Dr. Oscar Augusto Trejo Solórzano 2016.

Impacto de la clínicas de Colposcopia, en el programa contrael cáncer cervico uterino.

Cáncer cervico uterino es problema de salud publica

• La tasa de incidencia a nivel mundial fue del 9.0% (529800) nuevos casos, y el 8% (275 100) de las causas de muerte para el 2008, de las cuales cerca del 88% ocurrió en países en vías de desarrollo: 53,000 en África.

• K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdezb* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17

Principios para los programas de tamizaje

• En América Latina y el Caribe se registran algunas de las tasas de incidencia (29.2 por 100 000) y mortalidad (13.6 por 100,000)

31 400 muertes en América Latina y el Caribe. Las más altas del mundo; las que sólo superan África Oriental.

• Aproximadamente 15% de los nuevos casos ocurren en Latinoamérica.

K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdez* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17

Principios para los programas de tamizaje

•En la incidencia en mujeres de los países desarrollados es solamente del 3.0 %, la mayoría de estos casos corresponden a mujeres inmigrantes.

K.J. Torres-Povedaa, A. Cruz-Valdez* y V. Madrid-Marina : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17

Principios para los programas de tamizaje

• En la actualidad en Latinoamérica la gran mayoría de los casos de lesiones premalignas e invasoras ocurren en poblaciones sub-urbanas, la minoría en áreas rurales.

• Los programa de deteccion hasta el momento continúan sin una difusión permanente, consistente y supervisada.

• En muchas ocasiones esta enfermedad problema de salud publica, es del desconocimiento total del personal de salud del primer nivel atención. No existe compromiso.

• Las pacientes conciben este tipo de programas como impersonal.

• No acuden por falta de permiso de su compañero.• K.J. Torres-Povedaa , A. Cruz-Valdezb* y V. Madrid-Marinac : Epidemiología del cáncer cervicouterino . Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(Supl 4):4-17

Mortalidad en América Latina

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

15-44 Años

45-54 Años

55-64 Años

65 +

Sur-america

Cent.amer.

México

Nort-amer.

Lazcano-Ponce, Eduardo, et al. Epidemiology of HPV Infection among mexican women with normal Cervical cytology. Int. J. cancer; 91, 412-420 (2011)

Numero de nuevos casos 2012

Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.

Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.

GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016

15,988

Mortalidad en México 2012

Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.

Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.

GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016

5511

Estimado nuevos casos en México 2012-2015

Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.

Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.

AÑOEstimado número de

nuevos casos de cancer

(todas las edades)

Masculino Femenino

2012 - 13960

edad< 65 - 11452

edad >= 65 - 2508

2015 - 15988

edad< 65 - 13122

edad >= 65 - 2866

Cambio demográfico - 2028

edad< 65 - 1670

edad >= 65 - 358

GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016

Mortalidad estimada en México 2012-2015

Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.

Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.

AñoNumero de muertesestimadas (todas las edades)

Masculino Femenino

2012 - 4769

edad < 65 - 2919

edad >= 65 - 1850

2015 - 5511

edad < 65 - 3416

edad >= 65 - 2095

Cambio demográfico - 742

edad< 65 - 497

edad >= 65 - 245

GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016

PEMEX1%

IMSS41.0%

IMSS Oportunidades

0.2%

ISSSTE6%

SEDENA1%

SS43%

Otros8%

Mortalidad por cáncer cervico uterino en México

Mortalidad anual: 4350

Programa de acción: cancer cervico uterino, Secretaria de Salud. Subsecretaria de protección.2002

Alta incidencia de cáncer cervico uterino en México

• Nayarit• Michoacán• Guerrero• Oaxaca• Chiapas• Quintana Ro• Yucatán• Campeche• Veracruz• Morelos• Puebla.

Causas de fracaso de los programas de Mexico

• Baja cobertura en el tamizaje por una baja invitación.

• Infraestructura insuficiente.

• Mala calidad de las muestras citologicas.

• Material inadecuado para la toma (espatula de madera).

