Preanaesthesia:analgesia,chemicalrestraint,sedation andansiolisis.

SummaryThis chapter describesthe preparation of thepatient and the basisof the premedicationin small animals.Descriptions of drugsemployed and usefulprotocols areincluded.

Palabras clave: Preanestesia; sedación;analgesia; inmovilización.

Key words: Preanaesthesia; sedation,analgesia, chemical restraint.

consulta • 37Consulta Difus. Vet. 9 (77):37-50; 2001.

AutoresDr. Fco. Laredo

Profesor TitularResponsable delServicio de AnestesiaHospital ClínicoVeterinarioFacultad deVeterinaria,Universidad deMurcia

Dr. J. Ignacio

Redondo

Departamento deMedicina y CirugíaAnimalFacultad deVeterinaria,Universidad deCórdoba

Dr. Rafael Gómez-

Villamandos

Profesor TitularDepartamento deMedicina y CirugíaAnimalFacultad deVeterinaria,Universidad deCórdoba

Dr. Eliseo Belda

Becario de AnestesiaServicio de Anestesia.Hospital ClínicoVeterinarioFacultad deVeterinaria,Universidad deMurcia

Dr. J. Ignacio Cruz

CertVA, DECVA.Profesor TitularResponsable delServicio de Anestesiadel Hospital y ClínicaQuirúrgicaFacultad deVeterinaria deZaragozaC/ Miguel Servet, 17750013 Zaragoza

CAPÍTULO I

La realización de toda anestesia generalimplica la selección de un protocolo anes-tésico específico, acorde con el estado físi-

co del paciente y con la naturaleza del procedi-miento a realizar. La anestesia general debe deasegurar la instauración de un estado de incons-ciencia acompañado de relajación muscular,analgesia, supresión de reflejos y equilibrio delas constantes vitales. Actualmente, no existeningún anestésico general capaz por sí mismode procurar la totalidad de estos objetivos. Sinembargo, el uso combinado de tranquilizan-tes/sedantes, relajantes musculares, analgésicosy anestésicos generales permite inducir un esta-do de anestesia equilibrada donde se alcanzanlos objetivos propuestos. Bajo el prisma expues-to, la preanestesia debe considerarse parte inte-gral de la técnica de anestesia, y requiere deatención especial a la hora de seleccionar losdiversos agentes a emplear.

Preparación del paciente

AyunoLa anestesia suprime el reflejo deglutor, por lo que

si se produce regurgitación durante la misma el con-tenido gástrico pasará a la tráquea. Esto produciráuna obstrucción de las vías aéreas, con la consi-guiente insuficiencia respiratoria y, si el animalsobrevive, una posterior neumonía por aspiración.Por ello, el ayuno antes de la anestesia es funda-mental. Diversos estudios indican que el estómagose vacía en menos de 10 horas. Por ello, y en gene-ral, se habla de ayuno de alimento sólido de hasta24 h y de agua de hasta 2 horas.

Los pacientes pediátricos corren el riesgo de sufrirhipoglucemia y deshidratación si el tiempo de ayunoes prolongado, por lo que éste deberá reducirse.Asimismo, los animales con enfermedad renal o des-hidratados deben mantenerse con fluidoterapia

En este capítulo se describen la preparación del paciente y los conceptos generales de la

premedicación en pequeños animales. Se incluyen descripciones de los diversos

fármacos empleados, así como protocolosútiles en diferentes circunstancias.

La preanestesia:analgesia, inmovilización farmacológica,tranquilización y ansiolisis

durante el ayuno. Por otra parte, si el paciente va aser sometido a una cirugía gastrointestinal, paraasegurar la evacuación completa los tiempos debenalargarse hasta las 24 horas de alimento sólido yhasta las 8-12 horas para el agua.

En casos de emergencia puede ser necesario anes-tesiar animales que no han ayunado. En este casotendremos dos opciones, o provocar el vómito confármacos como la apomorfina y los sedantes α−2agonistas, o impedirlo con antieméticos como laacepromacina y la metoclopramida. En estas cir-cunstancias y si el animal va a ser anestesiado, esimprescindible colocar una sonda endotraqueal conel balón inflado y situar al paciente con la cabezaligeramente hacia abajo para prevenir aspiraciones.Puede ser incluso necesaria la intubación esofágica.No se recomienda el uso de atropina, que relaja elesfínter esofágico inferior.

VenoclisisLa venoclisis es una maniobra que debe conside-

rarse obligatoria antes de la anestesia, por lassiguientes razones:a Emplear un catéter intravenoso permite utilizar

de forma segura fármacos que son irritantes si seinyectan perivascularmente, como los barbitúricos.a Permite la inyección simultánea de medicamen-

tos incompatibles que no pueden mezclarse en lamisma jeringa.a Permite la administración rápida de fármacos

en caso de emergenciaa Permite la fluidoterapia.a Permite la administración de fármacos en infu-

sión, como el propofol, la dopamina o la insulina.a Permite ajustar la dosis al efecto de forma más

fácil y controlableExisten dos clases de vías, las periféricas como la

cefálica y safena, y las centrales como la yugular y lafemoral. Estas últimas son las que hay que emplearen pacientes de alto riesgo, pues permiten la admi-nistración de volúmenes grandes muy rápidamentey la administración de fármacos que no pueden serempleados por una vía periférica.

FluidoterapiaLa fluidoterapia es necesaria durante la anes-

tesia, período durante el cual la dosis de mante-nimiento es de 10 ml/kg/h. En animales depequeño tamaño y peso es muy recomendableel empleo de bombas de infusión o microgote-ros, para evitar el riesgo de sobrehidratación. Esimportante controlar la presión venosa central ala hora de administrar fluidos, especialmente enpacientes con enfermedad renal o cardiorrespi-ratoria, en los que hay que reducir la velocidadde infusión para no provocar hiperhidrataciónque causará edema pulmonar y/o cerebral. Sihay una hemorragia profusa, las dosis se elevanhasta 20 ml/kg en los primeros 15 minutos,hasta administrar 3 ml de cristaloide por ml desangre perdida estimada. En caso de shockhipovolémico se administran dosis de 4 ml/kg desolución salina hipertónica al 7,5%, o bien, 8ml/kg de dextrano, administrando solución sali-

na posteriormente, para prevenir la deshidrata-ción celular. En el capítulo sobre fluidoterapiade la presente monografía se expone mayorinformación respecto a este importante aspectodel manejo anestésico.

Corrección de desequilibrios preexistentesSiempre que sea posible es necesario corregir los

desequilibrios que tuviera el paciente antes de laanestesia con el objetivo de reducir en lo posible lascomplicaciones que pudieran derivarse de dichasalteraciones. Sin embargo, hay ocasiones en las queel cirujano puede decidir intervenir ya que el riesgode posponer la cirugía es mayor que el riesgo anes-tésico de ese momento, como ocurre en el caso deuna hemorragia interna incontrolada o una perfora-ción intestinal. Las situaciones a estabilizar antes dela anestesia son las siguientes:

☞ Deshidratación severa.☞ Anemia o hemorragia (Hto <20%).☞ Hipoproteinemia (alb <2 g/dl).☞ Alteraciones electrolíticas.☞ Alteraciones del pH (pH <7.2).☞ Pneumotórax.☞ Hipoxia y cianosis.☞ Oliguria.☞ Fallo cardíaco congestivo y arritmias severas.

Preanestesia

ObjetivosLos fármacos que se utilizan en la preanestesia

se encuadran dentro de los grupos de tranquilizan-tes/sedantes, anticolinérgicos y analgésicos. Lamedicación preanestésica tiene como objetivo per-mitir una inducción y recuperación anestésicasuave y segura, además de establecer un equilibrioen las constantes vitales del paciente durante laanestesia general. Además, la preanestesia dismi-nuye la dosis requerida de anestésico general, locual incrementa la seguridad de la técnica enpacientes normales, e incluso posibilita la realiza-ción de anestesias seguras en pacientes de altoriesgo. El uso combinado de estos fármacos permi-te, también, la sujeción de individuos excitados oasustados, lo que disminuye la liberación de cate-colaminas derivada de situaciones estresantes parael animal (sujeción, depilación y venoclisis) asegu-rando que no se produzcan reacciones indeseablescomo arritmias cardíacas por interacciones concatecolaminas circulantes.

Las ventajas de una correcta preanestesia son:

☞ Reducción de la ansiedad del paciente.☞ Control del dolor pre y post-operatoriamente.☞ Incremento de la relajación muscular.☞ Atenuación del riesgo de salivación, mucosidad,

regurgitación y vómito.☞ Disminución de las dosis y/o concentraciones

requeridas de anestésico general.

