CLÍNICA DE PROSTODONCIA FIJA

PROFESOR TITULAR: Dr. Eduardo Vitantonio

JEFE DE PISO: Od. Graciela Ruiz

JTP: Od. Jorgelina Busso

Od. Cristian Jacques

Od. Diana Medina

COMISIÓN 8:

Schanz, Estefanía

Schroeder, Carolina

Scopino, David

Stamati, Lucía

Steffano, Marianela

Sparici, Alejandro

Svitanovich, Yanina

Taborda, Estefanía

Tewes, Romina

Tonini, Marianela

Torregiani, Ana

Traini, Gustavo

Vela Getzel, Celeste

Velázquez, Fabiana

Vignolo, Adrián

Viglianco, Gisela

Voghera, Caren Lis

Xarau, Melisa

Yauck, Daniela

Yossen, Anabel

Zabala, Emilce

Zito, Ma. Julia

ÍNDICE

TRANSFERENCIA DEL TERRENO 3

PUENTE 15

INSTALACION DE LA PROTESIS 30

BIBLIOGRAFÍA 46

2

TRANSFERENCIA DEL TERRENO

Es el conjunto de pasos clínicos y técnicos que nos permite transferir al laboratorio o

nuestra mesa de trabajo el terreno preparado o no, sus tejidos adyacentes y las

relaciones estáticas y dinámicas con sus antagonistas involucra la impresión, el

modelo y relacionar los modelos entre si en una máquina (Registros para realizar el

montaje).

Impresión: es una imagen en negativo del terreno. Según el material empleado la

impresión terminada será rígida o elástico. De esta impresión se hace el positivo que

es el modelo.

Cuando se toma la impresión se pretenden dos cosas; una la reproducción del terreno

y la otra la transferencia del terreno.

Cuando uno pretende reproducir el terreno hay que tener en cuenta 4 factores que

están interrelacionados entre si, los cuales debemos tener muy en cuenta cuando se

trabaja:

Paciente

Operador

Material

La técnica

REQUISITOS

Salud gingival o tisular.

Una preparación cuidadosa resulta de un daño tisular mínimo, pero si se necesita un

margen subgingival es inevitable algo de trauma tisular en la zona sulcular.

Si tenemos en el surco gingival o sobre la terminación cabo periférico de la

preparación fluido ya sea saliva o sangre, es imposible que el material de impresión

pueda copiar el terreno, por eso se necesita salud gingival, que se puede lograr

mediante:

Eliminación y control de la placa bacteriana.

Adaptación y pulido del provisorio.

Reparación de márgenes lacerados durante el tallado

Ubicación que se le dio a la terminación periférica

Retirar excesos de cemento

La encía debe estar sana y libre de inflamación. La línea de terminación debe

exponerse temporalmente ensanchando el surco gingival, esto se consigue empleando

3

un cordón de retracción impregnado con epinefrina al 8 % y alumbre que nos da una

vasoconstricción local, se traduce en una retracción gingival transitoria.

Para utilizar el hilo retractor la zona debe estar seca, el cordón retractor de 5 cm.

aproximadamente se dobla en forma de U y se envuelve al diente preparado.

Control de la saliva

Dependiendo de la localización de las preparaciones en la arcada dental pueden

utilizarse varias técnicas para crear el campo quirúrgico seco necesario.

En las zonas donde hay márgenes supragingival el control de la humedad con goma

dique es un método eficaz, en lugares donde es inaccesible poner la goma se pueden

colocar rollitos de algodón absorbente. De donde sale la saliva puede colocarse un

eyector.

1. IMPRESIONES

Factores que intervienen para lograr una impresión óptima:

Material

Técnica

Continente (con que llevamos el material a la boca)

Habilidad

Paciente

Materiales

Clasificación según su consistencia final:

Rígidos: yeso para impresión y compuesto zinquenólico

Plástico: ceras y compuesto para modelar

Elástico:

1. elastómeros

Siliconas

Mercaptanos

Poliéteres

2. Hidrocoloides

Reversibles

Irreversibles (alginato)

Características de los materiales.

Debe ser atóxico evitando reacciones a la mucosa durante la impresión.

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Después de la polimerización final debe tener un color que facilite la

identificación de los detalles de la impresión con exactitud.

Tiempo de trabajo satisfactorio

Consistencia adecuada para reproducir todos los detalles.

No sufra deformaciones ni distorsiones.

Estabilidad dimensional frente a las variaciones de humedad y temperatura

Compatible con otros materiales.

Que se pueda desinfectar antes del vaciado sin que sus propiedades sean

alteradas.

Fidelidad y nitidez

Fácil manipulación y tiempo de trabajo adecuados

Económicos

Buena conservación y almacenamiento

Cohesivos estructuralmente

No adhesivos a los tejidos orales

No sufrir alteraciones en boca

TIPO VENTAJAS INCONVENIENTES

Hidrocoloide Irreversible No requieren

cubeta individual

Tolera cierta humedad en

el surco gingival

Fluidez cómoda

Limpio y agradable

Se necesita un

acondicionados para

hidrocoloides – tiene que

vaciarse inmediatamente –

líneas de terminación

difíciles de ver – frágiles en

los surcos profundos –

posibilidad de producir

lesiones si no se maneja

como es debido

Elastómeros No requiere equipo

especial – resistente en los

surcos profundos – línea

de terminación visible – el

vaciado se puede aplazar

una hora – se puede vaciar

mas de un modelo

Se necesita cubeta

individual – hidrófobo –

espacios retentivos deben

taparse – mancha la ropa –

especial cuidado en el

inyectado

Siliconas (Standard) No requiere equipo

especial – muy resistente

Se necesita cubeta

individual – vaciado

5

en los surcos profundos –

línea de terminación visible

inmediato – hidrófobo –

poco tiempo de

almacenamiento – cuidado

en el vaciado

Silicona (masilla –

rebase)

No requiere cubeta

individual – no requiere

equipo especial – línea de

terminación visible –

resistente en surcos

profundos

Vaciado inmediato –

hidrófobo – poco tiempo de

almacenamiento – cuidado

en el inyectado caro – se

deforma fácilmente

Poliéter No requiere equipo

especial – línea de

terminación visible –

fraguado rápido – gran

estabilidad dimensional –

se puede vaciar mas de un

modelo

Se necesita cubeta

individual – espacios

retentivos deben taparse –

cuidado en el inyectado -

caro

Continente

Tenemos diferentes tipos de cubetas.

Cubetas stock: rígidas o no, y perforadas o no

Cubetas individuales: totales o parciales (cubetilla), pueden ser de acrílico o

hechas con poliuretanos y maquina de vacío.

Vienen cubetas con circulación interna de agua

que se usa para los hidrocoloides reversibles,

los cuales pasan del estado sol a gel por el

enfriamiento.

Requisitos de las cubetas:

Rigidez

Resistencia

Retención de arrastre

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Amplitud que permita el espesor adecuado del material y que lo contenga

correctamente

No lesionar tejidos orales

Técnica

Tenemos dos grandes grupos

1. Cubetas stock individualizadas (con yeso para impresiones o con

silicona):

Individualización con yeso para impresiones: el yeso debe tener

consistencia cremosa. Debemos colocar una gasa entre el yeso y el terreno a

impresionar para producir microretenciones que retengan al otro material. La

gasa debe estar mojada, para evitar quitarle el agua al yeso. Llevamos a boca,

profundizamos lo suficiente como para tener flancos largos y poder llegar al

borde cavo periférico. Luego la muevo hacia los lados, para que genere mas

espacio para la silicona que luego colocaremos encima. Retiramos de boca y la

dejamos de 24 hs O más para que el yeso se deshidrate. En la próxima sesión

debemos volver a probar la cubeta, si quedo yeso que lastime el fondo de

surco se debe gastar. Manteniendo la zona seca, llevamos con jeringa el

segundo material sobre el borde cavo periférico. La silicona regular la vamos a

colocar sobre todo el yeso para que copie bien las superficies oclusales, pero

en la terminación cavo periférica del pilar voy a llevar con jeringa la liviana.

Individualización con silicona masillosa: Si voy a usar las de adición, son las

mejores. Colocamos la masilla,

impresionamos, lateralizamos y sacamos.

Esperamos que la masilla polimerice en

boca, pero manteniendo sin ejercer presión.

Si queremos corregir usamos silicona fluida

para que corra.

La mejor forma de tomar el

terreno, es hacerlo todo en el mismo

momento. El inconveniente es que se

requiere la ayuda de un asistente. Lo

importante, primero, es mantener la boca

seca: colocar el suctor y secar el pilar.

