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PRESENTACION DE CASO CLÍNICO «Problemas bajo la lluvia»

Yamilena Parra Villa

Maestría en Psicología Profundización clínica – IV Semestre

Universidad del Norte. Barranquilla, Junio 1 de 2012

LA PACIENTE

Mujer

38 años (Junio 15 de 1973

Bachillerato incompleto

Comerciante

Casada

Estrato Socioeconómico bajo

EL MOTIVO

Desde hace 2 años aproximadamente siente miedo a estar en su casa mientras llueve o hace brisa

“Le tengo miedo a la casa cuando hay brisa”

“Me siento donde no veo como llueve”

“Cuando llueve no puedo comer, me da dolor de estómago y no duermo bien”

“Antes no tenía miedo a la brisa y la lluvia, ahora sí, y en esta temporada (invierno)”

“Cuando llueve me siento donde no veo” “los nervios han aumentado mi gastritis” “Yo no he sido una persona nerviosa”

LAS QUEJAS

COGNITIVAS: “No tengo confianza en la casa” “Intento estar tranquila y no puedo” “Nos puede pasar algo” “Podemos quedar sin nada” “me voy a volver loca” “No puedo controlarme” “¿Sera que mi casa está segura?” “¿Y si no me dan las piernas, y si no podemos salir?” / “Me siento sola, no tengo con quien hablar” “Mi esposo no se preocupa, es un fresco” “Todo me toca a mí” “yo trato de ayudar a todo el mundo pero no cuento con nadie” “ellos no valoran lo que yo hago” “No puedo con todo”

AFECTIVAS: Temor, nervios, ansiedad

Soledad, mal genio, aburrimiento, tristeza

LAS QUEJAS

CONDUCTUALES: Evitación y huida

FISIOLÓGICAS: Dolor de estomago

Aumento de la Gastritis

RELACIONALES: A nivel familiar (Esposo, hijo y hermanas)

CONTEXTUALES: Exclusivamente en casa

LOS PROBLEMAS Y SU INTERRELACIÓN

Problema No.1: Ansiedad de tipo fóbicaProblema No.2: Respuestas de estrés por problemas personales y familiaresProblema No.3: Estilo de Interacción Interpersonal Dependiente

UN EJEMPLO (Análisis funcional P1)

Antecedente Después de un día soleado, comenzó a oscurecer, hacía brisa fuerte y llovía.

Rta cognitiva “Pensé en mi familia ¿Dónde estarán?” “Se va a ir la casa” “Tengo que tener cerca la puerta” “Debo tener un lugar para salir”

Rta emocional Miedo 90%

Rta motora/comportamental

Se queda paralizada, se sienta en una silla pequeña en la parte trasera de la casa, lee su libro de oraciones y espera que deje de llover, pone las llaves cerca, desconecta electrodomésticos y tapa todos los espejos de la casa.

Rta fisiológica Sensación de tener el estómago como “gelatina”, inflamación.

Consecuencia

Sus nervios aumentan (R+) Se queda sola, deja de realizar sus rutinas (Evitación), se altera el sueño y alimentación. Se dice “Me siento rara” “¿Me iré a volver loca?” (R+ de la ansiedad y falta de control)

Antecedente El esposo fue a comprar unos insumos para su negocio y se quedó todo el día, llegó tarde y borracho

Rta cognitiva “Todo me toca a mí” “No valoran lo que hago” “Él es fresco” “Estoy sola”

Rta emocional Tristeza 60% - Rabia 60% Rta

motora/comportamental Llora y se queda callada, no habla con nadie de lo que siente

Rta fisiológica No reporta

Consecuencia

Se queda callada, no le dice nada (Evitación) El día después discute con su esposo, el no muestra interés, se distancian emocionalmente (R+ su idea de soledad y ser poco valorada) Evade la posibilidad de afrontar el problema (R-)



Antecedente Le dice a su esposo que es mejor que se vaya después de que este el fin de semana previo al examen de fertilidad y con conocimiento de que no debía se emborracha con unos amigos

Rta cognitiva “A él no le importa nada” “No le interesa tener un hijo conmigo” “Si lo dejo después como voy a poder tener otro hijo” “Y si mi hijo quiere irse con él y me deja”

Rta emocional Tristeza 90% Rta

motora/comportamental Se aísla, por temor a las consecuencias se queda callada y no insiste en lo que dijo, llora un poco donde nadie la vea.

