docx

PLANIFICACIN MOTRIZ Y APRAXIAS: REDES CORTICALES, SNDROMES Y EVALUACIN.

La planeacin motriz es la habilidad de planear, organizar y completar una serie de movimientos dirigidos a un propsito determinado. Permite a las personas no slo aprender nuevas habilidades sino tambin a combinar habilidades en mayores y ms complejos actos motores. Esto no ocurre desde el momento del nacimiento, sino que es un proceso que se va desarrollando con el tiempo mientras el sistema sensorial madura. Durante los primeros meses de vida, un nio utiliza sus brazos y piernas en movimientos involuntarios y experimenta una serie de reflejos. La planeacin motora aparece cuando se va experimentado movimientos voluntarios, por ejemplo cuando quiere alcanzar un objeto. Esta planeacin motora implica un proceso de pensamiento as como tambin un movimiento resultado o accin.Las personas que muestran una buena coordinacin, es porque sta recae en una relacin cercana entre el sistema sensorial y la accin muscular. Cada movimiento encierra la correcta aplicacin de fuerza muscular, ritmo y duracin de la fuerza que es aplicada. Tanto como se repita el patrn de movimiento correctamente una y otra vez, su coordinacin contina mejorando y el movimiento se vuelve automtico. Una vez que se desarrollen mayores patrones de movimiento, ser ms fcil aadir nuevas habilidades, adems se tendr un repertorio ms extenso de movimientos para elegir si es necesario reaccionar ante factores externos cuando tienen que desempear habilidades motoras.

MOVIMIENTOEs la manifestacin ltima de todos los procesos psicolgicos de un individuo (sin l no habra conducta).El control adaptativo del movimiento superior est formada por 2 componentes:Contenido: Que es el conocimiento del movimiento aprendido y habilidad para organizar dicho conocimiento en lo requerido en un contexto en particular.Tiempo: Que es la habilidad para determinar cundo un movimiento o secuencia debe ser ejecutado.A travs de estos componentes, se establecen 3 dimensiones de anlisis: ejecucin, tcticas y estrategia del movimiento (progresivamente ms globales).

TIPOS DE MOVIMIENTOSReflejos (Involuntarios): Son conductas motoras simples e involuntarias, rpidas y dependen de la intensidad del estmulo que lo desencadena.Ej.: Reflejo Patelar, Tragar.Patrones Motores Rtmicos (Semivoluntarios): Combinan caractersticas de reflejos y movimientos voluntarios. El inicio y el termino son voluntarios.Ej.: Andar, Correr, Bailar Reggeaton.Movimientos Voluntarios: Son propositivos (dirigidos a lograr una meta) y en gran medida son aprendidos. Su ejecucin mejora mucho con la prctica.Ej.: Tocar el Piano, peinarse.

NIVELES DEL CONTROL DEL MOVIMIENTON1-Funcin Programar: Se relaciona con la programacin, planificacin e iniciacin del movimiento.Responde a deseos de moverse, que proviene del sistema lmbico y corteza parietal posterior.Participan: Ncleo Basales, rea Motora Suplementaria, Corteza Premotora y Corteza Prefrontal.N2-Funcin Coordinar: Se relaciona con la coordinacin de los movimientos a cargo del cerebelo, el cual tiene una memoria motora que permite aprender nuevos movimientos y ajustar la actividad muscular durante los movimientos complejos.Su lesin: provoca la desaparicin de la coordinacin de los movimientos.N3-Funcin Ejecutar: La ejecucin Cortical de los movimientos mediante tractos motores descendentes Supraespinales, destinados al control de las motoneuronas inferiores del tronco enceflico y de la mdula espinal.Corresponden a las vas Motoras Piramidales y Extrapiramidales.N4-Funcin Modular: Neurona del Tronco Enceflico y de la Mdula Espinal: Interneuronas (modulacin).N5-Va motora final comn, alfa y gamma (motoneuronas): sus axones llegan directamente a los msculos voluntarios. Adems, reciben fibras sensitivas desde los husos neuromusculares y de los rganos tendinosos de Golgi, que se encuentran en los msculos y tendones para la ejecucin del reflejo de estiramiento simple.

