TRASTORNO DEL HABLA Y LENGUAJE

El lenguaje es una función superior de nuestro cerebro. Es, por tanto, una adquisición específica de la especie humana, siendo su expresión más habitual el lenguaje oral, aunque éste no es la única forma de manifestarse.Según la teoría de Noam Chomsky, existe una gramática universal que forma parte del patrimonio genético de los seres humanos. Es decir, los seres humanos venimos al mundo dotados con una capacidad innata, codificada en nuestros genes y que constituyen un patrón lingüístico básico y universal. Se trata de la base sobre la que se construye y amolda cualquier lengua. Esta capacidad singular es propia de la especie humana y el uso corriente del lenguaje evidencia las enormes posibilidades del potencial creativo de la humanidad. 

Algunos experimentos efectuados durante la gestación señalan que el inicio del aprendizaje de la lengua por el ser humano se produce ya durante el tercer trimestre de la gestación. Los primeros sonidos del lenguaje exterior llegarían al feto a través del líquido amniótico que lo envuelve. Para entonces, el oído ya está suficientemente desarrollado para percibir los primeros sonidos y el proceso de aprendizaje puede darse por iniciado en condiciones normales.Cuando el espectacular desarrollo del lenguaje no sigue el patrón habitual que la naturaleza ha diseñado para el ser humano es cuando podemos estar delante de un Trastorno del lenguaje.

DESARROLLO NORMAL DEL LENGUAJE EN NIÑOS

Conozcamos, antes, el desarrollo del lenguaje desde las primeras etapas y según el curso habitual. Existen al respecto diferentes modelos, aquí exponemos el de Cantwell y Baker (1.987) dado que hace explicito de forma muy concreta la evolución y progresiva complejidad que va alcanzando el lenguaje a medida que el niño se desarrolla.

a) Etapa prelingüística (del primer mes hasta el año)En esta primera etapa ya se adquieren formas de comunicación temprana como el llanto, la sonrisa o las vocalizaciones que intercambian con el adulto, adquiriendo éstas significado en la interpretación que el adulto da a tales manifestaciones.Antes de los 6 meses ya da muestras de una audición selectiva respondiendo a determinados sonidos e ignorando otros.

b) Primeras palabras (entre los 12 y 18 meses)A esta edad empiezan a surgir las primeras palabras aisladas con intención comunicativa. Estas palabras suelen ir acompañadas todavía por gestos y entonaciones que amplían su capacidad para expresar intenciones y pensamientos en una sola emisión.

Es en esta etapa donde se produce lo que Piaget denominó “lenguaje egocéntrico” ya que el niño dirige sus emisiones en voz alta hacia sí mismo.

c) Combinación de dos palabras (18 a 24 meses)Las palabras sueltas de la etapa anterior empiezan a combinarse. Normalmente esto sucede cuando su vocabulario es ya de unas 50 palabras aproximadamente. La comprensión del lenguaje aumenta si bien suele repetir partes de las emisiones de los adultos (ecolalias).

d) Etapa de la frase simple (2 a 3 años)En este período se empiezan a construir las primeras oraciones de 2 o 3 palabras a los que se van incorporando determinados morfemas o inflexiones. Es el inicio de la conversación real, disminuyendo el lenguaje dirigido a sí mismo y asumiendo el aprendizaje de las normas que rigen la comunicación social del lenguaje.

e) Desarrollo gramatical (3 a 4 años)Es una etapa de grandes avances en la evolución del lenguaje, especialmente en el dominio de la gramática con oraciones cada vez más complejas. Aproximadamente aparecen 1.000 palabras nuevas en el vocabulario. También se adquiere conceptos espaciales y temporales, comenzando a describir hechos presentes, pasados y futuros.

f) Desarrollo posterior (a partir de los 4 años) errores gramaticales. Aumenta considerablemente su capacidad para comprender los sentidos figurados, distanciándose del significado literal. Su lenguaje va madurando y adaptándose al interlocutor y al contexto donde se produce.

ALTERACIONES DEL LENGUAJE

El lenguaje es un sistema complejo, estructurado y simbólico que comprende diferentes subsistemas. Así contiene un sistema de sonidos o fonología; reglas para la formación de palabras, o morfología; un sistema de vocabulario y significado, léxico y semántica, respectivamente; normas para la formación de oraciones o sintaxis; y reglas sobre cómo utilizar el lenguaje adecuadamente en contextos sociales, o pragmática.Cuando el desarrollo del lenguaje no sigue el patrón previsto, o se producen déficits significativos en cualquiera de los subsistemas anteriores, podemos encontramos delante un trastorno del lenguaje.

Veamos a continuación algunas de las alteraciones habituales que ocurren durante los años de preescolar y en primaria que pueden alertarnos sobre la presencia un trastorno del lenguaje:

Edad: Alteraciones a considerar:

3 a 5 años Falta de habla, habla ininteligible y errores para construir oraciones.

5 a 6 años Sustituciones de palabras difíciles por otras más sencillas; no pronunciar la parte final de ciertas palabras; palabras incompletas; omisión o cambio de vocales. Fallos en la estructura de la oración; falta notable de fluidez y ritmo; frecuencia e inflexiones anormales del habla.

Sobre los 7 años Distorsiones, omisiones o sustituciones de sonidos.

Otras dificultades no relacionadas específicamente con la edad incluyen:

Retraso de más de un año en la aparición de sonidos individuales del habla; uso de sonidos vocales con exclusión de casi todos los otros sonidos; sentir vergüenza o perturbación por hablar (ver mutismo selectivo); voz consistentemente monótona, inaudible o de calidad deficiente; uso de tono inapropiado para la edad del niño (ver síndrome de asperger).

TRASTORNOS DEL LENGUAJELos trastornos del lenguaje representan un conjunto de problemas que son aún poco comprendidos, poco diagnosticados y suelen inducir a confusión dado que no existe una conceptualización de los mismos aceptada unánimemente. Además un mismo trastorno puede recibir diferentes nombres y suelen confundirse los problemas del lenguaje con los del habla. También cabe destacar que en los entornos escolares, debido quizás a un desconocimiento en profundidad del tema se tiende a atribuir a los niños con estos trastornos etiquetas como: “no se esfuerza en hablar”, “quiere llamar la atención”, “puede hacer más si se esfuerza…”

En la exposición de los trastornos del lenguaje vamos a seguir la clasificación multiaxial del CIE-10 que los contempla en su eje 2 (trastornos específicos del desarrollo), epígrafe F.80: El Trastorno específico del desarrollo del habla y del lenguaje.

CLASIFICACIÓN CIE-10 TRASTORNOS DEL LENGUAJE:Subtipos:

Denominación: Código:

A) Trastornos de la pronunciación. F.80.0

B) Trastornos de la expresión del lenguaje. F.80.1

C) Trastornos de la comprensión del lenguaje. F.80.2

D) Afasia adquirida con epilepsia. Síndrome de Landau-Kleffner. F.80.3

E) Otros trastornos del desarrollo del lenguaje del habla y del lenguaje (ceceo, balbuceo).

F.80.8

F) Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificar. F.80.9

A) TRASTORNOS DE LA PRONUNCIACIÓNCaracterísticas clínicas:Este trastorno se caracteriza principalmente en que el niño omite o pronuncia los fonemas de forma inadecuada (distorsiones, sustituciones) para su edad mental aunque tenga un nivel normal para el resto de las funciones del lenguaje.Este trastorno ha recibido diferentes denominaciones a lo largo de los años: Dislalia, Trastorno del desarrollo fonológico, Trastorno funcional de la articulación, etc.

Diagnostico:El diagnóstico sólo debe hacerse cuando se cumplen los siguientes requisitos:1- La gravedad del trastorno excede los límites 2- La Inteligencia no verbal es normal. Las funciones del lenguaje expresivo y receptivo están dentro de los límites normales.3- Las anomalías de la pronunciación no se pueden atribuir directamente a una anomalía sensorial, estructural o neurológica.4 -Los fallos de la pronunciación son claramente anormales en el contexto de los usos coloquiales del entorno sociocultural del niño.

Diagnostico diferencial:Para este diagnostico deberemos también asegurarnos de que las alteraciones en la articulación son lo suficientemente graves para considerarlas anormales y diferenciarlas de aquellas que pueden ser propias en niños pequeños. También debemos descartar la presencia de enfermedad física o psíquica como causa de los problemas de articulación. Es el caso de la Disartria (Trastorno articulatorio secundario a un déficit neurológico, la Disglosia (Trastorno de la pronunciación determinada por problemas estructurales del aparato bucofonatorio) o la Disfemia o tartamudeo (Trastorno del habla caracterizado por tropiezos, espasmos y repeticiones debido a una imperfecta coordinación de las funciones ideomotrices cerebrales).También hay que descartar problemas de audición, retraso mental, la presencia de un trastorno mixto (expresivo-receptivo, como contempla el DSM-IV) o un trastorno generalizado del desarrollo.Finalmente la capacidad de expresión debe estar dentro de la normalidad.

Evolución y pronóstico:En términos generales, suele producirse una mejora total cuando el problema se reduce a unos pocos fonemas. Los niños con más de 5 años, en los que persiste el problema, deben ser evaluados a fondo para descartar algún trastorno asociado. Si el problema persiste más allá de los 8 años su solución total es más compleja.

TRASTORNOS DE LA EXPRESIÓN DEL LENGUAJE

Características clínicas:Se trata de un trastorno del desarrollo del niño en el que la capacidad para la expresión oral es marcadamente inferior al nivel adecuado para su edad mental, pero en el que la comprensión del lenguaje está dentro de los límites normales. Pueden existir o no alteraciones en la pronunciación.Aunque hay una considerable variación individual en el desarrollo normal del lenguaje, la ausencia de palabras simples (o aproximaciones de palabras) alrededor de los dos años y el fracaso de frases sencillas de dos palabras hacia los tres años, deben ser entendidos como indicadores significativos de un retraso. Más tarde se presenta una limitación del desarrollo del vocabulario, un uso excesivo de un número limitado de palabras, dificultades en la elección de las palabras adecuadas, sustitución de unas palabras por otras, utilización de frases cortas, estructuración inmadura, errores sintácticos (en especial omisiones de finales de palabras o prefijos) y errores u omisiones de elementos gramaticales concretos, como preposiciones, pronombres, artículos, etc.Es frecuente que los déficits del lenguaje hablado se acompañen de retrasos o anomalías en la pronunciación de los fonemas que forman las palabras.

Diagnóstico:El diagnostico debe hacerse únicamente cuando la gravedad del retraso del desarrollo de la expresión del lenguaje exceda los límites de la variación normal para la edad mental del niño, siendo la comprensión del lenguaje normal (aunque frecuentemente el lenguaje receptivo puede estar en algunos aspectos por debajo de lo normal).El recurso de signos no verbales (como sonrisas y gestos) y del lenguaje interior (imaginación y juegos de fantasía) está relativamente intacto, así como la capacidad para la comunicación social de forma no verbal.A pesar del déficit del lenguaje, el niño intenta comunicarse y tiende a compensar la carencia lingüística mediante el uso de gestos, mímica y vocalizaciones no lingüísticas.En este colectivo no son raras las dificultades con los compañeros, problemas emocionales, conductas disruptivas y/o déficit de atención e hiperactividad. En una pequeña parte de los casos puede presentarse una pérdida auditiva parcial (a menudo selectiva) concomitante, pero ésta no es de una gravedad suficiente como para justificar el retraso del lenguaje.La participación inadecuada en las conversaciones o una privación ambiental más general pueden jugar un papel importante o contribuir significativamente a la génesis del trastorno del lenguaje expresivo.

Diagnóstico diferencial:Debe hacerse con el retraso mental, trastornos mixtos (receptivo-expresivo), trastornos generalizados del desarrollo, la afasia o disfasia (tipo receptivo) y también del mutismo selectivo.Mientras que los niños con retraso mental tienen un deterioro generalizado de todo el funcionamiento intelectual, los niños con trastornos de la expresión tienen una inteligencia no verbal dentro de la normalidad (por ejemplo, medido con el WISC-IV, el C.I. no verbal se situaría por encima de 80).

La diferenciación respecto a los TGD o TEA, consiste en que éstos presentan ausencia de lenguaje interno, juego simbólico, intención comunicativa y, por tanto, hay problemas de relación social significativas que no presentan los niños con trastorno del lenguaje expresivo.Hay también que diferenciar los niños con afasias o disfasias adquiridas ya que éstos presentan un desarrollo evolutivo normal y el deterioro ha tenido lugar después de enfermedad o traumatismo encefálico u otros trastornos de origen neurológico.Finalmente en el mutismo selectivo, existe la capacidad de expresión oral pero ésta se manifiesta selectivamente delante de sólo ciertas personas o situaciones familiares al niño. En su base suelen haber problemas de timidez y emocionales. 

Evolución y pronóstico:En términos generales, la evolución del trastorno va asociada a la presencia de otros trastornos. Si no se dan conjuntamente con el TDAH o problemas de origen emocional, el pronóstico es mejor.La rapidez y el grado de recuperación dependen, también, de la gravedad del trastorno, de la motivación del niño para participar en las diferentes actividades planteadas en la intervención.

Son también de mejor pronóstico los niños que presentan un CI no verbal de 100 o más respecto a los que se sitúan en una franja límite con el retraso mental de tipo leve (CI<80).Algunos datos apuntan que alrededor del 50% de los niños con trastornos de la expresión del lenguaje se recuperan normalmente.

TRASTORNO DE LA COMPRENSIÓN DEL LENGUAJESe trata de un trastorno específico del desarrollo, en el que la comprensión del lenguaje por parte del niño es inferior al nivel adecuado a su edad mental.En el DSM-IV-TR, este trastorno corresponde al Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo. En el CIE-10, todo y que diferencia entre expresión y comprensión, asume que en la práctica totalidad de los casos de trastorno comprensivo se da también un deterioro notable de la expresión del lenguaje, y son frecuentes las alteraciones en la pronunciación de los fonemas de las palabras.

Características clínicas:Las manifestaciones clínicas del componente comprensivo aparecen típicamente antes de los 4 años. Las formas más graves se manifiestan antes de los dos años, mientras que las formas más leves pueden no ser evidentes hasta los 7 u 8 años de edad. La mayoría de niños con este problema tienen dificultades en la socialización y en la comunicación no verbal. Estas producen a su vez una serie de problemas adicionales en el terreno emocional que cursan con baja autoestima, sentimiento de inferioridad y rechazo a la escuela, entre otros. Paralelamente pueden aparecer conductas disruptivas.Destacar también la comorbilidad de este trastorno con los trastornos específicos del aprendizaje(dislexia, disgrafía, discalculia), también con el TDAH y trastornos de ansiedad y depresión.Son más frecuentes en niños que en niñas con una prevalencia de entre el 3 y 5% respecto a la población general.

Por último señalar que este tipo de trastornos suele tener una etiología principalmente de origen genético. Numerosos estudios describen antecedentes familiares en niños con el problema.

Diagnóstico:Los criterios necesarios son:1- La gravedad del retraso excede los límites de la variación normal para la edad del niño2- La inteligencia no verbal esté dentro de los límites normales (CI>80).3- No se satisface las pautas de trastorno generalizado del desarrollo, autismo o retraso mental. 4- Se excluyen causas de tipo orgánico o neurológico (pérdida de audición, hendidura palatina u otras anomalías estructurales u otros).Deben tenerse en cuenta, también, los siguientes indicadores de retraso: un fracaso para responder a nombres familiares (en ausencia de claves no verbales) hacia el primer año de vida; incapacidad para reconocer los nombres de al menos algunos objetos corrientes a los 18 meses, o para llevar a cabo instrucciones simples y rutinarias a la edad de dos años. Más tarde se presentan otras dificultades, como la incapacidad de comprender ciertas formas gramaticales (negativas, interrogantes, etc.) y los aspectos más sutiles del lenguaje (tono de voz, gestos, etc.

Evolución y pronóstico:Cuando se diagnostica en los niños más pequeños suele ser porque los síntomas son muy evidentes y, por tanto, pueden indicar una mayor gravedad de los mismos, aunque no siempre. Cuando los síntomas son leves no se hacen patentes hasta más tarde y suelen ser más manejables y de mejor pronóstico. De todas formas, la evolución dependerá del momento de inicio del tratamiento, la naturaleza y gravedad del problema así como otras circunstancias del entorno del niño.

EvaluaciónLa evaluación psicológica ante la sospecha de la presencia de trastornos del lenguaje comprende diferentes instrumentos y estrategias. Deberemos obtener una visión global de de todos los elementos y factores que pueden estar influyendo en la génesis y mantenimiento del problema.La evaluación del lenguaje no es una tarea fácil dada la complejidad de la conducta lingüística y comunicativa y la necesidad de evaluar diferentes procesos, aspectos estructurales y funcionales del sistema lingüístico. Por otra parte, es habitual que los niños con escaso lenguaje tengan mayores dificultades para establecer comunicación y muestren problemas en más de un aspecto del lenguaje. Igualmente, todo ello puede determinar en el niño la presencia de manifestaciones clínicas fuera del ámbito estricto del lenguaje como conductas hiperactivas, de déficit atencional y, también, de tipo emocional como desmotivación, fobia escolar, baja autoestima, etc. 

En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del niño/a desde el embarazo hasta la actualidad. También la estructura de la familia mediante

un organigrama (padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.Necesitaremos información acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia de aprendizaje. El niño con sospecha de un trastorno del lenguaje deberá someterse a observación estructurada tanto en su ambiente natural como a través de diferentes pruebas psicométricas generales y específicas.

Para el diagnóstico es fundamental aplicar pruebas de capacidad intelectual general tipo WPPSI-III oWISC-IV (según edad). El objetivo es descartar el retraso mental u otros déficits que serían incompatibles con un diagnóstico de Trastorno del lenguaje. Un CI por debajo de 70 comprometería el diagnóstico. De todas formas, con frecuencia, es complicado el diagnóstico diferencial dado que pueden darse factores añadidos que pueden alterar la medición del C.I. real del niño. Por ejemplo, la mayor parte de las pruebas de inteligencia precisan en un u otro grado del uso (expresivo o comprensivo) del lenguaje y, por tanto, estos niños están en desventaja. Una solución habitual consiste en la aplicación de pruebas libres de la influencia del lenguaje como pueden ser las subescalas del WISC-IV: matrices, conceptos, claves, etc. También el Toni-2, las de Raven, etc, en las que el niño sólo tiene que ver imágenes y señalar la respuesta correcta. Si en estas pruebas no se detecta una discapacidad significativa, no estaría justificado un diagnóstico de Retraso Mental y, por tanto, podemos sospechar un trastorno del lenguaje.

Para niños pequeños la nueva batería Merrill Palmer-R (de 0 a 6 años y medio) en su escala desarrollo cognitivo y lenguaje y comunicación puede resultar útil para la detección temprana.Señalar también que otro problema añadido lo podemos tener en niños que vienen de otras culturas, con poca estimulación temprana, poco dominio de nuestra lengua y, a veces, inmersos en dos o más lenguas simultáneamente. Todo ello deberá valorarse.

Una vez evaluadas las capacidades generales hay que proceder a la aplicación de pruebas más específicas según el perfil y síntomas del niño. A continuación se muestran algunas de ellas:

PROLEC-R y PROLEC-SE (Habilidades lectoras en español y euskera). Detección de la Dislexia. Aplicable en toda la etapa de primaria (1º a 6º).

Parte de un ítem del Prolec-R

BOSTON. Test de vocabulario. Evaluación de la afasia y de los trastornos relacionados. A partir de 5 años y adultos normales y afásicos.

DST-J. Test para la detección de la Dislexia en niños. Aplicable en niños entre 6 años y medio y 11.

