TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

EPIDEMIOLOGÍA

Complicando el 2-8% de los embarazos, la preeclampsia junto con los otros trastornos

hipertensivos del embarazo son los mayores causantes de mortalidad materna

mundialmente. En Latinoamérica y en el caribe, los trastornos hipertensivos son

responsables del 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen

con el 9% de las muertes. Según las estadísticas del Ministerio de Protección Social y el

Plan de Choque Para La Reducción De La Mortalidad Materna, en Colombia, la PE se

constituye en la principal causa de mortalidad materna con 38% de fallecimientos

atribuibles a esta causa; además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces

mayor. Tiene una incidencia del 7% del total de mujeres embarazadas y ocasiona una

tasa de mortalidad materna de 42 X 100.000 nacidos vivos, teniendo en nuestro país un

curso clínico de mayor severidad. Aunque la mortalidad materna es mucho mas baja en

países desarrollados que en los países en desarrollo, el 16% de las muertes maternas se

pueden atribuir a trastornos hipertensivos. La incidencia de preeclampsia ha aumentado

en USA en los últimos años. Este hallazgo puede estar relacionado con un incremento en

la prevalencia de alteraciones que predisponen tales como gestaciones a edades cada

vez mas avanzadas, hipertensión crónica, diabetes y obesidad. Algunos grupos étnicos

(afroamericanos y mujeres filipinas) y estatus socioeconómico bajo se asocian con riesgo

aumentado(1).

Por otro lado la preeclampsia severa es la mayor causa de morbilidad materna severa

(accidente cerebrovascular, ruptura hepática) y resultados adversos perinatales tales

como prematuridad y restricción del crecimiento intrauterino. Aunque las convulsiones

generalizadas de la eclampsia complican 2 a 3 casos por 10.000 nacimientos en Europa,

la eclampsia es 10 a 30 veces mas común en países en desarrollo que en países

desarrollados(1).

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Y CLASIFICACIÓN

Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo han tenido múltiples clasificaciones y

criterios de definición que con el tiempo se han ido decantando hasta llegar a los

conceptos que tenemos en la actualidad. A pesar de los avances no hay un consenso

claro sobre algunas definiciones (en especial sobre los criterios de severidad de la

preeclampsia) y clasificaciones como se muestra en la tabla 1, pero que en general se

han dividido en 4 grandes grupos: hipertensión gestacional, hipertensión crónica,

preeclampsia sobreagregada a la hipertensión crónica y preeclampsia-eclampsia. A su

vez la preeclampsia se clasifica en severa y no severa dependiendo de los signos,

síntomas y hallazgos de laboratorio asociados. A continuación definiremos cada uno de

los términos anteriormente mencionados.

Hipertensión gestacional

Se define como hipertensión gestacional aquella que aparece de novo (presión arterial

sistólica ≥ 140 mm/Hg y/o diastólica ≥ 90 mm/Hg) a las 20 o mas semanas de gestación

en dos tomas separadas por lo menos 4-6 horas, sin evidencia de proteinuria, y que

desaparece antes de 12 semanas del posparto. Por tanto podríamos decir que es un

diagnóstico transitorio y que las pacientes que presentan ascensos de cifras tensionales

por debajo de las 20 semanas o aquellas en las que persiste la elevación de la presión

arterial luego de 12 semanas del posparto se consideran que cursan con una hipertensión

crónica.

Hipertensión crónica

Se define hipertensión crónica como la aparición de cifras tensionales elevadas (presión

arterial sistólica ≥ 140 mm/Hg y/o diastólica ≥ 90 mm/Hg) antes de las 20 semanas de

gestación, así como también se incluyen aquellas gestantes que ya han sido

diagnosticadas preconcepcionalmente o que tienen manejo antihipertensivo instaurado y

las pacientes que persisten hipertensas después de 12 semanas posparto.

Preeclampsia sobreagregada a hipertensión crónica

Se define preclampsia sobreagregada a hipertensión crónica, a la aparición de proteinuria

significativa, o aumento de la misma durante la gestación, asociada generalmente a

aumento de las cifras tensionales previas con requerimiento de mayor dosis de

antihipertensivos para el control de la presión arterial. Por tanto es importante en las

pacientes hipertensas crónicas documentar y cuantificar proteinuria en 24 horas para

definir en estados posteriores del embarazo si esta es de novo o si ha aumentado con

relación al inicio del embarazo, así como documentar elevaciones con relación a las cifras

tensionales previas.

Preeclampsia

La preeclampsia es generalmente definida como hipertensión de aparición de novo

(presión arterial sistólica ≥ 140 mm/Hg y/o diastólica ≥ 90 mm/Hg) y proteinuria

significativa (mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o proteinuria igual o > 30 mg/dl en

muestra de orina ocasional) a las 20 o más semanas de gestación.

PE podría de finirse mejor como la presencia en la segunda mitad del embarazo (después

de la semana 20) de hipertensión arterial, acompañada de una o más de las siguientes:

proteinuria, falla renal, disfunción hepática, alteraciones neurológicas, hematológicas o

feto placentarias.

Sin embargo la mejor definición del síndrome de preeclampsia y como diferenciar la

enfermedad severa de la no severa sigue en debate. La tabla 1 muestra las

clasificaciones recientes, que incluyen los trabajos previos del Colegio Americano de

Obstetras y Ginecólogos y la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en

el Embarazo. Las principales diferencias entre los sistemas de clasificación son: 1.

inclusión o exclusión de hipertensión gestacional no proteinúrica como preeclampsia; 2.

diferenciación entre las definiciones clínicas e investigativas en la guía australiana; 3. el

uso de inicio temprano de la preeclampsia como criterio de severidad en Canadá (<34

semanas) y USA (<35 semanas); 5. Importancia clínica del estudio de la hipertensión de

bata blanca; y 6. la definición de la hipertensión severa.

Tabla 1. Diferencias en las clasificaciones actuales de los trastornos hipertensivos del

embarazo

Criterios de severidad

La tabla 2, muestra los criterios de inclusión para la clasificación de la preeclampsia

severa. Aunque los riesgos perinatales se reconoce son mayores en embarazos lejos del

término, el incremento de 20 veces en la mortalidad materna está asociado con la

preeclampsia que aparece en gestaciones menores de 32 semanas (comparadas con

aparición a las 37 semanas o mas de gestación) por lo que se ha venido enfatizando en la

importancia de la inclusión de el inicio temprano de la preeclampsia como criterio de

severidad. El debate entre la fijación de un límite de presión arterial sistólica de

hipertensión severa de 160 o 170 mm/Hg aún continúa, dado el aumento del riesgo de

accidentes cerebrovasculares letales con el umbral menor de presión arterial. Ninguno de

estos sistemas de clasificación han sido evaluados independientemente con respecto a la

habilidad para identificar mujeres y fetos con riesgo aumentado de eventos adversos que

hacen la preeclampsia tan importante(1).

