Programa: Beca de Perfeccionamiento en CIRUGÍA DEL … · 1.- Datos Generales: 1.1 Beca de...

Programa: Beca de Perfeccionamiento en

CIRUGÍA DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

Departamento: Cirugía

Servicio: Cirugía General

1.- Datos Generales:

1.1 Beca de perfeccionamiento en cirugía esofagogastroduodenal

1.2 Tipo de programa:

Beca de Perfeccionamiento

1.3 Responsables del programa

- Dr. Demetrio Cavadas

- Dr. Axel F. Beskow

1.4 Requisitos de ingreso específicos (adicionales a la normativa institucional general)

- Residencia completa de cirugía general reconocida por la Asociación Argentina de Cirugía

- Carta de recomendación de director o instructor del programa de residencia

- Nota de solicitud de ingreso especificando motivos de elección de la especialidad,

pretensiones acerca del tipo de actividades a realizar y objetivos personales de aprendizaje

en el área

- Es deseable, aunque no condición indispensable, que el aspirante tenga formación

laparoscópica básica (colecistectomía, exploración, apendicectomía laparoscópicas)

1.5 Duración 2 años

1.6 Carga horaria total: 5192 hs

2. – Fundamentación

El programa responde a la necesidad médica y social de la especialización en diferentes áreas de la

cirugía que se desarrollan en ámbitos hospitalarios e instituciones de alta complejidad y no

pueden realizarse durante un programa de residencia.

La cirugía del esófago, así como la cirugía bariátrica, es compleja y se asocia con elevados índices

de complicaciones postoperatorias. En estos casos la mortalidad perioperatoria es significativa, y

este hecho es dependiente de la experiencia del equipo tratante.

En particular, la patología esofagogástrica quirúrgica es poco prevalente y, en general, aquellos

casos que requieren cirugía suelen centralizarse en instituciones de referencia donde los

volúmenes de pacientes permiten perfeccionar su manejo y mejorar los resultados. Por el mismo

motivo es habitual que durante los programas de residencia no se logre un aprendizaje apropiado

acerca del manejo de esta patología. Adicionalmente una amplia proporción de cirugías

esofagogástricas actualmente se resuelve por vía laparoscópica, lo cual agrega una dificultad para

la docencia en ámbitos con bajo volumen de pacientes.

Es intención de este programa preparar al cirujano para resolver la patología específica, con bajos

índices de morbimortalidad y con capacidad de resolver las complicaciones más frecuentes en

forma adecuada.

Si bien el perfil ideal del cirujano que completa este perfeccionamiento es el especialista en cirugía

esofagogástrica y bariátrica, con dedicación exclusiva a estas especialidades o alguna de ellas, no

se descarta que el programa sea utilizado por cirujanos generales que desean desarrollar este tipo

de procedimientos dentro de su práctica habitual.

3. - Objetivos Generales

Finalizado el perfeccionamiento, se busca:

- Que el becario conozca la prevalencia, epidemiología y fisiopatología de las enfermedades esofagogástricas.

- Que el becario sea capaz de manejar en forma adecuada la patología esofagogástrica prevalente, incluyendo la indicación o contraindicación para cirugía, elección del procedimiento quirúrgico adecuado, derivación adecuada en casos no quirúrgicos, detección temprana y manejo adecuado de las complicaciones postoperatorias, y manejo y/o seguimiento postoperatorio adecuado según corresponda.

- Que el becario sea capaz de indicar e interpretar correctamente los estudios complementarios idóneos para el diagnóstico, evaluación y/o seguimiento de cada patología.

- Que el becario sea capaz de realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos con una técnica sistemática y actualizada:

o Nissen laparoscópico o Toupet laparoscópico o Collis laparoscópico o Heller-Dor laparoscópico o Exéresis de divertículo de Zenker y miotomía cricofaríngea por cervicotomía o Gastrostomía y gastroyeyunostomía percutáneas o Ajuste de banda gástrica o Esofaguectomía transhiatal o Gastrectomía subtotal oncológica o Gastrectomía total oncológica

Y que conozca los pasos técnicos de:

o Colocación de banda gástrica ajustable laparoscópica por obesidad mórbida * o Bypass gástrico en Y de Roux laparoscópico y abierto para obesidad mórbida *

- Que el becario sea capaz de transmitir los conocimientos adquiridos a colegas y/o alumnos universitarios con fines docentes

- Que el becario haya realizado actividades académicas y trabajos de investigación clínica o experimental, y éstos hayan sido presentados en congresos y/o revistas nacionales o internacionales.