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Drogas

• TRANQUILIZANTES

Los tranquilizantes/sedantes se emplean por sus efectosdepresores sobre el sistema nervioso central (SNC). Lossedantes presentan una acción inespecífica sobre el SNC yproducen somnolencia; además, a dosis altas producenuna fuerte depresión del SNC con pérdida de consciencia,lo que recuerda a estados inducidos por los anestésicosgenerales. Por su parte, los tranquilizantes a dosis altasdan lugar a síntomas extrapiramidales como tembloresmusculares. Los tranquilizantes (neurolépticos) más usadosen veterinaria son los fenotiacínicos, seguidos de los deri-vados de la butirofenona, mientras que entre los sedantesdestacan las benzodiacepinas y los agonistas α-2 adrenér-gicos. Las dosis de tranquilizantes/sedantes más utilizadosen clínica de peq. anim. se exponen en la tabla 1.

La neuroleptoanalgesia es la inducción de un estado deprofunda tranquilización y analgesia fruto de la combina-ción de tranquilizantes/sedantes y analgésicos opiáceos. Esmuy utilizada dentro de la preanestesia, así como a la horade realizar procedimientos diagnósticos o cirugías cortas ypoco invasivas. Existen preparados comerciales de neuro-leptoanalgesia aunque, en general, se prefiere la utiliza-ción de combinaciones de tranquilizantes/sedantes y anal-gésicos elaboradas por nosotros mismos (tabla 2).

FenotiacinasTranquilizantes caracterizados por un efecto suave

acompañado de un grado escaso de relajación muscu-lar y por su falta, a excepción de la metotrimepracina,de poder analgésico. Su estructura estereoscópica essimilar a la adrenalina y a las catecolaminas neuro-transmisoras, noradrenalina y dopamina (de efectosexcitatorios sobre el SNC). Por ello, su actividad sebasa en un bloqueo central de los receptores dopami-nérgicos excitatorios, del que derivan sus efectos tran-quilizantes, antieméticos (lo que justifica su utilizaciónen neuroleptoanalgesia junto a analgésicos que indu-cen vómito, ej. morfina) e hipotérmicos. Aunque dis-minuyen la actividad motora espontánea, a dosis altasoriginan efectos extrapiramidales (rigidez, tremor, aci-nesia) o catalépticos. Es prudente no utilizar fenotiaci-nas en animales que presenten historiales de epilepsia,o en patologías que predispongan a estos ataques, nideben utilizarse como premedicación anestésica previaa la realización de mielografías. Además del bloqueocatecolamínico central, ocasionan un bloqueo α-adre-nérgico periférico, que produce vasodilatación perifé-rica e hipotensión, y prevención de arritmias inducidaspor catecolaminas circulantes. Por tanto, las fenotiaci-nas no deben utilizarse en pacientes hipovolémicos oque presenten riesgo de sufrir déficits en la circulaciónperiférica durante la intervención quirúrgica, ni se uti-lizarán junto a adrenalina, ya que entonces ésta pre-sentará solo actividad ß-adrenérgica incrementando lavasodilatación periférica y el riesgo de shock (fotogra-fía 1). Estos efectos cardiovasculares pueden presen-tarse incluso a las dosis normalmente recomendadas,por lo que puede aconsejarse su uso conjunto conatropina o glicopirrolato, especialmente en razas cani-nas de gran tamaño por ser las más sensibles, juntocon los Bóxer, a las fenotiacinas y en concreto a la ace-promacina. Por contra, las razas caninas enanas (ej.

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Tabla 1 Dosis de tranquilizantes / sedantes

en perros y gatos

Perro Gato Duración acción

Acepromacina 0,02-0,08 mg/kg IM/SC Igual 3-6 horas

Propionilpromacina 0,4-1 mg/kg IM/SC Igual 3-6 horas

Diacepam 0,1-0,6 mg/kg IV 0,05-0,4 mg/kg iv 1-3 horas

Midazolam 0,07-0,25 mg/kg IM/IV Igual 1-2 horas

Xilacina 0,2-1 mg/kg SC/IM/IV Igual 1-2 horas

Medetomidina 0,01-0,04 mg/kg SC/IM/IV 0,04-0,08 mg/kg SC/IM/IV 1-2 horas

Tabla 2 Combinaciones preanestésicas:dosificaciones

Benzodiacepinas

Diacepam 0,1-0,5 mg/kg, IMMidazolam 0,1-0,25 mg/kg, IM IV

COMBINACIONES

Butorfanol: 0,25-0,4 mg/kg IM IVFentanilo: 0,02-0,04 mg/kgkg IVBuprenorfina: 0,006-0,01 mg/kg IM IVPetidina: 2-5 mg/kg, IM

ANTAGONISTAS DE BENZODIACEPINAS

Flumacenilo: 0,1-0,2 mg/kg IV

Alfa-2 agonistas

Xilacina 0,5-2 mg/kg IM IVMedetomidina 10-80 µg/kg IM IVRomifidina 40-80 µg/kg IM IV

COMBINACIONES

Butorfanol 0,1 mg/kg IM IVBuprenorfina 0,006-0,01 mg/kg IM IVFentanilo 0,02 mg/kg IVPetidina 5 mg/kg IM

ANTAGONISTAS α2 ADRENÉRGICOS

Atipamezole: 200 µg/kg, IV

Fotografía 1.En casos dehemorragias oshock, lasfenotiacinas noestán indicadas alfacilitar situacionesde hipotensión.

Terriers) y los gatos presentan una mayor resistencia alos efectos de estos fármacos (fotografía 2). Los deri-vados fenotiacínicos no presentan efectos destacadossobre el aparato respiratorio y sus acciones antihista-mínicas los hacen recomendables en combinación afármacos que puedan producir reacciones alérgicas, ej.morfina, petidina, saffan (fotografía 3). Su moderadaactividad anticolinérgica explica la depresión que origi-nan sobre la motilidad gastrointestinal. No deben utili-zarse en enfermos hepáticos (por detoxificarse a estenivel) ni se recomiendan en cesáreas.

Los fenotiacínicos más utilizados son la acepromacina(Calmo Neosan®) y la propionilpromacina (Combelen®) enpequeños animales. Los efectos de la acepromacina se ini-cian tras 20-30 minutos, por lo que es importante permi-tir que la acepromacina haga efecto antes de proceder ala inducción y mantenimiento de la anestesia ya que de noser así existe riesgo de producir sobredosis anestésica. Lapropionilpromacina es muy similar en sus efectos a la ace-promacina. La metotrimepracina posee propiedades anal-gésicas, presentando un 70% del poder analgésico de lamorfina, y se utiliza, junto a la etorfina, en la mezcla neu-roleptoanalgésica comercial Immobilon SATM de pequeñosanimales.

ButirofenonasSu mecanismo de acción es parecido al de las feno-

tiacinas lo que hace que presenten característicassimilares al de éstas; no obstante, producen más sig-nos extrapiramidales por lo apenas se usan en clínicade pequeños animales, aunque su toxicidad y efectoshipotensores son menores que los de las fenotiacinas.El droperidol presenta utilidad en clínica de pequeñosanimales, y se emplea junto al fentanilo en el prepa-rado comercial de neuroleptoanalgésia ThalamonalTM

(droperidol 20 mg/ml y fentanilo 0,4 mg/ml). La flua-nisona también se ha utilizado en combinación al fen-tanilo para inducir estados de neuroleptoanalgesia.

• BENZODIACEPINAS

Los sedantes pertenecientes al grupo de las benzo-diacepinas (tabla 3) han estado íntimamente ligados ala anestesiología humana y veterinaria; sin embargo,en nuestras ciencias sus aplicaciones como únicosagentes son más limitadas. Las benzodiacepinas ejer-cen su acción sedante mediante la depresión del siste-ma límbico y su efecto de relajación muscular a travésde la inhibición neuronal a nivel espinal. Básicamenterealizan una estimulación de los receptores benzodia-cepínicos específicos, los cuales potencian la liberacióndel GABA, neurotransmisor inhibitorio.