Tabla 2. Criterios de severidad de la preeclampsia.Preeclampsia severa:

Evidencia depreeclampsia con uno

o mas de los siguientes criterios

TA ≥ 160 mm/Hg y/o diastólica ≥ 110 mm/Hg

Proteinuria 5g/24h

Plaquetas < 100.000/L

Alteración hepática: transaminasas elevadas(2 veces el rango del laboratorio de referencia o >70 U/L),

epigastralgia

Hemolisis (LDH elevada >600 U/L,esquistocitos en el ESP, elevación de bilirrubinas >1,2 mg/dl)

Oliguria (<500 ml/24h, o gasto urinario < 0,5 cc/kg/h)

Clínica neurológica: cefelea, fotopsias

Preeclampsia de inicio temprano (<34 sem)

Alteraciones placentarias: RCIU,insuficiencia placentaria por Doppler u oligohidramnios

Alteraciones pulmonares: edema pulmonar, ICC

Eclampsia

La eclampsia es la aparición de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer

después de la vigésima semana de gestación, en el parto o en el puerperio (siendo mas

frecuentes en las primeras horas) sin tener relación con afecciones neurológicas y no

atribuibles a otras causas, en el escenario de una paciente con signos y síntomas de

preeclampsia, aunque el 20% de las pacientes con eclampsia pueden no tener

antecedente de hipertensión o preeclampsia. Es el estado más grave de la enfermedad

hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relámpago, antiguamente se quería

indicar con ello la aparición brusca de una tempestad en un cielo tranquilo.

ETIOPATOGENIA

Aunque la causa de la preeclampsia permanece en gran parte desconocida, las hipótesis

fuertemente confluyen en la alteración de la función placentaria en el embarazo temprano

(figura 1). La inadecuada remodelación de las arterias espirales se ha considerado un

defecto temprano, pero no necesariamente primario que cause la preeclampsia. La

remodelación es un proceso de múltiples pasos en los cuales el primero está asociado

con la decidua y se puede iniciar con la implantación. Las alteraciones en este estado

pueden incrementar el riesgo de preeclampsia, y pueden explicar medianamente su alta

incidencia en mujeres con subfertilidad inexplicada o con abortos recurrentes. Los

cambios vasculares que se presentan en la decidua también se originan en la zona de

unión al miometrio, seguidos por la invasión trofoblástica la cual está asociada con la

remodelación.

Figura 1. Posible fisiopatología de la preeclampsia

AV=anchoring villus. COE=coelomic cavity. CY=cytotrophoblast. DB=decidua basalis. DC=decidua capsularis. DP=decidua parietalis. EN=endothelium. ET=extravillous trophoblast. FB=fetal blood vessel. FV=floating villus. GL=gland. IS=intervillous space. JZ=junctional zone myometrium. MB=maternal blood, leaving the intervillous space with various components such as antiangiogenic factors. MV=maternal vein. SA=spiral artery. SM=smooth muscle. ST=stroma. SY=syncytiotrophoblast. TM=tunica media. UC=uterine cavity. sFlt-1=soluble form of the vascular endothelial growth factor receptor. Tomado de Karumanchi et al (2)

La interacción del HLA-C, HLA-E y HLA-G con las células natural killer o células

dendríticas o ambas se piensa que es importante en la regulación de la invasión, y

algunas combinaciones de HLA-C e isoformas del receptor similar al de las

inmunoglobulinas de las células Killer predisponen para la preeclampsia(1).

El flujo intervelloso inicia a las 7 a 8 semanas de gestación por la aparición de canales

que conectan las arterias espirales y las lagunas en la pared del blastocisto implantado.

La conexión del trofoblasto temprano protege el embrión contra las altas concentraciones

de oxígeno. Los investigadores han postulado que la pérdida prematura de estas

conexiones podría generar abortos tempranos, o dependiendo del tiempo, preeclampsia.

Gradualmente las conexiones son resueltas por migración intravascular del trofoblasto. El

flujo intervelloso se inicia en las regiones laterales, mientras que la invasión trofoblástica y

su desconexión asociada de las arterias espirales inicia del centro a la periferia. El inicio

periférico del flujo intervelloso puede generar un estrés oxidativo local aumentado,

llevando a regresión vellosa y la formación del corion leve. Un esparcimiento lateral

insuficiente de las conexiones endovasculares podrían generar una regresión coriónica

extensa y una placenta pequeña, contribuyendo a la restricción del crecimiento fetal,

preeclampsia de inicio temprano o ambas. Alrededor de las 10-12 semanas se desarrolla

la remodelación asociada a la decidua, en la decidua y en la zona de unión al miometrio

aumentando el oxígeno placentario, mientras a las 10 semanas algunas arterias

deciduales ya están fijadas con el trofoblasto endovascular en todo su espesor. Los

defectos en el flujo placentario se detectan tan temprano como a las 12 semanas en

mujeres quienes posteriormente desarrollan preeclampsia. La invasión profunda de los

segmentos arteriales miometriales viene luego del primer paso de aumento en el oxígeno

placentario desde las 15 semanas en adelante y puede por lo tanto ser provocada por

incremento del flujo. Por lo tanto la invasión inadecuada de las arterias miometriales

espirales en la preeclampsia puede resultar a partir de mas de una causa de defectos del

flujo materno. Como las arterias espirales miometriales tienen una capa muscular mas

pronunciada y elástica que los vasos deciduales, la alteración en la remodelación a este

nivel lleva a disminución del flujo uteroplacentario y episodios de perfusión placentaria

irregular. Tal hipoxia y episodios de reoxigenación en algunos casos genera especies

reactivas del oxígeno, llevando a estrés oxidativo y disfunción placentaria, con estrés del

retículo endoplásmico y alteración de la síntesis proteica. Se cree que las causas no

identificadas del primer estado placentario de preeclampsia pueden incluir respuesta

inmune excesiva o atípica al trofoblasto, y también decidualización inadecuada o falla del

preacondicionamiento uterino apropiado. Por lo tanto la preeclampsia es una enfermedad

de inadecuada interacción entre dos organismos genéticamente diferentes(1) y por

algunos autores se ha considerado similar a lo que sucede con el rechazo a los

transplantes.

