Power caso envejecimiento
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Ángela de Castro Fernández 3º Enfermería Grupo 4. Subgrupo 10 Unidad Docente: Virgen del Rocío
PROCESO DE PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS ENFERMEROS
-Paciente mayor de 65 años-Sin deterioro cognitivo
INDICE:1. INTRODUCCIÓN
• 1.1. Modelo Enfermero de VH
• 1.2. Proceso Enfermero
2. DESARROLLO
• 2.1. Datos personales• 2.2. Valoración
biomédica• 2.3. Valoración
Enfermera • 2.4. Interpretación
Datos y Elaboración Inferencias e Hipótesis
• 2.5. Formulación Problemas Identificados
• 2.6. Evaluación y Conclusiones
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS
• Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre de protección de datos
• Principios Bioéticos
1.1. MODELO ENFERMERO DE VH
Plantea que el objeto de la Ciencia Enfermera es la
PERSONA, no la enfermedad. Modelo Humanista y Bifocal Utiliza conceptos actuales y de
fácil comprensión
Fomenta el autocuidado de la persona y defiende que la
persona es proactiva hacia su salud.
Definió los conceptos: Persona, Entorno, Salud y
Enfermería
Defiende que la función principal de la enfermera es CUIDAR, de la que las demás
son complementarias
Otorga a la Enfermera un rol de colaboración con otro
profesional (médico) y rol autónomo
Propuso 14 NB que el sujeto debe satisfacer adecuadamente para alcanzar un óptimo estado de salud En relación a esto
definió los conceptos de Dependencia e Independencia
VALORACIÓN - Recogida de Datos - Validación de Datos - Organización de
Datos
DIAGNÓSTICO - Análisis de Datos - Formulación de Problemas
PLANIFICACIÓN - Fijar Prioridades - Formular NOC - Determinar NIC - Registro del Plan
EJECUCIÓN - Realización NIC - Registro de NIC y
respuesta del paciente
EVALUACIÓN-Comparar resultados obtenidos con los objetivos establecidos en la planificación
PROCESO ENFERMERO
Método sistematizado de brindar cuidados
humanistas centrados en el
logro de objetivos (resultados
esperados - NOC) de forma eficiente,
apoyándose en un modelo científico realizado por un
profesional enfermero
1.2.PROCESO ENFERMERO
5 Fases:
2.1.DATOS PERSONALES
Sra. M.O.G.Triana, Sevilla. Nacionalidad
española
Casada, 2 hijos independientes
Marido cuidador ppal
68 años Estudios primarios. Ama de casa
2.2.VALORACIÓN BIOMÉDICA (1)
Datos Generales
Antecedentes PatológicosSíndrome Ansioso
Depresivo
Diagnosticada:Fractura tibia
y peroné
Medicación actual: Omeprazol
ClexaneDexketoprofeno
Levofloxacino Metamizol Tramadol
Clorhidrato Valium
Exploración Física
TA: 125/75 mmHg FC: 88 lpm FR: 18 rpm
Glucemia: 87 mg/dlIMC: 23.89 (Normopeso)
2.2.VALORACIÓN BIOMÉDICA (2)
Dolor
Sistema Cardio-Respiratorio
Sistema Renal Aparato Genital
Sistema Locomotor
Nivel de conciencia
Nivel de orientación cognitivo
Sistema Digestivo
Sistema Integumentario
ESCALAS EMPLEADAS (6): • 1. Test de Pfeiffer Determinar nivel de
orientación cognitivo Puntuación total de la Sra MOG: No presenta deterioro
cognitivo.
