Medicine. 2009;10(37):2523-5    2523

Aspectos generales

El dolor del infarto suele provocar una activación simpática que puede aumentar el grado de isquemia empeorando la situación clínica. Se aconseja administrar morfina para un control eficaz del dolor. En caso de bradicardia e hipotensión asociada (por ejemplo, en un infarto inferior) se aconseja ad-ministrar meperidina debido a su efecto vagolítico.

El paciente tiene que estar ingresado de forma conforta-ble, con monitorización continua del electrocardiograma (ECG) y de la pulsioximetría de forma que se pueda detectar rápidamente cualquier alteración hemodinámica o la necesi-dad de desfibrilación.

La medicación tiene que ser revisada periódicamente para asegurar que se ha administrado ácido acetilsalicílico (AAS), bloqueadores beta para controlar la frecuencia cardía-ca y nitroglicerina para el control de angina, hipertensión o insuficiencia cardíaca.

Los pacientes que permanecen estables más de 6 horas pueden discontinuar la administración de oxígeno endonasal, a no ser que exista una saturación de oxígeno inferior al 90%.

Se obtendrá una muestra sanguínea para analítica com-pleta con perfil lipídico en las primeras 24 horas del ingre-so.

En cuanto a la actividad física, los pacientes que no tie-nen recurrencia del dolor torácico, insuficiencia cardíaca o alteraciones graves del ritmo cardíaco no deben permanecer en reposo más de 12-24 horas.

La dieta desde el primer día será baja en grasas saturadas y con restricción de sal (especialmente en pacientes hiper-tensos o con insuficiencia cardíaca).

También desde el primer día el paciente recibirá infor-mación precisa del proceso por el que ha sido ingresado y la importancia de reconocer sus factores de riesgo (tabaco, hi-

pertensión, diabetes, etc.) para iniciar cuanto antes su men-talización para la corrección (tabla 1).

En todos los pacientes en los que se sospeche ansiedad se administrarán ansiolíticos.

Medicación específicaTerapia antitrombótica

Se administrará de forma indefinida AAS, 125 mg por vía oral en todos los pacientes, excepto contraindicaciones.

Se administrará clopidogrel a las dosis de 75 mg/día du-rante por los menos 1 año en todos los pacientes, excepto contraindicaciones.

En pacientes tratados con angioplastia primaria, la hepa-rina no fraccionada se suspenderá al finalizar el procedi-miento.

En pacientes tratados con fibrinolíticos (tenecteplasa [TNK]) se administrará enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas durante 48-72 horas, pero preferiblemente durante todo el ingreso hospitalario.

En pacientes no reperfundidos se administrará fondapa-rinux a la dosis de 2,5 mg/día durante todo el ingreso hospi-talario (tabla 2).

Bloqueadores beta (bloqueadores betaadrenérgicos)

Los pacientes recibirán bloqueadores beta en las primeras 24 horas, a no ser que existan contraindicaciones. Aquellos pa-cientes en los que se detecten contraindicaciones para el uso de bloqueadores beta en las primeras horas deben ser reeva-luados posteriormente para volver a intentar su administra-

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo. Manejo hospitalario del infarto de miocardioJ. Guarinos, S. Cabrera, J. Sans y A. BardajíServicio de Cardiología. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Introducción .........................................................................................................................................................

Una vez el paciente ha sido admitido en la unidad coronaria, la atención debe centrarse en la identificación

precoz de las complicaciones del infarto y de criterios que valoren la eficacia de la terapia de reperfusión.

..........................................................................................................................................................................................

10 PROT37 (2523-525).indd 2523 11/6/09 07:26:18

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/10/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

2524    Medicine. 2009;10(37):2523-5

ENfERMEdAdES CARdIoVASCULARES (III)

debe tenerse en cuenta que los nitratos no han de administrar-se en pacientes con infarto de ventrículo derecho o estenosis aórtica grave, ya que pueden desencadenar un deterioro hemodinámico significativo. Además, están contraindicados en pacientes que hayan recibido tratamiento con inhibidores de la fosfodieste-rasa (por ejemplo, sildenafilo) en las 24 horas previas.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) se administrarán en aquellos pacientes en los que exista algún grado de insuficiencia cardíaca, dfisfunción ven-tricular (fracción de eyección [fE] < 40%), hipertensión o diabetes. No obstante, los pacientes con infartos de bajo ries-go (fE normal, factores de riesgo controlados y sometidos a revascularización) pueden beneficiarse también del trata-miento. Se aconseja iniciar éste con un IECA de vida corta (por ejemplo, captopril 3 veces al día a dosis progresivamen-te crecientes), para posteriormente administrar otro IECA que permita monodosis diaria (por ejemplo, enalapril). Tam-bién se aconseja monitorizar la función renal al inicio del tratamiento. Los antagonistas de los receptores de angioten-sina II (ARA-II) están recomendados en pacientes intoleran-tes a los IECA que presenten signos de insuficiencia cardíaca, fE < 40% o hipertensión.