La segunda etapa de la enfermedad es la enfermedad sistémica materna y está asociada

con activación endotelial exagerada y un estado hiperinflamatorio generalizado

comparado con el embarazo normal. Los episodios de hipoxia-reperfusión placentaria

generan estrés oxidativo, apoptosis subsecuente y disrupción necrótica de la arquitectura

sincitial, además de liberación de varios componentes del espacio intervelloso a la

circulación materna, estimulando la formación de citoquinas inflamatorias. Los restos

bioactivos de trofoblasto circulantes incluyen micropartículas de sincitiotrofoblasto y un

exceso de factores antiangiogénicos derivados del sincitiotrofoblasto, tales como

endoglina soluble y la forma soluble del receptor (sFlt-1) del factor de crecimiento

endotelial vascular (VEGF). La producción aumentada de factores antiangiogénicos por el

trofoblasto también se ha visto en embarazos molares, trastorno que se sabe predispone

a la preeclampsia. La excesiva respuesta inflamatoria sistémica de la preeclampsia

genera disfunción endotelial y reactividad vascular incrementada que precede al inicio de

la enfermedad clínicamente sintomática. La pérdida de la integridad endotelial contribuye

a trastornos en la homeostasis del volumen del sodio y la reversión de muchos cambios

cardiovasculares (Ej: aumento del gasto cardiaco y volumen intravascular) que acompaña

el embarazo normal. Por lo tanto la preeclampsia es un estado de bajo gasto, alta

resistencia con una disminución paradójica de la actividad de renina y aldosterona.

Enlazando los mecanismos entre los estados 1 y 2 placentarios se pueden diferenciar los

varios fenotipos de preeclampsia incluyendo la hemolisis, elevación e enzimas hepáticas y

disminución del recuento plaquetario llamado síndrome de HELLP y algunas variaciones

individuales. Por otro lado la preeclampsia puede ser de inicio temprano (a menudo

asociada a RCIU) o tardío dependiendo en que estado se alteró la placentación(1).

La alteración en la implantación no se debe considerar como la única causa de

preeclampsia, ya que no todos los embarazos con alteración en la placentación tienen

resultados adversos, pero si se constituye en un importante factor predisponente para el

desarrollo de la preeclampsia y sus complicaciones(1).

Ante la presencia de una placenta con tamaño adecuado para la edad gestacional,

trastornos metabólicos y cardiovasculares predisponentes también pueden desencadenar

la cascada de inflamación sistémica y placentaria además del estrés oxidativo generando

un inicio tardío de la preeclampsia (también llamada preeclampsia materna). Esta visión

se sostiene por los hallazgos de morfología normal vellositaria en el inicio tardío de la

preeclampsia en contraste con la preeclampsia de inicio temprano(1).

Aunque las interacciones entre factores maternos constitucionales y genéticos, junto con

factores ambientales contribuyen en la segunda fase de placentación, tales factores se

sabe ahora que tienen efecto en la primera fase. La disminución de la actividad de

biotransformación antioxidante en las etapas 1 y 2 en sangre materna y tejido placentario

y decidual probablemente contribuyen a un incremento en el riesgo de preeclampsia(1).

En conclusión la hipótesis es que la placentación anormal genera hipoperfusión del

trofoblasto y da origen a un factor o una serie de factores que lesionan el endotelio

(llamado también factor “X” o el eslabón perdido) postulados por múltiples autores entre

los cuales tenemos: lipoproteínas, peróxido de lípidos, ácidos grasos libres, lipoproteínas

oxidadas, factor de necrosis tumoral alfa, productos de degradación de fibronectina y

fragmentos de trofoblasto microvelloso. Dado que el endotelio es el “órgano” diseminado

mas grande del organismo y a que este interviene en la regulación del transporte capilar,

el contenido de líquidos plasmáticos, el proceso de hemostasia y la reactividad del

músculo liso vascular, la lesión de este, secundaria probablemente al factor “X” puede

llevar a la pérdida de estas funciones lo que nos explicaría alteraciones como el

vasoespasmo, constricción del volumen circulante, isquemia e hipoperfusión de sistemas

orgánicos, pérdida de la participación en la homeostasia de la coagulación y fuga de

líquidos y proteínas hacia el espacio intersticial que explicarían el bajo volumen circulante,

la presencia de edemas y el riesgo de edema pulmonar.

TAMIZAJE

La tabla 3, describe los factores que fácilmente se pueden medir en el primer control

prenatal, enfatizando que incrementan la probabilidad de preeclampsia en cualquier

embarazo. En evaluaciones del riesgo luego de las 20 semanas de gestación, se debe

prestar especial atención a un posible inicio de preeclampsia con la identificación de

cualquiera de los siguientes signos o síntomas: hipertensión de novo, proteinuria de novo,

síntomas relacionados con cefalea, alteraciones visuales, dolor epigástrico, emesis,

disminución de movimientos fetales y un bebé pequeño para la edad gestacional. Tal

evaluación del riesgo antes y después de las 20 semanas se debe realizar en todas las

paciente para identificar aquellas que requieren manejo en nivel mayor de atención, o por

especialista.

Tabla 3: Marcadores de riesgo para preeclampsiaRiesgo relativo no ajustado (IC 95%)

2·91 (1·28–6·61)Mujer multípara

Preeclampsia en embarazo previo 7·19 (5·85–8·83)Periodo intergenésico > 10 años Incrementado*

Edad mayor de 40 añosMujer nulípara 1·68 (1·23–2·29)Mujer multípara 1·96 (1·34–2·87)

Índice de masa corporal > 35 kg/m2 1·55 (1·28–1·88)Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana) 2·90 (1·70–4·93)

Presión diastólica >80 mm/Hg al iniciar embarazo Incrementado*Proteinuria ≥ + en tira reactiva en mas de una ocasión o > 300 mg /24h

al inicio del embarazoIncrementado*

Embarazo múltiple 2·93 (2·04–4·21)Trastornos médicos subyacentes

Hipertensión previa Incrementado*Enfermedad renal previa Incrementado*

Diabetes previa 3·56 (2·54–4·99)

Presencia de anticuerpos antifosfolípidos 9·72 (4·34–21·75)

* riesgo de preeclampsia incrementado, pero cantidad no conocida.

Marcadores de riesgo para preeclampsia al inicio del control prenatal de acuerdo a las guías de la comunidad de preeclampsia, PRE-eclampsia Community Guidelines (PRECOG)

Continuamos con el examen físico incluyendo la toma de la presión arterial y evaluación

de proteinuria que son la piedra angular del tamizaje en el control prenatal. La presión

arterial debe ser medida al igual que en la mujer no gestante, en reposo, sentada, con el

brazo apoyado y el brazalete del tensiómetro a nivel del corazón. Se debe utilizar la fase

V de los sonidos de Korotkoff (desaparición de la turbulencia) para definir la presión

diastólica, con desinsuflación a una velocidad de 2 mm/Hg por segundo. Si la paciente

tiene mas de 41 cm de diámetro del brazo se debe utilizar un brazalete mas largo que el

normal que es de 18 x 36 cm. La presión arterial media podría ser un mejor predictor de

preeclampsia que la presión sistólica o diastólica o el incremento en la presión sanguínea

(3). La proteinuria se mide en tira reactiva, la cual puede tener variaciones inter e

intraobservador y limitada especificidad y sensibilidad pero está disponible en nuestro

medio, donde el reporte de +, o 30 mg/dl nos sugiere una proteinuria significativa para el

diagnóstico de preeclampsia. Aunque la medición en orina de 24 horas es utilizada para la

confirmación y cuantificación de la proteinuria, este método puede ser susceptible de

sobrerrecolección, infrarrecolección y grandes coeficientes de variación entre los test en la

misma mujer. Consideramos proteinuria significativa aquella mayor a 300 mg en 24 horas

y se considera como criterio de severidad proteinuria mayor a 5 gr en 24 horas. Algunos

autores sugieren que cuando tenemos una proteinuria mayor o igual a 100 mg/dl en

muestra ocasional, se debe medir la proteinuria en 24 horas para definir criterios de

severidad.