• 2. Escala de Lawton y Brody Para evaluar el nivel de independencia de la paciente en la realización de las AIVD
Puntuación total de la Sra MOG: 1 Escasa independencia
• 3. Indice de Barthel Valora el nivel de independencia-dependencia del paciente para realizar las ABVD
Puntuación total de la Sr. MOG: 65 Dependencia leve
• 4. Escala Braden: Valoración riesgo de UPPPuntuación total de la Sra MOG: 19 Riesgo bajo de
UPP
• 5. Escala de Yessavage: Mide el nivel de depresión de la persona
Puntuación total de la Sra MOG: 5 (Normal No deprimida actualmente)
• 6. Cuestionario de Zarit: Mide el nivel-grado de cansancio del cuidador principal (marido de la Sra MOG). PUNTUACIÓN TOTAL: 54 Sobrecarga leve
2.3.VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN VH1.Respirar Normalmente 2.Comer y beber
adecuadamente3.Eliminar por todas las
vías corporales4.Moverse y mantener
posturas adecuadas
5.Dormir y descansar6.Escoger ropa
adecuada, vestirse y desvestirse
7.Mantener la Tª coporal en limites normales
8.Mantener higiene corporal e integridad de la piel, mucosa y faneras
9.Evitar peligros ambientales y lesionar a
otros
10.Comunicarse con los demás expresando ideas
y temores
11.Vivir de acuerdo con sus creencias y valores
12.Ocuparse de su propia realización
13.Participar en actividades recreativas
14.Aprender a descubir o satisfacer la curiosidad
que conduce a una salud adecuada
CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS-Manifestaciones de Independencia-Manifestaciones de Dependencia-Otros datos de interés
2.4.ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS Y ELABORACIÓN
DE INFERENCIAS-HIPÓTESIS
2.5.FORMULACIÓNPROBLEMAS IDENTIFICADOS, OBJETIVOS
ESTABLECIDOS E INTERVENCIONES PLANIFICADAS
2.6.EJECUCIÓN DE LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
•1.PC: Dolor agudo 2º a fractura tibia y peroné•2.CP: Estreñimiento 2º a inmovilidad prolongada•3.CP: Infección de la herida 2º a alteraciones de las
defensas primarias (rotura de la piel, traumatismos de los tejidos)
A) PC (Reales y
Potenciales)
•1.Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)
•2.Vestido/arreglo personal (suplencia parcial)•3.Moverse y mantener las posturas adecuadas
(suplencia parcial)
B)DXE: B.1.)Problemas de Autonomía
•1.Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p pérdida de solución de la integridad cutánea (herida en la pierna)
•2.Ansiedad r/c su actual estado de salud m/p traumatismo•3.Deterioro de la movilidad física r/c dolor y fractura m/p
deterioro musculo-esquelético
DxE: B.2.)Problemas
de Independencia
A) PC/CP: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
1. Complicación potencial (C.P.): Dolor agudo 2º a fractura tibia y peroné
RESULTADO NOC
(2102) Nivel de dolor
Definición: Intensidad del dolor referido o manifestado
INTERVENCIÓN NIC
(0450) Manejo del dolor
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
Indicador Valor Inicial
Valor final Tiempo de evaluación
Actividades:- Realizar una valoración exhaustiva del
dolor que incluya la localización, características, aparición/ duración, frecuencia, calidad, intensidad y factores desencadenantes
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonal) que faciliten alivio del dolor, si procede
[210224] Muecas de dolor
5 2 28 días
[210223] Irritabilidad 5 2 20 días
[210201] Dolor referido 4 1 30 días
A) PC/CP: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
2. Complicación potencial (C.P.): Estreñimiento 2º a prescripción de reposo e inmovilidad prolongada
RESULTADO NOC
(0501) Eliminación intestinal
Definición: Formación y evacuación de heces
INTERVENCIÓN NIC
(0450) Manejo del estreñimiento /impactación
Definición: Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación
Actividades:
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento
-Enseñar a la paciente que registre el volumen, color, frecuencia y consistencia de las deposiciones.
-Sugerir el uso de laxantes/ablandadores de heces si procede
[050121] Eliminación fecal sin ayuda
2 4 30 días
[050101] Patrón de eliminación
3 5 27 días
[050110] Estreñimiento
2 4 25 días
A) PC/CP: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
3. Complicación potencial (C.P.): Infección de la herida 2ª a alteraciones de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos)RESULTADO NOC
(1902) Control del riesgo
Definición: Formación y evacuación de heces
INTERVENCIÓN NIC
(6550) Protección contra las infecciones
Definición: Prevención y detección precoz de infección en un paciente de riesgo
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación
Actividades:
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas
- Instruir a la paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informar de ellos
- Enseñar a la paciente y a la familia pautas posibles de prevención de infección
- Si fiebre superior a 38ºC, recomendar contacto con el Hospital
- Obtener muestras para realizar un cultivo, si fuese necesario
[190201] Reconoce el riesgo
2 4 15 días
[190202] Supervisa los factores de riesgo medioambientales
3 5 30 días
[190203] Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal
2 4 40 días
B.1.)DXE: Diagnósticos de AutonomíaProblema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
1. Diagnóstico de autonomía. Higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras (suplencia parcial)
RESULTADO NOC
(0301) Autocuidados: baño
Definición: Capacidad para lavar el propio cuerpo independientemente con o sin mecanismos de ayuda
INTERVENCIÓN NIC
(1801) Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
Definición: Ayudar al paciente a realizar higiene personal.