Redes corticales del procesamiento del movimiento:En el cerebro hay diversas redes neuronales y estas estan formadas por neuronas ubicadas en diversas localizaciones corticales e interconectadas entre s para llevar a cabo las funciones del crtex cerebral; entonces el proceso de realizacin de cualquier actividad motora se realiza del siguiente modo:- El rea prefrontal toma la decisin de iniciar el movimiento, ya que es aqu donde se sita la actividad volitiva y motivacional para la realizacin de cualquier conducta voluntaria, mediante las funciones ejecutivas.- La corteza premotora, situada entre el rea prefrontal y la corteza motora primaria, es responsable de programar las secuencias de movimientos necesarios. Mediante sus dos componentes, el rea motora suplementaria y el rea premotora situadas respectivamente en la superficie interna y externa del lbulo frontal, disea el patrn motor adecuado para la correcta ejecucin de cada movimiento. Sus lesiones pueden producir trastornos apraxicos.- La corteza de asociacin parieto-temporo-occipital proporciona la representacin sensorial de los movimientos, transmitiendo la informacin al lbulo frontal para que este pueda realizar de forma precisa el programa motor. En caso contrario se puede producir una desorganizacin de la actividad motriz, de tipo aprxico. Por ejemplo, el manejo del teclado del ordenador es una actividad motora secuenciada que se programa desde la corteza premotora, pero es necesaria una adecuada organizacin visual, espacial y temporal para que cada uno de los movimientos se realice sobre la tecla correspondiente.

- Una vez que est correctamente diseado el patrn de movimientos, la corteza motora primaria, que sita inmediatamente por delante de la cisura de rolando (rea 4), se encarga de iniciar la actividad motriz. Aqu se localiza el homnculo motor de penfield, que contiene una representacin de los rganos eferentes del organismo. Dicho homnculo no es proporcional al tamao de los rganos motores, ya que determinadas reas como los labios o el dedo ndice tienen mayor superficie de representacin en el cerebro, porque la cantidad y calidad de movimientos que realizamos con ellos es ms fina y precisa que los que realizamos mediante otras zonas del cuerpo como el tronco.- En su recorrido hasta las zonas efectoras, adems de los haces fibrosos que atraviesan el tronco cerebral y la medula espinal, intervienen los ganglios basales, el tlamo y el cerebelo, facilitando el ajuste fluido de los movimientos. En cierta medida, la actividad de estas reas, permite a la corteza cerebral desentenderse de la ejecucin precisa de los movimientos delegando en esas estructuras dichas competencias.- Si se produce alguna lesin en el crtex premotor, el movimiento estar preservando, ya que no existe conexin directa con las fibras corticoespinales que transmiten las rdenes motoras. Sin embargo, las lesiones de la corteza premotora y las de la corteza asociativa parietotemporooccipital pueden provocar apraxias, es decir, desorganizacin de los programas simblicos de ejecucin motora.- La lesin de las reas motoras primarias produce parlisis contra lateral de mayor o menor gravedad, que suele afectar ms a los rganos distales que a los proximales.- La lesin de los ganglios basales altera el control de los movimientos produciendo trastornos como balismo o atetosis.