En este grupo, considerando los sedantes de mayor fre-cuencia de uso en anestesiología veterinaria, se incluyenel diacepam (Valium®), midazolam (Dormicum®) y zolace-pam (componente del Zoletil®, consultar capítulo de anes-tesia disociativa). En pequeños animales, sus principalesbeneficios clínicos se traducen en dos efectos: ansiolisis-sedación y relajación muscular. Aunque la acción sedanteen animales sanos es escasa y no resulta clínicamente váli-da para la realización de diversos procedimientos diag-nósticos o terapéuticos -ej. cirugía menor, radiología dedisplasia-, la relajación muscular que inducen los convier-te en agentes de elección en anestesia disociativa.Asimismo, estos efectos clínicos van unidos con una míni-

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Fotografía 2. La acepromacina presenta un efecto tranquilizante ligero en elgato. Obsérvese la protusión del tercer párpado tras su empleo.

Fotografía 3. La combinación acepromacina/morfina induce un estado desedación muy profunda acompañada de excelente analgesia.

Fotografía 4. La preanestesia a base de benzodiacepinas es de elección enanimales de alto riesgo como piómetras.

ma repercusión sobre el sistema cardiovascular y respira-torio, proporcionando un amplio margen de seguridad enla preanestesia de pacientes de alto riesgo anestésico(fotografía 4). No obstante, se cuenta con un antagonistaespecífico de las benzodiacepinas, el flumacenilo(Anexate®), que en caso de emergencia revierte los efec-tos del diacepam y el midazolam. La principal contraindi-cación clínica de estos agentes es su utilización comoúnico sedante en pacientes sanos debido a la escasadepresión central que inducen, siendo necesaria su com-binación con analgésicos opiáceos.

El diacepam es la benzodiacepina más extendidaen medicina veterinaria. Se trata de un sedante delarga duración e insoluble en agua comercializadocon unos excipientes que limitan su uso. Así, laadministración intramuscular y subcutánea de dia-cepam produce dolor; y la intravenosa puede origi-nar tromboflebitis. De otra parte, al no ser solubleen agua no debe ser mezclado en la misma jeringacon atropina, opiáceos, sedantes o barbitúricos,puesto que produce precipitados. La vía de elecciónpara el diacepam será la intravenosa presentandoun insignificante efecto a nivel cardiopulmonar.

El midazolam, a diferencia del diacepam, es una benzo-diacepina de corta duración y soluble en agua, lo que leproporciona una serie de ventajas: no produce trombofle-bitis, puede ser administrado vía intramuscular y no origi-na precipitados cuando es mezclado con otros agentes. Aligual que el diacepam induce un escaso grado de seda-ción junto con una importante relajación muscular y míni-mos cambios respiratorios y cardiovasculares. De estaforma, para inducir un grado superior de sedación debecombinarse con opiáceos. La relajación muscular inducidapor el midazolam contrarresta eficazmente la rigidez mus-cular asociada a la anestesia disociativa, por lo que su usocon ketamina constituye una alternativa segura en lainducción de la anestesia general.

También se asocian a los hipnóticos como com-plemento en la inducción del sueño anestésico.

• AGONISTAS ALFA-2 ADRENÉRGICOS

El grupo de los agentes α-2-agonistas, dentrodel cual se incluyen la xilacina (Rompum®: todas lasespecies), la detomidina (Domosedán®: équidos), lamedetomidina (Domtor®: pequeños animales) y laromifidina (Sedivet®: équidos) que se está reformu-lando para su uso en pequeños animales (tabla 3),posee una serie de propiedades y característicasfarmacológicas muy particulares y diferentes, seemplean a menudo para lograr una inmovilización

farmacológica (chemical restraint). Los fármacosde este grupo actúan mediante la estimulacióndirecta de los receptores α-2-adrenérgicos centra-les, lo cual produce la liberación de neurotransmi-sores. Sus efectos se basan fundamentalmente ensu acción sobre los receptores señalados, aunquetambién se ha comprobado que en su mecanismode acción se ven incluidos receptores colinérgicos,serotonérgicos, histamínicos H-2 y opiáceos, estan-do éstos posiblemente relacionados con su efectoanalgésico. Este grupo de fármacos, tienen granimportancia en la práctica veterinaria usados en lapreanestesia y sedación, sobre todo por sus cuali-dades miorrelajantes y analgésicas.

Los representantes de este grupo reducen la frecuen-cia cardíaca, apareciendo bloqueos atrioventriculares deprimer y segundo grado y ocasionalmente bloqueossinoatriales. También causan una hipertensión transito-ria, seguida de una hipotensión más duradera y, simul-táneamente, reducen la tensión arterial de oxígeno yprovocan una intensa vasoconstricción periférica.

Sobre el sistema respiratorio generan una dismi-nución del número de respiraciones por minuto, pordepresión de los centros respiratorios del SNC. Sereduce el volumen de la inspiración a la vez que lafrecuencia respiratoria, con un decenso global en elvolumen-minuto. Estos efectos son bien toleradospor animales sanos y son minimizados cuando seemplean junto a un anticolinérgico. Asimismo, laadministración de un antagonista α−2, el atipame-zol (Antisedán®), permite que el paciente vuelva aun estado normal cuando se desee (fotografías 5 y

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Efectos de los sedantes benzodiacepínicos y α-2 agonistasSedante Efecto Depresión Hipotermia Vómito Hiperglicemia Grado de Grado de Grado de

cardiovascular respiratoria Diuresis relajación analgesia sedaciónmuscular

Diacepam Mínimo Mínimo + No No + - MínimoMidazolam Mínimo Mínimo + No No ++ - MínimoXilacina Ligero-Severo* Ligero-Severo* ++ Sí Sí + + Superficial-Profundo*Medetomidina Ligero-Severo* Ligero-Severo* ++ Sí Sí ++ ++ Moderado-Profundo*Romifidina Ligero-Severo* Ligero-Severo* ++ Sí Sí ++ ++ Moderado-Profundo** Variable en función de la dosis, efecto dosis-dependiente.

Tabla 3

Fotografía 5.La medetomidina

es útil enprocedimientos

cortos y dolorosos,como en este caso

en el que se extraeuna espiguilla del

oido medio

6). En la actualidad se reconoce al atipamezol comoantagonista alfa-2-adrenérgico de elección paraantagonizar tanto los efectos clínicos como cardio-pulmonares que induce la xilacina, la medetomidinay la romifidina.

Se han descrito una serie de acciones colateralescon el uso de este tipo de sedantes causadas porsus efectos en otros tejidos ajenos al sistema ner-vioso. Entre ellas cabe destacar vómito, hiperglu-cemia, aumento de la producción de orina, y con-tracciones uterinas. Las contraindicaciones deestos sedantes derivan de sus efectos adversos.Deben emplearse con precaución o eliminarse de lapremedicación anestésica en los siguientes casos:animales con problemas gastrointestinales, anima-les con enfermedad hepática, animales con depre-sión respiratoria o disfunción laríngea o faríngea,pacientes cardiópatas y animales con enfermeda-des del aparato urinario.

Por ser la medetomidina (Domtor®) la droga deeste grupo de más reciente introducción en la clíni-ca de los pequeños animales, parece oportuno

adjuntar un estudio sobre su empleo clínico, realiza-do en la Facultad de Veterinaria de Zaragoza.

• ANTICOLINÉRGICOS

Estos productos presentan actividad parasimpati-colítica por lo que producen aumentos de la fre-cuencia cardíaca, broncodilatación y reducen la pro-ducción de saliva y de secreciones respiratorias(tabla 4). Además, eliminan los riesgos de reaccionesreflejas de tipo vagal, ej. bradicardia, paro cardio-rrespiratorio, y aminoran el riesgo de laringoespas-mo. Su uso más frecuente radica en la prevenciónde estados de sialorrea y en el tratamiento de bra-dicardias de tipo sinusal y de bloqueos auriculoven-triculares. Los más utilizados son el sulfato de atro-pina, efectivo tras 15 minutos, y el glicopirrolato,efectivo tras 40 minutos, aunque éste último no secomercializa en España (tabla 5). No deben adminis-trarse en aquellos animales cuya frecuencia cardíacaexceda los 140 latidos por minuto, ni en pacientescon arritmias cardíacas. A pesar de que la simplemaniobra de intubación endotraqueal puede produ-cir una estimulación vagal, que también puede apa-recer durante procedimientos abdominales, toráci-cos, ortopédicos y oftálmológicos, se recomienda eluso de anticolinérgicos de forma curativa más quede forma preventiva, por lo que su uso rutinariodentro de la preanestesia no está actualmente muyextendido. La atropina presenta una corta duraciónde acción, tiene efectos centrales al atravesar labarrera hematoencefálica que a veces se traducenen crisis de epilepsia y produce midriasis, lo quecontraindica su uso en casos de glaucoma. El glico-pirrolato (Robinul®) tiene menos efectos indesea-bles, siendo dos veces más potente que la atropinay de acción, al menos, tres veces más prolongada.Atraviesa escasamente la barrera hematoencefálicapor lo que carece de efectos centrales y eleva el pHgástrico, por lo que si el paciente aspira contenidogástrico la lesión pulmonar resultante será menosintensa. Sus efectos cardíacos de tipo arrítmico son

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Principales acciones de los anticolinérgicosAcción Ventajas Inconvenientes Indicaciones Contraindicaciones

Gl. Salivares Reducen Previenen Sequedad de boca. Prevenir neumonía. Ninguna.secreciones. aspiración.

