¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE LA GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO …
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1 ¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE LA GESTIÓN INTEGRAL DEL RIESGO EN SALUD EN LA VIABILIDAD FINANCIERA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL? Camilo Alberto Jiménez Jaramillo Universidad EAFIT Escuela de Administración Maestría en Administración - MBA Medellín 2017
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¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE LA GESTIÓN INTEGRAL DEL
RIESGO EN SALUD EN LA VIABILIDAD FINANCIERA DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL?
Camilo Alberto Jiménez Jaramillo
Universidad EAFIT
Escuela de Administración
Maestría en Administración - MBA
Medellín
2017
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¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE LA GESTIÓN INTEGRAL DEL
RIESGO EN SALUD EN LA VIABILIDAD FINANCIERA DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL?
Camilo Alberto Jiménez Jaramillo
Trabajo de grado presentado para optar el título de Magister en Administración
Asesor
Leonardo Quiroz
Universidad EAFIT
Escuela de Administración
Maestría en Administración - MBA
Medellín
2017
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Medellín, 13 Noviembre 2017
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Dedicatoria y agradecimientos
Dios es el encargado de darte las
oportunidades en la vida para lograr
tus metas y objetivos en ella. Sé que Él
actúa a través de personas
maravillosas que nos pone en la vida,
en mi caso mi familia ha sido el canal
a través del cual Dios se manifiesta en
mi vida. Sin ellos no podría haber
logrado nada de lo que he logrado
hasta hoy.
Les agradezco infinitamente y
eternamente por el apoyo, la paciencia,
el amor y dedicación que tuvieron
conmigo. Este es solo un momento más
para estar orgulloso de ustedes y
decirles infinitas gracias.
También, quiero agradecer al doctor
Leonardo Quiroz Álvarez, quien se ha
convertido en un referente en mi vida y
ha creído en mí. A él mi gratitud por el
tiempo y dedicación para la
realización de este trabajo.
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Contenido
Resumen ...............................................................................................................................................6
Lista de abreviaturas ............................................................................................................................7
Introducción .........................................................................................................................................8
Objetivo general ...................................................................................................................................9
Objetivos específicos. ......................................................................................................................9
Justificación ...................................................................................................................................... 10
Marco conceptual .............................................................................................................................. 11
Riesgo ........................................................................................................................................... 11
Riesgo en salud ............................................................................................................................. 11
Gestión integral de riesgo en salud ............................................................................................... 12
Viabilidad financiera ..................................................................................................................... 12
Planteamiento del problema .............................................................................................................. 13
Historia de la promoción y prevención en Colombia.................................................................... 13
Determinantes de Salud ................................................................................................................ 20
Diseño metodológico ........................................................................................................................ 24
Resultados ......................................................................................................................................... 26
Evidencia en el mundo .................................................................................................................. 26
Gestión integral del riesgo en salud .......................................................................................... 26
Financiación de los sistemas de salud ....................................................................................... 29
Evidencia en Colombia. ................................................................................................................ 31
Financiación de los sistemas de salud ....................................................................................... 31
Conclusiones ..................................................................................................................................... 37
Referencias ........................................................................................................................................ 39
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Resumen
Una de las principales premisas de la OMS es poder tener sistemas de salud que aporten a disminuir
la desigualdad, que tengan accesibilidad y calidad, para esto es indispensable que los sistemas de
salud sean sostenibles financieramente, y es por esto que los lineamientos de la OMS y la OPS se
basan en los determinantes de salud que Mark Lalonde definió en 1974. En este estudio se realizó
una búsqueda general de la literatura, en donde se encontraron publicaciones internacionales y
nacionales en las cuales se realizaron programas, campañas, intervenciones en gestión integral del
riesgo en salud, impactando en los determinantes de salud definidos por Lalonde, y se demostró que
eran costo efectivas para los diferentes sistemas de salud. Esta búsqueda se realizó utilizando
diferentes plataformas de búsquedas, con el fin de llevar a cabo una revisión sistemática de la
literatura, con una lectura crítica de los artículos.
Palabras claves: Gestión de riesgo en salud, promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, sistemas de salud.
Abstract
One of the main premises of the WHO is to be able to have health systems that contribute to reduce
inequality, that have accessibility and quality. For this, it is essential that health systems be
financially sustainable and that is why the WHO and PAHO guidelines are based on the
determinants of health that Mark Lalonde defined in 1974. In this study, a general search of the
literature was carried out. where international and national publications were found in which
programs, campaigns, interventions in comprehensive risk management in health were carried out,
impacting on the determinants of health defined by Lalonde, and proved to be cost-effective for
different health systems. This search was carried out using different search platforms where a
systematic review of the literature was made with a critical reading of the articles.
Key words: Risk management in health, promotion and prevention, health systems
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Lista de abreviaturas
OMS: Organización Mundial de la Salud
OPS: Organización Panamericana de la Salud
CAJANAL: Caja Nacional de Previsión
EPS: Entidad Promotora de Salud
IPS: Institución Prestadora de Salud
SGSS: Sistema General de Seguridad Social en Salud
PAIS: Política de Atención Integral en Salud
MIAS: Modelo Integral de Atención en Salud
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Introducción
En Colombia, durante el siglo XX, hubo cambios en las políticas de salud de la población, se
pasó por varios modelos de salud, con los cuales se intentó dar respuesta a la necesidad de la
población de tener acceso a la salud como un derecho fundamental. Durante el siglo XX se
presentaron diferentes cambios en las políticas públicas, especialmente en la promoción de
la salud y la prevención de la enfermedad, que permitieron por ejemplo, la creación del
Ministerio de Higiene en los años veinte, que posteriormente se convertiría en el Ministerio
de Salud. En los años cuarenta y cincuenta se crearon políticas para mejorar la sanidad, la
recolección de aguas residuales, vacunación y hospitales para tratar las enfermedades
trasmisibles que prevalecían en ese momento (Universidad Nacional Colombia, 2010, págs.
9-12). Dichos lineamientos de políticas públicas fueron de la mano de las políticas
internacionales dictadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), con el objetivo de lograr unos indicadores de salud que
permitieran a los países avanzar en desarrollo y equidad (a. Ministerio de Salud, 2016). Estos
lineamientos son el resultado de experiencias, investigaciones, hallazgos encontrados en
diferentes países como Canadá, Estados Unidos, Inglaterra, España, Alemania, Chile,
Colombia entre otros, que se socializan a través de encuentros, congresos, reuniones en donde
se adoptan estos objetivos como parte de las políticas de cada país. Colombia en 1986 hizo
parte de los países que firmaron la carta de Ottawa, escrita para la consecución del objetivo
"Salud para Todos en el año 2000" en la cual se enmarcan los parámetros y lineamientos para
mejorar la salud y acoger los determinantes de salud propuestos por Marc Lalonde en 1974,
según los cuales la promoción de la salud y prevención de la enfermedad de la salud juegan
un papel muy importante para favorecer que la población tenga una atención en salud con
calidad, que le ayude al individuo a estar sano y productivo, además de tener acceso a los
diferentes servicios de salud. Esto podría tener como consecuencia una población más sana,
económicamente productiva y un sistema de salud donde los recursos sean bien
administrados, haciendo de este un sistema financieramente viable. Después de la ley 100 de
1993, en Colombia se delegó la responsabilidad de la promoción de salud y prevención de la
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enfermedad a las empresas privadas que prestan los servicios de salud, sin encontrar en el
Estado ese ente responsable de legislar sobre las políticas públicas en lo referente a esta. Aun
así, desde el Ministerio de Salud en los últimos años se han hecho intentos por crear dichas
políticas con algunos logros como el de suspender la publicidad de bebidas alcohólicas y
cigarrillo en eventos deportivos y televisión, sin embargo, no ha sido posible lograr la
creación de políticas adicionales debido a que los intereses económicos de algunos sectores
han prevalecido por encima del interés nacional, como es el caso del intento de gravar las
bebidas azucaradas con un impuesto, como sucedió en México. Es por esto que en este trabajo
daremos una mirada a la evidencia a nivel internacional que nos demuestre la importancia de
la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, o como hoy se está llamando: la
gestión integral del riesgo en salud.
Objetivo general
Identificar el impacto de la gestión integral del riesgo en salud, en la financiación del
sistema general de seguridad social en Colombia
Objetivos específicos
1. Describir los diferentes componentes del modelo Lalonde, que dieron las bases
para la gestión del riesgo en salud, considerada como un pilar fundamental en los
sistemas de salud de los diferentes países; mediante la revisión de la literatura, y
con el fin de contextualizar su importancia.
2. Evaluar el contexto de la gestión del riesgo en salud en Colombia y su
compromiso con la OMS en mejoría de los indicadores de salud, a través de la
revisión de la literatura, y con el fin de entender en qué momento estamos.
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3. Identificar modelos de atención en salud con énfasis en la gestión de riesgo en
salud, mediante la búsqueda de diferentes experiencias que estén descritas en la
literatura de planes de la gestión integral del riesgo en salud, su impacto en la
salud de la población y en el financiamiento de los sistemas de salud; todo ello
con el fin de evaluar su utilidad.