APRAXIAS1. Concepto de apraxiaLas praxias son acciones motoras coordinadas que se realizan para la consecucin de un fin. Al tratarse de movimientos complejos que previamente se han aprendido, es imprescindible la puesta en juego de diferentes procesos: en primer lugar es necesaria la recepcin del programa de informacin sensorial, seguida del establecimiento de un plan general que incluya las operaciones lgicas y finalizando con los programas de inervacin motora.En toda praxia se pueden distinguir dos componentes, que son el sistema conceptual y el sistema de produccin.a) El sistema conceptualEl sistema conceptual se refiere al conocimiento sobre la utilizacin y el funcionamiento de objetos, utensilios y herramientas. Es el encargado de realizar el programa motor. Implica el conocimiento del objeto y de sus funciones, la descontextualizacin de la accin y el conocimiento de la organizacin de las secuencias motoras. La alteracin del sistema conceptual provoca apraxia ideatoria.b) El sistema de produccinEs responsable de llevar a cabo el programa motor y se encarga de almacenar y realizar de la representacin sensoriomotora (espacial y temporal) necesaria para poder ejecutar la actividad motriz. Incluye los programas de accin de las habilidades motoras, as como de los mecanismos para trasladar estos programas a la actividad motora. La alteracin en el sistema de produccin provoca apraxia ideomotora.El trmino apraxia fue introducido por Steinhal en 1871, tras observar que ciertos afsicos eran incapaces de realizar movimientos a una orden dada, aunque espontneamente podan realizarlos. Leipmann, un discpulo de Wernicke, fue el pionero en el estudio de las apraxias a partir del ao 1900, afirmando que se producan como consecuencia de la desconexin entre las reas sensoriales y motoras, tras producirse lesiones en el hemisferio izquierdo o en el cuerpo calloso.Las apraxias se pueden producir como consecuencia de lesiones del crtex asociativo o de otras estructuras intracerebrales como el cuerpo calloso o el tlamo (Tabla 9.3). Inicialmente se pensaba que las lesiones del lbulo parietal eran las principales responsables de las apraxias, ya que la lesin del rea 40, implicada en los movimientos complejos, impeda la transmisin de rdenes a las reas motoras del lbulo frontal. Determinadas lesiones del lbulo parietal impiden la secuenciacin de los movimientos ya que la representacin sensorial de las rdenes motoras se transmite de un modo deficiente al lbulo frontal, encargado de la puesta en marcha del programa motor.reas que pueden estar implicadas en las apraxias rea premotora. rea premotora suplementaria. Lbulos occipitales. Lbulos parietales. Lbulos temporales. Ncleos grises basales. Cuerpo calloso. Tlamo.Principales caractersticas de las apraxiasAfectan a la ejecucin de movimientos que estaban previamente aprendidos por el sujeto.No debe existir parlisis, paresia o ataxia como causa primaria de la dificultad motora.No debe existir dficit intelectual que justifique la incapacidad para ejecutar el movimiento.Ausencia de trastorno atencional, confusional o delirante.Ausencia de trastornos sensoriales que justifiquen el dficit motor.El sujeto fracasa cuando se le pide que imite o realice un movimiento intencional, pero puede estar conservada la actividad motora cuando la realiza de modo espontneo.Pueden estar asociadas a un sndrome afasoapractoagnsico, siendo frecuentes en la afasia y en otros cuadros como demencia cortical o traumatismo craneoenceflico.Si afectan al lado opuesto de la lesin se denominan hemiapraxias, aunque puede estar afectada la ejecucin en ambos lados.Se puede definir una apraxia como la incapacidad para la ejecucin de actos motores previamente aprendidos, en ausencia de parlisis, trastorno sensorial o ataxia, con buena comprensin, colaboracin y atencin del sujeto. Son trastornos de la actividad gestual que afectan a los movimientos adaptados a un fin o a la capacidad para la manipulacin real o por mmica de objetos, que no se explica por lesin motora o sensitiva, ni tampoco por alteracin intelectual. Las apraxias son, por tanto, un trastorno en la capacidad de integracin sensoriomotora que slo se presenta en las reas de asociacin cerebrales. La presencia de un trastorno aprxico puede justificar que una persona sea incapaz de sacar la lengua cuando se le pide que lo haga, aunque pocos minutos ms tarde lo pueda hacer de manera espontnea.