Preparar la masilla, llevarla a la cubeta,

mientras tanto preparar la regular, llevarla a los pilares y a la masilla, llevamos

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todo junto a la boca. No debemos apretar la masilla porque al soltarla libera

tensiones, y no manipular con guantes, porque impide la polimerización.

2. Técnica de la cubetilla (terricoll): Es una técnica económica. Requisitos:

Adaptación gingival, porque es la zona que no interesa impresionar

Retenciones externas, ubicadas por vestibular, lingual o palatino.

Topes incisales u oclusales, para que la cubetilla se posicione, en el

lugar que hemos confeccionado.

Retenciones internas, para el material elástico para el cual vamos a

impresionar.

Perforación. Si, si utilizamos mercaptanos, ya que necesitan liberar

tensiones para copiar fielmente. No, con siliconas y poliéteres, porque

necesitan confinamiento

Espacio interno: debe ser mínimo y de acuerdo al material a utilizar.

Con este sistema de cubetillas, buscamos que nos sirva como un embolo para

llevar todo el material a la terminación cavo periférica

Toillete de la impresión

Limpiar con agua y secar con aire.

Decontaminar la impresión con hipoclorito o glutaraldehido.

Espolvorear con yeso lavar y secar.

Crítica de la impresión

Borde cavo periférico integro y nítido, al igual que los tejidos gingivales

adyacentes

Paredes axiales del pilar y de las piezas contiguas libres de burbuja y sin

pliegues

Superficies oclusales de pilares y demás dientes, nítidas y bien impresionadas

Relación del diente pilar con los dientes vecinos, buena impresión de las caras

proximales de las piezas vecinas

Zona palatina y rebordes residuales, porque necesitamos los rebordes para ver

donde va a tocar el póntico, que relación va a tener con ese reborde donde lo

vamos a ubicar.

2. MODELOS Y TROQUELES

Modelo de trabajo: Es la reproducción

exacta y fiel del terreno preparado,

que permite ser relacionado con su

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antagonista y reproducir posiciones y movimientos. Un buen modelo tiene que

cumplir con las siguientes condiciones:

Estar libre de burbujas

Libre de deformaciones

Tienen que poder ser recortados para tener buen acceso al modelado

del patrón de cera

Troquel: Es el modelo

individual del diente tallado. En el se terminan

los márgenes del patrón de cera.

Pueden ser:

Troqueles individualizados: debemos

buscar comodidad, que lo pueda retirar y volver a poner las veces que sean

necesarias del modelo.

Troqueles preparados: deben estar preparados para encerar de la mejor

manera posible, sino no le saco ventajas al método indirecto.

Técnica de confección (troquel individualizado):

A. Dowell pins

B. Cubetas, que me permiten seccionar al modelo y armarlo nuevamente en las

cubetas

Selección del material:

Vamos a elegirlo de acuerdo a:

Exactitud

Fidelidad

Resistencia al desgaste

Resistencia a la compresión

Buen tiempo de trabajo

Tiempo de endurecimiento

Estos pueden ser:

1. Yesos

2. Materiales refractarios

3. Metales

4. Materiales orgánicos (acrílicos, resinas epóxicas)

5. Amalgamas

A. Técnica del dowell pin

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Una vez que tomamos la impresión hacemos la crítica y vemos que la pasta se haya

metido en el surco fisiológico.

Fijamos el dowell con cera y alambre. Debe estar muy

bien fijado, porque al hacer el vibrado para el vaciado

puede salirse. Si no lo podemos fijar bien, ponemos

primero la densita y luego el dowell.

¿Hasta dónde coloco el dowell?

La parte rugosa es la parte activa y es la parte que va

dentro del troquel, la parte lisa no debe penetrar en el

troquel. La parte lisa y plana es para que no gire esto se coloca en la base del modelo.

Técnicas de colocación:

Atravesamos la impresión con un alfiler de vestibular hacia lingual y pegamos

con cera el dowell

Con paralelometro

Dowell con alfiler en la punta y se lo clava en la impresión

Una vez ubicado el dowell, coloco la densita, y del lado opuesto a este se disponen

retenciones metálicas. Una vez fraguada la densita, se prepara la base. Para ello

primero debo colocar separador en la zona donde vamos a cortar y hacer dos

oquedades una por vestibular y otra por palatino o lingual del dowell para que el yeso

piedra penetre y se formen 2 semiesferas.

En el extremo del dowell se coloca una bolita de cera, que sirve de referencia.

Una vez fraguado el yeso piedra, realizamos el corte de los troqueles, con una sierra

fina. Estos deben ser:

Convergentes hacia gingival, sino no salen

Corte bajo: 2 – 3 mm de donde termina la densita

Darle un golpe seco a la punta del dowell (donde estaba la cera utility para

poder sacarlo)

B. Técnicas con cubetas

Se usan en casos donde hay que hacer muchos troqueles en un solo modelo.

Consiste en una cubeta de material plástico, en el cual se confecciona la base del

modelo.

Ventajas:

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Podemos tener gran cantidad de troqueles

Los cortes se hacen convergentes hacia apical

Son exactas, bien confeccionadas, se abren y desarman

Con una podemos realizar varios modelos a la vez

3. REGISTROS PARA MONTAJE DE MODELOS DE TRABAJO

El montaje del modelo definitivo superior, es realizado de igual manera que el montaje

del modelo preliminar superior, con la técnica que utiliza el Arco Facial. A partir de este

registro, ubicaremos nuevamente ese maxilar superior con respecto a base de cráneo

de la manera en que se encuentra en nuestro paciente.

El montaje de los modelos definitivos inferiores dependerá de los diferentes tipos de

prótesis.

Prótesis unitaria.

En estos casos, donde el paciente posee la mayor parte de los dientes

remanentes en oclusión y, por lo tanto, presenta una estabilidad oclusal adecuada, la

MIH es la posición de elección.

El método más preciso para lograr la relación de los modelos superior e

inferior, es la articulación de los mismos sin la presencia de un registro interoclusal.

Esa es la mejor forma de montar los modelos seguramente en la DVO correcta,

compensándose así, la limitación del registro del eje de rotación arbitrario.

Prótesis fija unilateral

Cuando la prótesis fija está siendo confeccionada en un cuadrante y el otro

lado se presenta estable, el registro intermaxilar es necesario para estabilizar los

modelos durante el montaje. El registro debe ser hacho solamente sobre los dientes

preparados, con los otros dientes permaneciendo en oclusión.

Los registros son hechos con cofias de resina confeccionadas sobre los dientes

preparados sobre los dientes de trabajo, sin alcanzar el área cervical de la preparación

y con la superficie oclusal presentado un espacio mínimo entre este y los dientes

antagonistas. Una pequeña cantidad de resina es entonces colocada sobre la cofia,

que deberá registrar la punta de la cúspide del diente antagonista. Esa marca sobre la

cofia, debe ser lo mas rasa posible (solamente la punta de la cúspide), para permitir el

total asentamiento del yeso en el momento del montaje. Después de la polimerización

de la resina, la corona es transferida para el modelo, con el objeto de auxiliar en el

montaje del mismo sobre el articulador.

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Prótesis Fijas Bilaterales

Para estos casos existe la necesidad de utilizar la RC como posición de

trabajo, debido al hecho de haber realizado el tallado de los dientes pilares, sumado a

la ausencia de los dientes.

Prótesis Fija Superior e Inferior en el mismo cuadrante de la boca

En estos casos, cuando existe estabilidad oclusal en los dientes de la arcada opuesta,

se opta por el registro de MIH. Como las piezas dentarios ya están talladas, se sugiere

que se Construyan conos de resinas en las coronas que serán colocadas en los

dientes en una de las arcadas, con el objetivo de simular las puntas cuspideas, que

entraran en contacto con las resinas fluidas.

Rehabilitación Oral

La posición elegida es la de RC, con cofias de resina acrílica, teniendo en cuenta de

no alterar la DVO.

CONCLUSIONES

Las impresiones deben reproducir adecuadamente las estructuras bucales del

paciente, especialmente las zonas de trabajo, ya que si estas presentan burbujas,

distorsiones, arrastres, o han perdido humedad, etc., el modelo en yeso será

defectuoso y por tanto también lo será el posterior trabajo.

Es una etapa importante en la elaboración de todo tipo prótesis, al reproducir la

anatomía dentaria, los rebordes alveolares residuales y las estructuras adyacentes.