Globo ocular Midriasis. Midriasis Disturbios visuales. Tratamientos Glaucoma.Disminuye exploratoria. Sequedad ocular. oftalmológicos.producción Glicopirrolato:lágrima. ninguno.Glicopirrolatosin efectos.

Vías Reduce Facilitan el Crean un mucus Pacientes con vías Valorar pacientesrespiratorias secreciones. intercambio espeso aéras de pequeño con insuficiencia

Aumentan el Gaseoso. diámetro respiratoria.espacio muerto.

Corazón Estabilizan Contrarrestan Inducen arritmias Bradicardia vagal Taquicardias frecuencia bradicardia. preexistentes.cardíaca.

Gastrointestinal Enlentece Contrarrestan Riesgo de íleo Aumento del Constipación.motilidad. efectos (équidos). peristaltismo Ileo paralítico.

parasimpáticos. (neostigmina,morfina).

Tabla 4

Fotografía 6.Reversion de losefectos de lamedetomidina consu antagonistaespecifico,atipamezole,recuperando elanimal sus plenasfacultades en pocosminutos.

menos intensos que los de la atropina, recomen-dándose su uso en cesáreas ya que no atraviesa laplacenta. A pesar de todo, la atropina sigue siendoel anticolinérgico más empleado ya que es más eco-nómica y controla mejor la sialorrea.

• ANALGÉSICOS NARCÓTICOS

Uno de los principales objetivos de la preanestesiaes el inhibir o controlar el dolor preopeatorio cuan-do esté presente, o proporcionar analgesia previa-mente al acto quirúrgico. Las únicas drogas que tie-nen una acción netamente analgésica capaces decumplir con ese objetivo son las denominadasopioides o analgésicos narcóticos.

Estas drogas producen sus efectos a través de suinteracción estereoespecífica y reversible conreceptores localizados en diferentes zonas del SNC.

La demostración posterior de la presencia dereceptores opioides en el cerebro favoreció el ais-lamiento y caracterización de un nuevo ligandoendógeno, de natualeza peptídica y capaz de unir-se a los mismos. Este fue el primer paso que con-dujo al descubrimiento de un sistema neuroquími-co nuevo y relacionado con las funciones cerebra-les que se modifican tras la administración exóge-na de opioides.

Este sistema incluye la síntesis, almacenamien-to y liberación de péptidos opioides endógenos(endorfinas y encefalinas) por parte de neuronaspeptidérgicas.

A continuación se exponen brevemente los recep-tores opioides y se enumeran las diversas drogascon capacidad de actuar sobre ellos.

❶ Receptor µSon los lugares de acción donde los opioides simi-

lares a la morfina se unen con gran afinidad paraproducir analgesia de tipo supraespinal y los efectosclásicos de adicción propios de estas sustancias. Selocalizan en el tálamo, hipotálamo y médulaespinal.

Otros efectos derivados de la estimulación de estereceptor son depresión respiratoria, euforia ymiosis (pupila puntiforme). Los efectos expuestosson antagonizados por la naloxona.

❷ Receptor κ.Es el lugar de acción que mediante estimulación

produce los efectos de analgesia de tipo espinal,ataxia y sedación. Comparte con el anterior losefectos de miosis y depresión respiratoria.

Se encuentran localizados en la corteza frontal yen la médula espinal.

Los efectos producidos tras su estimulación seantagonizan sólo parcialmente por la naloxona.

❸ Receptor σEste receptor se localiza en el hipocampo, en la

corteza frontal y en el cerebelo y mediarían,según estudios recientes, los efectos psicomiméti-cos (disforia y alucinaciones) de los opioides.

También se produce taquicardia, taquipnea, deli-rio, estimulación vasomotora y midriasis.

Los efectos no son antagonizados por la naloxona.

❹ Receptor δSe encuentran distribuidos profusamente en el

sistema límbico de la especie bovina y en la corte-za frontal del cerebro humano. También se locali-zan en la médula espinal.

El tipo de analgesia que producen es de tipo espi-nal, aunque también parece que haya un compo-nente supraespinal para estímulos, de tipo térmicoespecialmente.

Estos efectos son antagonizados por dosis altas denaloxona.

EFECTOS GENERALES DE LOS ANALGÉSICOS NARCÓTICOSLos opioides producen una gran variedad de efec-

tos que pueden ser modificados dependiendo de laespecie, tipo de droga, dosis, presencia o ausenciade dolor en el momento de su administración y lainteracción con otras drogas.

Como regla general, en pequeños animales seemplean como parte en mezclas de neuroleptanalge-sia para contrarrestar precisamente algunos de susefectos secundarios, y tienden a usarse con más fre-cuencia en el perro, ya que en el gato pueden provo-car cuadros de excitación (en especial la morfina).

Tienden a provocar bradicardia, hipotensión ydepresión respiratoria muy importante, que puederequerir ventilación asistida.

Estimulan el tracto gastrointestinal con la apari-ción de nauseas, vómitos y diarrea.

Producen depresión del reflejo tusígeno, sialorreay pupila puntiforme.

La morfina incrementa la presión intracraneal y,por lo tanto, su administración en traumatismos cra-neoencefálicos debe ser muy cuidadosa.

Los opioides agonistas precisan de una receta ofi-cial de estupefacientes para su obtención. El restose dispensan contra la presentación de una recetaconvencional.

CLASIFICACIÓNUna vez expuestos los diferentes tipos de recepto-

res sobre los que actúan las drogas opioides y susefectos generales, se pueden clasificar según laacción que ejercen en cada uno de ellos.

OPIOIDES AGONISTAS PUROS

Morfina. Cloruro mórficoEsta droga es el alcaloide más importante del

opio, sintetizada por primera vez en el año 1803 porSertürner.

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Dosis de drogas anticolinérgicas en perros y gatosPerros Gatos Duración acción

Atropina 0,04 mg/kg SC/IM Igual 60-90 min0,02 mg/kg IV

Glicopirrolato 0,01-0,02 mg/kg SC/IM Igual 2-3 horas0,005-0,01 mg/kg IV

Tabla 5

Es un agonista puro de los receptores µ a nivelsupraespinal actuando sobre la sustancia gris peria-cueductal y medular y los núcleos talámicos del rafey el caudal ventral.

También actúa sobre los receptores µ de la médu-la espinal impidiendo la transmisión del impulsodoloroso.

Posee, igualmente, acción agonista sobre losreceptores kappa.

Se considera el patrón frente a la que se compa-ran el resto de los opiaceos y, por lo tanto, requierede una detallada explicación.

Los efectos sobre el digestivo son variables, peronormalmente se presentarán signos de estimulaciónseguidos de constipación y estreñimiento.

No debe emplearse en cuadros dolorosos proce-dentes de espasmos de esfínteres, debido a lapotenciación del espasmo que se producirá.

Sobre el respiratorio produce una disminución dela sensibilidad del centro respiratorio frente al CO2,por lo que se afecta antes la frecuencia respiratoriaque el volumen corriente, que puede inclusoaumentar.

En casos de sobredosis se presenta la apnea quese trata mejor con fisostigmina que con drogas ana-lépticas debido a que la depresión respiratoria indu-cida por la morfina se debe a una inhibición de laliberación de acetil-colina desde las neuronas en elSNC y, por lo tanto, la acción de un agente anticoli-nesterásico incrementará el nivel de acetil-colinamejorando dicha depresión.

Sobre el aparato cardiovascular el efecto es míni-mo en animales sanos, pero produce una disminu-ción de la resistencia vascular periférica en animalesen decúbito, y en estos casos es frecuente la apari-ción de un cuadro hipotensivo.

En animales con hipovolemia, este problema seacentúa más y es preciso un relleno capilar median-te fluidos para contrarrestarlo.

El aumento de la capacitancia venosa que produce lamorfina por reducción de la pre y post-carga cardíacamejora el funcionalismo del ventrículo izquierdo.