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación
Actividades:
- Ayudarle a quitarse la ropa para el baño- Proporcionar los objetos personales deseados
(desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño)
- Proporcionar ayuda en el baño hasta que el paciente sea capaz de asumir los autocuidados
[030101] Entra y sale del cuarto de baño
[030114] Se lava la parte superior del cuerpo
[030111] Se seca el cuerpo
B.1.)DXE: Diagnósticos de AutonomíaProblema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
2. Diagnóstico de autonomía: Vestido/arreglo personal (suplencia parcial)
RESULTADO NOC
(0302) Autocuidados: vestir
Definición: Capacidad para vestirse independientemente con o sin mecanismos de ayuda
INTERVENCIÓN NIC
(1802) Ayuda con el autocuidado: vestir/arreglo personal.
Definición: Ayudar a la paciente con las ropas y el maquillaje, si es necesario.
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación
- Mantener la intimidad del paciente mientras se viste
- Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si fuese necesario
- Informar al paciente de la vestimenta disponible que puede seleccionar
- Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno
[030204] Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo
[030211] Se quita la ropa
[030206] Se abrocha la ropa
B.1.)DXE: Diagnósticos de AutonomíaProblema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
3. Diagnóstico de autonomía Moverse y mantener las posturas adecuadas (suplencia parcial)
RESULTADO NOC
Equilibrio0202)
Definición: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo
INTERVENCIÓN NIC
(1806) Ayuda con el autocuidado: transferencia
Definición: Ayudar a una persona a cambiar de sitio el cuerpo.
Indicador Valor Inicial
Valor final Tiempo de evaluación
Actividades:
- Elegir técnicas de traslado que sean adecuadas para el paciente
- Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado
- Realizar una demostración de la técnica, según corresponda
[20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación
[202006] Mareo[202008] Tropiezo
B.2. DXE: Diagnósticos de Independencia: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
1. Diagnóstico de independencia: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c traumatismo m/p pérdida de solución de continuidad de la piel (herida en la pierna)
Definición: Alteración de la epidermis, dermis o ambas.RESULTADO NOC
Curación de la herida: por primera intención (1102)
Definición: Magnitud a la que las células y los tejidos se regeneran tras un cierre intencionado
INTERVENCIÓN NIC
(3660) Cuidados de las heridas
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la curación de las mismas.
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación
Actividades:
- Despegar los apósitos y despegar los restos de la herida - Anotar las características de la herida- Limpiar la herida según protocolo- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza cambio de
vendaje- Comprobar y registrar regularmente cualquier cambio
producido en la herida- Vendar de forma adecuada
[110213] Aproximación de los bordes de la herida
1 5 30 días
[110214] Formacion de cicatriz
1 5 35 dias
[110204] Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida
1 5 25 días
B.2. DXE: Diagnósticos de Independencia: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
2. Diagnóstico de independencia: (00146) Ansiedad r/c falta de familiaridad con la situación m/p expresión verbal y no verbal de preocupación y agitación
Definición: Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo), sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro, Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
RESULTADO NOC
[1402] Autocontrol de la ansiedad
Escala: Nunca demostrado (1) hasta siempre demostrado (5)
INTERVENCIÓN NIC
[5820] Disminución de la ansiedad
Indicador Valor Inicial
Valor final
Tiempo de evaluación Actividades:
- Escuchar con atención- Ayudar a la paciente a identificar las situaciones que
precipitan la ansiedad- Establecer actividades recreativas encaminadas a la
disminución de tensiones- Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación.- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad- Crear un ambiente que facilite la confianza
(140217) Controla la respuesta de ansiedad
2 4 40 días
(140202) Elimina precursores de la ansiedad
2 5 35 días
(140207) Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad
2 4 45 días
B.2. DXE: Diagnósticos de Independencia: Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
3.Diagnóstico de independencia: Deterioro de la movilidad física r/c dolor y fractura m/p deterioro musculo-esquelético
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NIC [0200] Ambular
Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido
[0221] Terapia de ejercicios: Ambulación
- Aconsejar a la paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones
- Enseñar a la paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado
- Ayudar a la paciente en el traslado, cuando sea necesario- Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de
seguridad
[0024] Terapia de ejercicios: Movilidad articular
- Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el movimiento articular pasivo o activo.