PREDICCIÓN

La predicción temprana de la preeclampsia debe seguirse de estrategias de vigilancia y

prevención. Muchas pruebas se han evaluado con relación a la perfusión placentaria, la

resistencia vascular y los productos placentarios, incluyendo test hormonales y químicos

para el tamizaje de síndrome de Down, disfunción renal y endotelial, estrés oxidativo y

productos derivados fetales. De 27 pruebas revisadas por Meads y colaboradores(4), solo

unas pocos alcanzaron especificidades alrededor del 90%. Estas fueron índice de masa

corporal mayor o igual a 34 kg/m2 , alfa-fetoproteína y notch (escotadura) bilateral de

arterias uterinas a la evaluación Doppler. La sensiblidad mas alta del 60% fue alcanzada

por el índice de resistencia del Doppler de arterias uterinas y combinación de índices,

kalicreinuria (sensibilidad >80% y especificidad >90%) y fibronectina celular y total

(especificidad >90%). No existe en el momento un test único predictivo, pero en muestro

medio disponemos de la velocimetría Doppler de arterias uterinas con la cual podríamos

identificar aquellas pacientes con alto riesgo de desarrollar preeclampsia entre aquellas

que tienen los factores de riesgo anteriormente mencionados.

Debido a que un único biomarcador es probablemente inefectivo en la predicción del inicio

de un trastorno heterogéneo como lo es la preeclampsia, los investigadores han sugerido

que las combinaciones de test tales como la evaluación Doppler de las arterias uterinas,

espesor placentario y homogeneidad, y marcadores séricos mejoran la efectividad del

tamizaje basado en la historia clínica y el examen físico (5).

Análisis de regresión logística combinando información de índice de pulsatilidad de arteria

uterina, presión arterial media, proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A),

factor de crecimiento placentario sérico libre, índice de masa corporal y nuliparidad o

preeclampsia previa han mostrado una prometedora sensibilidad alta en la predicción de

la preeclampsia temprana(6).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los sistemas orgánicos maternos que son susceptibles de inflamación excesiva y daño

endotelial son el sistema nervioso central, los pulmones, el hígado, los riñones, la

vasculatura sistémica, la coagulación y el corazón (la placenta y el feto también están en

riesgo). A mayor número de órganos afectados, mayores son las complicaciones

maternas y perinatales. El clínico debe tener precaución en no infravalorar los signos y

síntomas de preeclampsia dado que son inespecíficos (Ej. nauseas, emesis). Siempre

debemos recordar que la preeclampsia puede ser potencialmente fulminante, y por otro

lado no podemos tener una falsa sensación de seguridad cuando diagnosticamos una

preeclampsia no severa. Algunas pacientes pueden desarrollar el síndrome de HELLP,

síndrome de hemolisis microangiopática, consumo plaquetario, y daño hepatocelular dado

por necrosis del parénquima periportal o focal. Las pacientes frecuentemente presentan

dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen en un 40-90% (7). Este

síntoma clínico junto con cefalea, cambios visuales y nauseas o emesis se ha visto mas

predictivo de resultados maternos adversos que los parámetros de laboratorio (8).

El síndrome HELLP complica 10-20% de los casos de preeclampsia severa y se

desarrolla principalmente pretérmino 50%, el 20% en gestación tardía y el 30% postparto

(9). Se ha reportado HELLP sin hipertensión o proteinuria en 10-20% de los casos. Las

complicaciones directas del síndrome HELLP son abruptio placentario (9-20%),

coagulación intravascular diseminada (5-56%) y falla renal aguda (7-36%).

Complicaciones menos frecuentes son eclampsia (4-9%), edema pulmonar (3-10%) y

hematoma subcapsular hepático (<2%)(9). El hallazgo de elevación del tiempo parcial de

tromboplastina y dímero D asociados a fibrinógeno bajo es sugestivo de coagulación

intravascular diseminada (CID). En total la morbilidad materna significativa se encuentra

en +/- 15% de las mujeres con preeclampsia severa, incluyendo desprendimiento de

retina, sangrado cerebrovascular y complicaciones relacionadas al síndrome HELLP pero

con frecuencias bajas. El cerebro esta en riesgo debido a una alteración en la

autorregulación cerebral secundaria a daño endotelial junto con una disminución de la

inervación simpática en la circulación cerebral posterior, y una habilidad disminuida de la

respuesta neurogénica a los incrementos de la presión arterial. La ceguera cortical y

algunos casos de eclampsia podrían evolucionar a partir de la enfermedad cerebral aguda

a síndromes de leucoencefalopatía posterior reversibles (PRES)(10).

La eclampsia complica 1-2% de las pacientes con preeclampsia severa (11), definida

como la aparición de convulsiones tónico-clónicas en una embarazada o en el posparto

que no pueden atribuirse a otras causas. Aunque es difícil de predecir, en el 79% de los

casos están presentes los signos y síntomas premonitorios durante la semana previa al

primer episodio convulsivo: cefalea (56%), trastornos visuales (23%), dolor epigástrico

(17%), hipertensión (48%), proteinuria (46%), e hipertensión y proteinuria concurrentes

(38%)(12). La hipertensión y la proteinuria pueden persistir varias semanas postparto (13).

La preeclampsia también puede presentarse de novo o deteriorarse luego del parto (14).

Las mujeres con signos y síntomas de preeclampsia a menudo presentan otras

enfermedades(15) por lo que se debe realizar un adecuado diagnóstico diferencial. La

tabla 4, enumera los posibles diagnósticos diferenciales. Los aspectos perinatales de las

mujeres con riesgos relacionados con la preeclampsia incluyen el abruptio placentario (0-

6%), restricción del crecimiento intrauterino (5-18%), y mortalidad perinatal (0-9%)

dependiendo de la severidad e inicio de la enfermedad (16).

