12 REUNION ANUAL DE UNIDADES CENTINELA PARA HEPATITIS VIRALES

“Vacunas en Hepatitis Virales”

“Vacuna HBV”

Dra Margarita Ramonet

11 de noviembre de 2003

• 5400 millones5400 millones Población generalPoblación general• 2000 millones2000 millones Personas con marcadores Personas con marcadores

de infección HBV de infección HBV • 350 millones350 millones Portadores crónicos*Portadores crónicos*• 1 millón1 millón Muerte / año Muerte / año

** 20 - 40% infección perinatal.20 - 40% infección perinatal.

WHO, Kane M ’93WHO, Kane M ’93

HBVMAGNITUD DEL PROBLEMA

CLASIFICACION DE VACUNAS HBV

• 1 ) Vacunas derivadas plasmáticas

• 2 ) Vacunas Recombinantes

a) Levadura * b) Bacteria

c) Vaccinia d) Células mamíferas

• 3 ) Vacunas derivadas Pre-S/S

• 4 ) Vacunas DNA

* Uso clínico

Shouval D, EASL ‘02

RESPUESTA INMUNE INSUFICIENTE: FACTORES DEL HUESPED

* Fumadores

* Obesidad

* Edad

* Inmunosupresión

* Alcoholismo

* Resistencia genética

Thompson S, Ruff T, ’95

RESPUESTA A LA VACUNA

• La seroprotección contra la enfermedad clínica está presente cuando los niveles de

anti- HBs son 10 mlU/ml.• Hipo-respondedores:> 2,1 y < 10 mlU/ml• Baja respuesta: 10 y 100 mlU/ml• Buena respuesta: > 100 mlU/ml

Luego de un esquema de 3 dosis ( 0-1-6 )

Shouval D, EASL ‘02

• SELECTIVA (grupos de riesgo)SELECTIVA (grupos de riesgo)• UNIVERSAL - RNUNIVERSAL - RN - NIÑOS - NIÑOS ** - ADOLESCENTES- ADOLESCENTES

** Las vacunas combinadas con DTP o Las vacunas combinadas con DTP o con DTP, (DTP-HBV), Hib o con DTP, (DTP-HBV), Hib o HAV pueden facilitar los programas de HAV pueden facilitar los programas de vacunación. vacunación.

André F, Roma ’96André F, Roma ’96

ESTRATEGIAS POSIBLES DE INMUNIZACION

Proporción estimada de casos de hepatitis B preveniblesProporción estimada de casos de hepatitis B preveniblesbasado en distintas estrategias de inmunizaciónbasado en distintas estrategias de inmunización

001010

2020303040405050

60607070

8080

9090100100

% R

educ

ción

de c

asos

% R

educ

ción

de c

asos

Grupo de Grupo de alto riesgoalto riesgo

Universal Universal niñosniños

Universal Universal adolescentesadolescentes

Niños y adolesc.Niños y adolesc.

Niños/adolesc. yNiños/adolesc. ygrupo riesgogrupo riesgo

19901990 20002000AÑOAÑO

20152015

Margolis H., '91Margolis H., '91

• PREVENCION DE LA ENFERMEDAD PREVENCION DE LA ENFERMEDAD CLINICACLINICA

• PREVENCION DEL DESARROLLO DE LA PREVENCION DEL DESARROLLO DE LA HEPATITIS CRONICA B, CIRROSIS, HEPATITIS CRONICA B, CIRROSIS, HEPATOCARCINOMAHEPATOCARCINOMA

• PREVENCION DE LA TRANSMISION PREVENCION DE LA TRANSMISION DEL HBV DEL HBV

Thompson S, Ruff T,’96Thompson S, Ruff T,’96

METAS POSIBLES DE LA VACUNACION HBV

INMUNIZACION UNIVERSALINMUNIZACION UNIVERSALEN LA INFANCIAEN LA INFANCIA

INMUNIZACION UNIVERSALINMUNIZACION UNIVERSALEN LA INFANCIAEN LA INFANCIA

• PREVENCION DE LA INFECCION EN LOS PREVENCION DE LA INFECCION EN LOS PRIMEROS AÑOS DE VIDAPRIMEROS AÑOS DE VIDA

• FACILIDAD DE INTEGRAR LA VACUNA FACILIDAD DE INTEGRAR LA VACUNA AL ESQUEMA PAIAL ESQUEMA PAI

• BAJOS COSTOS DE LA VACUNACIONBAJOS COSTOS DE LA VACUNACION

• EVALUACION COSTO- EFICACIA EVALUACION COSTO- EFICACIA

Thompson S ‘95 Thompson S ‘95

• En el 2001, de los 216 países del mundo, En el 2001, de los 216 países del mundo, 130130 incorporaron la vacuna del HBV en incorporaron la vacuna del HBV en el Calendario Nacional el Calendario Nacional

• En el 2003, sonEn el 2003, son 168 168 los países. los países.