- Colaborar con el fisioterapeuta en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
- Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado- Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico, dentro de los límites del
dolor, en la resistencia y en la movilidad articular
Indicador Valor Inicial
Valor final
Tiempo de evaluación
[020014] Anda por la habitación
1 4 40 días
[020002] Camina con marcha eficaz
1 4 45 días
(020006) Sube escaleras
1 3 2 meses
B.2. DXE: Diagnósticos de Independencia:
Problema de colaboración/diagnóstico de autonomía/diagnóstico de independencia
4. Diagnóstico de independencia: 00161 Disposición para mejorar los conocimientos r/c la nueva situación m/p verbalización.
Definición: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud y puede ser reforzada
RESULTADO NOC
NOC: 1823 - Conocimiento: Fomento de la salud
INTERVENCIÓN NIC
Escala: 1= nunca demostrado, 5= siempre demostrado 5520 Facilitar el aprendizaje Dar la información que la Sra. M.O.G. nos solicita. Ajustar la instrucción al nivel de conocimientos de la
paciente Repetir la información importante
5618Enseñanza:Procedimiento/Tratamiento Determinar el nivel de conocimientos de la paciente y su
marido (cuidador ppal) relacionados con el procedimiento de cura de su herida quirúrgica
Dar tiempo a la Sra. M.O.G. para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
4364 Elogio Felicitar al paciente por su actitud y su disposición para
aprender
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación
182313 Descripción de prevención y
control de la infección
2 4 Aprox. 25 días
182318
Descripción de una dieta sana,
adaptada a su situación de salud
2 5 30 días.
C)VALORACIÓN DEL CUIDADOR: Diagnósticos de independencia: (00061) Cansancio del rol del cuidador r/c situación familiar estresante m/p verbalización y nerviosismo
Definición: Dificultad para desempeñar el papel del cuidador de la familia /de su familiar enfermo
RESULTADO NOC INTERVENCIÓN NICNOC: Bienestar del cuidador principal (2508)
Escala: 1= No del todo satisfecho 5= completamente satisfecho
5280 Apoyo al cuidador principalActividades:
Explicar la finalidad de todos los procedimientos terapéuticos que se le realizan a su esposa, por ejemplo la cura de la herida quirúrgica
Enseñar técnicas de control de estrés Animar al cuidador a que asuma su
responsabilidad
Indicador Valor Inicial Valor final Tiempo de evaluación
250804 Satisfacción con la realización de los roles habituales 2
4 Durante las visitas
domiciliarias programadas
(Aproximada-mente algo más de un
mes)
250807 Satisfacción con el apoyo profesional
3 5
250809 Satisfacción con el rol de cuidador familiar 2
4
2.7.EVALUACIÓN Y CONCLUSIONES• Tras la Evaluación Inicial y Final realizada de la fase de Ejecución de las
Intervenciones propuestas obtuvimos las siguientes conclusiones sobre la Sra OMG:
-Su nivel de dolor disminuye, manejándolo mejor-Desarrolla medidas/estrategias para prevenir el estreñimiento-Reconoce signos de infección de la herida quirúrgica-Mejora de su nivel de ansiedad, ya que conoce más estrategias de
afrontamiento. -Mejora notablemente el grado de movilidad física, gracias a los ejercicios
propuestos
En relación al CUIDADOR -Ha mejorado su manera de afrontar la tarea de Cuidado de su esposa-Su nivel de cansancio en el desempeño del rol de cuidador ha disminuido-Se siente con más energía para continuar con esta tarea y tomársela de otra
manera, con menos estres.
Principios Bioéticos
Beneficencia
No Maleficencia Autonomía
Justicia
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS
3.CONSIDERACIONES ÉTICAS
Tuve en cuenta la relevancia de mantener la privacidad e intimidad del paciente, evitando citar algún dato personal a través del cual se pudiera reconocer, habiéndole pedido previamente y de forma verbal, el permiso correspondiente para realizar dicho Proceso Enfermero, atendiendo a la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre de protección de datos.