Prevencion_Caidas

Intervenciones para la prevencin de cadas en las personas ancianas

Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2005, Nmero 2

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NDICE DE MATERIASRESUMEN...................................................................................................................................................................1ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................8RESULTADOS.............................................................................................................................................................9DISCUSIN...............................................................................................................................................................13CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................16AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................17POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................17NOTAS.......................................................................................................................................................................17FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................17SINOPSIS..................................................................................................................................................................17REFERENCIAS.........................................................................................................................................................18TABLAS......................................................................................................................................................................32

Characteristics of included studies.....................................................................................................................32Characteristics of excluded studies....................................................................................................................70Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................75Table 01 Search strategies for CINAHL and EMBASE.......................................................................................90Table 02 Quality assessment tems and possible scores...................................................................................90Table 03 Quality assessment scores..................................................................................................................91Table 04 Quality assessment scores (continued)...............................................................................................93

CARTULA................................................................................................................................................................95RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................97GRFICOS Y OTRAS TABLAS................................................................................................................................101

01 Slo fisioterapia/ejercicios versus control....................................................................................................10101 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................10102 Nmero de personas que sufren cadas que requieren atencin mdica............................................10103 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a fracturas......................................................10204 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a lesiones......................................................10205 Nmero de personas que sufren dos o ms cadas.............................................................................10306 Nmero promedio de cadas................................................................................................................10307 Nmero de personas que sufren lesiones musculoesquelticas durante el estudio............................103

02 Ejercicios ms retiro de la medicacin versus control.................................................................................10401 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................10402 Nmero de personas que sufren cadas que requieren atencin mdica............................................104

Intervenciones para la prevencin de cadas en las personas ancianas i

Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

03 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a fracturas......................................................10404 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a lesiones......................................................10405 Nmero de personas que sufren dos o ms cadas.............................................................................105

03 Ejercicios ms tratamiento de la incontinencia versus control ....................................................................10501 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................10502 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a fracturas......................................................10503 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a lesiones......................................................105

04 Slo intervencin de la seguridad en el hogar versus control.....................................................................10601 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................106

05 Intervencin de la seguridad en el hogar ms retiro de la medicacin versus control................................10601 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................10602 Nmero de personas que sufren dos o ms cadas.............................................................................107

06 Intervencin de la seguridad en el hogar ms clases de prevencin de cadas versus control..................10701 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................107

07 Retiro de la medicacin versus control........................................................................................................10701 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................10702 Nmero de personas que sufren cadas que requieren atencin mdica............................................10803 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a fracturas......................................................10804 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a lesiones......................................................10805 Nmero de personas que sufren dos o ms cadas.............................................................................108

08 Administracin de suplementos nutricionales versus control .....................................................................10901 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................109

09 Vitamina D versus control............................................................................................................................10901 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................10902 Nmero promedio de cadas................................................................................................................10903 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a fracturas......................................................110

10 TRH ms calcio versus slo calcio .............................................................................................................11001 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................110

11 Terapias farmacolgicas versus control.......................................................................................................11001 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................110

12 Evaluacin de la visin y derivacin versus control.....................................................................................11001 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................110

13 Estimulacin cardaca versus control..........................................................................................................11101 Nmero de participantes con sncope..................................................................................................11102 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a fracturas......................................................11103 Nmero promedio de cadas................................................................................................................111

14 Ejercicios, correccin de la visin e intervencin de la seguridad en el hogar (vivienda comunitaria)........11101 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................111

15 Evaluacin seguida de una intervencin multifactorial versus control ........................................................11201 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................11202 Nmero de personas que sufren cadas que requieren atencin mdica............................................11203 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a fracturas......................................................11304 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a lesiones......................................................11305 Nmero de personas que sufren dos o ms cadas.............................................................................113

NDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones para la prevencin de cadas en las personas ancianas


16 Brazaletes de identificacin para los pacientes de alto riesgo hospitalizados versus ningn brazalete.....11401 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................11402 Nmero de personas que sufren cadas que dan lugar a lesiones......................................................11403 Tiempo desde la primera cada............................................................................................................114

17 Pisos de vinilo versus pisos alfombrados en las salas de rehabilitacin.....................................................11401 Nmero de participantes que sufren cadas.........................................................................................114

NDICE DE MATERIAS

Intervenciones para la prevencin de cadas en las personas ancianas iii



Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH

Esta revisin debera citarse como:Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG, Rowe BH. Intervenciones para la prevencin de cadas enlas personas ancianas (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update SoftwareLtd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: JohnWiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificacin ms reciente: 15 de julio de 2003Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 14 de julio de 2003

RESUMEN

AntecedentesAproximadamente un 30 por ciento de las personas de ms de 65 aos de edad que se encuentran en viviendas comunitariassufren cadas cada ao; el nmero es mayor en las instituciones. A pesar de que menos de una cada de cada 10 causa una fractura,un quinto de los incidentes de cadas requiere atencin mdica.

ObjetivosEvaluar los efectos de las intervenciones diseadas para reducir la incidencia de cadas en las personas ancianas (que se encuentranen viviendas comunitarias o en un centro de atencin institucional [geritrico] u hospitalaria).Estrategia de bsquedaSe hicieron bsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Musculoesquelticas (Cochrane MusculoskeletalGroup specialised register) (enero 2003), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials) (The Cochrane Library, nmero 1, 2003), MEDLINE (1966 hasta febrero 2003), EMBASE (1988 hasta 2003semana 19), CINAHL (1982 hasta abril 2003), The National Research Register, nmero 2, 2003, Current Controlled Trials(www.controlled-trials.com acceso 11julio 2003) y listas de referencias de artculos. No se aplic ninguna restriccin de idioma.Los ensayos adicionales fueron identificados al establecer contacto con los investigadores en el tema.

Criterios de seleccinEnsayos aleatorios de intervenciones diseadas para reducir al mnimo el efecto de las cadas, la exposicin a las cadas y losfactores de riesgo que predisponen a los ancianos a las cadas. Los resultados de inters principales fueron el nmero de personasque sufren cadas o el nmero de cadas. Se excluyeron ensayos que solamente informaban resultados inmediatos.

Recopilacin y anlisis de datosDos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y obtuvieron los datos. Los datos se combinaronmediante el uso de un modelo de efectos fijos, en donde fuera apropiado.Resultados principalesSe incluyeron 62 ensayos que incluan a 21 668 personas.

Intervenciones posiblemente beneficiosas:

Los programas de intervencin y cribaje (screening) multidisciplinarios y multifactoriales de los factores de riesgo de lasalud y ambientales en la comunidad para la poblacin no seleccionada de personas de la tercera edad (4 ensayos, 1651participantes, RR combinado 0,73, IC del 95%: 0,63 a 0,85 ) y para personas de la tercera edad con antecedentes de cadaso seleccionadas debido a factores de riesgo conocidos (5 ensayos, 1176 participantes, RR 0,86, IC del 95%: 0,76 a 0,98) yen los establecimientos de atencin residencial o geritricos (1 ensayo, 439 participantes, razn de tasa de incidencia ajustadapor grupo 0,60, IC del 95%: 0,50 a 0,73)

Un programa de fortalecimiento muscular y reentrenamiento del equilibrio, dictado individualmente en el hogar por unprofesional de la salud capacitado (3 ensayos, 566 participantes, riesgo relativo combinado (RR) 0,80, intervalo de confianzadel 95% (IC del 95%) de 0,66 a 0,98)

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Evaluacin y modificacin de riesgos en el hogar dictados profesionalmente para personas de la tercera edad con antecedentesde cadas (3 ensayos, 374 participantes, RR 0,66, IC del 95%: 0,54 a 0,81)

Retiro de frmacos psicotrpicos (1 ensayo, 93 participantes, riesgo relativo 0,34, IC del 95%:0,16 a 0,74) Estimulacin cardaca para las personas que sufren cadas con hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotdeo (1

ensayo, 175 participantes, DPP -5,20, IC del 95%:de -9,40 a -1,00) Una intervencin de 15 semanas de ejercicios del grupo Tai Chi (1 ensayo, 200 participantes, razn de riesgo 0,51, IC del

95%: 0,36 a 0,73).Intervenciones de efectividad desconocida:

Intervenciones de ejercicios grupales (nueve ensayos, 1387 participantes) Entrenamiento para el fortalecimiento de las extremidades inferiores (un ensayo, 222 participantes) Administracin de suplementacin nutricional (1 ensayo, 46 participantes) Administracin de suplementos de vitamina D, con o sin calcio (tres ensayos, 461 participantes) Modificacin de riesgos en el hogar relacionados con la recomendacin de optimizar la medicacin (1 ensayo, 658

participantes) o en relacin con un mdulo educativo sobre ejercicios y reduccin del riesgo de cadas (1 ensayo, 3182participantes)

Tratamiento farmacolgico (raubasina-dihidroergocristina, 1 ensayo, 95 participantes) Intervenciones que utilizan un abordaje cognitivo/conductual nicamente (2 ensayos, 145 participantes) Modificacin de riesgos en el hogar para personas de la tercera edad sin antecedentes de cadas (un ensayo, 530 participantes) Terapia de reemplazo hormonal (un ensayo, 116 participantes) Correccin de los defectos en la visin (un ensayo, 276 participantes).

Intervenciones sin posibilidad de ser beneficiosas:

Andar enrgico en las mujeres con fractura del miembro superior en los dos aos anteriores (1 ensayo, 165 participantes).Conclusiones de los autoresActualmente estn disponibles las intervenciones que probablemente sean efectivas para la prevencin de cadas: se conoce menosacerca de la efectividad en la prevencin de lesiones relacionadas con las cadas. En cuatro intervenciones se establecieron loscostos por cada que se evita y es importante un modelo econmico meticuloso en el contexto del sistema local de atencin de lasalud. Algunas intervenciones potenciales son de efectividad desconocida y se indica una investigacin adicional.

ANTECEDENTES

Las fracturas relacionadas con las cadas en personas de latercera edad son una fuente significativa de morbilidad (Sattin1992). De un tercio a la mitad de las personas mayores de 65aos sufren una cada cada ao (Blake 1988; Campbell 1990;Downton 1991; Prudham 1981; Tinetti 1988). Ya que muchosfactores de riesgo parecen interactuar en quienes sufren fracturasrelacionadas con las cadas (Cummings 1995), no est clarohasta qu punto las intervenciones diseadas para la prevencinde las cadas tambin evitarn fracturas de caderas u otrasfracturas relacionadas con las cadas.