ECL-1 y 2. Evaluación de la Comprensión Lectora. Contiene dos formas para niños de entre 6 y 8 años y de 9 a 10. Hay una versión en euskera.

EDAF. Evaluación de la discriminación auditiva y fonológica. Para niños de 2 a 8 años.

ITPA. Test Illinois de aptitudes psicolingüísticas. Entre 3 y 10 años. 

PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Es un test que sirve de screening o detección rápida del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicación: 3 a 6 años.

PEABODY. Test de vocabulario en imágenes.

TratamientoLos métodos de intervención en el lenguaje han variado desde el trabajo directo con el niño, en situaciones estructuradas, a otras formas más naturales basadas en el juego y en su propio ambiente con implicación de los familiares. Como objetivo general siempre hay que buscar estimular y motivar al niño para que participe activamente. Desde este punto de vista no se trata tanto de insistir en que el niño hable o comprenda adecuadamente, sino de crear las condiciones para que el lenguaje tenga lugar de forma espontánea. El tratamiento más formal de los diferentes trastornos suele efectuarse a través de la intervención logopédica. Hoy en día disponemos de numeroso material de apoyo visual e informático que ofrecen un contexto más amigable para los niños y, por tanto, mejorar su motivación en la consecución de los diferentes objetivos marcados.

En los trastornos de pronunciación o fonológicos, la intervención directa del logopeda con el niño en sesiones estructuradas es muy eficaz. El tratamiento incluye un entrenamiento en la producción de sonidos mediante ayudas visuales (gesticulación manual o símbolos que ilustran la forma correcta de pronunciar) y la imitación del modelo (logopeda). También se incluyen ejercicios para resolver las confusiones entre diferentes fonemas. 

Respecto a los otros trastornos del lenguaje (expresión, comprensión o mixto) parece que la mejor opción, en general, pasa por combinar el tratamiento logopédica individual con la intervención mediada por la familia. En este último caso, el logopeda o profesional, tras identificar el problema y marcar los objetivos, instruye a los padres en diferentes habilidades para aplicarlas en casa con el niño.

Algunas pautas para la intervención:Es fundamental que podamos establecer el diagnóstico diferencial y comprender los síntomas del trastorno para ayudar al niño y evitar su etiquetaje en otros conceptos populares (vago, desmotivado, sin interés por aprender, etc.).Deben producirse las correspondientes adaptaciones curriculares. Obligarles a leer los textos que les corresponden por curso y comprenderlos, no ayudará a su mejora.En los más pequeños es fundamental introducir el juego como un elemento de transmisión y práctica de las habilidades lingüísticas que pretendemos enseñar. El lenguaje se adquiere no sólo en la interacción con las personas, sino también como resultado de las experiencias del niño, especialmente a través de actividades de juego que implican manipular, explorar objetos y juguetes.El contexto de trabajo reflejará situaciones y objetos cotidianos para el niño, de forma que se mantenga un ambiente familiar para él. La información obtenida a lo largo de la evaluación nos debe aportar datos acerca de las actividades y rutinas que le gustan y podemos utilizarlas para reforzar y motivarle en los aprendizajes.Es posible dada la alta comorbilidad de los trastornos del lenguaje que debamos actuar también sobre otros síntomas conductuales (hiperactividad, rabietas, déficit de atención, etc.) y emocionales (baja autoestima y motivación). No obstante deberemos tener en cuenta que éstas serían secundarias al trastorno del lenguaje y que la mejor forma de tratarlas es mejorando las competencias comunicativas del niño.Para poder programar los diferentes objetivos de tratamiento deberemos tener en cuenta el nivel actual de desarrollo del niño y empezar desde ese nivel utilizando los materiales y actividades adecuadas.Instruir a los padres para que se involucren en conversaciones adecuadas a las necesidades de su hijo. Normalmente, los adultos cuando se dirigen a los niños modifican su expresión y utilizan un lenguaje simplificado, sencillo y directo. Es necesario regular estas comunicaciones de acuerdo a las pautas que nos interesen establecer y mantenerlas habitualmente.Normalmente hay que hablar lentamente y utilizar estructuras redundantes, así como manejar pausas prolongadas entre emisiones. De la misma forma, el contenido fonológico debe caracterizarse por palabras sencillas y de fácil reproducción para el nivel que muestra el niño.Hay que evitar en las escuelas la marginación entre sus compañeros y actuar con firmeza si detectamos algún tipo de acoso. Estos niños, según características y gravedad del trastorno, pueden ser objeto de burla fácil.Deberemos tener en cuenta que una situación de bilingüismo o plurilingüismo puede comportar dificultades añadidas a estos niños. En los casos más severos, lo más coherente sería centrarse en la lengua principal y obviar las restantes si queremos establecer unas competencias lingüísticas básicas.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

DISARTRIA

La disartria es una condición que se produce en el habla distorsionada. La causa es la dificultad para controlar o coordinar los músculos que usted usa cuando se habla, o la debilidad de los músculos. La disartria menudo se caracteriza por dificultad para hablar o lento que puede ser difícil de entender.

Síntomas

Una persona con disartria puede experimentar alguno de los siguientes síntomas, dependiendo de la extensión y localización del daño al sistema nervioso:•Dificultad para hablar•Ritmo lento del habla•Incapacidad para hablar más fuerte que un susurro•Tasa rápida de discurso que es difícil de entender•Voz tensa, nasal, áspera•Ritmo irregular o anormal de expresión•Volumen desigual de expresión•Discurso monótono•Dificultad para mover la lengua o los músculos faciales•Babeo (sialorrea)•Dificultad para masticar y tragar (disfagia) Debido a que la disartria puede ser signo de un problema subyacente grave, consulte a su médico si experimenta cambios súbitos e inexplicables en su capacidad de hablar claramente.

CausasLas causas más comunes incluyen apoplejía, lesión cerebral, tumor cerebral, enfermedades que causan parálisis facial o debilidad, y trastornos degenerativos. La

disartria también puede ser causada por ciertos medicamentos, como sedantes o narcóticos. La disartria es causada por la dificultad o incapacidad para mover los músculos de la boca, la cara o del sistema respiratorio superior que controlan el habla.

TiposDisartria espásticaEsta afectación es producida por trastornos de la motoneurona superior. La espasticidad se reconoce por una peculiar resistencia al movimiento pasivo de un grupo muscular. En la articulación se produce un sonido con mucha tensión muscular. El habla es lenta y parece surgir con esfuerzo, como si se produjera en contra de una gran resistencia.

Disartria flácida Se produce por una lesión de algún componente de la motoneurona inferior, lo que supone la alteración del movimiento voluntario, automático y reflejo, produciendo flacidez y parálisis con disminución de los reflejos de estiramiento muscular. También puede producirse atrofia de las fibras musculares. En la articulación se produce un sonido con escasa tensión muscular.

Disartria atáxica Este tipo de disartria se produce por una afectación cerebelosa. El cerebelo es el que regula la fuerza, duración, dirección y velocidad de los movimientos originados en otros sistemas motores. La afectación del habla suele presentarse coincidiendo con lesiones cerebelosas bilaterales o generalizadas. Los músculos suelen estar hipotónicos y los movimientos son lentos e inapropiados en la fuerza, extensión, duración y dirección. Con respecto a la disfunción laríngea suelen aparecer aspereza de la voz y una monotonía en el tono con pocas variaciones en la intensidad.

Disartria por lesiones del sistema extrapiramidal El sistema extrapiramidal es el encargado de regular el tono muscular necesario para mantener una postura o cambiarla. Organiza los movimientos asociados a la marcha y facilita el automatismo en los actos voluntarios que requieren destreza. Las manifestaciones extrapiramidales se manifiestan a menudo en forma de hipocinesia, apareciendo lentitud y limitación en la excursión de los movimientos, disminución de los actos espontáneos y asociados, rigidez, temblor de reposo, así como pérdida de los aspectos automáticos del movimiento. Estas son las manifestaciones que se presentan en la enfermedad de Parkinson. Pero también pueden presentase síntomas hipercinéticos en patologías como la corea de Huntington, atetosis, temblor y distonía, en las que se producen movimientos anormales involuntarios. Aparece articulación distorsionada, exceso prosódico, insuficiencia prosódica, estenosis fonatoria e incompetencia resonadora.

Disartrias mixtas

Este tipo de disartrias poseen patrones de disfunción del habla que combinan las características de los sistemas motores implicados. Algunas de las enfermedades que se corresponden con este cuadro son la Parálisis bulbar progresiva o enfermedad de la motoneurona y la esclerosis múltiple.Condiciones que pueden provocar en la disartria incluyen:•Esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig)•Lesión cerebral•Tumor cerebral•Parálisis cerebral•Síndrome de Guillain-Barré•Lesión en la cabeza•Enfermedad de Huntington•Enfermedad de Lyme•Esclerosis múltiple•Miastenia gravis•Enfermedad de Parkinson•Enfermedad de Wilson

Algunos medicamentos, tales como narcóticos o sedantes, también pueden causar disartria.ComplicacionesPuede conducir a un número de complicaciones, incluyendo problemas de comunicación, dificultades sociales y depresión.. Lee más acerca de las complicaciones de la disartria. Diagnóstico

Su dificultad para hablar puede ser evaluada por un patólogo del habla y lenguaje para diagnosticar el tipo de disartria se pueden presentar. Esto puede ser útil para el neurólogo que será el responsable de encontrar la causa subyacente.

Junto con una revisión de la historia clínica y un examen físico completo, las pruebas y los procedimientos utilizados para investigar las posibles causas subyacentes incluyen:•Pruebas de imagen. Las pruebas de imagen, tales como una tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (IRM), se pueden utilizar para crear imágenes de su cerebro, cabeza y cuello que pueden ayudar a identificar la causa de un problema del habla.•Estudios del cerebro y los nervios. Un electroencefalograma (EEG) puede ser usado para medir la actividad eléctrica en el cerebro. Un electromiograma (EMG) puede evaluar la actividad eléctrica de los nervios que transmiten mensajes a los músculos. Estudios de conducción nerviosa puede medir la fuerza y la velocidad de las señales eléctricas que viajan a través de los nervios a los músculos. Estas pruebas pueden ayudar a identificar la fuente de sus síntomas y le puede ayudar en el diagnóstico de la causa subyacente.

•Pruebas de sangre y orina. Análisis de sangre y orina pueden ayudar a determinar si una enfermedad infecciosa o inflamatoria puede ser la causa de sus síntomas.•Punción lumbar (punción espinal). En este procedimiento, un médico o enfermera extrae una pequeña muestra de líquido cefalorraquídeo dentro de su canal espinal para análisis de laboratorio. Una punción lumbar puede ayudar a diagnosticar infecciones graves, trastornos del sistema nervioso central, tales como el síndrome de Guillain-Barré y la esclerosis múltiple y el cáncer de cerebro o la médula espinal.•Biopsia cerebral. Si un tumor cerebral se sospecha, su médico puede tomar una pequeña muestra de su tejido cerebral para ser analizada en el laboratorio.•Pruebas neuropsicológicas. Este grupo de pruebas mide la función cognitiva y evalúa su lenguaje intelectual y las habilidades espaciales, así como la memoria, el razonamiento y el juicio. En muchos casos, estas habilidades cognitivas no están afectadas por disartria. A pesar de la disartria hace hablar a las personas difíciles, muchos con este trastorno no tienen problemas para entender el habla, el lenguaje escrito y la comunicación no verbal.

Tratamiento

El tratamiento de la disartria se dirige a la causa subyacente siempre que sea posible, lo que puede mejorar el habla. La terapia del habla a menudo ayuda a las personas con disartria mejorar el habla. Si disartria es causada por los medicamentos recetados, cambiar o suspender los medicamentos pueden ayudar. La rehabilitación consiste en corregir el defecto en la producción articulatoria de las palabras (omisión, sustitución...), tratando de mejorar la articulación. Será necesario realizar una correcta evaluación de la disartria, observando el funcionamiento y estado de todos los órganos y músculos implicados en el habla, observando los siguientes procesos motores del habla: respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia.

Terapia del habla y el lenguaje

Terapia del habla y el lenguaje puede ser necesaria para ayudar a recuperar el habla normal. Un patólogo del habla-lenguaje puede determinar la gravedad de las dificultades de su discurso, desarrollar un plan de tratamiento para mejorar su discurso, y luego trabajar con usted para poner ese plan en acción. Si no es posible para mejorar su discurso a un nivel que permite la comunicación eficaz, el logopeda puede recomendar otros medios de comunicación (comunicación aumentativa alternativa), como señales visuales, gestos, una tabla alfabética o equipos electrónicos – para ayudar a comunicarse de manera eficiente.

DISLALIA

Patología

El término dislalia corresponde al trastorno en la articulación de los fonemas, bien por ausencia o alteración de algunos sonidos concretos o por la sustitución de éstos por otros de forma improcedente. Se trata de una incapacidad para pronunciar o formar correctamente ciertos fonemas o grupos de fonemas. Cuando afecta a varios fonemas el habla del niño suele ser ininteligible, por las desfiguraciones verbales que emplea continuamente. Las dislalias es el principal motivo de consulta para muchos logopedas, sobre todo de pacientes con edades comprendidas entre los 4 y los 8 años. La causa de estos errores puede ser: una dificultad práxica en la precisión, en la combinación o en la secuenciación de los movimientos articulatorios, una dificultad discriminativa de los patrones fonológicos o de los sonidos que caracterizan los fonemas y los diferencian entre sí, un trastorno afectivo o emocional, principalmente caracterizado por la persistencia de una actitud propia de un niño más pequeño o una combinación de los puntos anteriores. Teniendo en cuenta de una forma genérica el origen de su producción, se hará la clasificación de las mismas. Así podemos clasificar las dislalias en:

Dislalia Evolutiva Es aquella fase del desarrollo del lenguaje infantil en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las palabras que escucha, de formar los estereotipos acústico- articulatorios correctos. A causa de ello repite las palabras de forma incorrecta desde el punto de vista fonético. Dentro de una evolución normal en la maduración del niño,

estas dificultades se van superando y sólo si persisten más allá de los cuatro o cinco años, se pueden considerar como patológicas.

Dislalia Funcional Es un defecto en el desarrollo de la articulación del lenguaje, por una función anómala de los órganos periféricos sin que existan trastornos o modificaciones orgánicas en el sujeto (disglosia), sino tan sólo una incapacidad funcional. Existe una incapacidad o dificultad en cualquiera de los aspectos que impiden la perfecta articulación como son la respiración, fonación o la articulación.

Causas La etiología de la dislalia funcional es muy variada, puede a deberse a una escasa habilidad motora, a dificultades en la percepción del espacio y el tiempo, a la falta de comprensión o discriminación auditiva, a factores psicológicos, a factores ambientales, hereditarios o por deficiencia intelectual.

Tipos

Dislalia audiógena Un elemento fundamental en la elaboración del lenguaje es la percepción auditiva, siendo necesario para conseguir una correcta articulación el poseer una correcta audición. El niño que no oye nada, no hablará nada espontáneamente, y el niño que oye incorrectamente, hablará con defectos. Estas alteraciones de la articulación producidas por una audición defectuosa, se denominan dislalia audiógena. Las alteraciones que presente en el habla el niño hipoacúsico, dependerán de la intensidad de la pérdida de oído que tenga y de la capacidad del niño para compensarla. Además de dislalia suelen presentar alteraciones de la voz y del ritmo.

Dislalia orgánica Se denomina dislalia orgánica a aquellos trastornos de la articulación que están motivados por alteraciones orgánicas. Estas alteraciones orgánicas pueden referirse a los órganos del habla por anomalías anatómicas o malformaciones de los mismos, se tiende a llamarlas disglosias. También pueden referirse a lesiones del sistema nervioso que afecten al lenguaje, en cuyo caso se denominan más propiamente disartrias.

Protocolo general de intervención en las dislalias Estaría basado en el trabajo articulatorio y de su integración en el lenguaje espontáneo: ejercicios de movilidad y agilidad articulatoria, utilización del ritmo como medio de automatización de la articulación correcta, refuerzo de la posición

fonoarticulatoria a través de apoyos gestuales, juegos de repetición, de expresión dirigida y de expresión espontánea.

Edades de adquisición de fonemas

Edades de adquisición

/a/, /p/, /m/, /t/, /i/, /e/ 1 año

/b/, /o/, /n/, /u/,/k//d/,/l/,/g/,/f/,/s/,/ch/,/y/ De 1 a 2 años

/z/,/r//fl/, /kl/, /br/, /gr/, /au/, /ei/, /eo/ 4 años

/rr/, /fr/, /pr/, /tr/, /dr/ 5 años Tipos de errores articulatorios más habituales

Sustitución

Error de la articulación en que un sonido es reemplazado por otro. El alumno se ve incapaz de pronunciar una articulación concreta, y en su lugar, emite otra que le resulta más fácil y asequible. Por ejemplo, dice “lata” en lugar de “rata”.También puede darse este error de sustitución por la dificultad en la percepción o discriminación auditiva. En estos casos, el niño percibe el fonema, no de forma correcta, sino tal como él lo emite al ser sustituido por otro. Por ejemplo, dice “jueba” en lugar de “juega”.

Distorsión

Hablamos de sonido distorsionado cuando se da de forma incorrecta o deformada, pudiéndose aproximar más o menos a la articulación correspondiente. Es decir, cuando no siendo sustitución, no emite el sonido correctamente.Las distorsiones suelen ser muy personales siendo muy difícil su transcripción al lenguaje escrito. Generalmente son debidas a una imperfecta posición de los órganos de articulación, o a la forma improcedente de salida del aire fonador. Por ejemplo, dice “cardo” en lugar de “carro”.

La distorsión junto con la sustitución son los errores más frecuentes.

OmisiónEl niño omite el fonema que no sabe pronunciar. En unas ocasiones la omisión afecta solo a la consonante, por ejemplo, dice “apato” en lugar de “zapato”. Pero también se suele presentar la omisión de la sílaba completa que contiene dicha consonante, por ejemplo, dice “lida” en lugar de “salida”. En los sinfones o grupos consonánticos en los que hay que articular dos consonantes seguidas, como “bra”,”cla”, etc., es muy frecuente la omisión de la consonante líquida cuando existe dificultad para la articulación.

AdiciónConsiste en intercalar junto al sonido que no puede articular, otro que no corresponde a la palabra. Por ejemplo, dice “balanco” en lugar de “blanco”, “teres” en lugar de “tres”.

InversiónConsiste en cambiar el orden de los sonidos. Por ejemplo, dice “cocholate” en lugar de “chocolate”.

Los fonemas con mayor frecuencia de alteración son /l/,/s/,/z/ ,/r/ y /rr/. En segundo lugar /f/,/k/,/g/ y /ch/.

DISFEMIA

La tartamudez es una interrupción en la fluidez del habla caracterizada por repeticiones audibles o no, y/o prolongaciones de los elementos del habla, tales como sonidos, sílabas, palabras y frases. Pueden ocurrir también otras clases de interrupciones, como los bloqueos, pausas y trastornos en la dicción. Las interrupciones en la fluidez pueden acompañarse de otras actividades motoras de los órganos del habla y otras partes del cuerpo. Además, existen, a menudo, estados emocionales que pueden variar de una condición general de excitación y tensión a emociones más específicas, como la ansiedad, la vergüenza, los sentimientos de inferioridad, etc. Estas emociones específicas pueden acompañarse de reacciones fisiológicas fuertes, como respiración irregular, cambios en el ritmo cardiaco, etc.

También existe un componente cognitivo intrapersonal, la autoestima de la persona con problemas de tartamudez llega a considerarse a sí mismo como incapacitado por los trastornos del habla para relacionarse con los demás. Además, existen actitudes negativas hacia la tartamudez, el habla y la comunicación en general. Finalmente, hay un componente comunicativo interpersonal, que se caracteriza por la interacción comunicativa trastornada entre el tartamudo y los que le escuchan a nivel verbal, emocional y de relajación.