La elaboración de una prótesis parcial fija requiere obtener modelos de trabajo

definitivos que reproduzcan lo más exactamente posible las estructuras de la cavidad

oral; para tal fin se han perfeccionado los materiales de impresión y aunque en la

actualidad no existe un material ideal, sí se cuenta con ciertos materiales, que

utilizándolos y preparándolos de las maneras adecuadas e indicadas por los

fabricantes, ofrecen características que permiten resultados clínicamente aceptables.

PUENTES

CONCEPTO

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Un puente es una rehabilitación preventiva que reemplaza a uno o más dientes

ausentes, soportado, fijado, retenido y estabilizado a estructuras dentarias remanentes

o en implantes o en su combinación que no puede ser removido por el paciente. (fija)

Su colocación está indicada en zonas donde faltan pocos dientes y existe un pilar

anterior y otro posterior, como mínimo, donde van fijadas las piezas que se reponen.

VENTAJAS DEL PUENTE

Biológicas: menor retención de placa bacteriana, menor problema periodontal,

etc.

Estética

Anatómica: permite restaurar conservando el contorno biológico

Funcionales: soportan el esfuerzo masticatorio disociando fuerzas por vía

dentaria al hueso.

Estabilizan dientes vecinos (prevención de la migración) y la de los

antagonistas (prevención de la extrusión).

En ambas figuras se observa la pérdida de espacio tanto por migración como por

extrusión de dientes vecinos y antagonistas respectivamente.

DESVENTAJAS DEL PUENTE

Desgaste (en caso de pilares sanos).

Dificultad para devolver la morfología dentaria en el encerado.

INDICACIONES

Cuando el terreno así lo permita, es decir cuando:

1. la boca se encuentre en buen estado,

2. la relación corono-radicular sea 1 a 3,

3. se cumpla la LEY DE ANTE ("el área de superficie de las raíces de los pilares

debe ser mayor o igual que el de las piezas a reemplazar por los pónticos"),

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4. cuando se observen pilares con un buen soporte óseo y un buen estado

periodontal.

5. retenedores bien diseñados y ejecutados

CONTRAINDICACIONES

Tramos extensos (antero-posterior)

Pacientes jóvenes que aún no terminaron su crecimiento: (se deberá analizar el

caso radiográficamente para determinar si se puede realizar el desgaste o no,

dependiendo si las piezas en cuestión han terminado su formación).

Pacientes ancianos: (evaluar radiográficamente si hay o no reabsorción ósea

que comprometería a las piezas a tratar.)

Sillas libres posteriores.

CLASIFICACIÓN

Según la derivación de fuerzas al hueso:

* Dento- soportada: los pilares son dentarios existe un mecanismo

"hidrodinámico" de soporte por parte de la membrana periodontal y la

articulación alvéolo-dentaria que derivan fuerzas al hueso.

* Implanto-soportada: aquí no hay membrana periodontal

es decir no hay nada que actúe de amortiguador ante las

fuerzas.

*Dento-implanto-soportada: este tipo de prótesis va

apoyada en los implantes y a su vez en dientes propios

del paciente. Es el tipo de prótesis menos recomendable, ya que la pieza natural y el

implante tienen diferente resiliencia, y por ello las fuerzas masticatorias, al repartirse

entre pilares diferentes, hace que haya diferentes efectos.

Según la unión del póntico con el retenedor:

*Rígidos: el póntico deriva las unidades funcionales al los retenedores

1. colados: los dos inconvenientes que tiene es que al hacer las pruebas clínicas

puede que una de las coronas no tenga retención o estabilidad, pero no nos

damos cuenta; además no nos permite ver la adaptación del borde cabo

periférico, con el peligro de filtración que esto significa.

2. soldados: (la ventaja es que permite controlar las unidades funcionales de

cada una de las partes. Pero el inconveniente radica en que la zona de

soldadura es una zona de menor resistencia).

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*Articulados: el póntico deriva las unidades funcionales a los pilares mediante una

articulación, elijo de esta forma las UF que derivo al pilar.

Indicaciones de un puente articulado:

- dientes pilares con diferente línea de inserción.

- puente largo (recibe diferentes fuerzas)

- uno de los pilares es implante

- un pilar esta débil.

Según el material:

* Metálico: solo se indica en sector postero-inferior (por estética) es totalmente colado,

no toca gingival, es higiénico.

* Cerámico: indicado en sector anterior es estético y

funcional, en el sector posterior se usa en tramos pequeños.

*Metaloplástico: el mayor inconveniente radica en la

pigmentación que va sufriendo el frente estético, en su beneficio decimos que

económicamente es superior al de cerámica), pueden ser: resinas simples o resinas

compuestas

*Métalo-cerámico 

 

Según los retenedores:

* Adhesivos: puentes maryland, se usan en el sector antero inferior con un terreno en

perfecto estado.

 

* Incrustaciones

* Coronas parciales: se ahorra tejido dentario.

* Coronas totales: hay un mayor desgaste.

Según el modo de retención:

* Por tenso-fricción (adapta la corona en el pilar, siempre se debe cementar)

* Por atornillado (se atornilla la corona a la raíz, puede o no ir cementado).

Según el diseño:

* Lineal: recto o curvo

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* Poligonal

Según la ubicación del póntico:

*En bandera: es corto se utiliza como pilar el canino para reponer el incisivo lateral.

*Puente combinado: intercalar

*Puente a extensión o cantilever: repone solo un diente, el póntico se sostiene de

dos pilares, pueden ser a extensión distal o mesial, una indicación común es para

reponer el 1 molar en ausencia del segundo molar, la desventaja es que se genera

gran brazo de palanca.

*Puentes intercalares: el diente a reponer se halla limitado M-D por pilares. Se debe

lograr paralelismo M-D y V-L.

Según la localización:

*superior –anterior o posterior

*inferior –antero o posterior

EXAMEN DEL TERRENO

La restauración debe ser capaz de resistir las fuerzas oclusales que normalmente

absorbe el diente ausente. Estas se transmiten a las piezas dentarias pilares a través

del póntico.

El pilar puede ser un diente vital o no vital. Los tejidos de sostén que lo rodean deben

estar sanos y exentos de inflamación, no debe haber movilidad.

Las raíces y las estructuras que la soportan deben ser valoradas por tres factores:

1. Proporción corona raíz

2. Configuración de la raíz

3. Área de superficie periodontal

1. Es la medida desde la cresta ósea alveolar, hacia oclusal comparada con la longitud

de la raíz incluida del hueso. A medida que el nivel del hueso se acerca a apical, el

brazo de palanca de la porción fuera del hueso aumenta, y la posibilidad de fuerzas

laterales perjudiciales aumenta.

La proporción ideal corona-raíz es 1:2. Es difícil de encontrar por lo que se acepta la

relación 1:1.

2. Las raíces mas anchas en sentido buco lingual son preferibles a las de sección

redonda. Los dientes multirradiculares con raíces muy separadas ofrecen mejor

soporte periodontal. Las piezas dentarias unirradiculares con curvaturas apicales son

preferibles a los de conicidad perfecta.

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3. En las piezas dentarias voluminosas el área periodontal es mayor por lo que

soportan esfuerzo adicional.

TRAMO

La longitud de la zona edéntula depende de las piezas dentarias pilares y su

capacidad de soportar la carga adicional.

“Ley de ante”: el área de la superficie de las raíces de los pilares debe ser igual o

superior a las de las piezas que van a ser reemplazadas por pónticos.

Tylman afirma que dos pilares pueden soportar dos pónticos pero se esta cerca del

limite, si falta un diente el ligamento periodontal de dos dientes sanos es capaz de

soportar la carga adicional.

Si las superficies de las raíces de las piezas que van a ser reemplazados por pónticos

sobrepasa la de los pilares se crea una situación generalmente inaceptable.

CONSIDERACIONES BIOMECANICAS

Los puentes largos sobrecargan los ligamentos periodontales y son menos

rígidos que los cortos.

Puentes de mayor grosor ocluso gingival disminuye la deflexión del puente.

En maxilar inferior un puente largo sobre dientes cortos puede tener

consecuencias severas.

Los puentes largos ejercen más torsión sobre el pilar más débil.

Algunas veces se utilizan pilares dobles para resolver el problema que se

plantea en los casos de proporción corona raíz desfavorable y póntico largo. El

pilar secundario debe tener como mínimo la misma superficie radicular que el

primario e igualmente la misma proporción corona raíz.

