional, el cual debe ser aplicado por la empresa con la asesoría técnica de la ARP.

Protocolo del SIVECAO aplicado por el 100% de las empresas identificadas en dos años

(Número de empresas con protocolo aplicad / Número de empresas identificadas) * 100

Establecimiento de programas de vigilancia médica

Creación o reforzamiento de los Registros de cáncer y desarrollo de programas para su

En dos años los registros deben estar actualizados

Registro actualizado





27


análisis epidemiológico en relación a ocupación

4. Protección y educación de los trabajadores


Establecer a partir de un comité intersectorial de vigilancia el sistema de información y divulgación efectiva.

Garantizar legalmente el acceso de los trabajadores y de sus organizaciones a toda la información disponible sobre los riesgos a los que están sometidos.

Capacitación continua a los trabajadores sobre el riesgo del agente carcinógeno.

100 % de los trabajadores formales expuestos a agentes carcinógenos. Para el primer año, el 80% de los trabajadores informales expuestos a agentes carcinógenos por las primeras 3 actividades identificadas como de alto riesgos a ésta exposición

(# trabajadores capacitados / Total trabajadores expuestos) * 100 (# trabajadores informales expuestos / Total trabajadores informales expuestos por actividad económica) * 100

Generar medidas especiales de protección para los trabajadores que hayan

Monitorear la aplicación del decreto pensional





28


estado sometidos a sustancias carcinógenas

por exposición a labores de alto riesgo

6. COMPETENCIAS DE LOS ACTORES DEL SGRP Y OTROS SECTORES

GUBERNAMENTALES O NO GUBERNAMENTALES DE LA NACIÓN Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a la Nación - Ministerio de la Protección Social- asumir, frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, las siguientes competencias: 1. Realizar, actualizar y divulgar el análisis de la problemática del cáncer ocupacional en la

población trabajadora Colombiana (eventos en salud, intensidad de la exposición, tipos de agentes carcinógenos y proporción de expuesto) y la capacidad de respuesta de los diferentes actores, con base en los resultados de las investigaciones y en la información generada por el SIVECAO.

2. Diseñar, desarrollar y articular con los actores intra y extrasectoriales la planeación, la ejecución, el seguimiento y la evaluación de las metas del Plan Nacional para la Prevención del cáncer Ocupacional en Colombia.

3. Definir las acciones que integran el Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional con otros Planes Nacionales (Salud Pública y Salud Ocupacional) a cargo de las entidades territoriales.

4. Diseñar, implementar y evaluar el desarrollo normativo de carácter técnico-científico, administrativo y financiero para todas las líneas de política del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional.

5. Actualizar el Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional. 6. Diseñar y desarrollar la supervisión, el seguimiento, la evaluación y la difusión de los

resultados del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional. 7. Brindar asesoría y asistencia técnica a los departamentos, distritos y municipios para la

implementación, seguimiento de la ejecución y evaluación de las metas incluidas en los Planes de Prevención del Cáncer Ocupacional, a nivel territorial.

8. Definir, desarrollar, administrar, aplicar y ajutar el SIVECAO, con la participación de las entidades territoriales, IPS de salud y de salud ocupacional, observatorios para cáncer, Juntas de Calificación de Invalidez, ARP, Fondo de pensiones y agremiaciones.

9. Promover, en concurrencia con el Programa Nacional de Ciencia y Tecnología de la Salud, el desarrollo de investigaciones periódicas y sistemáticas sobre las necesidades y problemas relacionados con el cáncer ocupacional y la respuesta sectorial, que provean evidencia para el ajuste del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional.





29

10. Fortalecer y regular, en coordinación con el Instituto Nacional de Salud – INS y el Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos – INVIMA, la red nacional de laboratorios, el sistema de gestión de la garantía de la calidad de los laboratorios de salud pública y la red de laboratorios de química analítica, tanto para el monitoreo ambiental como biológico.

11. Definir las intervenciones de prevención, mitigación y superación de los riesgos para la salud derivados de las condiciones propias del trabajo con exposición a agentes carcinógenos, en especial a los del sector informal de la economía.

12. Coordinar la vigilancia y control de todos los aspectos relacionados con la administración, prevención, atención y control de los agentes carcinógenos que adelanten las administradoras de riesgos profesionales – ARP, la Direcciones Territoriales de Salud y las Secretarías de Salud.

13. Definir y desarrollar, en coordinación con los actores intra y extrasectoriales, los componentes que fortalecerán la capacidad nacional para cumplir con los parámetros recomendados por la OMS y la OIT referentes a la prevención del cáncer ocupacional, Planes globales para erradicación de la silicosis y de enfermedades relacionadas con el asbesto.

DE LOS DEPARTAMENTOS, DISTRITOS, Y MUNICIPIOS Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a los departamentos, distritos y municipios categorías E, 1, 2, y 3 asumir, frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, las siguientes responsabilidades: 1. Realizar, actualizar y divulgar el análisis de la situación de cáncer ocupacional en la población

en su territorio y la capacidad de respuesta sectorial e intersectorial de los actores en su territorio.

2. Coordinar y articular con los actores intra y extrasectoriales la planeación, la ejecución, el seguimiento y la evaluación de las metas del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional.

3. Adoptar y adaptar el Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional a su territorio y formular el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial y el plan operativo anual en consulta y concertación con los distintos actores, bajo los lineamientos establecidos por el Ministerio de la Protección Social, incluyendo al sector no formal de la economía

4. Tramitar ante el Consejo Territorial de Planeación, la inclusión del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial en el Plan de Desarrollo Territorial.

5. Adoptar las normas técnico-científicas, administrativas y financieras que para la ejecución del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial defina el Ministerio de la Protección Social.

6. Realizar anualmente la supervisión, seguimiento, evaluación y difusión de los resultados del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial y ajustar dicho plan cada tres años según resultados de la evaluación y análisis de prioridades y al plan de mejoramiento continuo.

7. Promover el ejercicio pleno de los deberes y derechos de los ciudadanos y comunidades en la planeación, ejecución, seguimiento y control social del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial.

8. Ejercer la autoridad sanitaria para garantizar la promoción de la salud y la prevención de los riesgos y la recuperación y superación de los daños en salud en su jurisdicción.

9. Coordinar el desarrollo y operación de la vigilancia en las empresas que tienen trabajadores expuestos a agentes carcinógenos en sus componentes de vigilancia ambiental e inspección,





30

vigilancia y control en la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, en su jurisdicción.

10. Brindar asistencia técnica a las entidades de acuerdo a sus competencias. 11. Generar la información requerida por el sistema de información relacionada con el cáncer

ocupacional, tal como lo defina el Ministerio de la Protección Social.

DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a las entidades promotoras de salud - EPS y a las entidades que ejercen funciones de entidades promotoras de salud – EPS de los regímenes contributivo y subsidiado asumir, frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional, las siguientes responsabilidades: 1. Realizar y actualizar el análisis de la situación de los posibles casos de cáncer ocupacional en

su población afiliada. 2. Articularse con las direcciones territoriales para la formulación, seguimiento y evaluación de

las metas de las acciones individuales y colectivas en la prevención del cáncer ocupacional incluidas en el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de la Protección Social.

3. Formular el plan operativo de acción anual discriminado territorialmente, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de la Protección Social.

4. Participar en la elaboración del Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial en los municipios de su influencia.

5. Adoptar y aplicar las normas técnico-científicas, administrativas y financieras para el cumplimiento de las acciones individuales y colectivas relacionadas con la prevención del cáncer ocupacional.

