Lcda. Jenny BasantesH.C.A.M.

Transición desde la ventilación mecánica hasta la respiración espontánea

DESTETE DIFICÍL: Paciente que no tolera 2 horas de prueba de

respiración espontanea (Tubo en T) FRACASO DEL DESTETE:

Reitubación o reconexión en las primeras 48 horas DESTETE EXITOSO:

Tolerancia al destete del ventilador por más de 48 horas

Desequilibrio entre la carga y la capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea

Depresión del centro respiratorioAlteraciones de la médula/nerviosAlteraciones de la pared torácica

Demanda ventilatoria Cargas resistivas Cargas elásticas

El paciente será evaluado diariamente para ver si cumple las condiciones necesarias para ser retirado del ventilador

El médico intensivista, la enfermera y el fisioterapista serán los responsables de la valoración del paciente

Resolución de la causa que le llevo al paciente a VM Estabilidad hemodinámica:

Pam > 65mmHg FC < 100 l/min GC adecuado Ausencia o dosis bajas de inotrópicos y/o vasoactivos

Adecuado equilibrio Acido-Base y electrolítico Temperatura < 38°C (infecciones en proceso de control) Estado nutricional adecuado Hb > 10g/dL Reflejo tusígeno adecuado PIC (presión intracraneal) niveles estables o > a 20mm Hg

FR: 12 a 16 respiraciones por minuto Patrón respiratorio debe ser regular y tener sincronía entre el tórax y

abdomen pH = 7.35 - 7.45 PaCO2 = ≤ 35 (Quito) PaO2 ≥ 60 mm de Hg (Quito) FiO2 ≤ 0.5 PEEP ≤ 5 cm H2O PaO2/FiO2 > 200 (Quito) Vol min < de 10 L/min

Tubo en T Modo CPAP SIMV + PS PSV (ventilación en presión soporte) Extubación + VNI ASV (ventilación con soporte adaptativo)

¿En qué consiste?

En retirar el ventilador al paciente y conectarlo a una pieza en forma de “T” que va conectada a un flujo de oxígeno humidificado

¿Cuáles son sus formas?

1. Realizar una prueba diaria a los pacientes en condiciones de realizar de VE y ser extubados luego de 2 horas

2. Realizar varias pruebas al día, alternado VM con VE que se prolonga de acuerdo a la tolerancia del paciente

Pruebas de tubo en T: El paciente debe estar consciente del procedimiento Alternar la respiración asistida con la respiración espontánea Conectar el TT con una concentración de oxígeno 10 puntos

porcentuales mayor de lo que tenía en el ventilador Posición semisentado Iniciar con 30 minutos y valoración permanente Duración: no más de 120 minutos Permitir el descanso nocturno

Pruebas de tubo en T: El diámetro del tubo orotraqueal, desde el inicio de la

ventilación mecánica, debe ser apropiado en su diámetro para evitar resistencia y aumento del trabajo respiratorio

Evitar que exista agua a nivel de las mangueras Evitar que la salida del tubo (extremo espiratorio) este

obstruido con la sábanas del paciente VENTAJA: Evita la resistencia que ofrece el circuito del

ventilador y que puede aumentar el trabajo respiratorio

El paciente respira espontáneamente pero a una presión superior a la atmosférica. Está determinado por el nivel de PEEP

El volumen tidal, la presión pico y el flujo son determinados por el paciente

Las respiraciones son espontáneas

El paciente respira espontáneamente en cada esfuerzo inspiratorio con un nivel de presión programada

El objetivo es disminuir el nivel de PS entre 5 y 8 cm H2O controlando el VT y la FR

PS entre 5 y 8 cm H2O es = a ventilación espontánea

Valoración hemodinámica: PA, FC, GC

FR SO2 Mecánica ventilatoria Gases arteriales Capnografía Estado general y neurológico

Gasométricos Hemodinámicas Respiratorios Neurológicos

Gasométricos: SaO2< de 90% con FiO2 > 0.5 pH < 7.30

Hemodinámicas: PA > del 20% de la basal FC > a 100 latidos por minuto

Respiratorios: FR > 35 VT < 250ml Trabajo respiratorio aumentado Asincronía en la respiración

Neurológicos: Disminución en la conciencia Agitación no controlable

Realizar la valoración hemodinámica y respiratoria inmediatamente iniciado el destete

Recordar que el destete se realizará durante el día

Instaurar la técnica elegida Verificar que la vía aérea esté permeable

Permitir que el paciente tenga fases de reposo, no debe forzarlo. Evite la fatiga

Monitorizar los parámetros de la oxigenación y de la ventilación Gases arteriales a los 30min del destete Elevar la cabecera de la cama a 35 grados para aliviar la presión del

diafragma del contenido abdominal y evitar neumoaspiración Aspiración de secreciones traqueales la veces que sean necesarias Adecuada humidificación del aire aspirado evita tapones de moco Los pacientes con músculos respiratorios fatigados deben ser

regresados de inmediato a la VM

Permanecer junto al paciente durante el destete

Permanecer junto al paciente durante el destete

Prevenir el broncoespasmo a través de nebulizaciones Coordinar las diferentes actividades de enfermería que

se realizan al paciente durante el programa de destete Interrumpir la nutrición enteral Administrar los medicamentos prescritos que favorece la

permeabilidad de las vía aéreas y el intercambio gaseoso

FR > 35 resp/min durante más de 5 minutos SpO2 < de 90 % con buena señal de

pulsioximetría Aumento sostenido de la FC en un 20% de la basal PAS > 180 mmHg ó < 90 mmHg Signos de fatiga muscular Ansiedad, diaforesis, agitación Alteraciones del estado de conciencia

Retirada del tubo orotraqueal de la vía aérea Criterios

Prueba de ventilación espontánea exitosaPaciente con buen reflejo de tos y facilidad para

eliminar secrecionesPaciente despierto