PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

ANALISIS DE ORINA, BIOPSIA Y FUNCION RENAL

FUNCIONES DEL RIÑON

Mantenimiento de la composición del organismo. (volumen de líquidos, osmolaridad, contenido y concentración de electrólitos, acidez regulada por variaciones de excreción urinaria.

Excreción de productos finales del metabolismo y sustancias extrañas. (urea, toxinas, drogas).

FUNCIONES DEL RIÑON

Producción y secreción de enzimas y hormonas.

a. Renina: enzima encargada de catalizar la conversión de Angiotensina a Angiotensinógeno. La angiotensina potente péptido vasoconstrictor que regula el equilibrio salino y la presión sanguínea.

PRODUCCION Y SECRECION DE ENZIMAS Y HORMONAS

b. ERITROPOYETINA: proteína glicosilada de 165aa, producida en la corteza, estimula la maduración de GR en la médula ósea.

c. 1- 25 dihidroxivitamina D3: producida en túbulo proximal; regula el equilibrio de calcio y fosfato en el organismo.

RIÑON Y HOMEOSTASIS

FUNCION PRINCIPAL: Corrección de las alteraciones en la composición y volumen de líquidos corporales, como consecuencia de ingesta de alimentos, metabolismo, factores ambientales y ejercicio.

Equilibrio se consigue: Cant. Ingerida + cant. Producida = Cant. Excretada + cantidad consumida.

ESTRUCTURA DEL RIÑON

2 órganos en forma de judía, retroperitoneales.

Peso: 150 gramos.Compuesto por

diferentes tipos de células altamente especializadas.

Unidad funcional: NEFRONA

Cada nefrona glomérulo y largo túbulo.

NEFRONA

Túbulo proximal

Asa de HenleTúbulo distalConducto colector

NEFRONA

1- Glomérulo 2- TC proximal 3- T recto proximal 4-5-6 rama descendente y

ascendente AH 7- mácula densa 8- TC distal 9- T de conexión 10- T colector

FORMACION DE ORINA

RED CAPILAR GLOMERULAR forma ultrafiltrado del plasma recoge en Cápsula de Bowman túbulos renales.T.C. Proximal: absorbe 2/3 filtrado glomerularAsa de Henle: se absorbe el resto médula aparato yuxtaglomerular T. C. Distal T. Colector pelvis renal uréter vejiga EXCRECION.

MUESTRA DE ORINA

NO ASEPTICA: primera micción--- más tiempo, menos diluida. No menos de 4 horas…. Lactantes.ASEPTICA: “Segundo chorro en el aire”…. 1 cc Estudio 1 hora: no refrigerada. 2 horas: refrigerada.

TECNICAS DE RECOLECCIÓN

Bolsa colectora..................

En vaso..................................

Al vuelo................................

Punción vesical suprapubiana

Cateterismo............................

Método de orientación en el recién nacido y el lactante.

Obtención de orina en un recipiente estéril

En el chorro miccional

Método de elección Método alternativo

Condiciones de una buena recolección de orina

VULVA:a) No irritada, limpia... Nada o lavado con agua, secado.b) Sucia Lavado con antiséptico, luego mucha agua, secadoc) Irritada Tratar la inflamación y esperar 1-2 días o punción vesical

Condiciones de un buena recolección

PREPUCIOa)Normal......................b)Fimosis o

adherencias..............

Denudación, lavado

Despegadura previa; después de 2-3 días como en a)

Lavado del saco prepucial con suero fisiológico 10-15 ml mediante con jeringa sin aguja.

MUESTRA DE ORINA

PUNCION VESICAL INDICACIONES:

a) Bacteriuria persistente de dudosa significación.

b) Paciente grave que necesita diagnostico rápido y preciso.

c) Obstrucción urinaria d) Hombres no circuncidados que tengan

10 bacterias por cc. e) FOD

PUNCION VESICAL

Procedimiento: Vejiga llena– pañal seco por 45 a 60 minutos. Palpación abdominal. Transiluminación.

PUNCION VESICAL

COMPLICACIONES a) Hematuria macroscópica b) Lasceración de vena pélvica c) Hematomas prevesiculares d) Punción intestinal e) Peritonitis f) Bacteremia anaeróbica

LA MUESTRA DE ORINA DEBE SER RECIENTE Y MATUTINA

• La glucosa disminuye.• Las cetonas se disipan.• El color se oscurece.•El sedimento urinario se • deteriora.• Las bacteria si existen se multiplican.• La bilirrubina y el urobilinógeno se oxidan si se exponen a la luz.

