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Actividad acreditada con 3,4 créditos para la profesión de Medicina

EPOC

ABORDAJE DEL PACIENTE

CNV XXXXX/2019

COORDINACIÓN CIENTÍFICA

Dr. JOSÉ TOMÁS GÓMEZ SÁENZMédico de Familia. Director médico del Centro de Salud de Nájera. La Rioja. Coordinador del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN.

VALIDACIÓN DEL PROGRAMA

Comisión Nacional de SEMERGEN

AUTORES

Dr. BARTOLOMÉ LEAL CORREAMédico de Familia. Centro de Salud San Roque. Badajoz. Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN.

Dr. FRANCISCO VICENTE MARTÍNEZ GARCÍAMédico de Familia. Centro de Salud Mansilla de las Mulas. GAP León. Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN.

Dra. EVA TRILLO CALVODoctora en Medicina y especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Campo de Belchite. Zaragoza. Miembro del Grupo de Trabajo de Respiratorio de SEMERGEN.

ABORDAJE DEL PACIENTE

EPOCCNV 00146/2020

© Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) Goya, 25-5º izda. 28001 Madrid www.semergen.es

PROGRAMA DE FORMACIÓN SEMERGEN · ABORDAJE DEL PACIENTE es una actividad de FORMACIÓN CONTINUADA y

ACREDITADA

Para poder evaluarse y optar al diploma acreditativo deberá pinchar en el siguiente enlace:

https://www.programaformacionsemergen.com/cursos/epoc

Diseño, realización y coordinación editorial:

Alberto Alcocer 13, 1.º D28036 MadridTel.: 91 353 33 70 • Fax: 91 353 33 73www.imc-sa.es • imc@imc-sa.es

ISBN: 978-84-7867-786-3

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Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser re-producida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o me cá-nico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright.

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Introducción y objetivos _____________________ 5Dr. José Tomás Gómez Sáenz

EPOC, ¿de qué se trata y cual es su importancia? 7Dr. Francisco Vicente Martínez García

¿Cuales son sus factores de riesgo? ___________ 11Dr. Francisco Vicente Martínez García

¿Qué manifestaciones clínicas presenta? ______ 13Dr. Francisco Vicente Martínez García

¿Qué encontramos en la exploración? ________ 17Dr. Francisco Vicente Martínez García

¿Cuales son los fenotipos clínicos de la EPOC? _ 19Dr. Francisco Vicente Martínez García

¿Cual es la pluripatología y multimorbilidad? __ 23Dr. Francisco Vicente Martínez García

¿Qué aportan las exploraciones complementarias? _______________________ 25

Dra. Eva Trillo Calvo

¿Cual es el diagnóstico diferencial? ___________ 29Dra. Eva Trillo Calvo

ÍNDICE

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¿Cómo se realiza el seguimiento en AP? ______ 33Dra. Eva Trillo Calvo

¿Cuando debemos derivar a otro nivel asistencial? _____________________________ 35

Dra. Eva Trillo Calvo

IMC Y EPOC _______________________________ 37Dr. Bartolomé Leal Correa

Puntos clave para el médico de AP ___________ 45

Algoritmos de manejo de AP ________________ 47

Bibliografía ________________________________ 52

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INTRODUCCIÓNLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de

las enfermedades más prevalentes. Afecta al 10,2 % de los españoles entre 40 y 80 años y constituye el paradigma de la cronicidad enten-dida como multimorbilidad, ya que los pacientes que la sufren aso-cian generalmente diversas patologías crónicas concomitantes. En este momento constituye la cuarta causa de muerte en nuestro país con un enorme impacto, tanto a nivel económico (costes estima-dos entre 1.000 y 3.000 millones de euros anuales) como asistencial (hasta el 10 % de nuestras consultas) y, sobre todo, en la limitación de las actividades y la calidad de vida de los pacientes (1).

Pese a los múltiples esfuerzos en la implementación de Guías de Práctica Clínica (GPC), la realidad asistencial es muy tozuda, con importantes infra y sobrediagnósticos que pueden llegar al 80 y 50 % respectivamente. La modificación en cortos plazos de las GPC ha podido contribuir, en parte, al desigual manejo de la enfermedad, demostrado en el escaso seguimiento de las mismas (2,3).

De cualquier modo, se empieza a ver luz en el camino. Los ingre-sos por agudizaciones han disminuido en los últimos años y parece atisbarse una reducción en las tasas de mortalidad.

Es tarea del médico de familia realizar un diagnóstico precoz y confirmado con espirometría de la patología, adecuar los trata-mientos a las GPC y actuar ante las agudizaciones de la enfermedad.

La aparición del SARS-CoV-2 ha supuesto un nuevo reto para la Atención Primaria y la continuidad en el cuidado de las patologías crónicas, obligándonos a potenciar una asistencia no presencial en buena parte de los casos. Los pacientes con EPOC no parecen estar proporcionalmente más afectados que el resto de los pacientes por la COVID-19 pero cuando la padecen multiplican la mortalidad. Así, hasta el 20 % de los fallecidos presentan EPOC frente al 10 % de los afectados. El control de la EPOC en tiempos de pandemia nos va a obligar al uso de check-list de signos y síntomas precisando un alto nivel de sospecha en cuanto a discernir una agudización de una COVID-19.

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OBJETIVOS

1. Conocer la importancia de la EPOC para el médico de familia.

2. Detectar las oportunidades de mejora tanto en el diagnós-tico como en el manejo del paciente con EPOC estable y agudizado.

3. Establecer criterios de derivación a otros niveles asistenciales.

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EPOC, ¿DE QUE SE TRATA Y CUAL ES SU IMPORTANCIA?

Dr. Francisco Vicente Martínez García

Definición

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se define como una enfermedad prevenible, con agudizaciones (exacerba-ciones), tratable, caracterizada por síntomas persistentes (disnea, tos crónica y expectoración) y limitación crónica al flujo aéreo (4), causada principalmente por el tabaco, aunque también y en menor medida por la inhalación de otros agentes ambientales como los combustibles de biomasa y la contaminación atmosférica.

Es una enfermedad respiratoria crónica, compleja, heterogénea y progresiva que en múltiples ocasiones se asocia a comorbilidades.

Epidemiología

Se trata de una enfermedad infradiagnosticada, con una elevada morbimortalidad que supone un problema de salud pública. En la actualidad existe un Plan Nacional Estratégico en EPOC, y diferen-tes planes en las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA), que han impulsado el desarrollo de guías de práctica clínica, como la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), en continua actualización, en la que han participado todas las sociedades científicas relacio-nadas con el manejo de esta patología.

Las cifras de enfermos aumentarán a lo largo del siglo XXI debido a que en este momento hay más fumadores que en cualquier otro momento de la historia de la humanidad, con cerca de mil millones de fumadores. Pero el aumento se debe sobre todo al crecimiento poblacional y al envejecimiento que se está produciendo en todo el mundo y en España, con un incremento de la EPOC incluso más rápido que en el número de fumadores (5).

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En España, el estudio IBERPOC en 1999 establecía una prevalen-cia del 9,1 %. En el estudio EPI-SCAN de 2009 se determinaba que el 10,2 % (15,1 % en hombres y 5,6 % en mujeres) de la población de 40 a 80 años tenía EPOC (6). Los rangos de edad y los criterios diagnósticos de estos dos estudios fueron diferentes.

Según el Estudio EPI-SCAN II, el porcentaje ha pasado a 12,4 % y ha aumentado aún más el infradiagnóstico (7). Los datos apun-tan a un aumento considerable de la prevalencia en las mujeres, teniendo una mayor susceptibilidad a desarrollar esta patología con el tabaquismo. La comorbilidad más frecuente en la mujer es la osteoporosis y en el hombre la enfermedad cardiovascular.

Se considera como la cuarta causa de muerte y que podría llegar a ser la tercera en 2020, tanto en hombres como en mujeres, y a nivel mundial (8), por detrás de la cardiopatía isquémica y los acci-dentes cerebrovasculares.

Según la Encuesta Nacional de Salud de 2017, el 22,1 % de la población (25,6 % en hombres y del 18,8 % en mujeres) de 15 y más años afirma que fuma a diario. Seis de cada 10 mujeres nunca han fumado, mientras que en hombres esta proporción es de 4 de cada 10. El 2,3 % es fumador ocasional, el 24,9 % se declara exfumador y el 50,7 % nunca ha fumado.

El hábito tabáquico en los jóvenes entre 15 y 24 años afecta al 17,6 %, acentuándose levemente la diferencia por sexo (20 % de los hombres frente al 15,1 % de las mujeres).

La prevalencia de fumadores diarios continuó descendiendo, pero más lentamente. El comportamiento es distinto en hombres y en mujeres. En mujeres es la primera vez que no desciende este indicador desde 1997 (9). Entre 1993 y 2017 la proporción de hom-bres que fuma a diario ha caído 18 puntos, mientras que la propor-ción de mujeres ha caído 2 puntos.