Las estimaciones varan, pero los estudios sugieren quealrededor del 20 por ciento de los incidentes de cadas requierenatencin mdica. (Reinsch 1992a; Tinetti 1994a); menos del10 por ciento puede provocar una fractura (Berg 1997; Campbell1990; Gryfe 1977; Tinetti 1988). Por lo tanto, las intervencionesdiseadas para reducir las cadas requeriran grandes efectospara que tengan un impacto sobre la incidencia de las fracturas.Intervenciones no dirigidas a individuos de alto riesgo quepueden ser menos eficaces.

La prueba para los factores de riesgo de las cadas en personasde la tercera edad que se encuentran en viviendas comunitariassurge de ms de 60 estudios observacionales; la prueba escontradictoria para algunos factores de riesgo intrnsecos(relacionados con la salud) y ambientales. Los riesgosambientales pueden interactuar fundamentalmente con elcomportamiento individual (Connell 1997).Se establecieron y evaluaron muchos programas de intervencinpreventiva que se basan en estos factores de riesgo. Entre ellos,se incluyen los programas de ejercicios diseados para mejorarla fuerza o el equilibrio, los programas educativos, laoptimizacin de la medicacin, la modificacin ambiental enlos hogares o instituciones y la administracin de suplementosnutricionales u hormonales. En algunos estudios, se evaluaronlas intervenciones diseadas para reducir el impacto de losfactores de riesgo simples; en su mayora, sin embargo, seutilizaron mltiples intervenciones. Se ofrecieron intervencionesa personas de la tercera edad con variados niveles de riesgo decadas como "mdulo estndar" o adaptadas a las necesidadesindividuales dirigidas a los factores de riesgo y deficiencias.Algunos programas, por ejemplo, el estudio de prevencin de


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lesiones de Harstad (Ytterstad 1996a), se ampliaron para abarcara la poblacin anciana en su totalidad de una ciudad o regin.

Las mejores pruebas de la eficacia de las intervenciones parala prevencin de las cadas deben surgir de ensayos controladosaleatorios amplios, bien realizados o del metanlisis de ensayosms pequeos. Cuando se estudian intervenciones nicassimilares o idnticas, el agrupamiento de datos tambin deberaser informativo. La naturaleza multifactorial del riesgo de lascadas hace a la intervencin contra factores de riesgo mltiplesconceptualmente ms atractiva, pero el agrupamiento de datospresenta mayores dificultades en esta situacin.

OBJETIVOS

Presentar la mejor prueba de la efectividad de los programasdiseados para reducir la incidencia de cadas en personasancianas que se encuentran en viviendas comunitarias o eninstituciones.Las siguientes hiptesis se formularon a priori:

Las intervenciones diseadas para reducir la incidenciade las cadas son eficaces.

Las intervenciones dirigidas a los factores de riesgomltiples son ms eficaces que aquellas dirigidas a factoresde riesgo simples.

Las intervenciones de larga duracin o de mayor intensidadson ms eficaces que aquellas que son cortas o de bajaintensidad.

Las intervenciones que se adaptan a las necesidadesindividuales para centrarse en los factores de riesgo ydeficiencias son ms eficaces que aquellas que se aplicancomo un "mdulo estndar".

CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISINTipos de estudiosSe incluyeron ensayos controlados aleatorios, incluso aquellosen los que el mtodo de asignacin al tratamiento o grupocontrol se ocultaba de manera inadecuada (por ejemplo, ensayosen los que los pacientes eran asignados mediante la utilizacinde una lista de nmeros al azar o al arrojar una moneda al aire).Tipos de participantesEnsayos que incluyen individuos ancianos, de cualquier sexo,que habitan viviendas comunitarias o centros de atencininstitucional (geritricos). Las caractersticas de inters de losparticipantes incluyen el estado de cadas al inicio (por ejemplo,no sufre cadas, sufre cadas simples, sufre cadas mltiples),el estado residencial (por ejemplo, vivienda comunitaria,institucin) y, segn corresponda, comorbilidad asociada. Seincluyen ensayos sobre intervenciones en mbitos hospitalariossi los pacientes eran ancianos. Se tom una decisin post hocpara excluir ensayos especficamente diseados para reducir

las cadas en individuos que hayan sufrido un accidentecerebrovascular.

Tipos de intervencinLos sujetos asignados al azar para recibir una intervencin oun grupo de intervenciones versus atencin normal para reduciral mnimo el efecto o la exposicin a cualquier factor de riesgode cadas. Tambin se incluyeron los estudios que comparandos tipos de intervenciones.

Tipos de medidas de resultadoLos resultados de inters principales eran el nmero de personasque sufre cadas y la gravedad de las mismas. La gravedad seevalu por el nmero de cadas que causaron una lesin, fracturao requirieron atencin mdica. Tambin se busc informacinsobre las complicaciones de las intervenciones empleadas, laduracin del efecto de las intervenciones y la muerte duranteel perodo de estudio.

Se excluyeron los ensayos que se centraron en los resultadosintermedios como mejora del equilibrio o fuerza y noinformaron sobre las tasas de cadas o el nmero de personasque sufri cadas. Una mejora en un resultado alternativo noproporciona pruebas directas de que la intervencin puedacausar un impacto en el resultado clnico de inters (Gotzsche1996), para esta clase de cadas. Por consiguiente, slo seincluyeron los ensayos que informaban las cadas o el caersecomo resultado.

ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOSSe hicieron bsquedas en el registro especializado del GrupoCochrane de Lesiones Musculoesquelticas (CochraneMusculoskeletal Group specialised register) (enero 2003),Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CochraneCentral Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library,nmero 1, 2003), MEDLINE (1966 hasta febrero 2003),EMBASE (1988 hasta 2003 semana 19), CINAHL (1982 hastaabril 2003), The National Research Register, nmero 2, 2003,Current Controlled Trials (www.controlled-trials.com acceso11julio 2003) y listas de referencias de artculos. Se busc enPsycLIT y en el Social Sciences Citation Index hasta mayo de1997. No se aplic ninguna restriccin de idioma. Los ensayosadicionales fueron identificados al establecer contacto con losinvestigadores en el tema.

En MEDLINE (OVID ONLINE), se combinaron los siguientestrminos de bsqueda con las dos primeras secciones de laestrategia ptima de bsqueda de ensayos MEDLINE descritaen el Manual de Revisores Cochrane (Cochrane Reviewers'Handbook) (Clarke 2003a). Esta estrategia de bsqueda semodific para que pudiera ser utilizada en otras bases de datos(ver Tabla 01):1. exp Accidental Falls/2. (falls or faller$).tw


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3. or/1-24. exp Aged/5. (older or senior$ or elderly).tw6. or/4-56. and/3,6

MTODOS DE LA REVISIN(1) SELECCIN DE ENSAYOS PARA LA INCLUSINDos revisores (LDG, WJG) analizaron, de manera independientelas bsquedas en la literatura para identificar ensayospotencialmente pertinentes para su revisin total sobre la basedel ttulo, resumen o descriptores. Se realizaron bsquedas debibliografas y textos para identificar estudios adicionales. Deltexto completo, se seleccionaron aquellos estudios que cumplancon los criterios de seleccin para su inclusin.

(2) EVALUACIN DE LA CALIDAD METODOLGICADos revisores evaluaron, de manera independiente, la calidadmetodolgica de cada estudio mediante el uso de un sistemapredeterminado de puntaje. Los revisores no estaban cegadosen cuanto al autor e institucin fuente. Los desacuerdos seresolvieron por consenso o por decisin de tercero.

Se evalu el nivel del ocultamiento de la asignacin al azarmediante el uso de criterios incluidos en el Manual de RevisoresCochrane. (Clarke 2003b). Se clasificaron los estudios comoA si el ocultamiento del tratamiento asignado previo a laasignacin pareca adecuado, B si haba informacin inadecuadapara juzgar el ocultamiento y C si el ocultamiento deltratamiento asignado claramente no estaba presente antes de laasignacin.

La calidad metodolgica se calific por medio de once tems(ver Tabla 02).(3) MTODOS UTILIZADOS PARA OBTENER DATOS DELOS ENSAYOS INCLUIDOSSe extrajeron los datos de manera independiente por pares derevisores que usaron un formulario de obtencin de datos quese dise y se puso a prueba previo a su uso. Los desacuerdosse resolvieron por consenso o por decisin de un tercero.

(4) ANLISIS ESTADSTICOSe llevaron a cabo anlisis estadsticos de estudios aleatoriosindividuales por medio del MetaView en Review Manager(RevMan 2003). No se introdujeron los datos sin procesar deestudios aleatorios del grupo ya que las unidades deasignaciones al azar y el anlisis difirieron. Para los datosdicotmicos, se calcularon las estadsticas individuales ycombinadas mediante la utilizacin de un modelo de efectosfijos y se informaron como riesgo relativo (RR) con un 95 porciento de intervalos de confianza (IC del 95%). Para los datoscontinuos (desviacin media y estndar o error estndar de lamedia), se calcularon las diferencias de promedio ponderado(DPP) combinado con un 95 por ciento de intervalos deconfianza. La heterogeneidad entre los ensayos combinados se

evalu mediante el uso de una prueba ji cuadrado estndar y seconsider significativa cuando P< 0,1.

DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOSSe incluyen en esta revisin actualizada 62 ensayos queinforman una variedad de mbitos, participantes eintervenciones. El setenta por ciento de los estudios se divideen dos categoras: Veintitrs ensayos estudiaron lasintervenciones de fisioterapia y 21 ensayos analizaron laintervencin y el cribaje (screening) multidisciplinario ymultifactorial de los factores de riesgos. Se proporcionarondetalles en la tabla "Caractersticas de los estudios incluidos"y se resumen brevemente a continuacin.