6. Desarrollar un plan de asesoría, asistencia técnica y auditoría para las instituciones prestadoras de servicios de salud - IPS que hacen parte de su red que garantice el cumplimiento de las metas de las acciones individuales y colectivas para la prevención del cáncer ocupacional y que estén incluidas en el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial.

7. Promover los conocimientos de la población a su cargo en derechos y deberes, en el uso adecuado de servicios de salud, salud ocupacional y en la conformación y organización de alianzas de usuarios y su articulación con la defensoría de los usuarios.

8. Promover la conformación de redes sociales para la promoción de la salud, el mejoramiento de condiciones de trabajo y de la calidad de vida.

9. Adoptar el sistema de evaluación por resultados y rendición de cuentas. 10. Participar en la operación de la vigilancia en salud ocupacional y riesgos profesionales, en sus

componentes de vigilancia en riesgos profesionales e inspección, vigilancia y control de la gestión del Sistema General de Riesgos Profesionales – SGRP.

11. Cumplimiento de los estándares establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales – SOGCSORP, que le corresponden.

DE LAS ADMINISTRADORAS DE RIESGOS PROFESIONALES Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde las entidades administradoras de riesgos profesionales - ARP frente al Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional asumir las siguientes responsabilidades:





31

1. Realizar y actualizar el análisis de la situación de exposición a agentes carcinógenos (tipo de agente e intensidad de la exposición por actividad económica u oficio), y de efectos en salud (patologías malignas y no malignas relacionadas con los agentes carcinógenos) en la población afiliada.

2. Articularse con las direcciones territoriales para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales en el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de la Protección Social.

3. Definir y desarrollar el plan anual de acción de prevención de cáncer ocupacional frente a sus empresas afiliadas, con base en los agentes y características de la exposición a los cuales están expuestos sus afiliados en función de la actividad económica, el tamaño de empresa y la tecnología, de acuerdo con las instrucciones que en tal sentido imparta el Ministerio de la Protección Social.

4. Asegurar la información que suministra la empresa para el SIVECAO. 5. Garantizar la atención y rehabilitación de los daños ocasionados por el cáncer ocupacional en

trabajadores activos, pensionados o retirados. 6. Proteger a los trabajadores con discapacidad a través de procesos de rehabilitación funcional

y profesional. DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a las instituciones prestadoras de servicios de salud – IPS, frente al Plan Nacional de Prevención de Cáncer Ocupacional, asumir las siguientes responsabilidades: 1. Adoptar y aplicar las políticas, normas técnico-científicas, administrativas y financieras

requeridas para el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Prevención de Cáncer Ocupacional.

2. Cumplir con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud – SOGCS. 3. Implementar mecanismos de seguimiento, evaluación y mejoramiento continuo de las acciones

de promoción de la salud y prevención de los factores de riesgo relacionados con cáncer. 4. Generación de la información requerida por el SIVECAO. 5. Participar en la operación de la vigilancia en salud en sus componentes de vigilancia en salud

pública, vigilancia en salud en el entorno laboral e inspección, vigilancia y control de la gestión del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS.

DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD OCUPACIONAL. Sin perjuicio de las competencias establecidas en las normas legales, corresponde a las instituciones prestadoras de servicios de salud en Salud Ocupacional – IPSSO, frente al Plan Nacional de Prevención de Cáncer Ocupacional, asumir las siguientes responsabilidades: 6. Adoptar y aplicar las políticas, normas técnico-científicas, administrativas y financieras

requeridas para el cumplimiento de las metas del Plan Nacional de Prevención de Cáncer Ocupacional.

7. Cumplir con el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud Ocupacional y Riesgos Profesionales – SOGC SORP

8. Implementar mecanismos de seguimiento, evaluación y mejoramiento continuo de las acciones de promoción de la salud y prevención de los factores de riesgo relacionados con cáncer ocupacional.





32

9. Generación de la información requerida por el SIVECAO. 10. Aplicar la normativa específica para el control de los agentes carcinógenos e igualmente lo que

indica el Reglamento Técnico para la prevención del Cáncer Ocupacional. DE LAS EMPRESAS. 7. Reportar al Ministerio de la Protección social el listado de sustancias carcinógenas que

emplea en su proceso productivo. 8. Realizar y actualizar el análisis de la situación de exposición a agentes carcinógenos (tipo de

agente e intensidad de la exposición por actividad económica u oficio), y de efectos en salud (patologías malignas y no malignas relacionadas con los agentes carcinógenos) de los trabajadores expuestos.

9. Articularse con las direcciones territoriales para la formulación, seguimiento y evaluación de las metas relacionadas con los riesgos ocupacionales en el Plan de Prevención del Cáncer Ocupacional Territorial, de acuerdo con los lineamientos que defina el Ministerio de la Protección Social.

10. Definir y desarrollar el plan anual de acción de prevención de cáncer ocupacional de su empresa, con base en los agentes y características de la exposición a los cuales están expuestos sus trabajadores en función de la actividad económica, procesos productivos y la tecnología, de acuerdo con las instrucciones que en tal sentido imparta el Ministerio de la Protección Social.

11. Asegurar la información que suministra la empresa para el SIVECAO. 12. Capacitar a todos los trabajadores acerca de los agentes carcinógenos a los que esta

expuestos, al manejo de los mismos y cómo autocuidarse. 13. Garantizar la atención y rehabilitación de los daños ocasionados por el cáncer ocupacional en

trabajadores activos, pensionados o retirados. 14. Proteger a los trabajadores con discapacidad a través de procesos de rehabilitación funcional

y profesional. LOS GREMIOS. 1. Fomentar en todos sus afiliados la responsabilidad en el uso de agentes carcinógenos. 2. Capacitar a sus agremiados en la normativa para la prevención del cáncer ocupacional. 3. Auspiciar la realización de foros relacionados con agentes carcinógenos, identificación,

control y manejo. LA ACADEMIA. 1. Incluir en los programas de Salud Ocupacional, Higiene Industrial o de Medicina Laboral

asignaturas que permitan la identificación, diagnóstico y control de los agentes carcinógenos. 2. Apoyar a través de investigaciones el control de los agentes carcinógenos. 3. Crear en los estudiantes, futuros especialista, la responsabilidad de diagnósticas y reportar

enfermedades asociadas al cáncer ocupacional. ONG.





33

1. Realizar investigaciones locales y regionales para la identificación, prevención y manejo del

cáncer ocupacional. 2. Generar tanto a nivel local como regional programas de comunicación para la prevención del

cáncer ocupacional.

7. FINANCIACIÓN DEL PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN DEL CÁNCER OCUPACIONAL

En la financiación del Plan Nacional de Prevención del Cáncer Ocupacional concurren recursos de múltiples orígenes, tanto de carácter fiscal y parafiscal como recursos de crédito, en todos los niveles de administración del Estado, a saber: Para el caso de la población pobre no afiliada, estos servicios se prestan con cargo a los recursos del componente de prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda del Sistema General de Participaciones – SGP y demás recursos que la Nación y las entidades territoriales destinan para prestación de servicios de salud y atención de urgencias.

