PropedeúticaGrado de Medicina, 2012-2013

Diarrea y estreñimiento

Diarrea

No significa lo mismo para el paciente que para el médico.

Paciente = Síntomas (subjetivo): Cualquier pérdida no controlada de heces. Incremento en el número/disminución de la consistencia.

Médico = Signos (objetivo): Peso de las heces (>200 g/día). Consistencia y número de deposiciones.

Concepto

Diarrea

Hábito defecatorio anormal consistente en una disminución de la consistencia de las heces, que pueden llegar a alcanzar densidad líquida, y que generalmente va acompañado de un aumento de la frecuencia de las deposiciones (>3 diarias)

Concepto

Diarrea

DIARREA AGUDA:

• Duración <4 semanas

• Probable etiología tóxica o infecciosa

• Generalmente autolimitadas

Clasificación

DIARREA CRONICA:

• Duración >4 semanas

• Habitualmente 6-8 semanas

• Etiología y fisio-patología variables

Diarrea Diarrea aguda: Etiología

1.- Bacterias/toxinas: - Shigella

- Salmonella

- Escherichia coli

- Campylobacter

- Vibrio

- Clostridium difficile y perfringens

- Yersinia

- Bacillus cereus

- Staphylococcus aureus

2.- Virus: - Rotavirus

- Norwalk virus

- Adenovirus entérico

- Otros

3.- Parásitos: - Giardia lamblia

- Entamoeba histolytica

- Cryptosporidium

- Isospora belli

- Cyclospora

4.- Otras: - Fármacos (antibióticos)

- Ingesta de disacáridos no absorbibles

- Isquemia intestinal

- Impactación fecal

- Enfermedad inflamatoria pélvica

Diarrea Diarrea crónica: Etiología

Diarrea Base fisiopatológica

Características clínicas

Etiología

Secretora Transporte anormal de iones y agua a través de los

enterocitos

Heces acuosas voluminosas, indolora,

persiste a pesar de ayuno

Gastrinoma, carcinoide, alcoholismo crónico,

infecciones, suboclusión intestinal, fístulas

Osmótica Sustancia osmóticamente activa en luz intestinal

Heces voluminosas, grasientas, pegajosas,

pérdida de peso y déficit nutricional, cede con ayuno

Malaabsorción, laxantes, limpieza colónica,

Inflamatoria/exudativa

Lesión del epitelio y desestructuración de la

barrera intestinal

Productos patológicos en heces (sangre, pus), dolor, fiebre

EIIC, colitis infecciosa, colitis microscópica y

colágena, inmunodeficiencias

Motora Disminución del tiempo de tránsito intestinal/hiper-

contractilidad

Similar a secretora, dolor en SII

SII de predominio diarrea, hipertiroidismo, miopatía, procinéticos

Otras Facticias, mixtas Rasgos psicóticos, autolesiones,

hipotensión, alcalosis, hipokaliemia

Laxantes, S. Munchausen, bulimia,

neoplasias

Diarrea Aproximación diagnóstica

Objetivos:

• Evaluar cronicidad

• Evaluación fisiopatológica

• Evaluación etiológica

• Repercusiones sistémicas

Métodos:

• Anamnesis

• Exploración física

• Examen/cultivo de heces

• Análisis sanguíneo*

• Técnicas de imagen

• Histología

• Pruebas funcionales digestivas

*Hemograma, VSG, tasa de protrombina, glucemia, función renal, iones, bioquímica hepática, amilasa, pH, bicarbonato

Diarrea Aproximación diagnóstica:

Anamnesis (I)

Momento y forma de comienzo

Patrón defecatorio y ritmo circadiano

Características de las heces

Antecedentes epidemiológicos

Síntomas y signos acompañantes

Factores modificadores

Enfermedades concurrentes

Diarrea Aproximación diagnóstica:

Anamnesis (II)

¿Verdadera diarrea?

¿Deposiciones nocturnas?

¿Duración?

¿Pérdida de peso?

¿Medicamentos?

¿Dolor abdominal?

¿Fiebre?

¿Sangre en heces?

¿Síntomas gastrointestinales?

¿Intolerancia a algún alimento?

¿Intervención quirúrgica previa?

¿Enfermedades concurrentes?

¿Antecedentes familiares?

