Programa anual de trabajo de calidad y seguridad del...

Programa Anual de trabajo

Calidad y seguridad del paciente 2016

Programa anual de trabajo de calidad y seguridad del paciente 2016

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Contenido

Contenido Introducción ........................................................................................................................................ 4

Marco normativo ................................................................................................................................. 6

Alineación con las prioridades nacionales, sectoriales e institucionales. ............................................ 11

MISIÓN............................................................................................................................................. 16

VISIÓN ............................................................................................................................................. 16

VALORES ......................................................................................................................................... 16

Diagnostico Situacional ..................................................................................................................... 17

Análisis FODA .................................................................................................................................. 19

Programa anual de trabajo ................................................................................................................. 20

Estrategias y Objetivos ....................................................................................................................... 20

Estrategia 1. ....................................................................................................................................... 20

Estrategia 2. ....................................................................................................................................... 21

Estrategia 3. ....................................................................................................................................... 22

Estrategia 4......................................................................................................................................... 23

Estrategia 5......................................................................................................................................... 23

Estrategia 6......................................................................................................................................... 24

Anexo 1. ............................................................................................................................................ 38



Introducción

La calidad representa en la actualidad uno de los elementos estratégicos en que se asienta la

evolución y mejora de los sistemas de salud modernos.

La implantación de un plan de calidad como política de mejora continua de la calidad de la

organización constituye la base de una de las líneas estratégicas del hospital para los próximos

años. El objetivo fundamental es conseguir servicios de calidad que puedan ser percibidos

por los pacientes y los trabajadores así como lograr una mejora de la eficiencia de los servicios

prestados.

Las acciones de la gestión de calidad no se pueden desarrollar de forma independiente, si no

que se debe integrar a la gestión organizacional con objetivos claros, asignación de recursos,

responsables y seguimiento de los resultados mediante indicadores. En este contexto se

presenta el siguiente Programa de Calidad que incorpora los ámbitos más relevantes y sistema

de evaluación anual de indicadores y eventos adversos.

El plan de calidad pretende impulsar un cambio cultural dentro del HIMFG que favorezca el

liderazgo de los directivos en la gestión de calidad y que la mejora continua y su evaluación

sean vistas como una responsabilidad profesional, que forme parte de las actividades

habituales, de manera que se incremente progresivamente el modelo de gestión de calidad.

El estudio de la calidad en los servicios de salud supone abordajes distintos, por la propia

naturaleza en la que se ven involucrados diversos actores como: pacientes y sus familiares,

profesionales y los propios gestores. La medición subjetiva de la calidad entraña a su vez

perspectivas individuales, al plantear atributos de calidad a la comunicación interpersonal

con los profesionales, a los que exigen competencia técnica, a la vez que desean una

accesibilidad conveniente a los servicios.

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El concepto de Calidad se encuentra en continua evolución. Según la International

Standards Organization (ISO), la “Calidad es el grado en que las características de un

producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado”. En general, podemos

decir que algo es de Calidad si sirve para lo que está previsto que sirva. Para la Organización

Mundial de la Salud (OMS), una atención en salud de Calidad es “asegurar que cada

paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para

conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y los

conocimientos del paciente y del servicio médico, y lograr el mejor resultado con el mínimo

riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente con el proceso”. Al hablar

de Calidad en salud es necesario abordar los elementos que la constituyen: efectividad,

eficiencia, competencia profesional, accesibilidad, satisfacción, adecuación, continuidad y

seguridad. Durante el siglo XX los sistemas de gestión de la Calidad han evolucionado

básicamente alrededor de tres filosofías distintas: el control de la Calidad, la garantía de

Calidad y la mejora continua de la Calidad.



Marco normativo

CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS:

NORMAS REGLAMENTARIAS LEYES:

Ley General de Salud y su Reglamento; Ley de los Institutos Nacionales de Salud; Ley sobre

el Sistema Nacional de Asistencia Social; Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales

para los Trabajadores del Estado; Ley Federal de Entidades Paraestatales; Ley Federal para el

control de Precursores Químicos Esenciales y Maquinas para elaborar cápsulas, Tabletas y/o

Comprimidos y su Reglamento; Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos; Ley

Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado; Ley Federal de Procedimientos

Administrativos; Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público; Ley

de Obras Publicas y Servicios Relacionados con las Mismas; Ley del Impuesto Sobre la Renta;

Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; Ley de Presupuesto, Contabilidad y

Gasto Publico Federal y su Reglamento; Ley General de Bienes Nacionales; Ley Federal de

Responsabilidades de los Servidores Públicos; Ley Federal de Transparencia y Acceso a la

Información Publica Gubernamental; Ley de Planeación; Ley de Amparo; Ley de Derechos

de Autor y todos sus respectivas reglamentos.

REGLAMENTOS:

Reglamento por el que se establecen las bases para la realización del Internado de Pregrado

de la Licenciatura en Medicina; Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de

Control Sanitario de la disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos;

Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional para la formación de Recursos

Humanos para la Salud; Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional de

Investigación para la Salud; Reglamento General de Seguridad Radiológica; Reglamento de

Insumos para la Salud; Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios;

Reglamento Interno del Consejo Nacional de Transplantes; Reglamento Interior del Consejo

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Nacional contra las Adicciones; Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General;

Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.