Tabla 4: Diagnóstico diferencial en preeclampsia severa

Feocromocitoma Trombocitopenia gestacional benignaHiperaldosteronismo Púrpura trombocitopénica trombóticaEnfermedad de Cushing Síndrome hemolítico urémico

Púrpura trombocitopénica idiopáticaCoartación aórtica Síndrome antifosfolípidos

Deficiencia de folatosSistema renal Lupus eritematoso sistémicoNefritis lúpica Shock séptico o hemorrágicoGlomerulonefritis aguda o crónicaNefritis intersticial Sistema cardiovascular

Cardiomiopatía peripartoInfarto o isquemia miocárdica

Hígado graso agudo del embarazoColestasis del embarazo Lupus eritematoso sistémico cerebralHiperémesis gravídica

Tumor cerebralAccidente cerebrovascular

Hepatitis viral Encefalopatía hipertensivaPancreatitis aguda Enfermedad metabólica

Úlcera gástricaTrombosis de arteria o vena retiniana

Sistema respiratorio Isquemia retinianaDesprendimiento de retina

Embolia pulmonar Espasmo persistente de vasos retinianosSíndrome antifosfolípidos catastrófico Retinopatía serosa central

Melanoma uvealOsteoma coroidal

MANEJO

Para mujeres con preeclampsia, dependiendo de la severidad no hay un estándar de

cuidado alguno universalmente aceptado y este depende de las facilidades locales. Se

cree que para la reducción del riesgo para mujeres con preeclampsia se necesita una

serie de estrategias como: evaluación y vigilancia estandarizada, evitar y manejar la

hipertensión severa sistólica y diastólica, prevención y tratamiento de las convulsiones, y

evitar la rehidratación agresiva en mujeres hospitalizadas con preeclampsia severa.

Aunque existe debate sobre el uso de rutina de algunas pruebas individuales, la

evaluación estandarizada y la evaluación y vigilancia de todos los sistemas orgánicos

vulnerables en mujeres con preeclampsia han sido asociados con disminución de los

resultados maternos adversos(17) y se han propuesto algunas pruebas sanguíneas. La

medición del ácido úrico ha sido una de las pruebas sugeridas mas controversiales.

Aunque los investigadores sugieren que es tan importante como la proteinuria para la

identificación de riesgo fetal en mujeres con hipertensión gestacional (18), este es un

pobre predictor de complicaciones maternas y fetales en mujeres con preeclampsia (19).

En una revisión los investigadores concluyeron que la magnitud de la proteinuria no es un

buen predictor de severidad de la preeclampsia y que esta medición no influye en el

manejo (20).

Para las gestantes remotas del término (<34 semanas), hay evidencia de que el manejo

expectante confiere algún beneficio perinatal con una mínima cantidad de riesgo materno

adicional (21). Sin embargo hay datos insuficientes disponibles para hacer

recomendaciones definitivas en el cuidado expectante o intervencionista y las políticas

pueden diferir para mujeres cuidadas en instituciones de bajos recursos. Para las

pacientes con menos de 24 semanas de gestación, el manejo expectante probablemente

no ofrece ventajas perinatales, por el contrario acumula riesgo materno (21)(22). Mujeres

al término con preeclampsia (y con hipertensión gestacional no proteinúrica) se manejan

mejor con una política de inducción del parto (23). En el caso de las mujeres con

síndrome HELLP al término o cercano al término, el parto expedito debe ser el manejo

estándar. Lejos del término, el clínico puede considerar manejo expectante en algunos

casos con vigilancia intrahospitalaria constante, pero no existe evidencia para definir

cuales pacientes se les puede aplicar esta política sin aumentar el riesgo materno (21)

(24). Tales prácticas deben solamente ser tomadas en instituciones con experiencia en el

manejo de la preeclampsia. Los esteroides no han mostrado beneficio primario materno y

de los resultados perinatales en mujeres con síndrome de HELLP (9)(25)(26).

Resumen:

1. en menores de 24 semanas desembarazar.

2. De 24 a 34 semanas manejo expectante, especialmente mas cerca de las 34

semanas, siempre y cuando las condiciones maternas y fetales lo permitan, además

maduración fetal.

3. A las 34 semanas o mas desembarazar.

4. Hellp desembarzar .

La revisión reciente de Cochrane, no soporta la elección de un antihipertensivo sobre otro

para el manejo de la hipertensión gestacional severa, concluyendo que la elección

depende de la disponibilidad y de la experiencia del clínico con un medicamento

específico(27). Sin embargo hay evidencia en contra del Diazóxido que aunque es mas

efectivo que la hidralazina para la reducción de la presión sanguínea produce mayor

incidencia de hipotensión materna. Ni el sulfato de magnesio ni la nimodipina se

recomiendan como agentes antihipertensivos. En otra revisión sistematica, el nifedipino

(bloqueador de los canales de calcio) se encontró que era mas efectivo para el control de

la presión arterial dentro del rango, con menor hipotensión con relación a la hidralazina.

En comparación el labetalol fue menos efectivo, pero se asoció con menos eventos

adversos maternos y perinatales que la hidralazina (28). Nifedipino en cápsulas de 10 mg

no debería de administrarse en pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida,

aquellas con diabetes de 15 años o mas de evolución, o mujeres mayores de 45 años

debido a aumento del riesgo de muerte cardiaca súbita (29). Si se administra nifedipino de

liberación prolongada (capsulas de 30 mg) es importante tener en cuenta que el inicio de

acción es mas tardío y que podemos sobretratar pacientes en espera de una respuesta

rápida de la presión sanguínea. Se puede utilizar nifedipino y sulfato de magnesio

concomitantemente con seguridad y efectividad, pues en publicaciones anteriores se

sugería evitar su uso concomitante. (30). Los antihipertensivos empleados en mujeres con

hipertensión severa, aunque generalmente no se relacionan con mejoría de resultados del

embarazo, influyen en la incidencia de complicaciones maternas derivadas de la

hipertensión (Ej. ACV hemorrágico) se relacionan en la tabla 5.

La prevención y manejo de las convulsiones de la eclampsia se basa en la administración

de MgSO4. En las mujeres con preeclampsia severa se debe considerar la profilaxis con

MgSO4. Los hallazgos de los ensayos controlados aleatorizados soportan un régimen de

4 gr IV bolo en un periodo de 15-20 minutos, seguido de una infusión de 1 gr/hora, con

una dosis bolo de 2-4 gr con la primera convulsión o si hay convulsiones recurrentes. Este

régimen no requiere de evaluación de concentraciones de MgSO4 debido a que el efecto

clínico puede ser monitorizado con los reflejos tendinosos profundos. Adicionalmente,

este esquema ayuda a una utilización mas amplia entre el efecto y el riesgo de toxicidad

que con el régimen histórico de 2 gr/hora. Durante la administración de MgSO4 se

deberán realizar los siguientes controles:

• Reflejo rotuliano: debe estar presente.

• Frecuencia respiratoria: >14 respiraciones / minuto

• Diuresis: >25-30 ml / hora

• Es aconsejable el control de la saturación de O2 mediante pulsioximetría. El tratamiento se

mantendrá las primeras 24-48 horas postparto.

