CASO CLÍNICO Fiebre prolongada

Rut del Valle Pérez

Alfredo Tagarro García

Hospital Universitario Infanta Sofía

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Consulta a Urgencias

Niña 7 años.

Fiebre 15 días (hasta 38,5º C).

Asocia: síntomas catarrales, cefalea frontal, malestar general, hiporexia, astenia, dolor abdominal intermitente, vómitos (1s), otalgia derecha (últimas 24h).

Varios controles en CAP. Inicia amoxicilina (50mg/kg/día) al 7ºdía, suspendida tras 6 días. Realizada analítica (10.700L, 53%N), sistemático de orina y Rx senos normal.

Antecedentes

Personales: nacida en España, calendario vacunal correcto. No enfermedades previas de interés. Viajes a Gambia los 2 primeros años de vida. Sin animales domésticos.

Familiares: padres de Gambia, 3 hermanos sanos. Convivencia con un tío materno hasta hace 1 mes.

Exploración

28kg (p90), SatO2: 99%, Tª 38.2, FC 101, FR 32.

Aceptable estado general. Nauseosa, mucosas pastosas. ACP: rítmico, sin soplos, buena entrada de aire bilateral, tos productiva. Abdomen: normal. ORL: faringe normal, otoscopia normal. Neurológico: no rigidez de nuca, meníngeos negativos.

Estudio inicial en Urgencias

HG: 12.000 (88%N, 7%L=800L), Hb 11, VCM 73, plaq 495.000.

BQ: normal (Na 132), PCR 3,6mg/L.

Gasometría: pH 7,49, HCO3 18,8, EB -2,7.

Lavado nasal: Ag gripe A y B negativo.

Rx tórax (PA):

Rx tórax al ingreso

Informada sin hallazgos patológicos.

Estudio inicial en Urgencias

HG: 12.000 (88%N), Hb 11, VCM 73, plaq 4950.000

BQ: normal (Na 132), PCR 3,6mg/L

Gasometría: pH 7,49, HCO3 18,8, EB -2,7.

Lavado nasal: Ag gripe A y B negativo

Rx tórax (PA): sin hallazgos patológicos

Fiebre + cefalea + anemia + linfopenia

Sospechas diagnósticas:

Fiebre tumoral.

VIH.

Infección viral persistente (mononucleosis).

Serología VIH (Ac antiVIH): negativo.

Test mononucleosis: negativo.

24h del ingreso

Reexpl: adenopatía supraclavicular derecha 3 cm, indurada, adherida a planos profundos.

Adenopatías cervicales

Drenaje de TGI, genitourinario y pulmonar. Virchow DD. Neoplasisas tóraco-abdominales, enfermedades laringe/tiroides, infecciones micobacterias/hongos

Fiebre y adenopatía supraclavicular

Adenopatía supraclavicular derecha: tumores malignos intratorácicos.

Adenopatía izquierda: tumores digestivos, ganglio de Virchow (nódulo linfático centinela supraclavicular izquierdo de tumor primario digestivo).

Ambas: Pensar también: cáncer de mama/testículo/ovario, TB, Toxoplasma, sarcoidosis…

Ante los hallazgos nos planteamos:

Fiebre tumoral.

Tuberculosis.

Cuadro febril persistente de origen viral.

Toxoplasmosis.

Ampliamos estudio

Ecografía adenopatía.

PAAF.

PPD.

RMN cerebral.

Ecografía abdominal.

Analítica de control.

Frotis de sangre periférica.

ANA, VSG.

Ig, C3, C4, CH50.

Ecografía cervical y PAAF

Ecografía: adenopatía de contorno lobulado, con áreas hiperecogénicas.

PAAF: Sale material purulento.

48h del ingreso

Persiste cefalea y vómitos, presenta rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski positivos.

Sospecha diagnóstica (Fiebre + Adenopatía + Meningismo):

Meningitis. Fiebre tumoral. Síndrome infeccioso persistente.

