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PROCESO DE ATENCIÓN

DE ENFERMERIA

ADULTO

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INDICE

INTRODUCCION…………………………………………………. 3, 4

JUSTIFICACION………………………………………………….. 5

OBJETIVOS………………………………………………………... 6GENERALESESPECIFICOS

METODOLOGIA ………………………………………………… 7 – 9

MARCO TEORICO ……………………………………………... 10 – 27ULCERAS POR PRESION PARAPLEJIA

CASO CLINICO…………………………………………………… 28, 29

EXPLORACION FISICA……………………………………….. 30, 31

EXAMENES DE LABORATORIO………………………….. 31

ANALISIS DE LAS NECESIDADES……………………….. 32

PLANEACION DEL CUIDADO……………………………… 33 – 43

PLAN DE ALTA…………………………………………………… 44 - 47

ANEXOS……………………………………………………………. 48 - 54MEDICAMENTOS

INSTRUMENTOS DE VALORACION

BIBLIOGRAFIA …………………………………………………. 55

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INTRODUCCION

El Proceso de Enfermería es el sistema de la práctica de enfermería, en el sentido de

que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermería utiliza sus

opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del

paciente a los problemas reales o potenciales de salud.

La ciencia de enfermería se basa en un sistema amplio de teorías. El proceso de

enfermería es el método mediante el cual se aplica este sistema a la práctica de

enfermería. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas que

exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las

necesidades del paciente o del sistema familiar.

El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrado en las

respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el

paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas

específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

El proceso de enfermería es la aplicación del método científico en la práctica

asistencial de la disciplina, de modo que se pueda ofrecer, desde una perspectiva

enfermera, unos cuidados sistematizados, lógicos y racionales. El proceso de

enfermería le da a la profesión la categoría de ciencia.

Beneficios del proceso enfermero

Agiliza el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales y

potenciales.

Desarrolla un plan eficaz y eficiente, tanto en términos de sufrimiento humano

como de gasto económico.

Evita que se pierda de vista el factor humano.

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Promueve la flexibilidad y el pensamiento independiente.

Adapta las intervenciones al individuo (no únicamente a la enfermedad)

Ayuda a que:

los pacientes y sus familiares se den cuenta de que su aportación es importante

y de que sus puntos fuertes son recursos.

las enfermeras tengan la satisfacción de obtener resultados.

El proceso enfermero:

Tiene enfoque holístico, amplio, que valora el cuerpo, la mente y el espíritu y

pretende potenciar al máximo la capacidad de las personas para hacer

actividades que para ellas son importantes.

Considera principalmente, como se ven afectadas las personas por los

problemas de funcionamiento de los órganos y sistemas (respuestas humanas).

Se centra en enseñar a mejorar el funcionamiento y a ser independiente.

Requiere la consulta con los médicos para el tratamiento de la enfermedad o

traumatismo.

Le interesan las personas, sus seres allegados y los grupos.

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JUSTIFICACION

El Proceso de Atención de Enfermería es una herramienta básica y útil que todos los estudiantes de enfermería y enfermeras profesionales debemos de aprender a aplicar en la práctica clínica. Por dos simples razones:

1. Es una forma de sistematizar el trabajo de enfermería, haciéndolo más sencillo, practico y rápido.

2. Y es una forma de individualización del cuidado, pues se adapta a las necesidades del paciente.

La realización de procesos de enfermería durante nuestra formación como futuros licenciados en Enfermería, es una necesidad que nosotros tenemos pues nos preparamos para su aplicación en el futuro.

Ya que vivimos en una sociedad cada vez más competitiva donde la enfermería cada vez avanza más a su profesionalización universal y donde los futuros estudiantes de enfermería se preocupan por ser personas más competentes con una base solida de conocimientos. Y si decimos que el PEA es la aplicación del método científico en enfermería, y si se requiere de profesionales de la enfermería, entonces el futuro de la dignificación, profesionalización, reconocimiento, y remuneración esta en el PAE.

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OBJETIVOS

GENERLES

Brindar una atención de calidad a todos los pacientes a mi cargo durante mi turno.

Sistematizar el trabajo, pero individualizar la atención hacia cada paciente.

Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales del paciente, de la familia y de la comunidad.

ESPECIFICOS

Identificas las necesidades afectadas del paciente.

Elaborar un plan de cuidados individualizado que se adapte a las necesidades afectadas del paciente.

Evaluar la respuesta del paciente a los tratamientos y cuidados brindados.

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METODOLOGIA

La aplicación del proceso atención de enfermería se realiza dentro de los siguientes límites:

TIEMPO: del 22 al 25 de marzo de 2011.

LUGAR: Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital General Balbuena.

Siguiendo las 5 fases y efectuando las acciones especificas de acuerdo a la siguiente

descripción: el presente en el Proceso Enfermero se realizado en una persona

hospitalizada, tomando como base fundamental el Proceso de Atención de Enfermería

con sus respectivas etapas, así como la aplicación de instrumento de valoración de las

14 necesidades de Virginia Henderson.

Valoración:

La obtención de datos se realizo mediante la aplicación de un instrumento de

valoración basado en las 14 necesidades de Virginia Henderson el cual fue aplicado

por el alumno, interrogando directamente al paciente y tomando en cuenta la opinión

del familiar, también se obtuvieron datos del expediente y por último la valoración

física, la cual se realizo en presencia de la profesora y alumnos de sexto semestre de

la ENEO.

Diagnostico:

Una vez analizados los datos obtenidos en la valoración, se clasificaron los datos de

dependencia y de independencia de cada necesidad, se identificaron las necesidades

alteradas del paciente, a partir de las cuales se desarrollaron los diagnósticos de

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enfermería sieguendo el formato P.E.S de Gordon. Y en base a la jerarquización de

necesidades afectadas.

Planificación:

Después del diagnostico de las necesidades afectas y la elaboración de los

diagnósticos de enfermería, se continua con la planeación del cuidado. Por lo tanto se

establecerá como se llevara a cabo el cuidado, esto para prevenir, reducir y eliminar

los problemas detectados.

Fases de la Planeación:

Establecer prioridades en los cuidados: todos los problemas que puede

presentar el paciente. Se ordenara jerárquicamente los problemas que se

hayan detectado.

Planteamiento de los objetivos con los resultados esperados.

Describir los resultados esperados: esto es por el paciente y el profesional, toda

la descripción deberá ser lo mas realista posible.

Elaboración de las intervenciones de enfermería: estas mismas se dira cuando,

como, donde, y quien lo debe hacer.

Ejecución

En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando las

intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de

implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una

forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo. La claridad es esencial ya que

ayudará a la comunicación entre aquellos que se les asigna llevar a cabo el cuidado de

enfermería.

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Evaluación

El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los

estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el

profesional de enfermería debe cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En

cambio, si la meta ha sido alcanzada entonces el cuidado puede cesar. Se pueden

identificar nuevos problemas en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es

parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables - el fallo para

establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres.

El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado el plan de

cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de

enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios donde sea

apropiado.

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MARCO TEORICO

ULCERAS POR PRESION

Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis que

aparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida en

tejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propio

paciente y una superficie externa.

Se producen como consecuencia de la presión (fuerza perpendicular a la piel que

produce aplastamiento tisular y que puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos

provocando hipoxia, y en caso de persistir durante un prolongado periodo de tiempo,

necrosis) y de la fricción (fuerza tangencial producida por roces o movimientos).

Las zonas de localización más frecuentes son la región sacra, los talones, las

tuberosidades isquiáticas y las caderas.

11Factores de riesgo

Los factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en

cinco grandes grupos.

Fisiopatológicos: como consecuencia de diferentes problemas de salud:

Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.

Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos,

estasis venoso, trastornos cardiopulmonares.

Deficiencias nutricionales (por defecto o por exceso): delgadez, desnutrición,

obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.

Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.

Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.

Deficiencias motoras: paresia, parálisis, paraplejia, etc.

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Deficiencias sensoriales: perdida de la sensación dolorosa, etc.

Alteración de la eliminación (urinaria/intestinal)

Derivados del tratamiento:

Inmovilidad impuesta, resultado de determinadas alternativas terapéuticas.