Sobre el digestivo produce un retardo en el vacia-do gástrico y un enlentecimiento del tránsito intes-tinal y, por lo tanto, son precisas precauciones enanimales que no han ayunado previamente (urgen-cias, etc). Produce, posteriormente, un marcadoefecto de constipación intestinal.

La morfina se metaboliza en el hígado por la víade la glucuroconjugación y se excreta por vía renal.En el perro, la vida media plasmática es de 60-75minutos y en el gato es de 3 horas.

Uso clínico: La morfina es todavía el analgésicode elección para controlar el dolor intenso en el pos-toperatorio en las especies canina y felina.

En la preanestesia conviene asociarla a una feno-tiazina para lograr una mezcla de neuroleptanalge-sia. También conviene administrar atropina paracontrarrestar la posible bradicardia que puede apa-recer. En el perro se recomienda la dosis de 0,1-0,25 mg/kg, por vía IM. El efecto aparece a los 40minutos y dura 4-5 horas. En el gato se administrauna dosis no superior a 2 mg/kg para evitar la apa-rición de fenómenos excitatorios.

Petidina / meperidina (Dolantina®)Fue sintetizada en 1939 y posee también una

acción selectiva agonista de los receptores µ, conuna potencia 10 veces inferior a la morfina, pero sinla aparición de efectos secundarios sobre el digesti-vo. Respeta y mantiene una adecuada estabilidaddel aparato cardiovascular.

Posee un efecto antiespasmódico que la hace serel analgésico de elección en cuadros de dolor cólicopor espasmo de la fibra lisa.

La aparición de los efectos ocurre antes que conla morfina (10 minutos) y la duración de los mismoses, también, más corta siendo de 2-3 horas.

El tiempo de vida media en el perro es de 36minutos tras la administrración IV y de 60 minutostras la administración IM.

Por lo tanto, y según estos datos de su farmacoci-nética, es conveniente administrarla por vía IM y adosis de 3,5 mg/kg para alcanzar concentracionesplasmáticas capaces de lograr el efecto analgésicodeseado.

En perros viejos y en aquellos que sufran insufi-ciencia hepática conviene reducir la dosis a 1-2mg/kg, puesto que el tiempo de aclaramiento sereduce hasta la mitad en estos casos.

Los gatos metabolizan la meperidina o petidinapor medio de demetilación y la vida media para estaespecie es de 45 minutos. La dosis recomendada enel gato es de 5 mg/kg por vía IM.

En ambas especies y si el dolor es muy severo,puede aumentarse la dosis hasta 10 mg/kg. Si sesobredosifica hasta 20 mg/kg pueden aparecerfenómenos excitatorios.

Las inyecciones intravenosas pueden resultar en laliberación de histamina y producción de un cuadrohipotensivo grave.

Uso clínico: La ventaja de este agonista sobre lamorfina se basa en la ausencia de efectos secunda-rios y en su beneficioso efecto espasmolítico.

Otra ventaja es la rapidez en la aparición de losefectos.

Es un excelente opioide para hacer mezclas deneuroleptanalgesia. Como analgésico postoperato-rio prácticamente no tiene contraindicaciones, sola-mente la necesidad de administrarlo con cierta fre-cuencia debido a la corta duración del efecto.

Fentanilo (Fentanest®)Es un agonista de los receptores µ y kappa, con

una potencia 100 veces superior a la morfina.Las diferencias más notorias en relación a los dos

anteriores hacen referencia a la extrema rapidez enla aparición de sus efectos (1 minuto tras adminis-tración IV) y la también escasa duración de los mis-mos (20-30 minutos). El pico máximo de acción selogra a los 5 minutos.

Uso clínico: Es el analgésico de elección para usointraoperatorio, aunque existe una preparacióncomercial de neuroleptanalgesia que incluye el fen-tanilo y una butirofenona ya reseñado.

Las dosis varían entre 2-5 µg/kg por vía IV lenta, trasla cual es notoria la depresión respiratoria con dismi-nución de la frecuencia, aunque el volumen minutopuede mantenerse dentro de límites normales.

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Los efectos secundarios más importantes son labradicardia, que en algunos casos puede ser peli-grosa, y la disminución de la presión arterial.Además, puede aparecer un cuadro de sialorrea ydefecación espontánea. Todos estos efectos puedenser controlados mediante la administración de atro-pina.

El alfentanil, que es otro agonista cuyos efectosson incluso de menor duración, no posee ventajascomo analgésico comparándolo con el fentanilo.

Metadona (Cloro nona®, Metasedin®, Sedo rapide®)Esta droga es un análogo de la morfina y compa-

rada con ella posee la misma potencia analgésica. Laprincipal diferencia es la menor capacidad de pro-ducir fenómenos de euforia y la mayor duración desus efectos (hasta 8 h).

En la especie canina produce una buena analgesiapero escasa sedación y las dosis recomendadas varí-an entre 0,1-0,2 mg/kg.

No existen estudios de farmacocinética de lametadona en pequeños animales.

Existiendo otros analgésicos de probada efectivi-dad y farmacocinética estudiada en las especies quenos ocupan, la metadona no debe ser consideradade elección en las mismas.

Etorfina (Immobilon®)Es un opioide de síntesis derivado de la tebaína

con una afinidad por el receptor µ 83 veces superiora la propia morfina. Su potencia es 2.210 vecessuperior a ella en los animales y 400 veces en elhombre.

En pequeños animales se emplea junto con laMethotripremazina en una mezcla de neurolepta-nalgesia que contiene 0,074 mg/ml de etorfina y 18mg/ml del derivado fenotiazínico.

Puede administrarse por vía IM o SC para obteneruna sedación muy profunda, hipnosis y analgesiaintensa, lo que es adecuado para procedimientosquirúrgicos de corta duración o manipulacionesdolorosas.

La duración del efecto analgésico es de 1-1,5 h. Posee unos efectos secundarios muy importantes

que van desde la depresión respiratoria hasta la cia-nosis, bradicardia e hipotensión muy manifiestasque requieren oxigenación suplementaria durantesu empleo.

La aparición en el mercado de nuevas drogas conefectos analgésicos y sedantes la han relegado aun segundo plano y, en opinión de los autores ydebido también al peligro que supone para el pro-pio veterinario y sus asistentes, no debiera emple-arse salvo en casos realmente difíciles de manejarde otra forma.

Esta mezcla se encuentra disponible en el merca-do nacional español.

OPIOIDES AGONISTAS PARCIALES

Pentazocina (Sosegón®, Pentazocina fides®)Es un derivado de la benzomorfina de estructura

similar a la nalorfina que fue desarrollada en losaños 60 como un opioide antagonista. En su desa-

rrollo se comprobó su efecto analgésico y acciónagonista parcial sobre los receptores µ. Sin embar-go, actúa como agonista puro a nivel de los recep-tores kappa y sigma.

Tiene una potencia cuatro veces inferior a la mor-fina y fruto de su acción sobre el receptor sigma esel efecto de euforia que produce.

Se administra por vía IM a dosis de 2-3 mg /kg enel perro para producir analgesia postoperatoria. Lamisma dosis produce también una fuerte sedación.

Estos efectos son, sin embargo, algo variables en laespecie canina debido a que las concentraciones plas-máticas tras su administración no se mantienen cons-tantes, sino que fluctúan con el paso del tiempo.

En algunos casos se ha encontrado una duracióndel efecto analgésico de hasta 4 horas tras cirugíatraumatológica y en otros casos de cirugía abdomi-nal la analgesia tan solo duró entre 90-120 min.

La vida media de eliminación tras una dosis de 3mg/kg vía IM es de 22 min en el perro y 84 min enel gato.

Como efectos secundarios se observan salivación,midriasis y diarrea, pero solo después de administrardosis mayores de 3 mg/kg.

La naloxona antagoniza y revierte los efectos de lapentazocina y debe ser usada si se produce una sobre-dosificación. No requiere receta de estupefacientes.

Buprenorfina (Buprex®)Fue desarrollada junto con la etorfina y se sinteti-

za a partir del alcaloide tebaína. La buprenorfinapertenece al grupo de drogas conocidas como orpa-vinas que son muy potentes analgésicos con unagran liposolubilidad.

Fue introducida para uso clínico en los años 70 yes de 30 a 100 veces más potente que la morfina.Es un agonista parcial del receptor µ y no poseeacciones sobre los receptores sigma y kappa.

Al incrementar las dosis se comporta como unantagonista. De forma experimental se ha compro-bado que la buprenorfina es un excelente analgési-co frente a dolores por causa térmica.

Posee un período de latencia muy largo con unavelocidad muy lenta en su cinética de ocupación delreceptor. Por lo tanto es preciso administrarla entre30-45 min antes del efecto requerido.