Justificación
Se parte de la premisa que la salud es un derecho fundamental el cual prima sobre todas las
cosas (Corte Constitucional, 2011), derecho que está protegido por las diferentes políticas
internacionales, que buscan tener un sistema que permita tener atención accesible, de calidad
y que vaya de la mano con el desarrollo de los países. Estas premisas están enmarcadas en
la viabilidad financiera de los sistemas de salud, los cuales, en países en vía de desarrollo,
son un total desafío. Desde principios del siglo XX se iniciaron en el mundo políticas públicas
encaminadas a mejorar las condiciones sanitarias de la población y como consecuencia la
disminución de la morbimortalidad de las enfermedades transmisibles que proliferaban en
esa época. Fue así como interviniendo en temas como la disposición de aguas residuales,
lavado de manos, purificación del agua de consumo, vacunación, entre otras, se logró mitigar
el impacto de estas enfermedades en la salud de la población. Dando como resultado un
cambio en las principales causas de mortalidad en el mundo, donde las enfermedades
transmisibles, como: el Cólera, Tuberculosis, Viruela, entre otros, dejaron su primer lugar
para darle paso a las enfermedades crónicas, no transmisibles, como las enfermedades
cardiovasculares y metabólicas, las cuales en la actualidad siguen siendo las principales
causas, no solo de mortalidad sino de más alto costo para el sistema de salud. Esto debido a
la ausencia de políticas públicas por parte del Estado, que tiene como consecuencia poco
control de los estilos de vida de las personas y los factores que llevan a tener una mala
nutrición, sedentarismo, obesidad, entre otras, factores que favorecen las enfermedades
crónicas no trasmisibles. Marc Lalonde (1974), siendo ministro de salud de Canadá,
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demostró cómo la salud de una población tiene múltiples componentes, o como el los llama,
determinantes, que son fundamentales para mantener sana una población. Además, demostró
cómo los recursos de la salud actualmente no son adecuadamente administrados, al invertir
la mayor cantidad de recursos en el sistema de salud, como tal, (atención del enfermo); lo
cual tiene un impacto muy bajo en disminuir la morbilidad de una población, disminuyendo
tan solo un 10% y se invierte muy poco en temas como el estilo de vida y los factores
ambientales, que si tienen un gran impacto en la morbilidad, la disminuyen en un 70%. Este
trabajo tiene como finalidad encontrar evidencia en la literatura de diferentes experiencias
de casos de programas que intervengan estos determinantes de salud y saber cuál fue su
impacto en la viabilidad financiera de los sistemas de salud de los diferentes países.
Marco conceptual
Riesgo
El riesgo es la posibilidad que un peligro se materialice y cause daño. Existen muchos tipos
de riesgo, dependiendo del área en la que se evalúen, siendo los riesgos empresariales
(financieros, administrativos, entre otros) y los de salud (ocupacionales, nosocomiales o
naturales) los más estudiados en la literatura (Seguros Suramericana, 2017).
Riesgo en salud
En el plan decenal de salud pública, el Ministerio de Salud (2013) concibe el riesgo en salud
como “probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y negativo para la
salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de una condición previa o la
necesidad de requerir más consumo de bienes y servicios que hubiera podido evitarse” (pág.
51). Además se puede dividir en riesgo primario, cuando es un evento nuevo (incidencia), o
técnico, cuando es producto de fallas en la prestación de los servicios de salud.
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La gestión del riesgo en salud se puede entender en dos aspectos: uno organizacional, que
está asociado con los aseguradores y prestadores. El otro, como individual, que se centra en
el riesgo de las personas a sufrir algún evento de salud. En el ámbito organizacional se define
la gestión de riesgo empresarial como la evaluación de riesgos potenciales, que son
consecuencia de las tomas de decisiones de las empresas según sus políticas, estrategias,
entorno, entre otras. Estos riesgos han sido clasificados en sectores como el financiero y
bancario, asegurador en general y salud, entre otros.
La gestión de riesgo individual en salud, marca las acciones que se deben realizar para
disminuir la probabilidad de que una persona presente un evento en salud, el cual, puede ser
enfermedad, accidente o mortal.
Gestión integral de riesgo en salud
El Ministerio de Salud en el comité ampliado (2015) definió la gestión integral del riesgo en
salud como “una estrategia para anticiparse a los eventos de interés en salud pública, las
enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si se tienen, detectarlos y
tratarlos precozmente para mitigar o acortar su evolución y sus consecuencias”(pág. 18).
Para poder tener una gestión integral, todos los actores que están involucrados en las
condiciones de salud de una población, deben de interactuar. Esto significa que desde el
individuo, hasta el ministerio, son responsables de mantener la población sana. Dichas
responsabilidades se delegan según el rol que representen en la cadena del sistema de salud.
Es muy importante anotar que cada uno de nosotros es responsable también de poder
gestionar integralmente el riesgo y no se puede delegar la responsabilidad en uno solo de los
actores del sistema.
Viabilidad financiera
La viabilidad financiera es el resultado de evaluar si existe suficiente dinero para financiar
los gastos e inversiones que se requieren para operar un programa, proyecto o empresa. En
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salud sería evaluar si los ingresos que recibe el sistema son suficientes para financiar los
gastos que acarrea la prestación de los servicios de salud. (Seguros Suramericana, 2017).
Planteamiento del problema
Historia de la promoción y prevención en Colombia
Antes de la ley 100 de 1993, Colombia era un país que tenía un sistema de salud que había
evolucionado desde principios del siglo pasado y se puede decir que pasó por cuatro etapas:
La primera fue antes de los años cincuenta, donde tuvo lo que se llamó “modelo Higienista”
en el cual el Estado era responsable solo de atender aspectos de carácter sanitario, mientras
que la población era la que debía costear las intervenciones en salud por medio de entidades
privadas o de caridad. En la segunda etapa, a partir de 1950, se crean dos instituciones con el
fin de proveer la atención de las personas, las cuales fueron: la Caja Nacional de Previsión
(CAJANAL), encargada de la atención de la salud de los trabajadores; y el Instituto
Colombiano de Seguros Sociales, que atendía la población particular. Para la tercera etapa,
en los años setenta, nace el Sistema Nacional de Salud, un modelo de “subsidio a la oferta”
en donde el Estado destinaba recursos que eran enviados directamente a la red pública de
hospitales para la atención de la población. En este sistema se definieron políticas
importantes como la protección del medio ambiente, la potabilización del agua, la regulación
de la salud para los trabajadores y la atención integral de desastres (Castaño, 2013). Esta
entidad duro hasta 1989, ya que en 1990 y 1993 se crea la ley 100, la cual se basa en un
modelo de aseguramiento, el cual regula el actual sistema de salud en Colombia, y se
constituye en la cuarta etapa (Castañeda, 2013) .
En la constitución política de 1991 se desarrolló la reforma a la salud con la promulgación
de la ley 100 en 1993, en la cual el Estado dice que está destinada a cumplir un objetivo
principal, que es el de universalizar el acceso a la atención y poder cubrir a toda la familia
con un paquete integral de servicios (Ministerio de Salud de Colombia, 1995). Además, se
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crean las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que son las que se encargan de la atención
y materialización de la promesa de servicio de las EPS. Estas IPS se clasifican por niveles de
atención y están incluidos los hospitales y clínicas del país. Son estas las responsables de
realizar actividades de gestión integral del riesgo en salud.
En esta evolución, las políticas públicas encaminadas a la gestión integral del riesgo en salud
también cambiaron, una de las enfermedades que ha sentido estos cambios es la Tuberculosis
(TBC), la cual era, a principios del siglo XX, la principal causa de mortalidad en el país, pero
por medio de políticas públicas, esta incidencia bajo y se logró controlar de manera parcial,
pues después de los noventa, con el aumento de casos de VIH/SIDA, la tuberculosis
nuevamente se ha convertido en una de las principales enfermedades infectocontagiosas,
ahora con una tasa de 24 a 26 casos por cada 100.000 habitantes (Ordoñez & Lopez, 2014).
Sumado a que las deficiencias en la ejecución de las políticas públicas por parte de los
prestadores privados que atienden la salud, la meta de una Colombia libre de TBC ha sido
imposible de cumplir, sin contar con políticas desde el Estado en promoción y prevención, y
el número de casos multidrogoresistente sigue en aumento, haciendo que se incrementen los
medicamentos de alto costo para el tratamiento de estos.
Desde finales del siglo XIX, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en
Colombia fue responsabilidad del Estado, el cual realizó medidas aisladas con el fin de
disminuir las enfermedades transmisibles más comunes de la época, con evaluaciones de
aislamiento de los buques para prevenir el cólera, hasta la vacunación contra la viruela. Fue
en esa época con leyes como la 9 y 15, que se iniciaron a regular el control de las
enfermedades infectocontagiosas y venéreas a través de la gestión integral del riesgo en
salud, y se obligó a los gobiernos departamentales a construir pabellones especiales para
tuberculosis y a tener dispensarios antivenéreos para hombres y mujeres. En 1926 el gobierno
inicio un plan para que las ciudades tuvieran agua potable y alcantarillado, con el fin de
mejorar las enfermedades infectocontagiosas. En 1922 se decretó la ley 99, en donde era
obligatorio la vacunación de todo niño mayor de 1 año. En 1938 se creó el Ministerio de
Higiene, el cual en 1953 paso a ser llamado Ministerio de Trabajo, Higiene y Protección
Social. (Universidad Nacional Colombia, 2010). En los años treinta el gobierno colombiano
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experimentó una apertura pragmática con la implementación de leyes en donde el gobierno
le restó importancia al tema de salud, dejando este en manos de privados, los cuales
administraban los hospitales de la época. Los médicos hacían práctica privada y la población
trabajadora creía más en los curanderos que en la medicina privada. Sin embargo, en la
década de los cuarenta y cincuenta, la economía del país cambió y la industrialización creó
aumento de ingresos y mejoró la expectativa de vida de las personas, todo esto como
consecuencia de una mejor calidad en la alimentación, acceso a los servicios públicos y
sanitarios. En esta época se realizaron grandes cambios en el tema de salud pública con la
entrada en vigencia de la ley 90, que ejecutaba el sistema de seguridad social, encargada de
la atención de los trabajadores y particulares, además, se les dio importancia a la
medicina preventiva y a las campañas de enfermedades infecciosas. El Ministerio de Higiene
tenía como funciones dirigir, vigilar y reglamentar la higiene pública y privada y
la asistencia pública en el país. Además, las facultades de medicina reorganizaron el
departamento de medicina preventiva, con la finalidad de tener médicos generales con un
tratamiento integral de los pacientes (Universidad Nacional Colombia, 2010).
