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http://www.juntadeandalucia.es/servicios/planes/detalle/14546.html
“Las acciones propuestas desde el PAAIPEC pretenden desarrollar un modelo de
atención integrada centrada en las personas para hacer frente al principal
problema de salud emergente en el siglo XXI, las enfermedades crónicas.”
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/
externa.asp?pag=../../contenidos/renovacion_ap/Renovac_AP_v10.1.pdf
Coste medio por paciente según nº de grupos CCS con alguna patología crónica. SSPA 2014
Coste medio por paciente y grupos CCS vs categorías PAAIPEC
• Comunicación personal.
• Internista de referencia
• Potenciar el contacto telefónico.
• Demora cita acordada.
• Acceso directo a la hospitalización.
• Sesiones conjuntas (1-2/mes).
• Trabajo en equipo médico de familia, enfermeras e internistas.
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Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Total SSPA
La UGC tenía internista dereferencia sectorizado/a, concomunicación operativa y fluida
La UGC tenía internista dereferencia sectorizado/a, pero noera operativo o la comunicaciónno fluíaLa UGC tenía internista dereferencia pero no existíasectorización
La UGC firmó acuerdo decolaboración pero no estáoperativo
La UGC no tenía internista dereferencia
No sabe
Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por las UGC de AP
Respuestas de 367 UGC de AP (sobre 384) .Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC
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Almería Cádiz Córdoba Granada Huelva Jaén Málaga Sevilla Total SSPA
Muy buena
Buena
Ni buena ni mala
Mala
Muy mala
No sabe
Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por las UGC de AP
Respuestas de 367 UGC de AP (sobre 384) .Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC
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La UGC no tenía internista dereferencia.
La UGC firmó el acuerdo decolaboración, pero aún no está
operativo
La UGC tenía internista dereferencia, pero no existía una
sectorización
La UGC tenía internista dereferencia sectorizado/a, pero no
era muy operativo o lacomunicación no era fluida.
La UGC tenía internista dereferencia sectorizado/a con unacomunicación operativa y fluida
Valoración global de las UGC AP sobre la colaboración en 2015 de la UGC MI, según el grado de implantación de la figura de internista referente
Muy buena
Buena
Ni buena ni mala
Mala
Muy mala
No sabe
Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por las UGC de AP
Respuestas de 367 UGC de AP (sobre 384) .Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC
Fuente: Encuesta de Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna: SAS 2015. Valoración realizada por Internistas Referentes
. Respuestas de 190 Internistas Referentes (sobre 208)Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=../../co
ntenidos/renovacion_ap/impl_plan_at_pac_complej_2016.pdf
PASO 1:
Listado nominal de pacientes crónicos con necesidades de salud complejas
o Desarrollo de herramientas de implantación de ACG’s
o Incluir comorbilidad en ajuste del tamaño de cupos
o Desarrollos en Diraya para creación de clave de equipo
o Identificación de UGC’s que necesitan adecuar sus recursos
humanos (médicos/as y/o enfermeras)
o Favorecer acceso directo a toda la cartera de servicios del
área sanitaria
MACROGESTION
PASO 2:
Creación de Agendas Específicas (en centro y a domicilio) para Pacientes Crónicos
Complejos
Nº de agendas creadas a 16 de enero de 2017:
Centros: 3864
Domicilio: 3597.
PASO 3: Actualización del “Servicio de Atención Integral a Pacientes
Crónicos Complejos”
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/exte
rna.asp?pag=../../contenidos/renovacion_ap/plan_accion_personalizado_ed
_2016.pdf
VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración clínica,
funcional, fragilidad
mental, afectiva y social
Valoración
pronostica
Valoración
farmacológica
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración de
preferencias y
valores
PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO
REVISIÓN 2017 PAI ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO.
Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.
Ámbito de las preferencias del
paciente
Ámbito de la interpretación de la
evidencia.
Ámbito de la viabilidad clínica.
Ámbito de la optimización de la
terapia y planes de cuidados.
Pronostico vital y funcional
DEFINIR METAS Y OBJETIVOS
VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración clínica,
funcional, fragilidad,
mental, afectiva y social
Valoración
pronostica
Valoración
farmacológica
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración
preferencias y
valores
VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración clínica,
funcional, fragilidad,
mental, afectiva y social
Valoración
pronostica
Valoración
farmacológica
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración
preferencias y
valores
Guía orientativa sobre el abordaje de los pacientes pluripatológicos o con
necesidades de salud complejas en función de su estratificación pronostica
(entre paréntesis índice profund).
índice
PROFUND
Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.
Actividades de prevención y promoción.
Activación y autogestión del paciente y
persona que cuida.
Activación de la red de apoyo social.
Optimización fármaco-terapéutica.
Rehabilitación, preservación funcional y
cognitiva.
Planificación anticipada de decisiones
REVISIÓN 2016 PAI ATENCIÓN AL PACIENTE
PLURIPATOLÓGICO.
INTERVENCIONES TRANSVERSALES
VALORACIÓN INTEGRAL EXHAUSTIVA Valoración clínica,
funcional, fragilidad,
mental, afectiva y social
Valoración
pronostica
Valoración
farmacológica
Valoración de la
autogestión y
activación
Valoración
preferencias y
valores
o Composición del equipo
• Paciente y/o persona cuidadora
• Medicina Familiar y Comunitaria
• Enfermería de familia
• Medicina Interna
• Enfermería Gestora de Casos
• Trabajo Social
• Especialista de atención hospitalaria según pluripatología
(especialmente patología mental y oncológica)
o Despliegue de las herramientas de videoconferencia
PASO 4:
Constitución Formal del Equipo Multidisciplinario de Profesionales.