Comportamientos de la Disfemia

Temblor muscular. Bloqueos. Tensión vocal. Repeticiones. Usos del aire residual. Continúan hablando tras la espiración normal. Usos de camuflaje: taparse la boca, girar la cabeza, reirse. Evitación de la comunicación. Evitarán palabras difíciles, o fingirán sordera. Retraso en la emisión de la palabra. Piensa mucho antes de responder. Reacciones internas: miedo, malestar, vergüenza y culpabilidad.

Tipos

Tónica.

Habla entrecortada. Espasmos que afectan a grupos musculares relacionados con la fonación. Bloqueo del habla. Técnicas de desbloqueo que intensifican aún más el tono muscular y provoca

un habla explosiva y violenta.

Clónica.

Producción de breves y rápidas contracciones bucales que dan lugar a una repetición compulsiva de vocablos.

Mixta (clónico-tónica / tónico-clónica)

Manifestaciones linguísticas: Uso de muletillas verbales. Perífrasis y lenguaje redundante. Alteraciones sintácticas, frases incompletas. Abuso de sinónimos. Discurso sin coherencia. Desorganización entre el pensamiento y el lenguaje. Manifestaciones conductuales. Mutismo e inhibición temporales. Retraimiento y logofobia (miedo a hablar). Reacciones de angustia y ansiedad a la hora de comunicarse. Conductas de evitación en situaciones en las que debe comunicarse. Reacciones anormales e inmadurez afectiva. Manifestaciones corporales y respiratorias. Sincinesias corporales (movimientos del tronco, cabeza, brazos, pies...) Tics. Espasmos y rigidez facial. Hipertensión muscular. Alteración fonorespiratoria funcional.

Respuestas psicogalvánicas (sudoración excesiva,palidez del rostro, enrojecimiento).

Causas

Hereditarias.

Sexo. Hay mayor porcentaje de varones que de mujeres. Trastornos de la lateralización. Suele haber un mayor porcentaje en los sujetos zurdos y en los mal lateralizadosTrastornos neurológicos. Debidos a una modificación dinámica del sistema palido estriado provocado por las emociones o los estados afectivos violentosTrastornos en la estructuración temporoespacial. Cualquier disfunción en la adquisición de la dominancia y de la motricidad. Alteraciones linguísticas. La mayoría han tenido dificultades en la estructuración sintáctica, la adquisición semántica y las primeras articulaciones de los fonemasAlteraciones psicológicas. La personalidad tomará distintas formas que repercutirán más o menos negativamente en su habla en función del propio equilibrio emocional y afectivo del sujeto y de los comportamientos de los demás hacia su forma de hablar.

Pero, además de la tartamudez, existen otros trastornos de fluidez como la taquifemia o farfulleo, la disfluencia neurogénica adquirida, la disfluencia psicogénica adquirida, etc:

TaquifemiaEs un trastorno, tanto del procesamiento del habla como del lenguaje, que se caracteriza por un habla rápida, disrítmica, esporádica, desorganizada y frecuentemente con errores de articulación. Las personas que lo padecen son completamente inconscientes de du dificultad y no les preocupa.

Disfluencia neurogénica adquirida Es un problema de fluidez que resulta de una patología neurológica identificable, en un hablante sin historia de problemas de fluidez previa a la patología. El tipo de patologías que producen la tartamudez neurogénica son las típicas que pueden afectar al cerebro: accidentes vasculares, traumatismos craneales, enfermedades extrapiramidales, tumores, demencia, anoxia, abuso de drogas, o después de intervenciones quirúrgicas por afecciones cerebrales.

Disfluencia psicogénica adquirida Es la que aparece en adultos que no tienen una historia previa de tartamudez, ni afectación neurológica conocida, que comienzan a tartamudear después de experimentar aluna circunstancia que les causó intenso estrés psicológico. No varía dependiendo de la situación, ni se observan intentos de evitarla.

Protocolo general de intervención logopédica

Uno de los criterios fundamentales a tener en cuenta antes de comenzar la rehabilitación en el paciente disfémico es establecer si el niño muestra una tartamudez establecida (cuando es consciente del problema), una tartamudez límite (aparecen señales características como que la cantidad de disfluencias tipo tartamudez es superior al diez por ciento, hay presencia de tensión muscular y movimientos asociados, repeticiones rápidas, etc), o si se trata simplemente de una disfluencia normal. En los adultos damos por sentado que presentan una tartamudez establecida (el sujeto suele ser consciente de su disfluencia a los 6- 7 años de edad).

DISGLOSIA

Es una alteración o defecto de la articulación de los fonemas producida por anomalías, congénitas o adquiridas, en los órganos del habla. Se distinguen disglosia dental, labial, lingual, mandibular y palatina. Las causas suele ser: malformaciones congénitas craneofaciales, trastornos de crecimiento o anomalías adquiridas como consecuencia de lesiones en la estructura orofacial o de extirpaciones quirúrgicas.

EjemplosLabio leporinoEs un defecto congénito de las estructuras que forman la boca y que se manifiesta mediante una hendidura en el labio y/o en el paladar, como resultado de que los dos lados del labio superior no crecieron a la vez. Varía desde un simple corte en el labio hasta una fisura completa que se extiende hasta una fisura completa que se extiende hasta la nariz.

Paladar Hendido

Es una apertura en el paladar superior que afecta al cielo de la boca con un surco que puede extenderse hasta el arco dental.Son anomalías anatómicas que se presentan en el momento del nacimiento y que se produce en el primer trimestre del embarazo. El labio leporino es una lesión diferente a la del paladar hendido y debido a que el labio y el paladar se desarrollan separadamente, es posible que un niño tenga una fisura de labio, de paladar o labio-palatina en sus distintas formas. En estos casos el logopeda es el encargado de enseñar a los niños a emitir su voz de forma correcta, es decir, les enseñan a hablar. Deben estimular a los niños, que han sido operados, para que puedan hablar correctamente por medio de ejercicios que le enseñen a utilizar los músculos del paladar atrofiados. Una de las terapias que se utiliza más frecuentemente es la terapia miofuncional.

Prognatismo Mal posición del arco mandibular, que se proyecta hacia delante respecto al maxilar y da lugar a una mal oclusión dentaria tipo III. Otros: glosectomía (resección quirúrgica, parcial o total, de la lengua), atresia o resección maxilar, el velo del paladar largo, las agenesias dentarias, la maloclusión dental, tumoraciones, hipertrofia del tejido adenoide, etc Protocolo de intervención logopédica

El tratamiento dependerá del tipo de malformación que presente el paciente. Para obtener buenos resultados en la rehabilitación será necesario que el logopeda realice una exploración exhaustiva de los órganos bucofonatorios, para averiguar si las estructuras orgánicas relacionadas con el habla son competentes, teniendo en cuenta la forma, el tamaño y las interrelaciones entre dichas estructuras y sus funciones.

La terapia miofuncional es una de las más empleadas por los logopedas en estos casos. Es necesario conseguir entrenar las funciones motoras y neurovegetativas (la respiración nasal, la masticación, la deglución y la voz), los órganos fonoarticulatorios (labios, lengua, maseteros, buccinadores, mentoniano, paladar duro, velo del paladar, huesos maxilares o arcadas dentarias) y el entrenamiento en la articulación del habla. Es importante tener presente que la rehabilitación logopédica sería poco provechosa sin la colaboración de otros profesionales (ORL, neurólogo, psicólogo, pedagogo, etc) y por supuesto es absolutamente necesaria la implicación familiar.

AGNOSIA

Alteración adquirida de la capacidad de reconocimiento de objetos u otros elementos del medio existiendo en el sujeto preservación de la conciencia y sin existir defectos sensoriales o falta de familiaridad con el objeto.

• Agnosia visual Alteración del reconocimiento de objetos u otros elementos que han de ser percibidos visualmente. • Agnosia para las imágenes Alteración del reconocimiento visual de imágenes u objetos.• Agnosia para el colorAlteración del reconocimiento visual de los colores.• Prosopagnosia Alteración del reconocimiento de rostros familiares.• Agnosia táctil o astereoagnosia Alteración del reconocimiento de objetos o formas por el tacto.• Agnosia auditivaAlteración del reconocimiento de sonidos.

Además se suelen utilizar también los siguientes términos para hacer referencia a otras agnosias que no se clasifican según la modalidad sensorial:• AnosognosiaAusencia de consciencia de una enfermedad o incapacidad de percibir un defecto o parte dañada del propio cuerpo. Un tipo específico es la ANOSOGNOSIA DE LA HEMIPLEJIA (falta de reconocimiento de la parálisis producida en medio cuerpo).• Asomatognosia Alteración en el reconocimiento del esquema corporal. Una forma especial dentro de ésta es la AGNOSIA DIGITAL, es decir la alteración en el reconocimiento de los diferentes dedos. • ParagnosiasConfusiones estructurales en el reconocimiento (ej.:confundir la imagen de un perro con un caballo).

AmnesiaAlteración adquirida de la memoria y sus procesos (registro, almacenamiento y recuperación de información) de modo que el sujeto presenta dificultades en tareas o actividades relacionadas con el aprendizaje o recuerdo)• Amnesia retrógradaAlteración de la capacidad de evocar información y sucesos bien establecidos antes del inicio de la enfermedad.• Amnesia anterógrada Alteración de la capacidad de adquirir nueva información de cualquier modalidad sensorial.

DISFASIA

Es uno de los trastornos del lenguaje más difíciles de diagnosticar y por ello de entender. Los niños que tienen este trastorno sufren, en ocasiones, la incomprensión de otros padres, de sus compañeros y profesores que tienden a etiquetarlos de lo que no son. Por ello es conveniente contar con la ayuda de expertos que informen y asesoren sobre este trastorno. La disfasia es un trastorno en la adquisición del lenguaje que se manifiesta en una alteración en la expresión y comprensión del lenguaje. Los niños disfásicos presentan déficit en el lenguaje, tanto a nivel comprensivo como expresivo. Suelen utilizar gestos y mímica para poder expresarse.

Síntomas más frecuentes Existen una serie de síntomas, que son los que aparecen con más frecuencia y que son los relacionados con la expresión y comprensión del lenguaje:

Omisión de elementos gramaticales a al hora de organizar una frase. En ocasiones suelen manifestar pocas intenciones de comunicarse con los

demás. Pobreza de vocabulario. Dificultad para utilizar los pronombres personales. No suelen utilizar preposiciones y conjunciones. Los verbos los suelen emplear en infinitivo. Dificultad en la adquisición de los morfemas como el género, número y

morfemas verbales. Alteración de la comprensión, pudiendo parecer en ocasiones, sordos. Dificultad para recordar y repetir frases largas. Reaccionan muy bien a los apoyos no verbales y por ello la utilización de gestos

les ayuda mucho. Repetición de palabras sin saber su significado.

Con frecuencia estos síntomas van acompañados de otros síntomas como:

Alteraciones de estructuración espacial y temporal. Dificultades en las praxias orofaciales: movimientos que intervienen en la

articulación de los fonemas. Alteraciones del ritmo. Dificultades psicomotoras: retraso en las destrezas motoras, lateralidad poco

definida o adquisición tardía de la lateralidad. Déficit de atención e hiperactividad. Problemas de discriminación auditiva: tienden a confundir unos sonidos con

otros o a no identificar determinados sonidos que sabemos son familiares para el niño.

Alteraciones en la memoria auditiva: capacidad del niño para retener y reproducir una serie de números o palabras emitidas verbalmente.

¿Por qué se produce este trastorno?

En muchos casos es difícil detectar cuáles podrían ser las causas. Sin embargo, en otros se sabe que puede estar relacionado con:

Lesión cerebral o falta de oxígeno al nacer.

Traumatismo craneoencefálico en el momento del parto.

Enfermedades infecciosas como meningitis, encefalitis, etc. que afectan al sistema nervioso central.

Conviene aclarar que no es fácil saber si la disfasia se debe a algún tipo de lesión cerebral, no hay datos concluyentes al respecto. Por ello no podemos decir que estas sean causas del problema, pero sí podemos decir que influyen en el retraso de la maduración.

Hay otros factores que pueden agravar o desencadenar este problema como el mal ambiente familiar o los periodos largos de hospitalización.

Consecuencias

Aislamiento social, dificultades académicas y trastornos psicológicos. Debido a la dificultad, tanto para expresarse como para comprender, se produce aislamiento social llevándole a tener dificultades para integrarse socialmente ya que al no hablar o no entender, tienden a aislarse. Esto puede llevar también a que se realicen diagnósticos erróneos como retraso en el desarrollo del lenguaje, sordera, autismo, etc.

Todas estas dificultades repercuten a nivel académico produciéndose, en muchos casos, fracaso en los aprendizajes escolares, sobre todo en el aprendizaje de la lectoescritura y aprendizajes básicos.

Como consecuencia de todo esto pueden llegar a sufrir trastornos psicológicos como alteraciones en las relaciones afectivas, problemas emocionales, rasgos de ansiedad, déficit de autoestima y en ocasiones manifiestan alteraciones del carácter.

Tratamientos más eficaces

La disfasia se puede ir superando poco a poco si se utilizan las estrategias y los métodos de intervención adecuados.

Conviene saber que cada niño es diferente y que el ritmo de aprendizaje de cada uno es distinto. Por ello es importante tener en cuenta la etapa evolutiva en la que se encuentra el niño/a y no marcarse objetivos para los que no están preparados.

A la hora de establecer unas metas y estrategias de intervención, es muy importante tener en cuenta la madurez neurológica y psicológica del niño.

En todo caso, conviene contar con la colaboración escolar y familiar. Es fundamental que los padres estén bien informados de lo que le ocurre a su hijo/a y hacerles participes del tratamiento.

En cuanto a las estrategias de intervención, conviene aclarar que son diferentes y todo depende de cada caso pero las más generales podemos decir que son las siguientes:

Ejercicios de discriminación auditiva: se le enseña a distinguir sonidos distintos que son familiares para el niño. Esto se suele hacer a través de grabaciones y se le pide al niño que intente adivinar de que sonido se trata. Por ejemplo: sonidos de estímulos que están en el ambiente del niño (el viento, tormenta, los pájaros, las campanas, etc.), sonidos de instrumentos musicales, sonidos de animales, etc.

Trabajar la memoria auditiva: Es frecuente que el niño aprenda palabras y que las olvide o distorsione después. Por ello es importante que el entrenamiento vaya dirigido al análisis y síntesis de la palabra. Es muy útil marcar el ritmo con golpes o palmadas al mismo tiempo que se está diciendo la palabra.

Ejercicios para aumentar vocabulario: se suele empezar por conceptos y palabras que son conocidas para el niño y progresivamente aumentar el nivel de dificultad. Cuando el niño ya posea un número suficiente de palabras,

pasamos a clasificarlas e incluirlas en categorías. De esta forma le damos funcionalidad al vocabulario que va aprendiendo.

Ejercicios y praxias buco-faciales: El objetivo es conseguir una correcta pronunciación de los fonemas. Estos ejercicios consisten en ejercitar y trabajar todos los órganos que intervienen en la articulación de los fonemas (la boca, lengua, labios, respiración, etc.). Se les pide que hagan ejercicios del tipo abrir in cerrar boca, ejercicios de soplo, movimientos de la lengua, etc.

Actividades para organizar el campo semántico: A través de imágenes o dibujos se juega a relacionar unos conceptos con otros por ejemplo una flor se puede relacionar con un jardín.

Otras actividades: Ejercicios para aumentar la comprensión verbal, ejercicios morfosintácticos, actividades para aprender la organización y estructuración de frases, etc.

Son muchas las estrategias que se utilizan, todo va a depender del niño/a y del nivel madurativo. Pero conviene aclarar que deben ser aplicadas por profesionales y especialistas en el tema y, sobre todo, contar con la colaboración de la familia y el colegio en todo el proceso de intervención.

AFONÍA

Trastornos de la voz en los niños

La voz es una herramienta fundamental de comunicación que empleamos a diario, tanto los adultos como los niños. Los trastornos que afectan a las cuerdas vocales e impiden que tengamos una buena salud oral afectan de forma especial a los niños y los jóvenes, ya que se requiere de una educación del lenguaje y un cuidado de las partes de nuestro cuerpo que intervienen en el proceso del habla.

Uno de los ejemplos más habituales de esos trastornos son las afonías, alteraciones de la voz que en ocasiones provocan dolores de garganta, irritación o sensación de sequedad. Los casos más graves se denominan disfonías y pueden llegar a provocar lesiones en las cuerdas, como los nódulos y los pólipos vocales.

Los más pequeños son pacientes habituales de estas molestias y es muy importante enseñarles a hablar de forma correcta, de igual manera que se les educa para comer sano o para abrigarse cuando hace frío. Causas de la afonía en los niños

Con frecuencia, las afonías en los niños vienen derivadas de enfermedades que han afectado a su garganta o al sistema respiratorio. Catarros, gripes, laringitis o el asma infantil son patologías muy comunes y que pueden causar la pérdida de voz.

También se provocan afonías por malos comportamientos. Si el niño está acostumbrado a gritar y a levantar la voz, es posible que sus cuerdas vocales salgan perjudicadas. Lo mismo sucede si vive en un ambiente familiar en el que son frecuentes estos hábitos y que quizás termine imitando.

Otras causas de este trastorno son el frío excesivo, bien ambiental o bien por consumir bebidas y alimentos a bajas temperaturas que dañen su garganta. Además, abusar de comidas picantes, el humo del tabaco o una mala respiración, utilizando solo la boca, pueden provocar afonías infantiles.

Tratamiento de la afonía en los niños

La afonía infantil debe tratarse en función de la causa que la haya provocado. Si se trata por el comportamiento del niño, que está acostumbrado a gritar y elevar la voz, es fundamental que hablemos con él y le expliquemos que se trata de un hábito muy perjudicial. Debemos ser también un ejemplo para ellos y aplicarnos la misma recomendación.u otras enfermedades, existen remedios caseros que alivian los síntomas y calman el dolor y la irritación en las cuerdas vocales del niño. Beber agua en abundancia, las infusiones de malva y manzanilla y los alimentos con vitamina A, como la zanahoria o las naranjas son lo más recomendable.

En el caso de afonías duraderas es recomendable que los padres acudan a un especialista para que determine el origen del trastorno. Si se debe a malos hábitos respiratorios, un logopeda puede enseñar al niño cómo respirar bien y a educar la manera correcta de utilizar su voz.

DISFONÍA

La voz es un instrumento frágil que nos configura e identifica, un medio por el que expresamos nuestros mensajes, además de dar a conocer estados de ánimo; pero la voz también se altera, enferma y pierde efectividad. La disfonía infantil es un fenómeno más habitual de lo que la gente piensa.En los niños, las afectaciones de la voz son de corta duración y están generalmente asociadas a enfermedades (resfriados, gripes…) o a excesos vocales (gritos). Por eso, en muchas ocasiones no consideramos estas alteraciones vocales como motivo suficiente para acudir al médico pediatra.A continuación hablaremos un poco de las principales características de la disfonía infantil, así como de su clasificación, causas y el tratamiento y a seguir frente a una disfonía.

La disfonía infantil (afonía) Es una alteración de una o más de las características de la voz del niño.Se trata de una voz anormal, que en la mayoría de las ocasiones se trata de una ronquera.A menudo, suele aparecer por una alteración temporal de la laringe, como una laringitis viral, o después de una amigdalectomía donde el niño ha llevado un sobreesfuerzo vocal

Cada vez los episodios de disfonía se hacen más frecuentes hasta que llega a ser su voz habitual. Generalmente, la disfonía infantil suele ser progresiva con temporadas en las que la voz es normal y otras con la voz disfónica.El niño puede notar molestias en la garganta como sequedad, quemazón, pinchazos, etc.Hay que tener en cuenta que la disfonía infantil es muy frecuente, entre un 30 y un 40 por ciento de la población escolar, y los niños son más propensos que las niñas.

