COLEGIO DE INGENIEROS DE VENEZUELASOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

* AL SOLICITANTE SE LE AGRADECE NO ESCRIBIR EN LAS ÁREAS SOMBREADAS

PRESENTO MI TÍTULO DEBIDAMENTE REGISTRADO EN SOLICITUD DE SU INSCRIPCIÓN, SEGÚN LO PAUTADO EN LA LEY DELEJERCICIO DE LA INGENIERIA, LA ARQUITECTURA Y PROFESIONES AFINES. ANEXO DOS FOTOS DE FRENTE TIPO CARNET FONDOAZUL, UNA COPIA NITIDA DE MI CÉDULA DE IDENTIDAD Y UNA COPIA FONDO NEGRO DE MI TÍTULO

TÍTULO: ING.TELECOMUNICAC. CÓDIGO: 26

CONFERIMIENTO

FECHA GRADO: 01-08-2014 UNIVERSIDAD: U.N.E.F.A. CÓDIGO: 13

LIBRO FÓLIO No: 10032 REFRENDADO POR EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN BAJO EL NÚMERO: FECHA:

REGISTRO PÚBLICO

OFICINA/LUGAR: Distrito Capital FECHA: 11-11-2014 No REGISTRO: 212 No FÓLIO: 212 No TÓMO: 12

OTRO TÍTULO INSCRITO EN EL CIV: CIV:

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE

APELLIDOS: Rauseo Silva NOMBRE: Natsha Yuliet C.I.: 15024117 SEXO: F

FECHA NAC: 09-06-1981 LUGAR NAC: Distrito Capital, EDO CIVIL: Soltero EMAIL: natsha9rauseo@gmail.com

NACIONALIDAD ORIGEN: Venezuela CÓDIGO:

NACIONALIDAD ACTUAL: Venezuela CÓDIGO:

DIRECCIONES DEL SOLICITANTE

HABITACIÓN: Tercera avenida de Propatria, Residencia Orsaria, piso 3 , apto 3-a

CIUDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: Distrito Capital CÓDIGO: 1

TELEFONO LOCAL: 02123242861 TELEFONO CELULAR: 04264111167

OFICINA:

CIUDAD: CÓDIGO: ZONA POSTAL: ESTADO: CÓDIGO: 0

TELEFONO LOCAL:

REFERENCIA PERSONAL

NOMBRE: Judith Silva ESTADO: Distrito Capital CIUDAD: TELEFONO: 04160136454

HABITACIÓN: Bloque 3 de La Silsa Piso 7 apto 73

FIRMA SOLICITANTE

IMPORTANTE: FIRMAR DENTRO DEL RECUADRO PUNTEADO ALEJADO DE SUS BORDES

Firma

USO INTERNO

FECHA DE LA SOLICITUD: CARACAS, ______ DE ___________________ DE _________

ACEPTADO:

FECHA C.I.V. No FOLIO No LIBRO No