Tratamientos o fármacos inmunosupresores

Sondajes.

Situacionales:

Inmovilidad: Personas que no se mueven en la cama. El 90% de los pacientes

con menos de 20 movimientos espontáneos durante la noche desarrollan

úlceras. Pacientes que no pueden sentarse en silla de ruedas o levantarse de la

cama por sí mismos.

Por efecto del roce tanto de la ropa como de otros objetos.

Del desarrollo:

Niños o lactantes: rash del pañal.

Ancianos: pañales, alteraciones tróficas de la piel.

Derivados del entorno:

Falta de educación sanitaria.

Praxis deficiente por parte de los equipos sanitarios

¿Cómo Prevenirlas?

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Un bajo índice de aparición de úlceras por presión es sinónimo de buen trabajo del

equipo de atención primaria, pero en su prevención y tratamiento deben estar

implicados tanto el personal sanitario, como el propio paciente y sus familiares, a los

cuales se deberá prestar todo nuestro apoyo y enseñanza adecuada de las técnicas a

aplicar.

Cualquier persona en riesgo deberá ser valorada para establecer el estado de

integridad cutánea en toda su superficie corporal. Esta valoración deberá hacerse

sistemáticamente en la primera visita domiciliara o en el primer contacto.

Se estima que hasta el 95% de las úlceras por presión son evitables, lo cual refuerza la

necesidad de la actuación preventiva como prioridad principal más que centrarse

solamente en el tratamiento de las úlceras establecidas.

Valoración psicosocial:

Es conveniente identificar al cuidador principal y valorar los recursos del paciente.

Implicar al paciente y cuidadores en la planificación y ejecución de los cuidados.

Valorar la motivación y la capacidad para aprender y para asumir el cuidado.

Es pertinente la intervención del trabajador social en aquellas situaciones en que se

encuentren pacientes con familias disfuncionales, con escaso apoyo familiar o con

falta de recursos socio-sanitarios.

Actividades preventivas:

Todo paciente encamado en su domicilio, debe incluirse en el Programa de Atención

Domiciliaria de su centro de salud de Atención Primaria

El programa deberá cumplir el objetivo de realizar actividades de asistencia,

prevención, promoción y rehabilitación de la salud para conseguir el mayor grado de

independencia del paciente, la potenciación del autocuidado, la educación del

cuidador y una mejora de la calidad de vida en el contexto domiciliario

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Todos los pacientes que se consideren con riesgo de desarrollar UPP deben tener un

plan de cuidados escrito y personalizado de prevención con abordaje integral que

valore tanto la piel, como el estado nutricional y la hidratación del paciente.

Valoración inicial del estado de la piel:

Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración,

fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor y prominencias óseas

(sacro, talones, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de

lesión.

Cuidados Generales: La prevención debe iniciarse en todo paciente que se considere

con riesgo, pero sobre todo ante la observación de eritema no blanqueante mediante

sistemas de alivio de la presión, productos protectores de la piel tipo ácidos grasos

hiperoxigenados y apósitos hidrocelulares.

Cambios posturales frecuentes, cada dos horas y si está sentado recolocarlo

cada hora.

Cuidados para disminuir la humedad. La incontinencia duplica el riesgo de

aparición de UPP.

Prevenir la fricción y el corte (sequedad excesiva, falta de higiene, malnutrición

y deshidratación)

Estimular la actividad y el movimiento del paciente.

Las superficies de alivio de la presión disminuyen la incidencia de aparición de

UPP como almohadones, cojines, etc.

Apósitos de espuma de poliuretano en los tobillos que han demostrado mayor

eficacia que el uso de vendajes almohadillados.

Apósitos hidrocelulares, no adhesivos, de forma específica para talón,

adaptables y/o recortables para zona nasal, alrededor de sondas, gafas de

oxígeno...

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Colchones de espuma de alta especificación o colchón de aire alternante.

Si el paciente tiene la piel muy seca, utilizaremos cremas hidratantes.

No se aconseja hacer masaje sobre las prominencias óseas.

Valoración Nutricional

Controlar la ingesta de alimentos adecuando la dieta a los deseos individuales

del paciente o su condición de salud y estimular la ingesta de líquidos. La dieta

del paciente con UPP deberá garantizar el aporte como mínimo:

o Aporte hídrico de 30 cc Agua/día x Kg de peso

o Calorías 30-35 Kcal x Kg de peso/día.

o Proteínas: 1,2 -1,5 Kg/día (pudiendo ser necesario el aumento hasta un

máximo de 2 gr/kg. peso/día).

o Minerales: Zinc, hierro y cobre

o Vitaminas: A, B, C, ácido fólico y Zn (220mg/día)

En caso de que la dieta habitual del paciente no cubra estas necesidades se

debe recurrir a suplementos hiperproteicos de nutrición enteral oral para

evitar situaciones carenciales.

Valorar desnutrición: una pérdida de peso de más del 5% en 30 días o más del

10% en los 180 días previos. Diagnosticar: linfocitos<1800, albúmina

<3,5mgr/dl (repetir analítica cada 3 meses)

Consejos para el paciente y el cuidador principal:

Higiene, Movilización y Nutrición

Cambios de posición frecuentes, más cuanto más peso.

El paciente debe reposicionarse por sí mismo a intervalos frecuentes.

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No arrastre la piel por las sabanas al reposicionar o elevar al paciente. Use

dispositivos de ayuda como trapecios, alzamiento con entremetida u otras

alternativas.

Mantener la ropa del paciente limpia, seca y sin arrugas.

Evitar colocarlo sobre las úlceras.

Inspeccionar la piel de forma sistemática, mantenerla limpia y seca.

Estimular la actividad y el movimiento del paciente.

Utilizar agua tibia y jabones neutros en la higiene diaria y secado meticuloso

sin fricción.

Evitar la fricción y la sequedad.

Usar cremas hidratantes (ni colonias, ni alcohol, ni talco)

Lubricar la piel con ácidos grasos hiperoxigenados (tipo Corpitol o Mepentol,

2-3 gotas, 2/3 veces al día), con masaje suave en zonas de riesgo.

Evitar la fricción sobre la piel y la sequedad.

Vigilar protuberancias. No hacer masajes sobre las prominencias óseas.

Si el paciente tiene incontinencia, se ha de evitar la humedad ya que provoca

maceración y edema de la piel.

No usar flotador.

Evitar levantar el cabezal de la cama más de 30º manteniendo la espalda recta

con almohadones.

Clasificación de la lesión:

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Estadio I Eritema que no palidece (no blanqueable), piel intacta. En pacientes de piel oscura, observar edema, induración, decoloración de la piel o calor local.

Estadio IIPérdida parcial del grosor de la piel que implica la epidermis, la dermis, o ambas. La úlcera es superficial y presenta como una abrasión o ampolla.

Estadio IIIPérdida completa del grosor de la piel que implica daño o necrosis del tejido subcutáneo, con presencia de exudado, pudiendo afectar también a la fascia muscular.

Estadio IVDestrucción, necrosis del tejido fino, o daños extensos incluso en músculo, hueso, o en las estructuras de soporte. Abundante exudado y tejido necrótico

Clasificación del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de las UPP (GNEAUPP)

Evaluación inicial

Debe ser realizada por todo el Equipo de Atención Primaria y ha de contemplar al

paciente de manera global y no centrarse únicamente en la úlcera.

Evaluación del Paciente: realización de una historia clínica y una exploración física

completa, tanto en el aspecto físico como psicosocial, ya que deberemos controlar las

enfermedades que se asocien a la aparición de la úlcera para conseguir su curación,

como son diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica, inmunodeficiencias,

enfermedades del colágeno, psicosis o depresión.

Movilidad. Humedad e incontinencia.

Valoración del estado nutricional del paciente pues puede desencadenar la aparición o

la no curación de las úlceras.

Manejo del dolor. Considere como una posibilidad la analgesia preventiva.

También debemos vigilar la aparición de complicaciones que se suelen asociar a las

úlceras de presión como son fístulas perianales o periuretrales, artritis séptica,

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abscesos, carcinoma escamoso en la úlcera, complicaciones sistémicas del tratamiento

tópico (reacciones de hipersensibilidad al yodo), osteomielitis, bacteriemia o celulitis.