Para la década de los setenta, las acciones realizadas por el gobierno se encaminaron en
mejorar la atención primaria en salud, que consiste en tener una atención en salud con calidad,
accesible, rentable económicamente y que se toma a partir de los lineamientos de la OMS,
fue así como nacieron los programas rurales en salud, orientados al saneamiento,
inmunización y educación en salud. También nace el seguro para accidentes de trabajo y
enfermedades del medio ambiente laboral. Para mitad de la década de los setenta la
mortalidad se mantenía en un 9.4%, siendo las enfermedades transmisibles, como la diarrea,
la desnutrición y las infecciosas, las principales causas; en menor proporción estaban las
enfermedades crónicas. (Universidad Nacional Colombia, 2010).
El Estado colombiano desde la década de los cincuenta avaló la importancia de la
Organización Panamericana de la Salud en el proceso de atención de salud, y fue así como
este organismo se convirtió en una importante herramienta para la erradicación de la viruela
y poliomielitis, así como la disminución de la mortalidad materna. Pero para las décadas de
los ochenta y noventa, esta importancia desapareció del sistema con las reformas que en
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Colombia se presentaron con la inclusión de una política neoliberal, y a nivel internacional
también, con cambios en las políticas públicas, en donde, de manera irresponsable, se
abandona la gestión integral del riesgo en salud, columna vertebral de cualquier sistema de
salud y su papel en cada país (Canal, 2002).
Las enfermedades infecciosas en Colombia han evolucionado en los últimos años, pasando
de ser una de las principales causas de mortalidad, hasta tener algunas de ellas erradicadas y
otras con una participación muy baja en la mortalidad. Es así como, por ejemplo, en los años
cuarenta en la población hubo 160.460 muertes, cuyos principales diagnósticos fueron la
diarrea y enteritis, con un 13%; neumonía, con un 11%; tuberculosis, con un 4% y malaria,
con un 3.5% (Bernal & Gutiérrez, 2012). Esta incidencia mejoró gracias a las políticas
públicas desarrolladas por el gobierno y al cambio de la dinámica en el agua potable,
recolección de aguas negras, vacunación y fumigación. Es así como en la actualidad, según
el Ministerio de Salud, del total de atenciones realizadas entre el 2009 y el 2015, el 65% de
estas fueron por enfermedades no transmisibles. Mientras que la mortalidad se centró ya en
enfermedades no transmisibles, teniendo como principal flagelo, después de las muertes
violentas, las enfermedades cardiovasculares, con el 30% de las muertes. Seguida por la
diabetes y enfermedades nutricionales, neoplasias y otras causas (Ministerio de Salud (b),
2016). Además, el Ministerio también incluye una lista de enfermedades llamadas de alto
costo, dentro de las cuales, la insuficiencia renal crónica estadio V, es la principal enfermedad
de alto costo, seguida de cáncer cérvix, seno y próstata, así como, el VIH. Todas estas
enfermedades son susceptibles de prevención con una alta tasa de efectividad, si se tienen
programas que puedan impactar en esta población.
En la ley 100 también se crean las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), que son las que
se encargan de la atención y materialización de la promesa de servicio de las EPS. Estas IPS
se clasifican por niveles de atención y están incluidos los hospitales y clínicas del país. Según
la revista Dinero (2016), en el país existen cerca de 1.800 hospitales y clínicas, y de ellas casi
52% corresponden al sector público y el restante a instituciones privadas. En total suman
unas 80.000 camas hospitalarias; es decir, que Colombia está entre 1,6 y 1,7 camas por cada
mil habitantes. Las IPS contratan directamente con las EPS para hacer parte de la red de
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atención de las mismas, ofreciendo servicios que dependen de la complejidad para la cual
estén habilitadas. Esta forma de contratación tiene un componente de oferta y demanda del
mercado, especialmente en las áreas de atención primaria, en donde la capitación se convierte
en la principal forma de relación comercial. Esta modalidad tiene como objetivo establecer
un monto fijo mensual, con el cual las IPS se comprometen en atender a una población
específica, por un mes, en un paquete de actividades básicas definido (Universidad Javeriana
y Min Proteccion social, 2008). Presentándose ausencia de políticas públicas de gestión
integral del riesgo en salud en el país, dejando en manos de las EPS e IPS estas acciones, las
cuales no han podido tener un impacto importante porque prima la preocupación económica
del funcionamiento diario de los servicios, y se convierte en un sistema en el que prima el
inmediatismo reactivo del día a día y se olvida la esencia del servicio.
En el 2016, el Ministerio de Salud promulgó la Política de Atención Integral en Salud
denominada PAIS, la cual tiene como componente operativo el Modelo Integral de Atención
en Salud (MIAS), en el cual se habla de la gestión integral del riesgo en salud como uno de
los pilares fundamentales, y este lo define como: “Estrategia para anticiparse a las
enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si se tienen, su
evolución y consecuencias sean lo menos severas posibles” (Ministerio de Salud, 2017,
pág. 5). En este modelo se definen los roles y responsabilidades de los diferentes actores que
intervienen en la ruta de salud de una persona, ver Figura 1.
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Figura 1. Implementación de GIRS, Ministerio de Salud, 2016
Esta política recoge el concepto de gestión integral del riesgo en salud, luego de haber sido
implementado en las áreas financieras y empresariales. Dicha gestión se puede entender en
dos aspectos: uno organizacional, que está asociada con los aseguradores y prestadores, y
otro individual, que se centra en el riesgo de las personas a sufrir algún evento de salud. En
el ámbito organizacional se define la gestión de riesgo empresarial como la evaluación de
riesgos potenciales, que son consecuencia de las tomas de decisiones de las empresas según
sus políticas, estrategias, entorno, entre otras. Estos riesgos han sido clasificados en sectores
como el financiero y bancario, asegurador en general y salud, entre otros.
La gestión de riesgo individual en salud, marca las acciones que se deben realizar para
disminuir la probabilidad de que una persona presente un evento en salud, el cual, puede ser
enfermedad, accidente o mortal. Es por esto que en el mundo la existen sistemas de salud que
se basan en prevención de enfermedades especialmente, en las más catastróficas y con una
adecuada utilización de los recursos para poder impactar los factores que hacen parte de los
determinantes de salud promulgados por Lalonde (1974).
En este modelo se definen dos focos fundamentales para la gestión del riesgo en salud: el
primerio tiene que ver con el riesgo individual de cada persona, en donde se evalúan sus
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riesgos de tener enfermedad y cómo se pueden impactar para prevenirlas. El segundo es el
riesgo que hay en la prestación de los servicios de salud, basados en la política de seguridad
del paciente, con el fin de garantizar una atención libre de riesgos para la población. El primer
escenario es responsabilidad, en primer lugar, de cada individuo, de los entes territoriales y
los diferentes aseguradores y prestadores. Mientras que el segundo es responsabilidad de los
prestadores con la vigilancia de los entes territoriales.
En el sexto Seminario de Calidad en Salud, realizado en Medellín en octubre del 2017, se
revisó, por parte del Ministerio de Salud y de algunos prestadores cómo va la implementación
de la estrategia MIAS, en donde el Ministerio de Salud resalta que han tenido avances en la
implementación del modelo, sin embargo, todavía se está trabajando en la unificación de los
entes territoriales, los aseguradores, prestadores. Estos últimos en el mismo congreso
manifiestan, que si bien ya hay una política estructurada, falta mucho para ponerla en marcha
y así lograr los objetivos de salud pública como país. Falta en la implementación el abordaje,
según los determinantes de salud que propuso Lalonde (1974), y el enfoque en aquellos que
más impacten la morbimortalidad de una población y aunque como se mencionó, ya hay una
estrategia estructurada para este fin, faltan políticas que acompañen estas estrategias para
lograr los objetivos. El interés de los poderosos grupos económicos del país, limita las
posibilidades de regulación o implementación de leyes como la de las bebidas azucaradas,
que impacten en la salud de la población. Esto demuestra que el bienestar de estos grupos
económicos está por encima del bienestar de la población en general e impiden el desarrollo
de las políticas públicas dirigidas al 70% de los determinantes de salud. A esto le sumamos
que uno de los medios de financiación del sistema de salud en Colombia, son los impuestos
al consumo de cigarrillo y las bebidas alcohólicas, lo que es contradictorio con las políticas
de gestión integral del riesgo en salud.