Las bacterias en la orina rompe la urea convirtiéndola en amoniaco alcalinizando la orina.Los cilindros urinarios suelen descomponerse.Los eritrocitos son lisados por la orina hipotónica.Un Ph alto o bajo alteran los componentes celulares

EXAMEN FISICOQUIMICO Y BIOLOGICO

Aspecto: Color: Amarillo ámbar, más o menos pálido. Amarillo oscuro: orina concentrada… fiebre, deshidratación o privación de agua. NO tiñe la espuma. Coca Cola o Té cargado: coluria Hepatitis. Amarillo rojizo: Ingesta de laxantes. Rojizo, café rojizo, café oscuro: hematuria, hemoglobinuria, mioglobinuria. Rojo vinoso: ingesta de remolacha. Rojo rosado: Uratos Rojo borgoña: Porfiria Blanquecino lechoso: Nefrosis o quiluria.

COLORACION ANORMAL

Lechoso

Amarillo-café Azul-verdoso

Rojo-café Rojo-rosa

Grasa Concentrada Riboflavina Hemoglobina

Hematuria

Quilo Bilirrubina Azul metileno

Mioglobina Fenolftaleina

Pus Nitrofurantoína

Amitriptilina

Porfiria Bromosulftaleina

Fenazopiridina

Pseudomona

Rifampicina

Uratos Remolacha Hematuria

MUESTRA DE ORINA

Transparencia: limpia y transparente. Blanco amarillento: glóbulos de pus.

OLOR: Fecal: IVU Moho: Fenilcetonuria Azúcar quemada: Enfermedad de Jarabe de Arce. Dulce o afrutado: Cetonas Amoniacal: Infección por bacterias divisoras

de la urea.

OLOR

Normalmente apenas perceptible o aromático por los ácidos volátiles

El olor amoniacal de la orina , que impregna el pañal del lactante, se debe a conversión de la urea a amoníaco y habitualmente no tiene significado patológico

Olores anormales son: dulce (diabetes), olor a miel de maple (enfermedad de jarabe de Arce), fétido (infección)

COMPOSICION QUIMICA

pH: valor normal de 4.5 – 8.Determinación lo más pronto posible, por el

crecimiento de bacterias divisoras de la urea y pérdida de CO2 que elevan el pH.

Metabolismo bacteriano de la glucosa produce ácidos orgánicos que disminuyen el pH.

MUESTRA DE ORINAPROTEINAS EN ORINA

VALOR NORMAL: 50 – 150 mg/24 horas.> 150 mg/24 horas--- PROTEINURIAMitad viene del plasma y el resto de las

mucoproteínas del túbulo distal (TAMM HORSFALL)

Medición: Tira de Combur y de ácido sulfosalicílico.

Falsos positivos: Orina muy concentrada, pH > 8, macrohematuria.

PROTEINAS

INTERPRETACION DE LA TIRA REACTIVA

Trazas 5 -20 mg/dl

1+ 30 mg/dl

2+ 100 mg/dl

3+ 300 mg/dl

4+ + de 2000 mg/dl

TIRAS REACTIVAS

Tiras altamente sensibles para la albúmina, pero menos para las globulinas, hemoglobina o cadenas ligeras.

SANGRE: Falsas positivas: orina contaminada con oxidantes (povidona yodada, hipoclorito, peroxidasa bacteriana.

Falsos negativos: Ascorbato.

GLUCOSA

En condiciones normales pueden observarse huellas de glucosa en la orina. Cuantitativamente los valores normales son menores de 65mg/ 24 h o 1.4 mg/Kg/24 h

UREA

Representa el 80% de los componentes nitrogenados de la orina

Cuantitativamente tiene escaso valor por sí sola como índice de función renal

ACIDO URICO

Muy abundante en la orina del recién nacido a la que puede dar color rojizo o rosado.

La cantidad de ácido úrico eliminada normalmente en la orina depende del que se forma a partir de las nucleoproteínas ingeridas y del producido del catabolismo.

NITRITOS

Cuando es positivo es sugestivo de IVU.Bacterias gram negativas convierten el

nitrato a nitrito.Falsos negativos: Orina menor de 4 horas

de retención en vejiga no hubo suficiente tiempo para la degradación.

