Tema 36 Pg Diarrea Y EstreñImiento

Tema 36: Patología general de la motilidad intestinal

PATOLOGÍA GENERALAparato DigestivoAparato Digestivo

Grupo C Prof. José Mª Cruz FernándezDr. Mariano Aguayo Canela

Curso 2008-2009

Patología general de la motilidad intestinal: diarrea,

estreñimiento, ileo y obstrucción intestinal

Tema 36




Curso 2008-2009

Bibliografía recomendada y comentarios sobre los textos

• Sisinio de Castro. Capítulos 38: Fisiopatología de la digestión y absorción del tubo digestivo. Síndrome diarreico; y 36: Estudio especial de los síntomas y síndromes de la alteración de la motilidad del tubo digestivo.

• F.J. Laso. Capítulo 14: Patología del intestino.

• J. Gª-Conde. Capítulo 26: Trastornos motores del intestino. Diarrea, estreñimiento, ileo y meteorismo. Síndrome de irritación peritoneal.




Curso 2008-2009

Diarrea




Curso 2008-2009

Diarrea

• Expulsión por el ano de heces no formadas o anormalmente líquidas, con una mayor frecuencia de defecación

• En el mundo occidental, un volumen de heces superior a 200 g/día puede considerarse diarrea

• Hay que diferenciar de:– Pseudodiarrea– Incontinencia fecal




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Fisiopatología de la diarrea (1): secreción secreción y absorción de agua y sodioy absorción de agua y sodio

Dieta: 1-2 litros Secreciones digestivas: 7 litros–Saliva: 1 L–Jugo gástrico: 2 L–Bilis: 1 litro–Jugo pancreático: 2 L–Jugo gastrointestinal: 1 L

ABSORCIÓN–En yeyuno: 3-5 L–En ileon: 2-4 L–En colon: 1-2 L

LIQUIDO EXTRACELULAR:

12-20 litros

Heces: 100-150 mL




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Fisiopatología de la diarrea (2): Mecanismo de compensación colónicaMecanismo de compensación colónica

• Se sobrepasa el mecanismo de compensación colónica:

– Por aumento del volumen de agua que ingresa en el colon, sobrepasando su capacidad teórica de absorción (5-6 L/d)

• Está alterada la compensación colónica:

– Por enfermedad del colon (alteración de la mucosa o trastorno de la motilidad) que condicione una alteración en la absorción de agua o incluso existe secreción neta de agua y electrolitos




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Fisiopatología de la diarrea (3): mecanismo de producciónmecanismo de producción

DIARREA DIARREA OSMÓTICAOSMÓTICA

DIARREA DIARREA SECRETORASECRETORA

DIARREA DIARREA EXUDATIVAEXUDATIVA




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Tipos de diarrea según el mecanismo de producción

• Por un incremento del volumen de agua que ingresa en el colon, sobrepasando la “compensación colónica” (capacidad teórica de absorción máxima, unos 6 L/dia)

• Por enfermedad del colon (alteración de la mucosa o de la motilidad) que condicione una alteración en la absorción de agua o secreción neta de la misma

• Porque el líquido que llega al colon, independientemente de su volumen, presenta una elevada osmolaridad o contiene sustancias que estimulan la secreción neta de agua y electrólitos por el colon

DIARREA SECRETORA

DIARREA OSMÓTICA

DIARREA EXHUDATIVA

DIARREA MOTORA




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Tipos de diarrea según la duración

• Agudas• Crónicas (> 4 semanas)




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Tipos de diarrea según el hiato (GAP) osmolal fecal

• El hiato osmolal es la diferencia entre la osmolalidad medida y la calculada

– Normalmente este GAP osmolal es < 50

– La osmolalidad calculada se obtiene midiendo la concentración fecal de Na+ y K+, según la fórmula:

• DIARREAS CON HIATO DIARREAS CON HIATO OSMOLAL OSMOLAL NORMALNORMAL

– Diarrea secretoraDiarrea secretora– Diarrea motoraDiarrea motora

• DIARREAS CON HIATO DIARREAS CON HIATO OSMOLAL OSMOLAL ELEVADOELEVADO

– Diarreas osmóticasDiarreas osmóticas– Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria

Osmcalculada= ([Na+] + [K+]) x 2




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Causas de diarrea

• DIARREA AGUDA– Agentes

infecciosos (90%)