En una de las intervenciones Leopoldo Giraldo, gerente de Metrosalud, manifiesta que el
riesgo en salud es trasferido a los prestadores y usuarios y se desconoce el papel de los entes
territoriales. Actualmente está en manos de IPSs como Metrosalud, el determinar políticas y
acciones que permitan generar impacto en la gestión del riesgo en salud, como por ejemplo
el Modelo de Prestación de Servicios APS, en donde se tiene una caracterización de la
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población y se segmentan los riesgos individuales para esta y se realizan actividades
puntuales para cada etapa de la vida (Metrosalud, 2017).
Determinantes de Salud
Marc Lalonde (1974), abogado canadiense que nació en 1935, siendo ministro de salud y
bienestar social de Canadá, publico las nuevas políticas de salud pública de este país y en
1974 publica un artículo llamado “New perspectives on the health of Canadians” conocido
mundialmente como el “Lalonde Report”, el cual se convirtió en referente mundial y continua
vigente en la actualidad, al tener un cambio radical en las políticas públicas y tomar en
consideración diferentes aspectos como responsables del estado de salud del individuo. En
este reporte se definen los determinantes de salud, los cuales salieron de un estudio realizado
en Canadá sobre los factores que influían en la salud de la población, Figura 2.
Figura2 Determinantes de Salud Lalonde 1974, Políticas públicas y entorno saludable, 2010.
De este estudio se definieron los determinantes en salud como lo describe, Aguirre (2011,
pág. SP): “Se denominan determinantes de la salud al conjunto de factores tanto personales
como sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos
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o de las poblaciones.”. Además, se determinaron las cinco áreas claves para la promoción y
prevención de la salud, las cuales son: 1) formulación de políticas públicas saludables; 2)
creación de entornos saludables; 3) fortalecimiento de la acción de la comunidad; 4)
desarrollo de aptitudes personales para la vida y 5) reorientación de los servicios de salud.
(Organización Panamericana de la Salud, 2001, págs. 3-5). Estos determinantes se pueden
dividir en dos grupos: uno, los determinantes que son responsabilidad multisectorial y del
Estado, como los determinantes económicos, sociales y políticos; y el dos, los determinantes
propios de la salud, como estilo de vida, factores ambientales, aspectos genéticos y biológicos
de la población y la atención en salud determinada por los servicios en salud.
Para Lalonde (1974) los determinantes de salud debían dividirse en cuatro grandes
categorías: Estilos de vida, Medio ambiente, Biología humana y Sistema de salud, Figura 3.
Cada uno de ellos tiene unos determinantes que influye en la salud de un individuo, así:
• Para los estilos de vida: el consumo de tabaquismo, el alcohol, el sedentarismo, el
tipo de alimentación, el estrés, entre otros.
• En cuanto a la biología humana: la constitución, la carga genética, el desarrollo y
envejecimiento.
• Para el medio ambiente: los aspectos políticos, sociales, ambientales, económicos y
laborales.
• Para el sistema de salud: la mala utilización de recursos, los eventos adversos
producidos por la atención médica, listas de esperas excesivas, la corrupción en el
sector, la inversión de recursos de la salud en otras actividades que no son de salud y
la burocratización de la asistencia.
22
Figura 3. Determinantes de salud, Lalonde, tomado de https://saludypoesia.wordpress.com/2014/01/24/informe-lalonde. 2014
Lalonde (1974) demostró cuál es la contribución potencial en la reducción de la mortalidad
por los determinantes, así pudo mostrar que el impacto en los estilos de vida podrían tener
una reducción de la mortalidad del 50%, las causas biológicas y ambientales tienen un 20%
cada uno y la intervención en los sistemas de salud, tan solo tienen un 10% de impacto en la
reducción de la mortalidad. Grafica 1.
Grafica 1. Contribución potencial de los determinantes en salud en la mortalidad, Elaboración propia, 2017
Así mismo Lalonde (1974), mostró cómo se despilfarraron los recursos en salud, al no
utilizarlos en las causas que generan las patologías. Esto demuestra que despilfarramos la
mayor parte del recurso en salud al tener una gestión ineficiente de estos, utilizándolos en el
porcentaje que menos impacta en las potenciales causas de mortalidad. Esto como
23
consecuencia de la ausencia de políticas públicas que se centran en la atención en salud. Si
utilizáramos ese 90% del recurso en salud en impactar los estilos de vida y el medio ambiente,
podríamos impactar un 62% de las causas potenciales de mortalidad. Además, al fortalecer
estos dos aspectos, la necesidad de atención en el sistema disminuirá, haciendo de este un
sistema más efectivo y viable, con lo que impactaríamos un 11% más, Figura 4.
Figura 4. Distribución de gastos de la salud y la contribución potencial a la reducción de la mortalidad
Elaboración propia, 2017
Una de las conclusiones de Lalonde (1974) en su informe fue:
Los desafíos que se le presentan a las políticas de salud son pasar de un modelo basado en la curación de las enfermedades para llegar a un modelo basado en la promoción de la salud, siendo la mejor herramienta para enfrentarse a las mismas. (págs. 10-16)
Desde 1986, cuando la comunidad internacional adoptó, con la Carta de Ottawa, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la (OPS), determinó los lineamientos y objetivos
de la salud con el fin de poder implementar las cinco áreas claves de los determinantes de
salud. Durante estos años la OPS se ha encargado de reunir a los países para evaluar su
evolución en estos aspectos. Y aunque ha sido difícil, en el 2006, con los 20 años de la Carta
de Ottawa, la OPS manifiesta en su sesión de comité ejecutivo, que:
24
La Carta de Ottawa afirma la concepción de salud como bienestar, central al desarrollo sostenible. Veinte años después sus principios y áreas de acción, profundizados por los aportes de las cinco conferencias mundiales posteriores, culminando en la Carta de Bangkok en 2005, se mantienen vigentes y vibrantes para orientar el trabajo de salud pública con otros sectores y la ciudadanía dirigidos a la equidad en salud (Organización Panamericana de la Salud , 2006, pág. 11).
En el 2016 se llevó a cabo la 9a Conferencia Mundial de Promoción de la Salud en Shanghái,
en donde se determinaron los Objetivos de Desarrollo Sostenible, y se decretó, entre otros,
que
Reconocemos oficialmente que la salud y el bienestar son fundamentales para el cumplimiento de la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas y sus Objetivos de Desarrollo Sostenible”. Además, “aplicar plenamente los mecanismos de que disponen los gobiernos para proteger la salud y promover el bienestar mediante políticas públicas (OMS, 2016, pág. 12)
Diseño metodológico
Para la realización de este trabajo se hizo una búsqueda en la literatura, utilizando la
plataforma de la biblioteca de la Universidad EAFIT, con la cual se logró tener acceso a
información de revistas, publicaciones, tesis de grado tanto nacional como internacional.
Además, se utilizó la plataforma de Pubmed, Cochrane, para evaluar estudios relevantes en
donde se utilizaron términos Mesh para la búsqueda. En estas plataformas se encontraron
artículos de diferentes Journals de medicina, entre ellos, esta Lancet, New England Journal
of Medicine, The Public Health Agency, Public health guideline; y en Colombia, la revista
de Salud Pública de la Universidad Nacional y la de la de Antioquia, así como publicaciones
de la universidad Javeriana, El Rosario, La Sabana. Se concentró la búsqueda en países como
Canadá, Reino Unido, España, Cuba, México y países de Latinoamérica como Chile, Perú,
Argentina, Brasil y Colombia. Además se consultaron organizaciones en salud como la OMS,
OPS, Ministerio de Salud, algunas EPS. También se tuvieron en cuenta proyectos de tesis de
universidades en Colombia como la Universidad Nacional de Colombia, Universidad de
Antioquia, Universidad el Rosario, Universidad Javeriana, entre otras. No se tuvo en cuenta
25
el año de publicación. Se revisaron más de 200 estudios, que cumplieron con los criterios de
búsqueda que comprendían estudios que mostraran costo efectividad de intervenciones en
caminadas a la gestión del riesgo en salud. También se revisó que se reportaran datos
objetivos del resultado económico de la intervención de las actividades: Palabras claves,
gestión de riesgo en salud, gestión integral del riesgo en salud, costo efectividad, sistemas de
salud, viabilidad financiera.
Los estudios en salud en los cuales se determina el costo efectividad de las intervenciones se
califican desde la década de los ochenta con los indicadores 'Quality Adjusted Life Year'
(QALY), que sintetizan los resultados de salud en un indicador que combina el número de
años vividos con la calidad de vida experimentada durante esos años y el DALYs (Disability
Adjusted Life Years), que corresponden a los años de vida ajustados por la Discapacidad. En
un estudio de revisión de la Revista Médica de Chile (2010) se defino los QALY como
Una unidad de medida de las preferencias de los individuos respecto a la calidad de vida que se ha producido mediante una intervención sanitaria, combinada con los años ganados respecto de un determinado estado de salud. Por esto los QALYs son altamente valorados como un ingrediente básico en la evaluación económica de intervenciones de salud, para la toma de decisiones (pág. 11).