(1) MBITOSDe los 62 estudios, 47 informaron sobre el efecto de lasintervenciones en los participantes que habitan viviendascomunitarias. Ocho estudios se realizaron en establecimientosde atencin a largo plazo (inclusive en pabellones de atencina largo plazo en hospitales) o casas de convalecencia ogeritricos (Becker 2003; Bischoff 2003; Jensen 2002;McMurdo 2000; Mulrow 1994; Ray 1997; Rubenstein 2000;Schnelle 2003). Cuatro estudios se disearon para reducir laincidencia de las cadas en pacientes ancianos en pabellones derehabilitacin o de evaluacin geritrica en los hospitales(Donald 2000; Mayo 1994; Tideiksaar 1993; Vassallo 2001).Tres estudios adicionales (Kenny 2001; Nowalk 2001; Shaw2003) incluyeron participantes con enfermedades especficasen una variedad de mbitos residenciales.

(2) PARTICIPANTESEl marco de muestreo y los criterios de inclusin/exclusin decada estudio se enumeran en la tabla "Caractersticas de losestudios incluidos". En 17 estudios, la elegibilidad para lainclusin comprendi los antecedentes de cadas o de un factorde riesgo supuesto que no sea fragilidad general, residencia enun centro de atencin a largo plazo o la edad (Campbell 1999;Close 1999; Hogan 2001; Kenny 2001; Kingston 2001;Lightbody 2002; Mayo 1994; Means 1996; Pardessus 2002;Ray 1997; Rubenstein 1990; Rubenstein 2000; Sato 1999; Shaw2003; Tinetti 1994; van Haastregt 2000; Vellas 1991). Lafragilidad general, la residencia en un centro de atencin a largoplazo, antecedentes de internacin en un centro de rehabilitacinpara personas de la tercera edad, el uso de servicios de ayudaen el hogar u 80 aos de edad definieron la elegibilidad en 17estudios adicionales ( Becker 2003; Bischoff 2003; Buchner1997a; Campbell 1997; Coleman 1999; Donald 2000; Fiatarone1997; Gray-Donald 1995; Jensen 2002; Latham 2003; McMurdo2000; Mulrow 1994; Nikolaus 2003; Nowalk 2001; Schnelle2003; Tideiksaar 1993; Vassallo 2001). En los 28 estudiosrestantes, se reclutaron participantes de los centros paraancianos, de las listas de personas de la tercera edad o a travsde la publicidad para voluntarios. El promedio de edad de losparticipantes en el momento de la inscripcin excedi los 80aos en 17 estudios (Becker 2003; Bischoff 2003; Campbell


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1997; Donald 2000; Fiatarone 1997; Jensen 2002; McMurdo2000; Nikolaus 2003; Nowalk 2001; Pardessus 2002; Ray 1997;Rubenstein 1990; Robertson 2001a; Schnelle 2003; Shaw 2003;Tideiksaar 1993; Vassallo 2001), y fue menor de 70 aos enArmstrong 1996, McMurdo 1997; Pereira 1998, y Steinberg2000. En diez estudios (Armstrong 1996; Bischoff 2003;Campbell 1997; Carter 2002; Ebrahim 1997; Kingston 2001;Lord 1995; McMurdo 1997; Pfeifer 2000; Ryan 1996) losparticipantes eran todas mujeres y en Rubenstein 2000 losparticipantes eran todos hombres. Los estudios restantesreclutaron a hombres y mujeres en proporciones variadas; ensu mayora, la proporcin de mujeres fue mayor al 70%.(3) INTERVENCIONES(a) INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA/EJERCICIOS(23 estudios)Catorce estudios (Buchner 1997a; Campbell 1997; Carter 2002;Cerny 1998; Cornillon 2002; Day 2002; Fiatarone 1997; Lord1995; McMurdo 1997; Mulrow 1994; Pereira 1998; Robertson2001a; Rubenstein 2000; Wolf 1996) compararon unaintervencin de ejercicios fsicos o de fisioterapia, con unareunin social, una visita, slo educacin o ningunaintervencin. En Ebrahim 1997 el andar enrgico autocontroladose compar con los ejercicios de miembro superior, mientrasMeans 1996 analiz el efecto de agregar el entrenamiento conobstculos a un programa de ejercicios estndar. Los sieteestudios restantes en esta categora analizaron intervencionescomplejas. Campbell 1999 informaron los resultados de unprograma de ejercicios, idntico a aquel incluido en Campbell1997 y un programa de retiro de la medicacin en un estudiocon un diseo factorial. Donald 2000en un estudio con disefactorial que tambin compar los tipos de materiales paracubrir el piso, analizaron la eficacia de los ejercicios defortalecimiento reforzados del miembro inferior, en comparacincon un programa de fisioterapia rehabilitadora estndar, Latham2003 inform un estudio con un diseo factorial que analizabael efecto de los ejercicios de resistencia progresiva de loscuadriceps y la administracin de vitamina D oral. Nowalk2001 se compar el entrenamiento de fuerza progresiva y elacondicionamiento con un programa Tai Chi con un componentecognitivo/conductual y un grupo control. Reinsch 1992 analizlos efectos de un programa de ejercicios y la intervencincognitiva en un diseo factorial. Schnelle 2003 inform losresultados de un programa de ejercicios asociado con el manejode la continencia urinaria, en comparacin con la nointervencin. Steinberg 2000 compar cuatro intervenciones -una intervencin cognitiva/conductual nicamente o encombinacin con: ejercicios, ejercicio y cribaje (screening) deseguridad en el hogar o ejercicios, cribaje (screening) deseguridad y evaluacin mdica en el hogar.

(b) MODIFICACIN DE RIESGOS EN EL HOGAR (9estudios)Cumming 1999 un terapeuta profesional compar la evaluacinde riesgos ambientales y la supervisin de las modificacionesen el hogar sin intervencin. El estudio informado en Nikolaus

2003 fue similar; los participantes que se reclutaron mientrasse internaban en una unidad de rehabilitacin, reciban unaevaluacin de seguridad en el hogar y se les posibilitaba laeliminacin de los riesgos. Pardessus 2002 comparaba una visitaintegral al hogar que inclua evaluacin y modificacin de losriesgos en el hogar con la "atencin normal". Stevens 2001comparaba los resultados de la no intervencin con aquellos deuna evaluacin de riesgos en una casa de convalecencia, lainstalacin gratuita de dispositivos de seguridad y un programaeducativo. Day 2002 mediante la utilizacin de un diseofactorial, se compar un grupo control con grupos que recibanejercicios, correccin de defectos de la visin y modificacinde riesgos en el hogar, cada uno por separado y en combinacin.

Otros tres estudios evaluaron la modificacin de riesgos en elhogar en combinacin con otras intervenciones mediante lautilizacin de un abordaje de modificacin cognitivo/conductual.(Hornbrook 1994; Carter 1997; Steinberg 2000). Estos estudiosincluyeron una evaluacin inicial de la seguridad en el hogar(se realiz antes de la asignacin al azar en Hornbrook 1994).En Hornbrook 1994, la intervencin tambin incluy sesionesde grupo semanales que constaban de presentaciones didcticasdiseadas para modificar el riesgo y que tambin incluan alcomportamiento y a un componente de ejercicio. Las sesionesincluyeron la fijacin de metas individuales, la formulacin deplanes de accin y los comentarios posteriores (Stevens 1991).En Carter 1997, los grupos experimentales, pero no los gruposcontrol, recibieron una evaluacin inicial de riesgos en el hogar.Un grupo experimental recibi slo breves comentarios yfolletos sobre el uso de la seguridad y la medicacin en el hogar(baja intensidad), mientras que el segundo grupo desarroll unplan de accin para la modificacin de los riesgos ambientalesy se aconsej que los integrantes se pusieran en contacto consus mdicos generalistas para la revisin de la medicacin (altaintensidad). La evaluacin de riesgos en el hogar se evalu enSteinberg 2000 como un componente de dos de los cuatromdulos de intervencin.

Donald 2000, en un estudio aleatorio del grupo de diseofactorial, se compar el impacto de los pisos y alfombras devinilo sobre las tasas de cadas en una unidad de rehabilitacin.

(c) INTERVENCIONES COGNITIVAS/CONDUCTUALES(7 estudios)Dos estudios se centraron en las intervencionescognitivas/conductuales nicamente. Gallagher 1996 secompararon dos cuestionarios de evaluacin de riesgos y unaentrevista de informacin/asesoramiento con una entrevistaindividual de evaluacin al inicio nicamente. Ryan 1996 secompar un programa educativo de una hora de duracin sobrela prevencin de cadas, dirigido a un grupo o individualmente,con un grupo control que recibi slo informacin publicitariasobre la salud en general.

Los cinco estudios restantes de esta categora fueronintervenciones complejas y estaban tambin incluidos en lasdos categoras previas. En Carter 1997 y Hornbrook 1994, la


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intervencin cognitiva/conductual se asoci con una evaluacinal inicio de la seguridad en el hogar y con la optimizacin dela medicacin (Carter 1997) o con un componente de ejercicio(Hornbrook 1994). Reinsch 1992 tambin se combin unaintervencin cognitiva/conductual con un programa deejercicios. Un mdulo de informacin fue la intervencin bsicaen la comparacin acumulativa de cuatro intervencionesinformadas por Steinberg 2000. Nowalk 2001 se compar elentrenamiento de fuerza progresiva y el condicionamiento conun programa Tai Chi con un componente cognitivo/conductualy un grupo control.

(d) RETIRO/AJUSTE DE LA MEDICACIN (2 estudios)Campbell 1999, en un diseo factorial de 2 x 2, se informaronlos resultados de un programa de ejercicios y un programa deretiro de frmacos psicotrpicos controlado con placebo. Laatencin especfica a la optimizacin de la medicacin fuetambin un componente, junto con la modificacin de riesgosen el hogar en Carter 1997. El retiro/ajuste de la medicacin seincluy tambin en la mayora de las intervencionesmultifactoriales enumeradas en la subseccin 7 de esta seccinde la revisin.

(e) ADMINISTRACIN DE SUPLEMENTOSNUTRICIONALES/VITAMNICOS (6 estudios)Cinco estudios (Bischoff 2003; Dawson-Hughes 1997; Latham2003; Pfeifer 2000; Sato 1999) se disearon para evaluar laeficacia de la administracin de la vitamina D, sola o junto ala cosuplementacin con calcio para la prevencin de fracturas;cada ensayo inform las cadas como una medida de resultadosecundaria. Gray-Donald 1995 se estudi la eficacia de unperodo de suplementacin alimenticia de alto contenidonutricional y energtico de 12 semanas de duracin, en laspersonas ancianas con un ndice de masa corporal bajo o conprdida de peso reciente.

