Prevención de las hepatitis virales: el rol de la vacunación

Simposio Internacional de Hepatitis Virales23° reunión anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales

“Sinergias para el Control y Erradicación”27 y 28 de agosto de 2014

Hepatitis A:Situación actual en Argentina

Situación de Argentina previa al 2005

http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/Hepatitis/Hepatitismapadepreponderancia.htm

Prevalencia de enfermedad, OMS

Alta: >80% IgG + HAV en < 10 añosIntermedia: >80% IgG + HAV a los 25 añosBaja: >80% IgG + HAV en > 50 años

fuente: SNVS- C2, MSAL

Hepatitis A y sin especificar.Argentina, 2000-2004

2000 2001 2002 2003 2004 2000 2001 2002 2003 2004

N° casos

29039 24512 20739 40709 43321

Tasa /10000 hab

7.81538057423494

6.59701121373487

5.52809868936961

10.7497505394548

11.3328259839482

2,500

12,500

22,500

32,500

42,500

1

3

5

7

9

11

N° casos Tasa /10000 hab

Nº

Cas

os

Tasa

s*1

00

00

hab

2003 Brote Hepatitis A con duplicación de casos, en ascenso en 2004

173,8192

246

0

50

100

150

200

250

300

NEA Centro Sur País NOA Cuyo

Tasa

po

r 10

0.00

0

2003 2004

Tasa de notificación de Hepatitis y sin especificar por región, Argentina 2003- 2004

00 100100 200200 300300 400400 500500 600600 700700

< 1< 1

11

2 a 42 a 4

5 a 95 a 9

10 a 1410 a 14

15 a 4915 a 49

50 y + 50 y +

20032003 20042004

Tasa de notificación de Hepatitis A y sin especificar (por edad) Total país y Regiones Argentina - 2003 y 2004

Fuente: Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica SINAVE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 a 5 5 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 25 25 a 30 30 a 35 35 a 40

Edad

% o

f p

os

Bueno Regular y Bajo

N: 1500

Prevalencia del HAV en Argentina estratificada por la edad y el nivel socioeconómico

Fuente: Tapia-Conyer R et al, Am J Trop Med Hyg, 1999

Etiología de la FHF en Argentina Hospitales Garrahan y Posadas.

1993 - 1999100 pacientes

Edad mediana: 5.1 años ( 1.1 - 15.8 años)

masculino/femenino: 53/47 90% < 10 años de edad

1993 - 1999100 pacientes

Edad mediana: 5.1 años ( 1.1 - 15.8 años)

masculino/femenino: 53/47 90% < 10 años de edad

60%

35%

3%2%

Hep A Indeterminada Toxica Autoinmune

Ciocca M, Ramonet M, et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 31: 1050(A) ´00

Virus hepatitis A:Agente principal de FHF en menores de 10 años

en Argentina

Trasplante Hepático por Hepatitis AArgentina, 2000-2004

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 20040

5

10

15

20

25

30

4

98

9

16

12

19 1817 17

18

27

Recuperado

Muerte

Trasplante hepático

2004 Aumento de Trasplante Hepático por Hepatitis A

• Una sola dosis genera una respuesta inmune protectora en el 95-99% de los vacunados a los 30 días.

• Existe amplia experiencia del uso de una dosis de vacuna para controlar brotes epidémicos bloqueando la transmisión.

• La amplia circulación del Virus Hepatitis A en nuestro medio, favorece la exposición al virus actuando como “refuerzo” natural en los vacunados.

Estrategia de vacunación: Monodosis Hepatitis A

Fuente: ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación

Certezas:- Amplia experiencia en el manejo de brotes, en los cuales

se utiliza sólo una dosis.- La segunda dosis tiene como función la persistencia

de los anticuerpos, la amplia circulación del HAV facilitaría esta acción actuando de refuerzo natural.