Diarrea

Manifestaciones clínicas

Diarrea inflamatoria Diarrea no inflamatoria

Diarrea Frecuente y poco voluminosa

Voluminosa

Aspecto de las heces Mucosanguinolentas Acuosas

Dolor abdominal Hipogastrio/difuso/FII Mesogastrio/difuso

Fiebre Frecuente Infrecuente

Sensación de urgencia

Sí No

Tenesmo o dolor rectal

Frecuente No

Localización Preferentemente colon Preferentemente intestino delgado

Aproximación diagnóstica: Anamnesis (III)

Diarrea

Intestino delgado:

• Voluminosas

• Amarillentas

• Pastosas o líquidas

• Deshidratación y acidosis

• Esteatorreicas

• Borborigmos

• Dolor periumbilical

Aproximación diagnóstica: Anamnesis (IV)

Intestino grueso:

• Poco voluminosas

• Marrones

• Consistencia variable

• Sangre, pus, moco

• Tenesmo rectal

• Urgencia defecatoria

• Dolor hipogástrico/sacro

Diarrea Aproximación diagnóstica: E. física

Hallazgo exploratorio

Etiología potencial

Artritis Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Whipple, colagenosis

Aftas orales Enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, enfermedad de Behçet

Adenopatías Linfoma, enfermedad de Whipple, infección por VIH

Dermatitis herpetiforme Enfermedad celíaca

Pioderma gangrenoso Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa)

Hiperpigmentación cutánea

Enfermedad de Addison

Neuropatía periférica Amiloidosis

Eritema nodoso Enfermedad inflamatoria intestinal, fármacos, infección por Yersinia

Uveítis Enfermedad inflamatoria intestinal

Flushing facial Carcinoide

Estreñimiento

Esfuerzo y/o dificultad excesivos para expulsar el contenido fecal

Heces de menor volumen y consistencia dura

Disminución de la frecuencia de las deposiciones

Sensación de evacuación intestinal incompleta

Deseo de defecar sin conseguirlo

Ausencia del deseo de defecar

Concepto

Estreñimiento

Esfuerzo defecatorio en >1/4 de las deposiciones

Heces duras o “caprinas” en >1/4 de las deposiciones

Sensación de evacuación incompleta en >1/4 de las deposiciones

Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en >1/4 de las deposiciones

Maniobras manuales para facilitar la deposición en >1/4 de las deposiciones, y/o

<3 defecaciones por semana

Concepto

*Dos o más de los anteriores, al menos durante 12 semanas, no necesariamente consecutivas, sin incontinencia ni criterios suficientes para síndrome del intestino irritable

Estreñimiento

Sexo femenino

Edad >70 años

Baja actividad física

Ingesta baja en calorías

Alimentación pobre en fibra

Consumo de fármacos

Factores de riesgo

Residente en sociedad industrializada

Cambio de hábitos de vida

Bajo nivel socioeconómico

Bajo nivel educativo

Depresión

Historia de abuso físico o sexual

Estreñimiento Etiopatogenia

Alteraciones estructurales colorrectales

Secundario a enfermedades

sistémicas o fármacos

Estreñimiento crónico idiopático

Neoplasia digestivas y extradigestivas

Endocrinas (diabetes, hipotiroidismo, uremia)

Inercia colónica

Cuadros inflamatorios (EIIC, tuberculosis, colitis

isquémica)

Neurológicas (ECVA, enfermedad de Parkinson,

aganglionosis)

Síndorme de intestino irritable

Obstrucciones intermitentes (hernias, invaginaciones,

vólvulos)

Musculares (distrofias, miastenia,

pseudoobstrucción)

Ausencia de relajación puborrectal

Patología rectoanal (fisuras, abscesos,

henorroides,prolapso, rectocele, estenosis)

Fármacos (anticolinérgicos, calcio-antagonistas,

ansiolíticos, sedantes, opiáceos, beta-bloqueantes)

Impactación fecal

Toco-ginecológicas (embarazo, neoplasias

uterinas)

Estreñimiento Aproximación diagnóstica:

Anamnesis

¿Duración?

¿Pérdida de peso?

¿Dolor abdominal?

¿Sangre en heces?

¿Síntomas gastrointestinales?

¿Factores modificadores?

¿Medicamentos?

¿Intervención quirúrgica previa?

¿Enfermedades concurrentes?

¿Antecedentes familiares?

Estreñimiento

Estreñimiento de reciente aparición

Presencia de dolor abdominal

Sangre en heces

Síntomas constitucionales (pérdida de peso, anorexia)

Otra sintomatología digestiva (vómitos)

Alternancia diarrea-estreñimiento (salvo en caso de SII)

Otros datos de alarma (efecto masa abdominal, ocupación rectal, hepatomegalia, ascitis, anemia...)

Orgánico versus funcional

Estreñimiento

Larga evolución

Ausencia de dolor abdominal (salvo en SII asociado)

Ausencia de sangre en heces

Dos o menos deposiciones semanales

Necesidad de esfuerzo defecatorio en >25% las de deposiciones

Heces de consistencia dura en >25% de las deposiciones

Sensación de evacuación incompleta en >25% de las veces

Estrés psicosocial asociado

No datos de alarma (exploración física y analítica)

Funcional versus orgánico