(f) TERAPIAS HORMONALES Y OTRAS TERAPIASFARMACOLGICAS (2 estudios)Armstrong 1996 se inform la incidencia de las cadas comoun resultado secundario despus de la administracin de laterapia de reemplazo hormonal en las mujeres postmenopusicassin deficiencia de calcio. Vellas 1991 se estudi el efecto de laadministracin de frmacos vasoactivos(raubasina-dihidroergocristina) en personas ancianas queconsultan a su mdico con antecedentes de cadas recientes.

(g) REFERENCIA PARA LA CORRECCIN DE DEFECTOSEN LA VISIN (1 estudio)Day 2002, por medio del uso de un diseo factorial, se comparun grupo control con grupos que reciban ejercicios, correccinde defectos de la visin y modificacin de riesgos en el hogar,cada uno por separado y en combinacin.

(h) INSERCIN DE MARCAPASOS CARDACO PARALAS CADAS ASOCIADAS CON EL SNCOPE (1 estudio)Un ensayo (Kenny 2001) inform la efectividad de laestimulacin cardaca en las personas que sufren cadas, enquienes se encontr que tenan hipersensibilidad del seno

carotdeo cardioinhibitoria posteriormente a la visita a undepartamento de emergencia a un hospital.

(i) EJERCICIOS, CORRECCIN DE LA VISIN EINTERVENCIN DE SEGURIDAD EN EL HOGAR (1estudio)Day 2002 asign al azar a personas ancianas que se encuentranen viviendas comunitarias a los ejercicios, a la mejora de lavisin, a la modificacin de riesgos en el hogar o a la nointervencin en un diseo factorial. Aunque se evalu a losparticipantes al inicio, la asignacin a la intervencin fue alazar independientemente de la presencia o la ausencia del factorde riesgo.

(j) INTERVENCIN Y CRIBAJE (SCREENING)MULTIDISCIPLINARIOS Y MULTIFACTORIALES DELOS FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD YAMBIENTALES (21 estudios)stas fueron intervenciones complejas que difirieron en losdetalles de los protocolos de evaluacin, derivacin ytratamiento. En la mayora de los estudios, un profesionalmdico realiz la evaluacin inicial (generalmente unaenfermera) u otra persona capacitada, la que evalu a losparticipantes, proporcion asesoramiento y organiz lasderivaciones.

En once de los estudios (Carpenter 1990; Fabacher 1994; Jensen2002; Jitapunkul 1998; McMurdo 2000; Newbury 2001; Ray1997; Steinberg 2000; van Rossum 1993; Vetter 1992; Wagner1994) se reclutaron participantes en base a su edad ocircunstancias del hogar, pero no se requirieron otros factoresde riesgo especficos para la admisin al estudio. En Carpenter1990 se evaluaron todos los participantes al inicio y se visital grupo intervencin en intervalos regulares. Los participantesque desarrollaban una discapacidad en aumento se refirieron almdico de la familia por cualquier intervencin que se precisara.Fabacher 1994 se buscaron problemas ambientales, mdicos,funcionales y psicosociales y se proporcionaron comentariosindividuales a los participantes del grupo de intervencin, aquienes se aconsej que lo plantearan con su mdico personal.Jensen 2002 en un estudio aleatorio del grupo que se realiz eninstituciones de atencin residencial se compar la "atencinnormal" con una evaluacin multifactorial, la educacin delpersonal y las intervenciones dirigidas a los pacientes. EnJitapunkul 1998 un profesional no mdico visit a losparticipantes con un cuestionario estructurado en intervalos detres meses. Los participantes se refirieron a una enfermera ogeriatra para ser evaluados o intervenidos si los puntajes de lasactividades de la vida diaria (AVD) disminuan o si sufrieronms de una cada en los tres meses anteriores. En un mbito deatencin institucional, McMurdo 2000 evalu la eficacia de laevaluacin de enfermedades crnicas, la revisin de lamedicacin y las sesiones de ejercicios sentados. Newbury 2001inform un ensayo de la evaluacin de salud de personas de 75aos de edad o mayores realizada por una enfermera, seguidade un informe al clnico en comparacin con la no intervencin.Ray 1997 compar una evaluacin multidisciplinaria realizada


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por una enfermera, un psiquiatra y un terapeuta profesional,con la atencin normal en una casa de convalecencia. Existieronintervenciones adicionales para promover la puesta en prctica:los mdicos del equipo se reunieron con los mdicos de lospacientes y el personal de enfermera recibi sesiones educativasa cargo de la empresa. Steinberg 2000 compar cuatrointervenciones, una intervencin cognitiva/conductual sola oen combinacin con ejercicios, ejercicios y cribaje (screening)de seguridad en el hogar o ejercicios, cribaje (screening) deseguridad en el hogar y evaluacin clnica. En van Rossum1993 la intervencin consista en visitas domiciliarias de unaenfermera pblica cada tres meses, la que brindabaasesoramiento preventivo o refera en caso de ser necesario.Vetter 1992 tuvo un diseo similar aunque las visitas fueronmenos frecuentes. Wagner 1994 compar una visita deevaluacin con intervenciones de seguimiento dirigidas a losfactores de riesgo, con una visita de evaluacin nicamente ycon la atencin habitual.

Se seleccion a los participantes en los otros diez estudios enbase a antecedentes de cadas o posesin de supuestos factoresde riesgo de cadas. Close 1999 identific a personas ancianasque se presentaron en un departamento de emergencia de unhospital luego de una cada y posteriormente, un terapeutaprofesional capacitado realiz una evaluacin mdica y losvisit en el hogar. En Coleman 1999 las personas de la terceraedad que asistieron a una clnica ambulatoria, que poseenfactores de riesgo de disminucin funcional, recibieron un plande manejo de enfermedades crnicas y un programa dereduccin de medicacin mltiple. Hogan 2001 analiz elimpacto de la evaluacin, la derivacin a mdicos de la familiay las clases de ejercicios en caso de que fuera pertinente, encomparacin con una visita en el hogar nica realizada por unterapeuta recreacional. Kingston 2001 reclut a mujeres quesufrieron una cada recientemente y que se presentaron en undepartamento de emergencia y compar la prctica normal (unacarta al mdico del paciente con recomendaciones para cualquierseguimiento) con la evaluacin y el asesoramiento de visitadoresde la salud y el manejo de la atencin individual durante 12meses. Lightbody 2002 tambin reclut participantes en unDepartamento de Emergencias y compar la no intervencincon una evaluacin multifactorial realizada por una enfermeradurante una visita en el hogar, con derivacin a una evaluacinadicional por un especialista u otra accin. En el grupo deintervencin en Rubenstein 1990, un estudio de prevencinsecundario, se evaluaron los factores de riesgo ambientales yfsicos dentro de los siete das de ocurrida la cada y setransmiti la informacin y las recomendaciones al mdico deatencin primaria. Shaw 2003 reclut personas de la terceraedad con discapacidades cognitivas o demencia y se comparla no intervencin con la evaluacin multifactorial y con laintervencin para cualquier factor de riesgo identificado. Tinetti1994 identific a individuos con al menos uno de los ochofactores de riesgo de las cadas enfocados en la intervencin.A aquellos asignados al azar al grupo de intervencin se les diouna combinacin de ajuste de medicacin, instrucciones

conductuales y programas de ejercicios. La intervencin en vanHaastregt 2000 consisti en un programa de visitas al hogarpor una enfermera comunitaria que examin a las personas quese encuentran en viviendas comunitarias con antecedentes decadas, les ofreci asesoramiento y organiz las derivaciones alos mdicos. En Vassallo 2001 se admiti a los participantesen una unidad de rehabilitacin geritrica y luego de laevaluacin y del manejo de riesgos de cadas, se trataron losfactores de riesgos corregibles, la identificacin mediantebandas en la mueca y se modific, de manera apropiada, elambiente del pabelln.

(k) MODIFICACIONES DEL SISTEMA PARA LAPREVENCIN DE CADAS EN PACIENTESHOSPITALIZADOS DE ALTO RIESGO (3 estudios)Dos estudios basados en un hospital evaluaron la efectividadde un sistema de alarma en la cama (Tideiksaar 1993) y el usode los brazaletes de colores de identificacin (Mayo 1994) parala prevencin de las cadas en pacientes ancianos de alto riesgo.Donald 2000, en un estudio aleatorio del grupo de diseofactorial, se compar, en una unidad de rehabilitacin geritrica,el impacto de los pisos o alfombras de vinilo en las tasas decadas.

(l) INTERVENCIN MULTIFACTICA EN RESIDENTESDE CASAS DE CONVALECENCIA O GERITRICOS (1estudio)Un ensayo aleatorio del grupo (Becker 2003) evalu laefectividad de la educacin del personal y de los residentes,inclusive el asesoramiento sobre adaptaciones ambientales.Adems, se ofreci a los residentes equilibrio progresivo,entrenamiento de resistencia y protectores de caderas y podanelegir cualquier combinacin de intervencin, por el tiempoque deseasen o la no intervencin con excepcin de la recepcinde informacin escrita sobre la prevencin de cadas. Esteensayo no se clasific como (j) "intervencin y cribaje(screening) multidisciplinario y multifactorial de los factoresde riesgo de la salud y ambientales", ya que no seproporcionaron las intervenciones por separado en base a laevaluacin inicial.

(4) ESTUDIOS EXCLUIDOSLa tabla de "Caractersticas de los estudios excluidos" enumera104 estudios divididos en dos categoras. Treinta y siete estudiosno aleatorios informaron sobre las cadas o las lesionesrelacionadas con las cadas como un resultado. Sesenta y sieteensayos aleatorios originalmente identificados mediante laestrategia de bsqueda informaron sobre los resultadosintermedios de las estrategias de prevencin (por ejemplo,equilibrio o medidas de fuerza muscular) o no describieron unaintervencin diseada para reducir el riesgo de las cadas.

