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IPS COMFENALCO VALLE UNIVERSIDAD LIBRE

HOSPITAL UNIVERSITARIO

PROTOCOLOS GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Vigencia: Febrero/2014Versión: Página :

PARTO PRETERMINOGUÍA DE MANEJO

Santiago de Cali, Febrero 2014





1. OBJETIVO

Identificar, diagnosticar y tratar la Amenaza y el Trabajo de Parto Pretérmino de manera oportuna, con el propósito de evitar las complicaciones de un nacimiento prematuro, de acuerdo a las condiciones de la gestación en particular.

2. ALCANCE

Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la embarazada con Amenaza o Trabajo de Parto Prematuro, de aplicación en las salas de hospitalización en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico

3. GENERALIDADES

La atención de estas pacientes será responsabilidad de los médicos especialistas asistenciales en Ginecología y Obstetricia de la IPS Comfenalco Valle Universidad Libre.

- Definición

Parto pretérmino

Parto que ocurre entre las semanas 20 y 36.6 de embarazo, calculadas desde el primer día de la fecha de última menstruación o por una ecografía temprana en los casos que la amenorrea no sea confiable





Amenaza de Parto Pretérmino (APP)

Se considera cuando hay presencia de contracciones documentadas por palpación uterina o tocodinamómetro externo, superiores en frecuencia a las esperadas para la edad gestacional, no asociadas a cambios cervicales uterinos. Existe una nemotecnia que podemos llamar la regla del 3: deben existir mínimo tres contracciones en un período de 30 minutos que duren al menos 30 segundos cada una.

Trabajo de Parto Pretérmino (TPP)Se considera ante la presencia de contractilidad uterina asociada a cambios cervicales que ocurre entre las semanas 20 y 36.6 de embarazo,

Epidemiologia

• El Parto pretérmino afecta aproximadamente del 10 al 15% de todos los nacimientos.

• El parto pretérmino continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurológicas del recién nacido.

• El Parto pretérmino espontáneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de aproximadamente del 80% de los nacimientos pretérmino; el 20% restante se deben a causas maternas o fetales.





• Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos casos invalidantes.

Factores de riesgo

• Antecedente parto pretérmino: Riesgo de recurrencia : 15 – 50% • El riesgo de otro parto pretérmino esta inversamente relacionado

con el edad gestacional del parto previo• Nivel socioeconómico bajo.• Raza no blanca.• Edad materna menor de 18 o mayor de 40 años.• Ruptura prematura de membranas.• Gestación múltiple.• Historia materna de 1 o más abortos espontáneos en segundo

trimestre.• Sangrado de primer o segundo trimestre.• Comportamientos maternos:

• Cigarrillo, Drogas adictivas o psicofármacos, Alcohol, Falta de control prenatal, Actividad física excesiva, Estrés materno, Desnutrición

Causas uterinas: Miomas, Septos uterinos, Útero bicorne, Incompetencia cervical

Causas infecciosas: Corioamnionitis, Vaginosis bacteriana, Bacteriuria asintomática, Pielonefritis, Colonización cervical o vaginal.

Causas fetales: Muerte fetal, RCIU, Anomalías congénitas, Polihidramnios, Placentación anormal, Presencia de DIU retenido.

DIAGNÓSTICO





Síntomas: contracciones indoloras, cólicos (dolor similar al cólico menstrual),

dolor lumbar constante, sensación de incremento en la presión pélvica o presencia de flujo vaginal sanguinolento, presencia de contractilidad uterina bajo palpación directa de la pared abdominal o evaluación con tocodinamómetro externo; debe realizarse una monitoría electrónica fetal, se procede igualmente a determinar con tacto vaginal y/o especuloscopia, los cambios ocurridos en el cérvix uterino (Dilatación, borramiento, estación de la presentación y estado de las membranas amnióticas), se determina la presencia o no de secreciones y fluidos en la vagina y el cérvix.

A todas las pacientes con contractilidad uterina antes del término debe realizarse cervicometría el cual se considera factor predictivo para parto pretérmino y será el parámetro sobre el cual se determinará el manejo.