Rta fisiológica No reporta

Consecuencia

Primero se hace ella el examen sola, luego su esposo promete no tomar para hacerse el exámen durante la semana (R+) refuerza su idea de que es más fácil tener un hijo a su lado que sin él.

LA HISTORIA Edades Recuerdos y Experiencias

0-4 Vivió con su madre y hermanos, no conoció a su padre Ayudaba a su madre en el negocio familiar (Venta de bollos)

5-9 Conoció a su padre y se volvió a ir

10-14

Madre sobre exigente y ambivalente Trabajaba en una casa de familia como interna Adquirió un temor aparentemente injustificado hacia su jefe El señor era enfermo y lo cuido hasta su muerte

15-20 Fue a vivir y trabajar a Cali

21-25

Se casó y se fue a vivir a Bogotá con su esposo Se enteró de que su esposo la engaño, tenía mujer e hijos Fue fuertemente juzgada por la ex mujer y los allegados a ella Pasaron muchas necesidades por el desempleo de su esposo

26-35

Nació su hijo Decidió venir a vivir a barranquilla donde tenía una casa construida con sus ahorros Construyó un negocio propio

36-Actual

Operación de las Trompas de Falopio, deseo de tener otro hijo sin éxito Se cayó la pared de su casa en construcción Una tempestad se llevó el techo de su casa Temor a su estar en su casa cuando llueve

LA EVALUACIÓN

USAs Situación o evento ansioso

1 Estar en su casa mientras llueve y truena con brisa

2 Se mueven las hojas de los árboles y en el suelo

3 Mientras oscurece

4 Brisa suave

5 Llovizna

6 Noticia de brisas fuertes o lluvia

7 Estar en otra parte diferente a casa cuando llueve

Unidades subjetivas de ansiedad (20 agosto de 2011)

LA EVALUACIÓN

Fecha Resultados

20 Agosto 2011

Obtiene una puntuación directa de 9, la cual puede ser interpretada como Sin depresión.

28 Abril 2012

Obtiene una puntuación directa de 11, exactamente en el límite inferior para depresión leve.

Inventario de Depresión de Beck

LA EVALUACIÓN

Tipo Estado RasgoPuntuación

directa32 58

Interpretación

Ansiedad Baja Ansiedad Alta

Reactivos significativo

s

“Estoy alterado por algún posible contratiempo

”

“Casi nunca me siento bien,descansada, ni soy una persona

tranquila y sosegada”“Me inclino a tomar las cosas

muy apecho” “Me falta confianza en mí misma”

“Me afectan tanto los desengaños que no puedo sacarlos de la

cabeza”“Cuando pienso en los asuntos

que tengo entre manos me pongo tensa y alterada”

Inventario de Ansiedad Estado – Rasgo (IDARE) (27 de agosto de 2011)

LA EVALUACIÓN

Cuestionario de Esquemas de Young (5 de noviembre de 2011)

Esquema Percentiles Reactivos significativos

Deprivación emocional

98

“No puedo contar con que las personas que me apoyan estén presentes en forma consistente” “Las personas no han estado para satisfacer mis necesidades” “Rara vez he contado con una persona fuerte…”

Estándares inflexibles I

97

“Mis relaciones interpersonales sufren porque me exijo mucho” “Mis salud está afectada porque me presiono mucho” “Con frecuencia sacrifico placer y felicidad” “cuando cometo errores merezco fuertes críticas”

Autosacrificio 94 “Doy más de lo que recibo” “Siempre termino cuidando a los demás” “Siempre puedo encontrar tiempo para otros” “Siempre escucho los problemas de todo el mundo”

Estándares inflexibles II

90 “Me esfuerzo por mantener caso todo perfecto” “Trato de hacer lo mejor, no me conformo con lo suficientemente bueno”

LOS FACTORES DE DESARROLLO

Predisponentes

Biológica: Temperamento inhibido

Social: Ambiente poco proveedor y acompañante

Psicológica: Esquemas Autosacrificio (Sometimiento y culpa), Autoexigencia

Familiar: Abandono del padre Sacrificó su infancia por ayudar

económicamente a su madre y hermanos


Adquisitivos

Modelamiento: Su madre era una mujer trabajadora y sacrificada por el bienestar de sus hijos, ella aprendió de su madre a asumir como propias las responsabilidades y a velar por el bienestar de las personas significativas. Identificación. C. Clásico: El temor a estar en su casa mientras llueve, se puede explicar por esta forma de aprendizaje. C. Operante: Recibió aprobación y reconocimiento de los demás como una mujer fuerte, trabajadora y buena proveedora (R+ su idea esquema de Autosacrificio y Autoexigencia)