(5) ESTUDIOS EN ESPERA DE EVALUACINCatorce estudios estn a la espera de evaluacin (Barnett 2003;Buettner 2002; Crome 2000; Hauer 2001; Helbostad (in press);Kerse (in press); L-Ambrose (in press); Lehtola 2000; Lord (in


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press); Schoenfelder 2000; Schwab 1999; Steadman 2003;Toulotte 2003; Wolf (in press)).(6) ESTUDIOS EN CURSOSe identificaron 29 referencias de ensayos en curso que incluyenlas cadas descritas como un resultado en el protocolo. Algunosensayos pueden tener ms de una referencia. Seis estninvestigando una intervencin de ejercicios o de fisioterapia(Allegrante; Brown; Grove; Safe-Grip; VIP trial; Voukelatos);en el ensayo VIP los sujetos poseen defectos en la visin. Cincoregistran los resultados de las cadas en ensayos que incluyenla administracin de vitamina D (Michie; RECORD; Smith;Swift; Wark), y doce ensayos evalan la efectividad de lasintervenciones multifactoriales (Allen; Behrman; Clemson;Dyer; Edwards; Gordon; Haines; Lamb; Lord; SAFER 2; Spice;Torgerson). Un estudio (Healey) prueba el uso de planes deatencin para abordar los factores de riesgo en los pacientescon riesgo de sufrir cadas en los pabellones de atencin degeriatra. En diversos ensayos, se abordan factores de riesgoespecficos. Un ensayo evala el efecto del tratamientoacelerado de cataratas, (Harwood) y (Cumming) evalan lamejora de la visin (mediante las pruebas de intervencionesapropiadas). Un ensayo (Lesser) estudia la efectividad de larehabilitacin en personas con disfuncin vestibular y el ensayomulticntrico SAFE PACE 2, estudia el efecto de laestimulacin cardaca en personas ancianas conhipersensibilidad del seno carotdeo. Un ensayo (Moxon) abordael tema de la depresin en los hogares de atencin para ancianoso geritricos.

CALIDAD METODOLGICALos puntajes de evaluacin de la calidad metodolgica paracada artculo, para cada estudio incluido, se proporcionan enla Tabla 03 y en la Tabla 04.

En 19 estudios (Armstrong 1996; Becker 2003; Campbell 1997;Campbell 1999; Carter 1997; Cumming 1999; Day 2002;Ebrahim 1997; Fabacher 1994; Hogan 2001; Jensen 2002;Latham 2003; Mulrow 1994; Newbury 2001; Robertson 2001a;Rubenstein 1990; Shaw 2003; van Rossum 1993; Vetter 1992)pareca que el tratamiento asignado se ocult de maneraadecuada antes de la asignacin. En tres (Coleman 1999; Means1996; Steinberg 2000), el tratamiento asignado no se ocultantes de la asignacin (C). En los 40 estudios restantes, habainformacin inadecuada para juzgar el ocultamiento (B). Seutiliz la asignacin al azar del grupo en 13 estudios (Becker2003; Carpenter 1990; Coleman 1999; Hornbrook 1994; Jensen2002; McMurdo 2000; Ray 1997; Reinsch 1992; Steinberg2000; Stevens 2001; Tinetti 1994; Vassallo 2001; Vetter 1992).En tres de estos estudios (Becker 2003; Jensen 2002; Stevens2001) el anlisis se ajust para tener en cuenta el agrupamiento.En los 10 estudios restantes, el anlisis no se ajust o estabapoco claro si se haba realizado el ajuste apropiado.

Las prdidas de grupos provocadas por el abandono, la muerte,la falta de seguimiento o exclusin despus de la asignacin alazar, varan desde el dos por ciento al 41 por ciento y sedescriben en la tabla de "Caractersticas de los estudiosincluidos". Nueve estudios no informaron sobre las prdidas(Becker 2003; Cerny 1998; Gallagher 1996; Mayo 1994;Rubenstein 1990; Ryan 1996; Sato 1999; Tideiksaar 1993;Vassallo 2001).En los ensayos con sujetos que se encuentran en viviendascomunitarias, el resultado de las cadas se autoinform y porlo general, los sujetos no estaban cegados a la asignacin deltratamiento. Fue posible el cegado, mediante el uso decomprimidos placebo o idnticos, cuando la intervencincomprenda la administracin de medicamentos (Bischoff 2003;Campbell 1999; Latham 2003; Vellas 1991).Varios estudios no definieron una cada y en aquellos que s lohicieron se utiliz una variedad de definiciones. En su mayora,se defini a una cada como "detenerse involuntariamente enel suelo, el piso u otro nivel inferior; excluye descansar oapoyarse contra los muebles, la pared u otra estructura" (Becker2003; Bischoff 2003; Buchner 1997a; Campbell 1997; Campbell1999; Hornbrook 1994; Nowalk 2001; Mulrow 1994; Robertson2001a; Stevens 2001; Tinetti 1994; Wolf 1996). sta es ladefinicin utilizada en los estudios FLECTI (Fragilidad yLesiones: Estudios Cooperativos de Tcnicas de Intervencin)(FICSIT (Frailty and Injuries: Cooperative Studies ofIntervention Techniques)) (Buchner 1993).El registro activo de los resultados de las cadas o el uso de unregistro cronolgico se indic con claridad en 35 estudios(Becker 2003; Bischoff 2003; Buchner 1997a; Campbell 1997;Campbell 1999; Carter 2002; Close 1999; Cornillon 2002;Cumming 1999; Dawson-Hughes 1997; Day 2002; Donald2000; Gallagher 1996; Hogan 2001; Hornbrook 1994; Jensen2002; Kenny 2001; Latham 2003; Lightbody 2002; Mayo 1994;McMurdo 2000; Mulrow 1994; Nikolaus 2003; Nowalk 2001;Robertson 2001a; Rubenstein 1990; Schnelle 2003; Shaw 2003;Steinberg 2000; Stevens 2001; Tideiksaar 1993; Tinetti 1994;van Haastregt 2000; Vassallo 2001; Wolf 1996). En los 27estudios restantes, la determinacin de los episodios de cadasse bas en el recuerdo del participante, en intervalos durante elperodo de realizacin del estudio, en su conclusin o no sedescribi.

La duracin del seguimiento vari entre y dentro de los estudios.Se realiz por al menos un ao en 38 estudios y durante lapermanencia en el hospital en otros estudios (Donald 2000;Mayo 1994; Tideiksaar 1993; Vassallo 2001). En los estudiosrestantes, el seguimiento se llev a cabo durante tres meses(Bischoff 2003; Gray-Donald 1995; Kingston 2001; Rubenstein2000; Ryan 1996), cuatro meses (Fiatarone 1997; Mulrow 1994;Wolf 1996), cinco meses (Carter 2002), seis meses (Cerny 1998;Gallagher 1996; Latham 2003; Lightbody 2002; Means 1996;Vellas 1991), ocho meses (Schnelle 2003), 44 semanas(Campbell 1999) y 48 semanas (Armstrong 1996). El


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seguimiento se realiz por dos aos en Campbell 1997; Coleman1999; Ebrahim 1997; McMurdo 1997, tres aos en Jitapunkul1998 y Carpenter 1990, cuatro aos en Vetter 1992 y por 10aos en Pereira 1998.

El perodo en el que se registraron las cadas difirinotablemente entre los estudios y no fue necesariamente elmismo que el perodo total de seguimiento descritoanteriormente. Las cadas se registraron por un mnimo de unao en 37 estudios y en los estudios restantes las cadas seregistraron durante perodos ms cortos (ver la tabla de"Caractersticas de los estudios incluidos" para obtener detalles).En algunos estudios, la monitorizacin de las cadas vari dela duracin global del seguimiento: en Carpenter 1990 sepregunt a los participantes acerca de las cadas en el mesanterior a la entrevista final; en McMurdo 2000 se supervisaronlas cadas durante los seis meses posteriores a la intervencin;en Mulrow 1994 se informaron las cadas a los cuatro meses;in van Rossum 1993 se pregunt a los participantes sobre lascadas en los ltimos seis meses de una intervencin de tresaos; y a los 10 aos posteriores a la asignacin al azar de losparticipantes, en Pereira 1998 se les pidi que recordaran lacantidad de cadas que sufrieron el ao anterior.

RESULTADOS

(1)INTERVENCIONES DE FISIOTERAPIA/ EJERCICIOS(Comparaciones de 01 a 03)(a) FISIOTERAPIA/EJERCICIOS NICAMENTE VERSUSCONTROL (NO DIRIGIDO, VIVIENDAS COMUNITARIAS)Once estudios, que incluyeron un total de 1480 participantes,informaron los resultados de las intervenciones de ejerciciosque se ofrecieron a grupos de personas ancianas que habitanviviendas comunitarias donde las intervenciones de ejerciciosno se dictan individualmente. Datos combinados de nueveestudios (Buchner 1997a; Cerny 1998; Cornillon 2002; Day2002; Ebrahim 1997; Lord 1995; McMurdo 1997; Pereira 1998;Rubenstein 2000) no confirman la efectividad de lasintervenciones de ejercicios no dirigidas en las personasancianas que habitan viviendas comunitarias basados en lacantidad de personas que sufren cadas (RR combinado 0,89,IC del 95%: 0,78 a 1,01). Los datos de Wolf 1996 se informaroncomo estimaciones ajustadas de un anlisis de riesgosproporcionales de Cox y los datos sin procesar no estabandisponibles para permitir su agrupamiento. Mediante lautilizacin de la definicin FLECTI de cada (Buchner 1993),los participantes expuestos a las 15 semanas de la intervencinTai Chi tuvieron una tasa inferior de cadas que los controles(razn de riesgo 0,51, IC del 95%: 0,36 a 0,73). Cuando noestuvo ajustada para factores de riesgo potenciales al inicio, larazn de riesgo informada fue 0,63, IC del 95%: 0,45 a 0,89.Mediante la utilizacin de una definicin de cada ms acotada,que dejaba de lado los eventos menores tales como tropezones,la razn de riesgo no ajustada que se inform ya no tuvosignificacin estadstica (razn de riesgo 0,67, IC del 95%: 0,41

a 1,09). La intervencin computarizada del entrenamiento delequilibrio no fue efectiva, independientemente de la definicinde cada que se utiliz. Las cadas se supervisaron durantediferentes perodos para diferentes cohortes de pacientes; laduracin fue de 7 a 20 meses. Carter 2002, en una comparacinde una clase de ejercicios dos veces semanales sin intervencinno inform diferencias entre los grupos sobre la cantidad depersonas que sufren cadas. Means 1996 reclut a 65participantes con antecedentes de cadas y todos estuvieron seissemanas con supervisin de baja a moderada en un programadiseado para mejorar el equilibrio y la movilidad. Treinta yun participantes practicaron en un curso de obstculos, ademsde la intervencin de ejercicios y 34 no lo hicieron. No seinform una diferencia estadsticamente significativa en elnmero promedio de cadas.