DEFINICIONES / GLOSARIO Cáncer Cáncer es el término para las enfermedades en que hay la división de las células esta fuera de control. Las células cancerosas pueden invadir tejidos próximos u otras partes del cuerpo a través de la circulación sanguínea y/o del sistema linfático. Existen dos grupos canceres principales, de acuerdo al sitio de origen y de acuerdo al tipo de células.6 Conglomerados de cáncer. Se define un conglomerado de cáncer como un número mucho mayor de casos de cáncer que el esperado en un grupo de personas, un área geográfica o un periodo de tiempo.7 Cáncer Ocupacional Es el cáncer causado por exposición a carcinógenos en el lugar de trabajo.8 Carcinógeno Un carcinógeno es una sustancia o agente que origina o es el responsable de incrementar la

6 OCCUPATIONAL CANCER IN AUSTRALIA APRIL 2006. © Commonwealth of Australia 2005. ISBN 0-642-32689-4. 7 Cancer Clusters. National Cancer Institute, U.S. Department of Health and Human Services. January 23, 1997. 8 OCCUPATIONAL CANCER © Commonwealth of Australia 1992. ISBN 0-644-24531-X





34

incidencia de cáncer. (Diccionario Mosby médico, de enfermería y afines. 6th ed. 2002). Carcinógenos químicos

Un rango amplio de sustancias químicas se sabe causan, o se piensa pueden causar cáncer. Estas sustancias pueden ser naturales (asbesto) o manufacturadas (cloruro de vinilo), o son subproductos de los procesos industriales.

Carcinógenos físicos La radiación Ionizante y ultravioleta son dos agentes físicos que se conoce son carcinogénicos. El espectro electromagnético. La radiación Ionizante y la ultravioleta están al final de la parte alta del espectro electromagnético.

Carcinógenos biológicos Algunos virus han sido implicados por causar el cáncer, ya sea directamente en las células o disminuyendo la capacidad de las células de control, por ejemplo el virus de inmunodeficiencia humana.

Riesgo carcinogénico Es la probabilidad de exposición a un agente que podría causar cáncer en humanos. (IARC) Carcinogénesis Es el proceso de iniciar y promover el cáncer. Histología La ciencia que se ocupa de la identificación microscópica de las células y de los tejidos. Agencia Internacional para la investigación del cáncer La Agencia Internacional para la investigación del cáncer (IARC, por sus siglas en ingles), es la autoridad internacional más validada e importante de investigación en cáncer. La IARC conduce la investigación, concentrando sus modelos de estudio en las probables causas del cáncer en poblaciones humanas, así como el estudio de agentes potenciales carcinogénicos.





35

ANEXO TÉCNICO 1. CLASIFICACIÓN DE AGENTES CARCINÓGENOS9 El incremento progresivo de la producción, uso y exposición a nuevos y diversos agentes químicos, físicos y biológicos, dentro de los diferentes sectores industriales a nivel mundial, ha traído consigo una gran preocupación frente al desconocimiento de sus efectos en salud y principalmente frente a su capacidad carcinogénica en la población expuesta. Esto ha incentivado el aumento de los esfuerzos por lograr una adecuada identificación y caracterización de dichos agentes como aproximación inicial para el establecimiento de medias preventivas efectivas orientadas al manejo seguro del riesgo carcinógeno. Una de las principales dificultades en la selección de agentes para el estudio de efectos carcinogénicos parte desde la definición misma del término de “carcinógeno ocupacional”, puesto que no existen limites claros que permitan asignar, de manera acertada, la presencia de un agente única y exclusivamente dentro de un ambiente laboral o extralaboral10. Adicionalmente, la naturaleza, la fuerza y la validez de la información o de la evidencia disponible, juegan un papel fundamental dentro de dicho proceso.11 12 En respuesta a esta necesidad, múltiples organizaciones alrededor del mundo han establecido programas dedicados a la identificación de sustancias carcinogénicas, generando, a partir de sus procesos de investigación y criterios metodológicos de estudio, diferentes sistemas de clasificación para los agentes carcinógenos detectados, los cuales pueden llegar a presentar diferencias significativas entre si. 13 Estas diferencias están determinadas por múltiples elementos, dentro de los cuales cabe mencionar: 1) El tipo de documentación científica disponible y sobre la cual se basa la investigación, así como el grado de la evidencia epidemiológica que permite alcanzar. Información que posteriormente es integrada como parte decisiva del proceso final de Valoración del Riesgo (risk assessment), establecido por el National Reseach Council de EEUU (NRC). 2) la características de la información sobre la cual está fundamentada la identificación y clasificación del agente, que permiten enmarcarla dentro de alguna de las siguientes categorías: a) identificación del peligro, b) evaluación dosis-respuesta, c) la evaluación de la exposición y d) la caracterización del riesgo, las cuales representan los diferentes componentes de la evaluación o valoración del riesgo carcinogénico.14 15

9 Elaborado por la Dra. Sandra F. Padilla Camacho. 10 Siemiatycki, J. Et al. Listing Occupational Carcinogens. Environmental Health Perspective. 2004. Vol 112: 1447-1459 11 Op. cit 12 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269–1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 13 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 14 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors

Used By Iarc, Iris, And Ntp* 15 Sanner, T.Dybing,E. Carcinogen Classification Systems: Similarities and Differences. Regulatory Toxicology And Pharmacology 23, 128–138 (1996)Article No. 0034





36

Sin embargo, todas las diferencias existentes entre los sistemas de clasificación de carcinógenos, creados por diversas organizaciones tanto internacionales como nacionales, están marcadas de manera fundamental, por las motivaciones que hayan incentivado su creación, así como por la finalidad u objetivo para el cual fueron originalmente establecidas dichas clasificaciones o las organizaciones que les dieron origen. Lo anterior, parte del impacto e influencia que ejercen los procesos de determinación del riesgo, en múltiples aspectos tanto de tipo gubernamental como económico y comercial de las regiones, lo que ha conllevado la intervención y participación de dichos sectores, dentro de los procesos de decisión16 17 18, generándose así, nuevas políticas para la clasificación de agentes carcinógenos, bajo objetivos y criterios de selección e interpretación, que difieren ampliamente con los establecidos por otras agencias de influencia mundial que no poseen más que intereses científicos. 19 20 Estas y otras diferencias han dificultado la unificación de criterios en la búsqueda de un sistema de clasificación universal, en términos de selección, identificación e inclusión de agentes, así como de metodología de investigación de la evidencia de carcinogenicidad. Por tanto, la decisión sobre la adopción de un sistema de clasificación de referencia, debe partir del análisis e identificación de sus características procedimentales y motivaciones que puedan ajustarse y extrapolarse a las condiciones y necesidades de una región particular. Algunas de las principales agencias u organizaciones establecidas o asignadas para estos efectos, tanto a niveles regionales como internacionales, se destacan: International Agency for Research on Cáncer (IARC); Environmental Protection Agency (EPA)-IRIS; U.S. National Toxicology Program (NTP); American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH); Occupational Safety and Health Administration (OSHA); European Union (EU); Commission for the Investigation of Health Hazards of Chemical Compounds in the Work Area (MAK Commission) y National Occupational Health and Safety Commission (NOHSC). Estas agencias y sus clasificaciones de agentes carcinógenos, fueron tratadas en un documento técnico de 31 páginas que tiene el INC y después de dicho análisis aquí sólo se transcribe lo que plantea la International Agency for Research on Cáncer (IARC) como propuesta para tener un sistema de clasificación de aplicación unificada para el país, y punto de referencia para el Plan y la Norma Técnica de prevención en cáncer ocupacional. La IARC es una de las agencias de mayor reconocimiento y acogida a nivel mundial es la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC, siglas en inglés). 21 22 23. Esta organización

16 WTO . General agreement on tariffs and Trade 17 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors

Used By Iarc, Iris, And Ntp 18 Lugord and Snart. The Role of Science in International Trade Law. Toxicology and Pharmacology.Vol 69 (2006). 19 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 20 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors

Used By Iarc, Iris, And Ntp 21Sanner, T.Dybing,E. Carcinogen Classification Systems: Similarities and Differences. Regulatory Toxicology And Pharmacology 23, 128–138 (1996)Article No. 0034