DECRETOS:

Decreto por el que se establece el Sistema de Cartillas Nacionales de Salud; Decreto por el

que se aprueba el Plan Nacional de desarrollo 2007-2012; Decreto por el que se reforma el

Consejo Nacional para la Prevención y el Control del Síndrome de la Inmunodeficiencia

Adquirida; Decreto por el que se aprueba el Programa Nacional de Salud 2007-2012;

Decreto por el que se crea el Consejo Nacional de Vacunación; Decreto por el que se crea la

Comisión Nacional de Arbitraje Médico; Decreto por el que se establece la Cartilla Nacional

de Salud de la Mujer

NORMAS OFICIALES:

Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998; Norma Oficial Mexicana NOM-017- SSA2-

1994; Norma Oficial Mexicana-NOM-178-SSA1-1998; Norma Oficial Mexicana NOM-237-

SSA1-2004; Norma Oficial Mexicana NOM-SSA1-2000,Norma Oficial Mexicana NOM-001-

SSA2-1993; Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994; Norma Oficial Mexicana NOM-

014- SSA21994; Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993; Modificada el 21-VI-2000.

PROGRAMAS: Programa Nacional de Salud 2007-2012, Programa de Salud Reproductiva y

Planificación Familiar 1995-2000.

1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos

2. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal

3. Ley Federal de Procedimiento Administrativo

4. Ley General de Salud

5. Ley Federal sobre Metrología y Normalización

6. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de

Atención Médica

7. Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización

8. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud

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9. Reglas de Operación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de

Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud

Artículo 4o párrafo cuarto, de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

Artículo 4o.- (Se deroga el párrafo primero) Toda persona tiene derecho a la protección de

la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y

establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de

salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de esta

Constitución. Artículo 39 fracciones VI, VII, VIII Y XXII, de la Ley Orgánica de la

Administración Pública Federal.

Artículo 39.- A la Secretaría de Salud, corresponde el despacho de los siguientes

asuntos: VI. Planear, normar, coordinar y evaluar el Sistema Nacional de Salud y proveer a la

adecuada participación de las dependencias y entidades públicas que presten servicios de

salud, a fin de asegurar el cumplimiento del derecho a la protección de la salud. Asimismo,

propiciará y coordinará la participación de los sectores social y privado en dicho Sistema

Nacional de Salud y determinará las políticas y acciones de inducción y concertación

correspondientes. VII. Planear, normar y controlar los servicios de atención médica, salud

pública, asistencia social y regulación sanitaria que correspondan al Sistema Nacional de

Salud. III. Dictar las normas técnicas a que quedará sujeta la prestación de servicios de salud

en las materias de Salubridad General, incluyendo las de Asistencia Social, por parte de los

Sectores Público, Social y Privado, y verificar su cumplimiento. Artículo 13 inciso "A"

fracción I, de la Ley General de Salud.

Artículo 13.- La competencia entre la Federación y las entidades federativas en materia de

salubridad general quedará distribuida conforme a lo siguiente: A. Corresponde al Ejecutivo

Federal, por conducto de la Secretaría de Salud: I. Dictar las normas oficiales mexicanas a

que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las

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materias de salubridad general y verificar su cumplimiento. Artículo 40 fracciones I y III de la

Ley Federal sobre Metrología y Normalización.

Artículo 40.- Las normas oficiales mexicanas tendrán como finalidad establecer: I. Las

características y/o especificaciones que deban reunir los productos y procesos cuando éstos

puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana,

animal, vegetal, el medio ambiente general y laboral, o para la preservación de recursos

naturales. III. Las características y/o especificaciones que deban reunir los servicios cuando

éstos puedan constituir un riesgo para la seguridad de las personas o dañar la salud humana,

animal, vegetal o el medio ambiente general y laboral o cuando se trate de la prestación de

servicios de forma generalizada para el consumidor.

Artículo 18 fracciones I, II, III, IV y V del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.

Artículo 18.- Corresponde a la Dirección General de Calidad y Educación en

Salud: I. Conducir la política nacional para elevar la calidad de los servicios de atención

médica y asistencia social, así como para la formación, capacitación y actualización de los

recursos humanos para la salud. II. Establecer los instrumentos de rectoría necesarios para

mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes en los servicios de atención médica y de

asistencia social, así como promover, supervisar y evaluar su cumplimiento. III. Proponer

normas oficiales mexicanas y demás actos administrativos de carácter general, en términos de

las disposiciones aplicables, a los que deberá sujetarse en las instituciones públicas, sociales y

privadas, la prestación de los servicios de atención médica y asistencia social, así como los de

formación, capacitación y actualización de los recursos humanos para la salud y, en esta

última materia, promover y vigilar su cumplimiento, con la participación que corresponda a

las unidades administrativas competentes. IV. Proponer normas oficiales mexicanas y demás

actos administrativos de carácter general, en los términos de las disposiciones legales

aplicables a las que deberán sujetarse la construcción, infraestructura, equipamiento y

remodelación de todo tipo de establecimientos para los servicios de atención médica, sin

perjuicio de las atribuciones que correspondan a otras unidades administrativas de la

Secretaría de Salud, así como promover su cumplimiento, dando la participación que

corresponda a la Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos, en

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términos del artículo 11 Bis de este Reglamento. V. Proponer normas oficiales mexicanas y

demás actos administrativos, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables, a las

que deberá sujetarse la investigación para la salud que se desarrolla en seres humanos, así

como promover su cumplimiento y dando la participación que corresponda a la

Coordinación General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos en términos del artículo

11 Bis de este Reglamento

Reglas en operación en el Diario Oficial de la Nación

http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_op

er_2013.pdf


er_2012.pdf


er_2011.pdf


er_2008-09.pdf

http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_2013.pdf






http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_2008-09.pdf

http://www.calidad.salud.gob.mx/opencms/opencms/sites/dgces/doctos/calidad/reglas_oper_2008-09.pdf

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Alineación con las prioridades nacionales, sectoriales e institucionales.

El Hospital Infantil de México Federico Gómez contribuye de manera activa en el proceso

asistencial de la comunidad pediátrica de México. Incidiendo directamente en la salud de la

población pediátrica sus acciones se encuentran enmarcadas con la generación de

conocimientos a través de la investigación y la formación de recursos humanos para la salud.