Tabla 5: Opciones de manejo anteparto sugeridas para mujeres con preeclampsia severa.Evaluación y vigilancia opcional

Admisión hasta el día del parto y pruebas adicionales indicadas por cambios en el estado clínicoMaternas

Sangre: hemoglobina, recuento de plaquetas, creatinina, ácido úrico (controversial), transaminasas y otros adicionales si están indicados (TPT, dímero D, fibrinógeno)

Fetales: Cardiotocografía, ecografía, índice de líquido amniótico, Doppler de arteria umbilical

Sulfato de magnesio (MgSO4)Régimen: 4-6 gr IV bolo en 15-20 minutos, seguido de infusión a 1 gr/hora; las convulsiones recurrentes se tratan con 2-4 gr IV dosis bolo. Se debe monitorizar el

gasto urinario, la frecuencia respiratoria y los reflejos osteotendinosos (para descartar signos de toxicidad) Profilaxis de eclampsia: Si; en preeclampsia severa durante la estabililzación inicial y periparto (parto + 12-24 horas)

Tratamiento de eclampsia: Si; a las dosis mencionadas

Terapia antihipertensivaHipertensión severa (≥160 sistólica y ≥110 diastólica)

Nifedipino: 10-20 mg vía oral cada 30 minutos por 3 dosis y continuar 10-20 mg cada 6 horas sin exceder 120 mg/día.Labetalol 100 mg oral cada 45 minutos, máximo 1200 mg/día. Labetalol 20 mg IV dosis inicial y repetir 20-80 mg IV cada 30 minutos o 1-2 mg/minuto (máximo 300

mg). Hidralazina 5-10 mg IV cada 30 minutos (máximo 20 mg).

Diuréticos: solo en caso de edema agudo de pulmón, oliguria marcada o ICC.Nitroprusiato en infusión si no hay respuesta a los anteriores, 0.25 μg/Kg/min, aumentando la dosis 0.25 μg/Kg/min cada 5 minutos hasta conseguir la disminución

de tensión adecuada. No administrar mas de 4 horas con feto in útero.Nitroglicerina IV: 5 μg/min en infusión endovenosa, doblando la dosis cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 100 μg/min. Relativamente contraindicada en la

encefalopatía hipertensiva, ya que puede incrementar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Puede causar metahemoglobinemia.

Hipertensión no severa Labetalol: 100-400 mg oral 2-4 veces al día (máximo 1200 mg/día).

Nifedipino: 10-20 mg 3-4 veces al día (máximo 120 mg/día) Nifedipino de acción prolongada: 30-60 mg vía oral cada día (máximo 120 mg/día)

Metildopa: 250-500 mg 2-4 veces al día (máximo 2 gr/día)

Expansión del volumen plasmático, debido a riesgo de mortalidad materna asociada con edema pulmonar, en mujeres con preeclampsia severa. La infusión de líquidos que contienen sodio se

debe restringir y debe balancearse contra el gasto urinario alrededor de 4 horas o mas y con las concentraciones de creatinina.

tromboprofilaxis Si, si hay reposo en cama por 4 días o mas

Modificado de Pre-eclampsia. Eric A P Steegers, Peter von Dadelszen, Johannes J Duvekot, Robert Pijnenborg. Lancet 2010; 376: 631–44

Debido a que el volumen intravascular en la preeclampsia esta reducido, inicialmente se

pensaba que la expansión del volumen plasmático era beneficiosa pero hasta ahora en

los estudios controlados no ha probado ningún beneficio y por el contrario dado que hay

fuga de este líquido al intersticio por el aumento en la permeabilidad vascular, se favorece

el riesgo de desarrollar un edema pulmonar (31).

El tiempo del parto debe ser definido con el fin de optimizar los resultados perinatales sin

aumento de los riesgos maternos. En la preeclampsia este tiempo debe ser basado en los

criterios de bienestar fetal y con relación a los resultados perinatales dado el tiempo

intrauterino adicional. El bienestar fetal es evaluado por ultrasonido (biometría, Doppler de

arteria umbilical, Doppler del ductus venoso y volumen de líquido amniótico) y

cardiotocografía (preferiblemente computarizada)(32). La tabla 6, muestra los indicadores

de finalización del embarazo.

Tabla 6: Indicaciónes de finalización del embarazo.

Indicaciones

maternas

Trombocitopenia progresiva

Persistencia de HTA severa a pesar del tratamiento

Aparición de signos prodrómicos de eclampsia

Eclampsia

Deterioro progresivo de la función renal u oligoanuria persistente

Deterioro progresivo de la función hepática

Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral,

edema pulmonar, rotura hepática, abruptio placentario

Indicaciones

fetales

Registro cardiotocográfico patológico

Perfil biofísico < 4

Restricción severa del crecimiento fetal con Doppler de arteria umbilical

con diástole ausente o invertida

No se debe asumir conductas conservadoras en pacientes que presenten cualquiera de

las siguientes condiciones (aunque algunas de estas son controversiales): embarazos

mayores de 34 semanas, ruptura prematura de membranas, trabajo de parto, peso fetal

menor del percentil 5, o si hay oligohidramnios (ILA <5), Doppler de arteria umbilical con

flujo ausente o reverso, ductus venoso alterado, monitoreo fetal no reactivo, inestabilidad

hemodinámica materna, en eclampsia, por solicitud materna y en caso de agravamiento

clínico (edema pulmonar, falla renal, HELLP). Podríamos tener una conducta expectante

en pacientes con fetos con adecuada vitalidad fetal, menores de 34 semanas y en

quienes la severidad de la preeclampsia sea basada solo en RCIU, solo en la proteinuria,

o solo en alteraciones transitorias de laboratorio. Estas pacientes deben ser

hospitalizadas, con evaluación de la tensión arterial cada 4 horas con vigilancia de

síntomas maternos, uso de esteroides y realizar pruebas de bienestar fetal 2 veces por

semana. Los corticosteroides antenatales para maduración fetal deben ser administrados

en todas las mujeres con riesgo de parto con menos de 34 semanas de gestación. En

gestaciones previables (menor de 24 semanas) se debe inducir el parto con misoprostol

ya que la sobrevida de estos fetos es menor al 1%(33). Según Banbrys et al. 2008 las

tasas de supervivencia de los fetos previables con conducta conservadora son del 0% en

menores de 23 semanas, 12% a las 23 semanas, 40% a las 24 semanas y 48% a las 25

semanas, aunque hay que tener en cuenta que estos neonatos tienen alto riesgo de

complicaciones a corto y largo plazo. En pacientes con preeclampsia de inicio temprano y

a menudo asociada con restricción del crecimiento intrauterino y patología placentaria, es

improbable que el feto tolere adecuadamente el trabajo de parto. Por otro lado, en

preeclampsia cerca del término es mas razonable un intento de inducción del trabajo de

parto para mujeres en las cuales no se requiere un parto de emergencia.