37

surge en 1965 como una extensión de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuyo objetivo principal es la identificación de las causas del cáncer en humanos y el riesgo carcinogenicidad generado por la exposición, tanto a agentes químicos como físicos, biológicos, mezclas, exposiciones ocupacionales y factores del estilo de vida,24 25 . Esto dio origen, por primera vez en 1971, a los criterios para la evaluación del riesgo carcinogénico en humanos, a partir de los cuales, surgen las series de Monografias de la IARC, bajo una concepto de permanente actualización por parte de los grupos asesores específicos.26 Los fundamentos de la IARC, y por tanto la documentación, fueron creados bajo principios exclusivamente científicos, partiendo de la evaluación de la evidencia aportada por las investigaciones disponibles y manteniéndose al margen con respecto a la emisión de juicios y/o consideraciones de tipo legislativas o reguladoras, dejando así, la responsabilidad de su establecimiento a los entes gubernamentales, de acuerdo a las condiciones de salud pública, las características socioeconómicas y culturales, y las prioridades de cada región en particular, entre otras . 27 28 Desde sus inicios, la IARC ha seleccionado los diferentes agentes para revisión, teniendo en cuenta dos criterios básicos: 1. la evidencia de exposición en humanos y 2. la evidencia o sospecha de carcinogenicidad,29 30 incluyendo dentro de la definición de “agente”, a sustancias químicas específicas, grupos de químicos relacionados, mezclas, exposiciones ocupacionales o ambientales, organismos biológicos y agentes físicos. Estos datos, son susceptibles de ampliación en la medida que los mecanismos causales y de susceptibilidad individual para el desarrollo de enfermedad maligna, sean mejor comprendidos.31 32 33

22 Kogevinas,M. Rodríguez Suárez,M y Cols. Cáncer Laboral en España. Plan General de Actvidades Preventivas de la Seguridad Social. Instituto Sindical de Trabajo Ambiente y Salud. ISTAS. 2005 23 Binetti R, Ceccarelli, F. Et al The ISS Carcinogens Data Bank (BDC). Ann Ist Super Sanità 2008 | Vol. 44, No. 1: 31-42. 24 World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 25 International Agency For Research On Cáncer. IARC, Mission: Research for Cáncer Control. 2007. Disponible en

www.iarc.fr/general/index.php. 26World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 27 Op cit. 28 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 29 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269–1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 30 World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 31 Op Cit. 32International Agency for Research on Cáncer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risk to Humans. 2004. 33 International Agency for Research on Cáncer. IARC Overal Evaluations of Carcinogenicity to Humans.

http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/crthall.php





38

Valoración del Riesgo y Control del Riesgo. Previo a la revisión comparativa de la metodología utilizada y la naturaleza de la información utilizada por cada organización para la elaboración de su sistema de clasificación, se hace necesaria la reafirmación de ciertas definiciones que enmarcan y fundamentan el análisis y conclusiones posteriores. Según la US National Research Council (NRC), la Valoración del Riesgo (Risk Assessment), se define como “la descripción, a partir de información científica de los efectos en salud por exposición a agentes peligrosos”,34 a diferencia del Control del Riesgo (Risk Management), que considera las alternativas reglamentarias y selecciona las aciones mas adecuadas desde el punto de vista técnico, económico, político y social. El proceso de valoración del riesgo consta de cuatro etapas fundamentales: 1. La Identificación del Peligro, determina la asociación entre la exposición a un agente y la

presencia de efectos adversos en salud. Esta fase requiere de la caracterización de la causalidad, contemplando los criterios de Hill, garantizando la consistencia y concordancia de los hallazgos cualitativos.35

2. La Evaluación de la Dosis-Respuesta, vincula la incidencia de un efecto adverso en salud a la dosis de exposición al agente y es realizado con el fin de hacer estimativos cuantitativos para la caracterización del riesgo. 36

3. La valoración de la exposición, determina la intensidad, frecuencia y duración de la exposición al agente. Su objetivo es determinar la cantidad de la sustancia o agente que alcanza el órgano blanco.

4. La Caracterización del Riesgo, se vale de la información aportada por los tres pasos previos siendo la etapa clave para el control del riesgo. Describe la naturaleza y magnitud del riesgo y caracteriza el potencial carcinogénico.37

Partiendo de estos conceptos, un agente peligroso es aquel capaz de generar cáncer mientras que el “riesgo” de cáncer es un estimativo de la incidencia de cáncer esperada para una exposición dada (características o condiciones de la exposición). Esto significa que el peligro existe independientemente del riesgo lo que permite concluir que el proceso de identificación de agentes carcinógenos esta centrado en la fase de identificación del peligro, independientemente de la dosis-respuesta, la exposición o la caracterización del riesgo y no puede estar condicionado por factores externos a las propiedades inherentes del agente, puesto que estarían generando un sesgo de información y la posibilidad de despreciar posibles carcinógenos a partir de información mal empleada. Evaluación y revisión científica: naturaleza de la información.

34 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269–1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950. 35 Op Cit. 36 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors

Used By Iarc, Iris, And Ntp. 37 Op Cit.





39

La International Agency for Research Cáncer, IARC, basa su proceso de clasificaron en la revisión crítica de información científica pertinente como punto de partida para determinar el “peso de la evidencia”, que conduce a la asignación de una categoría según la posibilidad de carcinogénesis en humanos. Estos criterios científicos, así como los principios y fundamentos procedimentales para este sistema de clasificación, fueron establecidos desde 1971, fortaleciéndose y reafirmándose desde entonces hasta el momento actual, teniendo en cuenta los avances científicos.38 39 La IARC utiliza la información científica disponible relacionada con las propiedades intrínsecas del agente así como información proveniente de estudios en humanos y en animales, analizando su calidad de desde el punto de vista epidemiológico, la fuerza de la evidencia o fuerza de asociación, así como la relevancia de la evidencia experimental.40 41 No obstante, esto no significa que rechace o excluya algún tipo de estudio y si genera un alto grado de confiabilidad en las conclusiones obtenidas, puesto que no basa sus determinaciones a partir de información inadecuadamente fundamentada. Toda esta información correlacionada entre si y junto con información adicional, permiten con mayor seguridad la asignación de una categoría dentro de la clasificación, de acuerdo a los criterios de inclusión establecidos para cada una. Lo cual es un proceso mucho mas específico dado que es la única agencia que diferencia su clasificación a partir de la fuerza y el grado de la evidencia, de manera independiente, tanto en humanos como en animales42 en los niveles “suficiente”, “limitada”, “inadecuada” o “evidencia que sugiere ausencia de efecto carcinógeno”. 43 44 La inclusión de un agente en un grupo es un juicio científico que se basa en la “fuerza de la evidencia” derivada de los estudios para humanos (generalmente estudios epidemiológicos), ensayos con animales, pruebas in vitro y otros datos importantes. Dentro de estos datos se incluyen los relativos a los posibles mecanismos de acción del agente. GRUPO 1: El agente (o mezcla) es carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son carcinógenas para humanos. GRUPO 2A: El agente (o mezcla) es probablemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son probablemente carcinógenas para humanos.

38 Stedefod, T. Persad, A. The Influence Of Carcinogenicityclassification And Mode Of Action Characterization On Distinguishing “Like Products” Under Article Iii:4 Of The Gatt And Article 2.1 Of The TBT Agreement. N.Y.U. Environmental Law Journal. Vol 15: 377-419.2007 39 Siemiatycki,J. Et al.Listing Occupational Carcinogens. Review. Environmental and Health Perspetive. 112:1447–1459 (2004). doi:10.1289/ehp.7047 available via http://dx.doi.org/ 40 International Agency For Research On Cáncer. IARC, Mission: Research for Cáncer Control. 2007. Disponible en

www.iarc.fr/general/index.php. 41 World Health Organization . International Agency For Research On Cáncer . IARC Monographs on the Evaluation of

Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. Lyon , France 2006 42 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors

Used By Iarc, Iris, And Ntp 43 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International

Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269–1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950.

