7/23/2019 Protocolo de Actuacin en La Ingesta de Custicos

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Epidemiologa

La ingesta de custicos representa an un importante pro-blema de salud, pudiendo causar efectos devastadores en eltracto digestivo superior. Un anlisis estadstico realizado en

Galicia en 1991 sobre 12.686 accidentes en la infancia en-contr que la ingestin de custicos era el responsable en723 casos, lo que supone un 4,8%1.

EtiopatogeniaVarios son los factores que determinan la severidad de lacausticacin. Las caractersticas qumicas del agente, su con-centracin, el volumen ingerido y el tiempo de exposicinson probablemente los factores principales, si bien el estadofsico del custico y el grado de replecin gstrica puedentambin influir en menor medida. En lo que se refiere al tipo

de custico se diferencian segn su pH en cidos y lcalis. Laaccin lesiva de los lcalis se basa en la capacidad de stospara disolver la capa de lipoprotenas, originando as necro-sis por licuefaccin y saponificacin de la mucosa2. Estos fe-nmenos se ven acompaados por una intensa reaccin in-flamatoria por la formacin de trombos vasculares y lacolonizacin bacteriana, hechos que ocurren en las primeras72 horas. Posteriormente, del tercer al quinto da se forman

y maduran las lceras causadas, comenzando los procesos re-paradores (sustitucin del edema por tejido de granulacin)del sexto al decimocuarto da. A partir de la segunda semanase va consolidando el tejido fibrtico y comienzan a aparecerlas estenosis.

La ingesta de cido causa lesin del tejido mediante ne-crosis coagulativa (deshidratacin o desnaturalizacin protei-ca) con la formacin de una escara que habitualmente limitala penetracin del custico. Tanto el epitelio escamoso de lafaringe como el del esfago son relativamente resistentes aeste tipo de lesin, siendo el estmago el rgano ms fre-cuentemente afectado. Sin embargo, cuando se trata de ci-dos fuertes, como el cido clorhdrico o el sulfrico a altasconcentraciones, la afectacin esofgica severa alcanza el50% de las ingestiones. Tras 3-4 das de evolucin se des-prende la escara y el tejido de granulacin comienza a relle-nar la prdida de sustancia, sin embargo esta cada de la esca-

ra puede causar en ocasiones la perforacin esofgica. En lo

que se refiere al volumen ingerido, en la ingesta de custicoscon fines suicidas la cantidad ingerida suele ser mayor, sien-do sta una de las razones que condiciona su peor pronstico.

ClnicaLa clnica ms frecuentemente referida incluye dolor orofa-rngeo y disfagia, odinofagia, edema, eritema y exudados enlabios, cavidad oral y faringe, sialorrea, epigastralgia, dolortorcico, vmitos y hematemesis. Pueden aparecer disfona,ronquera o estridor, que suelen traducir edema de glotis, quedebe valorarse mediante laringoscopia. Aunque algunosautores han sugerido lo contrario, numerosos estudios pare-cen indicar que los indicadores externos (lesiones orales o fa-rngeas) no son buenos predictores de la presencia o severi-dad de lesiones internas.

Evaluacin diagnsticay estimacin de gravedadPara una correcta valoracin de la gravedad de la causticacin(fig. 1) es preciso una correcta anamnesis, en la que se debe-r interrogar al paciente y acompaantes sobre el tipo y con-centracin del custico ingerido, su cantidad, la presencia de

vmitos, as como el carcter intencional o accidental de la in-gesta. La sospecha de perforacin esofgica o gstrica debeestablecerse ante la presencia de intenso dolor torcico, sig-nos peritoneales, disnea o taquipnea, estridor, enfisema sub-cutneo o shock. En la exploracin fsica resulta bsica laidentificacin de signos de perforacin como mediastinitis operitonitis, que suponen indicacin de ciruga urgente.