La técnica a utilizar para realizar una medición adecuada del cérvix debe cumplir los siguiente requerimientos: Vejiga vacía, piernas en abducción, Transductor transvaginal de 5 Mhz. Preservativo y gel estéril, Transductor en el fornix anterior y vista sagital del cérvix, Medir de OCI a OCE, No ejerza presión en labio anterior del cérvix, Magnifique la imagen hasta que ocupe un 75% de la pantalla, Documente con foto, Realice 3 medidas en un periodo de 3 minutos e informe la mejor realizada y la menor medida, Informe la presencia de Embudización.





PREVENCION DEL PARTO PRETERMINO

Intervenciones para reducir la morbilidad y la mortalidad de parto pretérmino pueden ser primarias, secundarias o terciarias

PRIMARIA: Reducción o eliminación de riesgo en la población general. Pacientes con ausencia de signos de la enfermedad cuyo objetivo es prevenir su ocurrencia, Tres son los elementos a considerar: 1.-control preconcepcional,2.-evaluación de la presencia de factores de riesgo

3.- control prenatal

SECUNDARIA: Corresponde a medidas preventivas que se adoptan en pacientes con factores de riesgo, Selecciona gestantes en alto riesgo para vigilancia cercana y tomar medidas terapéuticas profilácticas, gestantes que requieren tamizaje.

TERCIARIA: Tratamiento a la gestante una vez la enfermedad se ha presentado.

PREVENCION PARTO PRETERMINO: PACIENTES ASINTOMATICAS: PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

Se deben seguir las siguientes recomendaciones:

1. Tamizaje con cervicometria a todas las gestantes entre las semanas 20-22 de gestación.





2. Si la gestante tiene antecedente de parto pretérmino o incompetencia cervical se realizará cervicometria a la semanas 14-18-22 de gestación

3. Gestante con cervicometria < 25 mm se deberá ordenar progesterona 200 mg intravaginales al día hasta la semana 34 de la gestación.

4. Gestante con antecedente parto pretérmino, cervicometria < 25 mm se ofrece cerclaje a la semana 14-16 de gestación, previa valoración anatómica fetal entre semanas 11-14 de gestación.

5. Gestante con antecedente de parto pretérmino, se debe iniciar manejo con progesterona 200 mg intravaginales al día, a partir de las 16 semanas de gestación sin depender de ecografía obstétrica hasta la semana 34 de la gestación.

6. La paciente debe tener ecografía obstétrica previa reciente para descartar feto malformado antes de iniciar manejo medico

PREVENCION PARTO PRETERMINO: PACIENTES SINTOMÁTICAS: PREVENCIÓN TERCIARIA.

Las pacientes con APP se les iniciará reposo y manejo ambulatorio, se solicitará exámenes de laboratorio: Parcial de orina, gram de orina sin centrifugar, urocultivo, frotis vaginal, hemograma, proteína C reactiva, estudio ultrasonográfico obstétrico y cervicometría. Se inicia manejo farmacológico con uteroinhibidores tipo calcioantagonistas orales (Nifedipina) como primera opción..





El TPP requiere manejo intrahospitalario en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico mientras la paciente presente contractilidad uterina, en reposo absoluto, realizando una completa historia clínica, enfatizando en descubrir factores desencadenantes del parto pretérmino. Se ordena dieta normal con abundantes líquidos. Se ordenarán los exámenes de laboratorio contemplados en la APP y ecografía nivel II o III con perfil biofísico fetal, monitoría y cervicometria.

Cuando se sospeche una corioamnionitis subclínica se procederá a realizar amniocentesis para evaluar un gram, citoquímico y cultivo del líquido amniótico.

El manejo farmacológico del TPP comprende 2 grandes grupos: Agentes tocolíticos e inductores de la madurez pulmonar fetal.

Tocólisis. Los fármacos de elección son los calcioantagonistas.