Para conseguir una adecuada analgesia postope-ratoria en el perro, conviene administrarla 30 minu-tos antes de terminar el acto quirúrgico, siendo muydifícil de lograrla si se inyecta más tarde o al finali-zar la cirugía.

Sin embargo, una vez que la buprenorfina se haunido al receptor y debido a las características dedicha unión, resulta casi imposible su desplazamien-to, incluso por medio de antagonistas como la nalo-xona o nalorfina.

Si se presenta una depresión respiratoria está indi-cado el uso de doxopram.

Su alta afinidad por el receptor y su alta liposolu-bilidad hacen que la duración de sus efectos seamuy prolongada, de hasta 6-8 horas.

Uso clínico: Se recomiendan dosis de 6-20 µg/kgpor vía IM en el perro y gato, siendo la dosis están-dard la de 10 µg\kg.

consulta • 45

La gran potencia de sedación la hace ser muy útilen mezclas de neuroleptanalgesia junto con fenotia-zinas. En nuestro caso empleamos la mezclaAcepromacina (calmo N) - Buprenorfina (buprex)principalmente en el perro, obteniendo induccionesanestésicas posteriores muy satisfactorias.

En nuestra experiencia es una droga excelenteque permite analgesias postoperatorias de gran cali-dad a las dosis indicadas. No requiere receta deestupefacientes.

Butorfanol (torbugesic)Esta molécula se halla clínicamente relacionada con

la pentazocina con la que se han encontrado similitu-des en lo que al perfil farmacocinético se refiere.

Es 20 veces más potente que la pentazocina y 5-8veces más potente que la morfina.

Posee actividad agonista frente a los receptoreskappa y sigma y agonista parcial frente al receptor µ.

Igual que sucede con la pentazocina, el efectoaumenta conforme aumenta la dosis, hasta unpunto en que se produce el efecto contrario yentonces su efecto analgésico desaparece.

En el gato, la dosis óptima para producir analge-sia visceral es de 0,2 mg/kg. Si se pretende analge-sia somática se precisan 0,8 mg/kg. En el perro serecomienda la dosis de 0,4 mg/kg.

Como sucede con otros agonistas del receptorkappa, el butorfanol es menos efectivo en controlarel dolor de etiología somática o mecánica que el detipo visceral o térmico.

Los estudios de farmacocinética en el perro indicanque la vida media de eliminación en el perro es de 1,5h con una buena y rápida absorción por las vías IM ySC.

Clínicamente la droga produce una fuerte seda-ción y la analgesia permanece por espacio de 2-3 htras una dosis de 0,5 mg/kg. Es un analgésico muyútil en procedimientos de corta duración.

OPIOIDES ANTAGONISTAS

Naloxona (naloxone abelló)Químicamente es el derivado N-alil de la oximorfi-

na y tiene un efecto de antagonista puro del recep-tor opioide.

Se emplea para revertir los efectos secundarios dedepresión respiratoria, y otros ya expuestos, de losopioides.

Actúa mejor antagonizando las acciones de losagonistas puros y sinduda es de elección en casos deemergencia por sobredosis de morfínicos.

Sin embargo, no es conveniente administrarla enel postoperatorio inmediato por los efectos negati-vos que puede acarrear la reversión del efecto anal-gésico del morfínico administrado.

Si se produce depresión respiratoria en elmomento de finalizar el acto quirúrgico es preferiblerecurrir a un analéptico del tipo doxopram para ase-gurar la cobertura analgésica tan necesaria enton-ces. Además, una vez administrada la naloxona,cualquier morfínico inyectado posteriormente nopodrá actuar por encontrarse los receptores ocupa-dos por el antagonista.

La duración del efecto de la naloxona es de apro-ximadamente 30 min al cabo de los cuales el animalpuede volver a mostrar el cuadro depresivo previo yserá precisa una vigilancia atenta para evitar cual-quier problema derivado de dicha situación.

Las dosis clínicas recomendadas para el perro ygato son de 0,02-0,04 mg/kg por vía IV. En cual-quier caso, se administrará a efecto cada 2-3min.

Diprenorfina (revivón)Es el antagonista narcótico específico para la etor-

fina, incluido en la presentación comercial de lamezcla immobilon.

RECOMENDACIONES GENERALESPARA EL USO CLÍNICO DE NARCÓTICOS❶ TraumatismosLa administración de opioides está indicada en

casos de animales politraumatizados. No adminis-trar morfina si existe traumatismo craneal.

❷ PreoperatorioSe recomienda administrar una mezcla de neuro-

leptanalgesia para aliviar el dolor preoperatorio,potenciar la sedación y disminuir la cantidad deanestésico en la inducción y mantenimiento.

❸ PostoperatorioLos analgésicos opioides son de elección para

calmar y controlar el dolor en el período siguien-te al acto quirúrgico, especialmente después decirugía abdominal, cardíaca y traumatología. Lamorfina o la petidina se muestran muy recomen-dables.

❹ Dolor crónicoEn estos casos se recomienda el empleo de anal-

gesia no narcótica, por medio de antiinflamatoriosno esteroideos, del tipo de la fenilbutazona, aspiri-na, o flunixín meglumine.

Algunos de estos agentes pueden producir pro-blemas gastrointestinales con úlceras y melenas.

➎ Cuidados adicionalesLos pequeños animales responden muy bien a un

trato correcto y afectivo. Se les debe proporcionarun sitio caliente y seco en los primeros momentosdel postoperatorio. Si llega el caso conviene sondarla vejiga, puesto que no orinarán si están educadospara no hacerlo dentro de casa, o si no reconocensu sitio, lo cual beneficia y facilita el control del cua-dro doloroso.

Mezclas para sedación y analgesiano comercializadas como tales

Con el empleo de estas mezclas y combinacionesse consigue a menudo un efecto de contención far-macológica, muy útil y eficaz para el manejo prea-nestésico de los pequeños animales

Mezclas con fenotiazínicos

• ACEPROMACINA-BUPRENORFINA (Calmo N®-Buprex®)Es una mezcla excelente para uso en la preaneste-

sia. Las dosis recomendadas son: 0,02-0,1 mg/kg

46 • consulta

de calmo N® y 10 µg/kg de Buprex®, en la mismajeringuilla y administrado por vía IM. En algunoscasos conviene administrar también Atropina 0,04mg/kg (fotografía 7).

• ACEPROMACINA-PETIDINA (Calmo N®-Dolantina®)Proporciona una sedación del mismo tipo que la

conseguida con la mezcla anterior, aunque la dura-ción del efecto es más corta.

Las dosis son: calmo N® 0,05 mg/kg y dolantina®

5 mg/kg por vía IM (fotografía 8).

Mezclas con agonistas alfa-2

• ACEPROMACINA-XILACINA-ATROPINA (Calmo N®-Rompún®)Es excelente para realizar estudios radiográficos y

para controlar animales muy violentos y excitables(perros).

Es conveniente tomar precauciones debido alpotente efecto sobre el aparato cardiovascular de laxilacina y, por lo tanto, no es recomendable en ani-males de edad avanzada, cachorros o en aquelloscon patología cardiorrespiratoria.

Las dosis recomendadas son: Calmo N® 0,05mg/kg, Rompún® 1-3 mg/kg y atropina 0,05mg/kg por vía IM o IV muy lenta.

Esta mezcla tiene la ventaja de que los efectos dela xilazina se pueden revertir con el atipamezole(Antisedan®) o con la yohimbina (Yobine®).

• ACEPROMACINA-MEDETOMIDINA (Calmo N®-Domitor®)No está tan bien estudiada como la anterior. La

mayor potencia de la medetomidina puede favore-cer el manejo para exploraciones y cirugía menor. Elatipamezole revierte de forma más específica lamedetomidina que la xilazina. Se requiere de mayorcasuística para conocer los efectos de esta asocia-ción en mayor profundidad.

Las dosis recomendadas son: Calmo N® 0,02mg/kg y Domtor® 40 µg/kg.

Conviene también asociar atropina a la mismadosis que en la mezcla anterior.

• MEDETOMIDINA-BUTORFANOL (Domtor®-Torbugesic®)Asociando el opioide se consigue potenciar el

efecto de la medetomidina. Sin embargo tampocoexiste una casuística muy abundante para poder darinformación más completa.

Las dosis recomendadas hasta ahora son: Domtor®

40 µg/kg y Torbugesic® 0,05 mg/kg por vía IM.