– Medicamentos

– Tóxicos

– Isquemia

• DIARREA CRÓNICA (dura > 4 semanas)

– D. Secretora• Medicamentos• Hormonas• Enfermedades de la

mucosa intestinal

– D. Osmótica• Laxantes osmóticos• Malabsorción de

carbohidratos• Maladigestión intraluminal• Malabsorción por lesiones

de la mucosa• E. Inflamatoria Intestinal

– D. por trastornos de la motilidad

– D. ficticia




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Diarrea secretorasecretora: definición

• Se produce por:– secreción activa de sodio y clorosecreción activa de sodio y cloro, que

conducen tras de sí agua (diarrea por agua conducida)

– y/ó por inhibición de la absorcióninhibición de la absorción de agua y electrólitos




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Diarrea secretorasecretora: mecanismos

• Por activación del sistema adenilciclasa, que aumenta la producción de AMPc

• Por activación del sistema guanilatociclasa, que aumenta la producción de GMPc

• Mecanismo dependiente del calcio




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Diarrea secretorasecretora: características

• GAP osmótico fecal normal (< 50 mOsm/Kg) No hay sustancias osmóticas luminales No hay dilución de iones inorgánicos El sodio fecal suele ser > 90 mEq/L

• pH fecal > 6• Son diarreas voluminosas (> 1 l/día)• Son diarreas acuosas• El ayuno no cede la diarrea

– Salvo si el secretatogo se está ingiriendo




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Diarrea secretorasecretora: principales causas

• Enterotoxinas– E. Coli– V. Cholerae– Clostridium perfringens– Staph. Aureus– Shigella

• Hormonas– VIP– Calcitonina– GIP– Glucagón– Serotonina– Prostaglandinas

• Fármacos– Ácido ricinoleico

– Metilxantinas

• Sales biliares

• Hidroxiácidos grasos




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Diarrea osmóticaosmótica: definición

• Es debida a un exceso de osmolalidad del material presente en la luz del intestino delgado, lo que conlleva un paso de agua a través de la mucosa (“agua atraída”)– El agua atraída hacia el lumen intestinal

arrastra tras de sí electrólitos, en especial bicarbonato, y también Na+ y K+




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Diarrea osmóticaosmótica: mecanismos

• Ingestión de sustancias no absorbibles que aumentan la osmolalidad en la luz intestinal– Ejemplo: laxantes osmóticos

• Presencia en la luz intestinal de sustancias no absorbidas– Ejemplo: disacáridos no absorbidos en el

SMM




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Diarrea osmóticaosmótica: características

• GAP osmótico fecal elevado (> 50 mOsm/Kg)– La osmolalidad de las heces es elevada– En las heces hay aniones orgánicos que se añaden a

los inorgánicos habituales (Cl- y HCO3-)

• pH fecal ácido– Sobre todo si hay glúcidos no absorbidos, que

son catabolizados por las bacterias intestinales

• Las heces no son muy voluminosas• El ayuno hace desaparecer la diarrea




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Diarrea motoramotora: definición

• Es el tipo peor definido y habitualmente no es causa única de diarrea, sino que el trastorno motor intestinal acompaña a otra causa de diarrea.

• Puede deberse tanto a hiperperistaltismo como a hipoperistaltismo intestinal:– Por hiperperistaltismo, a causa de que la

disminución de tiempo de tránsito y contacto entre el contenido luminal y la mucosa disminuye la absorción de agua y electrolitos (esto puede llevar también a hiperdefecación y pseudodiarrea)

– Por hipoperistaltismo, a causa de un estasis del contenido luminal y un sobrecrecimiento bacteriano (SMM)




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Diarrea motoramotora: causas

• POR HIPERPERISTALTISMO

– Síndrome del intestino irritable

– Hipertiroidismo

• POR HIPOPERISTALTISMO

– Neuropatía diabética




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Diarrea motoramotora: características

• No tiene características específicas• Su diagnóstico suele hacerse una vez

excluído los otros tres tipos de diarrea




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Diarrea exudativaexudativa: definición

• También llamada “INFLAMATORIAS”, se origina por lesión orgánica de la pared del intestino, lo que conlleva:– Alteración de los procesos absortivos– Exudación

• Es un líquido con alto contenido en proteínas

• En ocasiones el exudado es purulento (con moco, leucocitos y/o sangre): DIARREAS DISENTERIFORMES