Ampliamos estudio

Ecografía adenopatía

PAAF

PPD

RMN cerebral

PL

Ecografía abdominal

Analítica de control

Frotis de sangre periférica

ANA, VSG

Ig

C3, C4, CH50

normal

Ig G 1663mg/dl (640-1450), IgA/M/E normal

RMN cerebral

Sin hallazgos patológicos. No engrosamiento meníngeo, sistema ventricular normal.

HG (5/3): 8.000L (68%N, 17%L=1360), Hb 10, plaq 500.000.

BQ: iones, hepato-renal normal.

VSG 9 mm/h.

LCR: transparente, 200L (7%PMN, 93%L), gluc 30mg/dl (baja), prot 60 mg/dl (alta), ADA 5,6 U/L (0-6)

LCR normal LCR meningitis TB

Aspecto cristalino Aspecto turbio

Células 0-5 linfocitos 10-300 predominio mononuclear

Glucosa 50-85 mg/dl Glucosa <40 mg/dl

Proteínas 15-45 mg/dl Prot 100-800 mg/dl

Ampliamos estudio

Ecografía adenopatía

PAAF

PPD

RMN cerebral

PL

Ecografía abdominal

Analítica de control

Frotis de sangre periférica

ANA, VSG

Ig, C3, C4, CH50

TAC torácico

Estudio TB (jugos gastricos, orina)

Normal

BK positivo

Positivo, 11mm

Compatible TB

Normal

Ig G alta, IgA/M/E normal

VSG normal, ANA +

Normal

Ecografía abdominal

Sin alteraciones significativas.

Adenopatía hiliar derecha (14mm), 2 mediastínicas (<1cm) de aspecto patológico, afectación de ambos vértices pulmonares (engrosamiento septal y nodulillos centroacinares) compatible con diagnóstico de TBC.

TAC torácico

Cultivos Hemocultivo: negativo.

Cultivo (bacterias/hongos), LCR: negativo; PCR virus pendiente.

Estudio TBC: Jugos gástricos BK no se observan BAAR, cultivo

micobacterias pendiente. Orina: BK negativo, cultivo pendiente. PAAF adenopatía (hallazgos indicativos de linfadenitis

granulomatosa necrotizante): BK positivo, cultivo pendiente.

LCR: BK negativo, cultivo negativo, cultivo en medio líquido negativo.

Diagnósticos

TB diseminada (probable reactivación). Meningitis TB.

TB linfática.

TB pulmonar.

Anemia de trastornos crónicos.

Adenopatía supraclavicular.

Fiebre prolongada.

Tratamiento

Tto TBC 2m: HRZE. Rifinah (Rifampicina, R: 23mg/kg

+ Isoniacida, H: 11mg/kg).

Pirazinamida, Z (25mg/kg).

Etambutol, E (19mg/kg).

Actualmente: HR.

Corticoides.

Estudio de contactos • Madre: PPD 16mm, Rx normal. ITC Medicina Interna

(antecedente de tumoración axilar).

• Padre: PPD 0mm.

• Hermanos (14 , 11 y 2 años):

PPD 0mm y Rx normal.

Evolución • Mejoría clínica, afebril al 7ºdía de ingreso.

• Control ecográfico, disminución de adenopatía.

• Alta 11ºdía de ingreso.

• Al mes: adenopatía 1cm, toma bien medicación, analítica normal.

Adenopatías

• Aumento del tamaño de un ganglio linfático, convirtiéndose en visible o palpable. Hallazgo muy frecuente en la infancia (Hergoz LW.Clin Pediatr 1983):

o 44% niños <5 años sanos.

o 64% en <5 años enfermos.

• Fisiopatología: o Hiperplasia reactiva (aumento de nº células fisiológicas).

o Inflamación (infiltración PMN).

o Tejido linfoproliferativo.

o Tejido tumoral metastásico.

o Tejido reticulo-histiocitario.

o Enfermedades de depósito.

Aproximación diagnóstica

Exploración física detallada.

Adenopatía única o generalizada.

Exploración del territorio de drenaje.