El porcentaje de población que fuma 20 o más cigarrillos al día, población gran fumadora, constituye un grupo de especial riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con el tabaquismo, dada la clara relación dosis respuesta entre el factor de exposición y sus consecuencias. El 6,8 % de la población de 16 y más años declaró ser gran fumadora, porcentaje mayor entre los hombres (9,3 %) que entre las mujeres (4,5 %).

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Repercusión sociosanitariaLa EPOC supone una gran carga de enfermedad en términos

de mortalidad prematura y discapacidad, produciendo un impor-tante impacto económico y deterioro de la calidad de vida de la persona que padece la enfermedad y de sus familiares. En España se estima en alrededor de 1.000 millones de euros al año, principal-mente correspondientes a costes sanitarios directos, lo que sitúa a la EPOC como una prioridad nacional (10).

A través de la Estrategia Nacional de la EPOC de 2016, el Ministerio de Sanidad, así como los servicios de salud de las dife-rentes CCAA han puesto en marcha planes específicos de atención a la EPOC, debido a la repercusión que tienen en la población por su comorbilidad y los recursos destinados a esta enfermedad.

Más del 90 % de las muertes por EPOC se producen en países de bajos y medianos ingresos. La incidencia de la EPOC puede aumentar en los años venideros a causa de la mayor prevalencia de tabaquismo y al envejecimiento de la población en muchos países. Muchos casos de EPOC se podrían evitar abandonando pronto el hábito tabáquico y evitando que los jóvenes lo adquieran. Por eso es importante que los países adopten el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT) y apliquen el programa de medidas MPOWER, a fin de que no fumar sea la norma en todo el mundo (11).

El desconocimiento de la enfermedad por la población general, incluso en países como España, y la coexistencia de los primeros síntomas con la persistencia del hábito tabáquico, hacen que el paciente no perciba la necesidad de atención médica, retrasando el diagnóstico de la enfermedad.

El infradiagnóstico de la EPOC asciende hasta el 81,7 %, según datos preliminares del estudio EPI-SCAN II. Además, en 14 de las 17 comunidades autónomas presentan un sesgo de infradiagnós-tico superior en mujeres, que es distinto al patrón que se observa en el resto del mundo, donde la EPOC se infradiagnostica más en hombres.

Como áreas de mejora se deben considerar la falta de adherencia al tratamiento y la mejorable coordinación entre Atención Primaria y el nivel hospitalario, así como la ausencia de espirometrías de

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calidad realizadas en los Centros de Salud, por lo que a través de la formación del personal y la mejora de la comunicación con una his-toria clínica única se garantizará una mejor continuidad asistencial.

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¿CUALES SON SUS FACTORES DE RIESGO?

Dr. Francisco Vicente Martínez García

Tabaco

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante en el desarro-llo de la EPOC (12). Se estima que el riesgo absoluto entre los fumado-res es 9 o 10 veces superior a los no fumadores, aunque solo el 50 % de los fumadores desarrolla una EPOC. El riesgo es proporcional al consumo acumulado de tabaco, pasando del 26 % en los fuma-dores de 15-30 paquetes/año, al 51 % en los fumadores de más de 30 paquetes/año.

Diferentes estudios han demostrado que el tabaquismo pasivo se asocia a un mayor riesgo de padecer EPOC. El tabaquismo pasivo, o humo ambiental de tabaco es la inhalación involuntaria del humo de otra persona que fuma tabaco. Según el informe Anual del Sistema Nacional de Salud de 2015, este tipo de exposición al humo del tabaco se ha reducido bruscamente en el trabajo y en lugares públicos, quedando como la más frecuente la que se produce en el hogar, siendo reseñable el elevado número de niños menores de 13

años expuestos al humo del tabaco.

Quema de combustibles biomasa

Otro factor de riesgo supone la biomasa y otros combustibles para uso en calefacción o en cocina. Es frecuente el uso de combus-tibles de biomasa (madera, carbón vegetal, otras materias vegetales y el estiércol) como fuente de calor en calefacciones y para cocinar. En España se ha documentado la presencia de EPOC en mujeres expuestas durante la infancia y juventud al humo de leña o de car-bón. Por tanto, en personas con obstrucción crónica al flujo aéreo, no fumadoras y con escasa exposición al tabaco, debemos interro-

gar sobre antecedentes de exposición al humo de leña o del carbón.

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Contaminación atmosféricaSe asocia al tráfico rodado. Es controvertido establecerlo como

causa de la enfermedad, pero sí es un desencadenante de exacerba-ciones de la EPOC. La exposición a largo plazo a niveles bajos de con-taminación se asoció a la aparición de EPOC grave, cuando además se asociaba a la presencia de tabaquismo. Los contaminantes relacio-nados con la EPOC son el ozono, las partículas en suspensión (PM), el monóxido de carbono (CO), el dióxido de sulfuro (SO2), el dióxido de nitrógeno (NO

2) y otros gases. Existen indicadores de la calidad del

aire que respiramos que combinan parámetros del peso de las partícu-las de los diferentes gases que permiten realizar una monitorización, para alertar a los pacientes con EPOC susceptibles, al igual que ocurre en el asma y la rinitis, informándoles de la dispersión polínica.

Exposición ocupacionalLa exposición ocupacional a diversos polvos, gases y humos se

asocia a un mayor riesgo de EPOC y mayor gravedad de la enferme-dad en comparación con los que no tienen esa exposición.

Tuberculosis pulmonarLa tuberculosis pulmonar se asocia con un riesgo entre 2 y 4

mayor de desarrollar una EPOC.

Factores genéticosEl déficit congénito de alfa-1-antitripsina provoca el enfisema

hereditario, lo que ocasiona una EPOC y una cirrosis hepática. Esto obliga a tener en todo paciente con esta enfermedad una determi-nación de la misma.

Otros factores de riesgoLa edad, la exposición acumulada al humo de biomasa para coci-

nar y calentar en casas mal ventiladas, sobre todo en el medio rural.

Existen factores sociales favorecedores de EPOC, además del tabaco, como el mayor consumo de alcohol, peores condiciones de vivienda, infecciones frecuentes en la infancia y menos recursos sanitarios.

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¿QUE MANIFESTACIONES CLÍNICAS PRESENTA?

Dr. Francisco Vicente Martínez García

En la anamnesis se ha de investigar la exposición a cualquiera de los factores de riesgo. La historia clínica de un paciente con sospe-cha de EPOC debe incluir:

� La edad de aparición de los síntomas compatibles (general-mente mayor de 35 años).

� Tabaquismo de 10 o más paquetes/año.

� Síntomas compatibles (tos crónica, con o sin producción de esputo o disnea).

� En las etapas tempranas las manifestaciones clínicas son inespecíficas, pocas y muy variables, e incluso inexistentes hasta estadios avanzados de la enfermedad.

La clínica nos sugiere un diagnóstico de sospecha junto con la exposición a los factores de riesgo, que básicamente es el tabaquismo.

Las manifestaciones clínicas de la EPOC son inespecíficas, con variación individual y de intensidad, incluso de un día a otro. En las fases tempranas de la enfermedad los síntomas pueden ser míni-mos, e incluso podemos ver pacientes asintomáticos. Los pacien-tes suelen referir menos síntomas de los que realmente padecen. Muchos pacientes tienen estos síntomas durante meses o años antes de consultarlos. Los pacientes fumadores de cigarrillos tienen mayor prevalencia de síntomas respiratorios.

Los síntomas respiratorios crónicos pueden preceder al desarro-llo de la limitación del flujo aéreo y se pueden asociar a episodios respiratorios agudos. Pueden estar presentes en pacientes con espi-rometría normal.

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Disnea

Es el síntoma principal y más característico, especialmente rela-cionada con la actividad física. Suelen describirla como aumento del esfuerzo para respirar, un peso en el pecho o falta de aliento. Es progresiva con el paso del tiempo y empeora con el esfuerzo, hasta limitar las mínimas actividades de la vida diaria. Es la causa fundamental de la discapacidad y ansiedad que provoca la EPOC. Es el síntoma que mayor pérdida de calidad de vida provoca, espe-cialmente en los pacientes de mayor edad. Aparece en estadios avanzados de la enfermedad, surge de forma progresiva y se hace persistente hasta limitar las actividades de la vida diaria. Cuando es el motivo de consulta, es probable que tenga una evolución de años y que el paciente se ha adaptado a las limitaciones que le provoca.

Se detecta mejor mediante un interrogatorio dirigido a preguntar por la capacidad para realizar las actividades habituales y cómo las realiza ahora. La caída en la actividad física en los pacientes con EPOC tiene un efecto importante y duradero, como el aumento en la frecuencia de exacerbaciones de EPOC (13).

Es aconsejable cuantificar la disnea con alguna escala. Una de las escalas más utilizada es la modificada del Medical Research Council (mMRC) (14) (tabla 1).

Tabla 1. Escala de disnea modificada del British Medical Research Council (mMRC)Grado Dificultad respiratoria

0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

Tomada de referencia 14. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Versión 2017. Arch. Bronconeumol. 2017;53(1):2-64.