Cuando la gestante cursa con preeclampsia severa en el periparto, pueden aparecer

trombocitopenia y síndrome HELLP. Aunque las transfusiones de plaquetas profilácticas

no están recomendadas, estas se deben considerar cuando el recuento plaquetario es

menor de 50.000 por mm3, con descenso rápido o cuando hay presencia de coagulopatía.

La transfusión de plaquetas está siempre indicada antes, durante o después de una

cesarea, o parto vaginal cuando el recuento plaquetario es menor de 20.000 por ml o en

caso de sangrado significativo (equimosis, sangrado por encías o por la herida quirúrgica)

(7). La analgesia o anestesia regional o ambas, no están contraindicadas en mujeres con

recuentos plaquetarios mayores de 75.000 por mm, en ausencia de coaulopatía,

descenso del recuento plaquetario, o uso concomitante de antiagregantes plaquetarios

(Ej. ASA) o anticoagulantes (Ej. heparinas).

La anestesia regional (epidural, espinal o combinada espinal-epidural) es adecuada para

las mujeres que toman dosis bajas de aspirina (sin coagulopatía o recuento plaquetario <

75.000 por mm3), y aquellas que reciben heparina de bajo peso molecular 12 horas luego

de la dosis profiláctica o 24 horas luego de la dosis terapéutica. Se debe considerar la

inserción temprana de un catéter espinal o epidural para anestesia o analgesia obstétrica

(en ausencia de complicaciones), para reducir la necesidad de anestesia general en caso

de cesárea. La intubación orotraqueal puede incrementar el riesgo de hipertensión severa

(y subsecuentes eventos cerebrales) y broncoaspiración. Se deben tomar medidas para

evitar una velocidad de intubación que comprometa la seguridad materna, incluso en

presencia de sufrimiento fetal agudo. Solo se debe obtener acceso venoso central o

cateterización de arteria pulmonar en trastornos específicos (Ej. Edema pulmonar y

enfermedad cardiaca) y en una unidad de alta dependencia. Se deben omitir los

alcaliodes del Ergot para el manejo activo del tercer periodo del parto (alumbramiento

activo) si la madre es hipertensa(1).

CUIDADO PRECONCEPCIONAL Y SALUD FUTURA

Las mujeres con alto riesgo de preeclampsia, incluyendo aquellas con historia de la

enfermedad u otras complicaciones en su historia obstétrica, se les debe ofrecer cuidado

preconcepcional por un obstetra con experiencia en este trastorno. Si hay presencia de

hipertensión crónica severa, diabetes, enfermedad del tejido conectivo o enfermedad

renal, debe ser evaluada y ajustar su tratamiento farmacológico ofreciendo mayor

seguridad en el embarazo. El riesgo de recurrencia de preeclampsia no severa es del

10% y de preeclampsia severa del 40%. Se debe explicar el riesgo de morbilidad y

mortalidad perinatal y elaborar un plan de manejo disponible para todos los cuidadores de

salud asociados a la paciente. La obesidad y el incremento del índice de masa corporal

entre los embarazos incrementa el riesgo de preeclampsia (recurrente) (34) y

parcialmente neutraliza el efecto protector del consumo de tabaco (35). Aunque el peso

preconcepcional no ha sido ampliamente investigado, estudios luego de cirugía bariátrica

sugieren efectos positivos (36).

No hay medidas nutricionales preventivas para ser incluidas en el manejo de la ocurrencia

o recurrencia de preeclampsia en mujeres con riesgo sobre la población general. Ni las

dietas bajas en energía o sal, ni la suplementación con antioxidantes o vitaminas C o E,

aceite de pescado, ajo, zinc, selenio, ácido fólico, o magnesio son eficaces. Una revisión

basada en la evidencia no mostró relación entre el suplemento de calcio y reducción del

riesgo de preeclampsia, aunque este suplemento podría tener algún efecto en

poblaciones con déficit en la ingesta de calcio (37). La profilaxis con bajas dosis de

aspirina ha sido de interés debido a que se intenta corregir el disbalance en la relación

Tromboxano/Prostaciclina que está asociado con el aumento de la reactividad vascular.

Hallazgos de un meta-análisis mostraron que la aspirina se asoció con una reducción del

10% de preeclampsia y prematuridad (menores de 34 semanas de gestación), y que su

administración fue segura en el embarazo (38), aunque el número necesario para tratar

fue muy alto. Se deben ofrecer entonces, dosis bajas de aspirina de manera

individualizada y con base en el perfil de riesgo materno, de su historia obstétrica y

médica. Ni la progesterona o los antihipertensivos diuréticos en mujeres con hipertensión

crónica disminuyen el riesgo de preeclampsia (39). Los efectos dañinos del tabaquismo

sobre la salud general y especialmente los resultados perinatales, superan los efectos en

la reducción de la incidencia de preeclampsia (35).

Las trombofilias heredadas o adquiridas son un grupo heterogéneo de trastornos de la

coagulación que predisponen la mujer a riesgo extra de eventos tromboembólicos durante

el embarazo y el puerperio. Aunque la preeclampsia se ha relacionado con disminución

del flujo sanguíneo útero-placentario, su relación directa con la trombofilia es aun

controversial. Las lesiones inflamatorias y trombóticas placentarias asociadas con inicio

temprano de la preeclampsia o restricción del crecimiento fetal, no son mas comunes en

mujeres con trombofilias o hiperhomocisteinemia que en aquellas sin estos trastornos

(40). Los meta-análisis dan a menudo una relación positiva, aunque en su mayoría son

débiles las asociaciones de trombofilia con pre-eclampsia, además se dieron casos de

heterogeneidad entre los estudios. Los resultados de tres estudios a gran escala,

prospectivos, no mostraron asociación con ninguna de las trombofilias hereditarias y

preeclampsia severa o no severa (41)(42). En estudios pequeños, la investigación de las

tasas de recurrencia de la preeclampsia en mujeres con trombofilia mostraron resultados

contradictorios. No hay ensayos clínicos completos para establecer los efectos de la

heparina sobre los resultados del embarazo para mujeres con trombofilias (43). Por lo

tanto, teniendo en cuenta criterios de detección de rutina de la OMS de las mujeres que

tenían pre-eclampsia y el tratamiento cuando eran positivas para trombofilia todavía no

parece justificado (44). Sin embargo se deben recomendar los estudios para trombofilia

para aquellas pacientes con historia personal o familiar de trombosis (45).

La preeclampsia especialmente de inicio temprano puede ser seguida de síntomas de

estrés postraumático. Es importante identificar estas pacientes en riesgo a tiempo,

remitirlas para manejo especializado, pues esto disminuye la duración necesaria del

tratamiento (46). Las mujeres con preeclampsia tienen aumento en el riesgo de

enfermedad cardiovascular futura. El riesgo relativo a los 10-14 años luego del embarazo

de hipertensión es de 3,70 (95% CI 2,70–5,05), de enfermedad cardiaca isquémica fatal y

no fatal 2,26 (95% CI 1,86–2,52), y accidente cerebrovascular fatal y no fatal 1,81 (95% CI

1,45–2,27) (47).