Clasificación de la disfonía

Una de las clasificaciones más frecuentes que podemos hacer de disfonía infantil es: Disfonía funcional Todas aquellas disfonías que tienen alteración de la función vocal, provocada principalmente por una perturbación de la actitud vocal (exceso de gritos, estar en ambientes con un nivel de humedad inadecuado…). Pueden complicarse con lesiones orgánicas de la laringe provocadas por el esfuerzo excesivo o por alteraciones orgánicas transitorias.

Disfonía funcional complicadaSon alteraciones en las cuerdas vocales, provocadas por un comportamiento vocal defectuoso. En el caso de los niños, la alteración de las cuerdas vocales más frecuente son los nódulos laríngeos por abuso vocal.

Causas de la disfoníaExiste una gran variabilidad de orígenes de las lesiones vocales; no se debe caer en la falsa creencia de que un niño sufre una disfonía exclusivamente por gritar demasiado. Los distintos factores que pueden provocar una disfonía infantil son:

Abuso vocal Antecedentes familiares Afecciones respiratorias Estado emocional y perfil psicológico del niño Modelos vocales del entorno que rodea al niño

Tratamiento de la disfonía

Tratamiento médicoLas infecciones e inflamaciones del oído, laringe,… son muy frecuentes en los niños y suelen ser tratadas habitualmente por su pediatra, prescribiendo antibióticos, antiinflamatorios o antihistamínicos si fuera necesario.

Tratamiento quirúrgicoEs un tratamiento que no suele realizarse, salvo en raras ocasiones. No es común realizar la microcirugía endolaríngea a niños antes de los 9 años de edad. Antes de la cirugía se realiza una preparación con ejercicios logopédicos y después de la misma será necesaria una rehabilitación.

Tratamiento logopédicoNo se suele realizar ningún tratamiento rehabilitador de la voz antes de los 4 años de edad. Entre los 4 y 6 años, se suelen dar pautas a los padres y se realiza un seguimiento. A partir de esta edad se pueden ir empezando tratamientos adaptando la duración y el número de sesiones a la edad y características del niño.La participación de los padres en el proceso rehabilitador es imprescindible, ya que influirán en la motivación del niño, además de ser un modelo a imitar.El tratamiento suele consistir en:afonias-y-disfonias-infantiles.

Proporcionar información al niño y a sus padres y darles unas pautasde higiene vocal.

Enseñar una correcta actitud postural. Ejercicios de relajación para disminuir la tensión muscular excesiva. Instaurar unas pautas respiratorias adecuadas. Ejercitación de los resonadores y mejora de la articulación. Trabajar la voz mejorando su tono, timbre, intensidad.

AFASIAS

La afasia constituye un trastorno del lenguaje que afecta tanto a la expresión como a la comprensión del mismo, después de que ha sido adquirido, debido a lesiones en determinadas áreas del S.N.C. (fronto-temporo-parietales del hemisferio dominante, generalmente el izquierdo) destinadas a su elaboración.

Cualquier causa que produzca una lesión en las áreas de la corteza cerebral destinadas a la producción del lenguaje puede originar una afasia. Las más frecuentes son: problemas vasculares, traumatismos, tumores e infecciones.

Se considera afasia, con más claridad, cuando se produce a partir de los 3 años de edad, aproximadamente. Es una alteración del lenguaje como resultado de una lesión cerebral, que puede afectar a otras capacidades cognitivas, por lo que es normal observar, junto a trastornos lingüísticos, otros de atención o de memoria.

Otras afectaciones que comúnmente pueden aparecer son:

•Perturbaciones de la lectura: Alexia agnósica y alexia afásica. •Trastornos de la escritura (Agrafias). Cuando la escritura se conserva aparece repleta de disortografías. •Parafasias. •Dificultades en el área de cálculo.

Así mismo, suelen aparecer otros trastornos añadidos a los específicos del área del lenguaje:

•A nivel motórico puede aparecer hemiplejia o hemiparesia derecha. •Apraxia orofonatoria. •Dificultades de aprendizaje y/o retraso escolar. •Perturbaciones de las funciones perceptivo-motrices, con afectación de la aprehensión y reproducción de los conjuntos estructurales. •Descenso de la eficacia general (problemas de memoria, concentración, atención, etc).

La manifestación lingüística de la afasia infantil puede asemejarse a otras patologías cuyas características esenciales pertenezcan a otros tipos de trastornos no específicos del lenguaje: trastorno psicomotriz, trastorno mental (oligofrenias), desorganización biológica, trastornos psíquicos,...

¿Quiénes son los niños y niñas con afasia?

Los niños con afasia infantil suelen poseer una:

•Pérdida total o parcial del lenguaje de modo brusco en niños que ya poseían lenguaje. (Después de una edad aproximada 3 años y 6 meses). •Lesión cerebral localizada, diagnosticada o muy presumible. •No es debido a Parálisis cerebral, trastornos generales del desarrollo, ni a deficiencia mental. Clasificación de las afasias.

Con el conocimiento del área de Broca, centro motor del lenguaje, y el área de Wernicke, centro receptivo del lenguaje, se fundamentan las clasificaciones de las afasias. Podemos distinguir dos tipos que se complementan:

Clasificación dicotómicaEn función de la lesión antes de identificar los síndromes específicos.

Afasias Fluentes (la afasia receptiva)Los afásicos fluentes se caracterizan por una expresión sin esfuerzo, con pocos fallos en la articulación, pero presentan poco contenido informativo en su discurso, falta de vocabulario, circunloquios, neologismos, parafasias. Todo esto conduce a una expresión con distinto grado de pobreza en su contenido y, a veces, a una expresión ininteligible, calificada de jerga.

Afasias no FluentesLa expresión se caracteriza por un gran esfuerzo articulatorio y la articulación manifiesta graves trastornos. Asimismo, el contenido tiene más significado que el de los fluentes, pero la expresión, como se ha dicho, se desarrolla con más dificultad.

Clasificación según la localización cortical de la lesión.

Lesiones en las áreas corticales del lenguaje (zona perisilviana)

Afasia de BrocaSe distingue por generar frases entrecortadas e incompletas, y entonaciones de lo más variado.

Afasia de Wernicke Permite frases fluidas y de estructura casi normal, pero que muchas veces carecen de sentido

Afasia global o totalAfecta a todos los aspectos del lenguaje, incluyendo la comprensión del mismo.

Afasia amnésica Provoca que el paciente olvide palabras y utilice expresiones que no significan nada, porque no se acuerda de las reales que quiere utilizar. Lesiones limítrofes a las áreas corticales del lenguaje Afasia de conducción Incapacidad para repetir. Afasia motora transcorticalAfasia motora aferente que consistiría en una dificultad de movimientos para la articulación del lenguaje, y Afasia motora eferente que consistiría en una dificultad para encadenar distintas articulaciones. Afasia sensorial transcortical Trastornos en la comprensión del lenguaje oral, déficit en el lenguaje espontáneo, y trastornos en la escritura; Afasia transcortical mixta y Afasia anómica: dificultad para hallar los nombres.

Términos relacionados con las alteraciones del lenguaje y escritura:

• DisartriaTrastorno de la articulación del habla. • DisfemiaTrastorno de la fluidez del habla.• Alexia-dislexia Alteración en el proceso de lectura.• Paralexias Fenómenos anómalos que aparecen en la lectura en el contexto de una dislexia.• Agrafia-disgrafiaAlteración en el proceso de escritura.• Paragrafias Fenómenos anómalos que aparecen en la escritura en el contexto de una disgrafía.• AnomiaAlteración consistente en la incapacidad de acceder al vocablo preciso.• Parafasias Alteración en la producción verbal de las palabras: se distinguen diferentes tipos de parafasias:• Parafasias literales o fonéticas La alteración consiste en la emisión equivocada de fonemas (ej.: decir “modana” en vez de”moneda” o decir “tesa” en vez de “mesa”).• Parafasias verbales La alteración consiste en cambiar la palabra por otras.

• JergafasiaLenguaje ininteligible repleto de parafasias y neologismos.• PalilaliaRepeticiones sostenidas e inadecuadas de sílabas, palabras o frases.• EcolaliaConducta de repetición verbal de palabras o frases que oye el enfermo/a a una segunda persona y que son emitidas sin intención de añadir intención o sentido alguno.• AgramatismoAlteración de la construcción sintáctica verbal en la producción de oraciones, bien por escrito bien oralmente, las cuales resultan incorrectas gramaticalmente.

TRASTORNO DEL LENGUAJE ESCRITO

AGRAFIA

Nos referimos a la Agrafía como la imposibilidad de escribir correctamente que tiene una persona, aunque haya sido instruida, y que no presenta ninguna parálisis. Este trastorno viene precedido de una lesión cerebral focal o causas traumáticas, lo cual provoca esta pérdida de la destreza en la escritura.La agrafía es considerada una variedad de dislexia ya que los resultados respecto a la escritura del individuo son prácticamente los mismos.

Tipo de AgrafiaExisten varios tipos de agrafia que se clasifican fundamentalmente en función de la zona del cerebro que se vea afectado y que por tanto los origina. Así, de esta manera, se puede hablar de agrafia pura, afásica, con alexia, espacial o apráxica.

En concreto, por ejemplo, el último tipo de agrafia citado es aquel que trae consigo que el enfermo no tenga ningún tipo de problema al “escribir” con el teclado de un ordenador pero que sí tenga dificultades al hacer lo propio con un lápiz o un bolígrafo. Así, al hacerlo a mano realizará unas letras muy deformadas por lo que le costará mucho escribir ya sean letras en mayúscula o en minúscula.

Además de las clasificaciones citadas también habría que hablar de lo que se conoce como agrafia aferente. En este caso el principal obstáculo del enfermo a la hora de expresarse y comunicarse con la escritura es que le cuesta separar las palabras e incluso mantener la línea horizontal de las mismas.

Clasificación Agrafias afásicas

En la afasia de BrocaEscritura: lenta, difícil, torpe, abreviada, agramática. Letras mal formadas y distribuidas.Paragrafias literales debido a: anticipaciones, perseveraciones y omisiones de letras.En la afasia de WernickeEscritura: fluida con letras bien formadas pero mal combinadas. Incomprensible.Paragrafia literal: Adiciones, sustituciones y omisiones de letras.Paragrafias literales, verbales y neologísticas.

Trastorno escrito igual que en el habla.En la afasia de ConducciónTrastorno complejo, pobremente comprendido.

Paragrafia literal en secuencia fonológica compleja y en palabras poco conocidas o seudopalabras.Reconoce que la palabra se encuentra mal escrita, pero al tratar de corregirla añade nuevos errores.Llena de tachaduras y autocorrecciones.Puede exitir apraxia ideomotora.Letras pobremente formadas, pero reconocibles en general.Escritura espontánea es adecuada en cuánto a la gramática y a la selección de palabras.Frecuentemente se extiende hacia el lóbulo parietal, presentando una auténtica apraxia para la escritura, siendo incapaz de escribir letras y al intentarlo hará garabatos.tras afásicas

En la afasia extrasilviana sensorialPresenta olvido de nombres.Paragrafias verbales en su escritura.Debido a la extensón de la patología al lóbulo parietal es frecuente encontrar algún grado de agrafia.Agrafia fonológica Desorden en la conversión de fonemas en grafemas, es incapaz de deletrear palabras de alta frecuencia, regulares e irregulares. Se relacionan la agrafia fonológica con daño en la circunvolución supramarginal y en la ínsula medial.Agrafia lexicalDificultad para escribir palabras irregulares y ambiguas. Daño en la región angular, parieto-occipital y precentral.Agrafia profundaAlteración de la escritura por incapacidad de deletreo de palabras sin sentido y palabras funcionales, por la presencia de paragrafias semánticas, se asocia también con afasia fonológica. El sitio de la lesión es similar circunvolución supramarginal y la ínsula, respetando la circunvolución angular con lesiones más extensas. Las funciones de escritura del hemisferio derecho se manifiestan en caso de agrafia profunda. Agrafias no afásicas Agrafia apráxica Se observan errores de ortografía y reiteraciones de letras, la apraxia se observa en la copia, espontáneo y al dictado. Este tipo puede aparecer sin apraxia ideacional e ideomotriz. Agrafia visoespacialSe caracteriza por la presencia de perseveraciones de rasgos y letras (aspectos espaciales) y por aumento el margen izquierdo.

TRASTORNO DE LA EXPRESIÓN ESCRITA

Hasta hace poco se creía que las deficiencias en escritura no se presentaban en ausencia de un trastorno de la lectura, ahora se sabe y se efectúa el diagnóstico diferencial.

El DSM-IV-TR (2.000) agrupa las dificultades de escritura bajo la denominación de “Trastorno de la expresión escrita”, si bien, no hace una diferencia explícita entre trastornos disgráficos y disortográficos.

A continuación se exponen los criterios diagnósticos:

Criterios diagnósticos DSM-IV-TR:

A

Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades para escribir), se sitúan sustancialmente por debajo de las esperadas dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada y la escolaridad propia de su edad.

BEl trastorno del criterio A interfiere significativamente el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realización de textos escritos (p.e., escribir frases gramaticalmente correctas y párrafos organizados).

C

Si hay un déficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir exceden de las asociadas habitualmente a él.

El Trastorno de la expresión escrita se caracteriza, pues, por destrezas de escritura claramente inferiores al nivel que cabría esperar por la edad, capacidad intelectual y nivel educativo de la persona, determinados mediante la aplicación de los test normalizados correspondientes. Este problema afecta a la actividad académica y a las actividades diarias, y no se debe a ninguna deficiencia neurológica o sensorial. Entre sus componentes están la mala ortografía, los errores gramaticales y de puntuación y la mala escritura.Se trata de un trastorno constituido o en vías de constitución que no empieza a tomar cuerpo hasta después del período de aprendizaje de la escritura. A partir de dicha edad comienzan a manifestarse los errores característicos.Se cree que afecta entre un 3 y un 10% de los niños de edad escolar; existen evidencias de que los niños que sufren este trastorno pertenecen con frecuencia a familias con antecedentes del mismo.

Síntomas del Trastorno de la Expresión Escrita

1-11 Dificultades desde los primeros años escolares para deletrear palabras y expresar sus pensamientos de acuerdo a las normas propias de su edad.

2- 2 Errores gramaticales en las oraciones verbales o escritas y mala organización de los párrafos. Por ejemplo de forma reiterada aunque se les recuerde empezar la primera palabra de la oración con mayúscula y terminarla con un punto.

3- 3 Escribe lentamente, con letras informes y desiguales.4- 4 Deficiente espaciamiento entre letras, palabras o entre renglones, con

ligamento defectuoso entre letras.5 -5 Trastorno de la prensión. Coge de manera torpe el lápiz contrayendo

exageradamente los dedos, lo que le fatiga en poco tiempo, estas dificultades se hacen notar cuando, en cursos más avanzados, se exige al niño que escriba rápido.

6- 6 Alteraciones tónico-posturales en el niño con déficit de la atención.7- 7 La mayoría de niños con este trastorno se siente frustrados y enfadados a

causa del sentimiento de inadecuación y fracaso académico. Pueden sufrir un trastorno depresivo crónico y alteraciones de la conducta como resultado de su creciente sensación de aislamiento, diferenciación y desesperaza.

5- Etiología: Posibles causasA) FACTORES MADURATIVOS

Con frecuencia, en los trastornos lecto-escritores, se asume la evidencia de déficits neuropsicológicos que impiden una ejecución satisfactoria.La escritura es una actividad perceptivo-motriz que requiere una adecuada integración de la madurez neuropsicológica en el niño. Los factores desencadenantes se agrupan en:

Trastorno de Lateralización

El ambidextrismo es frecuente causa de déficit escritor, debido a que en estos casos no existe una adecuada implantación de la lateralidad manual. La escritura en tales casos tiende a ser lenta, con numerosas regresiones e inversiones de giros y sílabas y con torpeza en el control del útil de la escritura. Ocurre algo similar con la zurdería contrariada especialmente en el caso de los niños que son claramente zurdos. La escritura tiende a ser en dirección derecha-izquierda, se efectúa de forma lenta y con alteraciones en el espacio-tiempo.

Otra de las causas es la lateralidad cruzada que se produce cuando el predominio ocular no es homogéneo con el de la mano y el pie. 

Trastornos de la Psicomotricidad

Cuando la base tónico-motor del niño se encuentra alterado por causas funcionales puede producirse alteración en la escritura. Se diferencian dos grupos principales:El torpe motor: Su motricidad es débil, fracasando en actividades de rapidez, equilibrio y coordinación fina.Los Hiperactivos: Presentan trastornos de presión, dificultad para mantener la horizontalidad de las líneas con dimensiones irregulares.

Trastornos del esquema corporal y de las funciones perceptivo-motricesMuchos niños presentan un déficit de integración viso-perceptiva con confusión de figura-fondo, perseveración en la copia, rotación de figuras, etc. En otros casos hay un déficit de estructuración espacio-temporal que afecta a la escritura (desordenes en la direccionalidad, posiciones erróneas en torno a la línea base, alteración de grafemas de simetría similar, etc.). Por último, existen también trastornos del esquema corporal que alteran la escritura convirtiéndola en lenta y fatigosa, con dificultad en el control del lapicero y trastornos de la postura corporal durante la escritura.

Factores del Carácter o PersonalidadLa escritura inestable, chapucera, con falta de proporción adecuada, con deficiente espaciación e inclinación es característica de ciertos niños con conflictos emocionales. Existe una alteración de la escritura caracterial pura en donde la escritura es una forma de llamar la atención frente a sus problemas. En otras ocasiones, es un trastorno mixto porque se presenta no sólo como expresión de trastornos afectivos, sino en unión de trastornos perceptivos-motores, de lateralización, etc.

Factores de tipo PedagógicoEntre ellos podemos destacar la imposición de un rígido sistema de movimientos y posturas gráficas que impiden al niño adaptar su escritura a los requerimientos de su edad, madurez y preparación.

Evaluación psicopedagógicaTeniendo en cuenta la edad del niño y los datos hallados mediante entrevista se efectuará la correspondiente evaluación individual. Dicha evaluación es muy similar a la planteada en la dislexia ya que muchas de las pruebas específicas están dirigidas a los procesos lecto-escritores. 

A continuación se exponen las diferentes factores a evaluar:

a) Nivel intelectual:Se utilizan pruebas verbales como el Wisc-R (o su actualización el Wisc IV), también el K-ABC de Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el Toni-2. Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto globalmente, pero también proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados. 

b) Análisis específico lecto-escritura:Algunos de los instrumentos adecuados son: 

1-El TALE (o TALEC en versión catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel general y las características esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes (Lectura y Escritura) cada una de las cuales está integrada por varias pruebas (Tea Ediciones).2- PROESC. Evaluación de los procesos de la escritura. Evaluación de los principales procesos implicados en la escritura y la detección de errores. Edad de aplicación: De 3º de Educación Primaria a 4º de Educación Secundaria. 

c) Evaluación percepción visual y maduración viso-motriz:

1- FROSTIG. Desarrollo de la percepción visual. Diseñada con el propósito de apreciar los retrasos en la madurez perceptiva en niños que presentan dificultades de aprendizaje. Explora cinco aspectos de la percepción visual que son relativamente independientes: Coordinación visomotora, Discriminación figura-fondo, Constancia de formas. Percepción de posiciones en el espacio y Relaciones espaciales.