• Deficiente preparación de personal que toma la muestra.

• Exceso de falsos negativos.

• Insuficiente número de Citotecnólogos, Patólogo y colposcopistas.

• Retardo en la entrega de resultados y mala información.

• Programa sectorial fundamentado pero disperso.

Dr. G. Papanicolaou Prof. Dr. H. Hinselmann

Profesor. Dr. H. Hinselmann (1926)

Historia natural

1940s 1950s 1960s 1970s 1980s 2000s 2010 2020

Schiffman M, et alInst. 2011;103:368-383

La progresión de NIC3 (lesión premaligna) a cáncer toma

aproximadamente10 años.

Dr. George Papanicolaou

Relación del VPH con el cáncer

Principio – Comprensión de la historia natural

1940 1950 1960 1970s 1980 1990 2000 2010 2020

En 1976, Harald zur Hausen publicó la hipótesis de que el

virus del papiloma humano desempeña un papel

importante en el desarrollo del cáncer cervical

En 1983, el HPV16 y HPV18 fueron

identificados en cáncer cervical

La infección por VPH enfermedad de transmisión sexual mas común.

Source: Adaptado de Bearman PS, et al. AJS 2004

Los números en la gráfica representan ocasiones en las que se observó el patrón: es decir, 63 individuos monógamos informaron tener relaciones esporádicas

63

1 9

2

Masculino

Femenino

Bosch FX, et al. Vaccine, Vol. 26 Supplement 9, 2008 In press Cancer Epidemiology of Research Program

Participación de los diferentes genotipos del virus del papiloma humano en la génesis del cáncer cervical.

Participación de los diferentes genotipos del virus del papiloma humano en la génesis del cáncer cervical. Revisión en 36 países.

Historia de la colposcopia

• Desde su descripción en 1925 por Hinselman, la colposcopia haevolucionado gradualmente hasta llegar a la situación que tenemoshoy. Este es un examen que consiste en un microscopio con luzampliada que permite la multi-amplificación de los epitelios aestudiar. Única indicación: Papanicolaou anormal.

Historia de la colposcopia computarizada

• Desde el año 1988 apareció el primer equipo de procesamiento deimágenes: describen el uso de computadoras para obtenerimágenes que se pueden utilizar de almacenamiento colposcópicoy también como de herramientas de investigación.

Modernizacion de la colposcopia

• Aparecen nuevas versiones de para el uso de imágenes conequipos menos sofisticados, de menor calidad y de altocosto. Inaccesibles para los programas institucionales porcarecer de estudios serios con poca reproducibilidad. Fueradel cuadro básico de salud.

Video cámara Video cámara Espectroscopia de impedancia eléctrica

Nuevos accesorios en la colposcopia

• En la actualidad todas las innovaciones de la colposcopiaestán en validación, aun no se ha demostrado su utilidad enpaíses emergentes en donde la incidencia de la patología,esta nueva tecnología sea realmente la solución.

SMART PHONE

La colposcopia y el uso del espectro de luz.

• Mejora de la colposcopia con luz polarizada.En las zonas sospechosas, los vasos sanguíneos tienden a ser másdilatada, más separados y distribuidos más al azar, la capacidad dever 1 milímetro (.04 pulgadas) por debajo de la superficie con elfiltro polarizado. La luz polarizada elimina los casos de duda.

La colposcopia y el uso del espectro de luz.La luz polarizada permite interrogatorio más profundo de la micro-vascularidad y hendiduras de las glándulas cervicales. Es capaz devisualizar estructuras más profundas, incluyendo micro-vascularidad.Las ondas de luz polarizada vibran en una sola dirección, en lugar demúltiples direcciones.

Es la capacidad de un elemento de circuito para resistir el flujo de corriente eléctrica.

La ley de Ohm (Ecuación 1) define la resistencia en términos de la relación entre la tensión, E, y la corriente, I.

El uso de la impedancia eléctrica espectroscópica (4 electrodos) en la deteccion de neoplasia cervical.