• Calcioantagonistas. Los más usados en uteroinhibición son las dihidropiridinas, como la Nifedipina (Tabletas o cápsulas por 10 mg) se suministra vía oral 10 o 20 mg como dosis inicial, seguido de 10 mg cada 4 – 6 horas. Se pueden efectuar otras modificaciones según cada caso en particular (Ej. 20 mg c/6 - 8 hr). Dosis máxima 120 mg al día. Efectos adversos: Taquicardia e hipotensión, Vasodilatación – hiperemia, Cefalea, nauseas, emesis, Hepatoxicidad, Isquemia miocárdica





• Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Indometacina, (Tabletas por 25 mg), el más potente uteroinhibidor, se suministra vía oral 25 mg cada 6 horas por 3 días. Se puede suministrar simultáneamente con cualquiera de los anotados anteriormente, logrando potenciar el efecto. Como efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del ductus arterioso fetal al utilizarlo después de las 32 semanas y disminución del volumen del líquido amniótico. Por ello este tipo de fármacos solo pueden utilizarse en gestaciones menores de 32 semanas y por períodos no mayores a 72 horas. Dosis máxima 100 mg al día (con la indometacina); efectos adversos maternos Ulcera péptica, Perforación gastrointestinal, Hemorragia, Depresión medula ósea. Efectos adversos perinatales Cierre del ductus arterioso, Oligohidramnios, ICC derecha, HT pulmonar, Hiperbilirrubinemia

Sulfato de Magnesio ampollas al 20% (2 gr). Dosis inicial de 4 en infusión lenta en 20 a 30 minutos (utilizar buretrol) y continuar con una infusión intravenosa continua de mantenimiento de 2 gr/hr. Su uso está más indicado en pacientes con patología cardiaca previa o como neuroprotector en parto pretérmino inminente antes de las 32 semanas. Se deben vigilar signos de depresión respiratoria materna.

Inductores de madurez pulmonar fetal.Se utilizan en embarazos de 24 a 34.6 semanas: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis (Cuando sea imposible su consecución, se tendrá como alternativa la Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis).

Contraindicaciones de la uteroinhibición: Preeclampsia eclampsia, abruptio de placenta, hemorragia obstétrica severa, corioamnionítis, muerte fetal, anormalidades fetales incompatibles con la vida, RCIU severo, diabetes descompensada, nefropatías





graves, hipertensión arterial inestable, cardiopatías que no pueden ser compensadas, TPP avanzado (Dilatación > 4 cm) y madurez pulmonar fetal documentada.

BIBLIOGRAFIAShali Mazaki-Tovi, MD, Roberto Romero, MD, et al. Recurrent Preterm Birth. Seminars in Perinatology 31:142-158. © 2007.Elsevier.

Romero R, Charles J, Lockwood, MD. Pathogenesis of Spontaneous Preterm Labor. Chapter 2007. 28: 522-542.

Goldenberg L, Culhane J, Iams D Epidemiology and Causes of Preterm Birth. Lancet 2008; 371: 75–84Iams D, Romero R, Culhane J, Goldenberg R. Primary, Secondary, and Tertiary Interventions to Reduce The Morbidity and Mortality of Preterm Birth. Lancet 2008; 371: 164–75. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Tocolysis For Women In Preterm Labour. Green-top Guideline No. 1B. London: RCOG; Feb 2011





Cifuentes R. Obstetricia de Alto Riesgo. Séptima edición. Ed. Distribuna., pág. 369 - 388, 2013

Ministerio De Salud Y Protección Social. GAI- Guías De Atención Integral Para La Prevención, Detección Temprana y Tratamiento De Las Complicaciones Del Embarazo, Parto o Puerperio. Bogotá-Colombia. 2012.

Elaborado por:Gilzan Javier Narvaez OrtegaResidente Ginecología y Obstetricia, Universidad LibreDra. Paula Andrea OliverosEspecialista en Medicina Materno FetalClínica Universitaria RUU

Aprobado por:Dr. Rodrigo Cifuentes BorreroJefe Clinicas GinecobstétricasClinica Universitaria RUU

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