Bloqueadores de la aldosterona

Los bloqueadores de la aldosterona (eplerenona) se utiliza-rán en todos aquellos pacientes con IAM que cumplan los siguientes criterios: a) estar recibiendo tratamiento con IECA, b) tener una fE < 40%, c) tener signos de insuficiencia car-díaca o ser diabético, d) tener unos niveles plasmáticos de creatinina inferiores a 2,5 mg/dl (en hombres) o 2 mg/dl (en mujeres) y e) tener unos niveles de potasio plasmático infe-riores a 5 mEq/l. El beneficio en términos de reducción de mortalidad ya es evidente en los primeros 30 días. Por tanto, se aconseja iniciar el tratamiento de forma precoz durante el

ingreso hospitalario. Al iniciar el tratamiento deben monitorizarse los niveles de potasio, ya que no es infrecuente la hiperpotasemia por la combinación del efecto antial-dosterónico más el efecto de los IECA y la eventual disminución de la percusión renal en los pacientes ancianos y/o con insuficiencia car-díaca.

Estatinas

El tratamiento con estatina debe iniciarse de forma precoz durante el ingreso hospitalario. Se aconseja administrar atorvastatina a una do-

ción. Las contraindicaciones principales son: insuficiencia cardíaca (crepitantes pulmonares en > 10 cm desde el dia-fragma), bradicardia (< 60 lpm), hipotensión arterial (< 90 mmHg de presión arterial sistólica [PAS]) y bloqueo auricu-loventricular (AV) de cualquier grado. Se aconseja adminis-trar un bloqueador beta cardioselectivo (metoprolol o ateno-lol) a todos los pacientes que no tengan contraindicación. Se trata de un grupo farmacológico que ha demostrado reduc-ción en la tasa de mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y, por tanto, es un tratamiento de primera línea. En caso de no aparecer signos de intolerancia el tratamiento debe mantenerse indefinidamente.

Nitratos

Los nitratos inicialmente se administrarán por vía sublin-gual. Posteriormente la vía intravenosa es la de elección, es-pecialmente en las primeras 24 horas en aquellos pacientes con isquemia persistente o recurrente, insuficiencia cardíaca o hipertensión. En ausencia de estas condiciones no se utili-zará nitroglicerina más allá de 24-48 horas. La nitroglicerina está contraindicada en presencia de hipotensión (PA < 90 mmHg) o bradicardia (frecuencia cardíaca [fC] < 50 lpm).

TABLA 1Órdenes médicas generales en paciente hospitalizado por infarto de miocardio

Dieta baja en grasas y ClNa (inferior a 2 g de sodio al día)

Actividad: reposo en cama en las 6 primeras horas, posteriormente puede incorporarse si no hay recurrencia del dolor o complicaciones

Oxígeno en cánula endonasal las 6 primeras horas. Posteriormente puede suspenderse si la pulsioximetría es superior al 90%

Signos vitales cada hora si el paciente está inestable. Posteriormente cada 4 horas

Vía intravenosa permeable. Canular una segunda vía si se utiliza cualquier fármaco intravenoso

Monitorización electrocardiográfica continua. Especial atención a arritmias y alteraciones del segmento ST

Electrocardiograma diario

Analítica completa cuanto antes (al ingreso o en las primeras 24 horas): troponina, hemograma completo, pruebas básicas de coagulación, función renal y electrolitos, glucemia y perfil lipídico

TABLA 2 Tratamiento antitrombótico en función de la reperfusión

Angioplastia primaria Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente

Dosis de carga de clopidogrel 600 mg seguida de 75 mg/día, preferiblemente durante un año

Heparina no fraccionada por vía intravenosa en bolo de 100 U/kg de peso. Suspender al finalizar el procedimiento

Fibrinólisis Dosis de carga de AAS 250 mg seguida de 100 mg/día indefinidamente

Dosis de carga de clopidogrel 300 mg si la edad es inferior a 75 años. Dosis de mantenimiento de 75 mg/día en todos los pacientes, preferiblemente un año