2. Sndromes.1) Apraxias Motoras 2.1.1) Apraxias de las extremidades Bilaterales:Ideomotoras: Fue descrita inicialmente por Hugo Leipmann, siendo una modalidad de apraxia que afecta a la realizacin de gestos simples aunque est preservada la capacidad para manipular objetos y herramientas reales. Por esta razn, las apraxias ideomotoras pueden ser infradiagnosticadas o pasar desapercibidas, a pesar de que son relativamente frecuentes despus de que un paciente haya sufrido accidentes vasculares cerebrales o traumatismos craneoenceflicos.La apraxia ideomotora afecta a la realizacin propositiva de movimientos simples, ejecutados deliberadamente y fuera de contexto, sin que existan dficit sensitivos o motores ni deterioro cognitivo. Si se le propone al paciente que imite gestos sin significado, como hacer dos aros entrelazados con el pulgar y el ndice o colocar el pulgar y el ndice de la mano derecha en el odo izquierdo, fracasar en su intento, siendo habitual que la imitacin de gestos se acompae de movimientos incorrectos, llamados parapraxias o por perseveraciones o tentativas de autocorreccin. En ocasiones se utiliza el propio cuerpo como si fuera una herramienta o los dedos como si fueran tijeras. A pesar de la incapacidad para imitar gestos, es posible que de modo espontneo el sujeto sea capaz de realizar la misma actividad que fue incapaz de realizar a una orden dada.En las apraxias ideomotoras el sistema conceptual est preservado, pero se encuentra alterado el programa de produccin, por lo que existe un fracaso en la transmisin de mensajes hacia el rea motora en el lbulo frontal. Pueden estar causadas por lesiones parietales del hemisferio izquierdo, el rea motora suplementaria del lbulo frontal o por lesiones del cuerpo calloso. Existen dos modalidades de apraxias por lesin del lbulo frontal: apraxias dinmicas, caractersticas del sndrome prefrontal y apraxias ideomotoras propiamente dichas, causadas por lesiones del crtex asociativo motor. Las apraxias unilaterales se presentan en el lado no hemipljico, formando parte de la Afasia de Broca. Las apraxias bilaterales estn causadas por lesiones parietales y de la circunvolucin supramarginal.En general las lesiones del hemisferio izquierdo provocan apraxias ideomotoras de mayor gravedad que las homlogas del hemisferio derecho. Se observan preferentemente en las extremidades superiores donde la actividad gestual es ms rica en la especie humana, siendo ms frecuentes y de menor gravedad que las apraxias ideatorias.Algunos autores se refieren a las apraxias de disociacin, que son la incapacidad para la ejecucin del acto motor a la orden verbal, estando preservada la capacidad de imitacin de gestos o la utilizacin real de objetos. Se cree que la localizacin de esta modalidad de apraxia ideomotora se sita en el giro angular del lbulo parietal.Ideacionales: se definen como la incapacidad para la manipulacin de objetos y herramientas previamente conocidos por el sujeto. Se caracterizan por la incapacidad para ejecutar una serie de gestos propositivos secuenciados dirigidos a un fin, como consecuencia de la prdida del plan de accin. La seleccin de algunos patrones parciales puede ser adecuada, pero hay fracaso en la consecucin del objetivo final.Tienen mayor gravedad que las apraxias ideomotoras, ya que afectan a la manipulacin de mquinas y herramientas y tambin a la ejecucin de movimientos complejos. El sujeto suprime elementos, altera secuencias o utiliza los objetos de manera inadecuada.Un paciente con apraxia ideatoria sera incapaz de llenar la pipa, encenderla y fumarla, aunque sea fumador habitual.El deterioro motor en este tipo de apraxias est causado por la seleccin incorrecta y la conceptualizacin indebida del uso de objetos o de sus utilidades. Supone un trastorno en la realizacin de movimientos complejos que requieren manipulacin real de objetos, por lo que implican el fracaso en la ejecucin de la correcta secuenciacin que requiere la accin para utilizar los objetos o alcanzar un objetivo propuesto.En las apraxias ideatorias est alterado el sistema conceptual, lo que implica una mayor incapacidad para la realizacin de movimientos complejos as como su mayor gravedad en comparacin con las apraxias ideomotoras.Las apraxias ideatorias estn causadas por lesiones parieto-temporales izquierdas, siendo habitual su presencia en fases avanzadas de las demencias corticales. En la Tabla9.5 se presentan los criterios para el diagnstico diferencial entre apraxias ideatorias e ideomotoras.

Unilaterales Cintica: Prdida de capacidad para hacer movimientos precisos e independientes (falta de destreza en manos o dedos) o la dificultad para realizar movimientos hbiles con un miembro. Se observa en procesos degenerativos que afectan a la corteza parietal y frontal. En numerosos estudios, se ha demostrado que la apraxia cintica de los miembros se produce por lesin en el hemisferio dominante.La apraxia cintica de miembros se ha observado en enfermedades tales como la degeneracin crtico-basal, enfermedad de Parkinson y en la parlisis supranuclear progresiva.