Infecciones por enterococos u otros microorganismos que no producen nitrito en presencia de ascorbato.

ESTERASA LEUCOCITARIA

Valor normal: NegativaPositiva si tira es púrpura 60 segs. despues

de su introducción (5 o + GB)Falsos positivos: secreción vaginal,

tricomonas, parásitos y moco denso.+ indica piuria.

MUESTRA DE ORINAEXAMEN MICROSCOPICO

Hematíes: Valor normal: 0 – 3 por campo.Leucocitos: 0 – 5 por campo. PMN indican

IVU.Cilindros: a) Hialinos: contienen mucoproteína. Proteinuria, ICC, procesos febriles. NO PATOLOGICOS NECESARIAMENTE

MUESTRA DE ORINA

B) Céreos células epiteliales de los túbulos…. Glomerulonefritis

Crónica.C) Granulosos

Detritos celulares…Lesión Renal.D) Eritrocitarios:

> valor, indican lesión glomerular GNA, LES, NTA, Periarteritis Nodosa.

E) Leucocitarios: proceso inflamatorio con movimiento de leucocitos en los túbulos y flujo urinario disminuido.

F) Grasos: en gotas o cilindros—NEFROSIS– NO ES PATOGNOMONICO.

CRISTALES

Aparecen espontáneamente o con la refrigeración de la muestra.

Difíciles de distinguir por su forma parecida.pH es importante para identificarlos.Formas más significativas: cistina, oxalato

cálcico, trifosfato de magnesio y amonio.

CRISTALES

EXAMENES BACTERIOLOGICOS

Tinción: colocar una gota de orina no centrifugada sobre un portaobjeto sin extenderla; desecarla con calor suave y teñir. 1 o más germenes compatible con mas del 95% de correlación con recuento de colonias sobre cien mil.

UROCULTIVO

Efectuar en menos de una hora si muestra no es refrigerada o 2 si es refrigerada.

Tomar por muestra de recolección de segundo chorro o punción suprapúbica.

UROCULTIVO

EXAMENES DE SANGRE

La alteración del funcionamiento renal puede acompañarse de aumentos en las concentraciones sanguíneas de los productos finales del metabolismo protéico, la excreción de los niveles descansa primariamente en el riñón.

VALORES NORMALES

N. Ureico( BUN): 5 – 18 mg/dlA. Urico: 2 – 5 mg/dlCreatinina: Es un indicador mas seguro de la

función renal.Valor normal: 0.3 – 0.7 m/dl hasta 1 mg/dl. 1 mg/dl ..... 100 % de la función renal 2 mg/dl ..... 50 % de la función renal 4 mg/dl ..... 25 % de la función renal

VALORES NORMALES EN SANGRE

Electrólitos: Na.: 130 – 150 meq/l; K: 3.5 – 5.5 meq/l Proteínas: 6 – 8 m/dl albumina 4 – 5 globulina: 2.3 – 3.5 Colesterol: 120 – 220 mg/dl Calcio: 9 – 11 mg/dl Fósforo: 4.5 – 5.5 mg/dl Complemento C3: bajo en la G.N.A. Renina: para diagnóstico de Hipertensión arterial Glucosa: Para comparar con la glucosa en la orina Hemograma: Constatar si existe anemia Eritrosedimentación: Para diferenciar si la infección es alta.

Cuando es pielonefritis la eritrosedimentación es arriba de 30 mm/h

DETERMINACIONES FISICAS

Volumen urinario: Depende del metabolismo energético relacionado con el gasto calórico y el aporte de agua.

pH Urinario: rara vez tiene valor diagnóstico y se debe hacer a la luz del estudio ácido base.

Valor normal: 4.5 – 7.5

VOLUMEN El volumen promedio de la orina es de

alrededor de 800 a 1200 ml/m²/24 horas.Oliguria: inferior a 300 ml/m²/24 horasPoliuria: arriba de 2500 ml/m²/24 horas

RELACION ENTRE OSMOLARIDAD Y DENSIDAD URINARIA

mOsm/l (mmol/Kg )200400600800100012001400

Densidad1006101010141019102410291034

FUNCION RENAL

FUNCION GLOMERULARFUNCION TUBULAR

OBJETIVOS1) Detección precoz de las lesiones

renales.2) Localización anatómica del daño (pre

renal, glomerular, tubular).3) Cuantificar el daño del órgano

comprometido.