Valoración de la lesión. Debiendo registrar:

o Localización

o Estadio: I, II, III y IV

o dimensiones: medir el tamaño de la úlcera, con regla milimetrada, anotando la

superficie que ocupa, para realizar el seguimiento de su evolución, ya que ese

será el principal índice de curación o mejoría.

o Tipo de tejido en el lecho: eritema, esfácelo, reepitelizacion, granulación,

necrosis

o Secreción ( escasa, abundante, hemorrágica, purulenta, serosa)

o Presencia de dolor (continuo, intermitente, sin dolor, solo en las curas)

o Signos de infección.

o Fecha de la cura

Esta evaluación se debe registrar semanalmente. Para ello utilizaremos las hojas de

control y seguimiento de cuidados de enfermería. Si no observamos mejoría debemos

plantearnos la idoneidad del tratamiento.

Tratamiento

La cura en ambiente húmedo ha demostrado mayor eficacia que la cura tradicional

(gasa seca o mojada). Debemos reducir el riesgo de infección y estimular la

cicatrización de la herida con un correcto lavado de manos, una adecuada limpieza de

la herida y un desbridamiento efectivo.

Previa identificación de la úlcera y registro, la estrategia a seguir será:

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Limpieza: Utilice como norma suero fisiológico salino calentado como mínimo a

temperatura ambiente o agua susceptible de ser bebida. Limpiar la herida

inicialmente y en cada cambio de apósito, con la mínima fuerza mecánica. Si se han de

eliminar restos de pomadas o pastas usar productos oleosos (aceites) nunca agua,

pues no son solubles y habría que frotar dañando la piel para retirarla. Ha de

realizarse con la presión suficiente para limpiar si dañar tejido sano (0.05 -0.21 mbar)

la cual se obtiene utilizando una jeringa de 35 mm con un Advocath nº 19 o una

botella unidosis de 100 ml de SF.

Se recomienda secar solo la zona periulceral para evitar traumatismo por fricción

sobre la herida.

No se debe limpiar la lesión con antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina,

ácido acético, agua oxigenada y soluciones de hipoclorito) pues son productos

citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos casos su uso continuado puede provocar

problemas sistémicos por su absorción en el organismo.

Únicamente se recomienda el uso de antisépticos en heridas con tejido desvitalizado

que van a ser sometidas a desbridamiento cortante, antes y después de la técnica.

Una úlcera limpia, deberá mostrar signos de curación entre 2-4 semanas. Si no es así,

revisar el tratamiento.

Mantenga los bordes de la úlcera limpios y secos al tiempo que el lecho de la misma

debe estar húmedo.

En el Estadio I, las lesiones cerradas se pueden lavar con agua tibia y jabón. Bastará

con elegir un apósito laminar semipermeable adhesivo. En zonas donde haya signos

de aparición inminente de una úlcera, se aconseja la colocación de apósitos

hidrocoloides extrafinos y transparentes que aportan la ventaja de permitir ver la

evolución de la lesión. Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas

con enrojecimiento cutáneo.

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En el Estadio II, sí flictena: Perforar con seda. Valorar la cantidad de exudado en la

aplicación del apósito. Se recomienda la utilización de Fenitoina tópica (1 ampolla de

100 mg. de difenilhidantoina, diluida en 5 ml de suero fisiológico, empapar una gasa y

aplicar sobre la úlcera). Podemos utilizar en este estadio apósitos hidrocoloides.

En los Estadios III y IV, con signos necróticos o esfácelos, haya o no signos de

infección, se procederá a su desbridamiento mediante alguno de los siguientes

métodos o mediante la combinación de estos:

Desbridamiento: Utilizar instrumentos estériles, minimizar la contaminación y

mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos, ya que existen

niveles altos de bacterias en heridas que contienen tejidos necróticos. Si existe pus o

mal olor, se precisa una limpieza y posiblemente un desbridamiento más frecuente. El

mal olor se asocia a la presencia de organismos anaeróbicos.

Quirúrgico: La escisión quirúrgica es el método más conveniente para retirar

el tejido desvitalizado. Implica la utilización de bisturí y tijeras. Deberá

realizarse por planos y en diferentes sesiones, siempre comenzando por el área

central, procurando la liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de

la lesión. Si hay hemorragia ejercer compresión directa y usar apósitos secos o

alginatos durante 24 horas, cambiando después a un apósito húmedo. Para

prevenir el dolor, se recomienda la aplicación de anestésico tópico (gel de

lidocaina 2% tópico) o analgésicos por vía oral.

Enzimático: técnica adecuada cuando no se puede utilizar el desbridamiento

quirúrgico. La colagenasa es el más utilizado, se consigue mayor efectividad si

se empapa con suero cada 4/6 horas, sin retirar la colagenasa. No se ha de usar

con povidona yodada. Se puede proteger la piel perilesional con pasta de Zinc.

A continuación la úlcera debe cubrirse con apósitos húmedos. Actualmente no

hay estudios que aporten pruebas sólidas sobre su efectividad, pese a ser un

producto de uso tradicional en el cuidado de úlceras.

El desbridamiento autolítico o enzimático es específico para el tejido necrótico

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y no daña el tejido sano, aunque es mucho más lento. La curación no tiene lugar

hasta que todo el tejido necrótico se ha retirado.

Autolítico: Será la primera opción según la cantidad de exudado, es apropiado

en pacientes que no toleran otros sistemas y en los que no desarrollan

infección, en cuyo caso está contraindicado Se basa en el principio de cura

húmeda. Se utilizará un apósito hidropolimérico y regularemos la cantidad de

exudado, absorbiendo el exceso con un alginato o aportando humedad con un

hidrogel.

Es la forma de desbridamiento más selectiva, indolora y atraumática ya que no

afecta al tejido sano, pero endentece el proceso.

Mecánico: Elimina tejido viable y no viable, por lo que está en desuso. La

hidroterapia puede utilizarse para desbridar heridas y suavizar escaras. La

limpieza con suero fisiológico, en jeringa de 20 cc. y aguja o catéter de 0,9 mm

proporciona la fuerza mínima suficiente limpiando en espiral desde el interior

hacia fuera.

Las UPP de talón con escara seca no necesitan ser desbridadas, sino presentan edema,

eritema, fluctuación o supuración. Se debe estar atento a la aparición de estos signos.

Pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que

facilite la autolisis, los hidrocoloides y los hidrogeles. El apósito bioactivo con carga

iónica en heridas con abundante tejido de granulación, acorta el tiempo de

cicatrización.

En úlceras en estadio III-IV poco exudativas, se empleara apósito hidrogel o hidrogel

en gel. Si son muy exudativas utilizaremos Alginato Cálcico.

Hemostasia si procede, mediante compresión, o si el sangrado es abundante,

mediante gasas empapadas en agua oxigenada o en adrenalina al 1:1000.

Cuando el desbridamiento se asocia a sangrado debe emplearse un apósito seco en las

siguientes 8 a 24 horas para pasar después a generar humedad en la zona.

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Apósitos: Mantener la piel del tejido perilesional seca, manteniendo el lecho de la

úlcera siempre húmedo. Basados en los principios de la curación húmeda de heridas

hidrogeles e hidrofibras

Aplicándolo sin recortar y excediendo en al menos 3 cm. del borde de la lesión. Para

evitar que se formen abscesos o se "cierre en falso" será necesario rellenar

parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones

con productos basados en el principio de la cura húmeda.

La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinada por su deterioro y las

características específicas del producto seleccionado, teniendo en cuenta que los

cambios frecuentes pueden lesionar el lecho lesional. El seguimiento de los protocolos

facilitará los cambios innecesarios.

La utilización de apósitos de carbón plata ha demostrado ser más eficiente en el

manejo de la carga bacteriana que la limpieza y desbridamiento solos siendo de gran

efectividad tanto en gérmenes aerobios como anaerobios.

Hay que dar a un apósito un tiempo de dos semanas para que actúe, por lo que no se

recomienda pasar a otro distinto en ese tiempo.

