PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR CANCER COLORRECTAL ...

HospitalUniversitarioVirgendelRocío

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PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR CANCER COLORRECTAL

Profesionales participantes Especialidad Fernando de la Portilla de Juan (coordinador) Cirugía Colorrectal Maria Luisa Reyes Díaz (secretaria) Cirugía Colorrectal José M. Díaz Pavón Cirugía Colorrectal Rainiero Avila Polo Anatomía Patológica Juan José Borrero Martín Anatomía Patológica

Carmen Ortega Bevia Anatomía Patológica Carmen del Prado Anatomía Patológica Lourdes Gómez Izquierdo Anatomía Patológica Blanca Vargas Serrano Radiodiagnóstico Marta Garzón Benavides Aparato Digestivo María Luisa Limón Mirón Oncología Médica Inmaculada Gallego Jiménez Oncología Médica Manuel Valladares Ayerbes Oncología Médica

Jerónimo Jiménez Castro Oncología Médica María del Carmen Fernández Fernández Oncología Radioterápica

Versión V-0 Fecha aprobación por Comité Fecha aprobación por Comisión tumores


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INDICE

1. INTRODUCCIÓN 2. CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA 3. TNM EMPLEADO 4. EXÁMENES EN PACIENTES CON SOSPECHA DE CCR 5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEGÚN SITUACIONES CLÍINICAS 6. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA: MANEJO DE LOS

CARCINOMAS SOBRE ADENOMA 7. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA

7.1 ASPECTOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO CÁNCER DE COLON

7.2 ASPECTOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO CÁNCER DE RECTO

7.3 ASPECTOS DEL TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO O ADYUVANTE EN

CÁNCER DE COLON TRAS CIRUGÍA DE INTENCIÓN CURATIVA

7.4 ASPECTOS DEL TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO O ADYUVANTE EN

CÁNCER DE RECTO ESTADÍOS LOCALIZADOS

8. ENFERMEDAD AVANZADA 9. SEGUIMIENTO: PERIODICIDAD Y EXÁMENES RECOMENDADOS 10. SCREENING 11. INDICADORES RELEVANTES 12. ANEXOS:

12.1 MANEJO PRÁCTICO DEL PROCESO DIAGNÓSTICO EN EL

HOSPITAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CCR

12.2 MANEJO PRÁCTICO DE MANEJO DE CÁNCER DE RECTO EN EL

HOSPITAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CCR

12.3 ANEJO PRÁCTICO PRUEBAS DE IMAGEN EN EL CÁNCER DE COLON

Y RECTO EN EL HOSPITAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CCR

12.4 MANEJO PRÁCTICO ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CÁNCER DE

COLON Y RECTO EN EL HOSPITAL

12.5 COLOCACIÓN DE STENT COLONICO

12.6 HOJA DE RUTA DEL PACIENTE PACIENTE

12.7 ARQUITECTURA IV

13. REFERENICAS


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1º BREVE INTRODUCCIÓN DE LA PATOLOGÍA

La presente publicación es el fruto del trabajo cooperativo de diferentes facultativos

especialistas del Hospital Universitario Virgen del Rocío, que intenta reunir en esta

revisión del Proceso Cáncer Colorrectal la respuesta organizada y coordinada del

Hospital ante este carcinoma. Todo ello, tiene especial relevancia si consideramos que

en nuestro medio el cáncer colorrectal es la segunda causa de muerte por cáncer.

La complejidad y multidisciplinariedad de actores que intervienen en el diagnóstico y

tratamiento del carcinoma colorrectal nos obliga a protocolizar el manejo de dicha

patología de forma común para todo el Hospital, dando respuesta asistencial de acuerdo

con las recomendaciones y evidencias científicas mas actuales.

No es intención de este grupo de trabajo elaborar un protocolo o guía clínica lejana de

la realidad clínica diaria. Mas al contrario, se trata de un documento eminentemente

práctico, que propone un conjunto ordenado de acciones en el seno del Área

Hospitalaria Virgen del Rocío ante el cáncer colorrectal.

Es la presente una época apasionante para tomar parte en el manejo de los pacientes

que sufren carcinoma colorrectal. La inversión en investigación biomédica sobre cáncer

durante los últimos 20 años, que ha abierto un futuro prometedor y esta transformando

el abordaje de esta dolencia, empieza a reportar beneficios que supondrá una mejora

en el diagnostico, la terapéutica y el pronóstico de los pacientes. Hemos querido con

esta nueva actualización marcar unas líneas de mejora que permitan a nuestros

pacientes ser curados mejor, más rápidos y dentro de unos estándares de calidad

ineludibles.

El documento resultante hace hincapié en el abordaje integral del carcinoma colorrectal,

que supone la aplicación práctica de la medicina basada en la evidencia, en

combinación con el diagnostico y el tratamiento multidisciplinar. El desarrollo y la

implantación del mismo debe posibilitar, entre otros aspectos, ofrecer garantías de

comunicación, mejorar la accesibilidad hasta alcanzar tiempos óptimos, aumentar la

calidad de las intervenciones, establecer mecanismos de evaluación continua y

seguimiento de dicho protocolo y asegurar la mejor asignación y redistribución, si es

necesario, de los recursos.