- Disminución de costosArgentina sería el primer país del mundo en implementar

estrategia de monodosis

Incertidumbres:- Disminución de la circulación viral luego de años de implementación de la estrategia- Persistencia de Ac protectores en el tiempo

Estrategia de vacunación: Monodosis Hepatitis A

Toma de Decisiones

Evidencia Científica

Situación epidemiológica

Aspectos Financieros

Aspectos logísticos

Aspectos operativos

Incorporación Vacuna Hepatitis A (30/6/2005)

Esquema: Dosis UNICA a 12 meses de edad

Fuente: Area de coberturas. ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación

Coberturas Nacionales Vacuna contra Hepatitis A, Argentina 2005-2013

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

20

40

60

80

100

120

79.2

96.892.2

99.9 100 100 96.9 96.2 92.7

Año

% c

ober

tura

HA

Coberturas Nacionales satisfactorias de Vacuna contra Hepatitis A desde su incorporación

Caso SOSPECHOSOFicha de notificación + Toma de muestra

Vigilancia hepatitis A

SUERO (serología

HAV)

MATERIA FECAL (dentro de

primeros 7 días)

¿Qué muestra tomar?

reImpImpacto de la estrategia

fuente: SNVS- C2, MSAL

Hepatitis A y sin especificar.

Argentina, 2000-2013

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

cases

29039

24512

20739

40709

43321

26475

10629

3352

1709

1228

889 791 597 578

rates

7.8153805742349

3

6.5970112137348

7

5.5280986893696

1

10.749750539454

8

11.332825983948

2

6.8602013020156

8

2.7274388663913

5

0.851704521951363

0.429984605343454

0.305971774203498

0.22

0.19

0.14

0.14

2,500

12,500

22,500

32,500

42,500

1357911

Caso

s

tasa

ss*1

00

00

hab

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

5

10

15

20

25

30

4

98

9

16

12

19 1817 17

18

27

21

13

1 0 0 0 0 0 0

Recuperado

Fallecido

Trasplante Hepático

Trasplante Hepático por Hepatitis A

Argentina, 2000-2013

Reducción de casos y tasas2000-2002 vs

2006-201188,8%

Tasas Hepatitis A y sin especificar. Argentina 2000-2013

Fuente: SNVS- SIVILA

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130.0

50.0

100.0

150.0

200.0

250.0

300.0

350.0

400.0

450.0

500.0

0 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 45 años >45 años

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

5

10

15

20

25

30

35

40 Tasas Hepatitis A y sin especificar por región. 2000-2014

Tasa

s*10

000

hab

Centro NOA Cuyo Sur NEA

Tasas Hepatitis A y sin especificar según grupo etario.Argentina 2000-2013

Disminución de casos en todos

los grupos etarios y

en todas las regiones del país

Evaluación de estrategia con una

única dosis de Vacuna contra Hepatitis A

Grupo A: Estimación indirecta de Circulación de virus hepatitis A a través de búsqueda de Ac en niños de 11-13 meses de vida no vacunados contra HAV

Grupo B: Seroprevalencia de Anticuerpos contra Hepatitis A en niños de 5 años de edad 4 años luego de la vacunación contra HAV con una única dosis.

Hospital de Niños de San justo

Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas

Hospital de niños Dr Orlando Alassia

Policlínica Dr. Villalonga y Policlínica San Rafael

Servicio Hepatitis y Gastroenteritis. Departamento Virología. Laboratorio Nacional

de Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán”.

Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez

ProNaCEIMinisterio de Salud

de la Nación

Protocolos en busca de evidencia científica 2011

Grupo A: Estimación indirecta de Circulación Virus Hepatitis A en Argentina

N=434

70,5%

29,5%

Seroprevalencia de Ac Anti-HAV pre-va-cunación.