(b) FISIOTERAPIA/EJERCICIOS NICAMENTE VERSUSCONTROL (DIRIGIDOS INDIVIDUALMENTE, VIVIENDASCOMUNITARIAS)Datos combinados de tres estudios con un total de 566participantes (Campbell 1997; Campbell 1999; Robertson2001a), mediante el uso del mismo programa, adaptado paralas necesidades individuales, de fortalecimiento muscularprogresivo, ejercicios de entrenamiento del equilibrio y un plande caminatas, indicaron que esta intervencin redujosignificativamente el nmero de individuos que sufran unacada a lo largo de un ao (RR combinado 0,80, IC del 95%:0,66 a 0,98). El nmero de personas que sufren una cada, queposteriormente causa una lesin, tambin se redujosignificativamente (RR combinado 0,67, IC del 95%: 0,51 a0,89). El setenta y cuatro por ciento de los participantes en elgrupo control y el 69 por ciento en el grupo de ejercicios enCampbell 1997 continuaron un ao ms. Despus de dos aos,la tasa de cadas permaneca significativamente inferior en elgrupo de ejercicios (Campbell 1999a). Se inform que el riesgorelativo de todas las cadas en el grupo de ejercicios era 0,69(IC del 95%: 0,47 a 0,97); el riesgo relativo de una cada quecausa una lesin moderada o grave fue 0,63 (IC del 95%: 0,42a 0,95).Latham 2003 inform el efecto de un programa deentrenamiento de resistencia progresiva de los cuadriceps en222 personas ancianas frgiles. No haba pruebas de laefectividad de esta sola intervencin (RR 0,92, IC del 95%:0,73 a 1,16). Sin embargo, las lesiones musculoesquelticasfueron ms frecuentes en el grupo de ejercicios de resistenciaprogresiva (RR 3,54, IC del 95%: 1,36 a 9,19). Fiatarone 1997inform en un resumen una comparacin entre el entrenamientode resistencia progresiva de alta intensidad y la no intervencinen 34 personas ancianas con deterioro funcional. No seobservaron diferencias entre los grupos en la frecuencia decadas en este estudio.

(c) FISIOTERAPIA/EJERCICIOS NICAMENTE VERSUSCONTROL (NO DIRIGIDO, ATENCIN INSTITUCIONAL)En un estudio que se llev a cabo en establecimientos deatencin a largo plazo (variaba de vida independiente a atencin


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de enfermeras capacitadas) Nowalk 2001, no se informarondiferencias significativas en el nmero de cadas entre un grupocontrol y dos grupos de ejercicios (entrenamiento de resistenciao tai chi).(d) FISIOTERAPIA/EJERCICIOS NICAMENTE VERSUSCONTROL (DIRIGIDO INDIVIDUALMENTE, ATENCININSTITUCIONAL)De dos estudios que evaluaban a 248 participantes (Donald2000; Mulrow 1994) un programa reforzado de fisioterapia nomostr pruebas de efectividad (RR 1,02, IC del 95%: 0,74 a1,41) en comparacin con aquellos que reciban intervencinde control.

(e) INTERVENCIONES COMPLEJASINCLUIDAFISIOTERAPIA/EJERCICIOS VERSUSCONTROL (NO DIRIGIDA, VIVIENDAS COMUNITARIAS)Haba tres estudios con intervenciones complejas que incluanejercicios. En un diseo factorial, Day 2002 compar el ejercicioen grupos, la modificacin de riesgos en el hogar y el manejode la disminucin de la visin. Aunque el ejercicio en grupossolamente (ver comparacin 01.01) fue la intervencin simplems potente en este estudio, las cadas tambin se redujeroncuando el ejercicio se combin con el manejo de riesgos en elhogar, con el manejo de la disminucin de visin o con ambas(ver comparacin 14).Los dos ensayos restantes, fueron ensayos aleatorios del grupo;sus datos no podan combinarse. Uno (Reinsch 1992) evalula efectividad de las clases que enseaban los ejercicios, larelajacin y los temas de salud y seguridad en relacin con laprevencin de cadas y las clases sin el componente de ejercicio.Los resultados no demostraron una reduccin estadsticamentesignificativa del nmero de personas que sufren cadas paracualquiera de las intervenciones. El otro (Steinberg 2000)mediante el uso de una intervencin acumulativa en la que tresde cada cuatro grupos recibieron una clase mensual de ejerciciosde una hora y se los alent al ejercicio entre clases, informque las estrategias de intervencin podan lograr una reduccindel 18 al 40 por ciento en la incidencia de cadas, pero lasrazones de riesgos no fueron significativas.

(f) INTERVENCIONES COMPLEJAS INCLUIDA LAFISIOTERAPIA/EJERCICIOS VERSUS CONTROL(DIRIGIDA, ATENCIN INSTITUCIONAL)Schnelle 2003 compar ejercicios de baja intensidad orientadosfuncionalmente y el programa de atencin de la incontinenciacon la atencin normal en 190 residentes con incontinencia encasas de convalecencia. No se observ una reduccinsignificativa en la cantidad de personas que sufren cadas entrelos grupos de este estudio (RR 0,62, IC del 95%: 0,37 a 1,06);sin embargo, se observ una tendencia que indicaba beneficios.

(2) INTERVENCIN DE SEGURIDAD EN EL HOGARSOLAMENTE VERSUS CONTROL (INTERVENCIONESDIRIGIDAS INDIVIDUALMENTE) (Comparacin 04)Cinco estudios evaluaron las intervenciones de seguridad en elhogar solamente (Cumming 1999; Day 2002; Nikolaus 2003;

Pardessus 2002; Stevens 2001). Estuvieron disponibles los datossin procesar de la cantidad de participantes que sufren cadasde cuatro (Cumming 1999; Day 2002; Nikolaus 2003; Pardessus2002).Entre aquellos participantes con antecedentes de cadas en elao anterior a la asignacin al azar, se observ una reduccinsignificativa en la cantidad de participantes que sufren una oms cadas durante el perodo en que se realiz el estudio (RR0,66, IC del 95%: 0,54 a 0,81). Un anlisis general que incluya todos los participantes, las personas que sufren cadas y lasque no, con anterioridad a la asignacin al azar, demostr unefecto significativo, pero menor. (RR 0,85, IC del 95%: 0,74 a0,96). En los participantes sin antecedentes de cadas en el aoanterior (Cumming 1999) no hubo pruebas de la efectividad dela modificacin de peligros en el hogar (RR 1,03; IC del 95%:0,75 a 1,41). En Cumming 1999 la tasa de cadas fuera del hogarse redujo en un grado similar a la reduccin de las cadas dentrodel hogar.

En un estudio aleatorio por grupos de viviendas individualesen una poblacin con niveles de cadas variados, Stevens 2001no pudo identificar una diferencia en la tasa de cadas (cadasen general y aquellas dentro del hogar), la tasa de cadas quedan lugar a lesiones o la proporcin de personas que sufrencadas en el grupo de intervencin comparado con el grupocontrol despus del ao.

(3)INTERVENCIN CONDUCTUAL/COGNITIVA(Comparaciones 05 y 06)(a) SLO INTERVENCIN CONDUCTUAL/COGNITIVAVERSUS CONTROLEn Gallagher 1996 (100 participantes), la comparacin de losdos cuestionarios de evaluacin de riesgo y la entrevista deinformacin y asesoramiento, con un nico cuestionario deevaluacin inicial mostr que la intervencin no tuvo un impactoestadsticamente significativo sobre las medidas de resultadoprincipales. En Ryan 1996 (45 participantes), el anlisis delnmero de personas que sufren cadas a los tres meses noevidenci que las clases educativas individuales dictadas poruna enfermera entrenada fueron ms efectivas que el debategrupal de una hora sobre los factores de riesgo intrnsecos yambientales.

(b) INTERVENCIONES COMPLEJAS INCLUIDA LAINTERVENCIN CONDUCTUAL/COGNITIVA VERSUSCONTROLCarter 1997 (658 participantes) y Hornbrook 1994 (3182participantes) utilizaron un abordaje conductual despus dellevar a cabo una evaluacin de seguridad ambiental. No secombinaron los datos de estos estudios porque Hornbrook 1994es aleatorio por grupos (por vivienda). Ambos tambininformaron cointervenciones; Hornbrook 1994incluy las clasesgrupales diseadas para modificar comportamientos de riesgoy un componente de ejercicio, e inform anlisis desupervivencia para sustentar cualquier tipo de cadas; las quedan lugar a lesiones o fracturas, las que requieren de atencin


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mdica y las que causan hospitalizacin. Las tasas no ajustadaspara todas las cadas (anlisis de los autores de los ensayos)fueron significativamente inferiores entre los participantes enintervencin; para otras categoras de cadas (cadas que danlugar a lesiones, cadas que requieren de atencin mdica) nohubo una diferencia estadsticamente significativa entre losgrupos. En Carter 1997 se proporcion asesoramiento paraoptimizar la medicacin a los dos grupos de intervencin; unaintervencin de baja intensidad en la cual se proporcionasesoramiento slo sobre seguridad en el hogar y unaintervencin de alta intensidad que incluy formulacionesprofesionales de un plan de accin. No hubo pruebas de unadiferencia en el nmero de individuos que sufren cadas entreel grupo control y cualquiera de los dos grupos de intervencin.Sin embargo, ambas intervenciones se relacionaron con unareduccin significativa en el nmero de personas que sufri doso ms cadas (intervencin de baja intensidad RR 0,27; IC del95%: 0,08 a 0,95; intervencin de alta intensidad RR 0,22; ICdel 95%: 0,05 a 0,98). En un ensayo aleatorio por grupos,Reinsch 1992 evalu la efectividad del dictado de clases paraenseanza de ejercicios, relajacin y temas de salud y seguridaden relacin con la prevencin de cadas; y clases sin elcomponente de ejercicio. El ensayo no identific una reduccinestadsticamente significativa del nmero de personas que sufrencadas. En otro ensayo aleatorio por grupos (Steinberg 2000),una intervencin acumulativa en la cual tres de cada cuatrogrupos fueron alentados a hacer ejercicio y a asistirmensualmente a una clase para la enseanza de ejercicios deuna hora, las estrategias de intervencin lograron de un 18 a un40 por ciento de reduccin en la incidencia de cadas, pero lasproporciones de riesgo no fueron significativas en ninguno delos grupos.