1.1 RECUENTO MINUTADO

Cuantificar los elementos del sedimento en orina de tres horas (método de Hamburger).

paciente permanece acostado y se recomienda que ingiera líquidos.

Se determinan eritrocitos, leucocitos y cilindros.V. N. Leucocitos: hasta 2000 por minuto. Eritrocitos: hasta mil por minuto. Cilindros:0.

1.2 UREA Y CREATININA SERICOS

Urea: producto final del catabolismo proteico.Los valores normales: Recién nacido tres y diez miligramos por dl lactantes cinco a diez

miligramos por dl pre escolares y escolares 5 a

15 miligramos por dl post puberal 10 a 15

miligramos por dl. Estos valores pueden ser modificados por muchos

factores: ingesta protéica, función hepática y deshidratación entre otros.

Estos valores pueden ser modificados por muchos factores: ingesta protéica, función hepática y deshidratación entre otros.

Urea no se altera en IR a menos que la filtración glomerular este sustancialmente disminuida.

CREATININA

Deriva del metabolismo de la creatinina del mùsculo.

Excreción de creatinina es proporcional a la masa muscular y es relativamente constante en cada individuo.

El ejercicio y la ingesta alta de carne pueden aumentar su excreción urinaria.

Las enfermedades degenerativas de los músculos, tales como la distrofia muscular, pueden aumentar su producción.

Medida de creatinina sérica es uno de los métodos más valiosos para estimar la tasa de filtración glomerular .

Sus valores normales están relacionados estrechamente a la edad.

CREATININA

AumentadaTrastornos de la función renalNefritisObstrucción de vías urinariaslEnfermedad muscularShockDeshidratación

CREATININA

Disminuida Disminución de la masa muscular Enfermedad hepáticaCreatinina urinaria:

H: 0.6 - 1.8 g/24 horas M: 0.6 – 1.6 g/24 horas

Valor de creatinina

R. N. hasta 0,7 mgs% (niveles de

creatinina materna)1 a 12 meses 0,1 a 0,3 mgs%1 a 4 años 0,4 mgs%5 a 6 años 0,6 mgs%7 a 9 años 0,8 mgs%10 a 13 años 0,9 mgs%14 a 17 años 1 mgs%

PROTEINURIA CUANTITATIVA

Mide la cantidad de proteínas eliminadas por unidad de tiempo prefiriéndose las 12 horas nocturnas para evitar la proteinuria ortostática.

Cantidad de proteína obtenida por medio del ácido sulfosalicílico (en miligramos), se divide entre el número de horas que duró la recolección y se lleva al m2 de superficie corporal.

Valor normal: < 4 miligramos/ m2/ hora.Proteinuria moderada: 4-40 miligramos/ m2/ hora.Proteinuria masiva (rango nefrótico): > 40

miligramos / m2 / hora.

SELECTIVIDAD DE PROTEINURIA

Mide la depuración de 2 proteínas de diferente peso molecular: transferrina (P.M.: 88.000) e inmunoglobulina G (P.M.: 160.000) Se determina la concentración de ellas en orina y plasma y se calcula el índice de selectividad (Is).

U/P IgGIs =U/P Transferrina

INDICE DE SELECTIVIDAD

 estima la selectividad del filtro glomerular en relación al tamaño de las moléculas que permite pasar al espacio de Bowman.

Valor normal:Is < 0.1 indica buena selectividad.Is 0,1 a 0,2 Indica mediana selectividad.Is > 0,2 indica pobre selectividad.

El síndrome nefrótico con proteinuria de buena selectividad generalmente es corticosensible y se asocia con lesiones glomerular mínimas.

Cuando la selectividad es pobre el S.N., responde poco al esteroide y con frecuencia se asocia a lesiones glomerulares complejas

DEPURACION DE CREATININA

Es una medida fiel de la filtración glomerular que tiene el inconveniente de requerir recolección exacta de la orina emitida durante doce o veinticuatro horas.

Fórmula para calcular la depuración de creatinina:

Dcr = CrU x VUM/CrPxSCValor normal: 55 ± 10 ml/minuto/m2 SC.