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De forma generalizada los pacientes con EPOC presentan una notable disfunción muscular (15). Estos pacientes realizan habitual-mente menos ejercicio, y la percepción de los síntomas de la enfer-medad es temprana debido a la falta de adaptación al ejercicio físico a medida que evoluciona la enfermedad.

En las etapas más avanzadas los pacientes tienen disnea al efec-tuar actividades simples de la vida diaria.

Tos

Frecuentemente es el primer síntoma que aparece en esta enfer-medad. Aunque la característica principal es que sea crónica y pro-ductiva, puede ser intermitente y no productiva. Inicio ensidioso y más tarde continua y de predominio matutino. El paciente a menudo la considera como una consecuencia del tabaco o por la exposición ocupacional, restando importancia a su presencia.

Expectoración

Expectoración regular durante tres o más meses al año, que acompaña a la tos, en 2 años consecutivos, se considera clásica-mente como bronquitis crónica, aunque no se ha de cumplir ese criterio en la EPOC. Resulta de gran utilidad clínica valorar sus características. Suele ser de aspecto mucoide. El cambio de color y volumen del esputo puede ser indicativo de una exacerbación. Una producción de moco mayor de 30 ml en 24 horas sugiere la existen-cia de bronquiectasias. Puede haber infecciones recurrentes de las vías aéreas inferiores. La expectoración hemoptoica sugiere pensar en otros procesos como el carcinoma broncopulmonar.

Otros síntomas más inespecíficos que pueden relatar son la pre-sencia de ruidos audibles (sibilancias) u opresión torácica, y en estadios avanzados la presencia de pérdida de peso, anorexia, into-lerancia al esfuerzo y síntomas de depresión o ansiedad.

La inactividad física es frecuente en la EPOC, incluso en estadios iniciales de la enfermedad y se ha demostrado una asociación entre la inactividad física, la pérdida acelerada de la función pulmonar, el deterioro de la calidad de vida (16), un aumento en la frecuencia de hospitalizaciones y aumento de la mortalidad (17).

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Las manifestaciones clínicas junto con otros criterios funcionales y el número de exacerbaciones van a servir para estratificar a los pacientes en alto y bajo riesgo, en vez de los cinco niveles, basados en la utilización del índice BODE o BODEx, que se establecían en ediciones anteriores de la guía GesEPOC (14).

Otros datos que se han de recoger en la historia clínica serán:

� Antecedentes de asma, alergia, sinusitis, pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia, otras enfermedades crónicas respiratorias o no.

� Antecedentes familiares de EPOC y de otras enfermedades respiratorias crónicas.

� Antecedentes de infecciones respiratorias.

� Repercusión social de la enfermedad (limitación de la acti-vidad física, pérdida de trabajo, apoyo social y familiar).

� Posibilidad de abandono del tabaco u otros factores de riesgo.

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¿QUE ENCONTRAMOS EN LA EXPLORACIÓN?

Dr. Francisco Vicente Martínez García

Es importante para evaluar el estado general del paciente, pero no es diagnóstica. En etapas tempranas puede ser normal. Los fuma-dores activos pueden tener las uñas teñidas por la nicotina u olor a humo del tabaco. En casos graves de EPOC se observa un aumento del diámetro anteroposterior por hiperinsuflación del tórax. En estadios avanzados pueden presentar cianosis que se manifiesta en labios y en lechos ungueales.

Las características clásicas del paciente llamado “soplador rosado”, delgado, sin cianosis, corresponden al paciente con enfi-sema. El bronquítico es más probable que tenga más peso y pre-sente cianosis. La evidencia actual demuestra que la mayoría de los pacientes tiene características tanto de enfisema como de bronqui-tis crónica y la exploración no diferencia a ambos. En la fase avan-zada se puede apreciar caquexia con pérdida de peso. Los dedos en palillo de tambor o acropaquias no son característicos de EPOC, sino que hay que pensar en otras causas como cáncer de pulmón (18).

En la auscultación pulmonar puede detectarse un alargamiento de la espiración con disminución del murmullo vesicular, junto con presencia de roncus y sibilancias.

En las fases avanzadas de la enfermedad existe pérdida de peso a expensas de la masa muscular y del tejido adiposo, teniendo impli-caciones de mal pronóstico cuando el Índice de Masa Corporal (IMC) es menor de 21 kg/m².

En ocasiones, cuando se asocia a hipertensión pulmonar pue-den aparecer signos de sobrecarga derecha o cianosis en labios y en zonas acras.

La sospecha clínica debe confirmarse mediante espirometría con prueba broncodilatadora en la fase estable de la enfermedad.

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¿CUALES SON LOS FENOTIPOS CLÍNICOS DE LA EPOC?Dr. Francisco Vicente Martínez García

La importancia de la variación en la presentación de los síntomas va a condicionar las diferentes formas de tratamiento.

La denominación de fenotipo se utiliza para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC, definiéndose como “aquellos atributos de la enfermedad que, solos o combinados, describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad o muerte).

La guía GesEPOC propone cuatro fenotipos:

1. No agudizador, con enfisema o bronquitis crónica.

2. EPOC-asma (ACO: del inglés asthma-COPD overlap).

3. Agudizador con enfisema.

4. Agudizador con bronquitis crónica.

Las denominaciones de ACO, enfisema y bronquitis crónica se basan en las manifestaciones clínicas predominantes. Cualquiera de estos tres tipos de pacientes puede ser un agudizador.

Fenotipo no agudizadorSe caracteriza por presentar un episodio como máximo, de agu-

dización moderada el año previo. Presenta menor deterioro de su calidad de vida y mortalidad que el agudizador.

EPOC-asma o ACOSon los pacientes con EPOC que presentan características de

asma o cumplen criterios de sospecha de asma. Se caracteriza por presentar más disnea, sibilancias, peor calidad de vida, menor acti-vidad física y agudizaciones frecuentes. Engloba al grupo de pacien-tes asmáticos fumadores que desarrollan obstrucción persistente al

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flujo aéreo y a los pacientes que presentan EPOC con características de asma. Para la confirmación diagnóstica, además de la presen-cia de limitación crónica al flujo aéreo persistente y los datos de reversibilidad, hay que valorar unas características clínicas como ser mayor de 35 años, fumador o exfumador con una historia tabá-quica de al menos 10 paquetes/año. La anamnesis ha de incluir antecedentes familiares de asma, antecedentes personales de asma durante la infancia o antecedentes personales de atopia, con sínto-mas como sibilantes, tos u opresión torácica, en ocasiones con crisis de disnea o rinosinusitis con o sin poliposis nasal.

Fenotipo agudizador

La identificación del fenotipo agudizador se basa en la historia clínica a través de la comprobación durante el año previo de dos o más agudizaciones moderadas, definidas como aquellas que preci-san al menos tratamiento no hospitalario con corticoides sistémicos y/o antibióticos, o una grave, la que precisa ingreso hospitalario. Estos pacientes tienen mayor riesgo de hospitalización y si son agu-dizaciones graves, más riesgo de mortalidad. A su vez es importante diferenciar los que tienen un fenotipo enfisematoso o bronquítico crónico.

Fenotipo agudizador con enfisema

El enfisema se caracterizada por un aumento de tamaño de los espacios aéreos situados más allá del bronquiolo terminal y que se acompaña de cambios destructivos en sus paredes. El concepto de enfisema es anatómico. Aunque este fenotipo tiene un diagnóstico clínico, radiológico y funcional, presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes con tendencia a presentar un índice de masa corporal reducido. Suelen tener menos agudiza-ciones que el fenotipo bronquitis crónica, aunque los que presentan formas más graves también pueden ser agudizadores. El paciente con fenotipo agudizador tiene más riesgo de ingreso hospitalario y de mortalidad.

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Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

En la anamnesis nos referirá presencia de tos con expectoración al menos tres meses al año en dos años consecutivos. Debemos prestar atención a las características del esputo amarillento u oscuro debido a la posible presencia de bronquiectasias, en la que se debe realizar un cultivo de esputo en la fase estable y actuar en consecuencia.

En cuanto a las manifestaciones clínicas utilizadas para el diag-nóstico, GesEPOC 2017 establece una nueva categorización de los pacientes en la que se sustituye el término de gravedad que se esta-blecía mediante el índice BODE o BODEx por el de alto o bajo riesgo.

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¿CUAL ES LA PLURIPATOLOGÍA Y MULTIMORBILIDAD?

Dr. Francisco Vicente Martínez García

Se considera comorbilidad una patología asociada a la enferme-dad que estudiamos. Los pacientes con EPOC presentan más pato-logías asociadas que la población general. El aumento de la espe-ranza de vida y el mejor tratamiento de las enfermedades crónicas ha provocado que existan pacientes con múltiples enfermedades crónicas. La presencia de estas empeora el pronóstico de la EPOC y es causa frecuente de ingresos hospitalarios y de muerte.