La curvatura de la arcada dentaria origina sobrefuerzas en puentes; su los

pónticos se salen del eje que unen ambos pilares actúan como brazo de

palanca produciendo un par de torsión. Ej.: puente anterior.

Para solucionar este problema se debe ganar retención en la dirección opuesta

al brazo de palanca hasta una distancia del eje que unen los pilares primarios

equivalente a la longitud de dicho brazo de palanca. Ej.: en puente anterior de

canino a canino se agregan pilares secundarios.

PONTICO

El póntico es el elemento que le da eventualidad al puente. Se encuentra suspendido

de una prótesis fija que reemplaza al diente perdido.

El póntico se clasifica:

Según el material:

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* metálico

* cerámico

* metalocerámico

* metaloplástico

Según la derivación de unidades funcionales

* rígido –soldado o colado

* articulado

Requisitos del póntico

Contacto del póntico con el reborde: metálico o cerámico.

Contacto en silla con el reborde.

La superficie de la terminación del póntico debe ser convexa en todo sentido

para facilitar la higiene.

La tronera gingival debe ser abierta para permitir el pasaje del cepillo

interdental.

El póntico debe estar en la misma línea recta que une a los pilares (línea de

sustentación), si se hallara por fuera de esta línea se ejercerían fuerzas de

torsión sobre los pilares.

La cara oclusal del póntico debe ser más pequeña, reduciéndola a expensas

de lingual.

Restaurar función, estética y confort.

Impedir la migración de los dientes contiguos.

Hay situaciones especiales donde no pueden cumplirse estos requisitos:

· Reborde residual excesivamente reabsorbido

· Paciente que acumula tártaro en el sector antero-inferior (la terminación gingival debe

estar lo más alejada de la encía).

· Prótesis fija inmediata

Tipos de póntico.

En silla de montar (es el más parecido a los dientes naturales, llena los

espacios interdentarios, y tiene contacto ancho y cóncavo con la cresta, el

inconveniente y el motivo de su no uso es fundamentalmente la dificultad que

presenta a la hora de la higiene)

En pico de flauta (es estético y se usa en el sector anterior, totalmente

convexo y por lo tanto fácil de limpiar. Por palatino/lingual hay una pendiente

con ligero contacto con la mucosa que evita el acumulo de placa y detritus).

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Higiénico, fisiológico o americano (solo tiene cara oclusal y esta separado

de la encía 3mm permitiendo la limpieza, es metálico y antiestético, devuelve la

función oclusal siendo muy higiénico).

Cónico o forma de bala (es higiénico aunque puede llegar a empaquetar

alimentos).

Póntico ideal: forma de bala, convexo en todos los sentidos, contacto puntiforme y

redondeado.

Unidades funcionales del póntico.

SOPORTE.: Hay que analizar las fuerzas que recaerán sobre el póntico (dirección,

intensidad y punto de aplicación), también el largo del tramo axial como la oclusión del

paciente (no es lo mismo el que bruxa al que no lo hace).

FIJACIÓN: El tejido dentario debe estar sano.

RETENCION: Las fuerzas que recibe el tramo tratan de desalojar el póntico.

ESTABILIDAD: Las fuerzas pueden hacer que el póntico vaya hacia vestibular o

lingual, porque la mayoría de las fuerzas que caen sobre el póntico son tangenciales.

PROVISORIOS

Los provisorios son prótesis provisorias orientativos, la función que tiene es la de

orientar en función, oclusión y gingival.

Sirven para:

Evitan la extrusión y el desplazamiento de los dientes pilares por eso se usan

para estabilizar la posición y relación de estas entre sí con el arco antagonista.

Condiciona gradualmente el ligamento periodontal (toda la cavidad bucal) a las

mayores fuerzas oclusales, reacondicionando los ligamentos atrofiados de

dientes que han estado fuera de oclusión.

Aseguran al paciente confort, estética, y determina la aceptación de la prótesis

final

Impide la retracción gingival, alivia la irritación y la inflación marginal, y

promueve la cicatrización.

Puede hacer de vehículo para llevar algo.

Después de caries, restauraciones previas y el traumatismo de la preparación

sella el complejo dentino-pulpar contra irritaciones térmicas, microbianas y

químicas.

Prueba de diseño oclusal

Condiciones que deben reunir los provisorios:

proteger a la pulpa

estabilidad posicional

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función oclusal

fácil limpieza

márgenes no lesivos

solidez y retención

estética.

Técnica indirecta: se prefiere por la exactitud y protección pulpar, está indicada en

puentes largos, problemas periodontales (por un tiempo prolongado) y pacientes con

mordida fuerte

1) acrílico auto curable: se realiza la impresión del modelo montado en el

articulador, el modelo debe humedecerse para que no se pegue el alginato, se

encera el póntico o bien se coloca un diente stock, se hace el desgaste dental

en el modelo y se elimina el póntico. Se coloca acrílico en la oquedad de la

impresión y se re-ubica la impresión. Se recortan los excesos del acrílico y se

mantiene en posición con anillos de goma, todo se coloca en una taza con

agua caliente por 5 minutos en caso de que se quiera acelerar la

polimerización

2) acrílico termo curable: se hace el desgaste dental del modelo montado en el

articulador, se encera el puente, se en mufla y se coloca el acrílico, en algunos

casos se hacen colados con frente estético

3) Vacupress u Omnivac

Técnica directa: se pueden hacer con:

1) coronas preformadas, en el sector anterior pueden ser de policarbonato o

cápsulas de acetato y en el sector posterior coronas de acero o aluminio.

2) Acrílico autopolimerizable: pueden ser por pre-impresión, por bloque plástico,

por carilla.

En los puentes debemos tener en cuenta los requisitos:

pónticos con planos inclinados en palatino o lingual, que sólo toquen un punto

en el reborde para facilitar la auto-limpieza

margen gingival más alto en el incisivo central superior que en el incisivo lateral

y luego más alto en el canino

color más claro en incisivo mientras que en los caninos es más oscuro

20

Tallado de caninos y colocación de una prótesis provisional

CONFECCION DE LA PROTÉSIS

Técnica para colado de aleaciones dentarias.

Colado: es el procedimiento mediante el cual una aleación en estado liquido ocupa un

molde predeterminado (cámara de moldeo) dentro del cual recupera su estado sólido.

La restauración metálica obtenida debe ajustar correctamente a la preparación,

conservar las unidades funcionales que tenia el patrón, estar libre de porosidades y

burbujas, mantener la anatomía del tallado.

Pasos para realizar el colado.

1) Confección del patrón de colado:

Los requisitos del patrón son:

Que sea de un material calcinable y que no deje residuos dentro del

aro, ya que cualquier residuo puede pasar a formar parte de la aleación

metálica y transformarse en un poro o debilitar el material. La cera para

colado y el acrílico para colado no dejan residuos.

Forma correcta

Adaptación interna y marginal

Volumen y tamaño

La ventaja del encerado progresivo es que al agregar gotas de cera estas van dejando

superficies convexas. Las superficies son convexas porque se tienen que tocar en un

punto para destrabar más rápido.

2) Confección y colocación de los bebederos:

Los bebederos son conductos que permiten comunicar el exterior con el interior o

cámara de moldeo.

Los bebederos:

Permiten la salida de gases de la combustión del patrón

Permiten el pasaje de la aleación fundida al interior del cilindro

Provee una reserva de aleación fundida hacia el colado(cámara de

rechupado)

Los bebederos se colocan en la zona de mayor espesor de cera o del material del

patrón. Nunca se colocan sobre el margen de la preparación ni en vestibular de una

corona metaloplástica porque es la zona para las retenciones del acrílico, tampoco se

coloca en oclusal. La unión del bebedero con el patrón no debe ser perpendicular sino

angular, para evitar un colado incompleto.

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La forma de los bebederos dependerá de la maquina que se utilice para colar. Si es

una fronda el bebedero no debe tener un diámetro mayor a 2mm ya que la aleación se

funde directamente sobre el aro de colado. Si se realiza con maquina centrífuga el aro

se coloca en posición horizontal y el bebedero solo sirve de pasaje por lo que debe ser

lo mas amplio posible, corto y de sección circular

3) Preparación del aro colado:

El aro de colado es el cilindro para colar tenga o no aro de metal. Existen dos técnicas:

Aro de metal con amianto en la parte interna, se dejan 3mm en la parte

superior e inferior

Aro sin metal, preformar con cartulina o papel parafinado

4) Inclusión del patrón en revestimiento:

Una vez colocados los bebederos al patrón y en su base, se realiza la inclusión en

revestimiento, que consiste en el revestimiento del patrón en un material refractario

adecuado.