Y en cuanto a los DALYs
Combinan los años potenciales de vida perdidos (APVP) más los años vividos con discapacidad (AVD) dentro del proceso salud enfermedad. Su principal utilidad se refiere a los estudios de carga de la enfermedad, los cuales se definen como un indicador que permite medir las pérdidas de salud que para una población representan la mortalidad prematura y la discapacidad asociada a las enfermedades. (ALVIS, 2010, pág. 11).
26
Resultados
Evidencia en el mundo
Después de hacer una revisión de la literatura, se encontraron los siguientes casos, donde los
programas encaminados a la gestión de riesgo en salud han tenido un impacto positivo en la
sostenibilidad financiera de los sistemas de salud.
Gestión integral del riesgo en salud
En Canadá, Public Health Agency of Canada. (2009), ha realizado estudios sobre la gestión
de riesgos en salud con estrategias de medicina preventiva, donde se han encontrado costo
efectivas y han generado impacto en la viabilidad del sistema de salud. En patologías como
la prevención de cáncer, diabetes, hipertensión, VIH/SIDA, entre otras; el prevenir y mejorar
las condiciones de vida de las personas disminuyó la prevalencia de estas, incluyendo el costo
en salud. En la revista Journal of Transport & Health, Ipek, N. Sener a, Richard J. Lee,
Zachary Elgart (2016) publicaron un artículo que demuestra la relación entre las
enfermedades crónicas y el costo de la atención de estas para el sistema de salud. Es así
como una persona con obesidad puede costar un 30% más que una persona promedio. Así
mismo, demuestran que las personas que hacen actividad física regularmente 3 veces por
semana, reducen su costo de salud en un 32% al año.
En un simposio de salud realizado en Perú, Aliaga-Díaz, E., Cuba Fuentes, S., Mar-Meza,
M. (2016) manifiestan cómo la promoción en salud y la prevención de la enfermedad
asociado a complicaciones nosocomiales en la población de la tercera edad, tiene un genera
un gran impacto en la salud, calidad de vida de esta población, asociado a la disminución en
la utilización de recursos de la salud. Temas como acciones preventivas par caídas, control
de las enfermedades crónicas y evitar las complicaciones nosocomiales por atención en salud
fueron evaluadas en esta publicación.
27
Rajeev Gupta, Soneil Guptha, Rajnish Joshi, Denis Xavier. (2013), publicaron como en la
India que las enfermedades crónicas no transmisibles se convirtieron en la principal causa de
mortalidad, especialmente las enfermedades cardiovasculares. Es así como el gobierno de la
India decide cambiar las políticas públicas y contrala el uso del cigarrillo y el control de la
dieta, con lo que han logrado disminuir, entre un 50 a 80%, las muertes y complicaciones por
esta causa. Además, el gobierno también implementó medidas públicas sobre factores
socioeconómicos que pueden incrementar el riesgo a estas enfermedades crónicas, con el fin
de evitar que se padezcan en primer lugar, es así como el manejo del estrés, la ansiedad,
políticas de trabajo y la falta de apoyo social, entre otras, fueron consideradas para ser
intervenidas. En este mismo artículo refieren cómo en Europa en general, se acordó una
política para la prevención de las enfermedades cardiovasculares, en dos fases: la primera
con el control y restricción al consumo de cigarrillo, especialmente la prohibición de la
publicidad de las compañías tabacaleras; y la segunda, con el análisis de los factores de
riesgo: dieta, actividad física y su implementación como costumbre social.
En un estudio de corte transversal en Brasil, Ramos, Carvalho, Malta; de Oliveira, Gomes;
(2014), estudió los centros primarios buscando en cuántos de estos tenían programas de
promoción de la salud y prevención de la enfermedad. De un total de 42,486 centros
primarios en Brasil, se escogieron 1,600 centros de forma aleatoria. De estos se encontró que
el 62% reportó tener por lo menos 3 programas de promoción y prevención, y solo el 3%
reportó no tener ninguno. También se encontró que los programas de ambiente saludable
estaban en un 70% de los centros, y el de alimentación saludable en un 72%. El programa de
tabaquismo y drogas se encontró en un 54% de los centros primarios. Los programas de
actividad física tenían un promedio de 40%, aunque variaban según la región del país. En
Brasil, el concepto de promoción de la salud
Se ha definido recientemente como "nueva promoción de la salud", basado en la idea de que
la promoción de la salud debe tener como objetivo reducir las desigualdades de salud,
garantizando oportunidades a todas las personas para tener un papel protagónico en el
proceso de salud y mejorar su calidad de vida (Ramos, Carvalho , & de Oliveira , 2014, pág.
SP)
28
Una de las estrategias que se ha estudiado más, es la del control del consumo del tabaco, por
ejemplo en Tanzania, un país en vía de desarrollo, Doran (2017) llevó a cabo un estudio que
comparó diferentes estrategias para disminuir el consumo de tabaco, campañas educativas,
prohibición de consumo en lugares públicos e impuestos a la venta del tabaco fueron
analizados. Se encontró que todas fueron costo efectivas, al compáralas con no hacer ninguna
estrategia. Además, se dice que por cada persona que deja de fumar, se reduce el costo para
el sistema de salud en un 15%, comparado con uno que no lo deja de hacer. Aunque estos
hallazgos están en discusión porque no incluyen los costos de las incapacidades para trabajar,
la muerte temprana en las personas, entre otros factores, hacen difícil calcular el impacto
económico del consumo de cigarrillo en los sistemas de salud.
En el 2015 la OMS y la OPS realizaron un informe sobre la experiencia en México en cuanto
a las políticas públicas de disminuir la obesidad y diabetes en su población, especialmente la
infantil. Se mostró cómo en México, el 35% de los niños y el 71% de los adultos tenían sobre
peso y obesidad, y cómo el consumo de gaseosas azucaradas era de 163 L por persona al año.
Además, están en el primer lugar de América Latina con prevalencia de diabetes con un
10.8% de la población. Debido a esto, se intentó por varios años que se aprobara una ley que
pusiera impuesto del 20% a las bebidas gaseosas azucaradas, pero solo hasta el 2014 fue
aprobado, pero este fue de un 10%. Además, se prohibió la publicidad de alimentos
hipercalóricos en la población infantil. Los recursos de este impuesto se van a utilizar en
fomentar el consumo de agua, y bebidas no azucaradas, especialmente en los niños. Hasta la
fecha se ha encontrado una disminución del 6% del consumo de las gaseosas y se proyecta
que, aunque no fue el impuesto que se esperaba, este impacte positivamente en la
disminución de la obesidad y la diabetes en la población. (OMS, OPS, 2015).
En Cuba, el modelo de salud es uno de los más éticos y en consecuencia eficientes del mundo,
al reconocer los determinantes de salud y basar su sistema en la gestión integral del riesgo en
salud. Todo esto se refleja en sus indicadores sanitarios, en donde se tiene una expectativa de
vida de 78 años, mortalidad en niños menores de 5 años de 7 por cada 1.000 niños nacidos
vivos, entre otros. Allá se construyeron centros que llaman policlínicas, las cuales tienen una
influencia de población de alrededor de 25 a 30 mil personas. En estas policlínicas se prestan
29
servicios en salud como consulta externa, urgencias, consulta no programada, programas de
promoción y prevención, pero se hace un énfasis especial en la atención primaria en salud,
con actividades de promoción y prevención definidas por la población. Es así como si
detectan que hay un aumento en el consumo de cigarrillo, el esfuerzo se enfoca en este y las
actividades se pueden programar incluso diarias, si es necesario, para impactar en salud. Otro
principio es que se esfuerzan por dar una atención con calidad, en donde el paciente tenga
una experiencia agradable y satisfactoria, con el fin de mejorar la adherencia al tratamiento
y así conseguir la mejoría lo más pronto posible (OMS, 2008).
Financiación de los sistemas de salud
En un estudio publicado por Public Health Guideline (2010) en Inglaterra, lograron disminuir
la incidencia de los pacientes con enfermedades cardiovasculares al promover acciones que
impactan en la alimentación, estío de vida saludable y en el ambiente. Con esta reducción en
la incidencia se logra disminuir 30 millones de libras al año.
Rui Li, Shuli Qu, MPH, Ping Zhang, PhD, Sajal Chattopadhyay (2015) realizaron un
metaanálisis en Estados Unidos, en el 2014 se evaluaron estudios que mostraron el costo-
efectividad de hacer programas de prevención en las comunidades para la prevención de
diabetes tipo 2. Encontraron que todos los estudios fueron costo efectivo, con una inversión
promedio fue de $653 dólares por participante y un ahorro que se mide en QALY $3,761
(QALY $3,067 a $21,899). Los programas estaban basados en actividades educativas,
grupales, cambios en estilo de vida, dieta, ejercicio.
Reilly, Evans, Gomersal, Peters, Warren, O'Shea, Cass, Brown (2016) realizaron una
revisión de la literatura, en donde se buscó el impacto de los programas de gestión integral
del riesgo en salud en la población con factor de riesgo para enfermedades renales en
Australia, nueva Zelanda y Canadá, se intentó demostrar si había una disminución en la
necesidad de diálisis de los pacientes. Se encontraron un total de 10 estudios, de los cuales 6
hablaban de ahorro del costo, en el cual se demostró que con las actividades de promoción y
30
prevención se pudo disminuir el 51% de los pacientes en riesgo que tuvieran la necesidad de
hacer diálisis, lo que le representó al sistema de salud un ahorro alrededor de 4.2 millones de
dólares. Todas las intervenciones fueron multifactoriales, se evaluaron aspectos sociales,
culturales, ambientales y educativos.