El inicio temprano de la enfermedad y patología placentaria concurrente adicional confiere

riesgo acumulativo. El aumento pregestacional de triglicéridos, colesterol LDL, colesterol

no HDL y de la presión arterial se asocian positivamente con riesgo de preeclampsia

subsecuente y podría este explicar junto con la obesidad abdominal, el enlace con

enfermedad cardiovascular futura (48)(49). La identificación de tales mujeres jóvenes

posiblemente ofrece oportunidades para estrategias de disminución remota del riesgo

cardiovascular. Como el riesgo absoluto de enfermedad dentro de los 12 años es bajo

(menor de 0,5-1,5% dependiendo de la severidad de la preeclampsia) se debe insistir en

cambios en estilo de vida, incluyendo suspensión del tabaquismo, disminución de peso,

dieta saludable, programas de intervención individualizados incluyendo el uso de internet.

Debido a que el riesgo de desarrollo de hipertensión crónica puede ser tan alto como el

20% (47), se debe chequear la presión arterial regularmente. Se deben tratar si hay

indicación, los factores de riesgo cardiovascular individuales, pero no parece haber lugar

para una revisión adicional o las intervenciones medicamentosas preventivas de rutina

hasta que se disponga de más estudios que lo avalen. La preeclampsia se ha sugerido

que predispone a la disminución de la función tiroidea en años posteriores (50).

PERSPECTIVAS

Aunque las contribuciones genéticas al riesgo de preeclampsia se reconocen por la

tendencia familiar de este trastorno, los mecanismos subyacentes permanecen inciertos.

La constitución materna y los factores de riesgo ambientales para preeclampsia pueden

estar implicados en la interferencia de la programación epigenética de los gametos, la

placenta y el feto. Desarreglos en la impronta genómica en el tejido placentario, resultan

en una alteración de la expresión génica paterna versus materna, que adicionalmente se

ha sugerido tiene un papel en la preeclampsia. Por lo tanto, se le dará alta prioridad en

un futuro próximo a la elucidación de las interacciones gen-gen, genético-ambientales y

mecanismos epigenéticos subyacentes que están asociados con la programación de las

células trofoblásticas y como se relacionan con las causas sistémicas y placentarias

ligadas con los diferentes fenotipos de preeclampsia. Tales fenotipos incluyen por ejemplo

el síndrome HELLP y otras complicaciones placentarias como la restricción del

crecimiento intrauterino. Estas ideas podrían dirigir en el futuro medidas de prevención

específicas preconcepcionales y de principios del embarazo para influir positivamente en

la placentación en mujeres con alto riesgo. Estas medidas también podrían ser dirigidas a

disminuir el exceso de estrés oxidativo y la inflamación (por ejemplo, las estatinas o

metformina) o la mejoría de la salud endotelial(1).

Se ha sugerido una baja incidencia de enfermedad hipertensiva en el embarazo luego de

bajas dosis de aspirina preconcepcionales (51). La terapia inhibitoria del complemento

trofoblástico con heparina se ha encontrado benéfica en un subgrupo de pacientes. Sin

embargo, para ser capaz de mantener las arterias espirales en un grado óptimo de

remodelación con un tratamiento profiláctico, se necesita investigar con estudios

comparativos, para entender los fenómenos del lecho placentario. Además, los enfoques

farmacológicos para contrarrestar el estado antiangiogénico en la segunda etapa de la

enfermedad pueden ser prometedores. Las modificaciones epigenéticas del tejido

vascular fetal durante el embarazo que es complicado por preeclampsia también pueden

estar relacionadas con el estado futuro de la reproducción y la salud cardiovascular.

Hombres y mujeres expuestos a preeclampsia en la vida fetal y mujeres nacidas con bajo

peso para la edad gestacional, tienen un riesgo incrementado de tener una gestación (o

paternidad) complicada por preeclampsia. Estos niños tienen también un riesgo

aumentado de hipertensión arterial, síndrome metabólico y enfermedades

cardiovasculares a edades relativamente tempranas (52)(53).

En el cuidado preconcepcional, es importante el desarrollo de reglas simples para la

predicción de enfermedad hipertensiva de inicio temprano en el embarazo. Durante el

embarazo la identificación de biomarcadores predictivos útiles clínicamente parece en un

futuro ser posible. Además, se debe desarrollar la clasificación y la validación de los

criterios de severidad de la enfermedad que objetivamente identifique a las mujeres en

riesgo aumentado de resultados adversos. Se requieren ensayos controlados

aleatorizados para establecer recomendaciones para el manejo de la preeclampsia severa

de aparición temprana. En el Reino Unido, la atención deficiente contribuye al 72% de las

muertes maternas que se relacionan con la enfermedad hipertensiva del embarazo y en el

96% en los Países Bajos (54). En una investigación holandesa, se documentó que “no

hubo” instrucciones a las mujeres sobre los signos de alarma en el 80% de los casos(1).

Por lo tanto, la educación del paciente es de gran importancia. Se necesita de

simulaciones y simulacros de emergencias obstétricas, tales como hipertensión severa y

eclampsia, y se debe estudiar mas con respecto a las evaluaciones relacionadas con la

atención, la mortalidad y morbilidad materna severa por pre-eclampsia en nuestras

instituciones para generar políticas de atención materna que disminuyan los indicadores

de morbimortalidad materna y perinatal.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

En embarazos mayores de 34 semanas con preeclampsia severa se sugiere parto

(recomendación grado 2C). Los riesgos maternos y fetales de prolongar el embarazo son

por lo general mayores que los beneficios de la maduración del feto.

En embarazos menores de 24 semanas se sugiere inducción del parto con misoprostol

(recomendación grado 2C) por alto riesgo de morbilidad materna y morbimortalidad

neonatal severa.

Embarazos de 24 a 34 semanas 0 días con signos de preeclampsia grave, se deben

hospitalizar para mayor evaluación materno-fetal

Se deben administrar corticoides antenatales para maduración pulmonar fetal y

disminución de la morbimortalidad perinatal asociada al parto pretérmino (recomendación

grado 1A)

La conducta expectante mejora los resultados perinatales en preeclampsia severa en

embarazos de las 25 a las 33 semanas 6 días en los siguientes casos con único criterio

de severidad: anormalidades transitorias de laboratorio (recomendación grado 2B), o

proteinuria severa (recomendación grado 2B), o restricción del crecimiento fetal

(recomendación grado 2C), o hipertensión grave (recomendación grado 2B)

Con vigilancia estrecha expectante en preeclampsia severa se puede alargar entre 5 y 19

días en promedio la duración del embarazo con buenos resultados maternos y

neonatales.

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