Rob Atkinson. CMFT adopts ZedScan system to improve cervical cancer care. December 21, 2015

Princípiales innovaciones del programa en el ISSSTE.

•Citología de base liquida o computarizada.

•Colposcopia y biopsia dirigida.

•Pruebas de ADN para identificación de los virus de alto riesgo.

•Pruebas de Inmunohistoquimica.

•Tratamientos conservadores no mutilántes con rayo LASER de Co2, radiofrecuencia y criocirugía.

Avances en el ISSSTE.Pruebas moleculares para la

identificación del ADN de los 12 genotipos del VPH de riesgo para

cáncer.

Parámetro Estimación IC del 95%*

Sensibilidad 96% 92-98%

Especificidad 99% 98-100%

* Intervalo de confianza del 95% de Wald

Prueba de PCR para genotipificación de VPH-AR

Cobas® 4800 System HPV Test

Prueba cualitativa multiplex,

Detecta 14 genotipos de

HPV de Alto Riesgo

Identifica individualmente

HPV tipos 16 y 18.

y un “panel” de 12

HR 16 18 Control

Ch1 Ch2 Ch3 Ch4

HR

GT 18

HPV

GT 16

GT 18

High RiskPanel

31, 33, 35, 39,

45, 51, 52, 56,

58, 59, 66, 68

cobas x 480

cobas z 480

Prueba cualitativa multiplex

PCR en tiempo real

Detecta 14 genotipos de VPH

de Alto Riesgo

Genotipifica: individualmente

VPH tipos 16 y 18 + otros12

Sistema Cobas® 4800. Última generación para detección de VPH en tiempo real.

Amplificación del gen de ß-globina por PCR que amplifica un fragmento de aproximadamente 268 pb

Brocha de polietileno (Innovación).

• Siempre toma material de células de metaplasia y células glandulares.

• Siempre obtenemos material celular

• Para el estudio de PCR y citología.

• Extendido delgado y de calidad.

• Con disponibilidad • Bajo costo.

Toma correcta de las muestras, citología y PCR.

Resultados positivos de PCR-AR por grupo etario (ISSSTE).

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

21 a 30 31 a 40 41 a 50 51 a 60 61 a 70 mayores de 70

PCR POSITIVOS POR TIPO DE VPH Y POR GRUPOS ETARIOS

POSITIVO AR POSITIVO 16 POSITIVO 18 MIXTOS

+ Panel o “Pool”

PCR-AR 16/18Citología

Citología ( - )

PCR ( - )

Repetir detección en 3 años

Citología ( - )

PCR ( + )

Repetir detección

en 12 mesesColposcopia

Negativa(Legrado endocervical

negativo)

Positiva

Biopsia(Ver manejo de

biopsia positiva)

Citología ( + )

PCR ( - )Citología ( + )

PCR ( + )

Colposcopia

Negativa(Legrado endocervical

positivo-negativo)

Diagnostico excisional

Positiva

Biopsia(Ver manejo de

biopsia positiva)

Papanicolaou Colposcopia

ASC-US Positiva

Negativa

AGC Positiva

Negativa

LEIBG Positiva

Negativa

LEIAG Positiva

Negativa

Resultado PCR Conducta

Positivo Biopsia

Negativo Cita 12 meses*

Positivo Cita 12 meses*

Negativo Cita 3 años*

Positivo Biopsia

Negativo Cita 12 meses*

Positivo Cita 12 meses*

Negativo Cita 3 años*

Positivo Biopsia

Negativo Cita 12 meses*

Positivo Cita 12 meses*

Negativo Cita 3 años*

Positivo Biopsia

Negativo Biopsia

Positivo Cita 12 meses*

Negativo Cita 3 años*

Resultado de la Biopsia Conducta

LEI-BG Ablación de la zona de transformación (LASER, esferolisis,criocirugia, micro-ondas, etc.

LEI-AG Escisión de la zona de transformación (LASER, Radiocirugía, bisturí, etc.)