Existen indicios sólidos que le manejo en equipos de nuestros pacientes, consiguen

resultados beneficiosos mejores en comparación con la atención médica aislada.


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2º CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

El cáncer colorectal (CCR) procede de los pólipos, lesiones precancerosas que

malignizan en un porcentaje muy bajo (5%). La secuencia adenoma-carcinoma dura

aproximadamente 10 años. Los adenomas pueden ser pediculados o sésiles siendo

estos últimos los que más fácilmente degeneran. Según su histología, malignizan más

los vellosos (V) que los tubulovellosos (TV) o tubulares. Según el tamaño, los menores

de 1,5 cm tienen probabilidad insignificante de degenerar, entre 1,5-2,5 la probabilidad

es intermedia (2-10%) y mayores de 2,5 con probabilidad elevada (>10%).

El 70-80% de los CCR son esporádicos y el resto están genéticamente determinados

(CCR hereditario).

El riesgo de desarrollar CCR esporádico está influenciado por factores

medioambientales y genéticos.

En general, los factores de riesgo se pueden dividir en aquellos que confieren mayor

susceptibilidad y obligan a un seguimiento preventivo de aquellos, que no obligan a

seguimiento por ser factores de poco riesgo o de magnitud desconocida.

• Factores que obligan a seguimiento preventivo:

o Síndromes de CCR hereditario (Síndrome de Lynch y PAF son los más

frecuentes, otros son la PAM-poliposis asociada a MYH).

o Historia personal o familiar de CCR esporádico o adenomas colónicos

avanzados (≥ 1 cm, velloso o displasia de alto grado).

o Enfermedad inflamatoria intestinal

o Radiación abdominal

• Factores que pueden influenciar el seguimiento preventivo:

o Raza y sexo: Más frecuente en Afroamericanos (aparece además a edades

más precoces y con más frecuencia en colon dcho.). El CCR es 25% más

frecuente en varones

o Acromegalia

o Trasplante renal con largo tiempo de inmunosupresión. Algunas instituciones

recomiendan colonoscopia a partir de los 40 años o 5 años después del

mismo.

En la siguiente tabla se recogen los tipos histológicos más frecuentes:


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3º ESTADIFICACIÓN (EDICIÓN USADA)

La 7ª edición (2010) del sistema de clasificación TNM es la usada para el estadiaje clínico

y patológico.


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M0 NO METÁSTASIS

M1 METÁSTASIS DISTANCIA

M1a METÁSTASIS CONFINADA A 1 ÓRGANO O

SITIO (ej, hígado, pulmón, ovario, ganglio no

regional)

M1b METÁSTASIS A MÁS DE UN SITIO O

PERITONEO


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4º EXÁMENES EN PACIENTES CON SOSPECHA DE CÁNCER DE COLORRECTAL (VER ANEXO 1 Y 3)

Para el diagnóstico es fundamental una historia clínica detallada que podrá ser realizado

tanto por el médico de Atención Primaria como el especialista, de cualquier forma

siempre debería incluir:

• Anamnesis familiar: familiares afectos de CCR (número de familiares, grado de

parentesco y edad al diagnóstico de cada uno de ellos).

• Anamnesis personal: se deberá prestar especial atención a los posibles factores de

riesgo anteriormente comentados y que confieren mayor susceptibilidad y por tanto

mayor sospecha. Generalmente el diagnóstico de sospecha de CCR se establece

por la clínica o el hallazgo de sangre oculta en heces (SOH) positiva en revisiones

rutinarias en personas asintomáticas. De forma más rara desde urgencias por

obstrucción intestinal, peritonitis o GEA con sangre en las heces. La mayoría de los

pacientes están asintomáticos en los estadios iniciales y se diagnostican en los

programas de cribado. Los síntomas son consecuencia del crecimiento del tumor,

los más frecuentemente asociados y que deben hacer sospechar en CCR son:

§ Hematoquecia o melena

§ Anemia ferropénica (sobre todo si SOH +)

§ Cambio en ritmo deposicional de más de 6 semanas de evolución

§ Menos frecuentes: distensión abdominal, náuseas y vómitos que puede

indicar obstrucción intestinal.

Existe una serie de síntomas inusuales:

§ Invasión local y perforación creando fístulas con órganos vecinos

§ Fiebre de origen desconocido

§ Bacteriemia por Strept. Bovis y sepsis por Clostridium septicum.

• Exploración física: Se debe realizar una adecuada exploración física para detectar

posibles complicaciones (obstrucción intestinal, perforación) mediante palpación

abdominal. Es fundamental la realización de tacto rectal para identificar posibles

masas en ampolla rectal.

• Realización de pruebas diagnósticas: La colonoscopia es el método diagnóstico

más útil porque permite localizar y biopsiar la lesión, detectar neoplasias síncronas

y resecar pólipos.