44 World Health Organization WHO. . IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Preamble. International Agency For Research On Cáncer Lyon , France 2006.





40

GRUPO 2B: El agente (o mezcla) es posiblemente carcinógeno para los humanos. La circunstancia de exposición supone exposiciones que son posiblemente carcinógenas para humanos. GRUPO 3: El agente (mezcla o circunstancia de exposición) no es clasificable según su carcinogenicidad para humanos. GRUPO 4: El agente (o mezcla) probablemente no es carcinógeno para humanos. En el siguiente cuadro se presenta el peso de la evidencia de los descriptores usados por la IARC. Descriptor Uso Grupo 1. Carcinógenos para humanos

Suficiente evidencia de carcinogenicidad en humanos, o menos que suficiente evidencia de carcinogenicidad en humanos pero suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales de experimentación y fuerte evidencia que el agente actúa a través de un mecanismo relevante de carcinogenicidad en humanos expuestos.

Grupo 2 A: Probablemente carcinogénicos en humanos

Limitada evidencia de carcinogenicidad en humanos y suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales de experimentación.

Grupo 2 B: posiblemente carcinogénicos para humanos

Limitada evidencia de carcinogenicidad en humanos y menos que suficiente evidencia de carcinogenicidad en animales de experimentación.

Grupo 3: No clasificable la carcinogenicidad en humanos

La evidencia de carcinogenicidad es inadecuada en humanos, e inadecuada o limitada en animales de experimentación.

Grupos 4: Probablemente no es carcinogénicos en humanos

Débil evidencia sugestiva de carcinogenicidad en humanos y en animales de experimentación.





41

ANEXO TECNICO 2. PREVENCION PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA45 Existe una amplia variedad de riesgos ocupacionales conocidos, que han venido siendo asociados a la génesis del cáncer. A medida del incremento de las investigaciones científicas y la disponibilidad de documentación que las soporta, esta asociación se ha fortalecido al punto de considerarse a las condiciones ocupacionales, como una de las principales fuentes de exposición a los diferentes agentes carcinogénicos clasificados por la IARC , lo que ha llevado al cáncer ocupacional a catalogarse como el responsable del 4 al 20% de la totalidad de los casos cáncer de acuerdo a los datos arrojados por la OMS.46,47

Lo anterior no es difícil de comprender, dadas las características de las condiciones laborales del momento, dentro de las cuales pueden mencionarse algunas los cambios en las jornadas laborales con incremento en las horas de trabajo, la demanda en la producción a menores tiempos, la rotación de personal en diferentes tareas de riesgo y en algunos casos, las escasas medidas de controles de ingeniería, entre otras. A pesar del efecto relativamente bajo, que ejerce el cáncer ocupacional sobre la carga total de la enfermedad para la población general, al ser determinado dentro de la población trabajadora, que constituye la población realmente expuesta, su representatividad se incrementa de manera significativa, llegando a estimarse un 12% de participación sobre el total de muertes por cáncer, lo que constituye un porcentaje 4 veces mayor que el estimativo en la población general y que puede incrementarse aun más, dependiendo del grupo específico de población trabajadora.48

En Colombia, según lo afirmado por la International Agency for Reseach on Cáncer, IARC49, en el año 2002 se reportaron alrededor de 70.750 casos nuevos de cáncer, 38.648 de ellos en mujeres y 32.102 en hombres, logrando ubicarse, como la tercera causa de mortalidad de la población general luego de las enfermedades cardiovasculares y la violencia; tendencia que se ha mantenido a la fecha, según lo reportado por el Instituto Nacional de Cáncerología, y que refleja una completa concordancia con las proyecciones realizadas por la IARC para 2020 a nivel mundial50 51 El incremento progresivo de la incidencia de cáncer ocupacional, genera una gran preocupación a nivel general y de manera especial, para aquellos países en proceso de desarrollo, donde la industrialización crece de manera acelerada y con ella la implementación de nuevos procesos de producción y materias primas, sobre los cuales existe un gran desconocimiento de los efectos en salud que puedan generar a largo plazo y de las medidas de control que deben implementarse para la disminución o eliminación del riesgo.

45 Documento elaborado por Sandra Padilla Ajustado por Maria Teresa Espinosa y Lelys Archila Escorcia. Bogotá 2009. 46 Landrigan, Philip J. MD, MSc.The Prevention of Occupational Cáncer. Ca—A cáncer Journal for Clinicians. Vol 46. 2006. 47 Stewart B. W. and Kleihues P. (Eds): World Cáncer Report. IARCPress. Lyon 2003. 48 Stellman, S ; Stellman,J. Cáncer and de work place. CA-A Cáncer Journal of Clinicians. 1 9 9 6 ; 4 6 : 7 0 - 9 2. 49 Stewart B. W. and Kleihues P. (Eds): World Cáncer Report. IARCPress. Lyon 2003. 50 Murillo, R. y cols. Modelo para la Prevención del Cáncer en Colombia. Instituto Nacional de Cáncerologia. Ministerio de la

Protección Social. Bogotá 2006. 51 Arias, S; Murillo,R y cols. Lineas de Investigación para el Control del Cáncer en Colombia. Documento Técnico. Instituto Nacional de Cáncerología. Ministerio de la Protección Social.





42

Sin embargo, el factor de riesgo ocupacional no es la única preocupación. El riesgo extralaboral, que en su mayoría esta conformado por los hábitos y estilos de vida, y que en ocasiones llega a ser pasado por alto, adquiere gran relevancia al ejercer un efecto sinérgico, incrementando el riesgo de aparición de la enfermedad52, y que por si solo puede ser el causante en un alto porcentaje, del incremento acelerado de la incidencia de cáncer a nivel mundial. Lo anterior, por tanto, refleja la necesidad de multiplicar los esfuerzos orientados al establecimiento de verdaderas estrategias de prevención ajustables a las necesidades y condiciones particulares de las diferentes regiones, que permitan lograr un verdadero impacto sobre la reducción de la carga de la enfermedad, generada tanto por la exposición totalmente evitable al riesgo ocupacional, como por los riesgos no ocupacionales. El presente documento, pretende plantear de manera general, las estrategias y alternativas disponibles en materia de prevención primaria, secundaria y terciaria, para el cáncer ocupacional. Esto, sin desconocer aquellas medidas de prevención consolidadas para la población general, las cuales deben ser implementadas de forma simultánea, considerando siempre la integralidad del individuo. Valoración del Riesgo Tal como se mencionó previamente, la valoración del riesgo es el paso previo al establecimiento de acciones preventivas, y esta definido como el uso de la evidencia científica para determinar los efectos en salud generados como resultado del a exposión a agentes o condiciones peligrosas.53 Este proceso consta de cuatro fases que son: 1. La identificación de peligros, 2. la determinación de dosis-respuesta, 3. la evaluación de la exposición y 4. La caracterización del riesgo. Esta primera fase, es de vital importancia para la valoración del riesgo, y hace referencia a la identificación y selección de los agentes considerados o sospechados carcinogénicos, a partir de la información o evidencia científica disponible54 y que permite, la categorización de los agentes establecidos como carcinógenos dentro del sistema de clasificación que es, en este caso, el propuesto por la IARC y considerado en el presente estudio como el mas adecuado para su aplicación. Niveles de Prevención En Cáncer Ocupacional De la misma manera que para la enfermedad general, la prevención en cáncer ocupacional consta de tres niveles de acción, cada uno con propósitos diferentes que actúan en diferentes momentos y sobre diferentes componentes o participantes del proceso.