Reconsiderar su elección en caso de que la retirada esté creando problemas de dolor,

hemorragia ó agresiones en la herida o en la piel que hay alrededor de la misma.

La retirada del apósito se debe hacer mediante su humedecimiento, la retirada hecha

con rapidez puede infligir daño en el tejido cicatricial y daño traumático. Considerar la

utilización de los apósitos de retirada atraumática es decir siliconas suaves. Leer las

instrucciones del fabricante respecto a la técnica a emplear para su retirada.

Debemos conseguir un control óptimo del dolor durante la cura. Los analgésicos

orales pueden proporcionar cierto alivio pero no deben considerarse como la única

solución. Debe utilizarse una evaluación completa del dolor para estimar y ajustar

cualquier terapia indicada. Todos los pacientes pueden utilizar una escala, como la

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escala analógica visual o la escala de puntuación verbal, la puntuación rutinaria del

dolor que se experimenta puede repercutir significativamente en el tratamiento.

Tras la cura se procederá

Vendajes: Un vendaje blando y protector está indicado en las lesiones que

precisan fijación de un apósito, siendo su objetivo biomecánica proteger de

micro traumatismos sobreañadidos.

Educación y mejora de la calidad de vida: El programa de educación debe ser

una parte integral de la mejora de la calidad. Estos deben integrar

conocimientos básicos sobre estas lesiones y cubrir el espectro completo de

cuidados para la prevención y tratamiento. Serán dirigidos a pacientes, familia,

cuidadores y cualquier personal implicado, subrayando la importancia de la

prevención.

Cuidados paliativos y UPP: Se marcarán objetivos realistas, evitando en lo

posible técnicas agresivas y el dolor. Evitar la infección de las lesiones y el olor

(apósito de carbón activado). Usar apósitos que permitan espaciar al máximo

las curas. En situación de agonía será necesario valorar si proceden los

cambios posturales

Registro escrito de la actuación realizada.

Complicaciones

1.- Infección:

Los signos de infección local serán inflamación, dolor, mal olor y la existencia de

Exudado purulento.

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Ante la presencia de signos de infección local deberá de intensificarse el

desbridamiento y la limpieza, que se realizará cada 24 horas o si existe deterioro del

apósito. Si existe presencia de mal olor y/o exudado abundante: aplicar apósito de

Carbón activado.

Una correcta limpieza de la úlcera minimiza los riesgos de colonización.

No está indicada la realización de cultivos rutinarios en ausencia de signos de

infección.

No use el cultivo con torunda para diagnosticar la infección de la úlcera porque todas

se colonizan con bacterias. Si es necesario el cultivo debe realizarse por aspiración o

micro biopsia.

No está indicada la utilización de antibioterapia en el tratamiento rutinario de las

úlceras sin signos de infección e incluso existen evidencias que indican un mayor

grado de infección en la utilización de esta práctica.

En caso de signos de infección local iniciar una pauta de dos semanas de antibióticos

tópicos en aquellas úlceras que no curan o continúan con exudación después de 2-4

semanas de tratamiento correcto.

El antibiótico debe ser efectivo frente a gram-negativos, gram-positivos y anaerobios

como son la sulfadiazina argéntica o antibióticos triples.

Los antibacterianos tópicos de elección son: Sulfadiazina argentica, Gentamicina,

Peróxido de benzoilo y Mupirocina.

Solo Metronidazol tópico (gel al 0,75%) ha demostrado eficacia en la curación de las

úlceras colonizadas por anaerobios.

No usar antisépticos tópicos para reducir el nivel de bacterias de la herida (povidona

iodada).

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En caso de bacteriemia, sepsis, celulitis u osteomielitis se debe usar antibioterapia

sistémica.

Si se realiza cultivo, se recomienda la técnica de Aspiración percutánea:

Desinfectar la piel perilesional.

Realizar la punción a través de la piel íntegra del borde periulceral

seleccionando el lado de la lesión con mayor presencia de tejido de

granulación o ausencia de esfácelos

Realizar una punción-aspiración con la jeringa y aguja, manteniendo una

inclinación aproximada de 45º y aproximándose al nivel de la pared de la

lesión

En procesos no supurados, preparar la jeringa con 0,5 ml de suero

fisiológico

Introducir el contenido en un medio para el transporte de gérmenes

aerobios y anaerobios

2.- Malignización:

La malignización de las úlceras es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en

úlceras de muy larga evolución (>20 años). En una revisión de los registros de

escandinabia se encontraron 33 casos entre 10913 personas con úlceras venosas

crónicas, bien en la úlcera inicial o en el lugar de recidiva.

En la historia clínica del paciente se debe reflejar la presencia de antecedentes de

cáncer de piel.

La presencia de nódulos irregulares en la úlcera o el rápido incremento en el tamaño

de la úlcera son signos de malignidad y nos indican la necesidad de realización de una

biopsia o de remisión al especialista para valoración.

3.- Dermatitis:

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Se caracteriza por la presencia de eritema y descamación y frecuentemente se

diagnostica como infección erróneamente. En el 50% de los casos se asocia con

dermatitis alérgica de contacto.

Existen evidencias que demuestran que la principal causa son los apósitos y los

agentes químicos aplicados.

El tratamiento consiste en la aplicación de corticoides tópicos de mediana potencia.

En caso de no mejoría se debe remitir al especialista para la realización de test de

sensibilización.

4.- Criterios de derivación:

Los pacientes con la presencia de alguno de los siguientes diagnósticos deben ser

enviados al especialista:

Enfermedad sistémica asociada a la úlcera

Sospecha de malignidad

Distribución atípica de las úlceras

Dermatitis de contacto o dermatitis que no mejora con corticoides tópicos

Pacientes susceptibles de reparación quirúrgica de la lesión como son aquellos

que presentan lesión de tejidos profundos o necrosis extensa

No mejoría tras tratamiento correcto

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PARAPLEJÍA

Es una enfermedad por la cual la parte inferior del cuerpo queda paralizada y carece

de funcionalidad. Normalmente es resultado de una lesión medular o de una

enfermedad congénita como la espina bífida. Una polineuropatía puede tener también

como consecuencia la paraplejía. Si los brazos se ven afectados también por la

parálisis la enfermedad se denomina tetraplejía.

CAUSAS:

Las causas de la paraplejía van desde la traumática (lesión medular grave:

seccionamiento o compresión de la médula espinal, usualmente por fragmentos de

hueso de una fractura vertebral o un traumatismo obstétrico en los niños o una bala,

por ejemplo) a tumores (compresión crónica de la médula), mielitis transversa y

esclerosis múltiple entre otros.

Sistema nervioso central

Cualquier enfermedad que afecte al sistema piramidal de la médula espinal desde la

vértebra dorsal hacia abajo puede acabar en una paraplejía, ya que esta estructura

transmite las "instrucciones" del movimiento desde el cerebro al anterior cornu. Esta

es la causa más común de paraplejía. Un efecto secundario común de la paraplejía es la

espasticidad, un trastorno motor del sistema nervioso en el que algunos músculos se

mantienen permanentemente contraídos. Dicha contracción provoca la rigidez y

acortamiento de los músculos e interfiere sus distintos movimientos y funciones.

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Sistema nervioso periférico

Es rara la paraplejía que es causada por una lesión en los nervios que suministran a

las piernas. Esta forma de lesión no suele ser simétrica y podría no causar paraplejía.

La polineuropatía puede causar paraplejía si las fibras motoras se ven afectadas.

Aunque en teoría los brazos podrían verse afectados también, las fibras que abastecen

a las piernas son más largas y por lo tanto más vulnerables.

DISCAPACIDAD:

Mientras que algunas personas que padecen paraplejía pueden caminar hasta cierto

punto, la mayoría dependen de una silla de ruedas, prótesis o de otros dispositivos

para disponer de movilidad. Impotencia y varios niveles de incontinencia urinaria y

fecal son muy comunes en los afectados. Muchos de ellos tienen que usar catéteres

y/o programas de gestión del intestino (normalmente administrando enemas,

supositorios o estimulación digital de los intestinos) para solucionar este problema.