Las comorbilidades más frecuentes asociadas a la EPOC son:

� Patología cardiovascular:

x Cardiopatía isquémica. El riesgo de tener un evento isquémico aumenta en unas semanas posteriores a una exacerbación de la EPOC.

x Insuficiencia cardiaca. La prevalencia de esta aumenta en la EPOC entre un 20 y un 30 %. Tienen menos capaci-dad de esfuerzo y mayor mortalidad.

x Fibrilación auricular. Es la arritmia más frecuente en los pacientes con EPOC y su tratamiento no difiere del habitual.

� Osteoporosis. La prevalencia en pacientes con EPOC es del 35 % y aumenta con la edad, el tabaquismo, la inflamación sistémica, el uso de corticoides y la inactividad, así como con el grado de obstrucción. El riesgo de fracturas osteopo-róticas es entre el 20 y el 80 % mayor que la población gene-ral. Se ha de valorar ante el dolor dorsolumbar, la presencia de aplastamientos vertebrales, confirmados con una radio-logía lateral de tórax o columna*.

* Puede haber aplastamientos vertebrales más bajos en relación con osteoporosis y/o tratamiento con corticoides

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� Ansiedad y depresión. La prevalencia de la depresión aumenta desde un 20 % hasta un 90% en pacientes ingre-sados con EPOC grave, que presenten insuficiencia respi-ratoria con hipercapnia. Existe ansiedad entre el 6 y el 33 % de estos pacientes. Una entrevista estructurada ayudará a detectarla, o puede utilizarse la escala de Yesavage.

� Deterioro cognitivo. Los pacientes con EPOC tienen el doble de riesgo de presentar deterioro cognitivo no Alzheimer que la población general.

� Cáncer de pulmón. Los pacientes con EPOC tienen un riesgo entre 2 y 4 veces superior de desarrollarlo. Es supe-rior en presencia de enfisema, mayores de 60 años, IMC menor de 25 kg/m² y con historia de tabaquismo superior a 60 paquetes/año.

� Otras comorbilidades frecuentes son hipertensión arterial, ictus, diabetes mellitus, insuficiencia renal, anemia y otras neoplasias.

En los pacientes con EPOC debe realizarse una búsqueda activa de las comorbilidades más frecuentes.

La EPOC es a su vez una comorbilidad muy frecuente de la enfermedad cardiovascular, asociándose a una peor evolución, a la presencia de mayor número de eventos isquémicos y mayor mortalidad.

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¿QUE APORTAN LAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS?

Dra. Eva Trillo Calvo

IntroducciónEl diagnóstico clínico de sospecha de EPOC debe considerarse

en todos los pacientes que hayan sido fumadores durante un tiempo prolongado y que además asocien clínica sugestiva como tos crónica y expectoración. Esta sospecha clínica debe confirmarse mediante la realización de una espirometría con prueba broncodi-latadora y otra serie de pruebas para lograr el correcto seguimiento.

Objetivos� Conocer los métodos diagnósticos de confirmación de

EPOC.

� Aprender a manejar otras pruebas complementarias útiles en el seguimiento de pacientes EPOC.

El uso de la espirometría es fundamental para el diagnóstico de confirmación y evaluación de EPOC. Es una prueba reproduci-ble, normalizada, segura, objetiva y costo-efectiva que nos permite medir la limitación del flujo aéreo. En Atención Primaria atende-mos a la gran mayoría de este tipo de pacientes, por lo que resulta indispensable manejar la espirometría, proporcionando buena formación a los profesionales de la salud implicados en el manejo de estos pacientes. Sin embargo, observamos como en muchas ocasiones todavía sigue siendo infrautilizada en nuestra práctica clínica habitual, utilizándose con menor frecuencia de la esperada en pacientes asintomáticos que presentan factores de riesgo o en aquellos pacientes con síntomas intermitentes. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC es inferior a 0,7 tras prueba de broncodilatación.

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Debido a la actual pandemia mundial por la COVID-19, no es recomendable la realización de espirometrías en el ámbito de la Atención Primaria, dado el riesgo de infección. Por tanto, en el caso de pacientes con sospecha de EPOC, y hasta que la situación nos lo permita, deberemos derivar a neumología para realizar en condi-ciones de seguridad esta prueba diagnóstica (19).

La prueba broncodilatadora consiste en repetir la espirometría después de administrar un broncodilatador de forma estandari-zada, permitiendo objetivar la reversibilidad de la obstrucción. Se considera positiva si se confirma un aumento en el FEV

1 > 200 ml

y del 12 % del valor anterior a la broncodilatación. La reversibili-dad de la obstrucción después de la prueba broncodilatadora es muy variable en la EPOC y con frecuencia se observan cambios a lo largo del tiempo. Por este motivo, en la actualidad, la existencia de una prueba broncodilatadora significativa no excluye diagnóstico de EPOC ni confirma el de asma. Los pacientes con solapamiento asma-EPOC o ACO (asthma-COPD overlap) se caracterizan, entre otros síntomas, por manifestar una gran reversibilidad de su obs-trucción (20). También debemos de tener en cuenta que suele produ-cirse un infradiagnóstico en edades jóvenes y un sobrediagnóstico en edades más avanzadas (21).

Otras pruebas diagnósticas

� Radiografía de tórax: suele ser normal en la mayoría de los casos, pero se recomienda solicitarla en la primera valora-ción (aunque su sensibilidad para detectar la EPOC es baja, tan solo del 50 % en los pacientes moderados-graves) (20) o una vez confirmada la EPOC, para descartar posibles com-plicaciones como un neumotórax, neoplasias, sospecha de neumonía o valorar la existencia de enfisema.

� Tomografía axial computarizada (TAC) de tórax: permite evaluar cambios patológicos pulmonares asociados a EPOC. La gravedad de la disnea se correlaciona con mayor enfi-sema y con el grosor de la vía aérea en la TAC. Asimismo, las vías aéreas engrosadas también se asocian con sínto-mas de bronquitis crónica y agudizaciones frecuentes (22).

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La extensión del enfisema se correlaciona con pérdida de función pulmonar y mayor mortalidad. Es recomendable usarla en el segundo nivel asistencial.

� Análisis de sangre: debe incluir un hemograma y bioquí-mica con determinación de electrólitos y función renal (23). El hemograma no suele presentar alteraciones, aunque podemos observar una leucocitosis con neutrofilia en el caso de exacerbaciones de causa infecciosa. Una leucocito-sis leve puede deberse al tabaquismo activo o tratamiento con corticosteroides. La eosinofilia puede hacer pensar en la posibilidad de un ACO, al igual que una concentra-ción elevada de IgE. La poliglobulia es proporcional a la gravedad y a la antigüedad de la insuficiencia respiratoria. Además, en todo paciente con EPOC se determinará la con-centración plasmática de alfa-1-antitripsina, al menos en una ocasión (24).

� Pulsioximetría: es la medición de manera no invasiva de la saturación de oxígeno de la hemoglobina de la sangre arterial. No sustituye en ningún caso a la gasometría arte-rial, pero es útil para ayudarnos a la valoración de sospecha de hipoxemia, tanto en pacientes muy graves, en el caso de exacerbaciones o para valorar y realizar el seguimiento de programas de rehabilitación o asistencia en domicilio.

� Electrocardiograma: nos ayuda a manejar la sospecha de enfermedad cardiovascular asociada, como cor pulmonale o cardiopatía concomitante.

� Evaluación del grado de disnea mediante la escala modifi-cada del Medical Research Council (mMRC).

� Evaluación de la calidad de vida y del grado de control con el cuestionario COPD Assessment Test (CAT) (25).

� Prueba de la marcha de los 6 minutos (26): se hace cami-nar al paciente la mayor distancia posible en 6 minutos, en terreno llano, acompañado con un examinador. Evalúa el grado de tolerancia al ejercicio a esfuerzos submáximos y ha demostrado ser un buen predictor tanto de superviven-cia como de tasa de reingresos hospitalarios secundarios a exacerbaciones.

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� Calcular el índice BODE (27) o BODEx (28) para obtener el pronóstico.

� Muestra de esputo: para tinción de Gram y cultivo en pacien-tes con exacerbaciones frecuentes o fracaso antibiótico (28).

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¿CUAL ES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?

Dra. Eva Trillo Calvo

IntroducciónAnte un paciente con EPOC debemos plantearnos realizar diag-

nóstico diferencial con todas aquellas patologías que igualmente cursen con obstrucción al flujo aéreo (29), tos y expectoración, fun-damentalmente con asma, bronquiectasias e insuficiencia cardiaca.

Objetivos� Realizar un correcto diagnóstico diferencial con EPOC

(tabla 2).

� Conocer las patologías más prevalentes que puedan gene-rar dudas diagnósticas con la EPOC.

El asma puede aparecer a cualquier edad, pero una buena anam-nesis en busca de antecedentes familiares y/o personales de atopia pueden orientarnos en el proceso. Son características la limitación del flujo aéreo de carácter reversible y la variabilidad de los sínto-mas en el mismo día o a lo largo del tiempo.