El material refractario es aquel que resiste altas temperatura, esta formado por

60% de material refractario, 20% de aglutinantes y el resto son modificadores.

Tipos de revestimientos.

YESOSOS: para colado de aleaciones metálicas de bajo punto de fusión.

No soportan el calentamiento del aro a mas de 700ºC porque el yeso se

decompone

FOSFATADO: para colado de aleaciones de alto punto de fusión. Permite

calentar el aro hasta 850 – 950ºC y soporta la temperatura de la aleación

del cromo níquel (1400ºC)

El patrón de cera debe incluirse en revestimiento lo antes posible, porque la cera sufre

contracciones.

Técnicas de expansión:

Se utilizan para compensar todas las contracciones que sufren los materiales hasta

llegar al momento del colado. Hay dos técnicas:

1. expansión higroscópica: para los revestimientos aglutinados con yeso

porque pueden absorber agua y dilatar.

2. expansión térmica: en revestimientos de alto punto de fusión, utiliza las

propiedades que tiene la sílice de expandirse a determinada temperatura.

5) Calentamiento del cilindro:

La temperatura de calentamiento del cilindro tiene que ser paulatina hasta llegar a la

temperatura para poder colar. Hay que tener en cuenta que si los bebederos son

metálicos deben retirarse previamente.

22

6) Fusión del metal y colado propiamente dicho

7) Tratamiento del colado:

Se espera que se enfríe a temperatura ambiente y se obtiene el aro colado con el

botón de colado que es el metal que sobra en la parte del conformador del crisol. Se

realiza la apertura del aro, se saca la cubierta del revestimiento y se procede a la

limpieza del colado. Luego se hace el arenado con oxido de aluminio que choca contra

el metal y elimina los restos finos de revestimiento.

En este momento recién podemos evaluar el colado: si quedó una burbuja, si se

copiaron los biseles, si el margen esta integro. Se recortan los bebederos con motor

de altas revoluciones y disco de carburundum.

PASOS DE LABORATORIO PARA UN PUENTE METALOPLASTICO

1. Prueba del casquete metálico : en la clínica se controlan los puntos de

contacto y los contornos biológicos por lingual y palatino.

2. Pulido del metal: con abrasivos de grano grueso o fino, gomas siliconadas. Se

abrillanta el metal con pasta de alto brillo y badanas.

3. Limpieza a vapor: elimina todos los restos mecánicos

4. Colocación del opaco: los opacos para metaloplásticas vienen en 3 colores:

baja intensidad, medios y oscuros. Se colocan con un pincel alrededor de todas

las esferas de retención de la cara vestibular.

5. Confección del frente estético: con acrílico de termocurado (acrílico para

dentina-es mas opaco y es el que le da el color a la restauración- y para incisal

–es translucido-). Se pueden realizar en presurizadora o mufla(previo encerado

del frente estético)

6. Pulido final: con piedras de granos gruesos a fino, lijas, cono de fieltro con

piedra pómez y rueda de trapo con alto brillo.

PASOS DE LABORATORIO PARA UN PUENTE METALOCERAMICO

1. Preparación del metal: el casquete de prueba tiene un espesor de 1mm, con

motor de alta velocidad y piedras de oxido de aluminio se disminuye el espesor

hasta espesor mínimo 0.3mm.

2. Arenado: logra microretenciones mecánicas sobre la superficie del metal.

3. Lavado: en una maquina de ultrasonido, 5 minutos con alcohol isopropílico y 5

minutos con agua destilada. Luego, se realiza un baño de vapor para

desengrasar el casquete.

4. Oxidación del metal: es una oxidación por calor (950ºC), que va a producir un

óxido sobre la superficie del casquete que permitirá la adhesión íntima entre la

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cerámica y el metal. La cerámica se adhiere por unión mecánica en las

retenciones que se logran con el arenado y por unión química por el oxido que

se forma en la superficie del casquete.

5. Colocación de los opacos: El opaco también es una porcelana, cuya función

es: adherirse al metal, matar el color del metal. Se coloca primero una pasta

base que es de color universal para toda la gama, luego se colocan cristales

para aumentar la retención. De esta forma se lleva al horno en una cocción de

975ºC por 1 minuto. Se coloca otra capa de opaco donde el color corresponde

al color tomado. Con las dos capas de opaco el espesor es de 0.5mm

6. Cargado de la cerámica: La cerámica es un polvo que se mezcla con un

liquido, se trabaja en forma masillosa. Se coloca primero la cerámica para

dentina aprox. 1-1.5mm y luego la cerámica incisal. Se coloca en exceso para

contrarrestar la contracción que sufre la misma y se recorta luego con motor.

La cocción de la cerámica es de 930ºC.

El espesor de la pieza en incisal es de 2mm y en gingival de 1.5mm

(bizcochado)

7. Vitrificado o glaseado: arenado, se pasa un a goma siliconada y se realiza un

baño con cerámica bien fluida que cubre las porosidades. Luego se realiza el

glaseado que produce una redistribución de las partículas más superficiales de

la cerámica. Se logra por cocción a 910ºC y brinda un brillo inalterable, no se

pigmenta, no se desgasta.

CONCLUSIÓN

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Los dientes perdidos deben reemplazarse. Esto es obvio cuando la zona sin dientes

está en la parte anterior y más visible de la boca, pero es igual de importante cuando

ocurre en el sector posterior, donde se ejercen las fuerzas de la masticación.

La pérdida de dientes puede acarrear importantes consecuencias estéticas, si se trata

de piezas de la zona anterior, o problemas digestivos y dificultades en la estabilización

de la mandíbula, en el caso de las piezas molares.

Si reponemos las piezas que faltan: mejora la estética, la masticación y se evitan

movimientos indeseables de los dientes vecinos.

La prótesis fija es una alternativa ideal para reponer la ausencia de piezas dentarias,

permite una correcta higiene, es muy bien aceptada psicológicamente y consigue una

buena distribución de las fuerzas y resistencia.

La prótesis fija de diseño tradicional dentosoportada, resuelve la reposición de gran

parte de las pérdidas de piezas dentarias en forma individual y también múltiple

cuando se tienen en cuenta los criterios que regulan la forma en que son

desarrolladas. Dentro de los mencionados criterios se cuentan como más importantes:

-la retención y estabilidad del modelo seleccionado, -la estructura del armazón

protético, -la adaptación de los márgenes y -la preservación de los tejidos duros del

diente.  Con relación a este último ítem se relatan las mayores desventajas del

modelo fijo convencional, debido fundamentalmente a que la selección del mismo para

el reemplazo de ausencias dentarias implica el desgaste más o menos invasivo de las

piezas pilares. En la actualidad se ha reducido notoriamente el empleo de los mismos

debido a que los criterios preventivos han modificado la concepción que guiaba la

realización de las preparaciones dentarias

INSTALACIÓN DE LA PROTESIS.

PRUEBAS CLINICAS

Las pruebas clínicas son:

Calce y adaptación

Calce es el ajuste de la restauración en la preparación tal cual lo hemos establecido en

el modelo, debemos ver si los límites de la restauración coinciden con los límites de la

preparación, deben tener buen ajuste y calce en boca como en el modelo. Las áreas

de soporte se enfrentan con los agentes de soporte. Las áreas están en los pilares y

los agentes en la restauración. La corona debe tener calce, que entre y llegue a la

terminación gingival que se preparo. El soporte esta en la terminación gingival y en la

cara oclusal de los dientes posteriores y en el borde incisal de dientes anteriores, y en

la restauración en la parte q toma contacto.

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Adaptación gingival

Es el ajuste de la terminación de la restauración en el margen gingival de la

preparación. También se hace una prueba clínica. Se usa un explorador fino, se pasa

perpendicular desde el diente hacia la restauración en las distintas caras del diente (en

2 o 3 lugares de cada cara) en forma vertical. En la parte que no se puede ver la

terminación se hace a través de placas radiográficas (terminación subgingival).

Cuando se pasa el explorador y no se nota nada eso esta bien, pero si notamos que

caemos es porque hay un espacio, es decir que no hay adaptación; puede ser que se

enganche, significa que hay un exceso de metal (se desgasta y se vuelve a

probar).Puede no adaptar por mala impresión, extrusión de la cera, altura del pilar

después de tomada la impresión.