* Actualmente no es posible que el fellow realice directamente alguno de estos

procedimientos aunque en todos ellos participe como primer o segundo ayudante.

4. - Desarrollo del Programa por Año de Formación

4.1- PRIMER AÑO

A- Objetivos de aprendizaje primer año

- El becario debe conocer la prevalencia, epidemiología, fisiopatología, y las diferentes

modalidades terapéuticas de las siguientes patologías:

- reflujo gastroesofágico

- acalasia

- trastornos motores del esófago

- barra cricofaríngea

- divertículo de Zenker

- hemorragia digestiva alta

- perforación de esófago

- cáncer de esófago

- cáncer gástrico

- úlcera gastroduodenal perforada

- obesidad mórbida

- El becario debe conocer las indicaciones de cirugía y las contraindicaciones en las

siguientes patologías y situaciones:


- acalasia

- trastornos motores del esófago



- alimentación enteral prolongada




- cáncer gástrico


- obesidad mórbida

- El becario debe conocer el procedimiento quirúrgico apropiado (los pasos técnicos de la

cirugía e implicancias de los mismos) para las siguientes patologías y los criterios de

selección de las diferentes técnicas en los casos que correspondan:



- acalasia





- cáncer gástrico


- El becario debe conocer las complicaciones postoperatorias más frecuentes de las

siguientes cirugías así como su manejo adecuado:

- Nissen, Toupet y Collis laparoscópicos

- Heller-Dor laparoscópico

- Exéresis de divertículo de Zenker

- Gastrostomía y gastroyeyunostomía percutáneas

- Gastroduodenotomía y hemostasia de úlcera sangrante

- Gastrectomía subtotal

- Gastrectomía total

- Esofaguectomía transhiatal

- Cierre simple de úlcera gastroduodenal perforada

- Banda gástrica ajustable laparoscópica

- Bypass gástrco en Y de Roux laparoscópico y abierto

- El becario debe ser capaz de realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos en

compañía de uno de los tutores responsables del programa:


- Nissen laparoscópico




B- Descripción de cada ámbito de formación La actividad se desarrollará durante el primer año en sala de internación, consultorios

externos, salas de endoscopía, quirófanos, clases teóricas y búsquedas bibliográficas en la

web.

Objetivos de aprendizaje específicos del ámbito

1. Sala de internación: Si bien en la mayoría de los casos el becario acompañará al tutor en la recorrida de sala , éste deberá ser capaz de evaluar aquellos pacientes que ingresan, realizando una anamnesis y examen físico completos, solicitar estudios complementarios apropiados y elaborar un diagnóstico presuntivo presentándolo a su tutor. Del mismo modo deberá ser capaz de evaluar y controlar los pacientes postoperatorios o aquellos que se hallen cursando un tratamiento conservador, detectando posibles complicaciones y elaborando un pronóstico en cada caso que el tutor lo solicite.

2. Consultorios externos: Además del control más alejado de pacientes que han sido internados y eventualmente operados, el becario deberá ser capaz de evaluar aquellos pacientes que consultan por primera vez, procediendo como en el párrafo 1, y determinando si existe indicación o contraindicación de cirugía justificando su criterio.

3. Serv. gastroenterología: Se busca que el becario, a través de la observación de los procedimientos realizados por profesionales capacitados, conozca la sistemática de una videoendoscopía digestiva alta y pueda reconocer las estructuras que se evalúan en este tipo de estudios, así como los principales hallazgos endoscópicos patológicos. Del mismo modo el becario deberá ser capaz de describir los fundamentos y la metodología de una manometría esofágica y de un monitoreo de pH esofágico, interpretando sus resultados.