Representa ~ 84 % de la cohorte anual Representa ~ 84 % de la cohorte anual de los RN de los RN

Internacional Consensus HBV ‘02; Australia ‘03Internacional Consensus HBV ‘02; Australia ‘03

INMUNIZACION UNIVERSAL EN LA INFANCIA

NIÑOS de 6 a 9 añosNIÑOS de 6 a 9 años

´74 - ´84 ´74 - ´84 0,530,53 / 100.000 hab. / 100.000 hab. (antes ´84: HBsAg +: 15-20%)(antes ´84: HBsAg +: 15-20%)

´84 – ´86 ´84 – ´86 0,130,13 / 100.000 hab. / 100.000 hab.

Pediatrics, ’97Pediatrics, ’97

HEPATOCARCINOMA( TAIWAN )

EFECTO DE LA INMUNOPROFILAXIS HBV: EFECTO DE LA INMUNOPROFILAXIS HBV: RN HIJOS DE MADRES HBsAg + EN TAIWANRN HIJOS DE MADRES HBsAg + EN TAIWAN

Método de Prevención Tasa de Portador

Sin prevención 90%

HBIG: 3 dosis 23%

Vacuna sola: 3 dosis 20%

HBIG( 1 ) + 3 dosis vacuna 14% Chang M-H, AASLD ‘99

MARCADORES DE HBV EN NIÑOS CON HEPATOCARCINOMA EN TAIWAN

* 100% HBsAg ( + )

* 86% HBeAg ( - )

* El genoma del HBV está

integrado al genoma del huésped

Chang M, AASLD ’99

PROBLEMAS HABITUALESPROBLEMAS HABITUALESPROBLEMAS HABITUALESPROBLEMAS HABITUALES

• Falla de la vacunación o no respondedoresFalla de la vacunación o no respondedores

• Ignorancia u opinión anti- vacunaIgnorancia u opinión anti- vacuna

• Dificultades financierasDificultades financieras

Chang M, AASLD ‘99Chang M, AASLD ‘99

DIFERENCIAS DE LA VACUNACION DIFERENCIAS DE LA VACUNACION HBVHBV

DIFERENCIAS DE LA VACUNACION DIFERENCIAS DE LA VACUNACION HBVHBV

Países en desarrolloPaíses en desarrollo

• Costo de la vacuna:Costo de la vacuna:

US$ 0,6/ dosis (mono)US$ 0,6/ dosis (mono)

US$ 0,25-0,43/ dosisUS$ 0,25-0,43/ dosis(10 dosis)(10 dosis)

• Otras vacunas: Otras vacunas: US$ 0,89/d (6 antig.)US$ 0,89/d (6 antig.)

Países en desarrolloPaíses en desarrollo

• Costo de la vacuna:Costo de la vacuna:

US$ 0,6/ dosis (mono)US$ 0,6/ dosis (mono)

US$ 0,25-0,43/ dosisUS$ 0,25-0,43/ dosis(10 dosis)(10 dosis)

• Otras vacunas: Otras vacunas: US$ 0,89/d (6 antig.)US$ 0,89/d (6 antig.)

Países industrializadosPaíses industrializados

• Apatía: para que Apatía: para que vacunar, si es una vacunar, si es una enfermedad del adulto.enfermedad del adulto.

• Histeria: mutantesHisteria: mutantesEnf. desmilinizante Enf. desmilinizante

AASLD, Purcell ‘02 AASLD, Purcell ‘02

Países industrializadosPaíses industrializados

• Apatía: para que Apatía: para que vacunar, si es una vacunar, si es una enfermedad del adulto.enfermedad del adulto.

• Histeria: mutantesHisteria: mutantesEnf. desmilinizante Enf. desmilinizante

AASLD, Purcell ‘02 AASLD, Purcell ‘02

FALLA DE LA INMUNOPROFILAXIS FALLA DE LA INMUNOPROFILAXIS HBVHBV

FALLA DE LA INMUNOPROFILAXIS FALLA DE LA INMUNOPROFILAXIS HBVHBV

• Tasa de portadores después de una Tasa de portadores después de una vacunación en niños de alto riesgo: 5 -10%vacunación en niños de alto riesgo: 5 -10%

• Posibles causas de falla de vacunación:Posibles causas de falla de vacunación:

** Infección intraútero Infección intraútero

** Alta carga viral Alta carga viral

** Hiporespuesta genética a la vacuna Hiporespuesta genética a la vacuna

** Mutantes de HBsAg Mutantes de HBsAg

Chang M, AASLD ‘99Chang M, AASLD ‘99

ALIANZA GLOBAL EN VACUNAS E ALIANZA GLOBAL EN VACUNAS E INMUNIZACION ( GAVI )INMUNIZACION ( GAVI )

ALIANZA GLOBAL EN VACUNAS E ALIANZA GLOBAL EN VACUNAS E INMUNIZACION ( GAVI )INMUNIZACION ( GAVI )

Objetivos:Objetivos:

• Mejorar el acceso a un sostenido servicio de Mejorar el acceso a un sostenido servicio de inmunizaciones.inmunizaciones.