Con una gestión exitosa de la vejiga y del intestino el paciente puede prevenir todos

los problemas de los sistemas digestivos y urinarios, como pueden ser las infecciones

que además son una de las principales causas de mortalidad en este colectivo. Otra

opción puede ser la de llevar bajo la ropa pañales para una mayor protección de la

incontinencia.

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CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: ASM Edad: 44 años Sexo: masculino Fecha de ingreso: 04/02/11

Fecha de nacimiento: 03/01/67 Escolaridad: secundaria Estado civil: casado

Ocupación: no trabaja actualmente Lugar de residencia: Distrito Federal

Domicilio: General Anaya No. 45 col. San Antonio Tecome. Del. Milpa Alta.

Dx Medico: Ulcera por presión en región coxal y paraplejia.

Servicio: Cirugía Plástica y Reconstructiva No. de cama: 305

HISTORIA CLINICA

Antecedentes heredofamiliares

Diabetes mellitus tipo II en madre, finada a los 48 años.

Diabetes mellitus tipo II de abuela materna, finada a los 65 años.

Niega otros antecedentes de relevancia.

Antecedentes personales no patológicos

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Vive en casa prestada, construcción en obra negra, cuenta con todos los servicios básicos (agua, luz, drenaje, transporte), hecha a base de materiales perdurables (tabique, y concreto).

Zoonosis positiva (un perro).

Alimentación 3 veces al día. Come: 3/7 verduras, 2/7 frutas, 3/7 leguminosas, 3/7 carne y derivados animales. Toma 2 litros de agua al día.

Tabaquismo negado, alcoholismo negado, drogas negado.

Baño y cepillado de dientes diario.

Antecedentes personales patológicos

Traumáticos: negados. Alergias: negadas. Transfusiones: negadas.

Intoxicaciones: negadas. Infecciones infectocontagiosas: negadas.

Quirúrgicos: cirugía de columna cervical el 06/03/2010, por indicación de tumor maligno, con complicaciones posteriores a la cirugía (paraplejia).

A. Terapéuticos:

Gabapentina 1 tableta diario, desde agosto de 2010.

Padecimiento actual

Ingresa al servicio de CPR por ulcera por presión en región en el área coxal estadio 4, desde inicios del mes de diciembre de 2010, que ha aumentado en extensión y profundidad.

REGIMEN TERAPEUTICO E INDICACIONES MÉDICAS

Omeprazol 40mg IV C/8 hrs.

Ciprofloxacino 500mg IV C/12 hrs.

paracetamol 500 mg IV PRN.

Acido fólico 5 mg VO C/24 hrs.

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Enoxaparina 40 mg SC C/24 hrs.

ASA 100 mg VO C/24 hrs.

Albumina 1 fco. IV C/24 hrs.

Sol salina 1000 cc. p/24 hrs.

Dieta blanda.

Líquidos a libre demanda.

CGE Y SVT

O2 por puntas nasales a razón de 3L X´ PRN.

EXPLORACION FISICA

Inspeccione general

Paciente masculino de edad aparente no acorde con la cronológica, consiente, alerta, orientado en sus tres esferas (tipo, lugar y espacio). Con palidez tegumentaria, con presencia de dificultad respiratoria, con complexión delgada y alteración de la movilidad.

Cabeza

Cráneo normacefalo, sin presencia de endostosis ni exostosis. Cabello abundante no desprendible al tacto.

Conductos auditivos simétricos, sin presencia de serumen, sin alteración en la audición.

Ojos simétricos. Pupilas isocóricas, isométricas y normorrefléxicas. Sin alteración de la visión.

Narinas permeables, requiere de O2 suplementario por puntas nasales por razón necesaria.

Mucosa oral hidratada, con presencia de adoncia parcial.

Cuello

Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin presencia de adenomegalias, pulsos carotideos palpables.

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Tórax

Simétrico. Ruidos cardiacos con buena amplitud e intensidad, rítmicos.

Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, ventilados, sin presencia de ruidos adventicios

Miembros torácicos

Simétricos, con presencia de venoclisis en miembro torácico derecho, permeable, sin datos de infección en el punto de inserción. Tono muscular disminuido.

Abdomen

Globoso, depresible al tacto, rígido, sin presencia de visceromegalias, con ruidos peristálticos aumentados.

Con presencia de ulceras por presión en el área coxal estadio 4, sin datos de infección, húmeda con presencia de secreción serohematica moderada, sin olor.

Genitales

Sin datos morfológicos ni patológicos. Con presencia de sonda vesical a derivación, con un gasto urinario de 800 ml, con características normales.

Miembros pélvicos

Simétricos, con presencia de inflamación de la articulación de rodilla y un Godette de + en miembro pélvico izquierdo. Con presencia de una ulcera por fricción en proceso de cicatrización y reepitelizacion. Con ausencia de la movilidad en ambos miembros.

EXAMENES DE LABORATORIO

VALOR VALORES DE REFERENCIA

BUN 10.7 mg/dl 5.0 – 25 mg/dl

Glucosa 81mg/dl 70 – 110 mg/dl

Creatinina 0.9 mg/dl 0.70 – 1.40 mg/dl

Na 136. 7 mmol/l 135 – 145mmol/l

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K 4.38 mmol/l 3.6 – 5.1mmol/l

Cl 105.6 mmol/l 90 – 110mmol/l

Proteínas 5.0 6.1 – 7.9

Albumina 2.3 3.5- 4.8

ALT 33 IU 10 – 40 IU

AST 25 10 – 42

TP: 14.30s. 12-50 – 14.8s.

ANALISIS DE LAS NECESIDADES (DEPENDIENTES E INDEPENDIETES)

NECESIDAD DEPENDIENTE(Datos de dependencia)

INDEPENDIENTE

OXIGENACION Dificultad respiratoria postural. Oxigeno suplementario. FR: 30 X´ FC: 85

NUTRICION E HIDRATACION

Niveles de proteínas y albumina serica por debajo de los niveles normales.

Palidez de tegumentos. Paciente refiere pérdida de peso.

ELIMINACION No alterada. TERMORREGULACION No alterada.

MOVERSE Y MANTENER BUENA

POSTURA.

Alteración de la movilización: disminución del tono muscular en miembros torácicos. Perdida de la movilidad total de los miembros pélvicos.

Edema en miembro pélvico izquierdo, Godette de +.

Irritabilidad y ansiedad. DESCANSO Y SUEÑO No alterada. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

No alterada.

EVITAR PELIGROS Alteración de la movilidad. Riesgo de infección por ulcera por

presión, venoclisis y sonda vesical a derivación.

En casa pasa casi todo el día solo, pues no hay quien lo cuide.

HIGIENE Y Presencia de ulceras por presión

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PROTECCION DE LA PIEL

estadio 4. Incapacidad para realizar aseo

personal. Presión en prominencias óseas.

COMUNICARSE No alterada.CREENCIAS Y

VALORESNo afectada.

TRABAJAR Y REALIZARSE

Inconformidad por no poder trabajar.

ACTIVIDADES RECREATIVAS

Inconformidad por no poder realizar actividades por sí solo.

APRENDIZAJE No alterada.

PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada: oxigenación

Dx de enfermería: Patrón respiratorio ineficaz, r/c inmovilidad y posición corporal inadecuada, m/p dificultad respiratoria.

Objetivo: 1. lograr que el paciente mantenga una ventilación adecuada. 2. Asegurar el aporte necesario de oxigeno.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1. Valoración del estado respiratorio:

a) Anamnesis (interrogatorio), directa al paciente.

b) Inspección de movimientos de amplexion y amplexacion.

c) Frecuencia y ritmos cardiacos. d) Frecuencia respiratoria.e) Ruidos pulmonares.

2. Administración de

La valoración de la respiración nos ayuda a formular un dx, y a conocer la causa de la alteración.

La anamnesis nos proporciona datos subjetivos, pero importantes.

La FC, FR, ruidos cardiacos y pulmonares, son indicadores del estado respiratorio.

Esto nos permitirá conocer el estado de oxigenación del organismo.

La oxigenoterapia aumenta el aporte de oxigeno a los tejidos, por tanto

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oxigeno por puntas nasales, a razón de 3 l X´.