4. Quirófano: el becario debe ser capaz de realizar procedimientos quirúrgicos tanto en el rol de cirujano como de ayudante, conociendo la sistemática de los distintos procedimientos quirúrgicos y siendo capaz de llevarlos a cabo en la práctica sobre el paciente, siempre guiado por alguno de los tutores.

5. Sala de radiología: el becario debe conocer la metodología de los estudios radiológicos utilizados en este tipo de patología (videodeglución, esofagograma, seriada esofagogastroduodenal, controles anastomóticos, controles y ajustes de banda gástrica), los criterios de indicación de los mismos, sus hallazgos normales y patológicos, presenciando los estudios durante su realización.

6. Clases teóricas y actualizaciones bibliográficas: el becario debe permanecer actualizado sobre la información médica respecto de la fisiopatología, prevalencia, epidemiología y modalidades terapéuticas de la patología del esófago, estómago y obesidad mórbida.

Contenidos

1. Sala de internación: Anamnesis en patología esofagogástrica y bariátrica. Semiología esofagogástrica. Valor de los antecedentes relacionados. Indicaciones, sensibilidad-especificidad y pertinencia de los estudios complementarios de diagnóstico. Indicaciones de cirugía en: - reflujo gastroesofágico

- acalasia





- cáncer gástrico


- obesidad mórbida

Contraindicaciones de cirugía en casos antedichos. Indicaciones y

contraindicaciones de resecabilidad en patología neoplásica. Semiología

esofagogástrica en el postoperatorio. Detección precoz de complicaciones

postoperatorias. Conceptos de buena y mala evolución postoperatorias.

2. Consultorios externos: de cirugía esofagogástrica y obesidad mórbida. Idem item 1. Seguimiento postoperatorio. Indicaciones de estudios complementarios en el seguimiento de la patología esofaogástrica y obesidad mórbida.

3. Serv. gastroenterología: endoscopía digestiva alta, metodología e indicaciones. Descripción endoscópica del esófago, estómago y duodenos sanos, de lesiones benignas y malignas del esófago y estómago, y de lesiones sangrantes esofagogastroduodenales. Fundamentos de la manometría esofágica, y del monitoreo de pH esofágico. Indicaciones de los mismos y del monitoreo de pH con doble sensor. Interpretación de los resultados de estos estudios. Procedimientos endoscópicos terapéticos en esófago y estómago.

4. Quirófano: Pasos técnicos de los siguientes procedimientos quirúrgicos: - Nissen laparoscópico











Accidentes intraoperatorios más frecuentes y formas de resolución. Indicaciones y contraindicaciones de resecabilidad en patología neoplásica según los hallazgos intraoperatorios.

5. Sala de radiología: interpretación de una videodeglución, esofagograma (técnicas e indicaciones), controles anastomóticos radiológicos en esofaguectomía, cirugía antirreflujo, gastrectomía total y cirugía bariátrica.

6. Clases teóricas y actualizaciones bibliográficas: se revisará la epidemiología y fisiopatología de las diferentes patologías, las técnicas quirúrgicas y las modalidades terapéuticas no quirúrgicas (en manos de especialistas), y los estándares internacionales de indicación quirúrgica, técnicas y resultados.

Estrategias de enseñanza específicas 1. Sala de internación: demostración, seguimiento de pacientes, análisis de

casos, resolución de problemas, confección de historia clínica y realización de anamnesis.

2. Consultorios externos: demostración, seguimiento de pacientes, análisis de casos, resolución de problemas, confección de historia clínica y realización de anamnesis.

3. Serv. gastroenterología: demostración, análisis de casos, resolución de problemas, confección de historia clínica y realización de anamnesis.

4. Quirófano: demostración, resolución de problemas. 5. Sala de radiología: observación directa y participación activa durante

estudios dinámicos y ajustes de banda gástrica. 6. Se realizarán clases teóricas especialmente centradas en la resolución de

problemas o planteo de casos. 7. El becario también participará de la discusión diaria de los pacientes del

Servicio de Cirugía general y de los ateneos semanales del mismo (ateneos generales y ateneos de morbimortalidad).