Por lo anterior resulta imperioso contar con elementos de convergencia con el PNS y el

PROSESA, los cuales a través de sus objetivos y líneas de acción específicas resultan de

especial interés para las políticas públicas en materia de salud.

El Artículo Cuarto de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos establece el

derecho de toda persona a la protección de la salud. En respuesta a dicho artículo se ha

construido un amplio Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, éste se caracteriza por estar

fragmentado en múltiples subsistemas, donde diversos grupos de la población cuentan con

derechos distintos. En 2012, aproximadamente uno de cada cuatro mexicanos no contaba

con acceso en algún esquema de salud.

En 2004, el Seguro Popular inició con la “finalidad de brindar protección “financiera a la

población no afiliada a las instituciones de seguridad social. Este programa representa un

avance en términos de igualdad y protección social de la salud. Sin embargo, su paquete de

servicios es limitado en comparación con la cobertura que ofrecen actualmente el Instituto

Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los

Trabajadores del Estado (ISSSTE) a sus derechohabientes. Adicionalmente, el Seguro

Popular representa un reto para promover la formalidad del empleo con el tiempo.

Si bien el Sistema de Salud Pública cuenta con una amplia red de atención médica, en

ocasiones la falta de respuesta ha propiciado que la población busque la atención en el

ámbito privado, la asistencia social e incluso mediante la automedicación. Para lograr

mayores niveles de eficiencia y poder atender de mejor manera las necesidades de la

población, es necesaria una planeación interinstitucional de largo plazo, una mejor

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administración de riesgos, así como solidaridad, compromiso y corresponsabilidad entre las

instituciones y los diferentes grupos poblacionales.

Entre 2000 y 2010, el gasto público en salud como porcentaje del PIB creció de 2.6 a 3.1%,

lo que representa un incremento del 19.2%. A pesar del aumento observado, este nivel de

gasto sigue siendo bajo en comparación con el de los países de la OCDE. Para avanzar en la

calidad y el alcance de los servicios de salud no sólo debemos pensar en el nivel de gasto. La

experiencia en los últimos años indica que existen áreas de oportunidad para hacer un mejor

uso de los recursos. Para mejorar el Sistema de Salud también se requiere un fortalecimiento de

los modelos de atención de entidades federativas y municipios, así como una regulación

adecuada en diversos ámbitos.

Existen logros sustantivos en diversos indicadores como el aumento en la esperanza de vida y

la disminución de la mortalidad infantil en el país. Sin embargo, queda pendiente avanzar en

algunos indicadores clave de salud. Por ejemplo, la mortalidad materna se encuentra lejos de

alcanzar la meta de 22 defunciones propuesta para 2015, como parte de los Objetivos de

Desarrollo del Milenio que fueron pactados con países miembros de la Organización de las

Naciones Unidas (ONU) para alcanzar una mejo calidad de vida de la población.

Los datos demográficos y epidemiológicos indican que las presiones sobre el Sistema

Nacional de Salud serán cada vez mayores, poniendo en riesgo la sustentabilidad financiera

de las instituciones públicas… hay situaciones que atentan contra la salud, como la pobreza y

los estilos de vida poco saludables y de riesgo. Por ejemplo, la falta de actividad física, la

nutrición inadecuada, sexo inseguro, consumo de tabaco, alcohol y drogas ilícitas, así como la

falta de educación vial repercuten de manera significativa en la salud de la población. Estos

factores explican, en gran medida, la alta incidencia de enfermedades crónicas como la

diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón y los tumores malignos, así como

el alto número de personas lesionadas por accidentes.

El sobrepeso, la obesidad, la diabetes y la hipertensión han llegado a niveles muy elevados en

todos los grupos de la población. Entre los hombres mayores de 20 años de edad, 42.6%

presentan sobrepeso y 26.8% obesidad, mientras que en las mujeres estas cifras corresponden

a 35.5 y 37.5%, respectivamente.

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Por otra parte, en la población escolar (5-11 años) la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue

de 19.8 y de 14.6%, respectivamente. Dado su papel como causa de enfermedad, la obesidad

aumenta la demanda por servicios de salud y afecta el desarrollo económico y social de la

población. De acuerdo con estimaciones de la Universidad Nacional Autónoma de México

(UNAM), el costo de la obesidad fue de 67,000 millones de pesos en 2008.

Existen tres factores que inciden negativamente en la capacidad del Estado para dar plena

vigencia al derecho a la salud y que, por tanto, requieren atención. Primero, el modelo con

que fueron concebidas las instituciones del sector ha estado enfocado hacia lo curativo y no a

la prevención. En segundo lugar, no han permeado políticas con enfoque multidisciplinario

e interinstitucionales hacia el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud. En este

sentido, destaca como un reto a enfrentar la diversidad de hábitos y costumbres de la

población en materia de conocimiento y cuidado de la salud. Tercero, en la rectoría y arreglo

organizacional vigentes, donde prevalece la participación de instituciones verticalmente

integradas y fragmentadas, que limitan la capacidad operativa y la eficiencia del gasto en el

Sistema de Salud Pública.



Alineación con el Plan Quinquenal

El plan quinquenal del hospital Infantil de México Federico Gómez, contempla describe sus

estrategias como sigue1. Fomentar la investigación creativa e innovadora. 2. Generación de

conocimientos. 3. Administración eficiente para la investigación. 4. Gestión de recursos con

eficacia y transparencia para la investigación. 5. Formación de recursos humanos de

excelencia con tecnología de vanguardia. 6. Acceso y fortalecimiento de la atención. 7.