0-10 mUI/mL

>10 mUI/mL

GMC: 6.17 mUI/mL (95% CI: 5.33–7.15 mUI/mL)

Grupo B: Persistencia de Ac Anti-HAV luego de 4 años de recibir una

dosis de vacuna contra Hepatitis A. N =1139

7%

93%0 -10 mUI/ml

> 10 mUI/ml

GMC: 97.96 mUI/mL (95% CI: 89.21–107.57 mUI/mL)

Conclusiones de estudios Baja seroprevalencia antes del año

Impresionan Ac maternos sugiere baja circulación viral Edad adecuada de vacunación

Adecuada persistencia de Ac protectores a corto-mediano plazo

A las muestras positivas se les realizó IgM anti HAV: 100% negativas

97%

3%

>10 mUI/mL

0-10 mUI/mL

Persistencia de Ac anti-HAV luego de 6 años de haber recibido una dosis única de vacuna contra HAV

N=1128

GMC: 173 mUI/mL (IC95% 165.1-179.8 mUI/mL)

La inmunogenicidad de una sola dosis continúa siendo adecuada 6 años luego de la vacunación

Protocolos en busca de evidencia científica 2013

Protocolos en busca de evidencia

científica 2015

Año

Hepatitis fulminante.= 0,1%Hepatitis

no fulminante = 99,9%*

TotalSobrevida sin trasplante:

31,30%

Muerte en lista de

trasplante: 25,80%

Trasplante hepático: 43,00%

2000 9 7 12 29.010 29.0392001 8 6 11 24.487 24.5122002 6 5 9 20.718 20.7392003 13 10 17 40.228 40.2682004 14 11 19 43.270 43.3132005 8 7 11 26.448 26.4742006 3 3 5 10.618 10.6292007 1 1 1 3.349 3.3522008 1 0 1 1.675 1.6772009 0 0 1 1.199 1.2002010 0 0 0 926 926

2000-2004 50 39 68 157.713 157.8712006-2010 5 4 8 17.767 17.784* NFH includes uncomplicated (92%), recurrent (4.2%), cholestatic (2.4%) and prolonged (1.3%) forms .

Source: Author's calculations based on SNVS.

Análisis económico de estrategia de vacunación con una dosis UNICA de vacuna contra hepatitis A al año de edad.

Casos Hepatitis A y estimación de complicaciones 2000-2010

Impacto en costo médico, en la sociedad y costo de inmunización

Año Costo médico y social Costo del Programa Inmunizaciones Total

2000 $ 18.126.544 $ 0 $ 18.126.5442001 $ 15.300.295 $ 0 $ 15.300.2952002 $ 12.954.618 $ 0 $ 12.954.6182003 $ 25.151.699 $ 2.926.609 $ 28.078.3082004 $ 27.129.885 $ 3.578.417 $ 30.708.3022005 $ 16.566.620 $ 8.487.141 $ 25.053.7612006 $ 6.651.586 $ 8.172.698 $ 14.824.2842007 $ 2.099.808 $ 7.713.135 $ 9.812.9432008 $ 1.052.794 $ 6.909.352 $ 7.962.1462009 $ 752.710 $ 7.229.266 $ 7.981.9762010 $ 581.878 $ 6.650.731 $ 7.232.609

2000-2004 $ 98.663.041 $ 6.505.026 $ 105.168.067 2006-2010 $ 11.138.776 $ 45.162.323* $ 56.301.099

* The subtotal cost vaccination program includes the year 2005.

Source: Author's calculations based on medical benefits Nomenclatures, EPH, INDEC, Health Ministry, MT, ME, INCUCAI, BCRA and own surveys.