Modalidad de implementación

1. Sala de internación: frecuencia diaria (lunes a viernes) excepto durante las rotaciones por gastroenterología.

2. Consultorios externos: frecuencia bisemanal excepto durante las rotaciones por gastroenterología. 3. Serv. gastroenterología: rotaciones de 2 meses cada año. 4. Quirófano: frecuencia trisemanal excepto durante las rotaciones por gastroenterología. 5. Sala de radiología: frecuencia bi- o trisemanal, según el volumen de pacientes en estudio (habitualmente se realizan 2-3 estudios radiológicos cada día martes y 3-4 los días jueves. A ello se suman los estudios no programados de otros días). 6. Clases teóricas: 1 hora cada quince días. Búsqueda y actualización bibliográfica: 2 hs semanales.

4.2- SEGUNDO AÑO

A- Objetivos de aprendizaje segundo año

- El becario debe conocer las indicaciones de cirugía y las contraindicaciones en las

siguientes patologías y situaciones:

- complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

- hernias mixtas y paraesofágicas

- carcinoma en acalasia




- Sme. Zollinger Ellison

- úlcera gastroduodenal recidivada

- tumores no adenocarcinomas gástricos

- El becario debe conocer el procedimiento quirúrgico apropiado (los pasos técnicos de la

cirugía e implicancias de los mismos) para las siguientes patologías y los criterios de

selección de las diferentes técnicas en los casos que correspondan:

- complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico









- obesidad mórbida

- El becario debe conocer las complicaciones postoperatorias menos frecuentes de las

siguientes cirugías así como su manejo adecuado

- Nissen laparoscópico











- El becario debe ser capaz de realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos en

compañía de uno de los tutores responsables del programa:


- Ajuste de banda gástrica


- Colocación de banda gástrica ajustable laparoscópica por obesidad mórbida

B- Descripción de cada ámbito de formación La actividad se desarrollará durante el primer año en sala de internación, consultorios

externos, sala de radiología, quirófanos, clases teóricas y búsquedas bibliográficas en la

web.

Objetivos de aprendizaje específicos del ámbito

Idem primer año.

Contenidos 1. Sala de internación:

Indicaciones de cirugía en: - complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico









- obesidad mórbida

Contraindicaciones de cirugía en casos antedichos. Selección de diefrentes

procedimientos según criterios sistemáticos.

2. Consultorios externos: Idem item 1. Seguimiento postoperatorio. Indicaciones de estudios complementarios en el seguimiento de la patología esofagogástrica y obesidad mórbida.

3. Quirófano: Pasos técnicos de los siguientes procedimientos quirúrgicos: - Heller-Dor laparoscópico

- Plástica de hernias hiatales mixtas y paraesofágicas

- Collis

- Laparoscopía estadificatoria en patología neoplásica esofagogástrica

- Ajuste de banda gástrica


-Colocación de banda gástrica ajustable laparoscópica por obesidad

mórbida.

Accidentes intraoperatorios más frecuentes y formas de resolución. Indicaciones y contraindicaciones de resecabilidad en patología neoplásica según los hallazgos intraoperatorios.

4. Sala de radiología: interpretación de una videodeglución, esofagograma (técnicas e indicaciones), controles anastomóticos radiológicos en esofaguectomía, cirugía antirreflujo, gastrectomía total y cirugía bariátrica.

5. Clases teóricas y actualizaciones bibliográficas: más dirigidas a patología menos prevalente y situaciones de controversia terapéutica actual.

Modalidad de implementación

1. Sala de internación: frecuencia diaria (lunes a viernes). 2. Consultorios externos: frecuencia trisemanal. 3. Quirófano: frecuencia trisemanal. 4. Sala de radiología: idem primer año.

5. Clases y actualización bibliográfica: idem primer año.

5. - Actividades Formativas no asistenciales (Docencia)

Formulación de objetivos y elaboración de trabajos de investigación clínica o experimental (temas

a criterio de los tutores) bajo la supervisión de los tutores.

Anualmente se establecen objetivos nuevos de investigación clínica que serán oportunamente

designados.

Dentro de las funciones del becario se establece que deben llevar los registros actualizados de los

pacientes del Sector de cirugía esofagogástrica y bariátrica, información vital para llevar adelante

trabajos de investigación clínica.