Desencadenantes o Precipitantes

Distales: Operación De trompas de Falopio y deseo de quedar embarazada desencadenaron la ansiedadCaída de la pared en su casaUna tormenta destechó su casa

Proximales: Época de lluvias constantes y abundantes

Aumento de los problemas de pareja y familiares


Factores de Mantenimiento

El poco compromiso de su esposo y hermanas refuerza positivamente la idea de dar siempre más y de no ser valorada lo suficiente (Autosacrificio)

Recibe atención de sus hermanas e hijo cuando se siente ansiosa (R+) Ha intentado hacer frente por sí misma y sin éxito a su temor lo cual (R+) su sentimiento de incontrolabilidad Evita enfrentarse a las situaciones que le generan ansiedad disminuyendo la misma (R-) Disminuye inmediatamente la ansiedad pero aumenta la evitación (R+)

EL DIAGNÓSTICO

Eje I: F40.2 Fobia específica [300.29] Tipo ambiental

Eje II: Z03.2 Sin diagnóstico en el Eje II [V71.09] Estilo Dependiente

Eje III: Enfermedades del sistema digestivo [520-579] Gastritis

(N97.1) Infertilidad femenina de origen tubárico

Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Problemas conyugales, alcoholismo de su pareja.

Problemas relativos al ambiente social: Poco apoyo de su esposo y hermanas, responsabilidad casi exclusiva por el bienestar de su familia (Esposo e hijo) Eje V: (Actual) 55 Síntomas moderados

EL NO DIAGNOSTICO

T. de Ansiedad Generalizada

Estrés Post – Traumático

T. de Angustia.

T. de ansiedad debido a enfermedad médica

T. del estado de ánimo

Trastorno de personalidad Evitativo

LA FORMULACIÓN CLÍNICA

Temperamento inhibido

Temperamento inhibido

Experiencias tempranasPrivación, sobre exigencia, responsabilidades, madre

ambivalente

Experiencias tempranasPrivación, sobre exigencia, responsabilidades, madre

ambivalente

Autosacrificio Inhibición Emocional

Autosacrificio Inhibición Emocional Estándares inflexiblesEstándares inflexibles

Demostrar ControlDemostrar ControlProblemas familiaresEstrés

Problemas familiaresEstrés

Ansiedad Fóbica Ansiedad Fóbica

«Ser necesitado, es ser amado»

«Ser necesitado, es ser amado»

LA CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVANombre del Paciente: TB Fecha: Mayo 29 2011

Datos relevantes de la infancia Abandono del padre – Exigencia de la madre, ambivalencia

Trabajo desde la infancia Asumir responsabilidades económicas Ambiente poco proveedor y reforzante

Creencias Presunciones: Si no hago las cosas bien nadie las hace Si pierdo el control va a pasar algo malo a los demás y a mí misma Si viene una tormenta va a pasar algo malo y podemos quedar mal y sin nada Si me necesitan entonces me aman Regla: Debo velar por el bienestar de los demás Debo hacerlo todo y hacerlo bien No me puedo quejar. Debo conservar el equilibrio Estilos De Afrontamiento: Evitación, preocupación y autoexigencia

Esquema Nuclear Desamparo y vulnerabilidad

8. CONCEPTUALIZACIÓN COGNITIVA Nombre del Paciente: TB Fecha: Mayo 29 2011

Estrategias (s) Compensatorias (s)

Sucumbir: Da mucho y no exige ni espera nada a cambio Evita el conflicto o la crítica para no ser juzgada Evita demostrar su ansiedad para no parecer la que necesita apoyo

Asume responsabilidades Evita situaciones que salen de su control

Situación 1

Construyendo su casa, se cayó una de las paredes

Situación 2

Una tormenta se llevó el techo de su casa

Situación 3

El esposo fue a comprar unos insumos para su negocio y se

quedó todo el día, llego tarde y borracho

Pensamiento Automático

“Todo me toca a mí” “No

valoran lo que hago” “Él es fresco” “Estoy sola”

