UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CARRERA DE MEDICINA

CATEDRA DE URGENCIAS PEDIATRICAS

Dra. Alexandra Rosero

Definicin Se define politraumatismo como el dao corporal resultante de un accidente que afecta a varios

rganos o sistemas, o cuando, aunque slo afecte a un rgano pone en peligro la vida o la

supervivencia sin secuelas del nio.

El 80% de las muertes suceden en los primeros minutos tras el accidente. En estos casos, la causa

de la muerte ocurre por obstruccin de la va area, por mala ventilacin, por hipovolemia o por

dao cerebral masivo. La parada cardiorrespiratoria con un RCP (reanimacin cardio pulmonar)

precoz inmediato tiene muy mal pronstico, por tanto el RCP debe realizarse inmediatamente y

sin excepciones salvo que haya presencia de signos evidentes de muerte, lesiones severas

incompatibles con la vida o que haya habido una inmersin de > 2 horas de duracin.

Los accidentes representan la principal causa de muerte de nios de 1 a 14 aos

En el paciente peditrico politraumatizado existe una serie de particularidades que le diferencian

del adulto:

Los rganos abdominales estn ms expuestos al dao por traumatismo por lo que se

deben sospechar lesiones internas incluso en ausencia de lesiones externas

Las lesiones craneales son ms frecuentes.

El riesgo de lesin medular es mas alto.

Puede existir lesin sea sin alteracin en las radiografas.

Ms riesgo de obstruccin de la va area.

Condiciones anatmicas propias del nio

o Mayor superficie corporal

o Cabeza proporcionalmente ms grande

o Mayor proporcin de agua

o Cuerpo elstico absorbe ms energa

o Trax ms elstico

o Hgado y bazo ms expuestos

o Vejiga de posicin intraabdominal

o Tendencia a la hipotermia

Epidemiologia A continuacin un cuadro que representa el porcentaje de politraumatismo en nios de diferentes

edades

Edades (aos) Prevalencia

15 2%

65% Varones la muerte ocurre en el 80% de casos en un periodo de 08 a 20 hrs.

De estos las 5 causas ms frecuentes de politraumatismos son:

1. Accidentes de trfico (40 %)

2. Ahogamientos (15 %)

3. Lesiones intencionadas (14 %, en pases como EEUU, donde las armas de fuego

constituyen una causa importante de muerte )

4. Quemaduras (7 %)

5. Cadas (4 %, causa frecuente de accidente, aunque raramente de muerte)

A contrapunto de estos datos un estudio en Espaa entre Enero 1995-Agosto1998 con 35.946

nios < 16 aos con traumatismo agudo mostro los siguientes resultados epidemiolgicos:

predominante el Sexo masculino entre 12-15 aos los lugares mas comunes fueron calle > hogar >

escuela, las cadas y los accidentes de trfico resultaron las causas ms frecuentes de traumatismo

(39% y21.2%, respectivamente) y de estas un 15.7% presentaron trauma moderado-severo. Los

traumas msculoesquelticos y ceflicos fueron los ms frecuentes, se llevaron a cabo

Intervenciones quirrgicas u ortopdicas en 906 pacientes (56.5%), La media de estancia

hospitalaria fue de 4.5 das, secuelas funcionales en >4 aos: 413 nios (33.3%) y una Mortalidad

total del 0.5% (7/1500).

Periodos de mortalidad post trauma PERIODO I Primeros segundos a minutos despus del traumatismo. Representa el 40%.

a. Rotura de grandes vasos rotura cardiaca. b. Lesin cerebral irreversible: Tronco, Mdula espinal alta.

PERIODO II Se producen muertes potencialmente evitables, se dan durante los primeros minutos a horas. Representa el 50%

a. Hematoma subdural, epidural b. Hemo-neumotrax c. Ruptura de vaso, laceracin heptica d. Fractura de pelvis

PERIODO III Se produce semanas despus. Representa el 10%

a. Falla multiorgnica

b. Complicaciones post operatorias c. Sepsis

INDICE DE TRAUMA PEDITRICO

Resultados: >8: 0% mortalidad; 7-8: 1% mortalidad; 5-6: 10% mortalidad; 3-4: 30% mortalidad;

MODALIDADES de ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA PEDITRICO (AITP)

AITP BSICA: tiene lugar en el escenario del accidente sin recursos materiales.