Las bronquiectasias se manifiestan con abundante expecto-ración (mayor a 30 ml/día). El diagnóstico de confirmación es mediante tomografía axial de alta resolución (TACAR).

La insuficiencia cardíaca (IC) es típica en pacientes con ante-cedentes de hipertensión arterial y/o cardiopatía isquémica. Los síntomas de la IC se solapan con frecuencia con los de EPOC, por lo que no suele ser fácil su diagnóstico diferencial. La realización de una ecocardiografía ayudará a su confirmación.

En determinados pacientes podemos observar manifestaciones propias de asma y EPOC. El término de solapamiento de asma-EPOC (ACOS, por sus siglas en inglés del término Asthma and

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Tabla 2Tabaquismo

Déficit de alfa-1-antitripsina

Tuberculosis

EPOC por biomasa

Asma crónica

Envejecimiento

Estenosis mitral

Insuficiencia cardíaca

Anorexia nerviosa

Fibrosis quística del adulto

Bronquiectasias

Bronquiolitis

Bronquiolitis infecciosa

Bronquiolitis obliterante

idiopática

Bronquiolitis por artritis

reumatoide

Panbronquiolitis japonesa

Fabricación de palomitas

Fumadores de marihuana

Secuelas de exposición accidental

Exposiciones laborales

Mineros de carbón

Silicosis

Bisinosis

Manipuladores de cereal

Ebanistas

Blanqueadores de papel

Granjeros de cerdo

Invernaderos

Exposición intravenosa

Drogas y fármacos intravenosos

Exposiciones digestivas

Ingestión de Sauropus Androgynus

Síndrome de Sjögren

Enfermedad inflamatoria intestinal

Síndrome de Wegener

Sarcoidosis

Broncoalveolitis alérgica extrínseca

Granuloma eosinófilo

Linfangioleiomiomatosis

Esclerosis tuberosa

Síndrome de Birt-Hogg-Dubé

Esclerodermia

VIH

SIDA (Pneumocystis Jirovecci)

Transmogrificación placentaria

Hiperplasia difusa idiopática de células pulmonares endocrinas

Pénfigo paraneoplásico

Enfermedad de Fabry

Enfermedad de Salla

Enfermedad por depósito de cadenas ligeras

Amiloidosis

Capilaritis pulmonar recurrente

Síndrome de vasculitis con urticaria e hipocomplementemia

Síndrome de Ehlers-Danlos

Enfermedades obstructivas de las vías aéreas

Estenosis traqueal

Relapsing policondritis

Traqueobroncomegalia

Parálisis de las cuerdas vocales

Traqueobroncopatía osteocondroplástica

Papilomatosis traqueobronquial múltiple

Neoplasia traqueal

Tomada de referencia 29: Morera-Prat J, Gómez-González C. EPOC y patología relacionada. Diagnóstico diferencial. Medicina respiratoria. 2013;6(3):39-47..

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COPD Overlap) reconoce la superposición de estos dos trastornos frecuentes, originando una limitación crónica del flujo aéreo y difi-cultando en ocasiones un correcto diagnóstico diferencial.

Debido a la pandemia por la COVID-19, deberíamos incluir en el diagnóstico diferencial esta entidad, la infección por el SARS-CoV-2. Dado la similitud de muchos de sus síntomas, en la mayoría de las ocasiones será difícil discernir si es una u otra. En este sentido es importante tener en cuenta que la EPOC en la mayoría de las oca-siones, encontraremos tos con aumento de expectoración acompa-ñado de un aumento de su disnea habitual, mientras en el caso de la COVID-19, lo habitual es un comienzo brusco, acompañado de tos seca, fiebre y disnea.

En otras ocasiones, encontramos pacientes sin limitación del flujo aéreo, pero, sin embargo, se aprecian signos de EPOC en las imágenes torácicas realizadas, como enfisema, atrapamiento aéreo, engrosamiento de las paredes de las vías aéreas, etc. Dichos pacientes refieren exacerbaciones respiratorias o incluso pueden llegar a precisar medicación farmacológica. No quedaría claro si estos pacientes tienen una bronquitis aguda o crónica, una forma persistente de asma o una forma inicial de lo que sería una EPOC como se define actualmente, por lo que el diagnóstico diferencial es indispensable y, por tanto, ampliar el estudio (12).

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¿CÓMO SE REALIZA EL SEGUIMIENTO EN AP? Dra. Eva Trillo Calvo

IntroducciónDesde las consultas de Atención Primaria debemos realizar la

valoración clínica de los pacientes con EPOC y comprobar la exis-tencia de complicaciones. Es muy importante el abordaje y consejo antitabaco, comprobar de manera reiterada la adecuación del trata-miento (incluido el uso correcto de los inhaladores) y la adherencia terapéutica. Así mismo, solicitaremos las pruebas complementarias oportunas ya nombradas en apartados anteriores.

Objetivos� Realizar seguimiento adecuado desde las consultas de

Atención Primaria.

� Conocer periodicidad óptima de seguimiento, así como aprender a manejar situaciones que puedan alterar el correcto seguimiento.

En el ámbito de la Atención Primaria realizamos el seguimiento de la mayoría de los pacientes afectos de EPOC. Nuestra labor reside en realizar una correcta valoración clínica de manera global de estos pacientes y comprobar si existe o no algún tipo de complica-ción en el momento actual o podría aparecer en el futuro. De suma importancia es la educación del paciente, realizar abordaje antita-baco y ofrecer consejo de medidas no farmacológicas, tales como educación para la salud, informar de medidas higiénico-dietéticas, fomentar el ejercicio físico de manera adaptada, asesorar acerca de rehabilitación respiratoria, etc.

La periodicidad del seguimiento va a depender de múltiples fac-tores, como la estabilidad del paciente, los recursos disponibles en nuestra zona de salud, el correcto apoyo sociofamiliar o la grave-dad de la enfermedad. Lo ideal es realizarlo de manera coordinada

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con el segundo nivel asistencial, de tal modo que los pacientes leves-moderados sean revisados anualmente y los más graves, cada 6 meses.

Una de las causas más frecuentes de inestabilidad y que, por tanto, va a originar un seguimiento más exhaustivo desde las con-sultas de Atención Primaria y/o especializada son las exacerba-ciones. El curso clínico de la EPOC sufre alteraciones periódicas debido a episodios transitorios de aumento de síntomas (aumento de su disnea habitual, incremento de tos y/o esputo basal), lo que se define como exacerbación. Esto conlleva un deterioro progresivo del estado de salud de nuestros pacientes EPOC, empeorando su calidad de vida, su pronóstico, acelerando la progresión de su enfer-medad y originando elevados costes al sistema sanitario.

Estos episodios se instauran de manera aguda en el tiempo y van a condicionar un cambio en su medicación habitual. Por ello es tan importante un correcto seguimiento en el contexto de las exa-cerbaciones. A pesar de ser conocedores de su existencia y de que hay pacientes que por sus connotaciones están más predispuestos a ellas, la mitad de estas descompensaciones cursan sin llegar al cono-cimiento de sus médicos de familia de referencia. Los pacientes las consideran como situaciones banales, pero hoy sabemos que van a condicionar un empeoramiento del curso de su enfermedad (30).

Por lo general, suelen experimentar entre 1 y 4 exacerbaciones al año, con una distribución variable en cuanto a cadencia y a nivel individual, observando pacientes que apenas agudizan y otros que presentan episodios repetidos.

La evaluación de este tipo de situaciones implica valorar la grave-dad del episodio y excluir otras posibles causas que estuviesen pro-piciando las descompensaciones. Por ello, el seguimiento desde las consultas de Atención Primaria es de suma importancia, debiendo realizar una buena anamnesis y un correcto examen físico. Conocer bien a nuestros pacientes, sabiendo la situación basal de su enfer-medad, es fundamental. De este modo, podremos valorar de manera objetiva el grado de intensidad de exacerbación. En estas situaciones, además de la historia clínica y la exploración física, nos será de gran ayuda el uso de la pulsioximetría y la realización de un electrocardiograma para descartar posibles comorbilidades, como arritmias cardiacas, que puedan descompensar al paciente.

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Es importante recalcar que en el contexto de la pandemia por la COVID-19, es preciso optimizar el tratamiento de los pacientes EPOC, fomentado la adherencia, de tal manera que el objetivo fun-damental es perseguir un buen control de su enfermedad, lo cual parece relacionarse con una menor severidad en el caso de contraer la COVID-19 (31).

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¿CUANDO DEBEMOS DERIVAR A OTRO NIVEL ASISTENCIAL? Dra. Eva Trillo Calvo

IntroducciónLa mayoría de los pacientes EPOC pueden seguirse desde las

consultas de Atención Primaria, en estrecha colaboración con aten-ción especializada, sobre todo en los casos más graves, pero existen situaciones en las que deberemos derivar al segundo nivel, princi-palmente en pacientes con excesivo número de exacerbaciones o enfermedad avanzada.