Significado del P.A. Desamparo

Emoción Temor 90%

Comportamiento Se quedó paralizada

Significado del P.A Vulnerabilidad

Emoción Miedo 100%

Comportamiento Salió corriendo hacia el segundo

piso – Lloro

Significado del P.A Desamparo - Autosacrificio

Emoción Tristeza 60% - Rabia 60%

Comportamiento Llora y se queda callada, no

habla con nadie de lo que siente

Pensamiento Automático

“Que voy a hacer ahora” “Mi

esposo no está cuando lo necesito”

Pensamiento automático

“No voy a alcanzar las

escaleras” “No puedo salir” “Nos quedaremos en la

calle” “Nos va a pasar algo”

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTONivel de

Intervención

Propósito Estrategias y Técnicas Sesione

s

Respuestas de

Ansiedad Fóbica

Disminuir el malestar físico y

emocional experimentado ante

la brisa y lluvia favorecer el

autocontrol y minimizar la

evitación

Psicoeducación de la ansiedad Entrenamiento en relajación

Exposición EncubiertaExposición gradual en vivo con

prevención de respuestaModelado

Auto-refuerzoDebate de pensamiento

Reestructuración cognitiva

12

Estrés por problemas familiares y personales

Promover estrategias de

afrontamiento más eficaces para la

solución de problemas familiares

Solución de problemas y conflictos Entrenamiento en asertividadHabilidades de afrontamientoExperimentos conductuales

Debate de pensamiento Role play

11

Estilo de interacción dependient

e

Favorecer la autonomía afectiva

y movilizar el esquemas de

autosacrificio y privación emocional

Toma de decisiones Pruebas de realidad

Búsqueda de evidenciasReestructuración cognitivaRestructuración emocional

8

Seguimiento y Prevención de recaídas 3

EL CURSO Y LOS RESULTADOSSesión Trabajo terapéutico Logros, dificultades, novedades.

1

Entrevista inicial (Historia y características del problema)

Profundización en el problema motivo de consulta y su impacto Alianza terapéutica Explicación del modelo

2 Historia del problema Identificación de Unidades subjetivas de ansiedad

Identificación de las unidades de aproximación ansiosa a la situación fóbica

3 Análisis funcional. Historia personal y familiar.

Reconocimiento otras variables importantes de la historia que facilitan la formulación del problema.

4

Identificación de pensamientos automáticos Identificación de emociones y síntomas físicos asociados Entrenamiento en respiración

Emergen gran cantidad de síntomas relacionados con la fobia como la tensión, que es muy fuerte, a través de la relajación aprende herramientas para disminuir esa tensión física

5

Identificaciones de otras preocupaciones y su impacto emocional Seguimiento a la práctica de la respiración Psicoeducación Búsqueda de evidencias

Dificultad para practicar la relajación en casa, especialmente cuando ya comienza la ansiedad Disminución de la ansiedad e ideas de vulnerabilidad después de la búsqueda de evidencias Comprensión el impacto de la evitación sobre el mantenimiento de la fobia

6

Entrenamiento en relajación muscular y relajación por imaginación Identificación de supuestos y creencias subyacentes

Comprende rápidamente el mecanismo de la relajación, ha aprendido a dominar la respiración. Practico la relajación en casa casi a diario Se explicó el mecanismo de exposición en vivo

7

Seguimiento y refuerzo de la relajación Psicoeducación en la ansiedad – evitación – Exposición Debate de pensamientos automático “Si llueve la brisa se llevara el techo” (Creencia inicial 90 – Final 50)

Reconoce efectos positivos de la relajación sobre su cuerpo Afirma tener dificultades para realizar la tarea de exposición en vivo debido a sus ocupaciones laborales. Sin embargo, minimizo la conducta de evitación (ir al rincón a rezar) se sintió motivada por haberlo podido hacer

8

Seguimiento a la exposición en casa Exposición encubierta Búsqueda de evidencias

Dificultad inicial para la utilización de la imaginación Disminución de la ansiedad en la exposición de 90% (+llanto) a 20% de ansiedad percibida en situación de noticia y ocurrencia de brisa fuerte Encontró menos evidencias de que el techo se puede ir que de lo contrario

9

Psicoeducación y devolución 1 en la adquisición de la fobia Exposición encubierta Refuerzo a la relajación

Evitación de la exposición en casa Disminución de la ansiedad mientras oscurece el cielo: antes 70% después 40%