2- TEST DE BENDER. Con esta prueba podemos obtener una valoración de la madurez viso-motora del niño así como diferentes aspectos de su temperamento.

Estilo cognitivo:El MFF-20. Esta prueba puede resultar útil para valorar el constructo Reflexividad-Impulsividad. Esta variable representa un aspecto clave para analizar el rendimiento académico y la adaptación personal y social del niño.

Tratamiento psicopedagógicoEl tratamiento debe centrarse en aquellos aspectos deficitarios detectados en la evaluación previa. No obstante, La reeducación no sólo hay que hacerla sobre el síntoma identificado sino entendiendo al niño como expresión de un conjunto único de diferentes factores culturales, familiares, emocionales, etc.El tratamiento debe estructurarse como un proceso continuo de mejora, desde los aspectos más simples a los más complejos, para facilitar la reorganización del proceso o procesos deteriorados. A este respecto normalmente suele ser conveniente empezar por corregir, desde los inicios de la escritura, la postura junto con una adecuada prensión y presión del lápiz sobre el papel.

Orientaciones prácticas ordenadas según los diferentes procesos implicados en la escritura:

a) Procesos motores:La necesidad de conseguir la independencia brazo-hombro, antebrazo-brazo, etc., acabando con la independencia de los dedos, antes de proceder a la reeducación de los procesos motores.

Las posibles actividades se centrarán en realizar círculos con el brazo a distintos ritmos; lanzamientos de objetos (canasta, diana...); flexión y extensión de la muñeca, botar una pelota, ensartar bolas u objetos, trabajar con plastilina o un punzón, etc 

Una vez conseguida esta independencia se trabajará sobre los aspectos grafomotores que permitirán el control del gesto y de la grafía. Para ello suelen utilizarse ejercicios de control de líneas rectas (para controlar el frenado) y ejercicios de control sobre líneas onduladas y curvas (distintos tipos de bucles). A este respecto se recomienda la utilización de los ejercicios de Frosting.En muchos casos es necesario mejorar la grafía de muchas letras para conseguir una escritura legible, que pueda realizarse rápidamente y con relativa poca atención. La intervención de estos aspectos debe ser multisensorial, es decir, la información debe llegar al niño por diversos sentidos. En el mercado existen numerosos cuadernos de práctica para conseguir una escritura rápida y automatizada, pero sin afectar a la legibilidad de la misma. Estas actividades deben ser supervisadas y corregidas por el niño.

b) Procesos morfosintácticos:El objetivo es enseñar al niño a construir frases sintácticamente correctas. Las actividades deben planificarse según una dificultad creciente en las frases. Puede empezarse por frases simple (sujeto-predicado), aumentando progresivamente la complejidad. A tal efecto pueden utilizarse imágenes de apoyo, diagramas, etc. En definitiva, lo importante es facilitar el aprendizaje de las estructuras gramaticales de forma directa en relación con la escritura, aunque progresivamente se reducirán las ayudas hasta desaparecer.

c) Procesos léxicos:Aquí el objetivo se centra en enseñar el vocabulario ortográfico básico, reglas de correspondencia fonema-grafema y habilidades fonológicas de segmentación. Es conveniente realizar actividades con grupos reducidos de palabras. Es también importante enseñar al niño a formar una correcta imagen visual de las palabras, simultaneando la escritura de las letras con su pronunciación.

d) Otros procesos:En algunos casos puede ser necesaria la reeducación viso-motora o la de la lateralidad estableciendo pautas concretas para el mayor conocimiento y dominio de las coordenadas espacio-temporales respecto al propio cuerpo antes de asumir una intervención específica en el trastorno de la escritura.

DISLALIA

La mala pronunciación de los niños

Cuando los niños no pronuncian bien los fonemasLa dislalia infantil, la mala pronunciación de los niños, es un trastorno en la articulación de los fonemas. Es el trastorno del lenguaje más común en los niños, el más conocido y más fácil de identificar. Suele presentarse entre los tres y los cinco años, con alteraciones en la articulación de los fonemas.La dislalia infantil evolutiva es la que tiene lugar en la fase de desarrollo del lenguaje infantil, en la que el niño no es capaz de repetir por imitación las palabras que escucha y lo hace de forma incorrecta desde el punto de vista fonético. Tiene varias fases dentro del desarrollo del lenguaje del niño y finalmente termina cuando el niño aprende a pronunciar correctamente todos los fonemas.

Los niños y niñas que presentan dislalias en su habla presentan:Una presencia de errores en la articulación de sonidos del habla (Sustitución, distorsión, omisión o adición) al principio, en medio o al final de las palabras, tanto en su lenguaje coloquial como en repetición de esos sonidos cuando se le da un modelo de palabra que los contenga.Suele tener más de cuatro años.No existe evidencia, ni diagnóstico de hipoacusia, trastornos neurológicos, deficiencia mental, ni cambio idiomático.Cuando hablamos de dislalia infantilCuando un niño menor de cuatro años presenta errores en la pronunciación, está considerado como normal, ya que está cubriendo una etapa en el desarrollo del lenguaje infantil. En esta etapa, la dislalia evolutiva no requiere tratamiento ya que el habla y la adquisición del lenguaje están todavía está en fase de maduración. Sin embargo, si los errores en el habla se mantienen más allá de los cuatro años, se debe consultar un especialista en audición y lenguaje, es decir, con un logopeda.

DIAGNOSTICO DE DISLALIA A un niño le diagnostican dislalia cuando se nota que es incapaz de pronunciar correctamente los sonidos del habla, que son vistos como normales según su edad y desarrollo. Un niño con dislalia suele sustituir una letra por otra, o no pronunciar consonantes.Ejemplo Dice mai en lugar de maíz, y tes en vez de tres.Cuando el bebé empieza a hablar, lo hace emitiendo, primero, los sonidos más simples, como el de la m o de la p. Estos sonidos son fundamentales para decir mamá o papá, palabras que no le supondrán un gran esfuerzo siempre que reciba la estimulación

adecuada. A partir de este momento, el bebé comenzará a pronunciar sonidos cada vez más difíciles, lo que exigirá más esfuerzo de los músculos y órganos fonadores.Es habitual que las primeras palabras de un bebé, entre el 8º y el 18º mes de edad, presenten errores de pronunciación. El bebé dirá aua cuando pida agua, o pete cuando quiera el chupete. Los bebés simplificarán los sonidos para que les resulte más fácil pronunciarlos. Sin embargo, a medida que el bebé adquiera más habilidades en la articulación, su pronunciación será más fluida. Cuando este proceso no se realiza con normalidad, se puede hablar de dislalias.

Tipos de DislaliaLa dislalia infantil presenta tipos muy variados. Existen dislalias orgánicas, audiógenas, o funcionales.

La dislalia funcionalEs la más frecuente y se caracteriza por un mal funcionamiento de los órganos articulatorios. El niño desconoce o realiza incorrectamente el punto y modo de articulación del fonema. No sabe hacer vibrar la lengua para pronunciar bien la RR, y suele reemplazar la S por la Z, o la R por la D.

La dislalia orgánica Hace que el niño tenga dificultades para articular determinados fonemas por problemas orgánicos. Se presenta en los niños cuando presentan alteraciones en las neuronas cerebrales, cuando tienen alguna malformación o anomalías en los órganos del aparato fonador.

La dislalia audiógenaSe caracteriza por dificultades originadas por problemas auditivos. El niño se siente incapaz de pronunciar correctamente los fonemas porque no oye bien. En algunos casos, es necesario que los niños utilicen prótesis.

Dislalia evolutiva o fisiológica Para articular correctamente los fonemas de un idioma se precisa una madurez cerebral y del aparato fonoarticulador. Hay una fase en el desarrollo del lenguaje en la que el niño/a no articula o distorsiona algunos fonemas; a estos errores se les llama dislalias evolutivas. Normalmente desaparecen con el tiempo y nunca deben ser intervenidas antes de los cuatro años, sobre todo /r/ y sinfones.Suelen producir cierta angustia en algunos padres que creen ver en ellas un síntoma de retraso y se les debe aconsejar que hablen claro a su hijo/a, abandonando los patrones de persistencia del lenguaje infantil. La mejor intervención es convencer a la familia para que dejen esos malos hábitos.

DISLEXIA

El trastorno específico de la lectura (Dislexia) se caracteriza por un deterioro de la capacidad para reconocer palabras, lectura lenta e insegura y escasa comprensión. Ello no es debido a factores como la baja inteligencia o a deficiencias sensoriales significativas. Con frecuencia, viene acompañada de otras alteraciones en la expresión escrita, el cálculo o algún otro tipo de trastorno de la comunicación.Históricamente se han utilizado distintos nombres para calificar a estas discapacidades lectoras, tales como “dislexia”, “alexia”, “incapacidad lectora”, “lectura en espejo”, etc.  Otro problema en el tratamiento de los problemas lectores lo constituye la variabilidad de manifestaciones dentro del colectivo, donde podemos distinguir varios grupos. En un primer grupo se sitúan aquellos niños que pueden comprender bien una explicación oral, aunque no un texto escrito con los mismos contenidos. Este grupo sería al que tradicionalmente se ha llamado disléxico. En un segundo grupo estarían los niños que leen mal las palabras y que manifiestan problemas de comprensión tanto escrita como oral. En este caso se suele hablar de retraso lector general.Finalmente, se han identificado otros niños que pueden manifestar dificultades en la comprensión aunque leen (decodifican) bien las palabras. Se trata del colectivo de niños hiperléxicos, los cuales son capaces de leer bien pero no lo comprenden. Este grupo es menos frecuente que los anteriores y suele asociarse generalmente a una manifestación de un cuadro patológico más serio.

Criterios diagnósticos según el DSM-IV:A)

A

El nivel de lectura, medido individualmente por testsestandarizados de capacidad lectora o comprensión, estásubstancialmente por debajo de lo esperado con relación a laedad cronológica, a la inteligencia medida y a la educaciónapropiada para la edad.

B BB)

El problema del criterio A interfiere significativamente con elrendimiento académico o las actividades diarias que requieranhabilidades lectoras.

C) C

Si existe un déficit sensorial, las dificultades para la lecturason superiores a las que habitualmente van asociadas con dichodéficit.

Alteraciones asociadas al trastornoa) Mala lateralizaciónDiferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad

cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal.b) PsicomotricidadLos niños disléxicos pueden presentar problemas en esta área asociadas o no a lateralidades mal establecidas. Hacia los 6 o 7 años suele apreciarse un retraso en la madurez de ciertas funciones como: inmadurez psicomotriz, torpeza parcial manual o generalizada, tono muscular escaso o excesivo, falta de ritmo, respiración irregular.

c) Problemas perceptivosPara los niños disléxicos los conceptos derecha-izquierda, arriba-abajo, delante-detrás, referidos a sí mismos, los adquieren con dificultad, lo que les impide transferirlos a un plano más amplio. Concretamente a la lecto-escritura para cuyo aprendizaje es necesaria la capacidad de codificación de signos y la secuenciación en los ejes espacio-tiempo. Si el niño no distingue bien entre arriba y abajo, tendrá dificultad para diferenciar letras como la “b”, la “p”, la “d”, etc... Con respecto a la distinción delante-detrás su alteración se manifestará más bien en un cambio de letras dentro de las sílabas, como, por ejemplo: “le” por “el” o “se” por “es”.

d) Alteraciones en el lenguajeEn esta área se suceden múltiples alteraciones como dislalias, bajo nivel de vocabulario, lenguaje con formas indebidas, inversiones orales con mala colocación de las sílabas, empleo incorrecto de las formas verbales y uso adecuado de conceptos contrarios (p.e. abrir-cerrar).La dificultad en la correcta construcción de los fonemas va a ser un escollo importante para consolidar el avance en el aprendizaje de la lectura.

Distinción entre Dislexias con predominio de alteraciones viso-espaciales y motrices cuyas características sería : Escritura en espejo, confusiones e inversiones al escribir, torpeza motriz y disgrafía, con otro tipo caracterizado por alteraciones fundamentalmente verbales y de ritmo que se caracterizarían por: dislalias, pobreza de expresión, poca fluidez verbal, baja comprensión reglas sintácticas, dificultad para redactar, etc...

e) ComorbilidadEs importante resaltar la alta comorbilidad del trastorno lector con el T.D.A.H. Según algunos estudios, entre el 30 y 35% de los niños con trastornos de la lectura presentarían también un cuadro de T.D.A.H. Algunas explicaciones al respecto exponen que el niño con dificultades en los procesos lectores está más predispuesto a la desatención. Esto se justifica por el mayor esfuerzo que tiene que realizar por controlar unos procesos de codificación-decodificación que escapan a su voluntad.

Etiología y prevalenciaEl origen exacto de los trastornos lectores sigue siendo objeto de controversia. No hay duda que existen claros indicios que señalan a causas neurobiológicas pero no se han hallado todavía marcadores concretos y específicos para la dislexia.Parte del problema reside en la presencia concurrente de diversas alteraciones perceptivas, lingüísticas, de lateralidad pero también emocionales, familiares, sociales y escolares.Sí está más clara la influencia del factor hereditario. Algunos estudios sitúan en un 40% el porcentaje de hermanos de niños disléxicos que presentan el mismo problema, siendo de un 30-40% en el caso de los padres. No obstante, no se conocen exactamente los marcadores genéticos implicados. 

Siguiendo algunos estudios europeos, la prevalencia en nuestro país podría situarse alrededor del 10 al 15%. La cifra debe tomarse con cautela a falta de estudios propios.

Otro dato a tener en cuenta es que el trastorno lector se da con mayor frecuencia en niños que en niñas (2 o 3: 1), si bien, también hay discrepancias en este terreno y algunos estudios recientes demostrarían que la proporción de niños y niñas estaría más igualado de lo que se ha pensado tradicionalmente. 

Dislexia y ámbito escolar

a) Etapa pre-escolarLo que más destaca son las alteraciones del lenguaje y las sensoperceptivas (dificultad para la distinción de colores, formas, tamaños, esquema corporal, etc...) junto a torpeza motriz y poca habilidad para los ejercicios manipulativos y gráficos. Se trata de niños denominados pre-disléxicos con una predisposición a la dislexia que aparecerá más adelante cuando comience el aprendizaje propiamente dicho de la lecto-escritura. 

El niño disléxico tiene dificultad para identificar, memorizar y reproducir letras, sílabas, números, etc, de modo más concreto aquellas que tienen formas semejantes como la “p-b”, “p-q”, “u-n”..., que se diferencian por su posición espacial respecto a un eje de simetría. Así puede leer “lidro en lugar de libro” o “qero en lugar de pero”. Este error se denomina inversión estática. Otro error consiste en una inversión dinámica, es decir, la alteración en el orden de las letras o sílabas. También se pueden dar omisiones o reiteraciones de las mismas, por ejemplo “Barlona en lugar de Barcelona” o “quero en lugar de quiero”.A nivel más general se observa la lectura lenta, mecánica, sin ritmo ni entonación adecuado al nivel de desarrollo del niño, frecuentes saltos de línea y distracción fácil.

b) Etapa escolarSe mantienen las dificultades antes mencionadas especialmente en la escritura como disgrafías, escritura en espejo y disortografías. En una etapa más avanzada, el disléxico se suele estacionar en una lectura vacilante, no siempre del todo comprensiva, escritura irregular, disortografía y factor verbal comprensivo-expresivo bajo.La superación de estos aspectos está condicionada por las posibilidades intelectuales, la gravedad del trastorno y el adecuado y temprano diagnóstico e intervención psicopedagógica.

Evaluación psicopedagógicaTeniendo en cuenta la edad del niño y los datos hallados mediante entrevista se efectuará la correspondiente evaluación individual. Dicha evaluación debe comprender aspectos específicos de los procesos lectores pero también áreas más generales como la inteligencia o la personalidad.

Diferentes factores a evaluar:

a) Nivel intelectualSe utilizan pruebas verbales como el Wisc-R , también el K-ABC de Kaufman. En cuanto a las no verbales puede aplicarse el Test de Matrices Progresivas de Raven o el Toni-2. Los resultados obtenidos con estas pruebas suponen una medida de la capacidad intelectual del sujeto globalmente, pero también proporcionan un perfil de los diferentes factores mentales implicados. Recordemos que para el diagnóstico de un trastorno específico de la lectura debemos descartar la presencia de Retraso Mental.

b) Análisis específico lecto-escrituraAlgunos de los instrumentos adecuados son: 1-El TALE (o TALEC en versión catalana) construido para investigar con rapidez y detalle el nivel general y las características esenciales del aprendizaje de la lectura y escritura. Comprende dos partes (Lectura y Escritura) cada una de las cuales está integrada por varias pruebas (Tea Ediciones).2- EDIL. Se trata de una prueba para la exploración de las dificultades individuales de la lectura. Evalúa tres aspectos: Exactitud, Comprensión y Velocidad.3- PLON- R (Prueba de Lenguaje Oral de Navarra). Es un test que sirve de screening o detección rápida del desarrollo del lenguaje oral. Edad de aplicación: 3 a 6 años.4- PROLEC-R. Evaluación de los procesos lectores. Se obtiene una puntuación de la capacidad lectora de los niños e informaciñon sobre las estrategias que cada niño utiliza en la lectura de un texto, así como de los mecanismos que no están funcionando adecuadamente y por lo tanto no le permiten realizar una buena lectura. Edad de aplicación: cursos de 1º a 6º de Educación Primaria. 6- PROLEC- SE. Evalúa los principales procesos implicados en la lectura: léxicos, sintácticos y semánticos. Edad de aplicación: de 1º a 4º de ESO. 

7- PROESC. Evaluación de los procesos de la escritura. Evaluación de los principales procesos implicados en la escritura y la detección de errores. Edad de aplicación: De 3º de Educación Primaria a 4º de Educación Secundaria. 8- DST-J. Test para la detección de la Dislexia en niños. Aplicable en niños entre 6 años y medio y 11.Orientaciones para tratamiento de la DislexiaSe ha comentado ya el posible origen neurobiológico de la dislexia o trastorno específico de la lectura. No se trata, por tanto, de un retraso madurativo ocasional, sino de un trastorno crónico que en una u otra medida seguirá afectando las competencias lectoras a lo largo de la vida del disléxico. No obstante, el trastorno no afectará de la misma forma en la etapa escolar que en la vida adulta. Los mayores problemas se darán coincidiendo con la escolarización y la obtención de los diferentes objetivos académicos. En la etapa adulta la manifestación del trastorno se limitará a la persistencia de una cierta dificultad para la lectura (menor fluidez y precisión que la de un no disléxico) y a un mayor esfuerzo para la comprensión.A pesar de estas consideraciones resulta de vital importancia que el niño disléxico reciba, desde la manifestación de los primeros síntomas, una intervención psicopedagógica con el fin de minimizar las consecuencias y llevar al máximo nivel de competencia posible sus propios recursos lecto-escritores.

