RIESGO INTEGRAL Y PREMEDICACIONDra. Mariel T. Flores Hernández R1AHGRO IMSS

RIESGO INTEGRAL

Determinación integral del estado de salud de un paciente que va a ser sometido a una cirugía, con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronóstico, realización y recuperación del acto quirúrgico.

OBJETIVOS

Evaluar a los pacientes quirúrgicos, para determinar si es necesario, implementar medidas terapéuticas – profilácticas, para que toleren sin mayor problema el acto Quirúrgico.

Reducir la morbimortalidad perioperatoria

BENEFICIOS

Valoración del riesgo anestésico Preparación del acto quirúrgico, incluyendo recomendación para el ayuno e indicación de la premedicación Prevención de posibles complicaciones Tratamiento de patologías existentes Formulación del plan anestésico Obtención del consentimiento informado

HISTORIA CLINICA

1.-Ficha de Identificación 2.-Padecimiento Actual y Motivo de la intervención3.-Antecedentes patológicos: Tratamientos actuales

para una enfermedad coexistente alérgicos, traumáticos, anestésicos, etc.

4.-Antecedentes no patológicos : Tabaquismo, Drogas ,Alcohol5.-Antecedentes familiares6.-Aparatos y Sistemas

EXPLORACION FISICA

Inspección Signos vitales, Talla y Peso. Cabeza y cuello Tórax y abdomen Extremidades y Columna Exploración Rectal – Ginecológica Examen Neurológico

LABORATORIO

Biometría Hemática,Electrólitos y Gases A.

Examen General de Orina Tiempo de Protrombina Tiempo parcial de Tromboplastina Química Sanguínea Sangre Oculta en Heces

GABINETE

Tele de Tórax - Espirometría Electrocardiograma Placa simple abdomen Ultrasonografía Tomografía Computada Resonancia Magnética

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es el documento que establece, la comunicación del médico hacia el paciente, informándolo sobre los

procedimientos a realizar, las opciones con que se cuenta, complicaciones potenciales, riesgos y beneficios; mismos que el paciente o familiar aceptará por medio de la firma del

mismo.

Autorización por separado para:

1.-Transfusión Sanguínea. 2.-La Anestesia y sus riesgos.

RIESGO ANESTÉSICO

ASA (AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS)

** ASA 1: paciente sano, sin alteraciones físicas ni metabólicas. ** ASA 2: paciente con alteración leve a moderada de su estado físico que no interfiere con su actividad diaria. ** ASA 3: paciente con trastornos físicos o metabólicos severos que interfieren en su actividad diaria. ** ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ** ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las próximas 24 horas sea intervenido o no. ** ASA 6: paciente donador de organos

FACTORES DE RIESGO

RESPIRATORIOS TRASTORNOS DE LA COAGULACION CARDIOVASCULARES HEPATICOS RENALES DIABETICOS NUTRICIONALES ADICCIONES

RIESGO NEUMOLOGICO

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, fumador crónico, enfermedades

crónicas pulmonares controladas, capacidad vital y volumen respiratorio aceptables.

**Riesgo III, todo lo anterior con pruebas funcionales pulmonares limitadas.

**Riesgo IV, enfermedad pulmonar aguda o crónica activa, con mala función pulmonar, hipóxia, hipercápnia.

Es importante valorar la función respiratoria del paciente con problemas pulmonares ya que su deterioro, representa un mayor riesgo de presentar complicaciones ,como la atelectasia, hipoxia y neumonía en el postoperatorio

Factores de Riesgo:A- Tabaquismo intenso.B- Tos: Características, C- Obesidad.D- Edad avanzada.E- Operaciones intratoracicas.F- Enfermedad Pulmonar preestablecida

TROMBOEMBOLIA PULMONAR

1.-Riesgo bajo**Tx: medias compresivas mas deambulacion

temprana2.-Riesgo moderado

**Tx: medias compresivas mas heparina a dosis bajas : 5000u c/8-12 hs3.-Riesgo alto

**Tx: medias compresivas, más heparina o heparina de bajo peso molecular (20 u x 2) o warfarina

RIESGO CARDIOVASCULAR

**Riesgo I, pacientes normales.**Riesgo II, paciente mayor de 40 años o menor

de 40 con arritmia, post operado del corazón, hipertenso, infarto mayor de seis meses.

**Riesgo III, paciente con todo lo anterior con antecedente de infarto menor de seis meses.

**Riesgo IV, función cardiaca descompensada, se deben evaluar y emitir opinión de riesgo en el estudio del sistema arterial y venoso (arteriosclerosis, várices).