(4) GRUPO DE RETIRO DE LA MEDICACIN VERSUSCONTROL (Comparacin 07)Campbell 1999 inform los resultados de un estudio con undiseo factorial en el cual las intervenciones eran un programade ejercicio adaptado para las necesidades individuales defortalecimiento muscular progresivo y reentrenamiento delequilibrio y un plan de caminatas (tambin utilizado enCampbell 1997 y Robertson 2001a) y un programa de retiro dela medicacin controlado con placebo. Aunque el anlisis delefecto del retiro de la medicacin sobre el nmero de personasque sufren cadas (Comparaciones 02 y 06) no muestra unadiferencia significativa entre los grupos control y de tratamiento,el anlisis que los investigadores informaron mediante unmodelo de regresin de riesgos proporcionales de Cox mostrque el riesgo global de las cadas fue inferior para el grupo deretiro de la medicacin (riesgo relativo 0,34; IC del 95%: 0,16a 0,74).(5) ADMINISTRACIN DE SUPLEMENTOSVITAMNICOS/NUTRICIONALES(a) ADMINISTRACIN DE SUPLEMENTOSNUTRICIONALES VERSUS CONTROL (Comparacin 08)

No hay pruebas en un ensayo pequeo que inclua a 50participantes (Gray-Donald 1995), sobre la efectividad de unprograma de administracin oral de suplementos nutricionalespara la prevencin de cadas en un grupo de ancianas frgiles.

(b) VITAMINA D VERSUS CONTROL (Comparacin 09)Cinco estudios (Bischoff 2003; Dawson-Hughes 1997; Latham2003; Pfeifer 2000; Sato 1999) evaluaron el efecto de lavitamina D sobre las cadas.

Se combinaron datos de tres (Bischoff 2003; Pfeifer 2000;Latham 2003) que incluyen a 461 participantes. En estosestudios, el grupo control y el grupo de tratamiento recibieronsuplementacin de calcio; el grupo de intervencin en s recibisuplementacin oral de vitamina D. Actualmente no hay pruebasde la efectividad de la suplementacin de vitamina D en lareduccin del nmero de personas que sufren cadas entrepersonas de la tercera edad que se encuentran en viviendascomunitarias u hospitalizadas (RR 0,87; IC del 95%: 0,70 a1,08). En Pfeifer 2000, la reduccin del nmero de cadas queoriginan fracturas no fue estadsticamente significativa (RR0,48; IC del 95%: 0,02 a 11,84).En los dos estudios que no pudieron combinarse, Sato 1999 (86participantes) administr solo 1-alfa-hidroxivitamina D a laspersonas con enfermedad de Parkinson (Hoehn y Yahr Etapa

(7) DERIVACIN PARA LA CORRECCIN DE LADEFICIENCIA VISUAL VERSUS CONTROL (Comparacin12)En Day 2002, no hubo pruebas de que la derivacin para lacorreccin visual en personas de la tercera edad residentes enviviendas comunitarias fue efectiva para reducir el nmero depersonas que sufren cadas (RR 0,95; IC del 95%: 0,79 a 1,14).(8) INSERCIN DE MARCAPASOS CARDACO VERSUSCONTROL (Comparacin 13)La estimulacin cardaca en las personas que sufren cadas ypadecen hipersensibilidad cardioinhibitoria del seno carotdeo(Kenny 2001) se relacion con una reduccin estadsticamentesignificativa en el nmero de participantes que padecan sncope(RR 0,48; IC del 95%: 0,32 a 0,73) y en el nmero promediode cadas en doce meses en el grupo de intervencin (DPP -5,2;IC del 95%: -1,0 a -9,4).(9) EJERCICIOS, CORRECCIN VISUAL EINTERVENCIN DE LA SEGURIDAD EN EL HOGAR(Comparacin 14)En un estudio, mediante un diseo factorial, Day 2002 seexamin el efecto del ejercicio, de la correccin visual y de unaintervencin de la seguridad en el hogar. El impacto de estastres intervenciones combinadas result en una reduccinsignificativa en el nmero de participantes que sufren cadas(RR 0,76; IC del 95%: 0,61 a 0,94). La comparacin 14 tambinmuestra los anlisis de los datos para el ejercicio ms lacorreccin visual (RR 0,76; IC del 95%: 0,62 a 0,95), y para elejercicio ms el manejo de peligros en el hogar (RR 0,84; ICdel 95%: 0,69 a 1,03). Estos anlisis son, en cierto modo, menosfavorables que los anlisis ajustados que presentaron los autoresen su informe original.

(10) INTERVENCIN Y CRIBAJE (SCREENING)MULTIDISCIPLINARIOS Y MULTIFACTORIALES DELOS FACTORES DE RIESGO DE LA SALUD YAMBIENTALES VERSUS CONTROL (comparacin 15)(a) VIVIENDA COMUNITARIA, NO SELECCIONADA(PERSONAS QUE SUFREN Y PERSONAS QUE NOSUFREN CADAS EN LA POBLACIN ESTUDIADA)De los ocho estudios que evaluaron un programa de intervenciny cribaje (screening) multifactorial en personas de la terceraedad residentes en viviendas comunitarias reclutadas segn laedad y las circunstancias domsticas, sin necesidad de lapresencia de factores de riesgo conocidos, se combinaron datosde cuatro ensayos (Fabacher 1994; Jitapunkul 1998; Newbury2001; Wagner 1994) que incluyen 1651 participantes. Los datoscombinados son homogneos y muestran que las intervencionesson efectivas para reducir la proporcin de personas que sufrencadas en el grupo de intervencin (RR combinado 0,73; IC del95%: 0,63 a 0,85).No se combinaron los datos de los otros cuatro estudios de estacategora. En Carpenter 1990 (539 participantes), que fuealeatorio por grupos por hogar, la intervencin incluy unaevaluacin por voluntarios legos entrenados quienes utilizaron

una escala de calificacin de discapacidades; Se inform unaumento en el puntaje de discapacidad en una nueva visita almdico de familia. Los investigadores informaronsignificativamente menos cadas en el grupo experimentaldurante el mes previo al cuestionario final, pero los datosdisponibles no fueron suficientes para calcular el tamao delefecto. Un cuarto de las intervenciones graduales en Steinberg2000, estudio tambin con asignacin aleatoria por grupos tuvocribaje mdico, una evaluacin de peligros en el hogar yejercicio fsico. No hubo una diferencia significativa en laincidencia de cadas entre este grupo (59 participantes) y elgrupo control (63 participantes) que recibi slo un paquete deinformacin. van Rossum 1993 (580 participantes) no encontruna diferencia en la incidencia de las cadas entre los gruposcontrol y de intervencin, pero no se proporcionaron datos. EnVetter 1992 (674 participantes, aleatorio por grupos por hogar)95 de 350 en el grupo de intervencin y 65 de 324 en el grupocontrol tuvieron cadas.

(b) VIVIENDA COMUNITARIA, DIRIGIDA (LAPOBLACIN ESTUDIADA INCLUYE PERSONAS QUESE SABE SUFREN CADAS O EN QUIENESIDENTIFICARON FACTORES DE RIESGO ANTES DELRECLUTAMIENTO)Se combinaron datos de cinco estudios (Close 1999; Hogan2001; Kingston 2001; Lightbody 2002; van Haastregt 2000)que incluyen a 1176 participantes. Los datos combinadosmuestran una reduccin significativa de la proporcin depersonas que sufren cadas en los grupos de intervencin (RRcombinado 0,86; IC del 95%: 0,76 a 0,98). Los datos de otrosdos estudios (aleatorios por grupos) en esta categora no secombinaron porque la unidad de anlisis difera de la unidadde asignacin al azar. Coleman 1999 (169 participantes) informque el cribaje (screening) y la intervencin en una clnica deatencin crnica no mostraron una mejora en la incidencia delas cadas a los 12 o 24 meses. Tinetti 1994 (301 participantes)inform una reduccin significativa del nmero de personasque sufren cadas en el grupo de intervencin, cuando se ajustpor edad, sexo, cadas anteriores y nmero de factores de riesgo(razn de tasa de incidencia ajustada 0,69; IC del 95%: 0,52 a0,90), pero en este estudio las unidades de asignacin al azar yde anlisis parecen haber sido diferentes, lo que pudo haberdado lugar a un intervalo de confianza ms estrecho.

(c) ATENCIN INSTITUCIONALSe identificaron cinco ensayos en este grupo de comparacin;sin embargo, no se pudieron combinar debido a la asignacinal azar por grupos. En general, los resultados de estos trabajosno logran proporcionar una indicacin clara de la efectividadde la atencin multidisciplinaria dentro de las instituciones. EnJensen 2002, un ensayo aleatorio por grupos adecuadamenteanalizado de un programa multidisciplinario de 11 semanasincluidas las estrategias generales y especficas adaptadasindividualmente al residente inform una incidencia reducidade cadas en el grupo de intervencin (razn de tasa deincidencia ajustada 0,60; IC del 95%: 0,50 a 0,73). McMurdo


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2000 (133 participantes), tambin un estudio aleatorio porgrupos en un mbito institucional, no inform una diferenciaentre los grupos control y de intervencin en el porcentaje departicipantes que sufren cadas en el perodo de seis mesesposterior a la finalizacin de la intervencin. Ray 1997 (482participantes) fue tambin aleatorio por grupos. Se informarondatos sobre las cadas recurrentes y las cadas que dan lugar alesiones. El informe de los datos no proporciona detallessuficientes como para confirmar si la reduccin de las cadasrecurrentes que tuvo lugar en el grupo de intervencin fuesignificativa. Rubenstein 1990 (160 participantes) no encontrun beneficio de la evaluacin de los profesionales enfermerosy la derivacin del mdico en los siete das posteriores a unacada (RR 0,97; IC del 95%: 0,84 a 1,11). Vassallo 2001 analizla evaluacin multidisciplinaria de las cadas en un ensayoaleatorio por grupos en un centro de rehabilitacin geritrica einform un nmero menor de personas que sufren cadas (39de 275) en el grupo de intervencin, en comparacin con 111de 550 en el grupo control.