Atención de pacientes con calidad y seguridad. 8. Gestión del personal. 9. Atención

quirúrgica de vanguardia. 10. Gestión oportuna de instalaciones e infraestructura. 11. Mejora

y reestructuración del sistema de medicación. 12. Gestión eficiente de procesos. Derivado de

lo anterior se puede observar que en más de dos ocasiones se menciona la calidad y seguridad

del paciente como eje estructural (tabla 1)

Objetivos del Plan nacional de

Desarrollo 2013 - 2018

Estrategias del PND Enfoque de las estrategias del plan quinquenal

relacionadas con la calidad y seguridad del

paciente

México Incluyente

Objetivo 2.1. Garantizar el

ejercicio efectivo de los

derechos sociales para toda la

población.

Estrategia 2.1.1. Asegurar una alimentación y

nutrición adecuada de los mexicanos, en

particular para aquellos en extrema pobreza o con

carencia alimentaria severa Estrategia 2.1.2.

Fortalecer el desarrollo de capacidades en los

hogares con carencias para contribuir a mejorar su

calidad de vida e incrementar su capacidad

productiva.

Línea de acción. Otorgar los beneficios del

Sistema de Protección Social en Salud.

Línea de acción. Promover acciones de desarrollo

infantil temprano

1. Atención de pacientes con calidad y seguridad

2. Gestión eficiente de procesos 3. Mejora y reestructuración del sistema

de medicación 4. Atención quirúrgica de vanguardia

Objetivo 2.2. Transitar hacia

una sociedad equitativa e

incluyente

Estrategia 2.2.2. Articular

políticas que atiendan de

manera específica cada etapa

del ciclo de vida de la

Estrategia. Articular políticas que atiendan de

manera específica cada etapa del ciclo de vida de

la población

Línea de acción. Promover el desarrollo integral

de los niños y niñas, particularmente en materia

de alimentación y educación, a través de la

implementación de acciones coordinadas entre

1. Acceso y fortalecimiento de la atención 2. Atención de pacientes con calidad y

seguridad

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población. los tres órdenes de gobierno y la sociedad civil.

Estrategia. Proteger los derechos de las personas

con discapacidad y contribuir a su desarrollo

integral e inclusión plena

Línea de acción. Establecer esquemas de atención

integral para las personas con discapacidad, a

través de acciones que fomenten la detección

de discapacidades, estimulación temprana y su

rehabilitación

Objetivo 2.3. Asegurar el

acceso a los servicios de salud.

Estrategia 2.3.1. Avanzar en la

construcción de un Sistema

Nacional de Salud Universal.

Estrategia 2.3.3. Mejorar la atención de la salud a

la población en situación de vulnerabilidad

Estrategia 2.3.4. Garantizar el acceso efectivo a

servicios de salud de calidad.

Línea de acción. Garantizar medicamentos de

calidad, eficaces y seguros.

Línea de acción. Implementar programas

orientados a elevar la satisfacción de los usuarios

en las unidades operativas públicas.

Línea de acción. Desarrollar y fortalecer la

infraestructura de los sistemas de salud y

seguridad social públicos.

Estrategia 2.4.3. Instrumentar una gestión

financiera de los organismos de seguridad social

que garantice la sustentabilidad del Sistema de

Seguridad Social en el mediano y largo plazos.

Estrategia. Hacer de las acciones de protección,

promoción y prevención un eje prioritario para

el mejoramiento de la salud

Línea de acción. Garantizar la oportunidad,

calidad, seguridad y eficacia de los insumos y

servicios para la salud.

Línea de acción. Instrumentar acciones para la

prevención y control del sobrepeso, obesidad y

diabetes.

1. Acceso y fortalecimiento de la atención 2. Atención de pacientes con calidad y

seguridad 3. Gestión oportuna de instalaciones e

infraestructura

México con Educación de Calidad

Objetivo 3.1. Desarrollar el

potencial humano de los

mexicanos con educación de

calidad.

Estrategia 3.1.6. Impulsar un Sistema Nacional de

Evaluación que ordene, articule y racionalice los

elementos y ejercicios de medición y evaluación de

la educación

1. Acceso y fortalecimiento de la atención

Objetivo 3.5. Hacer

del desarrollo científico,

Estrategia 3.5.1. Contribuir a que la inversión

nacional en investigación científica y desarrollo

1. Generación de conocimientos 2. Formación de recursos humanos de

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tecnológico y la innovación

pilares para el progreso

económico y social sostenible.

tecnológico crezca anualmente y alcance un nivel

de 1% del PIB.

Estrategia 3.5.2. Contribuir a la formación y

fortalecimiento del capital humano de alto nivel.

excelencia con tendencia actual 3. Gestión del personal

México Próspero

Objetivo. 4.1. Mantener la

estabilidad macroeconómica

del país

Promover un ejercicio eficiente de los recursos

presupuestarios disponibles, que permita generar

ahorros para fortalecer los programas prioritarios

de las dependencias y entidades

1. Gestión de recursos con eficacia y transparencia

2. Gestión del personal

MISIÓN

Proporcionar atención, médica de alta especialidad con seguridad y calidad a los niños; formar recursos humanos y llevar acabo investigación científica de excelencia

VISIÓN

Ser, en el mediano plazo, un referente internacional en la asistencia, enseñanza e investigación pediátrica.

VALORES Los valores del HIMFG son: integridad, imparcialidad, generosidad, igualdad, solidaridad, transparencia, liderazgo, justicia, honradez y entorno cultural y ecológico.

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Diagnostico Situacional

La planeación Estratégica, es un conjunto de acciones formalmente establecidas, cuyo

seguimiento permite a la organización diseñar y desarrollar una o varias estrategias para

realizar su Misión, alcanzar su Vsión y cumplir sus Objetivos, de acuerdo con los principios

de eficiencia y calidad. Hace énfasis en “influir” en los eventos futuros, que pueden

determinar de una forma u otra, el funcionamiento de una organización, basándose en

herramientas como la estadística, finanzas, u otros datos externos que permitan conocer el

estado de la misma.