Unidades Funcionales

Soporte: es la superficie del terreno que recibe y resiste las cargas de que es vehículo

la prótesis en sentido ocluso-gingival, el soporte en el diente está en la terminación

(cuello protésico) y en la cara oclusal o borde incisal esto quiere decir que la

terminación gingival sea hombro y bisel debe resistir estas fuerzas.

También va a depender del material a utilizar, si usamos porcelana hacemos un

hombro puro, si lo hacemos de metal necesitamos un hombro que se deslice por eso

hacemos el chanfer o bisel.

Fijación: son los recursos destinados a controlar y dificultar el asiento de la

restauración manteniendo la invariabilidad de posición en el espacio entre el terreno y

la prótesis en sentido ocluso-gingival, lo que pretende es que el terreno de asiento sea

firme, no debe haber tejidos desmineralizados, no dejar caries o esmalte sin soporte

de dentina.

Retención: es la resistencia a la dislocación provocada por las fuerzas paralelas al eje

de inserción de la restauración en sentido gíngivo-oclusal que tienden a alejar la

prótesis de sus tejidos de soporte. La retención se da por tenso-fricción entre

superficies opuestas, cuanto más superficie haya más retención habrá, si los pilares

son más largos las paredes son más paralelas y habrá mayor retención. En los pilares

cortos se hacen sus paredes lo más paralelas posibles.

La retención es mejor haciendo cajas, surcos o rieleras (limitan los movimientos)

Se comprueba cuando se coloca la prótesis en la boca no se cae y al querer sacarla

ofrece resistencia.

Estabilidad: es el carácter propio de la prótesis que determina una posición

constante, permanente y duradera con respecto al terreno. Está dada en sentido

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vestíbulo-lingual, mesio-distal y de rotación. Para que una corona tenga estabilidad no

debe pivotear, esto se comprueba aplicándole una fuerza en la cara oclusal por mesial

y vemos que no se levante en distal. También se aplica por vestibular para ver si se

levanta la lingual. Podemos hacer una rielera para acortar el radio de giro.

Puntos de contactos

Se ve en primera instancia. Cuando la corona no calce es porque tiene un punto de

contacto excesivo, en esa zona se verá en el metal un punto brillante por exceso, este

se descasta con un disco de goma o papel fino.

Debemos ver siempre el punto de contacto y los rebordes marginales, estos últimos

cumplen funciones como evitar el impacto alimenticio en la papila interdentaria.

Los puntos de contactos se encuentran en sentido vestíbulo-palatino más hacia

vestibular es decir que la papila lingual o palatina es mayor que la vestibular.

En sentido ocluso-gingival está más hacia oclusal para darle el espacio que

anatómicamente tiene la papila.

La manera de comprobar si está bien es una vez calzada la corona, pasar un hilo

dental y que ofrezca cierta resistencia.

Debemos tomar como parámetro los puntos de contacto de los dientes vecinos.

Contorno biológico

Se deben considerar dos tipos de márgenes:

Los subgingivales: pueden bruñirse en el troquel y no en boca para no

lesionar al diente y las estructuras periodontales.

Los supragingivales: pueden acabarse en boca.

Los márgenes deben adaptarse al diente de modo que el hiato entre metal y diente

sea menor que el espesor del cemento.

Características para:

1. Molares superiores: la cara vestibular tiene una parte mas convexa que está en

el tercio oclusal y en palatino la parte mas convexa está en el tercio gingival.

2. Molares inferiores: La cara vestibular tiene una parte mas convexa que está en

el tercio gingival y en lingual a parte más convexa es en el tercio oclusal.

Ajuste oclusal

Instruimos al paciente que haga movimientos céntricos y excéntricos sin la corona o

sin el puente y lo controlamos con papel de articular y vemos sus puntos de contacto y

luego se coloca la restauración vemos nuevamente estos puntos.

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Máxima intercuspidación: vemos si hay puntos de ambos lados, es decir si son

bilaterales, si hay varios puntos serán múltiples, si tocan las puntas de las

cúspides o las fosas, con los rebordes marginales de los dientes antagonistas

serán puntiformes. Si le decimos al paciente que siga mordiendo y no se

mueve la mandíbula significa que es estable. Todo esto tiene que ser

simultáneo. Todo dependerá de cada paciente, como tienen puntos

puntiformes también podría tener facetas de contacto.

Relación céntrica: tiene los mismos puntos que máxima intercuspidación.

Área retrusiva (al pasar de máxima intercuspidación a relación céntrica) para

que sea fisiológica debe medir 1 a 1.5 mm y en sentido sagital no debe haber

desplazamiento (todo esto se debe comprobar con la restauración)

Lateralidades:

Área activa:

Disoclusión canina: únicamente contactan los caninos ( vertiente mesial

del superior con vertiente distal del canino inferior)

Función de grupo: Total: de 2º molar hasta el incisivo central o lateral.

Parcial puede ser anterior (de canino hacia delante) o posterior ( de

canino hacia atrás)

Área pasiva: no hay contactos

Protusiva: Se hace hacer al paciente un movimiento hacia delante, entonces en

el sector posterior, que seria el área pasiva no hay contacto, hay desacople

posterior. El sector anterior seria el área activa (guía anterior). Los que

sostienen la oclusión son los 6 dientes anteriores o por lo menos 2 dientes

anteriores. Si hay solo un diente tocando es patológico. Si es así debemos

desgastar o agregar. En el sector posterior los contactos son fuertes en

máxima intercuspidación y en relación céntrica. En el sector anterior los

contactos son débiles o de saliva. Los dientes posteriores protegen a los

dientes anteriores, porque anatómicamente están formados para recibir bien

las fuerzas axiales al eje mayor del diente. En protusiva los que la sostienen

son los dientes anteriores, porque están formados para recibir mejor las

fuerzas tangenciales al eje mayor del diente. En protusión los dientes

anteriores protegen a los posteriores por eso es una oclusión mutuamente

protegida.

Estos contactos se pueden registrar mediante:

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1. Papel de articular: debe ser fino.

2. Tiras de registro de acetato.

3. Cera fina con adhesivos

4. Spray: pinta y se desprende donde hay contactos

5. Lápiz tinta.

Prueba de estética

En una corona metaloplástica o metalocerámica hay que evaluar la forma, el tamaño y

el color que se ve en el bizcochado en el caso de las cerámicas. Además deberemos

ver la textura y la translucidez, en una corona de acrílico puro o de cerámica pura se

evalúa en primera instancia el color.

CEMENTADO

Se denomina cementado a maniobras técnicas clínicas realizadas por el profesional

con el objeto de reducir al mínimo las filtraciones entre restauración y diente, y

aumentar por taba mecánica la retención por tenso fricción que ha de existir entre

preparación y restauración.

Con relación a los instrumentos, métodos o dispositivos aconsejados para

cementación se destacan:

- presión firme y movimiento rotatorio

- uso de martillo para asegurar el asentamiento correcto

- uso de una pequeña espátula y martillo automático

- uso de condensador de extremidad redondeada y cemento manual.

- pedazo de madera interpuesto entre la corona y el diente antagonista

- asentamiento con instrumento puntiagudo, presión con pedazo de madera y leves

golpes con martillo

- evitar escurrimiento del cemento en la superficie oclusal interna de la corona

- creación de surcos internos de escape de cemento

- uso de goma dique entre los dientes y presión de mordida

- uso de rollo de algodón

- aplicación de presión o percusión

- asentamiento con martillo eléctrico en alta frecuencia y aplicador Medart

- utilización de pincel de pelo de camello par la aplicación del cemento sobre las

superficies internas de las coronas

- vibración durante la cementación

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La cementación puede ser dividida en dos categorías de acuerdo con el tipo de agente

cementante:

1. CEMENTACIÓN PROVISIONAL

2. CEMENTACIÓN DEFINITIVA

1. CEMENTACION PROVISIONAL

Es la fijaron de la prótesis fija parcial finalizada, con agentes cementantes

clasificados como provisionales. Deben tener:

- buen sellado marginal

- baja fuerza cohesiva

- elásticos

- no deben ser resistentes a la tracción

- fácil manipulación

Existen en el mercado los siguientes:

- Provicol

- Floviten

- Zowe

- Tem Bond

Indicaciones

- Permitir la evaluación de los tejidos periodontales, presión en el epitelio del surco

por falta de perfil de emergencia de las coronas.´

- Grado de higienización de la prótesis

- Evaluación de las áreas de contacto o presión de los pónticos contra los rebordes

- Propicia la evaluación efectiva de la función masticatorias, oclusión y desoclusión

- Hace posible correcciones de valor y color

- Permite al complejo dentino pulpar la recuperación más efectiva ante las

agresiones sufridas

- Propicia el asentamiento definitivo de la pieza por la acomodación permitida a

través de la resiliencia del ligamento periodontal y de la fibromucosa del reborde

residual cuando están contactadas por pónticos

- Posibilita la evaluación efectiva de la calidad del contacto proximal, que debe ser

capaz de desviar alimentos fibrosos hacia vestibular y así evitar la dirección del

alimento hacia gingival.