• Extender el uso de vacunas costo-efectivoExtender el uso de vacunas costo-efectivo

• Acelerar el desarrollo e introducción de Acelerar el desarrollo e introducción de nuevas vacunas.nuevas vacunas.

• Lograr mayor coberturas de inmunizaciónLograr mayor coberturas de inmunización

EASL, International Consensus HBV, ‘02EASL, International Consensus HBV, ‘02

ALIANZA GLOBAL DE VACUNAS E ALIANZA GLOBAL DE VACUNAS E INMUNIZACIONES (GAVI) INMUNIZACIONES (GAVI)

ALIANZA GLOBAL DE VACUNAS E ALIANZA GLOBAL DE VACUNAS E INMUNIZACIONES (GAVI) INMUNIZACIONES (GAVI)

El Programa ha sido lanzado en 74 países.El Programa ha sido lanzado en 74 países.

Se ha estimado que de los Se ha estimado que de los 132132 millones de millones de niños que nacen cada año, niños que nacen cada año,

3737 millones no reciben la inmunización millones no reciben la inmunización básica, básica, 2525 millones viven en países más millones viven en países más pobres.pobres.

El Programa ha sido lanzado en 74 países.El Programa ha sido lanzado en 74 países.

Se ha estimado que de los Se ha estimado que de los 132132 millones de millones de niños que nacen cada año, niños que nacen cada año,

3737 millones no reciben la inmunización millones no reciben la inmunización básica, básica, 2525 millones viven en países más millones viven en países más pobres.pobres.

EASL, International Consensus HBV ‘02EASL, International Consensus HBV ‘02

Logros del ProgramaLogros del ProgramaLogros del ProgramaLogros del Programa

• El Programa Nacional de Vacunación El Programa Nacional de Vacunación incorpora al Calendario Nacional la vacuna incorpora al Calendario Nacional la vacuna antihepatitis B al Recién Nacido, 2º y 6º mes antihepatitis B al Recién Nacido, 2º y 6º mes Resol. 940/2000Resol. 940/2000

• En el En el Htal. Prof. Dr. A. PosadasHtal. Prof. Dr. A. Posadas el promedio el promedio de de cobertura al RNcobertura al RN en el período 12/00 a en el período 12/00 a 01/03 es de 01/03 es de 99%99%

TRANSMISION VERTICALTRANSMISION VERTICAL HOSPITAL NACIONAL A. POSADAS HOSPITAL NACIONAL A. POSADAS

TRANSMISION VERTICALTRANSMISION VERTICAL HOSPITAL NACIONAL A. POSADAS HOSPITAL NACIONAL A. POSADAS

1985 - 20021985 - 2002

Screening en embarazadasScreening en embarazadas

62 HBsAg +62 HBsAg +

63 RN Inmunoprofilaxis63 RN Inmunoprofilaxis

Pasiva- activaPasiva- activa

Seguimiento 2 meses - 17 añosSeguimiento 2 meses - 17 años

62 Niños con anti-HBs + ( > 10 mlU/ml)62 Niños con anti-HBs + ( > 10 mlU/ml)

1985 - 20021985 - 2002

Screening en embarazadasScreening en embarazadas

62 HBsAg +62 HBsAg +

63 RN Inmunoprofilaxis63 RN Inmunoprofilaxis

Pasiva- activaPasiva- activa

Seguimiento 2 meses - 17 añosSeguimiento 2 meses - 17 años

62 Niños con anti-HBs + ( > 10 mlU/ml)62 Niños con anti-HBs + ( > 10 mlU/ml)

Cobertura de vacuna hepatitis B en el Cobertura de vacuna hepatitis B en el primer año de vida. Argentina 2001-2002primer año de vida. Argentina 2001-2002

178765 24.9

455532 63.5

441239 61.7259308 36.2

2001n %

418.920 59.8194.760 27.8 87.6

1era. Dosis < 12 hs >12 hs

474.829 67.82da. Dosis

460.909 65.83era. Dosis

2002 n %

Vacuna HepatitisB

Análisis de la aplicación de vacunas contra la Análisis de la aplicación de vacunas contra la hepatitis B en el 1º año de vida hepatitis B en el 1º año de vida

en la Ciudad de Buenos Aires. Año 2002en la Ciudad de Buenos Aires. Año 2002

81,6% 82,8%70,6%

86,8%

0%

25%

50%

75%

100%

2° dosis HB 1° dosisCuádruple

3° dosis HB 3° dosisCuádruple

Hepatitis BCuádruple

Cuádruple / hepatitis B para los 6 meses Odds ratio: 2.75 (2.64<OR<2.86)

Programa Inmunizaciones C.BsAs, Ellis A, 2003

CONCLUSIONES y CONCLUSIONES y RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

• LaLa aplicación de vacunas que deben administrarse en aplicación de vacunas que deben administrarse en un mismo acto, mostraron coberturas significativamente un mismo acto, mostraron coberturas significativamente diferentes cuando se administraron en forma separada diferentes cuando se administraron en forma separada en el período estudiado. en el período estudiado.