La planeación Estratégica abarca todos los niveles jerárquicos de la una organización,

proporcionando un patrón de decisiones coherente, unificador e integrativo que determina

y revela el propósito organizacional, en términos de objetivos a largo plazo, programas de

acción y prioridades en la asignación de recursos. Por otro lado, facilita la selección de los

objetivos y actividades en los que se debe participar y que son aquellos en los que intenta

lograr una ventaja sostenible en el tiempo. Además, entrega la directriz para responder

adecuadamente ante las Amenazas y Oportunidades del medio.

El proceso de Gestión Estratégica, a grandes rasgos se puede segmentar en tres etapas

generales, que son:

1. Formulación o Planificación Estratégica

2. Implementación Estratégica

3. Control Estratégico

La Planificación Estratégica, es el conjunto de acciones formalmente establecidas cuyo

seguimiento permite a la organización diseñar y desarrollar una o varias estrategias para

realizar su Misión, alcanzar su Visión y cumplir sus Objetivos, de acuerdo con los principios

de eficiencia y calidad. Por otro lado, la Implementación Estratégica, no es más que el

desarrollo de Técnicas y Programas

Matriz de riesgos

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Una matriz de riesgo constituye una herramienta de control y de gestión normalmente utilizada para

identificar las actividades (procesos y resultados) de una institución, el tipo y nivel de riesgos inherentes

a estas actividades y los factores exógenos y endógenos relacionados con estos riesgos (factores de riesgo).

Igualmente, una matriz de riesgo permite evaluar la efectividad de una adecuada gestión y

administración de los riesgos que pudieran impactar los resultados y por ende al logro de la misión de

una organización.

La matriz debe ser una herramienta flexible que documente los procesos y evalúe de manera integral el

riesgo de una institución, a partir de los cuales se realiza un diagnóstico objetivo de la situación global

de una institución.

Los beneficios de la matriz entre otros, son los siguientes:

1. Permite la intervención inmediata y la acción oportuna.

2. Evaluación metódica de los riesgos.

3. Promueve una sólida gestión de riesgos

4. Monitoreo continuo.

Se ponderaron según ocurrencia, impacto, magnitud, gravedad y factibilidad de solución. Se

establecen estrategias y líneas de acción. Esta metodología contempla las amenazas y

debilidades de un análisis FODA tradicional; aquellas consideradas como oportunidades y

fortalezas.

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Análisis FODA

Fortalezas

1. Liderazgo proactivo 2. Recursos humanos capacitados 3. Equipo multidisciplinario 4. Adecuada planeación estratégica 5. Bastión para la Certificación

Hospitalaria en el año 2012 6. Inmersión del área clínica-

administrativa 7. Congruencia de la visión del área del

área con respeto a la institucional

Debilidades

1. Ausencia de representación en el organigrama institucional

2. Rotación de personal

Oportunidades

1. Innovación continua en procesos para la seguridad del paciente

2. Diseño de políticas que se adapten a las necesidades de la institución

3. Consolidación del área en el ámbito institucional

4. Promover la investigación con respecto a publicaciones científicas con respecto a la seguridad del paciente.

5. Establecer nuevos convenios interinstitucional es en el rubro de calidad.

6. Fortalecer las fuentes externas de financiamiento para proyectos en materia de calidad y seguridad del paciente.

7. Eje vinculador de necesidades y propuestas de mejora para la institución

Amenazas

1. Escasos financiamiento para la

promoción de la investigación 2. Transición epidemiológica del país 3. Acelerado avance científico y

tecnológico 4. Condición económica nacional

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Programa anual de trabajo

El compromiso de la dirección general por impulsar la cultura de calidad en el HIMFG, tiene

como principal objetivo impactar de manera sistémica en los sistemas que conforman la

organización. El principal objetivo del Plan de Calidad y seguridad del paciente es dar

respuesta a los retos que tiene planteados el Plan Quinquenal del Hospital Infantil de México

Federico Gómez, aumentando la cohesión del sistema; garantizando la equidad en la

atención pediátrica, y asegurando la calidad en todo el proceso de atención. La base del

presente plan de trabajo es la identificación de riesgos a través de la verificación continua,

multidisciplinaria y sistémica del hospital, a partir de esta identificación, se implementan

mejoras a través del planteamiento de estrategias y líneas de acción. Dicha estructura se

fundamenta en la actuación de protocolos clínicos, creación de indicadores identificación de

procesos y aplicación de herramientas proactivas. Se estructura en seis grandes estrategias de

actuación.

1. Gestión de riesgos basados en enfoque externo de la organización.

2. Impulsar actividades de calidad en la atención pediátrica basadas en las mejores

prácticas a través de implementación de protocolos de atención.

3. Fortalecer las barreras de seguridad a través de la reestructuración de indicadores

4. Rediseño de procesos de riesgo

5. Análisis y reestructuración del sistema de notificación y análisis de eventos

adversos, eventos centinelas y cuasi fallas.

6. Promover la investigación en seguridad de los pacientes

Estrategias y Objetivos

Estrategia 1.

Gestión de riesgos basados en enfoque externo de la organización

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Desarrollar sistemas que permitan al personal desarrollarse en un entorno de calidad y

seguridad a través de la mejora en los procesos existentes, las evaluaciones de las condiciones

de seguridad en el ambiente laboral y la integración de aspectos relacionados con la gestión

de la calidad dirigida a pacientes, como elementos que permitirán la mejora continua.

Líneas de acción

1. Realizar guías clínicas de atención basadas en los riesgos detectados

2. Desarrollar protocolos conjuntos de atención

3. Promover la formación de los profesionales en temas de calidad

4. Impulsar y evaluar experiencias que se han desarrollado en distintas Instituciones

pediátricas

5. Desarrollar estrategias de información dirigidas a los pacientes y cuidadores primarios

con respecto a la seguridad en el instituto

Estrategia 2.