En términos generales, el tratamiento se dirige a corregir, mediante métodos psicopedagógicos específicos, las alteraciones perceptivo-motrices, verbales y de lecto-escritura, trabajando con preferencia las más afectadas. Cuando existan asociados problemas de articulación, trastornos neurológicos o de personalidad, será preciso contar además con tratamientos de logopedia, neuropsiquiatría y psicología.

a) Ejercicios de Actividad MentalPretenden centrar la atención del niño mejorando su atención sostenida (el tiempo de respuesta y la perseverancia). También a captar la comprensión de estructuras con objetos y gráficos, establecer relaciones de diferencias (éstas pueden establecerse sobre diferencias o semejanzas).

b) Ejercicios de Lenguaje Van dirigidos a trabajar la correcta articulación de fonemas y el enriquecimiento de la comprensión y la expresión oral, se persigue un perfeccionamiento mediante el aumento del vocabulario, empleo preciso de términos, fluidez verbal, elaboración de frases y narración de relatos.

c) Ejercicios de Lecto-escritura Son necesarios para reconocer y reproducir signos gráficos y letras, insistiendo en aquellas que por su problemática ofrecen mayor dificultad, también se trabaja con sílabas directas, inversas y compuestas, procurando hacerla comprensiva desde el primer momento.

d) Ejercicios Perceptivo-motores

Comprenden desde el aprendizaje de colores, formas y tamaños elementales, así como el conocimiento del propio cuerpo, su localización espacial y de nociones temporales. Se utilizan para ello láminas, gráficos y especialmente el movimiento, el ritmo y el sonido. Se introducen además contenidos espaciales sobre ejes de coordenadas y puntos cardinales. En la percepción temporal se inicia el uso del reloj y del calendario

ANOMIA

Dificultad para recordar palabras.Es un trastorno que se caracteriza fundamentalmente por la dificultad de recordar el nombre de las cosas, ya sea por una lesión o simplemente por el desgaste producido por el envejecimiento o enfermedades degenerativas como el alzeimer. Este tipo de pacientes describen la frustración que experimentan al ser incapaces de articular una palabra que están buscando, por lo que, con frecuencia, utilizan un sinónimo incorrecto. Las pausas frecuentes y las verbalizaciones estereotipadas suelen cubrir las lagunas de la conversación.

Síntomas

Algunos de los síntomas que presenta la anomia son: Si el paciente tiene dificultad para encontrar la palabra correcta al hablar y escribir. Por ejemplo, en lugar de usar una palabra exacta, usará palabras ambiguas o con muchos rodeos, como:Usar descripciones generales en lugar de específicas: decir lugar donde las personas duermen  para  decir dormitorioDecir qué hace una cosa, pero no qué es: cosa que las personas conducen para automóvil.En la mayoría de los casos, el paciente puede entender el lenguaje oral y leer.Si notamos éstos síntomas debemos consultar a nuestro médico, el cual, si lo considera oportuno, nos hará un examen neurológico, nos preguntará por los síntomas y antecedentes clínicos.

 Es posible que le realicen un examen de los músculos del habla. Exámenes para valorar las habilidades del lenguaje – por ejemplo, identificar

objetos, definir palabras, y escribir

Tomografía computerizada (TC): un tipo de radiografía que usa una computadora para obtener imágenes de estructuras internas de la cabeza

Resonancia magnética (RM): un examen que usa ondas magnéticas para obtener imágenes de estructuras internas de la cabeza

Electroencefalograma (EFG):  un examen que registra la actividad cerebral al medir las corrientes eléctricas a través del cerebro (podrá realizarse en algunas situaciones)

Después el paciente puede ser derivado a un neurólogo. Éste es un médico que se especializa en enfermedades del sistema nervioso.Cuando tengamos un diagnóstico claro empezaremos el tratamiento.

Terapia del Habla-Lenguaje

El terapeuta del habla le ayudará a:

Conservar las habilidades del lenguaje que tiene Tratar de restablecer las que ha perdido Descubrir nuevas maneras para comunicarse

La terapia podrá llevarse a cabo individualmente o en grupo. Las actividades podrán incluir:

Usar tarjetas con imágenes y palabras para ayudarle a nombrar objetos Repetir palabras al terapeuta

Trabajar con programas de cómputo diseñados para mejorar el habla, audición, lectura y escritura.Por último les recomendamos algunas indicaciones para ayudar a prevenir la anonimia y llevar una vida más saludable:

Haga ejercicio regularmente. Consuma abundantes frutas y verduras. Limite el consumo de sal y grasa en la dieta. Si usted fuma, deje de hacerlo. Si usted bebe, hágalo con moderación. Mantenga  un peso saludable.

Controle su presión arterial. Trate y controle adecuadamente enfermedades crónicas, como diabetes. Si usted tiene síntomas de una  anonimia, consiga ayuda inmediatamente.

AGRAMATISMO

Trastorno afásico en el que existe un defecto en la construcción sintáctica del lenguaje y que se observa en el curso de la regresión de las afasias motoras. Se caracteriza por un enlentecimiento del rendimiento verbal, reducción del vocabulario, brevedad de las frases y simplificación de las estructuras sintácticas [ICD-10: R48.8]

Características:

Enlentecimiento del habla Reducción general del vocabulario disponible Reducción del número y simplificación de las estructuras sintácticas disponibles Brevedad de las frases con tendencia a la yuxtaposición Sustitución u omisión de partes de la oración que afectan específicamente a los

monemas gramaticales.

Síntomas

Problemas con los morfemas gramaticales: omisión de palabras de función (artículos, preposiciones, conjunciones, verbos auxiliares) y de afijos flexivos (se utilizan formas no marcadas, como infinitivos y tiempos de presente en morfología verbal, o masculinos singulares en morfología nominal).Longitud media de emisión oracional más breveDisociación nombre-verbo (traslaciones: nominalización de verbos)Alteración en el orden de palabras

Casos leves:

Habla telegráfica "disponibilidad parcial de formas de la oración, con omisión de muchos artículos, preposiciones, conjunciones, verbos auxiliares y terminaciones flexivas"

Apraxia del habla infantilLa apraxia del habla infantil (CAS-Childhood Apraxia of Speech) es un desorden motor del habla en el que los niños tienen dificultad para planificar, coordinar, producir y ordenar los sonidos del habla. La CAS afecta la habilidad de los niños para emitir sonidos y combinarlos en sílabas, palabras, frases y conversaciones. Otros términos tales como apraxia, dispraxia, apraxia verbal pediátrica ó simplemente apraxia se

refieren al mismo problema. Algunos niños con síndrome de Down tienen características de CAS, pero no todos.Estos son algunos detalles adicionales sobre cómo diagnosticar y tratar la CAS, así como una lista de recursos disponibles.

Evaluación de las estructuras faciales orales y su función.

El terapista de lenguaje (SLP-Sppeech Language Pathologist) examinará la estructura y los movimientos de los músculos en el área facial oral.

Los niños con CAS: No tienen una discapacidad directa en los músculos del habla, aunque algunos niños con síndrome de Down por lo general tienen una baja tonificación muscular. A menudo tienen dificultad con los movimientos que son necesarios para alimentarse, comer y tragar.Tienen dificultad con los movimientos voluntarios para imitar los sonidos o el habla.El SLP también buscará evidencia de dificultades en las habilidades motoras orales, que son muy comunes en los niños con síndrome de Down. Las habilidades motoras orales se refieren a la fuerza y movimiento de los músculos faciales orales, en especial aquéllos que se relacionan con el habla. Los niños con la CAS tienen dificultades con el habla.

Otros tipos de apraxia en los niños, que pueden ocurrir de forma individual o conjunta son:

La apraxia oralEl niño tiene problemas con los movimientos de los labios, tales como fruncir los labios o tirar un beso.

La apraxia de las extremidades El niño tiene problemas con los movimientos voluntarios de las manos, que pueden dificultar el uso del lenguaje de señas.La dificultad para realizar sonidos del habla puede estar relacionada con la dificultad de articulación, la fonología y las habilidades motoras orales, además de la CAS.Es importante determinar cuáles son los problemas que se relacionan con las dificultades sonoras del habla que su hijo está experimentando, ya que los métodos terapéuticos para tratar cada condición son diferentes y puede requerirse más de un método.La articulación se refiere a la capacidad de producir los sonidos del habla. La fonología se refiere a las simplificaciones sonoras que su hijo realiza. Todos los niños utilizan las simplificaciones del proceso fonológico en edades tempranas, pero los niños con síndrome de Down con frecuencia utilizan estas simplificaciones durante más tiempo, por ejemplo; no pronunciar los sonidos finales de las palabras (gato se convierte en ga), abreviar las palabras al omitir una sílaba no acentuada (cheerios se convierte en chos), o la repetición de las sílabas (agua se convierte en guagua). Entonces, el SLP

tratará de determinar si el habla de un niño está siendo afectado por la CAS, por las habilidades motoras orales y/o por la fonología.Si su hijo ya ha comenzado a hablar, el SLP lo escuchará durante las actividades de juego ó en conversaciones, con el fin de analizar la forma de hablar de su hijo.

Pruebas formales para detección de la CAS

Las pruebas formales que se realizan con mayor frecuencia para diagnosticar la CAS son:La Evaluación de la Praxis del Habla de Kaufman (KSPT por su sigla en inglés)El Perfil de Apraxia (en inglés, The Apraxia Profile) La Evaluación de la Producción Motora

Verbal Infantil (VMPAC por su sigla en inglés)Basándose en banderas rojas en el expediente del caso, en las características del habla, los reportes de los padres, la evaluación motora oral y las pruebas formales e informales, el SLP puede determinar si su hijo muestra patrones de la CAS.¿Qué tipos de programas de tratamiento existen para la CAS?Al identificar la CAS en los niños con síndrome de Down, los métodos apropiados de tratamiento podrán ayudar al niño a desarrollar el habla. La terapia deberá ser realizada con frecuencia y habrá un programa de práctica en el hogar. Su hijo necesitará de mucha práctica para hacer sonidos, pero esto puede realizarse como parte de las actividades de juego, canto y las actividades diarias. La diferencia básica es que la terapia de la CAS se concentra en la duración y en la complejidad de las combinaciones de sonidos mientras que la terapia tradicional lo hace en los sonidos individuales de un sonido mediante una aproximación de sonidos.El tratamiento de la CAS Progresa desde la enseñanza a su hijo de los movimientos individuales del habla (una combinación de consonante y vocal) hasta las secuencias de movimientos, de las más cortas a las más largas, de las más sencillas a las más complejas.Enfoques motores orales (practicar los movimientos para los sonidos del habla)Enfoques fonémicos y de articulación (enseñar a su hijo cómo hacer sonidos y combinar los sonidos en sílabas) Enfoques con indicadores de ayudaAyudas visuales (proporcionar una seña manual que su hijo pueda ver) (Cued Speech)Ayudas visuales y táctiles (por ejemplo, las vocales de la tortuga de Strode y Chamberlain)Ayudas físicas (PROMPT), en las que el terapeuta toca el área facial donde se realiza el sonidoEnfoques multimodales o de comunicación total, por ejemplo, utilizar las palabras además de las señas y los indicadores, para utilizar las señas en la enseñanza delhabla y del lenguaje

Enfoques prosódicos (terapia de entonación melódica)

En los que se utilizan el canto y el ritmo para ayudar al niño a aprender las combinaciones de sonidosEnfoques de modelación que arman y desarman palabras (por ejemplo, el equipo de tratamiento de praxis de Kaufman), descomponer las palabras a un nivel de complejidad que su hijo pueda pronunciar, moviendo inmediatamente la palabra a un uso de vocabulario expresivo funcional y luego armando la palabra mediante los procedimientos de modelación. Por ejemplo, su hijo puede decir ‘na’, pero no puede decir ‘banana’. Usted le enseñará al niño ‘banana’ muchas veces, haciéndolo decir ‘na’ y luego ir construyendo a ‘nana’ y finalmente a ‘banana’. Si su nombre es Jordán, el podría comenzar diciendo /da/ cuando da su nombre, luego construyendo a /odá/, luego odán, luego ordan y luego Jordán.

DISPRAXIA

Se refiere a la falta de organización del movimiento. Como  en la Apraxia, el niño puede ser de inteligencia normal y no tener ninguna lesión cerebral. Puede intervenir diferentes trastornos; resaltan los trastornos  motores o visuales y los trastornos  afectivos o de comportamiento.

DetecciónLos niños dispraxicos son incapaces de ordenar un movimiento  en relación con su propio cuerpo, de la misma forma que no pueden adaptar sus movimientos a un objeto exterior Esta impotencia es debida al mal conocimiento del propio cuerpo, del espacio interior y del exterior En la escuela  el campo de dificultad  aparecerá en su mala ubicación  y uso de su lugar de trabajo  y sus materiales (mal manejo del cuaderno, lápiz, goma, pizarrón, etc)En las clases de educación física y en los juegos del pato

DiagnósticoSe realiza dentro del campo neurológico y motor

TratamientoEl trabajo de reeducación  es específicamente  psicomotor, con la finalidad  de reorganizar  el esquema  corporal y mejorar  el uso del espacio.Dentro del ámbito escolar se puede utilizar  material  de recuperación para la apraxia

LA ECOLALIA

Es un fenómeno que presentan los enfermos de autismo, síndrome de Tourette y otras enfermedades psicológicas que hace que el enfermo repita las últimas palabras o sílabas que escucha. En algunos casos, el enfermo está intentando comunicarse, pero en otros puede ser una simple repetición sin sentido.A menudo, la ecolalia se considera un signo muy significativo de comunicación verbal, especialmente para los que tratan con personas autistas. Sin embargo, este hecho debe analizarse cuidadosamente. Si se puede demostrar que la persona autista no sólo repite palabras sin sentido, entonces puede verse la ecolalia como una señal de comunicación auténtica.

¿Qué tipos de ecolalia existen?La ecolalia se presenta en dos formas diferentes.

 Ecolalia inmediata Es donde el enfermo responde, con una pausa muy pequeña, a la última palabra o palabras que se han dicho.

Ecolalia retardadaEs justo lo que el nombre parece indicar. Aunque no está establecido en que punto la ecolalia pasa de ser inmediata a retardada, si la repetición se produce más de 30 segundos después, es casi seguro que se trata de un caso de ecolalia retardada. En la mayoría de los casos, un enfermo de ecolalia retardada puede tardar horas, días o incluso meses en repetir las últimas palabras que haya oído. En muchos casos, la persona autista puede estar repitiendo algo escuchado de sus padres u oído en la radio o la televisión.

¿Cómo se trata la ecolalia?Actualmente, no hay cura para la ecolalia, aunque el tratamiento del problema subyacente puede ayudar a reducir los casos de ecolalia. Por ejemplo, si el medicamento se administra a un individuo con una enfermedad psicopática que tiene como resultado la ecolalia, la ecolalia puede ser uno de los síntomas tratados también. En casi todos los casos, la ecolalia no es vista como una enfermedad mental independiente, sino conectada a otra enfermedad.

¿Cómo comunicarse con un enfermo de ecolalia?A menudo, si se insiste lo suficiente, se pueden aclarar todos los malentendidos, pero si el individuo se molesta, se debe dejar de insistir.

Es importante no descartar todos los casos de ecolalia como comunicación sin sentido. En caso de haber dudas, hay que pedir una aclaración. Pongamos un ejemplo: se le pregunta a un paciente de ecolalia si quiere un perrito caliente o una hamburguesa y el enfermo responde “hamburguesa”. Para asegurarnos que realmente quiere una hamburguesa, repetiremos la pregunta al revés, preguntaremos si quiere una hamburguesa o un perrito caliente. Si sigue respondiendo hamburguesa, podemos decir que realmente quiere una hamburguesa. En cambio, si la segunda vez responde “perrito caliente”, harán falta más preguntas para estar seguros de lo que quiere.Tratar con una persona autista o con cualquiera que muestre signos de ecolalia puede ser frustrante. Sin embargo, la clave está en no perder la paciencia. El enfermo no trata de hacer enfadar a nadie. El paciente simplemente hace lo que le resulta natural.A menudo, si se insiste lo suficiente, se pueden aclarar todos los malentendidos, pero si el individuo se molesta, se debe dejar de insistir. El objetivo del proceso es promover la comunicación e insistir hasta el punto de frustrar al enfermo no fomenta la comunicación, sino que lo desalienta a intentarlo

LATERALIDAD CRUZADA

Podemos definir la lateralidad como la consecuencia de la distribución de funciones que se establece entre los dos hemisferios cerebrales. De dicha distribución depende la utilización preferente de un lado o el otro del cuerpo (derecho o izquierdo) para ejecutar determinadas respuestas o acciones.

La lateralidad es una función compleja que se deriva de la organización binaria de nuestro Sistema Nervioso. De hecho, gran parte de nuestro cuerpo se articula de forma doble: dos ojos, dos oídos, dos orejas, dos pulmones, dos riñones, etc... Nuestro cerebro igualmente dispone de dos estructuras hemisféricas especializadas y que son las responsables de controlar todo el complejo sistema dual, integrando la diferente información sensorial, orientándonos en el espacio y el tiempo y, en definitiva, de interpretando eficientemente el mundo que nos rodea. 

A su vez, los hemisferios presentan lateralización cortical, es decir, especialización en ciertas funciones cognitivas. Tradicionalmente se ha asociado el hemisferio izquierdo con la zona que procesa de forma verbal, lógica, secuencial. Por su parte el hemisferio derecho es más intuitivo, menos racional, global, creativo, más capaz con las relaciones espaciales y el procesamiento simultáneo de la información.

La asociación lateralidad-lateralización hemisférica sigue siendo muy controvertida debido a que, si bien, la sensibilidad corporal y la motricidad de las partes derecha e izquierda del cuerpo están directamente relacionadas con el hemisferio contralateral (el izquierdo controla la parte derecha del cuerpo y el derecho la parte izquierda corporal), no sucede lo mismo con la visión y la audición donde cada receptor envía información simultánea a ambos hemisferios. Además hay que contar con el cuerpo

calloso que sirve de vía de conexión interhemisférica y, por tanto, facilita la comunicación entre ambos.Sea como fuere, no hay duda que una lateralidad bien establecida es un factor facilitador de los diferentes aprendizajes (a partir de los 4-5 años), siendo un factor de riesgo en caso contrario.

Tipos de dominancia y lateralidadNormalmente se diferencian cuatro tipos de preferencia o dominancia:

Dominancia ManualPreferencia o mayor facilidad para utilizar una de las manos (derecha o izquierda) para ejecutar acciones como coger objetos o escribir.

Dominancia Podal Nos indica el pie dominante para efectuar acciones como chutar una pelota, mantenerse en pie con sólo una pierna, etc

Dominancia OcularAunque los dos ojos son necesarios para configurar una imagen correcta, hay uno que se prefiere para mirar por un catalejo o apuntar con una carabina, se trata del ojo dominante.

Dominancia AuditivaSe refiere a la preferencia o tendencia a escuchar más por un oído que por el otro, por ejemplo, al coger un auricular, un teléfono móvil.

Hablamos de lateralidad homogénea cuando mano, pie, ojo y oído ofrecen una dominancia en el mismo lado ya sea en el lado derecho (diestro) o izquierdo (zurdo). 

Estamos ante una lateralidad cruzada cuando existe una lateralidad distinta de la manual para pies, ojos u oídos (por ejemplo mano derecha dominante con dominio del ojo izquierdo). En estos casos también se habla de “asimetría funcional”.La lateralidad cruzada mano-ojo, ha sido una de las más estudiadas y con frecuencia es sinónimo de problemas en el aprendizaje, en especial en los procesos de lectura y escritura. 

En ocasiones se utiliza el concepto de lateralidad contrariada para expresar que el niño ha invertido en algún o algunos miembros su tendencia natural (por ejemplo niño zurdo que se le ha forzado ha aprendido a escribir con la derecha).

Hay también otras posibilidades como la denominada lateralidad mixta que se utiliza para designar a aquellos individuos que presentan heterogeneidad en alguna o todas las lateralidades (p.e. algunas actividades se realizan con una mano y otras con la contraria), también el ambidextrismo que señala a aquellos sujetos que son igualmente hábiles con cualquiera de las dos partes del cuerpo (derecha-izquierda) para efectuar algunas actividades.