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Diarrea exudativaexudativa: mecanismos

• Por efecto osmóticoosmótico– La presencia en la luz intestinal de

proteínas, pus o sangre aumenta la osmolalidad y disminuye la absorción de agua

• Por efecto secretorsecretor– Varios mediadores inflamatorios

(prostaglandinas, histamina, cininas) tienen capacidades secretagogas

• Por estimulación motoramotora– La inflamación de cualquier segmento

intestinal incrementa su motilidad




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Diarrea exudativaexudativa: causas

• Infecciosas (gérmenes invasores de la mucosa o productores de citotoxinas)– Bacterianas

• Salmonella• Shigella• C. difficile

– Protozoarias

– Víricas

• Inflamatorias– Enfermedad Crohn

– Colitis ulcerosa

• Infiltrativas– Amiloidosis

• Isquémicas

• Neoplásicas




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Estreñimiento




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Estreñimiento: definición

• Expulsión infrecuente e incompleta de heces, en general con aumento de consistencia de las mismas, y con mayor esfuerzo defecatorio de lo habitual– Difícil establecer “lo normal”, por la variabilidad

personal e interpersonal– Se puede hablar de estreñimiento si el intervalo entre

las defecaciones es superior a tres días o si el volumen medio de heces es inferior a 35 gr/día

– En la práctica, la definición se basa en la sensación subjetiva de dificultad para obrar o en el esfuerzo que debe emplearse en la defecación




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Estreñimiento: clasificación fisopatológica

• ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO COLÓNICOCOLÓNICO– Por disminución Por disminución

de la motilidadde la motilidad• Dieta• Lesiones

neurológicas• Enf. Hirschsprung• Esclerodermia• Endocrinopatías

– Hipotiroidismo– Hiperparatiroidismo– Hipercalcemia– Hipopotasemia– Deshidratación– Porfiria

– EspásticoEspástico• Por opiáceos• Colon espástico

– OrgánicoOrgánico• Estenosis• Dolicocolon

• ESTREÑIMIENTO ESTREÑIMIENTO RECTAL (disquecia)RECTAL (disquecia)– OrgánicoOrgánico

• Hemorroides• Fisuras• Neoplasias

– NeurológicoNeurológico• Plexo lumbosacro• Lesiones medulares bajas

– Por disminución de la Por disminución de la fuerza de la prensa fuerza de la prensa abdominalabdominal

• Multíparas• Grandes hernias• Senilidad• Sedentarismo• Encamamiento

– Por represión del Por represión del reflejo de la defecaciónreflejo de la defecación

– Idioptático Idioptático




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Ileo




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Ileo: definición

• Es la detención aguda del tránsito intestinal, tanto de las heces como de los gases.

• Según su mecanismo de producción se diferencian dos tipos de ileo:

– Obstructivo o mecánicoObstructivo o mecánico

– Funcional, paralítico o adinámicoFuncional, paralítico o adinámico




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Ileo mecánico: clasificación

• SIMPLE:SIMPLE: el stop se produce en un punto del intestino– Intraluminal

• ileo biliar

– Parietal• tumoral• inflamatorio• cicatrizal

– Extraparietal• por adherencias• por infiltración peritoneal

• CON CON ESTRANGULACIÓN:ESTRANGULACIÓN: el intestino se obstruye en dos puntos, quedando entre ellos un asa cerrada– Por una hernia

– Por un vólvulo

– Por invaginación (o intususcepción)




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Principales causas de obstrucción intestinal con estrangulamiento




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Ileo funcional o adinámico: causas principales

• Por MECANISMO Por MECANISMO REFLEJOREFLEJO– Irritación peritoneal

– Perforación de vísceras huecas

– Pancreatitis

– Procesos extraperitoneales

• Hematomas retroperitoneales

• Cólico ureteral• Pielonefritis grave

– Alteraciones electrolíticas o generales

• Por ESPASMO Por ESPASMO MASIVO Y MASIVO Y MANTENIDO (MANTENIDO (ileo ileo espásticoespástico))– Intoxicación por

plomo

– Porfiria aguda intermitente

– Uremia

– Ulceraciones intestinales múltiples




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Ileo: consecuencias clínicas

1. Ausencia de emisión de heces y gases

2. Dolor cólico

3. Vómitos

4. Distensión abdominal

5. Pérdida de líquidos

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