3. Colocar al paciente en posición de fowler o semifowler.

4. Enseñar al paciente la técnica respiratoria de labios fruncidos. Para cuando tuviera necesidad de estar en decúbito dorsal (baño de esponja, curación de ulceras, tendido cama).

aumenta la saturación de oxigeno. La administración de O2 reduce la

sensación de sofoco del paciente. Estas posiciones favorecen una

adecuada ventilación.

La respiración con labios fruncidos provoca un aumento del uso de los músculos intercostales, disminución de la FR, aumentos del volumen corriente y mejora la saturación de O2.

EVALUACION

se comprobó que la dificultad respiratoria era debido a la postura inadecuada y a la falta de movilidad total del paciente y que no había un compromiso respiratorio patológico o disfuncional, que comprometiera la vida del paciente.

Se logro que el paciente tuviera una ventilación adecuada y se eliminara la sensación de sofocación.

El paciente aprendiera la técnica de respiración de los labios fruncidos en casos de sofocamiento cuando no esté en posición de fowler o semifowler por algún procedimiento que se le deba realizar.

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PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada: Nutrición e Hidratación.

Dx de enfermería: desequilibrio nutricional por defecto, r/c dieta inadecuada, m/p palidez tegumentaria, proteínas totales y albumina serica por debajo de los niveles normales, y pérdida de peso expresada verbalmente por el paciente.

Objetivo:

1. Brindar una dieta equilibrada y adecuada al estado de salud del paciente, que brinde los nutrimentos y energía necesarios para el paciente.

2. Lograr que el paciente gane o no pierda más peso corporal, que predisponga más su estado de salud.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1) Brindar una dieta blanda.

1) Asistir al paciente a la hora de la comida para que pueda ingerir todo lo que se le dio en la dieta.

Una dieta blanda evita condimentos, grasas y alimentos difícil digestión.

Una dieta blanda es ideal para personas que tiene problemas con la movilidad, dificultad para masticar, deglutir y enfermedades gastrointestinales.

Debido a la perdida de tono muscular en las extremidades torácicas el paciente no puede ingerir por si mismo todos sus alimentos.

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2) Informar a la enfermera jefe de servicio solicite por escrito la corroboración de los alimentos incluidos en la dieta.

3) Ministracion de medicamentos prescritos.

OMEPRAZOL AC. FOLICO ALBUMINA HUMANA

La dieta recomendable debe ser completa (que contenga un alimentos de casa grupo), equilibrada, adecuada (edad, edo. fisiológico, etc.) y variada.

Una dieta proteica deficiente causa un rápido adelgazamiento y distrofia muscular.

Omeprazol: está indicado en el tratamiento del reflujo gástrico, en la esofagitis, pirosis y dolor en el epigastrio. Y es un protector gástrico (inhibidor de la bomba de protones).

Acido fólico: prevención y tratamiento de anemias megalobasticas. Y como profilaxis o deficiencia de ac. Fólico.

Albumina humana: indicada en Depleción de volúmenes, bajas anormales de albúmina en los tejidos (shock séptico, quemaduras, trauma y cirugía).

EVALUACION

con la asistencia proporcionada a la hora de comer se logro que el paciente ingiriera todos los alimentos de la charola.

Se informo a la enfermera jefe de servicio que los alimentos incluidos en la dieta no cumplían con las características de una dieta ideal, y que no cubrían las necesidades proteicas que paciente requería.

PLANEACION DEL CUIDADO

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Necesidad afectada: Moverse y mantener buena postura. Higiene y protección de la piel.

Dx de enfermería: deterioro de la movilidad física, r/c alteraciones neuromusculares, m/p inmovilidad total de miembros pélvicos y dificultad motora en miembros torácicos.

Objetivo:

1. Prevenir complicaciones funcionales en el paciente, relacionadas con la inmovilidad (desarrollo de mas ulceras por presión, tromboembolismos venosos, estreñimiento, asfixia por alimentación, etc.)

2. El paciente obtendrá un estado de comodidad literal a las intervenciones de enfermería brindadas (aseo corporal, aseo bucal, cambio de ropa, etc.)

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1. Movilización y cambios de posición menores del paciente cada dos horas.

2. Colocar objetos de posicionamiento: almohadas o soluciones de mil envueltas en campos debajo de las prominencias óseas, talones, codos y

El movimiento regular alivia la presión constante sobre una prominencia ósea.

La movilización favorece una buena circulación.

Después de dos horas en una misma posición hay hipoxemia tisular.

En los cambios menores de posición hay desplazamientos pequeños del peso corporal que ayudan a la perfusión de áreas comprimidas.

La colocación de objetos reduce la presión y permite la entrada de sangre que la compresión ha privado de sangre y oxigeno.

Estos pueden aumentar el intervalo

39

manos.

3. Realización de vendajes de compresión en miembros pélvicos.

4. Brindar baños de esponja y aseo bucal.

5. Cambio de ropa de dormir y cambio de ropa de cama.

6. Ministracion de medicamentos prescritos. Enoxaparina.

de tiempo necesario para removilizar y posicionar al paciente.

Los vendajes compresivos se usan como medida profiláctica antiembolica.

La inmovilidad prolongada es un factor de alto riesgo para un tromboembolismo venoso.

El baño, elimina las celular muertas, las secreciones, el sudor y el polvo.

Reanima y favorece el estado emotivo del paciente.

Favorece la apariencia exterior. Permite a la piel realizar sus

funciones protectoras. El aseo bucal remueve detritus y

placa endobacteriana. El estado de la mucosa oral es

primordial para la capacidad de comer. La mucosa oral debe estar húmeda, con producción de saliva adecuada.

Promueve sensación de limpieza y bienestar.

Un ambiente agradable y limpio favorece la comodidad del paciente al medio hospitalario.

Proporciona bienestar físico. Enoxaparina: indicada como

Profilaxis de tromboembolismo venoso en pacientes postrados en cama por largos períodos.

ASA: indicado como antipirético, antiinflamatorio y como antiagregante plaquetario.

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ASA.

EVALUACION

Brindar el baño de esponja y el aseo de la cavidad oral, mejoro su aspecto físico, y su estado emocional. Manifestando el mismo sentirse renovado y con más energía.

El cambio de ropa de cama y de pijama hospitalaria complementaron el estado de mejoría de su apariencia física y su comodidad.

Del día 22 al 25 de marzo, se evito complicaciones por un tromboembolismo venoso.

Y se evito la generación de nuevas ulceras por presión.

PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada: HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL. EVITAR PELIGROS.

Dx de enfermería: Deterioro de la integridad tisular, r/c presión ejercida sobre la región coxal, m/p ulceras por presión en región coxal.

Objetivo: 1. Identificar riesgos de padecer nuevas ulceras por presión.2. Evitar y disminuir riesgos de infección. 3. Promover la cicatrización de la ulcera.

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4. Contribuir a la comodidad y bienestar del paciente.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

1. Valorar la zona de deterioro tisular para determinar el grado de avance de la ulcera por presión y su condición.

2. Inspección de otras áreas corporales de riesgo de desarrollar ulceras por presión (vigilar presencia de eritema, temperatura, humedad)

3. valorar datos de infección de la herida quirúrgica

4. Cuidado de la ulcera (aseo, curación, prescripción y protección de la

Identificar el grado de avance de la ulcera por presión permite planear un cuidado adecuado al estadio de la ulcera. La secreción debe ser serosa o serosanguinolenta, esto nos indica que no hay probable infecciónLa National Pressure Ulcer Advisory dice que un estadio IV: perdida del grosor del tj. Cutáneo, destrucción extensa, necrosis tisular, o lesión al muscular ósea o de estructuras de apoyo.

Una inspección cutánea sistemática permite detectar pronto lesiones. Un paciente con ulceras por presión tiene riesgo de presentar otras. Una piel caliente y esponjosa indica daño tisular.

Los signos de infección son rubor, calor, drenaje e incremento de la temperatura.

Una variación de los signos vitales permite valorar su estado de salud o enfermedad.

La fiebre es un signo de infección.

Favorecer la cicatrización por primera intención.