52 Ivanov, Ivan; Straif, Kur. Occupational Cáncer. Occupational Health Programme, WHO, Geneva, Switzerland International

Agency forResearch on Cáncer, Lyon, France (IARC). Published on: The Global Occupational Health Network.GOHNET. Issue No. 11. 2006.

53 Cogliano V, Bann, R. Et al. IARC. The Science and Practice of Carcinogen Idenfication and Evatualion. International Agency for Research on Cáncer, Lyon, France. Environmental Health Perspective. 112:1269–1274 (2004). doi:10.1289/ehp.6950.

54 Persada, Stedefordb, Doursonc. Classifying Chemicals As Carcinogens: An Analysis Of The Weight-Of-Evidence Descriptors Used By Iarc, Iris, And Ntp*





43

Estas medidas preventivas, deben estar ampliamente respaldadas y fomentadas por las regulaciones tanto de tipo técnicas como legislativas que estén vigentes en cada región55, las que de igual forma, deben ser consideradas y aplicadas, al momento de proponer estas acciones preventivas, de tal forma que se logre evitar la formulación de planes inconsistentes y de limitada o nula aplicabilidad. 1. Prevención Primaria Como parte de las estrategias que existen para la prevención primaria del cáncer ocupacional, se reconocen por orden de importancia desde el punto de vista de su efectividad, las mencionadas a continuación. Eliminación de la exposición. El objetivo principal de la prevención primaria, es la identificación y eliminación de las fuentes generadoras del riesgo, a partir de la prohibición ya sea de su uso, producción, importación o venta. Uno de los ejemplos más claros, ha sido la prohibición del uso del Asbesto implementada por parte de algunos países como Australia y Estados Unidos, con el fin de controlar sus efectos sobre la población expuesta56. Esta estrategia, aunque es considerada la mas efectiva, no llega a ser factible en todos los medios y puede llegar a generar un alto costo al no tenerse en cuenta desde el momento de instauración del proceso productivo57, llegando en muchos casos a convertirse en un problema adicional mas que en una solución. Sustitución de agentes. Consiste en el reemplazo de un agente carcinogénico por otro no carcinogénico o con menor efecto, lo cual ha demostrado un mayor impacto y mayores beneficios tanto para la población a riesgo como para los procesos de producción. 58 Minimizar la Exposición59 60. De ser descartada la posibilidad de implementar las medidas anteriores, el se deben implementar medidas orientadas a evitar o reducir la exposición de la población trabajadora al agente carcinógeno, lo cual puede lograrse a través de la implementación de controles de ingeniería y otros procedimientos orientados a preservar las condiciones de trabajo seguro como son:

a. Aislamiento o encerramiento del proceso, el cual evita el contacto directo de los trabajadores con el agente, limitando la exposición.

b. Separación de la exposición en tiempo o espacio, donde sólo personal esencial puede estar presente o de ser posible se evitará la presencia de cualquier personal cuando se presente la exposición, por tanto incluye la programación de tiempos específicos de funcionamiento o de operación para controlar así la exposición al riesgo.

c. Disminución del número de trabajadores potencialmente expuestos , que consiste en la limitación del contacto con el agente carcinógeno a tantos trabajadores como sea posible, sin

55 AFOM. Occupational Cáncer. A guide to prevention, assessment and investigation. The Australasian Faculty of

Occupational Medicine.May 2003 56 Australian Safety and Compensation Council. ASCC. Occupational Cáncer in Australia. AustralianGovernment. Pg. 40. April

2006. 57 AFOM. Occupational Cáncer. A guide to prevention, assessment and investigation. The Australasian Faculty of

Occupational Medicine.May 2003. 58 Australian Safety and Compensation Council. ASCC. Occupational Cáncer in Australia. Australian Government. Pg. 40. April

2006. 59 AFOM. Occupational Cáncer. A guide to prevention, assessment and investigation. The Australasian Faculty of

Occupational Medicine.May 2003. 60 Stellman, S ; Stellman,J. Cáncer and de work place. CA-A Cáncer Journal of Clinicians. 1 9 9 6 ; 4 6 : 7 0 - 9 2.





44

aumentar el nivel de exposición de los trabajadores que permanezcan expuestos. Esto, aunque puede generar cierta tranquilidad al limitar el numero potencial de enfermos, simplemente deja la responsabilidad de las posibles consecuencias sobre los trabajadores seleccionados sin importar criterios, para permanecer involuntariamente expuestos a un riesgo conocido.

d. Reducción del tiempo de exposición al agente carcinógeno, al disminuir los tiempos de contacto con el agente durante la jornada laboral, permitiendo el ingreso al área donde se trabaje con dichos agentes, únicamente en casos excepcionales.

e. Reducción de la intensidad promedio de exposición, mediante la implementación de controles en el medio como son los sistemas de ventilación y extracción, Mantenimiento y reparación de equipos que permita el control de las emisiones, tales como fugas, fallas en los sistemas de extracción, consumo incrementado, etc.

f. Controles en el trabajador: el uso de elementos de protección personal, adecuados y específicos para el tipo de agente que se manipula, las medidas de control de ingresos y salidas que aseguran que la exposición no pueda ser trasladada por fuera del área de trabajo como por ejemplo, la implementación de doble sistema de casilleros, uno exterior para la ropa de calle y otro en el interior para la ropa de trabajo, evitando así la salida con la ropa de trabajo o el traslado de la misma a las casas, llevando consigo el material o agente carcinógeno, son algunas de las medidas a implementar, para el control de la exposición. Debido a que la adecuada ejecución de estas acciones son dependientes del individuo expuesto, son consideradas poco eficientes y tienden a ser subvaloradas. Sin embargo, el reforzamiento de estas conductas mediante el ejemplo y mediante una implementación correcta de las mismas, permiten lograr la adherencia de un trabajador que se siente verdaderamente protegido y considerado.

g. La inducción y entrenamiento a trabajadores, son un mecanismo de implementación obligatoria. Se debe informar al personal expuesto, acerca de los agentes de riesgo, las rutas de exposición, los posibles efectos en salud, capacitándolos adecuadamente en estrategias para trabajo seguro. Es por esto, que para aquellos oficios o tareas que representan un riesgo significativo, es indispensable una adecuada selección de personal con entrenamiento y habilidades específicas para el cargo.

Dado que como se ha mencionado previamente, el cáncer de origen ocupacional representa un porcentaje parcial dentro de todos los factores causales de cáncer dentro de la población general, las estrategias de prevención deben orientarse de manera simultánea tanto al medio laboral como al medio ambiente general del individuo que alberga una gran variedad de factores de riesgo, dependientes de sus hábitos y estilos de vida, así como de sus condiciones socio culturales, sin olvidar, una condición de obligatoria consideración, que es la presencia de antecedentes familiares, que aunque es un factor no modificable, no debe descartarse pues puede llegar a ser un factor potenciador del desarrollo de esta patología. Como parte de las principales medidas que han sido consideradas como determinantes dentro de los proceso de prevención por diversas instituciones a nivel mundial, deben mencionarse algunas de las estrategias apoyadas por organizaciones como la American Cáncer Society, ACS, la Clínica Mayo, el Instituto Nacional de Cáncer en USA (National Cáncer Institute) y la Organización Mundial de la Salud, entre otras, como medidas de prevención a tener en cuenta para la población en general, dentro de la cual se incluye a la población económicamente activa:





45

a. Reducción o eliminación del consumo de cigarrillo. Uno de los hallazgos de mayor consistencia confirmado a partir de años de investigación, es la fuerte asociación existente entre el consumo de tabaco y el cáncer en diferentes sitios anatómicos. Según la Organización Mundial de la Salud, éste es considerado actualmente, como la principal causa prevenible de cáncer, causando entre el 80 y 90% de los casos de muerte por cáncer de pulmón y 30% de mortalidad por cáncer total en países en desarrollo, asociándose a cáncer de cavidad oral, laringe, esófago y estómago61 62 63

b. Reducción del consumo de alcohol, que ha sido asociado, en estudios epidemiológicos con un incremento del riesgo de cáncer de cavidad oral, esófago y seno, entre otros, según lo referido por el instituto nacional de cáncer en USA.64

c. Control de hábitos de alimentación, control de peso y actividad física65.: Algunos estudios han sugerido la asociación entre la inactividad física y el incremento en la incidencia de cáncer de colon, mama y próstata, convirtiéndose el ejercicio físico en un factor protector al realizarlo diariamente durante 30 minutos o mas66. Esto guarda una relación directa con el mantenimiento del peso corporal, el cual juega un papel importante en el incremento del riesgo de algunos tipos de cáncer como colon, mama y endometrio67.

d. Control de infecciones: inmunización. Dentro de las infecciones que han sido asociadas a cáncer, algunas de las mas significativas en la época actual son: la presencia del virus como el del papiloma humano, Epstein Barr, hepatitis B y C, y la presencia de infecciones bacterianas como el Helicobacter pylori. Desafortunadamente, para casos como estos, las medidas de control establecidas, como la vacunación, no han logrado resultados totalmente efectivos para la prevención del cáncer.68

e. Evitar conductas de riesgo. Estas guardan relación con la practica de determinadas conductas sexuales, así como con el consumo o exposición voluntaria a agentes peligrosos69

61 NCI. Cáncer Prevention Overview. National Cáncer Institute (PDQ). U.S. National Institute of Health. July 2007.

Disponible en: www.cáncer.gov/cáncertopics/pdq/prevention/overview/HealthProfessional 62 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cáncer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small

changes in your everyday life might help reduce your risk of cáncer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024.

63 WHO. Cáncer prevention.At least one-third of all cáncer cases are preventable. Prevention offers the most cost-effective long-term strategy for the control of cáncer. World Health Organization. 2008. Disponible en: http://www.who.int/cáncer/prevention/en/

64 NCI. Cáncer Prevention Overview. National Cáncer Institute (PDQ). U.S. National Institute of Health. July 2007. Disponible en: www.cáncer.gov/cáncertopics/pdq/prevention/overview/HealthProfessional

65 ACS. Cancer Prevention and Early Detection. Food and Fitness American Cáncer Society. Disponible en: http://www.cáncer.org/docroot/PED/ped_3.asp?sitearea=PED

66 WHO. Cáncer prevention.At least one-third of all cáncer cases are preventable. Prevention offers the most cost-effective long-term strategy for the control of cáncer. World Health Organization. 2008. Disponible en: http://www.who.int/cáncer/prevention/en/

67 NCI. Cáncer Prevention Overview. National Cancer Institute (PDQ). U.S. National Institute of Health. July 2007. Disponible en: www.cáncer.gov/cáncertopics/pdq/prevention/overview/HealthProfessional

68 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cancer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small changes in your everyday life might help reduce your risk of cancer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024.

69 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cancer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small changes in your everyday life might help reduce your risk of cancer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024.





46

2. Prevención secundaria: La prevención secundaria, es un conjunto de estrategias y acciones, cuyo principal objetivo es asegurar la efectividad de las medidas de control establecidos con el fin de minimizar la exposición, al permitir evidenciar la ausencia de efectos en salud y detectar la presencia de de signos clínicos y/o par aclínicos tempranos de enfermedad o permitan tomar acciones correctivas a tiempo, que permitan lograr mejores resultados. 70 Aunque es considerada como una estrategia de menor efectividad desde el punto de vista de la prevención de aparición de nuevos casos de cáncer, es reconocida como una herramienta de gran utilidad, para la detección temprana de casos de cáncer en aquellas poblaciones específicas de trabajadores expuestos ocupacionalmente a un alto riesgo de carcinogenicidad. Esto incrementa las posibilidades de tratamiento y recuperación y el establecimiento de medidas de protección orientadas a la reducción de la tasa de progresión de la enfermedad. No obstante, la prevención secundaria, no puede limitarse a la evaluación de los trabajadores expuestos en el periodo de tiempo de su ejercicio laboral y menos cuando se trata de una patología cuyos periodos de latencia, son prolongados y variados dependiendo del tipo de agente y del tipo de cáncer que genera. Siendo así, la vigilancia médica debe prolongarse en el tiempo, de acuerdo a la estimación de dicho periodo de latencia, independientemente de la finalización de la labor. Estas medidas, deben siempre ser evaluadas por profesionales capacitados, con el fin de determinar su pertinencia y utilidad. Las acciones en prevención secundaria, dependen por tanto, de una cuidadosa identificación y evaluación de los agentes peligrosos y de una adecuada estimación del riesgo, así como de un adecuado conocimiento del órgano blanco o sobre el o los cuales ejerce su efecto. Algunas de las medidas de prevención secundaria utilizadas en el ambiente de trabajo a considerar son: - Monitoreo ambiental, de los niveles del agente presentes en el medio de trabajo, principalmente como contaminante del aire o de algunas superficies. Este proceso aunque posee una importancia significativa, no siempre es factible en muchos medios laborales, ya sea por los costos o por la disponibilidad de los equipos de medición, entre otras causas. - Vigilancia médica, que consiste en la evaluación periódica de las condiciones de salud del personal trabajador enfocada principalmente a la detección de signos tempranos que puedan estar asociados con los agentes de riesgo. Este mecanismo permite instaurar acciones de intervención temprana, tanto en el individuo, como el medio de trabajo y en la población trabajadora expuesta al mismo riesgo. Este proceso de vigilancia incluye la toma de pruebas paraclínicas que permitan estimar cambios no detectables a simple vista que puedan de igual forma correlacionarse con la exposición. - Monitoreo biológico, que es la determinación y medición de los niveles o concentraciones de los agentes o sus metabolitos en los tejidos o fluidos corporales, permite hacer una estimación de la cantidad de agente que es captado y asimilado por el trabajador, existiendo una concentración específica como limite de seguridad.

70 Ivanov, Ivan; Straif, Kur. Occupational Cancer. Occupational Health Programme, WHO, Geneva, Switzerland International

Agency forResearch on Cancer, Lyon, France (IARC). Published on: The Global Occupational Health Network.GOHNET. Issue No. 11. 2006.





47

- Inspección de controles establecidos. Esta medida hace referencia a la vigilancia continua de los métodos de control instaurados para minimizar la exposición, de tal manera que se pueda asegurar su efectividad.