Nghiem, Cleghorn, Leung, Nair, Deen, Blakely y Wilson (2017) realizaron un estudio en
Nueva Zelanda para prevenir el consumo del tabaco al utilizar medios de comunicación
masivos, la población objeto fue toda la población adulta de Nueva Zelanda, en este estudio
se encontró que el impacto en la disminución del consumo de cigarrillo en 1 año de
implementación, generó un ahorro al sistema de salud de alrededor de $60 millones de
dólares y se estima que si se sigue haciendo por 20 años, podría traer un ahorro de alrededor
de $740 millones de dólares.
En Canadá, Ekwaru, (2017), llevó a cabo el estudio APPLE, el cual tiene como objetivo el
de mejorar la nutrición en escuelas y así impactar en la obesidad infantil con el consecuente
ahorro en la atención de pacientes diabéticos para toda la vida. En este estudio se encontró
una reducción del 3% al 5% de la obesidad infantil, con lo que se podría tener un ahorro de
QALY 27.000 a 33.000 dólares por persona.
Oksman, Linna, Hörhammer, Lammintakanen y Talja (2017) publicaron un estudio en BMC
Health Service en Finlandia, en el cual se estudió el costo efectividad de los programas de
entrenamiento de pacientes con enfermedades crónicas, y para esto se tomaron la diabetes
tipo 2, enfermedad coronaria y falla cardiaca. Un total de 1.570 pacientes se dividieron en
dos grupos de forma aleatoria, en donde el grupo de intervención recibió entrenamiento diario
por personal, capacitado vía telefónica durante 12 meses, mientras que en el grupo control
no se realizó este entrenamiento. El control en el mejoramiento de la calidad de vida se midió
hasta 12 meses después de terminado el entrenamiento. Se encontró que hubo un ahorro
QALY de $60.000 dólares por persona.
En Chile, Berríos, Ximena (2004) realizó un estudio cuasi experimental, donde se intervinó
una población escolar en educación sobre estilos de vida saludable y se evaluó su evolución
y costo efectividad de la intervención. Se encontró que la intervención era costo-efectiva ya
31
que el ahorro de tener jóvenes que no consumieran alcohol, ni tabaco, era superior al costo
de la intervención, teniendo ahorro promedio en niños, de 154 dólares, y niñas, 130 dólares
por cada niño o niña que no consume alcohol ni tabaco.
En Alemania, Kesztyüs, Rommy, Tibor, Reinhold y Jürgen (2017) publicó un estudio que
quería determinar si los programas para la prevención de la obesidad en niños eran costo
efectivo. En este estudio se realizaron intervenciones en colegios, con campañas educativas
y nutricionales y se comparó con un grupo que no se realizaban. Un total de 1.733 niños
fueron analizados en el estudio, con un seguimiento de más de un año de sus parámetros de
salud, peso, talla, índice de masa corporal y perímetro abdominal. Se encontró que hubo una
disminución en los índices de obesidad estadísticamente significativa en el grupo que tenía
la intervención (OR= 0.48, 95% CI [0.25; 0.94]). Además, realizando cálculo estadístico, se
logró determinar que esta intervención es costo efectivo para el sistema de salud, pues la
intervención costó 25 Euros por niño por año y el QALY se estimó ente 1.515 y 1.993 Euros
por niño por año.
En Noruega, Jensen (2015) publicó un estudio que evaluó el impacto del cambio en la dieta
de la población, por una dieta con productos orgánicos que se producían en las regiones de
este país, asociado a cambios en el estilo de vida dietario de las personas. Se evidenció que
el cambio en la dieta tuvo un impacto importante en la salud de la población investigada,
asociado a que fue costo efectivo, pues el valor de los alimentos no fue superior a los que
estaban consumiendo, pero si tuvo un impacto de 18.000 QALY.
Evidencia en Colombia
Financiación de los sistemas de salud
En el año 2010 se llevó a cabo en la Universidad de Antioquia, un estudio de diseño analítico
que comparó los costos generados por la demanda de servicios de salud entre personas
denominadas activas (191 personas), las cuales realizan 4-5 sesiones semanales de actividad
32
física moderada, cada sesión dura cerca de 60 minutos; y personas denominadas de control
(382 personas), que no realizan actividad física. Se revisaron todas las facturas de atenciones
en salud durante un año y se encontró que hay un ahorro significativo en los tres aspectos
más importantes de la atención: urgencias, medicamentos y hospitalización, en el grupo de
activos, que en el grupo de control. Ver Tabla 1. En atención de urgencias, el costo fue 4,6
veces más alto en el grupo control, que en el de activos; en hospitalización fue un 20% más
costoso en control que en activos; y en medicamentos, el costo fue el doble para el grupo
control (Martínez-López, 2010).
Fuente: T Martínez-López, Elkin. Rev. Salud pública. 12 (6): 938-949, 2010
En el sexto Congreso de Calidad que realizó la Universidad CES en Octubre del año (2017),
EPS Sura presentó los resultados de su política de gestión integral de riesgo en salud, en
donde demuestra cómo a través de hacer la caracterización individual del resto de la
población afiliada, pudo intervenir los riesgos de forma más temprana y efectiva, con lo que
ha logrado una disminución del costo de atención en salud, optimizando los recursos. Es así
como crearon el sistema de administración de riesgos, que como ellos mismos dicen “Para
nosotros más que una herramienta es nuestro actuar para lograr el impacto en salud, en
servicio y sostenibilidad financiera” (EPS SURA, 2017). En este sistema la población se
clasificó según su ciclo de vida y demandas del sistema de salud, teniendo en un grupo
especial a la población de muy alto riesgo. Ver Figura 5.
33
Figura 5. Caracterización de riesgo de la población EPS SURA, Presentación de resultados EPS Sura Sexto
congreso de calidad Universidad CES, 2017
Con esta estratificación se logran acciones preventivas en grupos de riesgo específico, ya sea
porque tienen una enfermedad ya diagnosticada o es población sana con factores de riesgo.
Un ejemplo del impacto en el costo está en la intervención del programa de riesgo
cardiovascular, en done la población fue asignada a un grupo de profesionales que
exclusivamente se dedican a gestionar su estado de salud a través de actividades como los
controles médicos y de laboratorio periódicos, actividades educativas, control de metas y
resultados en salud y gestión de las urgencias e incapacidades. Con esto se demostró que
hubo una reducción del 45% en el costo de atención de estos pacientes, pasando de 10.4 mil
millones a 5,8 mil millones en el año. Así mismo, lograron impacto en la reducción del costo
de pacientes con VIH y diabetes (EPS SURA, 2017).
En un estudio realizado por Quitian, H., Castaño, N., Granados, C. y Gómez Restrepo, C.
(2014) se evaluaron el costo efectividad del uso preventivo de la vitamina A en niños menores
de 5 años, para la disminución de eventos de diarrea, malaria y la mortalidad, bajo la
perspectiva del sistema de salud colombiano. En este estudio Quintana (2014) demostró que
la utilización profiláctica del suplemento con vitamina A es costo efectiva para el sistema de
salud, con un ahorro en costos médicos de $340.306.917 debido a que disminuye
considerablemente el número de eventos diarreicos y de malaria en la población infantil en
34
un año, y como consecuencia de esto el número de hospitalizaciones y tratamientos también
disminuye.
A su vez Chicaíza L, García-Molina M, Díaz J, González M, Murillo R, Ballesteros M,
Sánchez R (2008) realizaron un estudio en Colombia sobre la vacunación preventiva contra
Influenza para el personal médico que atiende pacientes oncológicos hospitalizados, con el
fin de disminuir los eventos respiratorios y sus complicaciones en esta población, donde
encontraron que esta intervención es costo efectiva para el sistema de salud, pues disminuye
la hospitalización por infecciones respiratorias, logrando disminuir el costo en $2’978.000
pesos por día de estancia hospitalizada.
En otro estudio Chicaíza, Becerra, García, Oviedo, Urrego, Rincón y Rubio (2016) estudian
el costo efectividad de la administración de calcio (1.200 mg diarios) a partir de la semana
14 de gestación a todas las gestantes; comparada con no administrarlo, para reducir la
incidencia de preclamsia. En este estudio se encontró que esta intervención es costo-efectiva,
ya que disminuyó la incidencia de preclamsia en el costo en 5.933 millones, por cada 100.000
gestantes.
Se realizó un estudio en donde se hizo una intervención de salud pública en cuanto a las
condiciones de vida de una población específica y fue así como Alvis-Guzmán, Nelson;
Alvis-Estrada, Luís; Orozco-Africano, Julio (2008) analizaron la costo efectividad del uso
del gas natural domiciliario, en remplazo de los fogones de leña, para la disminución de las
enfermedades respiratorias, tanto agudas como crónicas. Encontraron que hubo una
disminución de la presencia de enfermedades respiratorias agudas y crónicas como el EPOC,
y esto representó un ahorro de 1.5 millones de dólares al sistema de salud.
Porras; Alvis; Rico; Alvis; Castañeda.; Velandia (2009) realizaron un estudio en donde el
objetivo fue estimar la carga de enfermedad asociada a influenza y modelar el impacto
35
epidemiológico y económico de la introducción de la vacuna para influenza en Colombia. En
este encontraron que la vacunación por influencia en niños menores de 2 años y en mayores
de 65 años, reduciría los costos asociados a la influenza por un valor entre 35,7 y 74,2
millones de dólares, lo que impactaría positivamente en el sistema de salud.