• La intervención directa del PIBA logró revertir en parte La intervención directa del PIBA logró revertir en parte las diferencias observadas en dos semestres las diferencias observadas en dos semestres consecutivos.consecutivos.

• La existencia de vacunas combinadas, a costos La existencia de vacunas combinadas, a costos semejantes, es una prioridad en los Programas, para semejantes, es una prioridad en los Programas, para evitar oportunidades perdidas, que evitar oportunidades perdidas, que la cobertura. la cobertura.

Recomendación Comisión Asesora, Msalud. 2002Recomendación Comisión Asesora, Msalud. 2002

FACTILIDAD DE UN PROGRAMA PARA LA FACTILIDAD DE UN PROGRAMA PARA LA INCORPORACION DE LA VACUNA DE LA INCORPORACION DE LA VACUNA DE LA HBV EN EL RECIEN NACIDO Y 1er. AÑOHBV EN EL RECIEN NACIDO Y 1er. AÑO

Objetivos :

Diagnóstico epidemiológico de la HBV en el Area- Programa

Sensibilización de los actores

Hacer eficientes las acciones e intervenciones propuestas

Capacitar a los diferentes sectores

Mejorar la referencia-contrarreferencia

Establecer los instrumentos de evaluación continua

FACTILIDAD DE UN PROGRAMA….FACTILIDAD DE UN PROGRAMA….

RESULTADOS

Período 1 / 12 / 00 -- 31 / 12 / 01

Primera dosis : 4337 / 4345 ( 99,8%)

Segunda dosis : 1032 ( 24% )

Tercera dosis : 798 ( 18% )

PROGRAMA DE VACUNACION ANTIHEPATITIS B: DOS AÑOS DESDE SU

IMPLEMENTACION.

Hospital Posadas

• Año 2001: 1°d.: 3953 (99,9%); 2° :1032 (24%); 3°:798 (18%)

• Año 2002:

1° d.: 3427 (98,3%); 2°: 1098 (32%); 3°: 816 (24%) Morise S y col. CONARPE 2003

VACUNA HBVVACUNA HBVVACUNA HBVVACUNA HBV

• La vacuna para la Hepatitis B puede reducir La vacuna para la Hepatitis B puede reducir efectivamente el estado de portador.efectivamente el estado de portador.

• La vacuna para la Hepatitis B puede disminuir la La vacuna para la Hepatitis B puede disminuir la incidencia de Hepatocarcinomaincidencia de Hepatocarcinoma

• El Programa Universal de Vacunación es la El Programa Universal de Vacunación es la estrategia más efectiva.estrategia más efectiva.

• Los Programas de Vacunación HBV deben Los Programas de Vacunación HBV deben integrarse al PAIintegrarse al PAI

Chang M, AASLD ‘99Chang M, AASLD ‘99

NECESIDAD DE UN SISTEMA DE NECESIDAD DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA PARA HBV VIGILANCIA PARA HBV

NECESIDAD DE UN SISTEMA DE NECESIDAD DE UN SISTEMA DE VIGILANCIA PARA HBV VIGILANCIA PARA HBV

• Priorizar la HBV entre otras enfermedades Priorizar la HBV entre otras enfermedades de importancia en Salud Pública.de importancia en Salud Pública.

• Medir el impacto de los Programas de Medir el impacto de los Programas de vacunación (efectos adversos).vacunación (efectos adversos).

• Evaluar los Programas de Prevención.Evaluar los Programas de Prevención.

• Asegurarse que se cumplan la reducción de Asegurarse que se cumplan la reducción de la enfermedad y la prevención. la enfermedad y la prevención.

FUTURO DE LA VACUNA HBVFUTURO DE LA VACUNA HBVFUTURO DE LA VACUNA HBVFUTURO DE LA VACUNA HBV

• Nuevas vacunas y esquemaNuevas vacunas y esquema

• Pre S1- S2Pre S1- S2

• Vacunas terapéuticasVacunas terapéuticas

• Nuevos adjuvantesNuevos adjuvantes

• CitoquinasCitoquinas

• Oligonucléotidos Oligonucléotidos

Purcell, AASLD ‘02Purcell, AASLD ‘02