Diferenciación con otras masas.

Exploración local del ganglio (localización, tamaño, signos inflamatorios, adherencia y consistencia).

Adenopatías

Localizadas: 1 cadena ganglionar o varias contiguas.

Occipitales/retroauriculares.

Preauriculares.

Submaxilares/submentonianas.

Cervicales.

Supraclaviculares.

Mediastínicas.

Axilares.

Epitrocleares.

Abdomino/pélvicas.

Inguinales.

Poplíteas.

Generalizadas: >2 cadenas ganglionares no contiguas.

¿Qué es un ganglio normal?

NORMALES PATOLÓGICAS

LOCALIZACIÓN otras supraclavicular

TAMAÑO < 1cm (< 1,5 cervical/inguinal, < 0,5 epitroclear)

> 1cm

ADHERENCIA móviles Fijadas a piel y estructuras adyacentes

DOLOR no doloroso doloroso

INFLAMACIÓN ausente presentes

EDAD otras periodo neonatal

Adenopatías patológicas

Edad: recién nacido.

Localización supraclavicular, epitroclear, axilar, mediastínica, abdominal o poplítea.

Síntomas sistémicos: fiebre (>1 semana, pérdida de peso > 10%, sudoración…).

Tamaño: >1,5 cm diámetro en cualquier localización.

Consistencia: induradas, fusionadas entre sí o a tejidos adyacentes.

Signos inflamatorios: calor, rubor o dolor.

Sospecha de adenopatía de alto riesgo

Pruebas complementarias: HG y VSG.

BQ.

Mantoux.

Rx de tórax.

Guiadas según la sospecha:

Serología CMV, VEB, Toxoplasma, B. henselae.

Cultivo faríngeo EBHGA.

Ecografía de la región ganglionar afecta.

Biopsia ganglionar.

Tuberculosis Incidencia:

Gambia 273 casos/100.000 hab. en 2010.

España 14,6/100.000 en 2011.

EEUU 3,2/100.000 en 2012.

Resistencia a INH:

España 4,9-8,3% en 2008.

Madrid (Estudio Eremita, 2012), 396 niños con TB: 9,6% INH-R, 3,2% TB-MDR. Los hijos de inmigrantes presentan con más

frecuencia resistencia a fármacos de primera línea y formas graves o complicadas.

OMS 2010: 20% resistencia a 1 droga (TB-DR), 5,3% resistente a R y H (TB-MDR).

Meningitis tuberculosa

Infección meníngea con alta morbimortalidad (hasta 25% secuelas neurológicas).

Diseminación hematógena de infección TB previa.

Estadios clínicos: I. Conciencia normal, síntomas inespecíficos (fiebre,

decaimiento, anorexia, irritabilidad).

II. Confusión mental, somnolencia, vómitos, cefalea, meningismo, parálisis de PPCC, hemiparesia, convulsiones.

III. Coma y signos daño neurológico severo.

Orientación diagnóstica • Sospecha clínica.

• PPD positiva.

• Prueba de imagen cerebral (RMN, TAC).

• Carácterísticas LCR: o 10-300 células (predominio mononuclear, PMN < 10-20%).

o Glucosa < 40mg/dL.

o Proteínas 100-800 mg/dL.

o ADA positivo.

o Z/N positivo 10-30%.

o Cultivo positivo 30-80%.

Tto. Recomendaciones SEIP An Pediatr (Barc). 2008; 69 (3): 271-8.

• Meningitis:

o Isoniacida + Rifampicina 12 meses (los 2 primeros meses asociar Pirazinamida + Etambutol o Estreptomicina o Amikacina): 2HRZE(o S o A) + 10HR.

o Corticoides (disminuye respuesta inflamatoria espacio subaracnoideo y previene vasculopatía de pequeñas arterias).

o Valorar tratamiento neuroquirúrgico según hallazgos.

• Diseminada:

o 2HRZE(o S o A) + 4-7HR.

• Ganglionar:

o 2HRZ + 4HR.