- Cuando se remueve la prótesis finalizada debe hacerse un análisis interno de la

corona, lo que posibilita la visualización de las áreas de contacto con la superficie

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dentaria preparada, donde no hay espacio suficiente se hace un desgaste con

piedra de diamante

Procedimiento

1. Analizar la prótesis fija con relación al acabado y pulido. La superficie interna debe

estar libre de óxidos de cromo y correctamente arenados con óxidos de alumnio.

2. Remover la prótesis parcial provisional y limpiar los dientes pilares de residuos del

agente cementante.

3. Controlar la presencia de transudado en el margen gingival consecuente con un

proceso inflamatorio.

4. Secar los dientes con leves chorros de aire o algodón dependiendo del grado de

sensibilidad, si es acentuada aplicar previamente agua de cal.

5. Aplicar una fina capa de vaselina sólida en los márgenes externos de las coronas,

para facilitar la acumulación del cemento de escurre hacia el surco gingival

6. Seleccionar y manipular el cemento provisorio de acuerdo a las siguientes

características:

- si la prótesis presenta dos o tres coronas, utilizar cemento de óxido de cinc con o

sin eugenol, e incorporar a la mezcla vaselina para facilitar su remoción

- si los dientes pilares presentan sensibilidad dentinaria, utilizar un cemento a basa

de hidróxido de calcio con vaselina y prolongar la etapa de cementación

provisional.

- Cemento provicol

7. Aplicar el cemento bien manipulado en las superficies axiales internas de las

coronas y asentar la prótesis con presión firme

8. Solicitar al paciente que ocluya

9. después del endurecimiento del cemento, entre 3 y 4 minutos, eliminar los

excesos con sonda e hilo dental

10. Certificar que el paciente no tenga dudas en cuanto a la realización de la higiene

11. Mantener a cementación provisional hasta que todos los aspectos anteriores haya

sido aprobados. Este tiempo debe ser como mínimo 7 días, una media de 10 a 15

días, no existiendo un plazo máximo si el paciente mantiene la prótesis bajo

control clínico adecuado, Si esto no ocurre, el cemento puede sufrir degradación

marginal y solubilización, llevando a recidiva de caries y pérdida de la prótesis.

2. CEMENTACIÓN DEFINITIVA

Recibe este nombre de acuerdo a las características del agente cementante utilizado.

Hasta hoy, el cemento más utilizado en muchos países para la fijación permanente de

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las prótesis parciales fijas, es el cemento de Fosfato de Cinc, aunque existen otros

cementos como los Ionómeros que pueden sustituirlos con ventajas.

Preparación de la Prótesis para la cementación definitiva

1. Remover la prótesis parcial fija, procurando no traumatizar los tejidos

gingivales. Si cuesta remover la misma luego de varios intentos, puede

postergarse la cementación definitiva.

2. Lavar y cepillar la prótesis con agua corriente y proceder a la remoción del

cemento provisional, con algún instrumento puntiagudo. Complementar con

un solvente.

3. En caso de dientes cortos o con capacidad retentiva deficiente, puede ser

interesante aumentar el grado de rugosidad de las superficies internas de

las coronas a través de la creación de irregularidades, perpendiculares al

eje longitudinal, que aumentarán la retención mecánica, el área de

superficie y por lo tanto, la retención.

4. Aplicar vaselina a las porciones externas de las coronas, para facilitar la

remoción de excesos de cemento, sobre todo los intrasulculares, los cuales

podrán actuar como cálculos subgingivales.

5. Colocar pedazos de hilo dental de aproximadamente 15 cm en las áreas de

las coronas o pónticos. Su función principal será complementar la remoción

de residuos de agente cementante, después de su cristalización. Como

función secundaria o de emergencia, los hilos dentales así colocados

pueden ayudar en la remoción rápida de las prótesis en caso de que se

observe uno o más de los siguientes problemas:

- Percepción de que la prótesis no llegó a su lugar, quedó “alta”.

- Inundación repentina del campo operatorio por exceso de salvia o

dificultad del control del flujo salival.

- Dislocamiento parcial o completo de la porcelana por fractura,

debido a fracturas anteriores existentes y que pasan desapercibidas

hasta la ocasión.

- Sangrado incontrolable relacionado con el margen gingival de los

dientes pilares.

Preparación de los dientes para la cementación definitiva

32

1. Remover los excesos de cemento provisional que permanecen en los dientes:

prestar atención especial a restos dentro del surco gingival y que actúen como

cálculos, que pudieran generar sangrado durante su remoción. Utilizar

sustancias de limpieza para los dientes.

2. Iniciar el aislamiento del campo operatorio y proceder a la secuencia de

protección del OPD:

- Aplicación por 2-3 minutos de solución de hidróxido de calcio PA

(agua de cal), con el objetivo de complementar el sellado biológico

iniciado después de la preparación dentaria y mantenido con el

cemento provisional, buscando obturación de los túbulos dentinarios

expuestos durante la preparación.

- Aplicación de dos capas de barniz, para impedir la penetración de

agentes irritantes de los cementos (si utilizamos fosfato de cinc).

- Si utilizamos IV, la limpieza del diente debe ser realizada con piedra

pómez y copa de goma, sin resecar la dentina!

3. Colocar hilo de algodón enrollado y sumergido en solución hemostática en la

terminación cervical, para el control de la humedad originaria del surco gingival

en el momento de la cementación; luego remover el hilo, secar el contorno de

la terminación cervical con algodón o leves chorros de aire.

Si todos los cuidados pertinentes a la protección del complejo dentino-pulpar fueron

tomados, muy probablemente no habrá hiperestesia dentinaria y ninguna necesidad de

aplicación de anestésico para proceder a la cementación definitiva. Lo máximo que el

paciente relatará será una leve molestia, muy raramente dolor leve y plenamente

soportable, en los primeros momentos después de la inserción de la pieza con agente

cementante.

Selección del Agente Cementante Definitivo

Todos los cementos de fosfato de Cinc como los ionoméricos presentan

características semejantes, entre las cuales se destacan espesor de la película,

capacidad retentiva, grado de infiltración marginal y características de fluidez.

Así la selección entre estos dos tipos de agentes cementantes parece ser mucho más

un ejercicio de gusto, voluntad y experiencia propia que de fundamentación científica.

Por eso, su elección, puede ser realizado de acuerdo a las siguientes sugerencias:

- Los IV desarrollan actividad cariostática, por el intercambio de Flúor

con el medio oral. Importante en pacientes con alto riesgo de caries.

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- Los Iv poseen un coeficiente de expansión y contracción térmica

próximos a los de la estructura dental. Reduce percolación marginal.

- Los IV son más resistentes a la compresión y tracción.

- Los IV tienen menor solubilidad.

- Iv y Fosfatos de Cinc pueden resultar desagradables luego de su

aplicación, que es llamada “sensibilidad post-cementación”.

- Dientes pilares cuyos márgenes estén colocados en cemento,

deben llevar IV.

- Problemas con medios ácidos bucales usuales, deben llevar IV por

la alta solubilidad del cemento de Fosfato de Cinc.

- En pacientes que no tienen acceso corriente al flúor, debiera

elegirse cemento de IV.

- En restauraciones estéticas, los cementos resinosos por su

translucidez podrían estar indicados.

Procedimiento para la cementación definitiva

1. Manipular el cemento siguiendo rigurosamente las indicaciones de los

fabricantes.

2. Aplicación del cemento en el interior de la pieza, con pincel pequeño. Np es

necesario colocar en superficies oclusales, durante el escurrimiento estas

zonas quedan cubiertas de cemento.

3. Colocación de una pequeña cantidad de cemento en superficies axiales

internas minimiza el efecto de la presión hidrostática que impide el

asentamiento total de la pieza y es capaz de provocar el asentamiento oblicuo

de la misma. Colocar un poco de cemento en terminaciones cervicales de

pilares para garantizar la presencia de cemento en esa zona.

4. Asentar la pieza con presión digital firme y uniforme durante 1 minuto y verificar

exceso de cemento en el contorno cervical.