INTERPRETACIÓN DE LA DEPURACION DE CREATININA

Insuficiencia renal leve: 20 – 50 ml/min/m²

Insuficiencia renal Moderada: 5 – 20 ml/min/m²

Insuficiencia renal grave: menor de 5 ml/min/m²

PRUEBAS DE FUNCION TUBULAR

2,1 Relación U/P urea.2.2. Relación U/P de osmolaridad.2.3. Relación U/P de creatinina.Estas pruebas sirven para diferenciar entre oliguria

funcional e insuficiencia renal aguda. En recién nacidos y desnutridos de tercer grado es poco confiable el U/P osmolar.

 Oliguria Funcional I.R.A.

U/P Urea > 4,8 <4,8

U/P Osmolar >1,3 <1,3

U/P Creatinina >30 <30

 

EXCRECION URINARIA DE SODIO

La concentración plasmática normal de sodio es de 135-145 meq/litro.

El riñón tiene gran capacidad para responder a los cambios en la ingesta de sal.

En los lactantes se puede alcanzar un balance de tan sólo 0,3 meq/kg/día, mientras que los adultos pueden mantener un balance con ingestas que varían entre 2 y 1.000 meq/día.

La concentración de sodio urinario puede ser útil para distinguir entre una oliguria pre renal y la insuficiencia renal aguda genuina.

En la deshidratación la concentración de sodio urinario será menor de 10 meq/litro mientras en la insuficiencia renal aguda es mayor de 30 meq/litro al igual que en la insuficiencia suprarrenal.

Por otra parte, una excreción de sodio igual o mayor a la ingesta en un paciente con hiponatremia, sugiere presencia de insuficiencia adrenal o el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.

Por el contrario, si hay un sodio bajo en orina, independientemente de la ingesta, el paciente debe estar edematizado o hay una depleción de volumen extracelular.

EXCRECION FRACCIONADA DE SODIO

(FENA)Esta prueba relaciona las dos alteraciones más

importantes de la insuficiencia renal aguda como son la disminución en la reabsorción tubular proximal de sodio y la reducción de la velocidad de filtración glomerular.

Mide la fracción de Na+ filtrada que se excreta en la orina y se utiliza la creatinina como valorador de la TFG.

FEna= Na excretado = Una/ Pna X100 Na filtrado Ucr/ Pcr

Se determina dividiendo la relación urinaria/sanguínea de sodio sobre la relación urinaria/sanguínea de creatinina y el resultado multiplicarlo por 100.

Valor normal: < 1%.>1% TRANSPORTE TUBULAR DISMINUIDOValores mayores del 3% se encuentran en la

insuficiencia renal.

Tiene valor predictivo para hipertensión en pacientes nefriticos cuando está en valores menores de 0,5% sugiriendo existencia de un aumento en la reabsorción de sodio y agua debido a disminución de la tasa de filtración glomerular durante los días de comienzo de la enfermedad.

EXCRECION URINARIA DE POTASIO

La concentración normal de potasio plasmático es de 3,5 - 5 meq/litro y representa el catión más abundante del líquido intracelular.

La excreción de potasio por la orina está en relación directa con la cantidad ingerida y presenta un ritmo circadiano (mínimo durante la noche y máximo al mediodía).

El riñón responde rápidamente a ingesta de potasio y el exceso se excreta en dos o tres horas. Por el contrario, responde muy lentamente a reducción en la ingesta.

La excreción normal de potasio está entre 25 y 50 meq diarios en el niño.

El 90% de potasio eliminado se excreta por el riñón, < del 10% por heces y cantidad insignificante (4 meq en 24 horas) por el sudor, casi todo el potasio filtrado se reabsorbe en el túbulo proximal y el excretado representa el secretado por los segmentos distal y colector.

EXCRECION FRACCIONADA DE POTASIO

Valor normal:10 a 30%Esta prueba se encuentra alterada en ciertas

túbulopatías distales y durante tratamientos con esteroides y diuréticos (mercuriales y natriuréticos, insuficiencia suprerrenal e hiperaldosteronismo, retención de sal).

Índices diagnósticos deinsuficiencia renal aguda.

FENA >3%Sodio Urinario>30mEq/lt

U/P Osmolar <1,3U/P Urea <4,8

U/P Creatinina <30

INTERPRETACIÓN DE LA DEPURACION DE CREATININA

Insuficiencia renal leve: 20 – 50 ml/min/m²

Insuficiencia renal Moderada: 5 – 20 ml/min/m²

Insuficiencia renal grave: menor de 5 ml/min/m²

NITROGENO UREICO, ACIDO URICO

Miden la función renal; diagnostican insuficiencia renal, enfermedades renales, y ayudan en el manejo de diálisis.