Hay una gran relacin entre la apraxia cintica de extremidades y la afasia. En pacientes con lesiones hemisfricas izquierdas, de manera frecuente, coexisten ambas alteraciones. Si bien es cierto que la afasia puede dificultar la realizacin de posturas tras orden verbal, no tiene por qu afectar a la imitacin de gestos.Simptica: Este trastorno por lo general es observado en pacientes que presentan afasia de broca y hemiparesia derecha, en esta apraxia se observa un deficiencia gestual de los miembros izquierdos cuando se ordena hacer al paciente una actividad verbal o de imitacin. Por lo tanto entonces se presenta una hemiparesia en la mano derecha y una apraxia ideomotora en la mano izquierda.Callosa: Es una forma de hemiapraxia producida por callosotoma. Afecta a la mano izquierda impidiendo la ejecucin de actividades motoras mediante orden verbal, ya que la ausencia de cuerpo calloso le impide al hemisferio izquierdo transmitir al derecho las rdenes adecuadas para que mueva la mano izquierda. Los sntomas de la apraxia callosa se han estudiado con mayor detenimiento en el Captulo dedicado a las asimetras cerebrales.2.1.2) Apraxias de la cara: Bucofacial: Tambin recibe la denominacin de apraxia oral o bucofacial y es la incapacidad para realizar movimientos voluntarios de cara, labios, lengua u rganos fonatorios, impidiendo realizar gestos como soplar, sacar la lengua o ensear los dientes. Como en otras modalidades de apraxia, la apraxia bucofacial slo se presenta cuando se le pide al sujeto que realice una orden dada, pero puede persistir la capacidad de realizar el movimiento de un modo espontneo.Est causada por lesiones del oprculo frontal y la nsula anterior o por lesiones parietales.En la Afasia de Broca, las apraxias bucofonatorias acompaan el dficit de lenguaje y en estos casos el sujeto no slo muestra dificultades para la articulacin (disartria), sino tambin dificultades para la realizacin de estos gestos bucofaciales.Ocular: Se caracteriza por la apraxia ocular que impide la realizacin de movimientos de bsqueda visual en movimientos guiados por la mano, siendo la consecuencia de lesiones parietales bilaterales.2.1.3) Apraxias axiales: son las formas de apraxia que comprometen los movimientos con los ejes del cuerpo y que difieren segn los movimientos especficos que se encuentre alterado.2.1.4) Apraxias del lenguajeHabla: Es un trastorno causado por una alteracin en la planeacin o programacin de los movimientos secuenciales utilizados en la produccin del lenguaje. Se caracteriza por la distorsin de los fonemas, omisiones y sustituciones de los sonidos, en donde la velocidad de produccin est afectada generando un lenguaje con dificultades.Verbal: Este tipo de apraxia se ha considerado un trastorno un poco confuso, debido a que se ha utilizado en formas diferentes..2) Apraxias Espaciales2.2.1) Construccional: reproducir dibujos o ensamblar piezas bidimensionales o tridimensionales, impidiendo la realizacin de tareas como maquetas, diseo de planos, construccin con cubos o la copia de un dibujo simple. Suponen, por tanto, la dificultad para reproducir dibujos que antes se realizaban sin dificultad. En las demencias esta modalidad de apraxia suele ser uno de los primeros indicadores del deterioro cognitivo y es comn su presencia en cuadros de alteracin cerebral difusa.Las apraxias constructivas se producen por lesiones de las zonas de asociacin parietales derechas o izquierdas. Existen diversos factores causantes de apraxias constructivas, siendo los ms importantes: traumatismos craneoenceflicos, demencias, accidentes vasculares y tumores. Existe un patrn de asimetra cortical ya que la lesin del hemisferio derecho puede producir representaciones grficas ms pequeas que el dibujo a copiar (micrografa), reproducir dibujos o ensamblar piezas bidimensionales o tridimensionales, impidiendo la realizacin de tareas como maquetas, diseo de planos, construccin con cubos o la copia de un dibujo simple. Suponen, por tanto, la dificultad para reproducir dibujos que antes se realizaban sin dificultad. En las demencias esta modalidad de apraxia suele ser uno de los primeros indicadores del deterioro cognitivo y es comn su presencia en cuadros de alteracin cerebral difusa.Las apraxias constructivas se producen por lesiones de las zonas de asociacin parietales derechas o izquierdas. Existen diversos factores causantes de apraxias constructivas, siendo los ms importantes: traumatismos craneoenceflicos, demencias, accidentes vasculares y tumores. Existe un patrn de asimetra cortical ya que la lesin del hemisferio derecho puede producir representaciones grficas ms pequeas que el dibujo a copiar (micrografa),2.2.2) Del Vestirse: sndrome de heminegligencia o de otros cuadros, especialmente demencias. El paciente no sabe orientarse con la ropa, siendo incapaz de secuenciar el orden y vistindose de forma torpe y desmaada.Las apraxias del vestir estn causadas por lesiones posteriores parieto-occipitales del hemisferio derecho y suelen estar presentes en las fases avanzadas de la enfermedad de Alzheimer. Tambin es frecuente que se presenten en asociacin con las apraxias constructivas.