Deber valorarse la correcta permeabilidad de la vaarea, indicndose la realizacin de una laringoscopia en pa-cientes con distrs respiratorio, para evaluar as la necesidadde traqueostoma. La estabilizacin hemodinmica es igual-mente un objetivo primordial, por lo que habr que admi-nistrar fluidoterapia y en ocasiones hemoterapia en casos dehipotensin. La induccin del vmito y el lavado gstrico estncontraindicados en estos pacientes, ya que se vuelve a exponer alesfago y a la orofaringe al efecto del custico, lo que agravaan ms la afectacin, al igual que la administracin de agen-

tes neutralizantes2

.Medicine. 2008;10(1):53-6 53

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin en la ingestade custicos

. Caunedo lvarez y J.M. Herreras GutirrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

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Pruebas complementarias

En todos los casos, al menos inicialmente, el paciente debe-r permanecer en ayunas, y tras las medidas de estabilizacinreferidas se realizar una analtica completa (hemograma,bioqumica y gasometra), as como radiografas de trax yabdomen que permitan identificar signos de perforacin(neumotrax, neumoperitoneo, neumomediastino o ensan-chamiento mediastnico), o bien una tomografa axial com-putarizada (TAC) toracoabdominal con contraste hidrosolu-ble en caso de duda. La evidencia de perforacin suponeindicacin de ciruga urgente y cobertura antibiticainmediata.

Endoscopia digestiva alta

Cuando no existe perforacin la exploracin de eleccin es laendoscopia digestiva alta en las primeras 24-48 horas, quepermite valorar las lesiones custicas y establecer el prons-

tico utilizando la escala ya clsica de Zargar3,4

(tabla 1).

Los pacientes con esofagitis custicas leves (grados 0, I yIIa de Zargar) requerirn slo tratamiento sintomtico, pu-diendo reiniciar la dieta slida tras 24-48 horas si ha existidobuena tolerancia a lquidos. Cuando la causticacin se haproducido con fines autolticos el paciente deber ser some-tido a valoracin psiquitrica antes del alta.

Los casos de causticacin severa (grado IIIb) debern serderivados a ciruga por su alta morbimortalidad asociada al

riesgo de perforacin, en tanto que los pacientes con lesio-54 Medicine. 2008;10(1):53-6

Perforacin?

Valorar traqueostoma

Distrs respiratorio?

Historia clnica completaExploracin fsicaAnaltica completa

Estabilizacin hemodinmicaAsegurar va area

Mantener en ayunas

Ingesta de custicos

No inducir el vmitoNo emplear neutralizantes

No colocar SNG

Laringoscopia

Rx de trax y abdomen

TAC toracoabdominal

S No

Endoscopia(primeras 24-48 h)

(fig. 2)

Ciruga urgente

No S

Fig. 1. Manejo inicial del paciente con ingesta de custicos.Rx: radiografa; SNG: sonda nasogstrica; TAC: tomografa axial computarizada.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

TABLA 1

Escala de severidad de las lesiones esofgicas causadas por custicos(escala de Zargar)

Grado Descripcin endoscpicaRiesgo

de estenosis

0 Ninguna 0%

I Edema y eritema en la mucosa 0%

IIa Exudados, eros iones y lceras superficiales, hemorragias 0%

IIb lceras circunscritas y profundas, lceras circunferenciales 50-70%

IIIa reas aisladas de necrosis poco extensas 70%IIIb Extensas reas de necrosis 100%

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nes grado IIb-IIIa requieren una vigilancia intensiva. Estosenfermos presentan un estado de estrs catablico significa-tivo, por lo que resulta esencial un correcto soporte nutri-cional que puede ser administrado por va nasoenteral, a tra-

vs de una yeyunostoma o por va parenteral5. Aunque enpresencia o sospecha de perforacin o mediastinitis se reco-mienda el uso de antibiticos de amplio espectro, actual-mente no existen estudios controlados que apoyen la admi-nistracin profilctica sistemtica de antibiticos tras una

causticacin esofgica.

Prevencin y tratamiento de lascomplicaciones estenticas

Entre pacientes con lesiones IIb-IIIa, la aparicin de esteno-sis esofgica se estima entre el 50 y el 70%. Aunque variasopciones teraputicas han sido propuestas (antifibrognicos,penicilamina, N-acetil-cistena, heparina subcutnea y colo-cacin de shuntsplsticos autoexpandibles) para prevenir el

desarrollo de estenosis, la evidencia disponible es escasa y noMedicine. 2008;10(1):53-6 55

Respuesta?