Impulsar actividades de calidad en la atención pediátrica basadas en las mejores prácticas a

través de implementación de protocolos de atención

Objetivo

Las políticas de calidad deben basarse en conocimiento útil para la acción; la producción de

datos y su presentación sistemática es práctica habitual de los sistemas de salud de nuestro

entorno, la generación de conocimiento a partir de ellos requiere de procesos específicos.

El constante cambio de modelos de calidad en las instituciones, las características de las

poblaciones y su capacidad de adaptación e innovación, permiten la coexistencia de aspectos

comunes y de situaciones diferenciales en respuesta a problemas y necesidades de salud que

unas veces son semejantes y otras no los son tanto.

Líneas de acción

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1. Poner en marcha prácticas aceptadas como funcionales en sistemas similares al

Hospital Infantil Federico Gómez

2. Comparar los contenidos y los resultados de las políticas, los procesos y la actuación

de los servicios de en México y otros países.

3. Describir, sistematizar, analizar y comparar información sobre las políticas, programas

y procesos en salud

4. Proponer procedimientos y criterios para detectar y seguir la evolución de tecnologías

y Procedimientos nuevos y emergentes

Estrategia 3.

Fortalecer las barreras de seguridad a través de la reestructuración de indicadores

Objetivo

Asegurar la calidad de la calidad en el instituto es Una prioridad en el Plan quinquenal y las

acciones deben alinearse a estos objetivos. Esto se debe hacer mediante la preparación de

servicios más eficientes, mejorando las intervenciones y, acreditando periódicamente

servicios, unidades y departamentos del sistema lo que sin duda ayudara a fomentar la

calidad y la eficiencia de los mismos.

Líneas de acción

1. Fortalecer el proceso de auditoría mediante la capacitación continua y la integración

de equipos de revisión.

2. Acreditar servicios pendientes y realizar visitas de revisión

3. Llevar a cabo ejercicios de auditoría con respecto a los estándares para la certificación

del Consejo de Salubridad General

4. Conseguir la re certificación

23



5. Extender la cultura evaluadora entre gerentes y formar profesionales dedicados a la

evaluación mediante indicadores

Estrategia 4.

Análisis y reestructuración del sistema de notificación y análisis de eventos adversos, eventos centinelas y cuasi fallas. La seguridad en la atención médica en pediatría es uno de los componentes principales de la

calidad y además un derecho de las personas. El daño que pueda producirse en la atención

tiene consecuencias para las personas y los servicios, y supone un aumento de los costos. Por

lo tanto, prevenir el daño debe ser un objetivo principal de todos los agentes implicados. Para

ello es necesario que los servicios reconozcan los errores que se produzcan, no con ánimo

punitivo sino de aprendizaje a partir de ellos. Esto supone un cambio de cultura en la

institución y en las relaciones entre el sistema y los pacientes y cuidadores primarios.

Líneas de acción

1. Promover y desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad de los pacientes

2. Organizar el Curso de Seguridad de Pacientes para personal de salud,

3. Difundir las actividades y logros de la Estrategia, a través de publicaciones en revistas

científicas, congresos científicos nacionales e internacionales, en la página electrónica

del Instituto y en el boletín de noticias electrónico del Hospital infantil de México.

4. Consolidar los recursos formativos para el personal del area de calidad

5. Participación de los pacientes en la estrategia de seguridad de pacientes

6. Impulsar la receta electrónica

Estrategia 5.

24



Consolidar el sistema de información y notificación de Incidentes relacionados con la seguridad de

pacientes

El objetivo primario del sistema de notificación de incidentes es mejorar la seguridad

aprendiendo de los errores. Los sistemas de comunicación de incidentes no están destinados

a identificar y sancionar al personal de salud involucrado en el incidente, sino a aprender de

los errores y evitar que puedan volver a repetirse.

Líneas de acción

1. Evaluar los indicadores de seguridad de pacientes mediante COCASEP

2. Fortalecer y evaluar el sistema de notificación y aprendizaje de incidentes Mantener el

sistema de notificación y aprendizaje de incidentes

Estrategia 6.

Promover la investigación en seguridad de los pacientes

Objetivo

Las actuaciones para la mejora de las prácticas seguras necesitan basarse en el

conocimiento científico. Por otra parte, la participación en procesos de investigación

en los servicios de salud fomenta el interés profesional por el análisis de sus

actuaciones y por la mejora de las mismas.

1. Líneas de acción

1. Promover líneas prioritarias de investigación en seguridad de pacientes.

2. Promover estudios, y divulgarlos, sobre evidencia científica en la práctica clínica con

respecto a seguridad y calidad

Objetivos, estrategias y líneas de acción



Riesgos Responsables Plazos Objetivos

1 No se cuenta con control de curva térmica estandarizado en el hospital

Dirección médica Dirección de

Administración

Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación

2 El personal de intendencia desconoce los protocolos de limpieza para exhaustivos.

Dirección de Administración

Mediano plazo Desarrollo y capacitación de los

recursos humanos en salud

3 No se encuentran estandarizados los procesos para administración de medicamentos en servicios ambulatorios

Dirección médica Mediano plazo Mejora continua del sistema de medicación

4 Se encuentran medicamentos sin dosificar en cuartos clínicos de la organización.

Dirección de administración


5 Se encuentran medicamentos con solo uno de los identificadores establecidos por la institución.



6 Falta de capacitación para la verificación de estabilidad de los medicamentos

Dirección médica, Dirección de

administración


7 Retraso en el surtimiento de los medicamentos


administración, Dirección de enseñanza.


