UNIVERSIDAD ANDINA “NESTOR CACERES

VELASQUEZ”

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

C.A.P: ENFERMERIA

TRABAJO ENCARGADO:PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERA EN PACIENTE CON “NEUMONIA, HIPERACTIVIDAD BRONQUIAL”

SERVICIO: MADICINA “B”

PRESENTADO POR LA INTERNA DE ENFERMERIA:

VILCAPAZA INQUILLA ROCIO ROSA.

PUNO- PERU

2013

DEDICATORIA

Lo Dedico a Dios, a mis queridos

padres por su constante apoyo Y a las

Lic. En enfermería y médicos que

supieron guiar mis pasos para realizar

este trabajo

PRESENTACION

El siguiente trabajo es presentado con la finalidad de realizar

un detallado trabajo realizado enfocados en los conocimientos

teórico científicos y prácticos de la enfermería que son la base de

todo profesional de enfermería que se llevan a cabo en un paciente

con neumoníapatología condicionante realizado en el servicio de

medicina “B” del Hospital Regional “Manuel Núñez Butrón” De

Puno.

Así como también el paciente necesita cuidados específicos de

enfermería que se detallaran en el desarrollo de estos cuidados

según las condiciones generales, y especificas no solo

farmacológicas sino también en todo el cuidado integral que es

aplicada y plasmada en forma real.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

(CONSIDERANDO DIAGNOSTICOS CLASIFICADOS

POR DOMINIOS Y CLASES NANDA, NIC, NOC)

I.- VALORACION

A. DATOS DE FILIACION

Nombres y Apellidos :Modesta YUCRA QUISPE Etapa de vida :Adulta Edad :55 Años Sexo :femenina Procedencia :Azángaro Domicilio :Santiago de pupuja Grado de Instrucción :5to de Secundaria Religión :Católica Ocupación :Su casa Grado de dependencia :II Estado Civil :Casada Informante : Familiar directo (esposo) Servicio :Medicina “B” Nro. De cama :54 Fecha de Ingreso : Hora De Ingreso :17:46 pm Teléfono :------------------------- Nro De Historia Clínica :342567 Admisión :

Emergencia (x) Consultorio ( ) Referencia ( ) Otro…….. Forma de Llegada

Ambulatorio ( )Silla de ruedas () Camilla ( x) Otros:

MOTIVO DE INGRESO

Paciente ingresa al Hospital Regional “M.N.B” de Puno, por el servicio de

emergencia, acompañado de su esposo por presentar cefaleas severas que

se le calma por momentos, tos persistente con expectoraciónblanquecina

acompañado de vómitos de color amarillento en 3 oportunidades alza térmica

por lo que acude a emergencia el cual es revisada por el doctor que indica

hospitalización en medicina “B”

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad de 5días de Forma de inicio insidioso y progresivo

curso: progresivo.

Signos y síntomas principales Cefalea intensa e tos con expectoración

Funciones biológica:

Apetito: Disminuido Sed: Disminuido

Sueño: Alterado (disminuido)

Micción: Amarillo

Deposiciones: Conservado

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

1. neumonia, hiperactividad bronquial

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS

Antecedentes Prenatales: No Refieren.

Antecedentes Natales: Lugar de nacimiento, tipo de parto eutócico,

con atención empírica (partera)

Antecedentes Posnatales: Familiar de paciente no refiere

Hábitos

Alcohol (Ocasionalmente) Tabaco ( ) Drogas ( ) coca ( ) Café ( )

Te ( )

Condición socioeconómica

Depende económicamente: de su esposo

Vive en casa: de material noble propia

Cuenta con: agua, luz eléctrica, baño.

Crianza de animales: ninguno

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Enf. Eruptiva de la infancia: no refiere

Hospitalizaciones: si

Intervenciones quirúrgicas: no refiere

Traumatismos No refiere

Alergia a fármacos: Si () No (x) Alimentos si () no( x) HTA Si () No (x)

Diabetes Si () No (x) TBC Si () No (x) Transfusiones Si () No (x)

ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre: Aparentemente sano

Madre: Aparentemente sano

Conyugue: No refiere

Hijos: Aparentemente sanos

TRATAMIENTO MEDICO

Cloruso de sodio 9%oo X1000cc

Ceftriaxona 2 gr. C/24Horas Ev

Hidrocortisona 250mg C/8 Horas EV

Salbutamol 2paffC/ 8 Horas

Bromuro de ipertropia 2puff C/8 horas

Oxigeno 3 Litros/min Cond. Spo2< 85%

Nebulización con 5gts mas 10cc suero fisiológico

Acetilcisteina 500mg C/8horas VO

Dieta blanda Liquida.