Estenosis?

Endoscopia o esofagograma(al menos a las 2 y 8 semanas)

Valoracinpsiquitrica

Alta

Fue intento suicida?

CirugaSoporte nutricional (NE/NPT)Antibioterapia si existe riesgo de perforacin

Tratamiento sintomticoDieta oral: 24-48 h

Grado I-IIa Grado IIIb

Ingesta de custico

Endoscopia digestiva alta

Grado IIb-IIIa

Resultado

Deteccin precozde estenosis

Prevencin estenosis*Heparina SC

AntifibrinognicosPrtesis plsticas

S No

No

Dilataciones endoscpicasPrtesis plsticas?*

No

Cribado cncer esofgico:Endoscopia tras 15-20 aos, cada 1-3 aos

S

S

Fig. 2. Manejo del paciente con ingesta de custicos tras valoracin endoscpica.*Medidas con insuficiente evidencia en la actualidad. NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral; SC: por va subcutnea.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

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permite establecer recomendaciones tajantes sobre su uso6.La utilizacin de corticoides en la causticacin esofgicacontina siendo una medida controvertida, habida cuenta delo contradictorio de la evidencia disponible. En cualquiercaso, ante el riesgo de sepsis y de enmascarar una peritonitiso una mediastinitis, si se decide el uso de corticoides debe seren todo caso de forma individualizada, bajo vigilancia estre-cha y siempre con cobertura antibitica adecuada. La detec-

cin precoz de las estenosis secundarias a causticacin esof-gica puede realizarse mediante esofagograma o endoscopia, alas dos semanas de la agresin y tras 8 semanas. Cuando sedetecta una estenosis esofgica, sta puede ser tratada me-diante dilataciones endoscpicas (con baln o con bujas),requiriendo en ocasiones varias sesiones. La colocacin deprtesis plsticas autoexpandibles parece ser otra tcnicaapropiada para estas estenosis, si bien la evidencia disponiblees limitada. Finalmente, la falta de respuesta al tratamientoendoscpico supone indicacin de ciruga electiva.

Aquellos pacientes tratados endoscpicamente con xitode una estenosis esofgica custica tienen un riesgo incre-

mentado de padecer cncer esofgico (1.000 veces ms que lapoblacin general), por lo que, aunque no existen suficientesestudios de coste-efectividad al respecto, varias organizacio-nes recomiendan realizar un cribado en estos pacientes, con-sistente en endoscopias cada 1-3 aos a partir de 15-20 aosdespus de la causticacin.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa

1. Bautista Casasnovas A, Estevez Martnez E, Varela Cives R, VillanuevaJeremas A, Tojo Sierra R, Cadranel S, et al. A retrospective analysis ofingestion of caustic substances by children. Ten-year statistics in Galicia.Eur J Pediatr. 1997;156:410-4.

2. Montoro Huguet MA. Lesiones esofagogstricas por custicos.Gastroenterol Hepatol. 2000;23:436-47.

3. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R,Tilanus HW, et al. Ingestion of acid and alkaline agents: outcomeand prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest En-dosc. 2004;60:372.

4. Zargar SA, Kochlar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion ofcorrosive alkalis. Spectrum of injury to upper gastrointestinal tractand natural history. Am J Gastroenterol. 1992;87:337.

5. Zabalegui A, Mijn de la Torre A, Sez-Royuela F, Lpez Mo-rante A, Yuguero del Moral L, Ojeda Gimnez C. Severe gastroe-sophageal lesions due to casutics: the role of nutritional support.

Nutr Hosp. 1995;10:364-7.

6. Evrard S, Le Moine O, Lazaraki G, Dormann A, El Nakadi I, Devire J.Self-expanding plastic stents for benign esophageal lesions. GastrointestEndosc. 2004;60:894.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

56 Medicine. 2008;10(1):53-6