8 Se encuentran debilidades en la identificación de medicamentos que


administración


26



requieren resguardo especial (refrigeración)

9 No se lleva a cabo la verificación de los 7 correctos, inclusive existe personal que desconoce los mismos.


10 Se encuentran medicamentos próximos a caducar en los cuartos clinicos


administración


11 Se carece de una adecuada sistematización en el proceso de desecho o de resguardo de sobrantes de medicamentos en casos aplicables.


administración


12 No se encuentra consistencia en el llenado del formato de cirugía segura en los procedimientos invasivos de alto riesgo fuera del área quirúrgica: Endoscopia, Hemodinamia, Urodinamia.

Dirección médica, Dirección de enseñanza

Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad

13 Los registros pre y post operatorios no están presentes en las notas en el expediente clínico de los pacientes.


Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad

14 En el área de recuperación de estudios ambulatorios el alta de los pacientes la lleva a cabo la jefa de enfermeras.

Dirección médica Mediano plazo Atención quirúrgica con calidad

27



15 Falta de sistematización en la ubicación de los medicamentos sobre todo los de alto riego en todas las áreas clínicas.


16 Se carece de una supervisión sistematizada de personal en las áreas de servicios generales

Dirección de administración,

dirección de Enseñanza



17 Falta de adherencia al programa institucional de Lavado de Manos por parte de médicos, enfermeras y demás personal que entra en contacto con el paciente.

Dirección médica Mediano plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente

18 Falta de personal con capacitación especial en lavado de áreas críticas como unidades de mínimo contacto y trasplantes.


Mediano plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

19 Inadecuada separación de los residuos peligrosos biológico infecciosos


Dirección de Enseñanza Dirección médica


20 Falta de sistematización en el programa de contingencia en caso de falla de servicios básicos



21 No se encuentra documentado simulacro anual para extravío temporal de infantes



22 El personal no utiliza equipo de protección



28



al operar de manera incorrecta los seccionadores o cuchillas de alta tensión, de la subestación principal.

23 No se cuentan con los listados del equipo en comodato en cada una de las carpetas de los inventarios de cada servicio.



24 No se realiza una planificación de los procesos de sustitución, evaluación, adquisición y renovación de tecnología.



25 La capacitación en la captura de reportes de RAMs sólo se realiza en una ocasión, no se contempla la rotación del personal designado

Dirección de Investigación


26 No hay actividades de retroalimentación de RAMs e IRSP

Dirección de investigación, Dirección

de Planeación


27 Medicamentos en unidosis con errores de identificación del paciente y/o sin los dos identificadores que menciona la política institucional.


28 Medicamentos multidosis sin fecha de apertura.


administración.


29 No se incluye la verificación de la fecha de caducidad al


29



momento de la administración de medicamentos.

30 No se encuentra registrada de manera sistemática la evaluación inicial completa.


Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes

31 No se cuenta con un procedimiento que describa la manera en que se asegure que el personal haya leído y estén familiarizados con las políticas y procedimientos relevantes para su trabajo.

Dirección de Planeación Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes

32 No se encuentra estandarizado el tiempo para actualización de políticas.

Dirección de Planeación Mediano plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente

33 - Falta de Capacitación ante Derrames de sustancias peligrosas




34 No hay un procedimiento de adopción de políticas, reglamentaciones, leyes, acuerdos, modificación de normas oficiales, etc., que se originan fuera de la Institución.

Dirección de Planeación Mediano plazo Mejorar la atención de pacientes

35 Ausencia de protocolos de acción para casos de desastre.



36 Riesgo de desabasto de servicios básicos, (diesel, agua, gases medicinales, energía eléctrica, gas L.P) por



30



contratación a destiempo imputables a la Subdirección de Recursos Materiales.

37 Falta de estandarización en las etiquetas utilizadas en la identificación de medicamentos preparados


38 El hospital no somete a prueba anual su capacidad de respuesta ante recepción masiva de pacientes.


Dirección médica


39 No se cuenta con el proceso de farmacovigilancia aquellos medicamentos que son de recién inclusión a la lista de medicamentos

Dirección de investigación

Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación

40 - Riesgo de quemadura por placa de electrocauterio

Dirección médica Corto plazo Atención quirúrgica con calidad

41 El personal de enfermería no cuenta con las herramientas para la preparación correcta de los medicamentos (estabilidad, diluciones y conservación de medicamentos multidosis) se acrece de equipo y material necesario para la preparación correcta de medicamentos.


administración


31



42 Se requieren firma de la Subdirección médica para solicitar ciertos medicamentos, además de Hoja de Dictamen, y no se surten en muchas ocasiones.

Dirección médica Corto plazo Mejora continua del sistema de medicación

43 Se almacenan medicamentos cargados en jeringas, pero no se tienen lineamientos al respecto ni un criterio de uniforme sobre el tiempo máximo de almacenaje.


44 Se permite que el cuidador/familiar ingrese medicamentos que trae de su casa, no se cuenta con un control que asegure la estabilidad del medicamento y sus condiciones de resguardo y el familiar es el que aplica los mismos


45 No se cuenta con un sistema de verificación respecto a las ordenes/indicaciones realizadas vía telefónica o verbales en los servicios de hospitalización y consulta externa por parte de médicos adscritos hacia los residentes o personal de enfermería.

Dirección médica Dirección de Planeación

Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente

32



46 El proceso de comunicación efectiva se realiza en la Institución, aunque no en todos los servicios ésta o es capturada en el formato establecido para ello, o no se registra posteriormente en el expediente clínico


Enseñanza Dirección de planeación.


47 Se encuentran algunas notas médicas con abreviaturas



48 No se encuentran estandarizados en todos los servicios de hospitalización los horarios internacionales de administración de medicamentos.


administración


49 Los errores y/o cuasi fallas son detectadas y registradas únicamente por enfermería y no hay comunicación con las otras áreas involucradas.