Enoxaparina con dosis de carga de 30 mg por vía intravenosa seguida a los 15 minutos de 1 mg/kg cada 12 horas durante todo el ingreso en pacientes con edad inferior a 75 años. En pacientes con edad superior a 75 años no dar dosis de bolo y continuar con 0,75 mg/kg cada 12 horas durante el ingreso hospitalario

No reperfusión Dosis de AAS de 100 mg/día indefinidamente

Dosis de 75 mg/día preferiblemente durante un año

Fondaparinux 2,5 mg en bolo por vía intravenosa seguido de 2,5 mg por vía subcutánea durante todo el ingreso hospitalario

AAS: ácido acetilsalicílico.

10 PROT37 (2523-525).indd 2524 11/6/09 07:26:18

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/10/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

Medicine. 2009;10(37):2523-5    2525

PRoToCoLo. MANEJo HoSPITALARIo dEL INfARTo dE MIoCARdIo

UI/12 horas), enoxaparina (40 mg/12 horas) o fondaparinux (2,5 mg/24 horas).

La hemorragia digestiva en los pacientes con IAM some-tidos a angioplastia ha demostrado ser un factor de mal pro-nóstico. El tratamiento con inhibidores de la bomba de pro-tones (por ejemplo, omeprazol) reduce significativamente la incidencia de hemorragia digestiva. Aunque no existen estu-dios específicos para pacientes con IAM, sí que sabemos que el riesgo de hemorragia digestiva en pacientes críticos oscila entre el 1,5 y el 15%. Aunque en muchos centros se adminis-tran de forma indiscriminada a todos los pacientes con IAM, hay que recordar que existen estudios observacionales que sugieren que el efecto del clopidogrel podría verse disminui-do por el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones. Mientras no se aclare este aspecto creemos indica-da la administración de estos fármacos en pacientes con alto riesgo de sangrado, como pueden ser los de edad avanzada, historia previa de ulcus péptico, uso concomitante de AINE, trombocitopenia, hepatopatía o ingreso prolongado en la unidad coronaria debido a infarto complicado.

En los pacientes no reperfundidos o tratados con fibrino-líticos sin cateterismo cardíaco en las primeras 24 horas, se realizará una ergometría en el sexto día del ingreso. Si es negativa será dado de alta a continuación.

Bibliografía recomendada•  Importante    ••  Muy importante

✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión

✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica

✔ Epidemiología

✔ • Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the  Management  of  ST-Segment  Elevation  Acute  Myocardial  In-farction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008; 29:2909-45.

sis de 80 mg/día, basándose en los resultados de diversos en-sayos clínicos. En los pacientes que estaban tratados previa-mente con otra estatina se aconseja cambiar a atorvastatina. No es necesario disponer de un perfil lipídico antes de iniciar el tratamiento. El propio IAM altera el perfil lipídico en los primeros días de evolución. Se considera que el perfil lipídi-co obtenido a partir del cuarto día de evolución del IAM es representativo del estado basal del paciente.

otras medidasSe realizará un ECG diario mientras el paciente esté ingre-sado en la unidad coronaria y otro el día del alta.

Se efectuarán por lo menos tres determinaciones de tro-ponina en tres días diferentes para demostrar ascensos y des-censos del valor de este marcador.

Se practicará un ecocardiograma a todos los pacientes a lo largo del ingreso hospitalario, o en cualquier momento en que exista un deterioro hemodinámico.

La implantación de un catéter de Swan-Ganz se indicará siempre que exista una dificultad en el manejo del estado hemodinámico del paciente que suponga una posible modi-ficación en la pauta de administración de líquidos, inotrópi-cos o vasodilatadores.

La monitorización de la presión intraarterial se realizará en pacientes con hipotensión grave, o en estados de shock o preshock.

En general, los pacientes empezarán a deambular por el pasillo pasadas las 48-72 horas del ingreso, en ausencia de complicaciones.

Aunque tradicionalmente se aconsejaba la profilaxis de trombosis venosa profunda a todos los pacientes con IAM (debido al período de inmovilización prolongada), las guías de práctica clínica más recientes limitan la indicación a los pacientes con IAM con un período de inmovilización supe-rior a 24 horas. Se aconseja administrar por vía subcutánea cualquiera de los siguientes fármacos: heparina cálcica (5.000

10 PROT37 (2523-525).indd 2525 11/6/09 07:26:19

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 13/10/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.