Lavar la ulcera con sol. Salina

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ulcera). Y cuidado de la piel circundante a la ulcera.

5. Aplicación del esquema de antibióticos prescritos.

Ciprofloxacino.

elimina los residuos de la herida. Usar una técnica estéril en la curación de las ulceras, cierra una puerta de entrada de agentes patógenos, controla su propagación y reduce al mínimo la enfermedad y riesgo de infección. La aplicación de agentes tópicos prescritos mantienen la humedad de la herida y a la vez absorben el exceso de secreción. La aplicación de apósitos y vendajes protege la ulcera y evita que las bacterias entren. Ceftriaxona: indicado en infecciones producidas por bacterias gram + y gran – sensibles.

EVALUACION

No se detectaron signos de infección en la ulcera.

Se evito la salida de nuevas ulceras por presión.

Se evito y se disminuyeron los riesgos de infección.

Se logro dejar al paciente más tranquilo y como, notándose el cambio en las expresiones de sus rostro y en las ganas de participar y ayudar en todo lo q pudiera a la hora del cuidado de su ulcera.

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PLANEACION DEL CUIDADO

Necesidad afectada: EVITAR PELIGROS.

Dx de enfermería: Riesgo de infección, r/c medios invasivos (sonda vesical y venoclisis).

Objetivo: 1. Evitar y disminuir los factores de riesgo de infección.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

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1. Valorar datos de infección en el punto de inserción.

2. Verificar que la venoclisis no tenga fugas, que tenga una buena fijación.

3. Verificar que el equipo de venoclisis no tenga más de 72 hrs. cambio de equipo, y membretarlo con la fecha y hora instalación.

4. Evitar manipular la sonda lo más que se pueda y fijarla bien.

5. Mantener la bolsa a una altura que evite el reflujo de orina (por debajo del nivel de la cama).

6. Cambio de bolsa colectora de orina.

o Los signos de infección son rubor, calor, edema, dolor.

o Las fugas en la venoclisis y que el equipo tenga más de 72 hrs favorece la entrada de microorganismos patógenos.

o Membretar los equipos ayuda a identificar equipos caducados para su posterior cambio.

o La manipulación de la sonda y el reflujo urinario son factores de riesgo que favorecen la invasión de microorganismos patógenos.

EVALUACION

o Durante mi estancia se redujeron al mínimo los factores de riesgo de infección.o No se detectaron signos y síntomas de infección.

PLAN DE ALTA

Sugerir seguir dieta blanda.

¿Cuándo se prescribe la dieta blanda?

La dieta blanda se prescribe a menudo en pacientes convalecientes que tengan problemas estomacales y también se da en el tratamiento de la ulcera péptica, la colitis ulcerosa, las enfermedades de la vesícula biliar, la diverticulitis y diverticulosis, las gastritis, la colitis mucosa, el estreñimiento idiopático espástico y después de una cirugía cuando tolera líquidos, y en pacientes encamados por largos periodos de tiempo.

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En la dieta blanda hay que evitar los alimentos con muchas grasas

En la dieta blanda se deben evitar los alimentos muy condimentados que tengan muchas grasas y que sean pesados, además de las bebidas gaseosas y los postres a excepción de yogures.

Alimentos permitidos en una dieta blanda

Arroz blanco Puré de zanahoria

Sopa de sémola de arroz

Pechuga a la plancha

Pescado a la plancha

Carne de membrillo

Manzana

Jamón de York

Plátanos

En las dietas blandas es muy importante reponer líquidos

Hay que recordar antes de acabar esta entrada sobre la dieta blanda, que en una dieta blanda es muy importante reponer líquidos ya que muchas veces esta dieta blanda se inicia tras un periodo de tiempo donde nuestro organismo ha rechazado los alimentos sólidos y se han producido vómitos con la consiguiente pérdida de nutrientes y sales minerales y que por lo tanto una buena forma de recuperarlos es a través de la reposición hidrolítica bebiendo zumos, recomendados los de limón con 2 cucharadas de azúcar o sacarina, una pizca de sal y ½ cucharada de bicarbonato.

Dieta blanda: desayunos y meriendas

Otros alimentos aconsejables para desayunos o meriendas son los yogures, una infusión de te con pan con mantequilla o alguna galleta, algún plátano, zumos, requesón o queso fresco.

Y como siempre recordar que el cuerpo es muy inteligente y él será el que nos vaya dictando cuándo y cuánto comer (nos apetecerá más comer y nos sabrán más ricos los alimentos) y nos indicará cuando vamos cogiendo fuerza y cuándo volvemos a estar preparados para tomar alimentos y comidas más contundentes.

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Menú semanal sugerido comida y cena: Dieta blanda

Día 1

Comida Cena

Sopa con fideos Tortilla francesa

Crema de verduras Jamón cocido

Día 2

Comida Cena

Arroz blanco Pechuga de pollo a la

planchaPescado blanco cocido con ensalada

Día 3

Comida Cena

Puré de patatas Merluza a la plancha

Crema de zanahorias Jamón serrano

Día 4

Comida Cena

Verdura: acelgas o judías verdes

Ternera a la planchaArroz con huevos escalfados

Día 5

Comida Cena

Menestra de verduras Lenguado

Mero a la plancha con patatas a lo pobre

Día 6

Comida Cena

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Crema de espárragos Chuletas de cordero a la

plancha

Ensalada de lechuga, tomatitos y queso fresco

Día 7

Comida Cena

Puré de legumbres Pata de pollo

Huevo con ensalada de tomate y atún

Es importante recalcar que la dieta blanda, se debe basar en el plato del buen comer:

Baño de esponja y lavado bucal diario.

Cuidado de la ulcera. Lavado de la ulcera. Curación de la ulcera. Aplicación de ungüentos prescritos. Protección de la ulcera.

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Inspección para valorar el desarrollo de nuevas ulceras en el cuerpo.

Movilización y cambios de postura cado dos horas.

Acudir al médico en caso de sospecha de formación de nuevas ulceras o de infección.

ANEXOS

Medicamento Ac. Fólico Omeprazol Ciprofloxacino ASAIndicaciones Prevención y

tratamiento de anemias megalobasticas por deficiencia

Ulcera péptica, gástrica o duodenal.

Infecciones producidas por bacteria gram positivas y negativas.

Antipirético, antiinflamatorio y como antiagregante plaquetario.

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de acido fólico. Vía admón. vo IV y VO IV VO

Generalidades Estimula la eritropoyesis y la síntesis de nucleoproteínas

Inhibidor de la secreción acida gástrica a través de un efecto sobre la bomba de las células parietales.

Inhibe la DNA girasa bacteriana impidiendo la replicación de bacterias sensibles.

Inhibe síntesis de prostaglandinas. Como antiagregante inhibe a la enzima tromboxano sintetasa.

Efectos adversos

Reacciones alérgicas y broncoespasmo.

Diarrea, estreñimiento, nausea, vomito, flatulencia, hepatitis, ginecomastia, trastornos menstruales, hipersensibilidad.

Cefalea, convulsiones, temblores, nausea, diarrea, exantema, candidiasis bucal.

Prolongación del tiempo de sangrado. Nausea, vomito, hemorragia gastrointestinal, equimosis, exantema.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad. No usarse en anemias megaloblasticas cuando cursan con alteraciones neurológicas.

Hipersensibilidad. Hipersensibilidad a las quinolonas, lactancia materna y en niños. Precaución en IRC.

Hipersensibilidad. Ulcera péptica, gastritis, hipoprotombinemia.

ANEXO 1: MEDICAMENTOS

Interacciones Disminuye absorción de Fenitoina, sulfalacina, primidona, barbitúricos y anticonceptivos orales.

Puede retrasar la eliminación del diazepam, fenitoina y otros fármacos que se metabolizan en el hígado. Altera absorción del ketoconazol.

Los antiácidos inhiben su absorción oral. Con probenecit aumentan los niveles plasmáticos de Ciprofloxacino. Con teofilina se aumentan efectos neurológicos.

Disminuye su efecto con antiácidos. Incrementa efecto de hipoglucemiantes orales y de anticoagulantes.