50 No existe ningún mecanismo para informar si los medicamentos van a llegar o no.



51 Los recetarios cuentan con una copia de color azulen la que no es visible el medicamento solicitado, y es la que entrega la persona que distribuye, además no esta


administración


33



identificado al paciente.

52 No se ha establecido un horario para la entrega de las solicitudes de medicamentos


Dirección médica


53 Se cuenta con una política institucional que guíe la transcripción segura de los medicamentos ni las acciones a seguir cuando éstas son ilegibles. Pero es desconocida y no aplicada por la mayoría.


administración


54 Hay discrepancia en el surtimiento de fármacos controlados entre farmacia y el resguardo en anestesia.


administración


55 No se lleva a cabo una revisión de la idoneidad de la prescripción de medicamentos por parte de enfermería y/o servicios farmacéuticos, ya que no se cuentan con los datos del paciente, ni con la medicación completa.


56 Farmacia solicita diversas firmas por parte del área médica que retarda el cumplimiento del horario para surtir el medicamento.


administración


34



57 Debido a que no se surten los medicamentos con oportunidad se guardan en los cuartos clínicos de cada sala.


administración


58 Los nombres de los pacientes son ilegibles en los medicamentos que se administran.




59 Uso de abreviaturas en las prescripciones, por ejemplo: pp. (Para pasar).


60 Al Verificar el pedido y resurtido de los medicamentos de acorde con lo requerido, se encuentra que es muy lento el procedimiento de surtido


administración


61 Falta sistematización en la doble verificación durante la administración de medicamentos de alto riesgo (cito tóxicos, medicamentos radiactivos y de naturaleza similar, insulinas, anticoagulantes)


administración


62 No se encuentra registro del profesional de la salud que prepara los medicamentos en la mayoría de los servicios


63 Ausencia de vverificación en el almacenamiento de


administración


35



medicamentos del Servicio Subrogado de Anestesia

64 La solicitud de medicamento se hace por concentrado de servicio y no por paciente de servicios farmacéuticos a hospitalización.


administración


65 Durante la preparación deben diluirse algunos medicamentos en jeringas sobre todo fin de semana, ya que no se dosifican medicamentos.


administración


66 Existe una duplicidad de folios en las solicitudes a la farmacia (servicios farmacéuticos y almacén de farmacia)


administración


67 Si el medicamento no se surte, en el recetario solo colocan una raya que lo elimina o colocan la rúbrica “NO HAY”.


administración


68 Inconsistencia en el registro de Valoraciones de Enfermería: Riesgo de caídas, Dolor, y Valoración Funcional

Dirección médica Corto plazo Mejorar la atención de pacientes

69 En la verificación de las cantidades y dosificaciones de medicamento aplicables a cada paciente, (dosis ponderal), al ser cotejado con el


36



formato del censo no es equivalente o no siempre corresponde con los solicitado.

70 Inadecuado almacenamiento y resguardo de solventes en los diferentes talleres.


Corto plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

71 Ausencia de personal en áreas críticas de mantenimiento


Corto plazo Mejora en la gestión de las instalaciones

72 No se realiza el proceso de conciliación de medicamentos durante el proceso de atención.


73 Falta de Identificación en las muestras de sangre, charolas de alimentos, licuados y fórmulas




74 Verificación de caducidad de Electrolitos concentrados


administración,


75 Inconsistencia del marcaje del sitio quirúrgico Verificación del cumplimiento correcto del Formato de Cirugía Segura Salvavidas

Dirección médica, Dirección de enseñanza.


76 - Falta de supervisión de los Registros de Enfermería en los cuales sólo se

Dirección médica, Corto plazo Calidad centrada en las metas internacionales de seguridad del paciente

37



documenta el Grado del Riesgo de Caídas, sin embargo la puntuación, no se encuentra registrada.

- 77 - Deficiente difusión

de la información respecto a la Valoración del riesgo de caídas.

-


78 - En las políticas de operatividad falta describir que en Servicios Ambulatorios: Quimioterapia Ambulatoria, Banco de Sangre y Consulta Externa; Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, utilizan “Recomendaciones para la prevención de caídas”.

-


38



Anexo 1.

ACREDITACION Y GARANTIA DE CALIDAD

DICTAMEN DE ACREDITACION VIGENCIA CLUES: DFSSA004084

PROXIMA

Implante Coclear 2010-07-15 Permanente

Neonatos con Insuficiencia Respiratoria y Prematurez

2010-06-09 Permanente

Trasplante de Medula Ósea


Atención de Pacientes con VIH /SIDA 2009-7-2 Permanente

Cataratas con Facoemulsificador y/o técnica extracapsular


Trasplante de Cornea


Hematopatías Malignas 2011-9-20 Permanente

Tumores Sólidos Fuera del Sistema Nervioso Central


Tumores Sólidos del Sistema Nervioso 2011-9-20 Permanente

Diagnostico y tratamiento de Enfermedad Lisosomal


Hemofilia 2011-08-16 Permanente

Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos cardiovasculares del fondo de protección contra los gastos catastróficos.


Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato digestivo del fondo de protección contra los gastos catastróficos.


Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos aparato urinario del fondo de protección contra los gastos catastróficos.


Trasplante renal en el paciente pediátrico. 2012-10-26 Permanente

Linfoma No Hodgkin Cáncer de Testículo Acreditada Permanente

Cirugía de corta estancia Acreditada Permanente

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Hospital Pediátrico

Acreditada Permanente

Hepatitis C Pendiente Resultados

Trastornos pediátricos: quirúrgicos, congénitos y adquiridos de la columna vertebral del fondo de protección contra los gastos catastróficos.

Acreditada Permanente

Atención oftalmológica Pendiente Resultados

Neurodesarrollo Pendiente Resultados

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