B. DATOS OBJETIVOS:

a) OBSERVACION

Paciente: En mal estado general, regular estado de hidratación, mal estado de

nutrición.

Estado de conciencia: somnoliento.se encuentra orientado en tiempo,

espacio, persona

Posición: decúbito dorsal, semifowler,

Actitud: Pasiva obligada

De ambulación:no 3° de dependencia

Constitución:Normotipica

Facies: Compuesta

Piel y faneras: Color trigueña, pálida, temperatura tibia a caliente, turgor

disminuido, elasticidad disminuida

TCSC: en poca cantidad y distribución

Cabello: Color gris canicie, tamaño largo acorde a sexo, implantación débil,

consistencia conservada, en regular estado de higiene.

Uñas: forma cónica, color pálido, en regular estado de higiene y conservación.

Llenado capilar: 3 segundos

Signos vitales

Tºmax. = 38.8 Cº FC max. = 110 x` FR max =38 x´

Tº min. = 35.8 Cº FC min. = 58 x` FR min =19 x´

P/A Max= 150/100 mmHg Spo2 Max = 94%

P/A min= 90/70 mmHg Spo2 Min = 68%

Peso de ingreso: 59.00 Kgrs.

Talla : 1.50 m

EXAMEN FISICO REGIONAL:

Cabeza:Normocefalo

Cara: Simétrico, craneofacial adecuada.

Ojos: Simétricos, normo coloreadas, pupilas anisocoricas de tamaño normal,

poco foto reactivas.

Oídos: Simétricos, pabellones auriculares de normal implantación, con CAE

permeables.

Nariz: Simétrico, pirámide nasal, con fosas permeables, función olfatoria

conservada.

Boca y faringe: labios simétricos, color rosadas, mucosas orales ligeramente

secas, lengua en posición central, piezas dentarias en mal estado de

conservación e higiene, dificultad para deglutir alimentos disfagia

Cuello: cilíndrico, corto móvil ausencia de adenopatías.

Tórax: Simétricos, con movimientos respiratorio inhadecudos.

Pulmones: Movimientos ventila torios anormales, con amplexcion y elasticidad

conservada y arítmica.

Corazón: Ruidos Cardiacos rítmicos.

Abdomen: Blando depresible poco doloroso.

Riñones: Signo de puño percusión Negativo.

Miembros superiores: simétricos, con movimientos disminuidos a predominio

del lado izquierdo, catéter venoso periférico en lado derecho.

Miembros Inferiores: Asimétricos se evidencia edema en maléolos del

miembro inferior izquierdo, tono y muscular disminuido, parestesia, a

predominio del lado izquierdo con movimientos limitados.

Genitales: Acorde a edad.

DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL:Neumonía,híperactividad Bronquial.

C. DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGÚN MODELO DE DOMINIOS Y

CLASES:

Entrevista:

Dominio I Promoción de la salud

Esposo del Paciente Refiere: refiere haber presentado tos con presencia de

expectoracionblanquesina acompañado de vomitos de color amarillo en 3

oportunidades .

A la observación: Mal estado general.

DOMINIO II NUTRICION

Paciente refiere “No puedo respirar se me tapa el pecho”

Al examen: Peso= 59.00 Kgrs. Talla= 1.50 m.

Apetito disminuido, sed Disminuida, dificultad para deglutir nauseas,

anorexia. Abdomen: Blando depresible poco doloroso, Nutrición: I.M.C

IMC= Peso Kg58.00 =25.77

Talla2 mts (1.50)2

IMC<24 = Riesgo de estado nutricional deficiente

IMC>27 = Persona Obesa

Riesgo de obesidad.

DOMINIO III ELIMINACION

Paciente refiere “si mormal puedo orinar”.

Al examen:

Emensis: no

Evacuación intestinal: normal sin presencia de moco.

Nro. De deposiciones por día: 1 a 2 por día

Evacuación vesical: en regular cantidad aproximadamente 1000 a 1800 ml

en 24 horas. Nocturna

Sudoración: normal.

DOMINIO IV ACTIVIDAD / REPOSO

Esposo del paciente refiere“ Mi esposa era una persona saludable .”

Actividad respiratoriaanormal.Pulmones: Movimientos ventilatorios

anormales, con ampliación y elasticidad conservada y arítmica.

Cardiovascular/ Cerebral: Corazón: Ruidos Cardiacos rítmicos. Cabeza:

Normo céfalo, mesintecefalo.