Comparación de costo por período

PeríodoCosto

Médico (USD)

CostoSocial (USD)

Costo Médico

Y Social(USD)

Costo Vacuna(USD)

Costo Total(USD)

2000-2004 14,202,949 84,460,092 98,663,041 6,525,026 105,168,067

2006-2010 1,588,018 9,550,757 11,138,775 45,162,324 56,301,099

Tasa de Reducción -88,7% -46,5%

Tasa de reducción del 88.7% en costo medico-social

Tasa de reducción del 46,5% en costo total

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010$ 0

$ 5,000,000

$ 10,000,000

$ 15,000,000

$ 20,000,000

$ 25,000,000

$ 30,000,000

Transportation, travel, and lost of opportunity due to abscence to school and workopportunity costs due to premature deaths*Treatment costs of hepatitis A cases and LTLife-long immunosuppressive therapy*Immunization program costs

Cos

ts (

US

D)

* 6.25% annually discounted

Costos asociados al tratamiento contra HAV y en el programa de inmunizaciones

Invertir en prevención

reduce el costo médico-social

OMS recomienda en 2012 estrategia

Argentina

Una estrategia nacional que cambió una recomendación global

COLOMBIA – PARAGUAY – CHILE- BRASIL

han incorporado esta estrategia en sus esquemas de vacunación

nacionales

Población Adulta.Cambios

epidemiológicos y desafío

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 to 4 years 5 to9 years 10 to 14 years 15 to 45 years >45 years

Casos Hepatitis A y sin especificar según grupo etario.Argentina 2000-2013

Fuente: SNVS- SIVILA

29039 24512 20739 40709 43321 26475 10629 3352 1709 1228 889 791 597 578

Indicaciones de vacuna contra la hepatitis A en grupos de riesgo - RNV 2012

• Hombres que tienen sexo con hombres.

• Usuarios de drogas endovenosas• Desórdenes de la coagulación.• Enfermedad hepática crónica.• Trabajo con VHA en laboratorios.• Personal gastronómico.• Personal de jardines maternales que asiste niños

menores de 1 año de vida.• Viajeros a zonas de alta o mediana endemia.*

• *Vacuna no provista por el Ministerio de Salud de la Nación.

• Sostener coberturas satisfactorias del CNV• La vacunación con una UNICA dosis demostró ser

eficaz a la fecha.• Evaluar estrategias incorporadas en forma constante• Evaluar cambios epidemiológicos relacionados a las

estrategias actuales: Vacunación en adultos?

Conclusiones y desafíos

La vacunación es un derecho de los ciudadanos y una responsabilidad de todos

Hepatitis B

Tasas de seroprevalencia y mecanismos de transmisión

Fuente: Mandell, Douglas, Bennet. 7th ed. 2010

Característica Alta Intermedia Baja

Seroprevalencia >8% 2-7% <2%

Edad de infección Perinatal e infancia temprana Infancia Adultos

Modo de transmisión Materna y perinatal Percutánea Sexual y percutánea

Argentina es un país con prevalencia BAJA

Falla Hepática Fulminante en Argentina. Estudio multicéntrico. 2005-2011

Etiologías N casos (Porcentaje)

HBV 46 (29.9)

HAI 43 (27.9)

Indet 37 (24)

Tox/Drog 12 (7.8)

BCS 4 (2.6)

Am Ph 4 (2.6)

HAV 2 (1.3)

Isq 3 (1.9)

Otro 3 (1.9)

Fuente: Mendizabal M, et al. Fulminant Hepatic Failure:  A multicenter study from 6 Argentinean Transplant Centers. Liver Transplant 2013 Oral presentation. The International Liver Transplantation Society 18th Annual International Congress, Sydney, 2013HUA, H.Italiano, F.Favaloro, H.Alemán, Sanatorio Allende y H. Privado de Córdoba

Vacuna contra hepatitis B• Esquema: 3 dosis (0,1 y 6 meses)

– Dosis usual: 5, 10 o 20 µg– Hemodializados: 40 µg

• Correlato de protección: AntiHBSAg >10 UI/L– Dos meses luego de la última dosis en individuos con alto riesgo o

posible mala respuesta inmune• Niños nacidos de madre HbsAg positivo• Equipo de salud en alto riesgo.• Pacientes en hemodiálisis.• Pacientes inmunocomprometidos • Contactos sexuales regulares de individuos con HBsAg positivo