Evaluacin Evaluacin Existen diferentes tests y pruebas que nos ayudarn a diagnosticar una apraxia del habla y a establecer un diagnstico diferencial con otras alteraciones de la comunicacin como pueden ser la afasia y la disartria aunque los mtodos publicados para ello sean escasos. El primer mtodo que se puede utilizar para su deteccin, es realizar una escucha detenida del habla del paciente observando los movimientos motores orales Para continuar con la observacin de dichos movimientos, se pueden aplicar pruebas de praxis ideomotora e ideacional. Otro instrumento que puede ayudar en la prctica clnica es el Token Test. Este test consta de cinco apartados en los que el paciente debe seguir las instrucciones verbales dadas por el terapeuta manipulando una serie de objetos de diferentes formas, tamaos y colores.La Apraxia Battery for Adults (ABA) (Dabul 2000) se ha usado en algunos estudios para el diagnstico de la apraxia del habla. Sin embargo, no discrimina entre trastornos afsicos y apraxia del habla. Wertz et al (1984) sugirieron otra herramienta de evaluacin para las apraxias: Motor Speech Evaluatio, este requiere menos de 20 minutos de aplicacin y puede constar de tres pasos si la respuesta del paciente al estmulo presentado no proporciona informacin diagnstica en los dos primeros casos. Otro test recomendable es el Dworkin-Culatta Oral Mechanism Examination (1980). Otras pruebas que se pueden aplicar son: Pruebas de repeticin. Pruebas de lectura, escritura y clculo. Pruebas de expresin oral espontnea. Figura Compleja de Rey-Osterrieth. Evaluacin de la fuerza y destreza manual. Prueba de oscilacin dactilar. Secuencia de movimientos alternantes. Examen de dominancia lateral. Prueba de praxis Ideomotora e Ideacional. Prueba de habilidades visuales, visoespaciales y construccionales. Prueba de Boston para el diagnstico de las afasias Prueba de las fichas Prueba de la lectura, escritura y gramtica. Prueba de fluidez verbal. significa prctica,

BIBLIOGRAFA

- Bradley WG, Daroff RB et al. Neurologa Clnica: diagnstico y tratamiento. Vol I. Cuarta edicin. Pg 127-133. 2004

- Dobato JL, Barn M, Barriga FJ et al. Apraxia cruzada secundaria a infarto parietal derecho. Rev Neurol 2001; 33(8); 33(8): 725-728

- Goldmann R, Grossman M. Update on Apraxia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 November; 8(6): 490-496

- Greene JDW. Apraxia, agnosias and higher visual function abnormalities. J Neurol NeurosurgPsychiatry 2005; 76:v25-v34.

- Lorenzo-Otero J. Apraxia ideomotriz y habilidades visuoconstructivas. Rev Neurol 2001; 32(5): 473-47

- Goldmann R, Grossman M. Update on Apraxia. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 November; 8(6): 490-496

LINKOGRAFA http://www.med.ufro.cl/Recursos/neuroanatomia/archivos/15_vias_eferentes.htm http://www.dazlog.com/manual_GM/Planificacion_del_movimiento.htm http://m.monografias.com/trabajos92/apraxia-trastornos-expresion-diccion-y-del-habla/apraxia-trastornos-expresion-diccion-y-del-habla.shtml http://www.neurowikia.es/content/concepto-de-apraxias