PROTEGER-ALERTAR-SOCORRER

I. Rescate: Un traumatizado grave no debe ser movilizado por personal no experto salvo

en 2 situaciones: - para protegerle de nuevos accidentes secundarios - para realizar

RCP

II. Retirada del casco: De manera ordinaria debe ser retirado por personal experto en la

AITP avanzada. Como excepciones, se retirar precozmente en caso de: - inconsciencia

e imposibilidad de valorar la apertura de va area - sospecha de parada respiratoria o

PCR.

III. Control cervical: SIEMPRE. Se realiza con la tcnica de inmovilizacin bimanual hasta

que se coloque el collarn cervical durante la AITP avanzada

IV. Va area: Apertura de va area mediante la tcnica de traccin mandibular. Slo se

realizarn maniobras de desobstruccin (compresin abdominal en caso de

predominio de lesin torcica o compresin torcica si predominan las lesiones

abdominales ) en caso de: - cuerpo extrao claramente visible - imposibilidad de

ventilar que no puede explicarse por otra causa.

No debe ser colocado en posicin lateral de seguridad por el riesgo de agravar lesiones

existentes!

AITP AVANZADA: es la que se realiza en el hospital o en el lugar del accidente con recursos

materiales.

1. RECONOCIMIENTO PRIMARIO Y ESTABILIZACIN INICIAL (debe realizarse en 5-10 minutos):

tiene como objetivo la rpida identificacin de situaciones que pueda suponer una amenaza

inmediata para la vida y el tratamiento de las mismas

A: Alerta, control cervical y va area

B: Respiracin y ventilacin

C: Circulacin y control de sangrado

D: Examen neurolgico rpido

E: Exposicin.

A. ALERTA, CONTROL CERVICAL Y VIA AREA:

Siempre hay que realizar CONTROL CERVICAL: el objetivo es mantener la cabeza, cuello y

tronco alineados en lnea media y posicin neutra. Debe colocarse collarn cervical de

forma precoz.

VIA AREA: En el politraumatizado existe mayor riesgo de aspiracin, alteraciones

anatmicas y obstruccin de la va area por cuerpo extrao (dientes).

a. APERTURA: Maniobra de traccin mandibular (contraindicada la maniobra

frentementn) Aspirar secrecciones Examinar orofaringe. Retirar cuerpo

extrao: debe priorizarse la intervencin instrumental (pinzas de Magill o

intubacin y desplazamiento distal). No debe intentarse la extraccin de

cuerpos extraos con los dedos.

b. MANTENIMIENTO Cnulas orofarngeas en pacientes inconscientes que lo

toleran Intubacin: Es la mejor forma de aislar y mantener abierta la va

area. Considerar de eleccin la va orotraqueal: -PCR -Imposibilidad de

mantener abierta la va area espontneamente -Sospecha de cuerpo extrao

en la va area y dificultad para ventilar al paciente a pesar de maniobras de

desobstruccin -Inestabilidad respiratoria y/o circulatoria -Coma (Glasgow < 8)

-Previo al transporte (opcional)

En pacientes que no estn en PCR, puede ser necesaria premedicacin para la

intubacin: Sedantes: Midazolam: 0.1-0,3 mg/kg, Propofol 2-3 mg/kg

Relajante muscular: Succinil-Colina 1-2 mg/kg Anticolinrgico: Atropina: 0,01-

0,03 mg/kg Otras opciones para mantener abierta la va area son:

mascarilla larngea (si la intubacin no ha sido posible), puncin cricotiroidea.

B. RESPIRACIN

En todo paciente politraumatizado debe administrarse oxigenoterapia (Fi O2: 100%)

Valoracin de la ventilacin mediante:

-Coloracin de piel -Frecuencia respiratoria -Movimientos torcicos -Trabajo

respiratorio -Palpar posicin de la trquea -Ingurgitacin yugular -Percusin

/auscultacin pulmonar

En caso de que no se consiga una adecuada ventilacin debe sospecharse la presencia de

alguna de las siguientes lesiones: Neumotrax a tensin: se debe sospechar clnicamente

(no esperar a realizar una Rx trax para confirmacin). El tratamiento consiste en la

realizacin de una toracocentesis de urgencia (pinchar en el 2 espacio intercostal en lnea

clavicular media) Neumotrax abierto: debe sospecharse cuando exista una herida

penetrante en trax: El tratamiento consiste en la oclusin de la herida con una gasa

vaselinada, dejando un lado sin fijar. Hemotrax masivo: suele acompaarse de shock. El

tratamiento consiste en el drenaje pleural con puncin en 5 espacio intercostal en lnea

axilar media y casi siempre es necesario reponer la volemia. Trax inestable: debe

sospecharse cuando haya fractura de varias costillas. Si con oxigenoterapia y analgesia no

es suficiente para controlar el cuadro, debe ventilarse mecnicamente al paciente.