Microinvasor Escisión de la zona de trasformación y etapificiacion.

Cáncer invasor Enviar a oncología

Guía para el tratamiento de la lesiones intraepiteliales en cérvix.

Tratamiento conservador para las lesiones del Cervix

Positivos al Tipo 1830 (2.67%)

Educación médica en México

• Sociedad Mexicana de Colposcopia A.C.• Federación mexicana de Colposcopia A.C.• Colegio de médicos de colposcopistas. A.C.• Sociedad mexicana del virus del papiloma• Fundaciones de lucha contra el cáncer cervicouterino• Institutos de enseñanza de la colposcopia.• Colegios de colposcopia en provincia.• Cursos internacionales (200) y un congreso mundial.

Profesores internacionales participantes.

Profesores nacionales.

• Dr. Cesar Santiago Pineda.

• Dr. José Antonio Ruiz Moreno.

• Dr. José Luis González Sánchez.

• Dr. Fernando Cruz Talonia.

• Dr. Armando Valle Gay.

• Dr. Carlo Aranda Flores.

• Dr. Drusso Vera Gaspar.

• Dra. M. de L. Garibay.

• Dr. Oscar Trejo Solórzano

• Dr. José Luis López Velázquez

• Dr. Víctor Vargas Hernández

• Dr. Jorge Ojeda Ortiz.

• Dra. Maria de los Ángeles Madrigal.

• Dr. Carlos Vargas Carriche.

• Dr. David Muñoz González

• Dr. Alejandro García Carranca.

• Dr. Sergio Bruno Muñoz.

• Dra. Ana Cristina Arteaga Gómez

• Dr. Jesús Cruz Martínez.

• Dr. José Antonio Moreno Sánchez.

• Dr. Eduardo Lazcano Ponce.

• Dr. Fernando de la Torre Rendón

• Dra. Esperanza Tamariz Herrera.

• Dra. Patricia Alonso de Ruiz.

• Dr. José Curiel Valdés.

• Dr. Aurelio Cruz Valdés.

• Dr. S. Regino Uscanga Sánchez.

• Dr. Alejandro Ortiz de la Peña.

• Dr. Rene Clemenceau Valdivia.

• Dr. Jaime Berumen Campos.

• Dr. Mauricio Salcedo Vargas.

• Dr. Rogelio Apolo Aguado Pérez./ Dra. Janeth Márquez Acosta.

Avances de México en la deteccion.

• Programa sectorial bien establecido.• Citología tradicional de alta calidad.• Citología en base liquida.• Pruebas de biología molecular validadas

internacionalmente con la mas alta sensibilidad para la deteccion de los virus 16 y 18.

• Colposcopistas de excelencia.• Histopatólogos bien reconocidos.• Pruebas confirmatorias de Inmunohistoquimica.

Numero de nuevos casos 2012

Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.

Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.

GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016

15,988

Mortalidad en México 2012

Population forecasts were extracted from the United Nations, World Population prospects, the 2012 revision.

Numbers are computed using age-specific rates and corresponding populations for 10 age-groups.

GLOBOCAN 2012 (IARC) - 5.1.2016

5511

Nú

me

ro a

nu

al d

e d

efu

nci

on

es p

or

cán

cer

cerv

ical

2008 Año

8000

6000

4000

2000

0

2025

Número estimado de defunciones por cáncer cervical en México, por grupo de edad. 2008 y proyección para 2025

Fuente: IARC, Globocan 2008

5061

8374

0-64

65+

Grupo de edad

+89 %

+53 %

Incremento del 45%

Conclusiones

• Obligado unificar las pruebas de deteccion implementando las pruebas moleculares y la toma de citologías de calidad en los programa institucionales de prevención de cáncer cervico uterino.

• Indispensable aumentar la cobertura para que los resultados impacten a mediano plazo.

• Supervisión responsable del programa con evaluaciones programadas, evaluando de manera progresiva de los avances y costo beneficio institucional.

Gracias por su atención.oscarcolpotre@hotmail.com

smvp.infored.mx