Su DesarrolloHasta los 4 o 5 años no tiene demasiada importancia conocer donde están la derecha y la izquierda. El niño va desarrollándose según su curso evolutivo y todavía resulta innecesario el conocimiento del espacio codificado según la coordenada derecha-izquierda. El espacio lo percibe el niño directamente. Las cosas empiezan a cambiar cuando se inicia el aprendizaje formal y en concreto el de la escritura y la lectura. Ahora el niño se va a encontrar con unos símbolos (letras y números) cuyas coordenadas espaciales y temporales le van a marcar su significado. El control, por tanto, de dichas coordenadas supone un paso previo fundamental para la comprensión de los mismos.

¿Qué determina la lateralidad?Los factores que intervienen en una buena organización lateral son muchos. A continuación se describen los más importantes:

La información genética. La influencia del entorno (medio cultural, costumbres...).La educación y aprendizaje recibido.En la construcción de la lateralidad, siempre que no haya factores patológicos, se ha constatado un predominio de un cierto determinismo genético. Así algunos estudios apuntan que la posibilidad de tener un hijo zurdo siendo ambos progenitores diestros es de un 9,5% aumentando esta cifra al 26% si ambos padres son zurdos.

También está probada la influencia de factores ambientales o sociales. En este sentido se apunta a que los niños ya desde muy pequeños suelen recibir los objetos dirigidos a la mano derecha por parte de los adultos. Además muchos de dichos objetos están hechos para ser manipulados por diestros. 

Una de las actividades donde más se refleja la influencia social es en la escritura manuscrita. En las sociedades más conservadoras, en las que se prohíbe la escritura con la mano izquierda, el porcentaje de zurdos puede situarse en torno al 4 o 5%.

Porcentaje de zurdos en población adulta

  Manos Escritura Pies Vista Oído  

Hombres 10,03 9,92 20,45 28,87 40,89  

Mujeres 7,96 9,18 13,83 29,17 29,67  

             

Los resultados de este estudio apuntan a una prevalencia de zurdos manuales del 9-10% aproximadamente y no es siempre coincidente con la mano que se escribe. En la vista y el oído el porcentaje aumenta considerablemente. Una de las conclusiones a extraer es que la población adulta normal presenta frecuentemente una lateralidad cruzada entre diferentes partes del cuerpo.

Lateralidad y AprendizajeLos niños que presentan una lateralidad homogénea ( mano, pie, ojo, oído dominantes en el mismo lado), tradicionalmente se ha creído que tienen una mejor disponibilidad para el aprendizaje al poder integrar de forma más eficaz la diversa información sensorial. Esto puede resultar cierto en muchos casos pero no en todos. No puede establecerse de manera concluyente una relación efecto-causa entre la presencia de una lateralidad no homogénea y la de trastornos del aprendizaje. Sin embargo, debe evaluarse la lateralidad como un factor de riesgo añadido a otros factores.

Diferentes estudios efectuados comparando el porcentaje de disléxicos de la población general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada o de zurdos de la mirada, dan como resultado un mayor porcentaje en estos grupos que en población normal. 

Es a partir de la Educación Primaria cuando el niño con una lateralidad mal establecida puede presentar dificultades específicas en el aprendizaje. A continuación se muestra un resumen de los síntomas en los diferentes ámbitos.

Síntomas lateralidad contrariada en Primaria

Fallos en los procesos: Fallos en la práctica escolar:

Síntomas psicológicos:

Dificultad en la automatización de la lectura, la escritura o el cálculo.

Lee muy lento y con pausas. Se pierde a menudo. Falta de ritmo.

Dificultad de Atención. Se distrae con facilidad. Hiperactividad.

Problemas en organizar adecuadamente el espacio y el tiempo. Dificultades en la ordenación de la información codificada.

Confusión derecha-izquierda que le dificultan la comprensión de la decena, centena. Confusión entre la suma y la resta o la multiplicación y la división. También de sílabas directas e inversas.

Desmotivación. Escaso o nulo interés en algunas actividades.

Torpeza psicomotriz. Confusión para situarse a derecha o izquierda a partir del eje medio corporal.

Mejor nivel de comprensión de las explicaciones verbales que de las tareas escritas. Preferencia por el cálculo

Según el perfil del niño puede manifestarse inhibición, irritabilidad, desesperanza, reacciones desmedidas, etc..

mental que el escrito. Mayor facilidad para dar explicaciones verbales que para realizar trabajos escritos.

Lento de reacción. Escaso de reflejos inmediatos delante ciertas actividades manuales.

Puede presentar disgrafía, dislexia, Discalculia. También dislalias y a expresar lo contrario de lo que piensa.

Baja autoestima

Inversiones en el ordenamiento gráfico y lector.

Escribe letras y números en forma invertida, comoreflejadas en un espejo (ver ejemplo más abajo)

Incapacidad para concentrarse en una única tarea durante un espacio de tiempo determinado.

La inversión de números y letras es uno de los síntomas más evidentes de la posibilidad de una lateralidad cruzada o contrariada. La serie de números que se presenta a continuación corresponde a un niño de 7 años con diagnóstico de T.D.A.H. Pueden observarse las inversiones de los números 4 y 9 así como la inconsistencia del 5. También hay un mal control del espacio al presentar la serie una línea descendente.

ComorbilidadLa lateralidad cruzada o contrariada se presenta muy a menudo en niños diagnosticados de T.D.A.H., trastornos específicos del aprendizaje (T.E.A.) e incluso en el Retraso Mental, por lo que existe una gran comorbilidad entre ellos. No obstante, no ha podido establecerse ninguna relación causa-efecto sólida y se especula con la posibilidad de que las mismas alteraciones neurológicas que están en la base de estos trastornos clínicos sean los causantes de los problemas de lateralización.

Detectar y evaluar la lateralidad

La lateralidad suele evaluarse a partir de los 5/6 años y coincidiendo con los primeros aprendizajes que precisan de códigos escritos. Debemos tener en cuenta que a estas edades la lateralidad probablemente aún está en construcción y es normal encontrar datos contradictorios. El fin de la evaluación debe ser intentar descifrar la lateralidad natural del niño para corregir a tiempo si se detectan cruzamientos.El problema no es ser diestro o zurdo sino que las diferentes dominancias estén organizadas en el mismo lado, especialmente en lo que se refiere a la mano, ojo y pie.

Aconsejamos para una evaluación correcta el uso de pruebas específicas como el Test de Dominancia Lateral de Harris.A modo de una primera aproximación se exponen algunas de las pruebas comunes para la valoración de la dominancia lateral en sus diferentes modalidades:

Dominancia manual Pedir al niño que coja un lápiz de la mesa y que escriba una serie de números (p.e. del 1 al 10). Se observa la mano con la que coge el lápiz y escribe. En condiciones normales, ésta será la mano dominante. Se debe también pedirle que coja diferentes objetos (peine, cepillo de dientes...) y comprobar si sigue utilizando la misma mano o no. -Podemos luego solicitarle que trate de escribir la misma serie de números pero con la otra mano. Un niño diestro bien organizado debería presentar gran dificultad para efectuar los números con la mano izquierda presentando inversiones frecuentes.

-Otras pruebas de verificación: descorchar una botella, pegar etiquetas, manejar herramientas, cortar con tijeras, encaje de puzzles.

Dominancia ocular-Una de las pruebas clásicas es la del papel perforado. Puede utilizarse cualquier material que pueda manejar el niño y que tenga un pequeño agujero central. Se le pide que en posición de pie sostenga con los brazos estirados el papel perforado. A esta distancia se le dice que trate de mirar a través del agujero algún punto situado detrás (puede ser el propio evaluador). La siguiente instrucción es que vaya acercando poco a poco el papel a la cara hasta tocar la misma. Esto debe hacerlo sin dejar de mirar por el agujero enfocando al punto fijado. Una vez que el papel llega al rostro el niño ha situado el agujero frente al ojo dominante. -Puede también evaluarse la dominancia ocular con calidoscopios o tubos pidiendo al niño que mire a través de ellos. El ojo en el que se sitúa el objeto es el dominante.

Dominancia de pieLas pruebas clásicas comprenden un amplio repertorio como chutar una pelota o mantenerse durante un tiempo a la pata coja sin moverse. En ambos casos la pierna con la que se chuta o la que sostiene el cuerpo suele ser la dominante.

Dominancia auditivaEs, sin duda, a la que menos atención se ha prestado y, a su vez, la que puede presentar mayor variabilidad según la tarea a efectuar. 

Las pruebas más sencillas consisten en entregar algún objeto con ruido tenue (auricular, reloj u otro) y pedirle que escuche atentamente. La oreja hacia la que dirige el objeto es la dominante.

IntervenciónSigue siendo muy controvertida la idoneidad de la intervención sobre la lateralidad a efectos de corregir ciertas irregularidades. Hay autores que defienden la intervención temprana para evitar los posibles efectos posteriores sobre el aprendizaje y otros, por su parte, minimizan las consecuencias y defienden el desarrollo natural del proceso limitando la intervención a potenciar en el niño las dominancias establecidas.Cada niño es un caso diferente con sus propias peculiaridades y no podemos generalizar en cuanto a la necesidad de intervenir.

En todo caso, el paso previo para cualquier intervención requiere de una correcta evaluación psicomotriz, de estudiar la historia evolutiva del niño, el conocimiento de la existencia de posibles trastornos orgánicos o secuelas de accidentes y también de los resultados del examen oftalmológico. 

La mala lateralidad puede manifestarse de diferentes formas siendo la más corriente la que suele denominarse como cruce lateral simple en el que el niño utiliza habitualmente su ojo dominante y escribe con la mano subdominante, es decir, es el caso de niños diestros de pie y mano pero con dominancia en el ojo izquierdo o a la inversa. En estos casos se aconseja que, si se decide la corrección de la lateralidad, actuar sobre el cambio de la dominancia de la mano antes que con la del ojo. Esto se justifica dado que es menos complicado y actuamos a favor de la tendencia neuro-biológica del niño. 

No hay que olvidar que la tendencia lateral induce una distribución de funciones entre los dos hemisferios y, por tanto, aplicar un programa en contra del diseño neurobiológico supone complicar bastante la red de conexiones interhemisféricas. Contrariamente, aplicar un programa a favor de esta tendencia simplifica el proceso y optimiza los resultados.

En el caso de aplicarse un cambio de dominancia visual debe contarse con las directrices de un especialista en optometría que dirija el tratamiento.Normalmente el tratamiento consiste en un programa de entrenamiento visual que implica la obturación del ojo que debe ceder la dominancia o el trabajo con filtro rojo. Las diferentes actividades que debe realizar el niño han de ser determinadas por el optometrista.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

DISGRAFÍA Y DISORTOGRAFÍA.

En primer lugar nos referimos a niños que muestran dificultad para escribir palabras con buena expresión oral; en segundo lugar, niños que escriben incorrectamente las palabras y que tienen dificultades en la expresión oral, y, en tercer lugar, niños que escriben correctamente las palabras y que tienen dificultad en la expresión oral. 

Los problemas con la escritura se pueden presentar a dos niveles: en la escritura con palabras o en la redacción-composición, aludiendo a problemas en los niveles superiores de organización de ideas para la composición escrita.

Estas dificultades para la escritura de palabras pueden estar originadas por problemas en las rutas fonológicas (ruta indirecta, no léxica, que utiliza la correspondencia fonema-grafema para llegar a la palabra escrita) en palabras desconocidas y pseudopalabras, o en las rutas léxicas (llamadas también ortográficas, directas o visuales, que utilizan el almacén léxico-ortográfico, en el que se encuentran almacenadas las representaciones ortográficas de las palabras procesadas con anterioridad). En la redacción, los problemas pueden estar causados por la incapacidad de generar ideas, de organizarlas coherentemente o escribir utilizando correctamente las reglas gramaticales. Por último pueden presentarse problemas motores debidos a una deficiente coordinación visomotora que impide la realización de movimientos finos o problemas en los programas motores responsables de la realización de letras.

2- Disgrafía y Disortografía.

a) Disgrafía

Se utiliza para designar el trastorno de la escritura que afecta a la forma o al contenido y la manifiestan niños que no presentan problemas intelectuales, neurológicos, sensoriales, motores, afectivos o sociales. Como características disgráficas se señalan dos tipos de síntomas relacionados. Los primeros, denominados signos secundarios globales, comprenden la postura inadecuada, soporte incorrecto del instrumento (lápiz, bolígrafo, etc.), mala presión del mismo o velocidad de escritura excesivamente rápida o lenta. Por otra parte, los síntomas específicos, ponen su atención en elementos del propio grafismo como gran tamaño de las letras, letras inclinadas, deformes, excesivo espaciado entre letras o muy apiñadas, enlaces indebidos entre grafemas, letras irreconocibles y, en definitiva, texto de difícil comprensión.Para el establecimiento del diagnóstico de la disgrafía es necesario tener en cuenta el factor edad, dado que este trastorno no empieza a manifestarse hasta después de haber iniciado el período de aprendizaje (después de los 6-7 años). No es adecuado el diagnóstico si se realiza antes de la edad indicada.

b) Disortografía

Se trata de una dificultad en la escritura cuya característica principal es un déficit específico y significativo de la ortografía normalmente asociada los trastornos lectores. Cuando la disortografía aparece como déficit específico en ausencia de antecedentes de un trastorno específico de la lectura, no siendo explicado su origen por un bajo nivel intelectual ni problemas de agudeza visual o escolarización inadecuada se denomina trastorno específico de la ortografía.

La disortografía presenta distintos niveles de gravedad que oscilan entre uno leve y otro grave. El grado leve se manifiesta por omisión o confusión de artículos, plurales, acentos o faltas de ortografía debido a desconocimiento o negligencia en las reglas gramaticales. Se considera grave cuando existen dificultades relacionadas con la correspondencia fonema-grafema y aparecen errores de omisión, confusión y cambio de letras, sílabas, palabras, adiciones y sustituciones.

DISCALCULIA

Los primeros indicios de discalculia se puede observar en el niño que, ya avanzado en su primer grado, no realiza una escritura correcta de los números y que, no responde a las actividades de seriación y clasificación numérica o en las operaciones.

En los niños de grados mayores está afectado el razonamiento, resultando imposible la resolución de los problemas aritméticos más simples.

El maestro debe alertarse principalmente si en el área de lecto-escritura no aparecen fallas ni retraso alguno 1Diagnóstico

Ante la sospecha de una discalculia observada en el trabajo diario escrito y oral del niño, o ante reiterados fracasos en las evaluaciones de matemáticas, se debe realizar un sondeo de dificultades numéricas en forma individual con el niño Se puede administrar:

Dictados de números Copiados de números Cálculos no estructurados mediante juegos o gráficos Situaciones problemáticas – lúdicas Estas actividades apuntan a diferenciar el tipo de error cometido Grafico - Numérico Del cálculo Del razonamiento

Tratamiento

En este caso, el tratamiento es individual y, en un primer momento, el niño deberá realizar actividades junto a un maestro de apoyo o bien con la familia (previo entrenamiento escolar). Después de un periodo de trabajo conjunto, se impulsará al niño a la práctica.

Características de una persona con discalculia:

Dificultades en la organización espacial , es decir, dificultad para organizar los números en columnas o seguir una correcta direccionalidad.

Sumar cuando hay que restar, saltarse pasos…no son conscientes de lo que están haciendo: comienzan a restar por la izquierda.

Errores tales como que el resultado de una rest es mayor a los números sustraídos y no darse cuenta.

Dificultad para recordar las tablas de multiplicar y para recordar los apsos de la división.

Especial dificultad con los problemas razonados , particularmente los que involucran multipasos.

Poco dominio de la secuenciación

T.D.A.H

Los Trastornos hipercinéticos o Trastornos de déficit de atención con hiperactividad (T.D.A.H.), presentan como eje fundamental una serie de síntomas agrupados en torno a tres áreas concretas y que más adelante se verán con mayor detalle: 

1-La Hiperactividad2-El Déficit de la Atención3-Control de la Impulsividad

Este tipo de trastorno es uno de los más estudiados dentro del ámbito del comportamiento. Se trata de un cuadro clínico que afecta mayoritariamente a niños en edad escolar y en niveles de primaria o elemental. El trastorno hipercinético es el trastorno infantil más frecuente. Se considera que alrededor del 50% de los niños remitidos a salud mental infanto-juvenil son diagnosticados en algún u otro grado de T.D.A.H. Aunque la máxima incidencia se da entre los 6 y 9 años, el pico de los trastornos hipercinéticos suele producirse hacia los 3 años. Lo que ocurre es que el diagnóstico no suele efectuarse hasta que el niño comienza la primaria y la situación de aprendizaje formal requiere unos patrones estructurados de atención y concentración que no se hallan presentes en el repertorio del niño. Es entonces cuando el trastorno se pone de relieve por las alteraciones que produce en el ritmo del aprendizaje.

Su prevalencia es mayor en las zonas más desfavorecidas socialmente, tanto en

ubicaciones urbanas como rurales, si bien, el T.D.A.H. puede aparecer en niños de todos los estratos sociales y culturas.

Características GeneralesLos Trastornos hipercinéticos, suele darse con mayor frecuencia entre los primeros hijos de la pareja. Los primeros síntomas pueden aparecer muy tempranamente. La madre puede referir que el feto presentaba movimientos "excesivos" durante la gestación y comparándolo a embarazos anteriores. Alrededor de 1/3 de las madres de niños T.D.A.H. comentan que el niño empezó a presentar dificultades desde el primer año de vida y que éstas se intensifican con la llegada de la deambulación.

Repasando los antecedentes familiares de niños con T.D.A.H., es frecuente encontrar una incidencia de psicopatología superior a la normal. Esto incluye antecedentes de hiperactividad, trastornos antisociales de la personalidad, abuso de alcohol u otros, problemas matrimoniales, familiares, divorcios y, en algunos casos, negligencia en la debida atención y cuidado hacia el niño.

-El examen neurológico puede detectar inmadurez o determinadas alteraciones en la percepción viso-motora o en la discriminación auditiva, si bien, sin signos importantes de alteración de la agudeza visual o auditiva. Pueden presentar también alteraciones de la coordinación motora en movimientos alternativos rápidos, en la discriminación derecha - izquierda y, con cierta frecuencia, lateralidad cruzada o ambidestreza. En ocasiones y en función de los síntomas presentados puede requerir, si aún no se ha efectuado, una evaluación neurológica.

-En general los niños con T.D.A.H. presentan las siguientes manifestaciones:

1-Una actividad excesiva o inadecuada no relacionada con la tarea o actividad que se está realizando. Normalmente esta actividad es vivida como molesta o intrusiva por parte de los que están con el niño. 2-Atención sostenida deficiente. Incapacidad para atender cualquier tarea durante un espacio de tiempo mínimo.3-Dificultades en el control o inhibición de impulsos en la conducta social o en tareas cognitivas.4-Problemas en el ámbito de la relación social con sus iguales y adultos, creando impopularidad y rechazo.5-Bajo rendimiento escolar. Difícilmente puede conseguir avanzar en el aprendizaje.6-Autoestima baja. Las consecuencias de su poco autocontrol les hacen muy predispuestos s meterse en líos y situaciones conflictivas con sus iguales. Entre los compañeros es impopular y esto acrecienta el sentimiento de baja auto-estima.

Elementos nucleares del T.G.D.

La Hiperactividad-Su psicomotricidad presenta unos niveles de actividad motora, inquietud y agitación excesivos, si bien, existen amplias diferencias individuales en sus manifestaciones. Algunos niños pueden ser descritos como si tuvieran "siempre las pilas puestas". Estas acciones se caracterizan no sólo por su elevada energía sino también por una falta de autocontrol en la realización de actividades potencialmente peligrosas para el niño o molestas para los demás.