C. CIRCULACIN y CONTROL DEL SANGRADO

Todo paciente con politraumatismo en principio ha de ser considerado en shock

hipovolmico. Las causas de shock en el paciente politraumatizado son las siguientes:

Hipovolemia Taponamiento pericrdico Neumotrax a tensin Shock

espinal/neurognico (hipotensin sin taquicardia) Existen situaciones de

pseudocompromiso hemodinmico que pueden dar clnica similar al shock: dolor, miedo,

fro, ascenso trmico febril, estado poscrtico.

Valoracion del estado cardiovascular

TRATAMIENTO DEL SHOCK Control de la hemorragia: o taponamiento con gasas

estriles si se trata de una hemorragia externa (evitar torniquetes salvo que la herida

suponga un compromiso vital) o inmovilizacin precoz si se trata de una fractura o ciruga

urgente en caso de sospecha de sangrado abdominal Acceso vascular: canalizar 2 vas

perifricas gruesas y cortas, una en extremidad superior y otra en extremidad inferior. Si

no se ha conseguido en 90 seg. o tras 3 intentos se debe intentar una va intrasea (en los

< 7 aos en cara anterointerna en extremidad superior de la tibia y en > 7 aos, 2 cm por

encima de maleolo tibial). Extraer muestra para analtica: Hematocrito, hemograma,

bioqumica, grupo sanguneo y pruebas cruzadas. Infusin de lquidos: Cmo? - En

general, las 3 primeras cargas se administran CRISTALOIDES (Suero fisiolgico o Ringer

lactato) a dosis de 20cc/kg en 10-30 minutos cada uno. - Si no hay respuesta, se sigue la

expansin de volumen con coloides (por ejemplo, albmina al 5 % (se prepara con 3 partes

de suero fisiolgico y una parte de albmina al 20%). - La transfusin de hemates (10-15

cc/kg) slo est indicada en PCR con disociacin elctrica sin pulso que no responde a

expansin de volemia, dificultad de estabilizacin a pesar de expansin o Hb< 5 mg/dl. Si

persiste inestabilidad hemodinmica debe valorarse la realizacin de hemostasia

quirrgica y deben descartarse otras causas de shock que precisan tratamiento especfico:

- taponamiento cardiaco - neumotrax a tensin - hemotrax masivo - traumatismo

cardiaco - lesin medular - poliuria - intoxicacin por CO - dilatacin gstrica aguda -

hipotermia - acidosis hipoxemia

D. EXAMEN NEUROLGICO BSICO mediante una exploracin somera para valorar la

necesidad de intubacin (y administracin de manitol): nivel de conciencia estado

pupilar

E. EXPOSICIN: De forma ordinaria el casco debe retirarse en este momento, si no ha sido

necesario retirarlo antes. En esta etapa de la AITP, se ha de desnudar al paciente

completamente y descartar lesiones graves. Monitorizacin bsica: FC, FR, TA, T, ECG,

pulsioximetra.

2. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO: Debe realizarse una exploracin exhaustiva y sistematizada de

cabeza a pies y las pruebas complementarias necesarias para el diagnstico de lesiones que han

podido pasar desapercibidas hasta este momento y de aquellas que puedan ser susceptibles de

tratamiento quirrgico.

Anexos

Logaritmos

AITP AVANZADA

BIBLIOGRAFIA

1-. Domnguez Sampedro P. et al. Asistencia inicial al trauma peditrico y reanimacin

cardiopulmonar. An Esp Pediatr 2002: 56: 527-550

2-. S. Capap y J. Benito Fernndez. Captulo 6: Atencin inicial al nio politraumatizado. En

Tratado en urgencias de pediatra. Benito J. y cols. Pg 127-136. Editorial Ergon. Madrid. 1

edicin. 2005

3-. Soult Rubio, J.A. y cols. Captulo 54: Politraumatismo. En Manual de cuidados intensivos

peditricos. Lopez-Herce Cid J. y cols.. Pg.441-449. Editorial Publimed. Madrid. 1 edicin. 2001

4- POLITRAUMATISMO EN EL PACIENTE PEDITRICO ( Autores: Eva Ruprez Garca, Joaqun Duarte

Calvete)