Objetivos � Conocer los criterios de derivación a atención especializada.

Determinados pacientes, como aquellos que sufren excesivas y frecuentes exacerbaciones, presentan alta probabilidad de respon-der mal al tratamiento instaurado, sufriendo mayores tasas de hos-pitalización y, por tanto, mayor morbilidad y elevada mortalidad. Por ello se recomienda remitir al paciente al segundo nivel asisten-cial en las siguientes situaciones (23):

� Paciente de alto riesgo con dudas en el tratamiento o seguimiento.

� Si no se dispone de espirómetro en Atención Primaria, hay que remitir siempre al paciente al segundo nivel para con-firmar el diagnóstico, ya que sin espirometría no podemos realizar el diagnóstico de confirmación.

� Pacientes con frecuentes exacerbaciones (2 o más al año).

� Presencia de cor pulmonale.

� Presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición.

� Tras un ingreso hospitalario a causa de la EPOC (en caso de que no haya sido atendido por un neumólogo).

� Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.

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� Enfermedad en sujetos jóvenes o con sospecha o concen-traciones plasmáticas bajas de déficit de alfa-1-antitripsina.

� Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos (bullec-tomía, reducción de volumen, trasplante) o de ventilación mecánica no invasiva.

� Disnea desproporcionada en pacientes con obstrucción de grado moderado (FEV1 > 50 %).

� Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar.

� Si no es posible realizar la prueba de la marcha y es necesa-rio calcular el índice BODE.

� Si no existe un apoyo domiciliario adecuado.

Las revisiones habituales por el segundo nivel asistencial en pacientes estables con buena evolución son menos necesarias.

Conclusiones1. Es preciso y muy necesario realizar cribado en pacientes de

riesgo para llegar al diagnóstico de manera precoz.

2. La espirometría es fundamental para el manejo de estos pacientes, debiendo usarla como herramienta de cribado en pacientes con historia acumulada de tabaquismo y sín-tomas sugestivos de EPOC. Además, es indispensable para establecer el diagnóstico de certeza.

3. El resto de las pruebas complementarias son de gran utili-dad para realizar un correcto seguimiento de estos pacien-tes desde las consultas de Atención Primaria.

4. Es preciso plantearnos el diagnóstico diferencial con las patologías más prevalentes que cursen igualmente con clínica similar con tos, expectoración y disnea, tales como asma, bronquiectasias o insuficiencia cardiaca.

5. Pese a que desde Atención Primaria se puede realizar un correcto seguimiento y manejo de este tipo de pacientes, es necesario conocer los criterios de derivación a atención especializada.

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IMC Y EPOCDr. Bartolomé Leal Correa

El estudio de la situación nutricional de los pacientes con EPOC debería formar parte de nuestra práctica diaria en Atención Primaria, ya que es imprescindible si se desea aplicar los índice BODE y BODEx necesarios para la evaluación de pacientes tanto de alto riesgo como si precisan ingresar en un programa de rehabi-litación respiratoria estructurado; incluso en estos últimos se reco-mienda emplear simplemente la estimación de IMC.

La alteración del estado nutricional en pacientes EPOC es una de las comorbilidades más frecuentes, y en pacientes con patología respiratoria en general, estimándose que entre el 10 y el 45 % de aquellos presentan desnutrición, llegando hasta el 63 % en EPOC estadios moderados-severos que precisan de programa de rehabi-litación respiratoria (32), por lo que la medición del IMC (relación entre peso, altura y sexo) en este grupo de pacientes es muy útil al haber demostrado una buena relación con parámetros de función pulmonar como la capacidad de transferencia de monóxido de car-bono, el FEV1 y la relación FEV1/FVC.

La relación entre mortalidad y bajo peso en pacientes EPOC quedó reflejada en 1967 en el estudio de Vandenbergh, donde se demostró una mortalidad del 50 % a los 5 años en estos pacientes frente a un 20 % de los EPOC con peso estable. En el estudio pobla-cional de Landbo et al (Copenhagen City Heart Study), en el que se investigaron a 2.130 pacientes de forma prospectiva, se encontró que el IMC es un factor predictor independiente de mortalidad en los pacientes EPOC; la mayor asociación se da cuando la enferme-dad está más avanzada (33).

El IMC es una medida que relaciona el peso con la talla mediante la ecuación IMC = peso (kg)/talla2 (m2). Dado que el peso se afecta más que la talla por el estado nutricional, se aumenta el valor rela-tivo de la talla elevándola al cuadrado. Se consideran normales valores comprendidos entre 20 y 25 kg/m2, bajo peso entre 20 y 18.5 kg/m2 y malnutrición por debajo de 18.5 kg/m2.

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Se pueden establecer diferentes categorías de IMC para sujetos adultos y adultos mayores de ambos sexos (tabla 3)(34). Para los adultos mayores (≥ 65 años) se consideran rangos diferentes y valores más altos de IMC dado que ante un evento agudo, como puede ser una exacer-bación de su EPOC, pueden perder más peso con mayor facilidad que el resto de los adultos y también les es más difícil lograr recuperarlo (34).

El IMC es un factor predictor de riesgo de muerte independiente en pacientes EPOC que hizo que fuera incluido en el índice BODE (tabla 4), donde se demostró que valores por debajo de 21 kg/m2 se asociaban con una mayor mortalidad, ya que Estos pacientes tienen limitada la actividad física, con un deterioro importante de su cali-dad de vida y menor expectativa de supervivencia, en especial en las exacerbaciones, habiéndose asociado el IMC < 21 a un aumento de la disnea, menor FEV1, exacerbaciones más recuentes y más graves así como mayor mortalidad (35).

Tabla 3. Categorías de IMC para sujetos adultos y adultos ≥ 65 añosDiagnóstico Adultos* Adultos mayores*Bajo peso < 21 < 23

Normal 21-25 23-28

Sobrepeso > 25 y < 30 > 28 y < 30

Obesidad > 30 > 30

Valores de IMC expresados en kg/m2. Tomada de referencia 34: Orellana X, Mendoza L. Manejo nutricional en los programas de rehabilitación respiratoria de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Chil Enf Respir. 2011;27(2):139-43.

Tabla 4. Índice BODEMarcadores Puntuación

0 1 2 3B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21 - -

O FEV1 (%) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4

E 6MM (m) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149

Tomada de referencia 27: Celli BR, Cote CG, Marín JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350(10):1005-12.

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Este marcador usado adecuadamente en Atención Primaria puede ser de gran utilidad, aunque es bien cierto que puede subes-timar a los pacientes en riesgo nutricional y los cambios que se pro-ducen en la composición corporal a medida que progresa la enfer-medad, pudiendo ser útiles a este respecto el tiempo de pérdida de peso (pérdida de peso involuntaria > 10 % en los últimos 6 meses) y la valoración de la masa libre de grasa. Es más, algunos estudios reflejan que los pacientes con EPOC que mantienen cifras de IMC entre 20 y 24 kg/m2 también disminuyen su supervivencia y esto, posiblemente, guarde relación con la disminución de la masa grasa. Además, el IMC bajo también ha demostrado ser un factor predictor de mortalidad en pacientes hospitalizados con EPOC e influir en la mortalidad temprana tras su alta hospitalaria (35).

Si bien los individuos con EPOC se ubican mayoritariamente en la categoría de bajo peso a normal (27,4 % con bajo peso o normal vs. 10 % con sobrepeso), un subgrupo de pacientes en estadios avan-zados es obeso (36). La obstrucción al flujo aéreo y la obesidad son comunes entre los adultos sin un diagnóstico de EPOC establecido; sin embargo, la obesidad (pero no la obstrucción al flujo aéreo) está relacionada con un mayor riesgo de asociar disnea por esfuerzo, tos productiva y capacidad funcional más deficiente (37).

No se conoce ningún mecanismo patógeno que pueda explicar por qué la obesidad debería proteger contra la mortalidad en suje-tos con EPOC. Por el contrario, la obesidad en sí misma contribuye al bajo FEV1, lo que indica que sujetos obesos clasificados como EPOC grave pueden, de hecho, no haber experimentado una dismi-nución grave de la función ventilatoria y, por lo tanto, haber tenido una supervivencia correspondiente a la de personas con enferme-dad menos grave (38) (figura 1).

Es interesante comentar el estudio de Yibin Guo et al sobre IMC y mortalidad en pacientes EPOC en el que se hace referencia a que el IMC es relativamente fácil de medir, y se ha convertido en parte del índice BODE (IMC, obstrucción, disnea y capacidad de ejercicio), que es la herramienta más utilizada para predecir la mortalidad en pacientes con EPOC. El índice BODE se calcula como la suma de las puntuaciones de IMC, obstrucción, disnea y capacidad de ejer-cicio, y varía entre 0 y 10. Un índice BODE más alto indica un mayor riesgo de muerte. El IMC en BODE se califica como 0 y 1 y su valor

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de corte es de 21 kg/m2. Sin embargo, el resultado del análisis de dosis-respuesta indicó que la relación entre el IMC y la mortalidad no fue lineal y el efecto del IMC sobre la mortalidad fue diferente en cada categoría. Por lo tanto, un sistema de puntuación más consis-tente para el IMC debe incluir una división en tres categorías: una puntuación de 2 para un IMC < 21 kg/m2, 0 para un IMC entre 21 y 30 kg/m2 y 1 para un IMC > 30 kg/m2.