Llenado capilar 3 segundos

Riesgo periférico:

Miembros superiores: simétricos, con movimientos limitados especialmente

las manos.

Miembros Inferiores: Asimétricos, derecho,fuerza muscular disminuido,

parestesia, con movimientos limitados.

Líneas invasivascatéter venoso periférico, en miembro superior derecho.

Actividad y limitación: Reposo relativo

Movilidad de Miembros:no deambula.

DOMINIO V PERCEPCION/COGNICION

Esposo de la paciente refiere “Mi esposa entiende lo que le dicen pero,

siente que no puede respirar, tiene dolores de cabeza pero a veces, no quiere

comer le duele al pasar la comida”

A la observación

Estado de conciencia: somnolienta.se encuentra orientado en tiempo,

espacio, persona.

Excitación Psicomotriz: Aumentada por momentos

Nivel de conciencia (escala de coma GLASGOW)

APERTURA OCULAR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA

( x) 4 ESPONTANEA

( )3 A la voz

( ) 2 Al dolor

( ) 1 No responde

(x)5 Orientado mantiene

conversación

( )4 confuso

( )3Palabras inapropiadas

( )2Sonidos incomprensibles

( )1 No responde

( ) 6 Obedece ordenes

( x) 5 Localiza el dolor

( )4 Se retira

( ) 3 Flexión Anormal

( ) 2 Ext. Anormal

( )1No responde

PUNTUACION: 14 Puntos normal

Pupilas: Anisocoricas Hipo reactivas

Orientado en tiempo y espacio

Comunicación activa

DOMINIO VI AUTO PERCEPCION

Paciente refiere “estoy preocupada asta cuando estaré aquí”

A la observación

Reacción frente a enfermedad: Ansiosa.

DOMINIO VII ROL RELACIONES

Esposo del paciente refiere “Mi esposa siempre fue muy decidida y siempre

quiso vivir en Azángaro y se preocupa por sus hijos ”

A la observación

Interacción con miembros de la familia: rol del cuidadorsus hijos casi no

están presentes por motivos de estudios

DOMINIO VIII SEXUALIDAD

Paciente refiere “yo vivo con mi esposo y hijos “

A la observación

Genitales: acorde a edad

DOMINIO IX AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente refiere “Quiero que mis hijos me cuiden siempre”.

A la observación

La paciente muestra ansiedad.

DOMINIO X PRINCIPÌOS VITALES

Paciente refiere “Soy católica y estoy bautizada”.

DOMINIO XI SEGURIDAD Y PROTECCION:

Esposo del paciente refiere “Mi esposa desde que empeso a toser empeoro

asta que postrándose en cama más”

A la observación

Piel y faneras: Color trigueña, ligeramente pálida, temperatura tibia a caliente,

turgor disminuido, elasticidad aumentada, hay presencia de lesiones en glúteos

y miembros inferiores normales

Mucosa oral intacta, ligeramente seca

Signo de pliegue (+)

Ulceras por presión: (+) Estadio II Enrojecimiento equimoticas, con erosión

epidérmica con principios de abrasión en los glúteos y prominencias óseas.

Termorregulación: Temperatura Tºmax.= 38.8 Cº

Tº min.= 35.8 Cº

DOMINIO XII CONFORT.

Paciente refiere “tengo como si fuera que no puedo respirar, me falta aire y la

tos no me deja dormir”.

A la observaciónvíasaéreas obstruidas y con secreción y presencia de tos

.

.

1.- VALORACION

BIBLIOGRAFIAS CONSULTADAS

1. Marion Jhonson, Meridean, Clasificación de resultados de enfermería

(CRE) NOC, 2daEdic. Madrid España 1999.

2. Joanne C. McCloskey, Clasificación de intervenciones de enfermería

(CIE) NOC, 3raEdic. Madrid España 1999.

3. T Hearther H. Diagnósticos de EnfermeriDefiniciopnes y clasificaciones

2009 – 2011.

4. Dr. Guillermo Sanz. Semiología Medica 1ra Edc. 1998 Arequipa Perú.

5. Teide Diccionario Medico

6. Brunner y Suddarth Tratado de enfermería Medico Quirúrgico 9 va

Edición México.

7. Guías prácticas Rehabilitación del niño desnutrido a nivel del hogar.

MINSA

8. Repullo Picasso Nutrición humana y dietetica2da Edición, 2004 España

9. LyndaJuallCarpenito Diagnósticos De enfermería Aplicaciones a la

práctica clínica 9na Edición año 2000 España