(d) COGNITIVAMENTE DISCAPACITADO (CUALQUIERRESIDENCIA)Shaw 2003 en una comparacin de la evaluacin e intervencinmultifactoriales en personas de la tercera edad con discapacidadcognitiva o demencia no se pudo confirmar la efectividad deesta intervencin para reducir el nmero de participantes quesufren cadas en un ao (RR 0,92; IC del 95%: 0,81 a 1,05).(11) MODIFICACIONES DE LOS SISTEMAS PARA LAPREVENCIN DE CADAS EN PACIENTES DE ALTORIESGO HOSPITALIZADOS VERSUS CONTROL(Comparacin 16 y 17)Donald 2000 estudi la incidencia de las cadas en personas dela tercera edad asignadas al azar a habitaciones con piso devinilo o alfombradas en un centro de rehabilitacin hospitalaria.El nmero de participantes que sufren cadas fue mayor enaquellos asignados a un piso alfombrado. Debido al tamaopequeo del estudio, el resultado no fue estadsticamentesignificativo (RR 0,15; IC del 95%: 0,02 a 1,17). Ninguno delos dos ensayos pequeos (Tideiksaar 1993; Mayo 1994), queanaliz las estrategias para la prevencin de cadas en lospacientes hospitalizados, mostr pruebas del beneficio de laintervencin que se utiliz. Tideiksaar 1993, que evaluaba lautilidad de las alarmas en las camas, present slo el nmerototal de cadas en los grupos control y de tratamiento e informque no hubo una diferencia significativa en el nmero de cadasde la cama entre los grupos. Los resultados para Mayo 1994,presentados en los anlisis, no mostraron una diferencia entrelos dos grupos.

(12) INTERVENCIN MULTIFACTICA EN LOSRESIDENTES DE GERITRICOSBecker 2003en un ensayo aleatorio por grupos (N = 6) queincluy a 981 residentes de larga estancia en geritricos de lacomunidad inform que el nmero de personas que sufren cadasfue menor en el grupo de intervencin (RR 0,75; IC del 95%:0,57 a 0,98, anlisis de los investigadores). La tasa de densidad

de la incidencia de cadas por cada 1000 aos de residentestambin se redujo en el grupo de intervencin (RR 0,55; IC del95%: 0,41 a 0,73, anlisis de los investigadores).(13) EVALUACIONES ECONMICASCinco de los estudios incluidos incorporaron una evaluacineconmica exhaustiva en el diseo del estudio y establecieronla efectividad de los costos de la intervencin (Campbell 1997;Campbell 1999; Cumming 1999; Robertson 2001a; Tinetti1994). El costo gradual por cada cada que se evit para poneren prctica el programa domiciliario de fortalecimiento musculary reinstruccin del equilibrio dictado en un entorno deinvestigacin por un fisioterapeuta (Campbell 1997) fue deNZ$314 despus de un ao y de NZ$265 despus de dos aos(segn los precios de 1995, slo los costos de ejecucin delprograma, Robertson 2001c). En Robertson 2001a, unaenfermera del distrito dict el mismo programa de ejerciciosen un entorno usual de atencin de la salud y el costo gradualpor cada cada que se previno fue de NZ$1803 (segn losprecios de 1998, slo costos de ejecucin del programa). Cuandose incorpor a la proporcin coste efectividad el ahorro decostos estadsticamente significativo del ingreso hospitalariocomo resultado de una cada en el grupo de ejercicios encomparacin con el grupo control, el costo por cada cada quese previno fue de NZ$155 (segn los precios de 1998).El costo gradual de la puesta en prctica de un programa deretiro de frmacos psicotrpicos en un mbito de investigacin(Campbell 1999) fue de NZ$538 por cada cada que se previno(segn los precios de 1996, slo los costos de ejecucin delprograma, Robertson 2001b). En una evaluacin econmica dela intervencin de seguridad en el hogar de Cumming 1999, elcosto promedio por cada que se previno para aquellos quesufrieron una cada el ao anterior fue de $3980 australianos(segn los precios de 1997, que incluy el uso total de losrecursos sanitarios durante los 12 meses de la asignacin alazar, Salkeld 2000). Rizzo 1996 inform una evaluacin de laintervencin multifactorial dirigida a un objetivo de Tinetti1994 y concluy que el costo promedio por cada prevenida fue$1772 EE.UU. (segn los precios de 1993, que slo incluyenlos costos de ejecucin y desarrollo del programa).

DISCUSIN(1) RESUMEN DE LOS RESULTADOSEsta revisin intent identificar, calificar y resumir los ensayosdisponibles mediante la evaluacin de intervenciones diseadaspara prevenir cadas. Se continan acumulando nuevas pruebasy se agregaron 22 ensayos adicionales en esta actualizacin. Lamayora de los 62 estudios incluidos comprenden personas dela tercera edad asignadas segn edad o residencia o porquesufrieron una cada reciente. Por consiguiente, al tratarse de ungrupo sus resultados permite una generalizacin tentativa. Yaque el nmero de estudios aument, el panorama comienza amostrar que las intervenciones que se dirigen a un grupo noseleccionado de personas de la tercera edad con una intervencin


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de la salud o ambiental sobre la base de los factores de riesgoo la edad, tienen menos probabilidades de ser efectivas queaquellas que se dirigieron a personas que sufren cadasconocidas. Aun entre las personas que sufren cadas conocidaslas reducciones de riesgo son pequeas; aun cuando stos sonestadsticamente significativos, la significacin clnica y elcoste-efectividad continan siendo ms inciertos de lo que seesperaba. Las intervenciones que se centran en los factores deriesgo mltiples son poco efectivas, pero tambin lo son lasintervenciones de ejercicios, la modificacin de peligros en elhogar y la reduccin de frmacos psicotrpicos. Cuando sepueden corregir los factores de riesgo de cadas individuales eimportantes, las intervenciones que se concentran en un objetivopueden ser claramente ms efectivas. Por ejemplo, laestimulacin cardaca parece ser claramente efectiva parapersonas de la tercera edad que sufren cadas y padecen dehipersensibilidad del seno carotdeo demostrada (HSC). Sinembargo, para identificar a 257 participantes potenciales conHSC para el estudio, Kenny 2001 realiz un cribaje (screening)a 24 251 personas con episodios de una cada o sncope quienesrecurrieron a las salas de emergencias.

Existe cierta evidencia de que las intervenciones con unaintencin aparentemente restringida pueden tener uncomponente multifactorial no intencional (Cumming 1999).Hay pruebas limitadas de que las intervenciones que se adaptana las necesidades individuales y apuntan a los factores ydiscapacidades de riesgo son ms efectivas que aquellas que sepractican como un mdulo estndar'. Sin embargo, hasta lafecha, no hay pruebas slidas con respecto a la duracin ointensidad ptimas de las intervenciones. Aunque la efectividaddel programa de ejercicios de intensidad moderada utilizado enCampbell 1997, Campbell 1999 y Robertson 2001a, sereprodujo en un estudio controlado no aleatorio excluido deesta revisin (Robertson 2001c).Pocos estudios informaron un aumento de los eventos adversoso de las cadas graduales. Hubo un mayor nmero de cadas enel grupo de personas con un andar enrgico en Ebrahim 1997;todas las mujeres en este estudio tuvieron antecedentes defracturas de las extremidades superiores en los dos aosanteriores. Dado este resultado, no se debe recomendar un andarenrgico a las mujeres con antecedentes de cadas como unaintervencin de prevencin de cadas. Los ejercicios progresivosde resistencia en personas de la tercera edad ms frgiles puedenrelacionarse con mayor fatiga o con lesiones musculares querequieren de atencin mdica o que dan lugar a una limitacintemporal de las actividades de la vida diaria (Latham 2003).(2) CALIDAD METODOLGICASe utiliz la plantilla estndar del Grupo Cochrane de LesionesMusculoesquelticas (Cochrane Musculoskeletal InjuriesGroup), especficamente modificada para esta revisin, pararegistrar la calidad metodolgica de los estudios incluidos, lacual vari ampliamente. Se introdujeron los puntajes de temsindividuales, pero no se realizaron intentos para generar unpuntaje general; Para muchos de los estudios algunos de los

tems relacionados al cegamiento son de relevancia marginal.Es una preocupacin constante el hecho de que el resultado deinters de las cadas no siempre estuvo definido. El uso de dosdefiniciones en Wolf 1996 demostr que la definicin de cadautilizada puede alterar la significacin de los resultados. Senecesita adoptar una definicin consensuada de cada parafacilitar las comparaciones de los hallazgos de investigacinsobre cadas. Actualmente el mdulo de trabajo 1 de laPrevention of Falls Network Europe aborda este tema(PROFANE).Los mtodos utilizados para registrar cadas tambin variaronampliamente, con un registro activo de cadas a medida queocurran indicado claramente en slo 35 estudios. La memoriadeficiente puede ser un problema en los estudios restantes, quedependan de la memoria de los participantes en intervalosdurante el estudio o en su conclusin (Cummings 1988). AmbosCummings 1988 y otro estudio ms reciente, Hale 1993,compararon la memoria con un registro activo mediante tarjetaspostales. Ambos demostraron, inesperadamente, que la memoriafue mejor para los 12 meses previos que para tres o seis meses.En Hale 1993, a los tres meses, seis meses y un ao,retrospectivamente, slo el 31 por ciento, 44 por ciento y 89por ciento de los participantes que informaron una cadarecordaron al menos una cada. El sesenta y ocho por ciento delos participantes que informaron una lesin recordaron unacada al final del ao. Estas pruebas empricas apoyan laposibilidad de la memoria deficiente en los ensayos incluidosdonde el perodo de seguimiento fue corto y donde se obtuvoretrospectivamente informacin acerca de las cadas.

(3) CATEGORIZACIN DE LOS ESTUDI

Prevencion_Caidas

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