• No requiere revacunación ni refuerzos

Evolución en el CNV de la vacuna contra la Hepatitis B

• 1992: Personal de la salud (Ley 24151, 1992)• 2000: Incorporada al calendario nacional en el recién nacido

(Res. 940/00)• 2003: Catch-up a los 11 años (Res.175/03)• 2009: Incorporación de la vacuna combinada quíntuple DTP- Hib- HB (Res. 773/2008)• Recomendada para grupos de riesgo

Fuente: Área de coberturas, ProNaCEI

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

90.0

100.0

12hs3er dosis

Coberturas de vacuna hepatitis B en ArgentinaDosis calendario nacional de vacunación

Notificación casos Hepatitis B Argentina 2000-2013

Fuente: SNVS-C2

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1504

1185

1533

1068

736

1060

652610 598

542 570524 494 531

Casos Hepatitis B por grupo etarioArgentina 2000-2013

Fuente: SNVS-C2

<1 1 2a4 5a9 10a14 15a24 25a34 35a44 45a64 65 y +0

50

100

150

200

250

300

350

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Casos Hepatitis B AdultosArgentina 2000-2013

Fuente: SNVS-C2

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

15a24 25a34 35a44 45a64

Grupos en riesgo con indicación de vacuna hepatitis B

• Quienes conviven y tienen contactos sexuales con un portador del VHB o con paciente con infección aguda por VHB.

• Hombres que tienen sexo con hombres o heterosexuales no monogámicos.

• Usuarios de drogas endovenosas. • Pacientes politransfundidos.• Hemodializados o con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la

diálisis.• Pacientes que viven con VIH/SIDA.• Pacientes con hepatopatías crónicas de otra etiología que HB.• Personas privadas de la libertad y personal de establecimientos

penitenciarios

Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012. ProNaCEI, Ministerio de Salud

Causa de persistencia de casos de HB en mayores de 15 años

• Dificultad para identificar a los grupos en riesgo– Porcentaje de pacientes con infección por HB que no

reconocen factores de riesgo• Argentina: 44% (1)

• Estados Unidos: 58% (2)

(1) Vladimirsky S., Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:22-30(2) Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries, May 22, 2009 / Vol. 58 / No. SS-3  

Evolución en el CNV de la vacuna contra la Hepatitis B

• 1992: Personal de la salud (Ley 24151, 1992)• 2000: Incorporada al calendario nacional en el recién nacido

(Res. 940/00)• 2003: Catch-up a los 11 años (Res.175/03)• 2009: Incorporación de la vacuna combinada quíntuple DTP- Hib- HB (Res. 773/2008)• Recomendada en adultos para grupos en riesgo

2012“VACUNACIÓN

UNIVERSAL CONTRA

LA HEPATITIS B”

PROPÓSITOS Y OBJETIVOS-FORTALECER EL PROCESO DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS B EN LA ARGENTINA

- DISMINUIR LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE HEPATITIS B.

POBLACIÓN OBJETIVO - TODA LA POBLACIÓN ADOLESCENTE Y ADULTA NO VACUNADA

- Esquemas incompletos dosis faltantes- Presentación: multidosis (timerosal)- No se requiere orden médica

Resultados: Dosis aplicadasPeríodo: junio 2012- julio 2014

12-20 años 21-40 años > 40 años Sin datosDosis 1 128568 569956 296061 213129Dosis 2 101341 395353 140695 109306Dosis 3 121192 189337 81425 71223

Total de dosis: 2.417.586Dosis 1: 49,9%Dosis 2: 30,8%Dosis 3: 19%

Fuente: Área de coberturas, ProNaCEI

Pasos a seguir…

• Evaluar sistemáticamente las estrategia de vacunación implementadas

• Mantener coberturas satisfactorias en CNV• Lograr coberturas satisfactorias CADA grupo

etario de acuerdo a CNV

Muchas Gracias

MUCHAS GRACIAS

Dra. Carla Vizzotticavizzotti@msal.gov.ar