INDICE DE RIESGO CARDIACO DE GOLDMAN

* Ritmo de galope 11 puntos* IAM menor a 6 meses 10 puntos* Ausencia de ritmo sinusal 7 puntos* ESV mayor a 5 por min. 7 puntos* Cirugía urgente 4 puntos* Hipoxia-hipercarbia, alt. Metabólicas 3 puntos* Estenosis aórtica severa 3 puntos* Cirugía abdominal o torácica 3 puntos

Puntos: 1. De 0 – 5 mortalidad cardíaca 0.2 % 2. De 6 – 25 mortalidad cardíaca 2 % 3. Mayor 25 mortalidad cardiaca 56 %

RIESGO HEPATICO

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child. **Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child. **Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según función hepática.

ESCALA DE CHILDPuntaje 1 2 3

Ascitis Ausente Leve Moderada

Encefalopatía No Grado 1 a 2 Grado 3 a 4

Albúmina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Bilirrubina (mg/dL)

(En enf. colestásicas)

<2

(<4)

2 - 3

(4-10)

>3

(>10)

T. Protrombina %ó INR 

>50<1.7

30 - 501.8-2.3

<30>2.3

HEPATICO

El paciente con enfermedad hepática constituye un reto para el equipo médico que debe enfrentar su manejo preoperatorio, y la determinación del riesgo quirúrgico potencial es proporcional a la severidad del compromiso hepático.

Se debe de evaluar: la función inmunológica, metabólica y circulatoria,

del hígado.

RIESGO RENAL

**Riesgo I, evaluación normal.**Riesgo II, úrea y creatinina ligeramente elevadas, depuración de creatinina entre 40 a 60 ml por minuto. **Riesgo III, depuración de creatinina en 20 a 40 mI. por minuto. **Riesgo IV, depuración menor de 20 ml por minuto o paciente en diálisis.

RIESGO HEMATOLOGICO

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, hemoglobina y hematocrito hasta el 20 % menor de su valor normal, factores de coagulación ligeramente alterados. **Riesgo III, hemoglobina y hematocrito entre el 20 a 40 % menor de lo normal, factores de coagulación alterados, plaquetopenia, enfermedades hematológicas activas. **Riesgo IV, hemoglobina y hematocrito menor del 40 %., más factores de coagulación severamente afectados.

RIESGO ENDOCRINO

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, ligeramente

descompensados (Diabético con hipoglicemiantes)**Riesgo III, pacientes descompensados. (Insulino dependiente)**Riesgo IV, severamente

descompensados (Diabético descompensado )

RIESGO NEURO-PSIQUIATRICO

** Riesgo I, normal.** Riesgo II, escala de Glasgow de 11 a 13, enfermedades neurológicas controladas, ansiedad, depresión.** Riesgo III, Glasgow de 9 a 11, problemas psiquiátricos en tratamiento. ** Riesgo IV, Glasgow menor de 9, esquizofrenia, psicosis.

RIESGO NUTRICIONAL

**Riesgo I, normal. **Riesgo II, pérdida del 10% del peso corporal con hipoproteinemia sin enfermedades asociadas. **Riesgo III, pérdida del peso corporal del 20% con hipoproteinemia, asociado a enfermedad crónica, albúminas entre 2 a 2,5 mg/dl. **Riesgo IV, pérdida del peso corporal mayor del

20% mas todo lo anterior e hipoalbuminemia menor

de 2 mg/dl.

RIESGO DE SEPSIS

** Riesgo I, normal** Riesgo II, paciente con proceso crónico controlado** Riesgo III, proceso infeccioso agudo, síndrome séptico** Riesgo IV, shock séptico

RIESGO POR EDAD

**Riesgo I, de 18 a 40 años de edad. **Riesgo II, de 41 a 60 años. **Riesgo III, de 61 a 80 años. **Riesgo IV, más de 81 años

PREMEDICACIÓN

GENERALIDADES

Conjunto de fármacos que se administran previamente a la anestesia general o locoregional, antes de la entrada a quirófano

Hospitalización o URPA Hace 10 años era sistemático Tranquilizante + vagolitico Ha perdido importancia

OBJETIVOS

Reducir la ansiedad Disminuir la actividad vagal Reducir la secreciones salivales y

traqueobronquiales Disminuir la necesidad de anestesicos Proporcionar analgesia postoperatoria Disminuir acidez y volumen de liquido gastrico Prevenir nauseas y vomitos Prevenir reacciones alergicas