Mezclas con disociativos

• XILAZINA-KETAMINA

(Rompún®, Seton®-Ketolar®, Imalgene®)Es una de las combinaciones más utilizadas en el

manejo anestésico de los pequeños animales, nosólo como forma de conseguir una inmovilizaciónquímica para exploraciones y en la preanestesia,sino también como mezcla para mantenimientosanestésicos de corta duración.

Los efectos de ambas drogas se potencian y la xila-cina proporciona relajación muscular y un grado deanalgesia superior al obtenido por la ketamina sola.

La mezcla se emplea mejor en el gato y es precisotener en cuenta la potente acción depresora sobreel aparato cardiovascular (bloqueo av, bradicardia,hipotensión,) de la xilazina a la hora de decidir utili-zar esta asociación, pudiendo añadir atropina paracontrarrestar estas acciones.

Se administra por vía IM apareciendo el efecto alcabo de pocos minutos (5-7) y es prácticamente ins-tantáneo por vía intravenosa.

El animal queda semiinconsciente o con pérdidatotal de la consciencia si la dosis ha sido suficiente-mente alta. Puede incluso intubarse la tráquea paraadministrar anestesia volátil si así es preciso.

Las dos sustancias se pueden cargar en la mismajeringuilla.

Las dosificaciones que se vienen empleando en elgato son las siguientes: Ketolar® o Imalgene® 20-25mg/kg IM y Rompún® o Seton® 1 mg/kg IM. Conesta dosis se logra una anestesia de 30 min de dura-ción.

consulta • 47

Fotografía 7. NLA de excelentes resultados, incluso enpacientes de riesgo elevado.

Fotografía 8. La Dolantina es un analgésico muy eficaz en el gato. Asociadoal maleato de acepromacina, proporciona una NLA segura.

• DIACEPAM-KETAMINA (Valium®-Ketolar®, Imalgene®)Otra forma de paliar el efecto de rigidez muscular

que produce la ketamina es asociarla a una benzo-diacepina, en este caso diacepam.

Ambas sustancias no son muy compatibles en lamisma jeringuilla y es mejor administrar primero eldiacepam y seguidamente la ketamina.

El efecto analgésico se potencia poco con estamezcla y por ello es útil sólo para inmovilizar, explo-rar o efectuar intervenciones menores con anestesialoco-regional.

La especie que mejor responde a la administraciónde esta mezcla es también la felina.

Como dosis se recomienda: Valium®, 1 mg/kg IMo IV y Ketolar® o Imalgene® 20-30 mg/kg IM ó 10-15 mg/kg IV.

• MIDAZOLAM-KETAMINA

(Dormicum®-Ketolar®, Imalgene®)Combinación similar a la anterior con la diferencia

de que el midazolam es más potente que el diace-pam y miscible en la misma jeringuilla con la keta-mina (fotografía 9).

El efecto de relajación muscular es muy superior yla analgesia también es más profunda, permitiendoefectuar intervenciones de cirugía mayor con unaleve suplementación por vía inhalatoria (mascarilla).

Las dosis que se precisan son: Dormicum®, 0,1mg/kg IV y Ketolar® o Imalgene® 10-15 mg/kg IVaumentando hasta el doble si se administra por vía IM.

• ACEPROMACINA-KETAMINA

(Calmo N®-Ketolar®, Imalgene®)También en el gato se emplea esta mezcla con la

que se obtiene una buena relajación muscular ypocas complicaciones en la recuperación.

El componente analgésico se potencia menos quecon la xilacina, pero se pueden realizar exploracio-nes y manejos dolorosos.

Si se aplica anestesia local o regional (epidural)puede ser muy interesante para intervencionesincluso de cirugía mayor.

Las dos sustancias son compatibles en la mismajeringuilla.

Las dosis que se administran son: Calmo N®, 0,5-1

mg/kg y Ketolar® o Imalgene®, 25 mg/kg por vía IM.Pueden aparecer fenómenos extrapiramidales

pasajeros debido al componente fenotiazínico.

Otras mezclas comercializadas como tales

• METHOTRIMEPRACINA-ETORFINA (S.A. Immobilón®)Mezcla de neuroleptanalgesia que contiene 0,074

mg/ml de etorfina y 18 mg/ml del neuroléptico, extre-madamente potente y por ello muy peligrosa en su uti-lización, incluso para el propio veterinario y personalauxiliar, pues se puede absorber a través de mucosas.

Puede observarse cianosis, bradicardia e hipoten-sión, siendo la analgesia que induce muy profunda.

Se presenta junto con el antagonista narcóticodiprenorfina (Revivón®).

Las dosis en el perro son: 0,05 ml /kg vía IV y 0,1ml/kg vía IV.

La aparición de los efectos es inmediata tras laadministración IV y al cabo de 5 min si se inyectapor vía IM.

La duración oscila entre 60-90 min y se debeadministrar atropina para prevenir la fuerte depre-sión cardiovascular que se produce.

No debe emplearse en animales viejos y debilitados.Esta combinación no se encuentra comercializada

en España.

• DROPERIDOL-FENTANILO (Thalamonal®)Otra mezcla de neuroleptanalgesia conteniendo

2,5 mg/ml de droperidol y 0,05 mg/ml de fentanilo.El uso de Thalamonal® en la preanestesia del perro per-

mite continuar la analgesia intraoperatoria con fentanilo,lo que hace que esta combinación sea extremadamenteútil en intervenciones con un gran estímulo doloroso.

Es preciso tener en cuenta la depresión respirato-ria que se puede presentar que obligará al empleode respiración asistida.

Se administra por vía IM o IV y se calcula la dosisen base al componente narcótico, a razón de 0,005mg/kg de fentanilo.

Debe administrarse atropina para prevenir los efec-tos cardiovasculares de bradicardia e hipotensión.

Pueden aparecer fenómenos extrapiramidalesdebido al droperidol (fotografía 10).

• TILETAMINA-ZOLACEPAM (Zoletil®, Telazol®)Es una asociación a partes iguales de Tiletamina y

Zolacepam lográndose un efecto complementario ysinérgico entre ambas.

Se presenta en viales con un liofilizado contenien-do 20, 50 y 100 mg/ml de solución una vez recons-tituida con los 5 ml de disolvente.

El derivado benzodiacepínico refuerza los efectosanestésicos y analgésicos de la tiletamina y suprimela rigidez muscular.

Su principal aplicación es la inmovilización de los ani-males, aunque debido a la potencia analgésica de latiletamina puede administrarse para efectuar interven-ciones de corta duración a nivel de tegumentos. Laanalgesia para controlar el dolor visceral no es muyprofunda y los animales pueden responder al estímuoquirúrgico con movimientos y vocalización.

48 • consulta

Fotografía 9.La asociación de

midazolam a laketamina favorecela relajaciónmuscular y permitela realización deprocedimientosquirúrgicos brevespoco agresivos yexploracionescruentas

Se puede emplear en el perro y gato indistinta-mente. Después de la inyección IM los efectos delzoletil aparecen al cabo de 3-5 min y consisten enataxia y sedación.

Los ojos permanecerán abiertos con la persis-tencia de los reflejos laríngeo y faríngeo. Losreflejos podales trambién pueden persistir y suvaloración no es buen indicativo de la profundi-dad anestésica.

Si la dosis ha sido alta el animal alcanza la incons-ciencia y se presenta ptialismo y sialorrea, quepuede prevenirse por medio de atropina administra-da previamente.

El Zoletil® atraviesa la barrera placentaria y no esrecomendable para realizar cesáreas.

Si el plano de anestesia se superficializa puederepetirse la administración de 1/2-1/3 de la dosis ini-cial. En caso de reinyecciones predominará el efectotiletamina puesto que el zolacepam se eliminaantes.

Como efectos secundarios se citan la hipotermia,apneas y taquicardias.

La recuperación puede prolongarse por variashoras y es más rápida si se ha administrado por vía IV.

Las dosis son muy variables dependiendo delgrado de sedación y anestesia que se requiera.

Así, se describen dosis de 7-25 mg/kg en el perropor vía IM reduciéndose a 5-10 mg/kg por vía IV.

En el gato se administran 10-15 mg/kg por vía IMó 5-7,5 mg/kg por vía IV.

No se recomienda su empleo en animales debili-tados, viejos o con insuficiencia respiratoria, hepáti-ca, renal o pancreática.