Alvis; Paternina; Alvis; De la Hoz (2011) publicaron un estudio encaminado a identificar los
costos directos de la varicela en población pediátrica en Colombia y encontraron que se
presentaron 40 casos de varicela complicada entre el 2005 y el 2009, estos tuvieron un
impacto en salud en promedio de gasto de $898.766 por caso, los cuales se ahorrarían con
una vacunación oportuna.
Tabla 2. Resumen de reducción de costo en salud por programas de intervención.
País Intervención Ahorro QALY
Inglaterra Promoción y prevención en Pacientes con enfermedad
cerebrovascular 30 millones de libras al año
Canadá Control de la obesidad con
ejercicio Disminución 32% del costo en
salud, anual
USA Prevención de diabetes tipo 2 $3,761 dólares por persona por
año.
Nueva Zelanda y Canadá Prevenido de Insuficiencia renal
crónica 4.2 millones de dólares al año
Nueva Zelanda Disminución del consumo de
cigarrillo. 60 millones de dólares al año
Canadá Nutrición infantil 27.000 a 33.000 dólares por
persona año
Finlandia Entrenamiento en enfermedades
crónicas 60.000 dólares por persona año
Alemania Prevención de obesidad niños 1515 y 1993 Euros por niño por
año
Noruega Cambio en la dieta de la
población 18.000 EU por año
Chile Educación en escuelas hábitos
saludables 154 dólares y 130 dólares por
cada niño o niña respectivamente
Colombia Sesiones semanales de actividad
física
Urgencias 24.610 pesos por persona.
Hospitalización 115.701 pesos por persona
Consulta Externa 12.800 pesos por persona
Colombia Gestión Riesgo Cardiovascular
EPS Sura 4.600 millones de pesos al año
36
Colombia Profilaxis con Vitamina A $340.306.917 pesos
Colombia Vacunación Influenza al personal
asistencial que cuida pacientes oncológicos
$2 978 000 pesos por día de estancia hospitalizada.
Colombia Suplemento de calcio a
embarazadas
5.933 millones de pesos por cada
100.000 gestantes.
Colombia Uso de Gas Domiciliario 1.5 millones de dólares
Colombia Vacuna Influenza menores de 2
años y mayores de 65 años 35,7 y 74,2 millones de dólar
Fuente: Elaboración propia, 2017
Figura 6. Impacto de los estudios en los determinantes de salud de Lalonde Fuente: Elaboración propia, 2017
37
Conclusiones
La Salud de la población es un derecho fundamental constitucionalmente establecido, en el
cual los Estados deben brindar y garantizar que la población tenga acceso y atención de
calidad, resolutiva y oportuna. Dentro de las estrategias de las organizaciones mundiales está
el mejorar la calidad de la salud, como un indicador de desarrollo y progreso. Es así como
para mediados de los años setenta, el Ministro de Salud y Bienestar de Canadá Marc Lalonde
(1974) presentó a la comunidad internacional los determinantes en salud como causantes de
la morbimortalidad en una población y la importancia de intervenirlos con el objetivo de
obtener verdaderos resultados eficaces y éticos en salud. Los determinantes se clasifican en:
estilo de vida, medio ambiente, biología humana y sistema de asistencia. Además, demostró
como los recursos en salud tienen una inadecuada utilización al invertir la mayor cantidad de
estos en el determínate de sistema de asistencia el cual solo refleja el 11% de las causa de
mortalidad. Desde entonces la OMS y la OPS han dado los lineamientos en salud para los
países y estos se han realizado con base en los determinantes de salud planteados por Lalonde
(1974). Estos determinantes se publicaron en un artículo llamado “New perspectives on the
health of Canadians”, conocido mundialmente como el “Lalonde Report. Este se convirtió
en la guía para definir las políticas de salud pública de los países de manera responsable y
ética. Colombia, como país miembro de estas organizaciones, ha hecho parte de las
numerosas reuniones, foros, encuentros, acuerdos y compromisos realizados a nivel mundial
y panamericano. Hoy podemos decir, que a pesar de todos los esfuerzos, la intervención en
salud sigue siendo igual o peor, en donde le destinamos el 90% de los recursos en salud a un
sistema de salud del cual solo vamos a obtener una reducción del 10% en la probabilidad de
mortalidad.
Para poder conseguir los resultados en salud planteados por la OMS, los Estados tienen que
lograr un perfecto equilibrio de los sistemas en cuanto a la atención en salud y la financiación
del mismo, para lograr que sea viable y pueda durar en el tiempo. Para este fin se ha hablado
de la gestión integral del riesgo en salud como una herramienta fundamental para mantener
la población sana y así impactar en la sostenibilidad financiera de un sistema de salud.
38
Después de hacer una revisión de la literatura, pudimos demostrar que existen experiencias
en el mundo, donde las políticas públicas en gestión integral del riesgo en salud mostraron
ser costo efectivas para los sistemas de salud. Estas políticas tuvieron un impacto importante
en los determinantes de salud que más impactan la morbimortalidad, siendo el estilo de vida
el más evaluado y el que mostro ser más costo efectivo en general. Además, encontramos
cómo en Colombia también se ha estudiado el impacto que ha tenido la gestión del riesgo en
salud en la viabilidad financiera del sistema de salud. Es por esto que esta serie de actividades
encaminadas en hacer una real gestión del riesgo en salud, son importantes para poder contar
con un sistema que financieramente sea viable y acorde a los lineamientos de la OMS con
los determinantes en salud.
No podemos dejar que la corrupción y la politiquería no permitan que el país tome decisiones
en pro de la salud de la población, como ocurrió con el impuesto a las bebidas azucaradas, el
cual no fue aprobado a pesar de demostrar la relación que existe entre estas y la obesidad y
diabetes.
39
Referencias
Jaramillo , I. (1999). El futuro de la Salud en Colombia. FESCOL.FES.Fundación Restrepo Barco, Fundación Corona.
ACEMI. (2015). Memorias Cifras e indicadores del Sistema de Salud. Bogota.
Aguirre, M. V. (2011). Factores determinantes de la salud: Importancia de la prevención. Acta Médica Peruana, vol. 28, núm. 4.
Aliaga-Díaz, E., Cuba Fuentes, S., Mar-Meza, M. (2016). Promoción de la salud y prevención de las enfermedades para un envejecimiento activo y con calidad de vida. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, vol. 33, núm. 2.
Alvis, N. (2010). Los QALYs y DALYs como indicadores sintéticos de salud. Revista Medica de Chile,vol. 138, supl. 2.
Alvis-Guzmán, N., Alvis-Estrada, L. y Orozco-Africano, J. (2008). Costo Efectividad del Gas Natural Domiciliario como Tecnología Sanitaria en Localidades Rurales del Caribe Colombiano. Revista de Salud Publica, UNAL, vol.10, núm. 4.
Arias, R. D. (2005). Efectos de la Ley 100 sobre la institucionalidad de la salud en Colombia. Recuperado agosto 2016, de http://saludpublicavirtual.udea.edu.co/cvsp/efectos%20de%20la%20ley%20100.pdf
Ayala García, J. (2014). La salud mas cobertura, pero menos acceso. Documentos de trabajo sobre economía regional. Bogota: Banco de la Republica.
Bernal , Ó. y Gutiérrez, C. (2012). Avances y retrocesos en la salud de los Colombianos en las últimas décadas. La salud en Colombia. Bogotá: UniAndes.
Berríos, X. (2004). Costo-efectividad de la promoción de la salud en Chile. Experiencia del programa «¡Mírame!». Revista Médica de Chile, vol.32, núm. 3.
Canal, N. M. (2002). La organización panamericana de la salud y el Estado Colombiano. Cien años de historia 1902- 2002. Recuperado Agosto 2016 de http://www.paho.org/col/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug=publicaciones-ops-oms-colombia&alias=61-la-ops-y-el-estado-colombiano-cien-anos-de-historia&Itemid=688. Obtenido de La OPS y el Estado colombiano: Cien años de historia.
Castañeda, J. J. (2013). El sistema de Salud en Colombia. En Archivos de Medicina (pág. 115). Manizales: Universidad de Manizales.
Castaño, J. J. (2013). El sistema de salud colombiano. Archivos de medicina, vol. 13, núm. 2, Universidad de Manizales.
40
Chicaíza-Becerra, L., García-Molina, M., Ballesteros, M., Gamboa, O., Díaz, J. y Vega, R. (2008). Evaluación económica de la vacuna contra la Influenza aplicada al personal de salud que atiende pacientes oncológicos hospitalizados. Revista de Saluid Pública, Universidad Nacional de Colombia, 756-766.
Chicaíza-Becerra, L., García-Molina, M., Oviedo-Ariza, S., Urrego-Novoa, J., Rincón-Rodríguez, C., Rubio-Romero, J., Gómez Sáncez, P. (2016). Costo efectividad del suplemento de calcio para reducir la mortalidad materna asociada a preeclampsia en Colombia. Revista de Salud Pública, vol. 18, núm. 2. UNAL, 300-310.
Corte Constitucional. (2011). Sentencia T-063/011. Bogota.