EVALUACIÓN DE LA PREMEDICACION

Pacientes de edad avanzada

Anestesia Ambulatoria

Trastornos de la conciencia

Lesion Intracraneal

Insuficiencia respiratoria grave

Sindrome de apneas del sueño

Hipovolemias

MEDICAMENTOS DE LA PREMEDICACION

Barbitúricos

Morfínicos

Parasimpaticoliticos

AntieméticosOtros

Benzodiacepinas

Neurolépticos

BARBITURICOS

Casi no se utilizan Barbituricos de accion breve tampoco

son muy usados

Pentobarbit

al

Secobarbita

l

NEUROLEPTICOS

Son mas usados en Europa Sobre todo en cirugia pediatrica Propiedades sedantes y

antiestaminicas Prometazina IM 50 mg Difenhidramina: no se ha mostrado una

accion preventiva importante

De las butirofenonas, el droperidol se usa en anestesia

Ya no se usa en la premedicacion por sus efectos secundarios

Excelente antiemetico (1.25 a 2.5 mg)

MORFINICOS

Mucho tiempo se utilizo para cirugias cardiacas Dolores preoperatorios y personas en estado de

dependencia Inconvenientes: usencia de amnesia, nauseas,

vomitos, depresion ventilatoria, efectos disforicos, liberacion de histamina, etc…

Sulfato de morfina Petidina Agonistas-antagonistas

BENZODIACEPINAS

Los mas utilizados en la premedicacion Facilidad de administración por VO o SL Buena biodisponibilidad Eficacia clínica constante y previsible Pocos efectos secundarios

Efecto sedante, hipnótico, ansiolítico y miorelajante

Amnesia anterograda, que depende del tipo de benzodiacepina

Casi nunca producen somnolencia extrema Ramsay 2 o 3 No recomendado para anestesia

ambulatoria Reacciones paradójicas de tipo abrectivo,

con fabulación y reacciones secundarias

Se evita IM excepto el midazolam Para premedicacion se elige la VO debido

a la mejor biodisponibilidad Para el horario se debe tener en cuenta

la duracion del efecto Algunas pueden administrarse por via SL Su farmacocinetica depende de la edad,

patologia y otros medicamentos administrados.

P450 y CYP3A4

DIAZEPAM CLORACEPATO MIDAZOLAM

FLUNITRAZEPAM LORAZEPAM TRIAZOLAM OXAZEPAM TEMAZEPAM

RA

PID

A

LEN

TA

BENZODIAZEPINAS USADAS EN LA PREMEDICACION POR VÍA ORAL

Denominacion comun internacional

Dosis usual de premedicacion

Bromazepam 3 a 6 mg

Lorazepam 1 a 2.5 mg

Midazolam 5 a 10 mg

Triazolam 0.125 mg

Oxacepam 10 a 25 mg

Loprazolam 1 mg

PARASIMPATICOLITICOS

Disminuir secreciones salivales y reflejos vagales

Disminucion de la secrecion acida gastrica Prevencion de los trastornos del ritmo Prevencion del reflejo oculocardiaco Efecto sedante y amnesiante

(Escopolamina) Atropina, escopolamina y glucopirrolato Administracion IV o IM

Efectos secundarios: Sequedad bucal, molestias faringeas, diminucion de motilidad intestinal, retencion urinaria, espesamiento de secreciones bronquiales, taquicardia, trastornos del ritmo, vision borrosa, midriasis, aumento del tono simpatico y sindrome colinergico central.

INTENSIDAD DE LOS FÁRMACOS ANTICOLINERGICOS

Medicamento Efecto vagolitico

Efecto antisialogogo

Sedacion y amnesia

Atropina 3 1 0

Escopolamina 1 2 3

Glucopirrolato 2 3 0

Medicamento Dosis

Atropina 0.5 a 1 mg (IV o IM)

Escopolamina 0.5 mg (IM)

Glucopirrolato 0.3 mg (IM)

ANTIEMETICOS

Usados para la prevencion del Sindrome de Mendelson

Aumentan el tono del EEI y aceleran la evacuacion gastrica

Indicados en: embarazadas, trastornos de la conciencia, diabetes, replecion gastrica, trastorno de la motilidad gastrointestinal, hernia hiatal, cirugia gastrica, cirugia digestiva de urgencia y obesidad.

Deben administrarse no menos de 60 a 90 mins antes de la induccion anestesica.

OTROS

Clonidina: sedante y ansiolitico. Se administra VO en dosis de 100 a 300 mcg

Dexmedetomidina

“Las verdades elementales caben en el ala de un colibrí”

José Martí