En este estudio sugieren que el bajo peso se asocia con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con EPOC. Señala que las razones de ello todavía no están claras y hace referen-cia a que las causas incluirían la debilidad de los músculos respira-torios, el intercambio de gases alterado, la respuesta inmune dete-riorada y la pérdida de masa metabólica y funcionalmente activa sin grasa. Los pacientes con bajo peso tienen una mayor frecuencia de exacerbaciones, lo que lleva a una disminución más rápida del FEV1, una peor calidad de vida y una mayor mortalidad. Por el contrario, los pacientes obesos con EPOC pueden recibir atención médica antes que los pacientes con peso normal, posiblemente porque la obesidad también está asociada con la disnea (39).

En un metaanálisis encuentran una mayor mortalidad asociada a individuos con bajo peso entre los pacientes con EPOC en compara-ción con aquellos que tienen un valor de IMC normal, mientras que

02468

< 20 20-24,9 25-29,9IMC (kg/m2)

EPOC LeveFEV1%pred ≥ 70EPOC moderadaFEV1%pred 50-70EPOC graveFEV1%pred < 50

≥ 30

1012

Ries

go re

alat

ivo

14161820

Figura 1. Mortalidad relacionada con la EPOC según el IMC en sujetos con EPOC leve, moderada y grave. Los sujetos de peso normal (IMC 20 a 24,9 kg/m2) con EPOC leve se utilizaron como referencia.Tomada de referencia 38: Landbo C, Prescott E, Lange P, Vestbo J, Almdal TP. Prognostic Value of Nutritional Status in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(6):1856-61.

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Tabla 5. IMC y mortalidad en la EPOCOtro IMC IMC Normal

Estudio o subgrupo Eventos Total Eventos Total Peso

Bajo peso vs normal

Chang et al, 2007 8 16 16 41 13,6 %

Collins et al, 2010 21 67 15 144 14,1 %

Gunen et al, 2005 37 58 43 94 19,7 %

Marti et al, 2006 10 15 38 50 17,9 %

Pothirat et al, 2007 18 74 13 84 13,3 %

Ringbaek et al, 2004 58 76 67 98 21,4 %

Subtotal (95 % CI) 306 511 100 %

Eventos totales 152 192

Heterogeneidad: Tau2 = 0,08; Chi2 = 15,47. df = 5 (P = 0,009); I2 = 68 %

Prueba de efecto general: Z = 2,03 (p = 0,04)

Sobrepeso vs. normal

Chang et al, 2007 0 13 16 41 14,1 %

Gunen et al, 2005 5 120 15 144 23,2 %

Marti et al, 2006 21 47 38 50 62,7 %

Subtotal (95 % CI) 180 235 100 %

Eventos totales 26 69

Heterogeneidad: Chi2 = 2,91, df = 2 (P = 0,023); I2 = 31 %

Prueba de efecto general: Z = 4,00 (p < 0,0001)

Obeso vs. normal

Chang et al, 2007 2 11 16 41 18,3 %

Collins et al, 2010 4 93 15 144 31,8 %

Marti et al, 2006 9 16 38 50 49,8 %

Subtotal (95 % CI) 120 235 100 %

Eventos totales 15 69

Heterogeneidad: Chi2 = 1,52, df = 2 (P = 0,47); I2 = 0 %

Prueba de efecto general: Z = 2,38 (p = 0,02)

Tomada de referencia 40: Cao C, Wang R, Wang JmBunjhoo H, Xu Y, Xiong W. Body Mass Index and Mortality in Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Meta-Analysis. PLoS One. 2012;7(8):e43892.

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Tabla 5. IMC y mortalidad en la EPOC (cont.)

Estudio o subgrupo Ratio de riesgo 95% IC Ratio de riesgo 95% IC

Bajo peso vs. normal 0,01 0,1 1 10 100Favorece otro IMC | Favorece IMC normal

Chang et al, 2007 1,28 [0,69, 2,39]

Collins et al, 2010 3,01 [1,66, 5,46]

Gunen et al, 2005 1,39 [1,04, 1,87]

Marti et al, 2006 0.88 [0.59, 1,30]

Pothirat et al, 2007 1,57 [0,83, 2,98]

Ringbaek et al, 2004 1,12 [0,93, 1,34]

Subtotal (95 % CI) 1,34 [1,01, 1,78]

Eventos totales

Heterogeneidad: Tau2 = 0,08; Chi2 = 15,47. df = 5 (P = 0,009); I2 = 68 %

Prueba de efecto general: Z = 2,03 (p = 0,04)

Sobrepeso vs. normal 0,01 0,1 1 10 100Favorece otro IMC | Favorece IMC normal

Chang et al, 2007 0,09 [0,01, 1,42]

Gunen et al, 2005 0,40 [0,15, 1,07]

Marti et al, 2006 0,59 [0,41, 0,84]

Subtotal (95 % CI) 0,47 [0,33, 0,68]

Eventos totales

Heterogeneidad: Chi2 = 2,91, df = 2 (P = 0,023); I2 = 31 %

Prueba de efecto general: Z = 4,00 (p < 0,0001)

Obeso vs. normal 0,01 0,1 1 10 100Favorece otro IMC | Favorece IMC normal

Chang et al, 2007 0,47 [0,13, 1,73]

Collins et al, 2010 0,41 [0,14, 1,21]

Marti et al, 2006 0,74 [0,47, 1,17]

Subtotal (95 % CI) 0,59 [0,38, 0,91]

Eventos totales

Heterogeneidad: Chi2 = 1,52, df = 2 (P = 0,47); I2 = 0 %

Prueba de efecto general: Z = 2,38 (p = 0,02)

Tomada de referencia 41: Blum A, Simsolo C, Sirchan R, Haieck S. “Obesity paradox” in chronic obstructive pulmonary disease. Isr Med Assoc J. 2011;13(11):672-5.

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una mortalidad más baja se encontraba en pacientes con sobrepeso y obesos (Tabla 5). Se obtuvieron resultados estadísticamente similares después del análisis de ajuste de riesgo. Estos resultados demostraron una relación inversa entre el IMC y la mortalidad entre los pacien-tes con EPOC, correspondiéndose con la mayoría de los estudios al efecto. En este estudio uno de los datos más importantes se refería a que incluso las personas con un IMC normal tenían un mayor riesgo de mortalidad (40).

Blum et al encontraron en 2011 (en un estudio de pacientes EPOC tratados de forma ambulatoria donde se registraron la función pul-monar, el IMC y el índice tobillo-brazo) que los pacientes con EPOC que eran más mayores y más delgados, tenían una enfermedad más progresiva (41).

Otros estudios no detectaron un incremento en el riesgo relativo de muerte relacionado con el IMC (42-44), o bien relacionan, más que el peso, la pérdida de masa muscular o la pérdida de masa libre de grasa con un peor pronóstico para los pacientes EPOC (45-46).

Hay trabajos (35) que reflejan que el IMC en los pacientes EPOC puede depender de los años de evolución de la enfermedad. De hecho, en este mismo el estado de nutrición más prevalente fue el sobrepeso, aunque el número de pacientes estudiado era escaso (tabla 6).

Como conclusión, se debería determinar el IMC a todos los pacientes con EPOC, pues siendo muy sencillo de obtener nos puede dar información importante sobre pronóstico y medidas a implementar en este tipo de pacientes.

Tabla 6. IMC y gravedad de la EPOC

Bajo peso Normal SobrepesoObesidad

IObesidad

IIObesidad

IIIEPOC % (f) % (f) % (f) % (f) % (f) % (f) % (f)

Leve 43,3 (13) 3,3 (1) 20 (6) 20 (6) 0 0 0

Moderado 36,6 (11) 3,3 (1) 3,3 (1) 10 (3) 10 (3) 3,3 (1) 6,6 (2)

Grave 13,3 (4) 0 3,3 (1) 10 (3) 0 0 0

Muy grave

6,6 (2) 0 3,3 (1) 0 0 3,3 (1) 0

Total 100 (30) 6,6 (2) 30 (9) 40 (12) 10 (3) 6,6 (2) 6,6 (2)

Tomada de referencia 35: Susaita N, Benítez AD. Índice de masa corporal en pacien-tes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica del hospital de Concentración Toluca, Juan Fernández Albarrán [Tesis doctoral].

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IMC, EPOC y COVID-19La Organización Mundial de la Salud ha declarado la enfermedad

por SARS-CoV-2 (COVID-19) una pandemia. Dicha enfermedad se puede manifestar desde una forma asintomática hasta incluso pro-vocar un síndrome de distrés respiratorio agudo del adulto. Si bien el virus puede infectar a personas de cualquier edad, la mayoría de los casos graves se han descrito en mayores de 55 años y se han asociado a comorbilidades como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus o la enfermedad cardiovascular.