Preanestesia en diversosprocedimientos clínicos

Consideraciones preanestésicasen casos de mielografías

En estos casos es importante no utilizar fármacos quefaciliten la instauración de convulsiones y/o epilepsiacomo puede suceder con las fenotiacinas. Resultará másprudente administrar tranquilizantes/sedantes que dis-minuyan el riesgo de convulsiones y aporten mayor rela-jación muscular, ej. benzodiacepinas. Estos se combinannormalmente con analgésicos opiáceos que mejoran lacalidad global de la preanestesia, y aportan analgesiafactor importante antes de un procedimiento quepuede ser previo a la entrada en quirófano del pacien-te. Se recomienda la vía IV para lograr un mejor efectode estas combinaciones.

Consideraciones preanestésicas encasos de traumatología y ortopedia

En estos pacientes el objetivo prioritario es garan-tizar una adecuada analgesia preoperatoria, utili-zando opiáceos agonistas µ por ser los que aportanun grado de analgesia más potente y fiable. Su com-binación con tranquilizantes/sedantes estará nor-malmente recomendada aunque su elección depen-derá del estado físico del paciente. En pacientesestables hemodinámicamente la combinación deopiáceos con fenotiacinas, a dosis bajas o modera-

das, aportará buenos resultados. Por el contrario, enpacientes inestables su combinación con benzodia-cepinas será más adecuada.

Consideraciones preanestésicasen casos de piómetra

En estos casos, que suelen ser ASA III y IV, la utili-zación de tranquilizantes/sedantes con efectosdepresores a nivel cardiovascular resulta desaconse-jable, por lo que no se considera normalmente lautilización ni de fenotiacinas ni de agonistas alfa-adrenérgicos. La combinación de benzodiacepinascon analgésicos opiáceos resulta adecuada; además,el uso de benzodiacepinas mejora el grado de rela-jación muscular y facilita el acceso quirúrgico a lospedículos ováricos. La incorporación de atropinadentro de la premedicación, para reducir el riesgode reflejo vagal, al manipular el útero y el pedículoovárico, resulta actualmente muy controvertida.

Consideraciones preanestésicasen casos de cesáreas

En estos casos, y por razones semejantes a loscasos de piómetra, tampoco se aconseja la utili-zación de fenotiacinas o de agonistas alfa-adre-nérgicos. La combinación de benzodiacepinas conanalgésicos opiáceos resulta adecuada. Los opiá-ceos pueden alcanzar la circulación fetal y depri-mir la respiración, por lo que resulta muy necesa-rio el empleo de antídotos opiáceos específicos(naloxone). La petidina y la buprenorfina aportanun buen grado de analgesia y suelen tolerarsemejor que la morfina en estos casos. La adminis-tración preoperatoria de metoclopramida y cime-tidina reduce el riesgo de vómito y eleva el pHgástrico, reduciendo así el riesgo de una posibleneumonía por aspiración.

Consideraciones preanestésicasen casos de cirugía intraocular

La cirugía ocular como entidad quirúrgica norepresenta un riesgo anestésico determinado en

consulta • 49

Fotografía 10. El preparado comercial Thalamonal puederesultar muy práctico para NLA en el perro.

pequeños animales, como podría mostrarlo la ciru-gía torácica o abdominal. El riesgo anestésico va avenir asociado principalmente a la edad del pacien-te y a las enfermedades concomitantes. En cirugíaocular, sobre todo en animales jóvenes y en elgato, se refiere el riesgo de presentación de bradi-cardia refleja -reflejo oculocardíaco- por manipula-ción del globo ocular. Por tanto, en este tipo decirugía se indica la administración preoperatoria deanticolinérgicos para contrarrestar respuestasvagales. Las contraindicaciones del uso de anticoli-nérgicos en cirugía ocular son consecuencia delestado del paciente. Así, en pacientes con cardio-patías debe evaluarse, y en animales con taquia-rritmias preexistentes deberá restringirse suempleo. La selección del sedante también se efec-tuará en base al estado general del paciente. Elpaciente sano puede ser premedicado con garantí-as con fenotiacinas, benzodiacepinas o alfa-2 ago-nistas. El paciente con alto riesgo debe recibir unasedación con mínimos efectos cardiorrespiratorios,como los que ofrecen las benzodiacepinas. Laadministración de analgésicos en este tipo de ciru-gía debe considerarse de rutina para proporcionarun óptimo mantenimiento de la anestesia y unarecuperación anestésica estable.

En algunas ocasiones (facoemulsificación) el ciru-jano pedirá la administración de un relajante mus-cular, por lo que debe contemplarse el empleo deatropina en la preanestesia.

Consideraciones preanestésicas encasos de cirugía neonatal y pediátrica

Nuestros pacientes más pequeños van a requerirque tengamos en cuenta una serie de condicionan-tes fisiológicos a la hora de someterlos a anestesia.Los pacientes, sobre todo los menores de cuatromeses, en virtud de un inmaduro sistema cardiovas-cular, un aparato respiratorio inadaptado, un sistemade termorregulación y metabólico no desarrollados,van a ser propensos durante la anestesia a presentarbradicardia, hipotensión, hipoxia, deshidratación ehipotermia. Asimismo, los sistemas enzimáticos seconsideran inmaduros durante las primeras seissemanas de vida, por lo que aquellos anestésicos quese metabolicen en hígado tendrán una mayor dura-ción de efecto. Los cachorros no deben ser someti-dos a un ayuno superior a una hora y la fluidotera-pia debe ser considerada como un preparativo anes-tésico. Teniendo en cuenta que los cachorros tienenmenor capacidad de aumentar el gasto cardíaco encasos de hipotensión y deshidratación, no debemosadministrar grandes volúmenes de fluidos intraveno-sos en un corto período de tiempo.

La principal acción de los anticolinérgicos es lade aumentar la frecuencia cardíaca y, en menormedida, estabilizar la presión arterial. Sin embar-go, su uso está más que discutido cuando haytaquiarritmias preexistentes y cuando se originaun mucus espeso en el árbol bronquial que inter-fiere el intercambio gaseoso. No obstante, sonestos pacientes los más suceptibles de padecerbradicardia refleja durante cirugía ocular y vascu-lar, y por tanto es donde debe considerarse el uso

de anticolinérgicos para prevenirla o tratarla. Enel caso de los cachorros, la elección de una ben-zodiacepina ofrece una mayor seguridad. Otrosagentes como la acepromacina o medetomidina,inducen un mayor grado de depresión cardiopul-monar. No obstante, si se presenta alguna emer-gencia cardiovascular podemos recurrir al empleode los antagonistas específicos (atipamezol, flu-mazenilo). La aplicación de los opiáceos en pedia-tría tiene su aplicación en intervenciones de ciru-gía menor, realizadas con anestesia local, y en elperioperatorio de intervenciones realizadas bajoanestesia general.

Consideraciones preanestésicasen geriátricos

El paciente geriátrico se muestra menos eficaz enla compensación de los cambios fisiológicos queinduce la anestesia general y presenta un metabo-lismo farmacológico más lento que el pacientejoven o adulto. Estas circunstancias implican unareducción del margen de seguridad del anestésico,que la recuperación anestésica sea más prolongaday un aumento considerable de las complicacionesanestésicas. De esta forma, el paciente geriátricoaparentemente sano debe considerarse per sé conun riesgo anestésico superior al del paciente adul-to.

En estos pacientes se recomienda, en la mayoríade los casos, el uso de sedantes en la preanestesiacon el fin de minimizar el estrés y prevenir lastaquiarritmias asociadas al mismo. En este sentido,se debe seleccionar un sedante que origine míni-mos cambios cardiovasculares y respiratorios,como es el caso de las benzodiacepinas. El uso deopiáceos, como el butorfanol y la buprenorfina,ofrecen un amplio rango de seguridad para serempleados en el paciente de avanzada edad paraproporcionar analgesia perioperatoria. El uso desedantes fenotiacínicos o alfa-2 agonistas deberestringirse, sobre todo en pacientes cardiópatas ycon alteraciones orgánicas y/o endocrinas. La pre-medicación con anticolinérgicos no debe constituiruna rutina en el paciente geriátrico y su adminis-tración dependerá de las indicaciones específicasde cada paciente. Así, en animales con problemascardíacos el uso de atropina puede desencadenartaquiarritmias que no conducen a mantener unestado hemodinámico estable. Estos pacientes tie-nen que someterse a un exámen preanestésico lomás completo posible que establezca el estado delas funciones orgánicas que con la edad se dete-rioran (sistema endocrino, corazón, riñón, hígado,etc). De esta forma, se debe categorizar apropia-damente a cada paciente en un riesgo anestésicocon la finalidad de normalizar en lo posible la alte-raciones presentes y asegurar un tratamiento anes-tésico seguro. ❖

Bibliografía

Referencias bibliográficas indicadas al final delmonográfico.

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