Actividad Tipo Frecuencia Carga

horaria

total

anual

Duración

en años

Entidad / Servicio

organizador

Nombre y cargo

del responsable

Observaciones

Ateneos -General

-Morbimortalidad

Semanal

Semanal

48 hs

48 hs

2 años

2 años

Serv.Cirugía

Dr. C. Vaccaro

Dr. J. Salceda

Activ. general

del Serv. de

Cirugía

Clases -Teóricos

-Present. casos

quincenal 20 hs 2 años Dr. Cavadas

Dr. Beskow

Pases de sala Diaria 160 hs 2 años Serv.Cirugía

Búsqueda

bibliográfica

Dirigida Semanal 100 hs 2 años Dr. Beskow

Jornadas y congresos -Cong.Arg.Cirugía

-Enc.Patol.esófago

Anual

Bianual

2 años

1 año

Asoc.Arg.Cirugía

Club Argent. Esófago

Asistencia no

obligatoria

Activ. Quirúrgica Práctica quirúrgica Trisemanal 930 a

1300 hs

Dr. Cavadas

Dr. Beskow

Sala de internación Asistencial Diaria 500 hs 2 años Dr. Beskow

Sala

gastroenterología

Rotación Diaria 240 hs 2 meses Sector esofagogastro

y gastroenterología

Dr. Cavadas

Dr. Davolos

Sala de radiología Presencial Trisemanal 100 a

160 hs

2 años

Consultorios

externos

Asistencial Bi-

trisemanal

150 hs 2 años Dr. Cavadas

Dr. Beskow

Reunión

multidisciplinaria de

cirugía bariátrica

Discusión de casos Semanal 50 hs 2 años Dr. Beskow

Dra. Gutt

Consultorio

multidisciplinario

esóf.

Presencial Semanal 50 hs 2 años Sector esofagogastro

y gastroenterología

Dr. Cavadas

Dr. Davolos

6. – Esquema del desarrollo del Programa

La formación no tiene escalones sino que es simultánea en todas las áreas descriptas en los

objetivos. La progresión de un año a otro se manifiesta en la complicación de la patología a

considerar.

Actividad

quirúrgica

Diagnóstic

o y

diagnóstico

s

diferencial

es

Resolución

de

problemas

clínicos

Rol

docente

hacia

colegas y

no médicos

Trabajos de

investig.

clínica

Actualiz.

bibliográfic

a

Trabajo en

equipo

(uni- y

multidiscipl

.)

Indicación

y

contraindic

aciones

para

cirugía

Indicación

e interpret.

de estudios

compleme

nt.

Anamnesi

s y

examen

físico

Competen

.

Clínica

7. - Modalidad de Evaluación

1. Continua informal no sumativa

Se evaluará en forma permanente el desarrollo de la competencia clínico-quirúrgica, a través de

la evaluación de las capacidades que siguen, según listas de cotejo y tablas predefinidas:

- capacidad de realizar una anamnesis completa y significativa - criterio para indicar estudios complementarios e interpretarlos correctamente - capacidad de realizar un diagnóstico presuntivo y establecer diagnósticos diferenciales - capacidad de resolver problemas habituales de la actividad diaria - criterio para determinar contraindicaciones para cirugía - capacidad de diálogo para brindar información relevante a pacientes y familiares - capacidad de trabajo en equipos uni- o multidisciplinarios - lectura y actualización científica - desarrollo de estudios de investigación clínica tutorizados - capacidad de transmitir conocimientos a no médicos y médicos de menor formación - actitud general hacia la labor diaria y las personas con quienes interactúa - ética profesional - habilidad manual en cirugía - conocimientos acerca de la técnica quirúrgica y la resolución intraoperatoria de problemas

concretos Este tipo de evaluación se realizará para retroalimentar al becario, corrigiendo su conducta,

actitud y estimulando la adquisición de los conocimientos pertinentes.

2. Periódica formal y sistemática no sumativa

En forma semestral o al menos anual se realizarán evaluaciones escritas, estructuradas o

semiestructuradas para evaluar los conocimientos que forman parte de los objetivos de este

programa.

3. Periódica formal de competencia clínica:

Se realizará a través de la presentación de casos simulados en el ámbito de consultorios externos.

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