Equipo Básico
Multidisciplinario
de Profesionales
- Se han identificado 310 internistas de referencia distintos que
formarán parte de los equipos funcionales de 377 UGC de AP (6
UGC no tienen internistas de referencia)
- La distribución de internistas la han hecho las UGC de
Fuente: Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna en la intervención sobre pacientes pluripatológicos. Encuesta SAS – AGC 2016
Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC
Se han identificado 310 internistas de referencia distintos que formarán parte de los
equipos funcionales de 377 UGC de AP (6 UGC no tienen internistas de referencia)
Valoración realizada por
UGC de Atención Primaria
Fuente: Colaboración entre Atención Primaria y Medicina Interna en la intervención sobre pacientes pluripatológicos. Encuesta SAS – AGC 2016
Encuesta realizada con el apoyo metodológico de OPIMEC
Valoración realizada por
UGC de Atención Primaria
PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO
El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un
proceso de colaboración utilizado en la gestión de
condiciones crónicas de salud en el cual los
pacientes o cuidadores y los sanitarios
identifican y debaten los problemas causados o
derivados del estado de salud de la persona,
desarrollando un plan para hacer frente a sus
necesidades. En esencia se trata de un dialogo,
o una serie de diálogos, en los que se acuerdan
conjuntamente los objetivos y acciones para el
manejo de los problemas del paciente.
PASO 5: Elaboración del Plan de Actuación Personalizado (PAP)
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?
pag=../../contenidos/renovacion_ap/plan_accion_personalizado_ed_2016.pdf
Coulter A, Entwistle VA, Eccles A, Ryan S, Shepperd S, Perera R. Personalised care planning for adults with chronic or long-term health conditions. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD010523. DOI:10.1002/14651858.CD010523.pub2.
PASO 5: Elaboración del Plan de Actuación Personalizado (PAP)
Falta de experiencia en documentos colaborativos
menos multi-profesional y en diferentes ámbitos.
EVALUACIÓN PLANES DE ACCIÓN PERSONALIZADOS
Planes de Acción
Personalizados iniciados a
30 de enero de 2017: 17.692 PAP
0 / 1 Profesional
2 a 4 profesionales
+ 4 profesionales
Participación de profesionales
Objetivos
Alarmas
Plan de acción
PASO 6: Implantación
SISTEMA DE IMPLANTACIÓN PROGRESIVO
Cada equipo empieza con pocos pacientes (entre 5 y
15) completando todos los pasos
Una vez puestos en marcha todos los pasos, cada UGC
revisará el proceso:
o Evaluación
o Identificación de mejoras
o Rediseño de acciones a poner en marcha
• Se propone un proyecto de innovación, que
representa un reto para el SSPA que redundara en la
mejorará la calidad de vida de nuestros pacientes.
• Obliga a cambios organizativos que facilitan el
trabajo interdisciplinario e inter-niveles basado en la
personalización de las relaciones.
• Se garantiza que los valores de las personas y sus
preferencias den forma a la manera en la que se
gestionan sus problemas de salud a largo plazo.
Una Estrategia para Centrar el Sistema Sanitario
Publico Andaluz en Personas y no en
enfermedades.
ATENCION A PACIENTES CRÓNICOS CON NECESIDADES COMPLEJAS DE SALUD
INN0VANDO EN EL MODELO DE ATENCIÓN COMPARTIDA
Ensayo clínico multicéntrico fase III aleatorizado, de brazos paralelos.
PROYECTO ATLAN_TIC
– H.U.V.Macarena, H.U.V.
Valme, H.U.V.Rocio.
– H.Serranía de Ronda.
– Complejo Hospitalario de Jaen
Flujo de la información en la telemonitorización
Sin incidencias
No se introducen datos
Parámetros alterados
En tiempo real
Librero J, Ibañez-Beroiz B, Peiró S y cols. Trends and area variations in Potentially Preventable Admissions for COPD in Spain (2002–2013): a significant
decline and convergence between areas. BMC Health Services ResearchBMC series – open, inclusive and trusted201616:367.
Evolution of COPD-PPH standardized rates by Autonomous Communities (Spanish
NHS, 2002–2013).
PARTICIPAN 517 PROFESIONALES
Más de 300 profesionales participaron en el III
Foro OPIMEC
Curso:
Atención integrada a pacientes con
enfermedades crónicas
(2ª Edición)
Nº de participantes:
Curso Básico: 257 Curso Avanzado: 800
Resultados de satisfacción y calidad:
Utilidad del curso: 9
Nivel de aprendizaje: 9
Satisfacción general: 9
Utilidad del curso: 9
Nivel de aprendizaje: 9
Satisfacción general: 9
Curso Básico: Curso Avanzado:
Curso:
Cómo realizar el PAP en
la atención a pacientes
pluripatológicos con
necesidades complejas
de salud
8 de mayo a 19 de junio 2017
Curso:
Atención psicosocial en
pacientes con
enfermedades crónicas
avanzadas
27 abril a 5 de junio 2017
https://www.youtube.com/watch?v=63ZcdRCFzY8