La relación entre la EPOC y la COVID-19 no está clara. La EPOC se asocia a un mayor riesgo de desarrollar una forma grave de la enfermedad, pero su prevalencia entre los sujetos infectados es menor que la de otras enfermedades como son la hipertensión arte-rial o la diabetes mellitus (47). Un reciente metaanálisis realizado por Zhao et al. (48) determinó que en los pacientes con EPOC el riesgo de desarrollar una forma grave de COVID-19 (definida como necesidad de ingreso en cuidados intensivos/ventilación mecánica o falleci-miento) se multiplicaba por cuatro. No obstante, a pesar de una mayor tendencia a una evolución clínica desfavorable, la verdad es que la prevalencia de esta enfermedad en el ámbito hospitalario es ciertamente baja. En un estudio publicado por Guan et al. (49), donde fueron evaluadas las características de 1.590 casos hospitalarios confirmados, la prevalencia de EPOC era inferior al 2%. Estos datos son inferiores a la prevalencia de otras enfermedades relacionadas con la COVID-19 como son la hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, dislipemia o diabetes.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 presentan síntomas de una enfermedad respiratoria (50,51). Las tasas de hospitalización y el número de infecciones respiratorias son más altas en los indivi-duos con obesidad que en los pacientes con peso normal (52). Existen varias disfunciones respiratorias y mecanismos respiratorios dete-riorados asociados con la obesidad que pueden deteriorar el curso del SARS-CoV-2 (53-55).

El SARS-CoV-2 utiliza el receptor de enzima conversora de angio-tensina-II (ACE2) como receptor de entrada celular, cuyos niveles están incrementados en las vías respiratorias bajas de fumadores y de pacientes con EPOC (56). La expresión de la enzima converti-dora de angiotensina 2 en el tejido adiposo es mayor que en el tejido

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pulmonar, lo que significa que el tejido adiposo puede ser vulne-rable a la infección por COVID-19. Los pacientes obesos también tienen peores resultados con la infección por COVID-19, incluida la insuficiencia respiratoria, la necesidad de ventilación mecánica y una mayor mortalidad (57).

Se podría suponer que se necesitan más estudios que relacionen la enfermedad por Sars-CoV-2, la obesidad y la EPOC.

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PUNTOS CLAVE PARA EL MEDICO DE AP

Dr. José Tomás Gómez Sáenz

1. La EPOC es un padecimiento frecuente, infra y sobrediag-nosticado en Atención Primaria.

2. La confirmación diagnóstica debe de realizarse con la con-firmación espirométrica de obstrucción (FEV

1/FVC post-

broncodilatación < 70 %).

3. Debe sospecharse la presencia de EPOC en los pacientes sintomáticos, mayores de 35 años y con un consumo acu-mulado de tabaco de al menos 10 paquetes/año.

4. La clínica es inespecífica y progresiva. La disnea aparece en estadios avanzados de la enfermedad y es la más limitante para el paciente.

5. Las exacerbaciones o agudizaciones forman parte de la his-toria natural de la enfermedad y se asocian a deterioro fun-cional. Conforman la mayor parte del gasto de los pacientes con EPOC.

6. Los pacientes deben ser fenotipados y tratados en función de características clínicas y funcionales.

7. La primera intervención en el tratamiento debe ser el aban-dono del hábito tabáquico.

8. El tratamiento debe ajustarse al nivel de riesgo y fenotipo (GesEPOC) o a la historia de síntomas y exacerbaciones moderadas/graves (GOLD).

9. Las modificaciones en el tratamiento farmacológico se basarán en la respuesta al mismo, en la presencia de disnea o exacerbaciones.

10. Antes de realizar ningún cambio en el tratamiento bron-codilatador debe de revisarse la técnica inhalatoria y el manejo de las comorbilidades.

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ALGORITMOS DE MANEJO DE APDr. José Tomás Gómez Sáenz

Siguiendo GesEPOC

Paso 1 (Diagnóstico)

Diagnóstico

Estratificación

Riesgo bajo

Tratamiento guiado por síntomas

Riesgo alto

Tratamiento guiado por fenotipo

Fenotipo clínico

Paso 2 (Estratificar)

Paso 3 (Caracterizar)

Paso 4 (Tratamiento)

Figura 1. Proceso de la atención inicial al paciente con EPOC.Tomada de referencia 3: Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.

Figura 2. Esquema de diagnóstico.Tomada de referencia 3: Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.

Tabaquismo (≥ 10 paquetes/año)

Sospecha clínica Espirometría + PBD

EPOCDiagnóstico diferencial

FEV1/FVC post-BD < 0,7

SíntomasEdad ≥ 35 años

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Figura 3. Estratificación del riesgo.Tomada de referencia 3: Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.

Riesgo ALTO (al menos 1 criterio)

Riesgo BAJO (se deben cumplir

todos los criterios)

Obstrucción(FEV1 postbroncodilatación (%)) ≥ 50 %

0-2

0-1 (sin ingreso)

< 50 %

> 2 o = 2 (con tratamiento)

2 o más o 1 ingreso

Disnea (mMRC)

Exacerbaciones (último año)

Estratificación

Figura 4. Fenotipos según GesEPOC y criterios de fenotipo mixto (ACO).Tomada de referencia 3: Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.

Fenotipo agudizador con

enfisema

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónicaFenotipo

mixto (ACO)

Fenotipo no agudizador

Fenotipo agudizador

(2 o más agudizaciones/año, o 1 ingreso)

Fenotipo no agudizador (0-1

agudización/año, sin ingreso)

Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica

Sí ACO

SíNo

≥ 35 años Tabaquismo

(o ex) ≥ 10 paq/añoFEV1/FVC post PBD

< 70 %

Diagnóstico actual de

asmaPBD ≥ 15 % y 400

ml, y/o Eosinofilia sangre

≥ 300 céls/µL

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Figura 5. Esquema de tratamiento de la EPOC según nivel de riesgo y fenotipo.Tomada de referencia 3: Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish Guidelines for Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GesEPOC) 2017. Pharmacological Treatment of Stable Phase. Arch Bronconeumol. 2017;53(6):324-35.

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Siguiendo GOLD 2021

Figura 6. Evaluación inicial del paciente con EPOC según GOLD 2021.Tomada de referencia 58: Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2021 Report). Disponible en https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf. Último acceso13 de diciembre de 2020.

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≥ 2 agudizaciones moderadas o ≥ 1 con hospitalización

0 o 1 agudización moderada sin hospitalización

mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC ≥ 2 CAT ≥ 10

Grupo CLAMA

Grupo AUn broncodilatador

Grupo BLAMA o LABA

Grupo D LAMA o LAMA + LABA* o CI + LABA**

Tratamiento farmacológico inicial

* Si muy sintomático (CAT > 20). ** Considerar si eos ≥ 300

Figura 7. Tratamiento farmacológico inicial según GOLD 2021.Tomada de referencia 58. GOLD 2021. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary DIsease (2021 Report). Disponible en https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf. Último acceso13 de diciembre de 2020.

Tratamiento farmacológico de seguimiento

Figura 8. Tratamiento farmacológico de seguimiento en función de respuesta y síntoma predominante (disnea o exacerbaciones). GOLD 2019.Tomada de referencia 58. GOLD 2021. Global Strategy for the diagnosis, management and prevention of Chronic Obstructive Pulmonary DIsease (2021 Report). Disponible en https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf. Último acceso13 de diciembre de 2020.

1. Si la respuesta al tratamiento inicial es favorable, MANTENERLO.2. Si no: considerar el rasgo tratable predominante como objetivo (disnea o exacerbaciones)

(usar el algoritmo de exacerbaciones si hay que tratar tanto exacerbaciones como disnea | Colocar al paciente en la casilla correspondiente al tratamiento actual y seguir indicaciones | Evaluar la respuesta, ajustar y revisar | Estas recomendaciones no dependen de la evaluación ABCD del diagnóstico inicial

eos: recuento de eosinófilos en sangre (células/µL).* Considerar si eos ≥ 300 o eos ≥ 100 y ≥ 2 agudizaciones moderadas / 1 hospitalización. ** Considerar desescalado de Corticoides inhalados (CI) o cambio si: neumonías, indicación inicial inapropiada o falta de respuesta a CI. *** Considerar si eos < 100. **** Considerar si eos ≥ 100.

** ** *

***

****** **

FEV1 < 50 % y bronquitis crónica

DISNEA EXACERBACIONES

LABA o LAMA LABA o LAMA

LABA + LAMA LABA + LAMA

• Considerar un cambio de inhalador o moléculas.

• Investigar (y tratar) otras causas de disnea

Roflumilast Azitromicina

LABA + CI LABA + CI

LABA + LAMA + CI

LABA + LAMA + CI

En antiguos fumadores

*

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