Díaz-Mosquera SP, R.-V. L.-G. (2015). Análisis de publicaciones en promoción de la salud: una mirada a las tendencias relacionadas con prevención de la enfermedad. Revista Gerenc. Polít. Salud. , 14(28): 32-47.
Dinero (2016). Las mejores IPS de Colombia en 2016. Recuperado 2016, de http://www.dinero.com/edicion-impresa/informe-especial/articulo/las-mejores-ips-de-colombia-en-2016/238782
Doran, C. M. (2017). Cost-effectiveness analysis of population-based tobacco control strategies in the prevention of cardiovascular diseases in Tanzania. PLOS One.
Ekwaru, J. P. (2017). Cost-effectiveness of a school-based health promotion program in Canada: A life-course modeling approach. PLOS One.
EPS SURA. (2017). Entrega de resultados 2016. Entrega de resultados 2016. Sexto congreso de calidad Universidad CES, Medellin.
EPS SURA. (2017). Gestión del riesgo en salud. Visión desde un administrador de planes de beneficios. Medellin.
Fedesarrollo. (2012). La sostenibilidad financiera del sistema de salud de Colombia. Bogota: La Imprenta Editores S.A.
Gutierrez, M. T. (2016). En 2016 van 17 EPS sancionadas por la Supersalud con más de 3 mil millones de pesos. Opinion y Salud.
Ipek N. S., Lee, R. J., Elgart, Z. (2016). Potential health implications and health cost reductions of transit-induced physical activity. Journal of Transport & Health.
Jensen, J. D. (2015). Cost-Effectiveness of a New Nordic Diet as a Strategy for Health Promotion. International journal of environmental research and public health, 12 (7).
Kesztyüs, D., Rommy, L., Tibor, K., Reinhold, K., Jürgen, S. (2017). Costs and effects of a state-wide health promotion program in primary schools in Germany –
41
the Baden-Württemberg Study: A cluster-randomized, controlled trial. Plos one, 1-18.
Lalonde, M. (1974). A new Perspective on the health of Canadians. Minister of National Health and Welfare.
Martínez-López, E. (2010). Efectividad de un programa de promoción de la salud en la disminución de costos médicos asistenciales. Revista de Salud publica Universidad de Antioquia, vol. 2, núm. 6.
Matajira Gaitán, C., Escobar Morales, G., & Barney, E. (2016). Sistema de Evaluación y Calificación de Actores: Ranking de Satisfacción EPS 2016. Bogota: Oficina de Calidad, Ministerio de Salud y Protección Social.
Metrosalud. (2017). Gestión del riesgo en salud, visión desde un Prestador de Servicios de Salud –IPS -. Medellin .
Ministerio de Salud . (2013). RESOLUCIÓN 1841 DE 2013. Bogota.
Ministerio de Salud de Colombia. (2016) (a). Política de atención integral en salud. Bogota.
Ministerio de Salud. (2016) (b). Analisis de Situación de Salud (ASIS) COLOMBIA. Bogotá.
Ministerio de Salud de Colombia. (2016) (c). Fuentes de Financiación y Usos de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS.
Ministerio de Salud de Colombia. (2017) (a) Comportamiento histórico de la afiliación al SGSSS. Recuperado Septiembre 2016, de https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/coberturas-del-regimen-subsidiado.aspx
Ministerio de Salud de Colombia. (2017) (b). Modelo Integral de Antencion en Salud (MIAS). Bogota.
Ministerio de Salud de Colombia. (1995). Programa de Apoyo a la Reforma. Universidad de Harvard. Evaluación de la Reforma Colombiana.
Ministerio de Salud y Proteccion Social. (2011). Cifras financieras en salud. Recuperado octubre 2015, de https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/FS/Cifras%20financieras%20del%20Sector%20Salud%20-%20Bolet%C3%ADn%20No%202.pdf
Nghiem, N., Cleghorn, C.L., Leung, W., Nair, N., Deen, F., Blakely, T. y Wilson, N. (2017). A national quitline service and its promotion in the mass media: modelling the health gain, health equity and cost-utility. Pubmed.
42
Oksman, E., Linna, M., Hörhammer, Lammintakanen J. y Talja, M. (2017). Cost-effectiveness analysis for a tele-based health coaching program for chronic disease in primary care. BMC Health Serv, 17(1).
OMS. (2008). Informe sobre la salud en el mundo 2008. Informe OMS.
OMS. (2011). Health financing for universal coverage and health system performance: concepts and implications for policy. Informe OMS.
OMS. (2016). Declaración de Shanghai sobre la promoción de la salud en la Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible. 9a Conferencia Mundial de Promoción de la Salud. Shanghai.
OMS, OPS. (2015). Experiencia de México en el establecimiento de impuestos a las bebidas azucaradas como estrategia de salud pública. Informe de la OMS.
Ordoñez, S. y Lopez, F. (2014). Tuberculosis en Colombia, de la historia al entendimiento de la enfermedad. Med UNAB, vol.16, núm.3.
Organización Panamericana de la Salud. (2001). Promoción de la salud. 43er Consejo directivo. Washington.
Organización Panamericana de la Salud . (2006). Promoción de la salud: logros y enseñanzas extraídas entre la Carta de Ottawa y la Carta de Bangkok y perspectivas para el futuro. 138.a sesión del comité ejecutivo. Washington.
Pérez, F. S. (2012). Sistemas Sanitarios comparados en países desarollados. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad.
Porras-Ramírez, A., Alvis-Guzmán, N., Rico-Mendoza, A., Alvis-Estrada, L., Castañeda-Orjuela, C., & Velandia-González, M. (2009). Costo efectividad de la vacunación contra influenza en menores de 2 años y mayore de 65 años en Colombia. Revista de Salud publica, UNAL, vol. 11, núm. 5, 689-699.
Presidencia de la República. (2011). Ley 1438 del 2011. Bogotá.
Public Health Agency of Canada. (2009). Investing in prevention the economic perspective.Canada
Public Health Guideline. (2010). Cardiovascular disease prevention. NICE.
Quitian, H., Castaño, N., Granados, C. y Gómez Restrepo, C. (2014). Análisis de costo efectividad de la vitamina A en niños menores de 5 años en Colombia. Revista de Salud Publica, Universidad Nacional, vol. 16, núm. 3, 407-415.
Reilly R, Evans K, Gomersal J, Peters, M., Warren, S., O'Shea R., Cass, A., Brown, A. (2016). Effectiveness, cost effectiveness, acceptability and implementation barriers/enablers of chronic kidney disease management programs for Indigenous
43
people in Australia, New Zealand and Canada: a systematic review of mixed evidence. BMC Health Serv Res, vol 16.
Rajeev Gupta, Guptha, S., Rajnish, J. y Denis, X (2013). Translating evidence into policy for cardiovascular disease control in India. Health Research Policy and System.
Ramos, R.., Carvalho, D., Oliveira Gomes, G., Bracco, M., Florindo, A., Gregore, I., Parra, D., Lobelo, F., Simoes, E. y Curi, P.. (2014). Prevalence of health promotion programs in primary health care units in Brazil. Rev Saude Publica, 48(5).
Restrepo, J. H. (Julio de 2017). El virus de la corrupción en el sistema de salud. El Pulso, pág. 10.
Restrepo, J. H.y Rodriguez Acosta , S. (2005). Diseño y experiencia de la regulación en salud en Colombia. Revista de Economia Institucional, vol. 7, núm. 12.
Revista Dinero. (2016). Colombia estaría cerca de una “parálisis hospitalaria” por deudas de EPS. Revista Dinero.
Revista Semana. (2010). En qué se raja la atención en salud en Colombia. Revista Semana.
Revista Semana. (2016). La crisis de las EPS que está dejando a miles de colombianos sin servicios de salud. Revista Semana.
Rodriguez, L. F., & Diaz, M. F. (2010). Politicas publicas y entorno saludable. Bogota: Universidad el Rosario.
Rui Li, Shuli Qu, MPH, Ping Zhang, PhD, Sajal Chattopadhyay ( 2015 Sep 15). Economic Evaluation of Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med., 163(6): 452–460.
Salud, M. d. (2016). Aseguramiento al sistema general de salud. Recuperado Mayo 2016, de https://www.minsalud.gov.co/proteccionsocial/Regimensubsidiado/Paginas/aseguramiento-al-sistema-general-salud.aspx
Sergio Clavijo, A. V. (2016). Costos de la salud en Colombia, Bogotá: ANIF.
Seguros Suramericana. (2017). Seguros Sura. Obtenido septiembre 2016 de https://www.segurossura.com.co/Paginas/default.aspx
Titelman, D. y Uthoff, A. (2000). Ensayo sobre el financiamiento de la seguridad social en salud. Obras Economicas contemporaneas. México: Fondo de Cultura Económica.
Universidad Javeriana y Ministerio de Proteccion Social. (2008). Precios y contratos en salud. Bogota: Ladiprint Editorial Ltda.
44
Universidad Nacional Colombia. (2010). Salud Publica y Social. Bogota.
Valencia, B. H. (2017). Salud: patentes, medicamentos y precios. Portafolio.
Vega Romero, R., Acosta Ramírez, N., Mosquera Méndez, P. A. y Restrepo Vélez, O. (2009). Estrategia para la transformación del sistema de salud y el logro de la equidad en salud. Secretaria de Salud de Bogota. Pág 11 - 53