10

Evaluación de situaciones de estrés Psicoeducación en la fisiología del estrés Seguimiento a la exposición y refuerzo de la técnica

Practico la exposición en casa ante la lluvia durante 15 minutos (Ansiedad inicial 90% - posterior 30%) Aunque la ansiedad percibida baja, dice que siente mucha “opresión” y “no respira bien” Luego de explicar la fisiología del estrés se pudo relajar y practicar la exposición Emergieron problemas que el generan estrés y estrategias de afrontamiento disfuncionales que pueden estar acentuando la problemática

11

Análisis funcional de las respuestas de estrés Identificación de creencias subyacentes

Permitió identificar mal manejo del estrés y de los problemas familiares y estilo dependiente que no permiten la remisión de la ansiedad fóbica, la refuerzan

12

Identificación de creencias centrales Flecha descendente Debate de creencias irracionales

Un incremento en el malestar por problemas familiares Retroceso en los avances de la ansiedad fóbica, experimento 80% ante una lluvia con brisa

13

Debate Identificación de estilos de afrontamiento - Psicoeducación de la asertividad

Emerge el esquema de autosacrificio a través de conductas de sumisión, surge la idea de “dar mucho” y “no ser valorada” así como sentimiento de soledad y evitación de problemas a costa de cargar con la tensión de los problemas familiares por temor a herir a los demás

14

Regreso de vacaciones de fin de año Análisis funcional de la situación de ansiedad en el centro comercial

Reporta variabilidad en la respuesta ansiosa “a veces sí, a veces no” y de intensidad irregular Se generalizó la ansiedad fóbica a las alturas y se hizo evidente la relación clara entre ansiedad fóbica y problemas familiares

15

Devolución 2 Comprendió, avalo y enriqueció el impacto de los problemas personales y el estilo dependiente sobre el surgimiento de la ansiedad fóbica Se tomó la decisión de priorizar estos problemas posponiendo el trabajó sobre la fobia para favorecer los posibles resultados

16

Debate de creencias irracionales relacionadas con su propia capacidad Situación: Ser buena madre

Encontró fuertes evidencias de su buen papel como madre Reforzó su eficacia

17

Entrenamiento en asertividad Psicoeducación en la interacción de pareja

Refuerzo de la necesidad de expresar las emociones Evitación cognitiva dificulta esta tarea ya que justifica su abnegación para evitar el malestar comprendió el concepto de interdependencia en las relaciones y lo que significa “Hacer su parte”

18

Toma de decisiones y solución de problemas

Dificultad para realizar los registros en casa Evitación cognitiva “No se cómo” al momento de buscar soluciones alternativas a la situación con su esposo a pesar de reconocer su independencia material

19

Debate de creencias Reestructuración emocional Silla vacía (Esposo)

Le cuesta utilizar la imaginación para la silla vacía (Evidencia pensamiento concreto) Finalmente puede expresar a su esposo mucho malestar y resentimiento guardado La probabilidad de que el techo se vaya ha disminuido a 40%

20

Asertividad – Identificación y Expresión de emociones

Manifiesta dificultad para expresar en la realidad como lo hizo en la sesión anterior Identifico su estil de respuesta pasivo y otras maneras de responder

USAs Situación o evento ansiosoAnsiedad

Inicial Ahora

1 Estar en su casa mientras llueve y truena con brisa

9030

3015

2 Se mueven las hojas de los árboles y en el suelo

--- ---

3 Mientras oscurece 70 40

4 Brisa suave 40 25

5 Llovizna 90 20

6 Noticia de brisas fuertes o lluvia 90 20

7 Estar en otra parte diferente a casa cuando llueve

30 ---

Resultados de la exposición encubierta y en vivo

AntecedenteEstá en casa y llueve fuerte, con brisa y truenos

Rta cognitiva

“Estamos en época de lluvias y puede pasar algo (Que se vaya el techo)” “Puede que no suceda porque la casa está segura” “El techo está asegurado y reforzado” “Ya se ha llevado otros techos y este no”

Rta emocional Nervios 30%

Rta motora/comport

amental

Sigue haciendo sus labores en el negocio Intenta distraerse haciendo algo

Rta fisiológica Tensión manejable (Disminuida)

ConsecuenciaSe siente bien por haberlo podido soportar (R+) el afrontamiento

Ejemplo de cambio en un análisis funcional

LA BIBLIOGRAFÍA

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http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/360/1/113.pdf en enero de 2011

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