5. Solicitar que el paciente ocluya y evaluar la exactitud de la colocación. No

llenar el campo de saliva en este paso.

6. Aguardar cerca de 12-15 minutos para el endurecimiento del cemento,

manteniendo el campo aislado. Luego remover excesos con sonda.

7. Solicitar al paciente que evite la masticación durante una hora después de la

cementación, para adquirir el 90% de su endurecimiento y por lo tanto todas

sus propiedades físicas.

8. Combinar retornos periódicos para evaluación.

Pruebas clínicas y cementado de prótesis fija en porcelana

34

Se realiza con mucha precaución ya que las coronas son muy frágiles y a veces para

probarles en la boca hay que rellenarles con la silicona fluida y tratar de que el

paciente no realiza fuerzas oclusales. Se chequea la adaptación, forma, oclusión,

desoclusión, etc., se realizan los ajustes necesarios y se devuelva al laboratorio para

su terminación.

Grado de ajuste clínicamente aceptable

Se considera aceptable aquel grado de ajuste marginal en el que la discrepancia

existente en sentido vertical entre el diente y la corona una vez cementada es menor

de 100 µm. En este sentido, toda discrepancia superior a 100 µm se considerará

inaceptable, aunque se consideren estas 100 µm como aceptables, no se debe olvidar

que una discrepancia de esta magnitud deja expuesta en todo el perímetro una

superficie de cemento de hasta 3,14 mm2 y que el tamaño de una bacteria se sitúa en

los 0,001 - 0,005 mm (1-5 µm). Tomando en cuenta estas cifras, se es consciente que

incluso lo clínicamente aceptable facilita la acumulación de gérmenes a nivel marginal.

Este hecho toma aún mayor relevancia si se tiene presente la relación entre la

presencia de discrepancias marginales y la inflamación gingival en prótesis cuyos

márgenes se sitúan subgingivalmente.

Características del material en contacto con la encía.

Es fundamental que los materiales que estén en contacto directo con la encía

presenten una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de

evitar la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival. Así, la

porcelana debe estar glaseada y bien pulida. La resina es un material deficiente para ir

situado subgingivalmente, puesto que no llega a presentar un pulido suficientemente

bueno, su superficie es porosa y las toxinas bacterianas tienen afinidad por su

superficie. Además, se intentará que el período de tiempo que el paciente deba llevar

los provisorios no sea excesivamente largo, porque el ajuste microscópico siempre

será insuficiente, a pesar de la buena apariencia clínica.

Cementación de las coronas de porcelana

A los agentes cementantes deben presentar una serie de cualidades biológicas y

físico-mecánicas:

1. Biocompatibilidad: no producir ningún proceso inflamatorio que puede alterar la

pulpa.

35

2. Adhesividad: deben presentar la posibilidad de poder unirse químicamente y

micromecánicamente a la estructura dentaria garantizando así la longevidad de

la restauración.

3. Resistencia traccional: alta resistencia a la tracción, para que la restauración no

se desprenda de la pieza dentaria.

4. Radiopacidad: opacidad desde el punto de vista radiográfico, con el objetivo de

poder ser contrastado con los tejidos dentarios sobre todo en restauraciones

libres de metal.

5. Baja o Nula solubilidad: como los agentes cementantes toman contacto con los

fluidos bucales deben ser lo suficientemente resistentes para no ser diluidos

por estos medios.

6. Espesor de película y baja viscosidad: deben presentar un espesor de película

que no supere los 25 micrómetros, esto garantiza que la separación entre el

borde libre del diente y la restauración adapten; y baja viscosidad, con el

objetivo que pueda humectar y fluir de manera adecuada sobre la superficie del

diente y de la restauración.

7. Anticariogénico: muchos de los agentes cementantes presentan dentro de sus

cualidades la posibilidad de poder liberar flúor, como es el caso de los

ionómeros vítreos de autocurado y de los reforzados con resina; los últimos

con menos capacidad de liberarlos debido a su contenido de resina.

8. Costo aceptable: La mayoría de clínicos prefieren materiales que tengan un

precio razonable para poder acceder a ellos, sin embargo sabemos que los

materiales resinosos son los que por lo general presentan un mayor costo.

9. Fácil manipulación:

Los márgenes mal adaptados o el recubrimiento inadecuado de las coronas pueden

llevar el material de cementación al contacto con el epitelio del surco. Estos

materiales pueden ser ásperos y porosos, por lo que resultan física o químicamente

irritantes.

36

En las cerámicas libres de metal se realiza un tratamiento de superficie interna de la

restauración para lograr la adhesión, este paso se realiza con el óxido de aluminio

cuyo tamaño es de 50 micras que produce la deformación permanente. Sin embargo,

hay que señalar que también se puede usar el ácido fluorhídrico cuya concentración

suele variar entre el 7-11% y los tiempos que se dejan interactuar sobre la superficie

para acondicionarla oscilan entre 1-8 minutos, dependiendo de los fabricantes lo que

se produce es un "grabado" sobre la superficie de la restauración, posteriormente se

aplica un "agente de acoplamiento", procedimiento que suele tomar el nombre de

"silanización", este procedimiento es sumamente importante y tiene como objetivo

facilitar la "unión química" del sistema adhesivo y el agente cementante a la estructura

dentaria remanente, su uso es fundamental para garantizar la longevidad de la

restauración.

Es necesario recordar que si el proceso de cementado se realizará sobre la estructura

dentaria y el agente cementante seleccionado es una resina, se procederá con la

técnica de grabado ácido sobre el diente de acuerdo a lo sugerido por el sistema

adhesivo. Parte del éxito en estos procedimientos, es el uso de aislamiento absoluto;

siempre que sea posible.

Las preparaciones que dejan mucha dentina expuesta requieren un sistema de

adhesión especial a la dentina, y los limites preparados en la esmalte van a necesitar

los métodos adecuadas para la cementación y adhesión al esmalte, además la corona

debe estar arenada o grabada con el ácido y silanizada.

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Es indispensable, cuidadoso uso y una buena técnica adhesiva para la correcta

cementación. Se obtiene una gran adaptación cromática de la estructura con el color

de la dentina, que nos ofrecen grandes valores promedios de estética y naturalidad.

Para el beneficio del paciente no es solo tener su excelente estética sino que también

es importante su biocompatibilidad y la ausencia de cualquier metal.

Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado, relleno de los

espacios entre la preparación dentaria y la restauración así como en la retención de la

misma.

Los cementos tienen un alto potencial de disolución ante los fluidos orales y cambios

de temperatura, provocando filtración e invasión bacteriana producción posteriormente

problemas de sensibilidad y caries dental. Los cementos dentales que presentan una

reacción iónica tales como el cemento de fosfato de zinc y los cementos de ionómero

vítreo presentan una contracción durante el proceso de cristalización haciéndolos

susceptible a una disolución gradual al estar expuesto al medio oral.

El cemento de resina presenta una gran contracción de polimerización cuando se

utiliza en grandes cantidades.   Cuando esto ocurre las fuerzas producen la

contracción rompiendo la interfase resina - estructura dentaria.

Conclusión

Al ser la rehabilitación del daño una tarea importante en nuestro servicio de salud, la

prótesis fija con sus diversas complejidades es una necesidad asistencial en la

atención de la población. Por tal razón, se deben conocer las causas que producen la

pérdida de los dientes, y trabajar para limitar el número de tratamientos protésicos,

mediante la prevención, único medio eficaz y económico.

La rehabilitación protésica conlleva 3 requisitos esenciales: servir para la masticación,

restaurar la estética en los casos que lo requiera y producir un mínimo de molestias en

el portador.

Dada la importancia del tratamiento rehabilitador debemos garantizarles a nuestros

pacientes el bienestar que se merecen. En la instalación debemos tener en cuenta

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para obtener buenos resultados la confección de la prótesis terminada, la adaptación,

retención, oclusión, Instrucciones al paciente, y control periódico.

Los materiales cementantes juegan un papel importante en el sellado de los espacios

entre la preparación dentaria y la restauración así como en la retención de la misma.

Los agentes cementantes presentan una serie de cualidades biológicas y físico-

mecánicas que permite reconocer cuales son sus bondades y limitaciones de acuerdo

a cada caso clínico. Los materiales que estén en contacto directo con la encía deben

presentar una superficie extremadamente pulida y sin irregularidades, con el fin de

evitar la acumulación de placa bacteriana y la subsiguiente inflamación gingival.

BIBLIOGRAFÍA

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