Indicaciones:

Nitrógeno ureico: índice de función glomerular; índice de la producción y excreción de urea. (personas confundidas, desorientadas, convulsionando).Acido úrico: evalúa falla renal, gota, leucemia, toxemia del embarazo.

VALORES NORMALES

N. Ureico: 5 – 18 mg/dlCreatinina: 3 – 18 años: 0.1 – 1.2 mg/dl 0 – 3 años: 0.1 – 0.6 mg/dlAcido úrico: 2.0 – 5.5 mg/dl

NITROGENO UREICO

AumentadosTrastorno de la funcion renalShockDeshidrataciónDiarreaDiabetesCetoacidosisInfecciones sobreagregadasIngesta proteica excesiva

NITROGENO UREICO

DisminuidosFalla y enfermedad hepáticaDesnutrición SobrehidrataciónTrastornos de absorción: enfermedad celíaca.

METODOS DIAGNOSTICOS DE PROYECCION

Menos invasivoMayor informaciónMenor exposición a radiaciones ionizantes.Menor trauma físico y psicológico.

U. S. G. RENAL

VentajasIndolora.No invasiva.No ionizante.Repetición con seguridad.

U. S. G. RENAL

Desventajas

Informa la anatomía, no la función.Forma, tamaño, estructura.Diferencia sólidos de líquidos y semilíquidos.

INDICACIONES DE U.S.G.

Masas abdominales.Hematuria.Sospecha de trauma renal o vesical.Dolor abdominal recurrente.Condiciones predisponentes de un tumor renal.Esclerosis Tuberosa.Hemihipertrofia.Sindrome de BeckwithAniridia

INDICACIONES DE U.S.G.

Hx. de otros tumores pediátricos.Retraso pondoestatural.Mielomeningocele.Malformaciones asociadas (pabellón auricular, ano

imperforado, anomalías del sistema reproductor, síndrome alcohólico fetal, criptorquidia, CC.

Localización de sitio para biopsia.Punción de quiste.Demostración de sitio o intensidad de obstrucción

urinaria.Detección de anomalías y tumores vesicales.

PROYECCIONES RADIONUCLEARES EN

NEFROLOGIA PEDIATRICA

Dan información dinámica y funcional.No dan detalle anatómico y funcional que da

PEV y USG.Exitosa, aun con daño renal severo.Atraumáticos.Menor dosis de radiación.Radioisótopos tecnecio 99 y I 131

Radiografía Simple de Abdomen

1er paso en la evaluación.

Detecta calcificaciones en riñón o sistema colector.

Urografía Excretora

Más usado.No es fiable porque puede afectarse.No restringir líquidos.Reacciones Adversas: anafilaxia, insuficiencia

renal por nefrotoxicidad.

UROGRAFIA MICCIONAL

Evalúa TU Inferior, diagnostica RVU.Cualquier edad, no sedación, riesgos

mínimos.Observa fase de llenado y vaciado vesical.

T. A. C.

Imagen más nítida a través del medio de contraste.

R. M. N. Información anatómica, fisiológica y química

en riñón sano y enfermo.

BIOPSIA RENALINDICACIONES

Hematuria o proteinuria persistenteGNA atípica o severaNefritis familiarIRA o CrónicaSN resistente a esteroidesHTA de origen renalEvaluación de compromiso renal de

enfermedades sistémicas (LSE, PHS, Poliarteritis, Amiloidosis, SHU)

Contraindicaciones relativas

Hidronefrosis HTAAnemia severaObesidad marcadaRiñones pequeños terminalesAbsceso perinefríticoInfección intrarrenal aguda.

COMPLICACIONES

Hematuria franca prolongadaHematoma perirrenalFístula A-VInfección renalDolor lumbar severoPunción de vaso renalInfarto renalCólicos renales por coágulosObstrucción uretralBiopsia de hígado, bazo, páncreas, vesícula,

suprarrenales.

DA DIAGNOSTICO, PRONOSTICO, EVALUACIÓN TERAPEUTICA DE LA PATOLOGIA RENAL.

¡MUCHAS GRACIAS!

¡BUENA SUERTE EN EL EXAMEN!