El Déficit Atencional-Uno de los procesos más afectados es el de la atención. En los estudios del déficit atencional, se han diferenciado dos componentes de la misma. La atención selectiva y la atención sostenida. La primera hace referencia a la habilidad para centrarse en la información relevante de la tarea que se pretende efectuar e ignorar otros estímulos irrelevantes próximos. La segunda o sostenida, es el mantenimiento de la atención durante todo el tiempo. -La atención selectiva se ha utilizado para medir el factor de "distraibilidad". Los niños suelen interrumpir la tarea que están efectuando para prestar atención a estímulos irrelevantes para la mayor parte de sus compañeros en una situación de clase. Esta capacidad de distracción suele darse en situaciones muy rutinarias. Contrariamente, el niño, sí que puede ser capaz de atender selectivamente aquellos estímulos que resulten de su interés o que le motiven. Sería el caso de algunos juegos, actividades en el ordenador o deportes. Todos estos aspectos deben ser clarificados antes de proceder a la intervención psico-educativa. La Impulsividad-La impulsividad es el síntoma más persistente a medida que los niños hipercinéticos crecen y el que mayores problemas pueden producirle, en especial, en la relación con sus compañeros. Su impulsividad refleja un déficit evidente en el control de demora de la respuesta. Este patrón obedece a un comportamiento Estimulo-Respuesta sin aparente funcionamiento de los procesos inhibitorios. -Hay que señalar que el T.D.A.H. parece tener su origen en el desarrollo neurológico. Pero, que dicho trastorno derive, cuando el niño se haga mayor, a problemas

disociales, dependerá más de los factores de riesgo familiares, sociales, culturales y económicos que del propio trastorno neurológico.

Comorbilidad-Los trastornos hipercinéticos presentan una elevada tasa de comorbilidad con diversos trastornos de conducta, trastornos de ansiedad, del humor, etc... En el área del aprendizaje es donde se generan más problemas específicos como, el retraso en la adquisición de la lectura, la escritura o las matemáticas (cálculo), que precisan de una atención sostenida. Contrariamente a lo que se pueda creer, los niños T.D.A.H., pese a todas estas dificultades, suelen tener un cociente intelectual dentro de la media y su incompetencia no sería tanto por una carencia de las capacidades cognitivas básicas sino por una mala regulación de las mismas.

-Hay que separar, por tanto, a nivel diagnóstico, los niños que presentan la sintomatología del T.D.A.H., con un cociente medio, de los niños cuyo cuadro del T.D.A.H. está asociado a otros trastornos como el Retraso Mental o cualquiera de los síndromes genéticos que cursan dentro de su cuadro clínico, también con estos síntomas.

-Es también frecuente dentro de la población hiperactiva la presencia de una lateralidad cruzada o mal establecida.

Posibles causas del T.D.A.HActualmente todo y que se siguen barajando diversas hipótesis, no parece haber un único modelo explicativo que dé cuenta de modo satisfactorio de todos los casos de T.D.A.H. Es decir, un caso particular puede ser causado por un factor distinto al que ha producido otro, o dentro de un mismo caso clínico haber diferentes factores desencadenantes en diferente grado. El trastorno, pues, debe conceptualizarse como la expresión final o vía común de diversos factores de riesgo:

1-Factores ambientales y adquiridosDiversas lesiones cerebrales se han asociado con un alto riesgo de presentar el trastorno (pero no en todos los casos). Entre los posibles factores causales esteraría la hipoxia (privación de oxigeno) perinatal y neonatal, otras complicaciones en el momento de nacer, infecciones intrauterinas, parasitarias, meningitis, encefalitis, deficiencia nutricional, traumatismo craneoencefálico y/o exposición a toxinas antes o después del parto. A este respecto se han efectuado estudios (Thompson 1. 989) en los que parece producirse una cierta correlación positiva entre la presencia de altos niveles de plomo en sangre y trastornos cognitivos y de conducta. Sin embargo, estos estudios no son concluyentes debido a que los niños que presentaban los altos niveles de plomo pertenecían a los entornos más desfavorecidos social y económicamente y, por tanto, con mayor posibilidades de presentar otros factores de riesgo no controlados.Un factor de riesgo muy conocido es el llamado síndrome alcohólico fetal que cursa, entre otras, con hiperactividad, impulsividad, desatención y anomalías físicas. El síndrome se presenta en las mujeres que cometen excesos o abusos del alcohol durante el embarazo.

Aditivos alimentarios La ingesta de aditivos alimentarios como colorantes, conservantes, potenciadores del sabor, etc..., y que constituyen elementos añadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto, también, de diversos estudios. Las conclusiones, una vez más, apuntan a que dichos aditivos no constituyen causa significativa del T.D.A.H., salvo en determinados niños (principalmente pequeños) y con cierta hipersensibilidad hacia los mismos. Estudios efectuados con el azúcar van en el mismo sentido.

DietasAlgunos estudios han intentado someter a prueba la hipótesis de que ciertas dietas pueden causar el trastorno. Hay dos vías de investigación, las llamadas dietas de inclusión y las de exclusión. Las primeras suponen que la inclusión de ciertos elementos en la dieta del niño tales como vitaminas o hierro pudieran mejorar la sintomatología. Estas afirmaciones se basan en la sospecha de que ciertas carencias de estas sustancias podría estar implicadas en la raíz del problema. Al respecto hay que volver a señalar que no hay conclusiones claras al respecto y aunque no es descartable cierta mejoría en niños con carencias específicas, no puede establecerse de forma rigurosa una relación de causa-efecto en todos los casos.

Respecto a las dietas de exclusión, el problema se ha planteado en sentido inverso, es decir, intentar averiguar si la retirada de ciertos alimentos o aditivos pudiera inducir una mejoría. En la base se encuentra la creencia de que el niño puede tener una baja tolerancia o cierta hipersensibilidad hacia estos elementos y promover la exacerbación de los síntomas. Los alimentos que, con mayor frecuencia, empeorarían la conducta incluyen la leche de vaca, la harina de trigo, algunos colorantes alimentarios y los cítricos. No hay datos concluyentes y se necesitan más estudios al respecto antes de considerar eficaces o convenientes cualquiera de las dietas señaladas. Cada niño es un mundo y requerirá un estudio pormenorizado de los factores de riesgo. 

2-Factores genéticos-Se trata, sin duda, de uno de los factores de mayor relevancia en la explicación del trastorno. Estudios recientes han documentado la importancia de la transmisión genética del trastorno hipercinético. Una de las causas apuntadas sería una alteración en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente también la serotonina. Se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central con importantes funciones reguladoras de emociones y conductas.

3-Factores de base orgánica-Se han efectuado diversos estudios buscando el origen del trastorno en alteraciones orgánicas. Una de la líneas de investigación, actualmente vigente, se centra en hipótesis bioquímicas de disfunción o desequilibrios en diferentes neurotransmisores. Actualmente disponemos de datos que señalan una disminución de los niveles de dopamina en el líquido cefalorraquídeo. Recientemente también se ha implicado a la noradrenalina y la serotonina. Sin embargo, no podemos establecer hasta la fecha, una relación causal entre las alteraciones bioquímicas y las conductas hiperactivas. Estos desajustes en los neurotransmisores podrían indicar la presencia del trastorno pero sin poder determinar si son causa o consecuencia del mismo.

Otras investigaciones señalan la implicación de los lóbulos frontales y el locus ceruleus (ambas hacen referencia a zonas concretas del cerebro) y que están implicadas en la regulación del lenguaje y en la función inhibitoria. Por su parte el cortex (manto de tejido nervioso que cubre los hemisferios cerebrales e implicados en procesos cognitivos superiores como el pensamiento), ha demostrado su importancia en la presencia del trastorno. Una atrofia cortical frontal se ha observado en muchos jóvenes y adultos con historia de trastorno de déficit de atención en la infancia.

4-Factores sociales y familiaresFactores como la pobreza, una vivienda en malas condiciones, entorno precario o de pobreza, parecen influir en la génesis y perpetuación del problema generando, con mayores probabilidades, un trastorno disocial en la etapa adulta. 

La Hiperactividad es más frecuente en niños pertenecientes a familias caracterizadas por problemas conyugales, relaciones hostiles padre-hijo y una vida familiar

desordenada. En general, podemos afirmar que en algunos niños con el trastorno, aunque no en todos, un cuidado maternal anómalo, falto de la atención y afectividad adecuada, es un factor de riesgo importante para desencadenar y/o mantener el problema.

En la etapa escolar la conducta del niño y su bajo rendimiento escolar es un agravante más, suponiendo un estrés adicional a la familia, generando el temor a que el niño no sea capaz en la etapa adulta de encontrar un empleo. Al mismo tiempo, con el aumento de las tasas de divorcios, separaciones, familias monoparentales, familias mixtas, jornadas de trabajo intensivas, se dispone de menos tiempo y, por tanto, de menos recursos afectivos para atender debidamente a un niño hiperactivo. Todas estas situaciones tienen un impacto claro en la génesis, desarrollo y mantenimiento del problema.

Como conclusión final señalar que, pese a las actuales investigaciones, no disponemos de un factor clave como responsable único del T.D.A.H. Sí sabemos que probablemente en la génesis del problema se encuentre un cruce de diversos factores de riesgo que en mayor o menor grado van a generar la sintomatología. Es por eso que, previo a la intervención psicológica, se hace necesaria una evaluación a fondo de todos los factores de riesgo antes señalados.

6- Evaluación del T.D.A.H.-Disponemos de diferentes herramientas para evaluar la presencia del T.D.A.H. Tres son las vías fundamentales: 

1-Las entrevistas.2-Las escalas informadas por padres, educadores, o el propio niño.3-Las observaciones directas. 

Con menor relevancia para la diagnosis del problema se encontrarían las diferentes pruebas o tests de inteligencia que en todo caso nos aportarían la sospecha de un déficit atencional o presencia de impulsividad pero sin valor diagnóstico por sí solas. 

Destacamos el Protocolo de Evaluación General y Específica de los Trastornos por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAs) del grupo Alborh-Cohs y que incluye Cuestionarios, Inventarios, Escalas y Registros. Una de las peculiaridades de estas pruebas es que valoran el déficit de atención independientemente del factor de hiperactividad. Esta distinción resulta importante dado que el D.S.M-IV (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) comprende subtipos en los que contempla el T.D.A.H. de tipo combinado, con predominio del déficit de atención o con predominio hiperactivo-impulsivo. Es importante evaluar con detenimiento cada uno de los componentes nucleares del T.D.A.H. (Hiperactividad, Déficit Atencional e Impulsividad) antes de trazar el plan de intervención. No es lo mismo que exista predominio de los trastornos conductuales o del déficit atencional. 

Algunas pruebas como el d2 permiten analizar la atención selectiva y la concentración. Por su parte con el MFF-20 podemos evaluar el constructo reflexividad-impulsividad. Ambas pruebas están editadas por TEA.

El trazo y la forma en el dibujo libre o en una situación estructurada como en el Test de Bender puede aportar información relevante de la presencia de impulsividad. En niños con acusado control de impulsos hay una tendencia clara a escribir una secuencia de palabras siguiendo un patrón de amplificación de tamaño de las letras a medida que se avanza en la escritura. También puede haber inversiones de letras (en especial con niños con lateralidad contrariada). Al colorear los diferentes dibujos no se respeta el contorno y el trazo poco controlado se plasma en una superposición de garabatos y pobre detalle apareciendo los objetos muy deformados.En el Test de Bender pueden observarse en los niños impulsivos un progresivo aumento en los dibujos con puntos. Estos suelen convertirse en círculos que progresivamente aumentan su tamaño y pierden la orientación original.

7- Intervención y tratamiento-La intervención y tratamiento de la hiperactividad se desarrolla desde hace varias décadas a partir de dos modalidades terapéuticas distintas pero convergentes en los intereses y objetivos clínicos:

1) Tratamiento Farmacológico-Pese a que el empleo de psicofármacos no constituye una práctica generalizada en la clínica infantil, podemos afirmar que en el caso de la hiperactividad es la principal excepción. El fármaco de primera elección lo constituyen un grupo de medicamentos

de la familia de los Estimulantes (Metilfenidato). Paradójicamente el empleo de estimulantes en niños hipercinéticos consigue una mejoría notable a nivel conductual siendo más controvertida su influencia directa en la mejora del rendimiento escolar. Son muy numerosos los estudios que han verificado la eficacia de estos fármacos en población infantil y, hoy en día, su uso está generalizado como parte del tratamiento. Pese a estos resultados positivos, hay que señalar el inconveniente de la presencia de efectos secundarios contingentes a la toma de la medicación. Entre ellos estaría la disminución del apetito, insomnio, alteraciones del ánimo y ocasionalmente molestias gástricas. Estos efectos suelen desaparecer con la reducción de la dosis. -Recordamos que siempre debe ser el pediatra o médico, quien efectue la prescripción del medicamento y su control. Este tipo de medicación no puede ser incorporada y retirada de forma caprichosa por lo que se insiste en el asesoramiento profesional.

Actualmente se afirma que los mejores resultados terapéuticos se han conseguido cuando se ha combinado el uso de medicación con la intervención psicológica a nivel conductual. La eficacia de esta combinación se ha demostrado superior a un tratamiento basado sólo en el fármaco o sólo en técnicas psicológicas.

2) Tratamiento psicológico

Actualmente la intervención psicológica en la hiperactividad supone la puesta en marcha de diferentes estrategias y técnicas multicomponente. Algunas de ellas son específicas para el niño y otras están destinadas a entrenar y formar a padres y educadores tanto en el ámbito escolar como en el familiar. La implicación de padres y educadores es fundamental para conseguir soluciones generalizadas y mantenidas.

Las técnicas de elección han sido clásicamente las técnicas de modificación de conducta (refuerzo positivo y negativo, economía de fichas, coste de la respuesta, tiempo fuera, contratos, etc..). Hoy en día se han añadido técnicas provenientes de la psicología cognitiva como las autoinstrucciones o solución de problemas. Respecto a los padres se han creado diferentes modelos del llamado "Entrenamiento de padres", en los que se les enseña a manejar todo este repertorio de estrategias conductuales con sus hijos.

El uso de la relajación mediante juegos apropiados es buen sistema para intentar controlar la impulsividad.Una técnica muy utilizada con los niños es la denominada "Técnica de la tortuga". Se aplica individualmente o en grupo y se intenta que el niño se identifique con el personaje (la tortuguita), la cual tiene numerosos problemas en el colegio por su impulsividad. Otro personaje, la tortuga sabia, le va dar la solución a su problema, que consiste en meterse en su caparazón cuando algo le da rabia y buscar allí la mejor solución. La puesta en escena de esta representación pretende enseñar al niño a contener la impulsividad (autocontrol). Para ello la tensión generada cuando se presente una situación conflictiva se escenifica pegando los brazos al cuerpo, apretando la barbilla al pecho y "encerrándose en su caparazón" permaneciendo así hasta contar 10. Una vez dominada por el niño esta técnica, se busca la generalización y consolidación de las mismas en el ambiente natural.

Otra técnica utilizada es la "Correspondencia Decir-Hacer-Decir". Este procedimiento supone establecer una relación entre lo que los niños dicen que harán y lo que realmente hacen. Se establecen unas contingencias sociales diferenciales según el resultado. Así un niño que afirmaba, cuando se le preguntaba, "que iba a hacer todo el trabajo", era reforzado cuando lo hacia. Pueden establecerse otros ejemplos con diferentes niveles instruccionales. El sistema funciona de forma más optima y, se consigue la mayor obediencia, cuando las instrucciones incluyen el momento en el que se va a realizar la acción y la consecuencia (reforzador) que se pueda derivar de su seguimiento. Igualmente, se consigue mejores resultados si la tarea que deben efectuar puede ser elegida por ellos, a pesar de que sea dentro de un grupo limitado y de baja preferencia. 

En general podemos afirmar que atender principalmente a los comportamientos que el niño ha de aprender tanto en el ámbito académico, como en el de la interacción social o en casa constituyen la mejor forma de reorientar los estilos comportamentales de estos niños. Indudablemente todos este nuevo repertorio conductual alternativo debe edificarse desde unos niveles adecuados de motivación. De esta forma debemos empezar con la introducción de elementos reforzadores artificiales (fichas, puntos....) para que progresivamente sean los reforzadores naturales los que tomen el mando de las conductas deseadas. Por reforzadores naturales entendemos aquellos que se producen en el ambiente natural del niño. Por ejemplo, un niño que empieza a modificar su conducta impulsiva para obtener ciertos premios (los reforzadores artificiales), es probable que también consiga el que sus compañeros lo acepten mejor en los juegos y este hecho se convierta también en un premio deseable para el niño (reforzador natural) y, por tanto, ayude a mantener dicha conducta.

BIBLIOGRAFIA

www.disabilitysolutions.org (download Vol. 5, which has three issues on speech intelligibility)

Kumin, L. What Did You Say? A Guide to Speech Intelligibility in People with Down Syndrome (DVD) (2006). Bethesda, MD: Woodbine House.

Time to Sing (2000) available from Super Duper Publications (familiar children’s songs sung at a slower rate).

Davis, B. & Velleman, S. (2000). Differential diagnosis and treatment of developmental apraxia of speech in infants and toddlers. Infant-Toddler Intervention, 10, 177-192.Forrest, K. (2003). Diagnostic criteria of developmental apraxia of speech used by clinical speech-language pathologists. American Journal of Speech-language Pathology,12, 376-380.

Kumin, L. (2006). Differential diagnosis and treatment of speech sound production problems in individuals with Down syndrome. Down Syndrome Quarterly, 8, 7-18.

Kumin, L. (2006). Speech intelligibility and childhood verbal apraxia in children with Down syndrome. Down Syndrome Research and Practice, 10, 10-22.

BARRAQUER BORDAS, L. (1976). Afasias, Apraxias, Agnosias. Barcelona: Toray, 2ª edi.

BERNALDO DE QUIRÓS, J. (1975). Las llamadas afasias infantiles. Buenos Aires: Panamericana.

CAT, H. MEDICINA.CASTEDO B. Y COL. (2000). Material para el tratamiento de la afasia y otros trastornos asociados. Barcelona: Logos.

CATALÁ JIMÉNEZ, B. Y OTROS. Material para la rehabilitación de las afasias y otras alteraciones del lenguaje. Lebón.

CUETOS, F. Evaluación y rehabilitación de las afasias.

DUCARNE DE RIBAUCOURT, B. Afasia. Tea Ediciones.

HELM-ESTABROOKS, N. Manual de terapia de la afasia.

JUNCOS RABADÁN, O. (1982). Condicionamiento operante en el tratamiento de las afasias. Revista de logopedia foniatría y audiología.

PEÑA CASANOVA, J. Y PÉREZ PAMIES, J. (1984). Rehabilitación de la afasia y trastornos asociados. Barcelona: Masson.

PUYUELO, M. Y OTROS (2001). Casos clínicos en logopedia 3. Barcelona: Masson.

SANTOS BORREGÓN, S. Y AGUSTINA GONZÁLEZ, C. (1993). La afasia. Exploración, diagnóstico y tratamiento. Madrid: CEPE.

TORRES, S (1999): La palabra complementada. Aljibe: Málaga

ENLACES CON PÁGINAS WEB HTTP://www.aidex.es/lenguaje/taller1/afasia.htm

http://www.espaciologopedico.com

www.apraxia-kids.org

www.asha.org

http://www.nidcd.nih.gov/health/spanish/aphasia_span.asp

PORTAFOLIO DE LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE

CATEDRATICA:LICDA. BLANCA FERNANDEZ

CLASE:PSICOLOGIA EDUCATIVA I

PRESENTADO POR:LEVY MARISOL HERNANDEZ SANCHEZ

LUDY JENNIFER HERNANDEZSKARLETH STEFFANY AGUILAR LOPEZ

CIUDAD UNIVERSITARIA JOSE TRINIDAD 30 DE JULIO DE 2013