La posibilidad de establecer estas acciones en un ambiente de trabajo, dependen directamente de la disponibilidad de información adecuada y suficiente que permitan obtener puntos de referencia como son los valores limites permisibles o niveles de acción, o en ausencia de estos datos, la determinación cualitativa de la exposición a partir de las condiciones de trabajo, así como la evidencia que permita determinar los posibles efectos en salud por acción del agente o agentes sobre el ser humano. Es imprescindible que estas acciones sean determinadas bajo un enfoque claro y objetivos específicos, de otra forma estas serían ineficientes, convirtiéndose en una fuente de gasto económico sin sentido, lo que debilita diariamente la credibilidad de las estrategias de prevención y limita por tanto su aplicación ante la duda de su efectividad. Desde el punto de vista de la prevención secundaria, es importante considerar algunas actividades de implementación para la población en general, como son, el control médico regular, los procesos de tamizaje y el autoexamen, que aunque por si mismas, no previenen el cáncer, contribuyen de forma importante a su detección temprana, permitiendo la toma de decisiones y acciones terapéuticas con mayor probabilidad de éxito. Algunos de los principales órganos a vigilar dentro de este plan de acción, se incluyen el colon, recto, mama, próstata y cérvix 71. En esta fase, el médico asistencial adquiere un papel de gran importancia ya que es el primer receptor de las preocupaciones y padecimientos del paciente72 y sobre quien es altamente prioritario se promuevan mecanismos de entrenamiento que permitan73: • Incrementar el nivel de sospecha sobre el origen ocupacional de la enfermedad, la posibilidad de la existencia de asociación entre los factores de riesgo laborales y la génesis de la enfermedad. Orientado esto al establecimiento de medidas terapéuticas en fases tempranas de la enfermedad y con posibilidades de mejor pronóstico. Con esta intención, a través de las diversos organismos dedicados a la protección de la salud, CPAC NCEOE y el CCOHS,74 se han establecido en Canadá, criterios a tener en cuenta al momento de la valoración médica y que le permitirían al profesional, establecer de manera más temprana y sencilla una posible relación entre la enfermedad y un factor de riesgo ocupacional. Algunas de las claves para la sospecha de la asociación del cáncer con factores ocupacionales o ambientales son: el tipo de cáncer, la presencia de documentación valida que relaciona directamente un tipo de cáncer una exposición específica y la aparición de cáncer a una edad

71 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) Cancer prevention: 7 steps to reduce your risk.Small

changes in your everyday life might help reduce your risk of cáncer. Mayo Clinic Staff. 1998-2008. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/cáncer-prevention/CA00024.

72 Landrigan, Philip J. MD, MSc.The Prevention of Occupational Cancer. Ca—A cancer Journal for Clinicians. Vol 46. 2006. 73 Lax, M; Grant,W; Manetti, F; Klein, R. Recognizing Occupational Disease. Taking an Effective Occupational

History.American Family Physicians. Published by American Academy of Family Physicians. 1998. Disponible en : http://www.aafp.org/afp/980915ap/articles.html

74 CCOHS, CPAC, NCEO. Occupational and Environmental Cancer: recognition and prevention . Section 4. Taking an Exposure History. 2008. Disponible en: www.ccohs.ca/products/courses/prevent_cáncer





48

temprana considerada atípica. Adicionalmente, Canadá ha incluido como punto clave, la respuesta positiva a una o más de las preguntas del cuestionario de tamizaje planteado por el Canadian Centre for Occupational Health and Safety, CCOHS, y publicado en su curso de ¨reconocimiento y prevención del cáncer ocupacional y ambiental¨75, y propuesto para su uso por los médicos asistenciales, con el fin de elevar los niveles de detección temprana de cáncer. • Incluir la historia ocupacional como parte de la Historia clínica del paciente, conteniendo elementos como los enumerados en la tabla 1. El CCOHS,76 propone que ante la sospecha, la ampliación de la información a través de un cuestionario detallado del historial de exposición, tanto laboral como ambiental 77(anexo2), que recolecta la información básica relacionada con la definición de cargos y tareas, la aproximación a la exposición a agentes peligrosos, el tiempo de evolución de la enfermedad o síntomas, la presentación de casos nuevos en el sitio de trabajo o en las áreas que comparten una exposición similar y la descripción detallada de actividades extra-laborales. Una vez obtenida esta información, debe ser interpretada, teniendo en cuenta algunos parámetros que pueden fortalecer la sospecha de origen ocupacional: 78 a. La existencia de exposición a carcinógenos b. La asociación entre los agentes carcinógenos, el tipo de cáncer y sitio anatómico c. La existencia de periodos de latencia suficiente d. La presencia de cáncer en trabajadores con tipos de exposición similares. f. El área y el periodo de tiempo de aparición del tipo o tipos de cáncer.

75 CPAC NECEDOE. Occupational and Environmental Cancer: Recognition and Prevention. Section 5. Interpreting the

Exposure History. CCOHS. 2008 76 CPAC NECEDOE. Occupational and Environmental Cáncer: Recognition and Prevention. Section 5. Interpreting the

Exposure History. CCOHS. 2008 77 Op.Cit. 78 ACS. Prevention and Early Detection: Cáncer Cluster. American Cáncer Societiy. Rev. 2008. Disponible en: www.cáncer.org





49

TABLA 1. Elementos de la Historia Ocupacional

Listado de trabajos u oficios Historia de su vida laboral activa con datos de la actividad económica desempeñada, oficio, sección, con su respectiva relación temporal, incluyendo la historia de desempeño militar.

Exposiciones Tipo Químicos (ejs., formaldehido, solventes orgánicos, pesticidas ,etc)

Metales(ej. Plomo, arsénico, cadmio) Polvos, fibras (e.j. Asbestos, sílice, carbon) Biológico (e.j. HIV, hepatitis B, tuberculosis) Físicos (ej. Ruido, vibración, radiación) Psicológico (ej. Estrés)

Evaluacion de dosis Duración de la exposición Concentración Ruta de exposición Presencia y eficacia de mecanismos de control Datos cuantitativos de la exposición, a partir de inspecciones y monitoreo.

Relación temporal entre el desempeño del oficio y la aparición de los síntomas Síntomas que se presentan o exacerban en el trabajo y mejoran lejos del mismo. Síntomas que coinciden con la introducción de una nueva exposición en el medio laboral, o por otros cambios en las condiciones de trabajo

Presencia de síntomas similares entre trabajadores (compañeros de trabajo) que comparten tareas y exposiciones similares Evaluación de exposición extralaboral

Ambiente del sitio de vivienda(agua, aire, contaminación por aceites u otras sustancias,etc) Aficiones u otras actividades recreativas o deportivas.

**Tomado y traducido “Recognizing Occupational Disease. Taking an Effective Occupational History.American Family Physicians. Published by American Academy of Family Physicians. 1998. Disponible en : http://www.aafp.org/afp/980915ap/articles.html. • Incrementar el reporte y registro de cáncer ocupacional, a los organismos estatales, permitiendo

establecer estadísticas confiables de las cuales partan actividades y regulaciones que faciliten el control y la eliminación del riesgo, así como la búsqueda, detección y manejo temprano de los casos instaurados.

3. Prevención terciaria: Las actividades de prevención terciaria están orientadas a la prevención de las complicaciones y la discapacidad generada por la enfermedad primaria, buscando restaurar o conservar en la medida de lo posible, las mejores condiciones y calidad de vida. A diferencia de la prevención secundaria, esta no solo incluye las medidas terapéuticas sino que involucra también, los procesos de





50

rehabilitación y manejo de dolor79. Estas acciones deben ser orientadas de forma específica al manejo individual, de acuerdo a las secuelas en instauración e incluye todos los esfuerzos destinados no solo a la rehabilitación física sino a la rehabilitación psicológica.

(i) Boffetta P, Kogevinas M. Introduction: epidemiologic research and prevention of

occupational cancer in Europe. Environ Health Perspect.1999 May; 107 (Suppl 2): 229-31.

79 U.S. Department of Health and Human Services. A Comprehensive Approach to Cáncer Prevention and Control: A Vision

for the Future Steps to a Healthier US. A Program and Policy Perspective. Prevention Strategies That Work. 2003.

Plan Prevencion Cancer Ocupacional Nov 22 2009

Health & Medicine

Transcript of Plan Prevencion Cancer Ocupacional Nov 22 2009