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ANEXO 2: INSTRUMENTOS DE VALORACION

INSTRUMENTO DE VALORACIÒN DE ENFERMERÌA14 NECESIDADES HUMANAS DE VIRGINA HENDERSON

ACADEMIA DEL ADOLESCENTE, ADULTO Y ANCIANO I Y II

FICHA DE IDENTIFICACIÒNNombre del paciente: A S M Edad: 44 años Peso: xx Talla: xxFecha de nacimiento: 03/01/67 Sexo: masculino Ocupación: ningunaEscolaridad: secundaria Fecha de admisión: 04/02/11 Estado civil: casado Miembro de la familia: Padre No. de cama: 305

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Servicio: Cirugía Plástica y Reconstructiva Diagnostico Medico: Ulcera por presión en región coxal y paraplejia.

1.-NECESIDAD DE OXIGENACIÒN

Subjetivo: (información que proporciona el paciente/familiar)Dificultad respiratoria, debido a: posición en la cama. Tos productiva NO, seca: NO Características de las secreciones: xxxxDolor asociado con la respiración: NOFumador: No Tiempo: XXX Cantidad de cigarrillos: XXX

Objetivo: (valoración que realiza el alumno)Presencia de: Disnea: Si Sin esfuerzo: XXX Con esfuerzo: SiTos productiva: NO Seca: NOCaracterísticas de las secreciones: hialinas: xx amarillo verdosas: xx hemoptisis: xx otras: xx FR: 27 x min. TA: 100/60 FC: 85 PVC: xxDolor asociado a la inspiración o espiración: NOUso de O2 por puntas nasales: Si (PRN) Mascarilla: NO Ventilador: NO parámetros del ventilador: xx Presencia de cánula endotraqueal: xx Traqueotomía: xxColoración de piel, lechos ungueales y peribucal: Palidez: Si Cianosis: NORubicundez: NO Llenado capilar: 2 segundos Glicemia capilar: xx

RESULTADOS DE LABORATORIO:Gasometría: (no encontrada).pH: Enzimas cardiacas:PCO2 troponina1-2

HCO3 CPK DHLSat 02

BH:Tratamiento farmacológico:

2.-NECESIDAD DE NUTRICIÒN E HIDRATACIÒN

Subjetivo: Dieta habitual: Normal Número de comidas: 3 Trastornos digestivos: No Intolerancias alimentaria: No Alergias: NoProblemas de masticación y deglución: No Aumento de peso: No Perdida de peso: Si Uso de suplemento alimenticio: No Ingestión de substancias que reducen el apetito: No Uso de placa dental: No

Objetivo: Dieta indicada: blanda. Cantidad de agua al día ingerida: 1.5 a 2 L. Aspectos de dientes y encías: limpios.

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Adoncia: parcial. Adentulia: No Afección y manifestaciones de tubo digestivo: ninguna

3.- NECESIDAD DE ELIMINACIÒN

Subjetivo:Uso de laxantes o substancias que favorecen la orina: No Dolor al evacuar: No Prurito: No sangrado: No Dolor al orinar: No

Objetivo:Características del abdomen (ruidos intestinales): presentes y aumentadosEstomas: xx Volumen urinario: de 60 a 70 ml x hora. Características de la orina: amarillo ámbar. Características de las evacuaciones: blandas, color marrón, buena cantidad. Presencia de edema: Si Godette + Características de drenaje: xx

RESULTADOS DE LABORATORIO

E.G.O. (no se encontró ego)

4.-NECESIDAD DE TERMORREGULACIÒN

Subjetivo: Adaptabilidad a los cambios de temperatura: SI

Objetivo:Temperatura corporal: 36.3 °C Características de la piel: pálida Fría: NO Caliente: NO Tibia: SI Húmeda: NOTranspiración: Si, Normal Condiciones del entorno físico: Ambiente Adecuado.

5.-NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

Subjetivo: Ejercicio, tipo y frecuencia: NOUso de prótesis: NO Ortesis: NO

Objetivo:Nivel de conciencia: Alerta Glasgow: 15 puntos Motricidad: muy limitada Postura: decúbito dorsal. Ayuda para la deambulaciòn: SI

6.-NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO

Subjetivo:

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Horario de descanso y sueño: de 21 hrs. A 9 hrs. Alteración del sueño: NO A que considera que se deba la alteración del sueño: xxSe siente cansado al levantarse: No

Objetivo:Actitud: Tranquilo: SI Ansioso: Si Angustiado: No Irritable: SiAtención: Distraído: No Orientado: SI

Fármacos específicos para conciliar el sueño: xx

7.-NECESIDAD DE USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS:

Subjetivo: Elige su vestuario en forma personal: SI Necesita ayuda para vestirse y desvestirse: Si Sus prendas de vestir incluyen accesorios completos: No Utiliza pañal: Si

Objetivo:Acepta el uso de bata hospitalaria: SI Otros: xx

8.-NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÒN DE LA PIEL

Subjetivo:Coloración de piel: Ictérica: No Pálida: Si Grisácea: NoEstado de piel: Turgente: No Hidratada: Si Seca: No Áspera: NoEstado de mucosas: Integras: Si Hidratadas: Si Deshidratadas: No

Constitución:Características de cabello y uñas: cabello abundante no desprendible, limpio, uñas cortas y limpias. Frecuencia de baño: diario Cuantas veces se lava los dientes la día: 2 veces Aseo de manos antes y después de comer: SI Después de eliminar: Si Cada cuanto se realiza el corte de uñas: una vez cada 15 días.

Objetivo:Aspecto general con relación a su higiene: Bueno Presencia de halitosis: NoLesiones dérmicas: Si Ulceras por decúbito: SIIntervenciones quirúrgicas: una vez Micosis: NoZona de injerto: xx Lesiones por quemaduras: No Otros: xx

CLAVES:Herida quirúrgica: si tipo de Incisión:

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Ulcera por decúbito: SIBolsa de drenaje: NoQuemadura: NoMicosis: NoInjerto: NoPresión en salientes óseas: Si

9.-NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

Subjetivo:Vive solo o con su familia: Familia Mencione las causas que considera que le puede provocar peligro: La inmovilidad de la cintura para abajo. Dificultad para: Escuchar: No Hablar: No Ver: No Desplazarse: Si Uso de aparatos ortopédicos: Muletas o bastón. Otros: xx

Objetivo:Afecciones corporales detectadas y grado de infección: ulcera por presión en región coxal estadio 4 y paraplejia.Métodos invasivos: Venoclisis y sonda vesical a derivación.Condiciones del ambiente de la unidad del paciente: Iluminación: Si Ventilación: Si Otros: xx

10.-NECESIDAD DE COMUNICARSE

Subjetivo:Estado civil: casado Años de relación: no menciona Vive con: Familia Manifiesta estas preocupaciones: No A quien: xx Cuento tiempo pasa solo: casi todo el día. Con que frecuencia: todos los días.

Objetivo: Habla claro: Si Confuso: No dificultad en la visión: No Dificultad en la audición: No Comunicación: Verbal: Si No Verbal: NoCon la familia: muy buena.

11.- NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES.

Subjetivo:Creencias religiosas: católica Sus creencias le generan conflictos personales: No De qué tipo: xx

Objetivo: Hábitos específicos de vivir (grupo social, religioso): familia. Permite la exploración física: Si

12.-NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

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Subjetivo:Fuentes de ingreso.- jubilado: No pensionado: No otro: esposa e hijosSu ingreso le permite cubrir sus necesidades básicas: SiOtro: el paciente refiere inconformidad por no poder trabajar y realizar actividades por sí solo. Pero poco a poco ha ido aceptando su condición.

13.-NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Subjetivo:Actividades que realiza en tiempo libre: Ver televisión.

14.-NECESIDAD DE APRENDIZAJE

Subjetivo: Grado académico: Secundaria Problemas de aprendizaje: NoLimitación cognitiva: No Tipo: xx Preferencias: Leer: Si Escribir: NoOtros:Estado de los órganos de los sentidos: Buen estado, funcionales.Ansiedad: Si Dolor: No Apatía: No Estado de la memoria: reciente: Si Remota: Si Otras: xx

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