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Existe un porcentaje de CCR de intervalo (CCR diagnosticado en menos de 6-60

meses de una colonoscopia informada como normal). Su frecuencia varía según las

series entre 2-6% y depende fundamentalmente de la calidad de la preparación del

paciente y la experiencia del endoscopista para poder asegurar una colonoscopia

de calidad.

Es por tanto fundamental asegurar que la colonoscopia diagnóstica ha sido de

calidad, para ello deberá ser realizada por endoscopistas experimentados con alta

tasa de detección de adenomas (proporción de pacientes sometidos a colonoscopia

a quienes se le ha detectado como mínimo un pólipo). Es el principal marcador de

calidad de la colonoscopia y refleja de forma indirecta otros indicadores de calidad,

no menos importantes que se deben hacer constar en el informe de colonoscopia:

§ Preparación colónica adecuada según la escala de Boston. No se debe

considerar adecuada ninguna colonoscopia con puntuación inferior o igual a 1

en alguno de los tramos.

§ Intubación cecal: Inserción de la punta del endoscopio por debajo de la válvula

cecal, visualizando el polo cecal y su pared medial entre el orificio apendicular

y la válvula cecal. Deberá demostrarse si fuera posible con documentación

fotográfica.

§ Tiempo de retirada: es el tiempo contabilizado desde el momento de la

intubación cecal hasta la extracción del endoscopio por el orificio anal. Se

considera como mínimo un tiempo de 6 min.

§ Polipectomía eficaz. Los pólipos detectados deberán describirse según su

aspecto macroscópico por la clasificación de Paris y su tamaño. Se deberá

reflejar la localización y morfología de todos los pólipos resecados. Se

recomienda el uso de cromoendoscopia, sobre todo en los planos o

superficiales para definir mejor sus bordes. Se deberán resecar todos los

pólipos < 2 cm en un solo fragmento. Todos deberán ser recuperados para su

estudio histológico. Se deberá tatuar la zona en aquellos con sospecha de

malignidad.

El informe endoscópico deberá recoger además de los datos necesarios para evaluar

los indicadores de calidad, la siguiente información:

• Localización de las lesiones neoplásicas no resecables endoscópicamente, con

tinción distal y proximal de la misma con azul de metileno, al menos en 4 puntos. No será necesaria si la lesión se encuentra en el ciego.


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• Morfología de la lesión y apariencia

• Tamaño o longitud

• Estado de la luz colónica (no estenosante, estenosante no permitiendo el paso

del endoscopio)

• Lesiones síncronas, describiendo el total de las mismas, la localización, tamaño,

tipo según clasificación de Paris, resección endoscópica, método de resección

(pinza, asa fría, asa de polipectomía), confirmación de resección completa y

recuperación de todas ellas.

La clasificación de París (Figura 1) compara la altura de la lesión con la de una pinza de

biopsia con las palas cerradas (2,5 mm); los pólipos que son más altos de 2,5 mm se

consideran de tipo protuberante, mientras que los que son de menor altura se clasifican

como planos. Estos pueden crecer preferentemente en sentido horizontal (> 10mm),

originando lo que se ha denominado tumores de extensión lateral (laterally spreading

tumours (LST), de los que a su vez se distinguen dos subtipos: granular, cuya superficie

es nodular, y no granular, de superficie plana.


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Si la colonoscopia inicial es incompleta por ser la neoplasia estenosante, deberá completarse mediante otras opciones, para descartar lesiones proximales que modifiquen el tipo de Cirugía, concretamente mediante Colonografía-TAC. Es altamente sensible para detectar CCR aunque pueden dificultar la rentabilidad los restos fecales y la dificultad para distender el colon. Además no es capaz de tomar biopsias.

Una vez detectada y confirmada histológicamente la neoplasia se realizarán pruebas destinadas al estadiaje del tumor, determinando la extensión local y a distancia del tumor en vistas a establecer el tratamiento y pronóstico.


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5º PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE ESTADIFICACIÓN SEGÚN SITUACIÓN CLÍNICA (VER ANEXOS 1 Y 3)

Como ya hemos indicado el estudio inicial del paciente podrá ser realizado desde Atención Primaria (AP) o Atención Especializada (AE), desde donde ante sospecha clínica se solicitará la colonoscopia. Una vez detectado el CCR en endoscopia, se remitirá al paciente a consultas de alta resolución de Especialidad (CARE) de Digestivo, en la que se informará al paciente y familiares de forma clara y comprensible el diagnóstico, la situación actual y el conjunto de medidas que se van a llevar a cabo para establecer el estadiaje del CCR diagnosticado. Para ello deberemos solicitar y verificar los resultados de las siguientes pruebas:

• Determinación analítica: Hemograma completo, bioquímica básica, estudio de coagulación y CEA. Es fundamental la determinación de CEA prequirúrgico, dado que ayudan a decidir la opción quirúrgica, el seguimiento post-operatorio y el pronóstico. Una elevación de CEA tras la cirugía implica recurrencia de la enfermedad y obliga a priorizar una prueba de imagen (VER ANEXO 3).

• TAC abdomino-pélvico: debe realizarse tras el diagnóstico de CCR. La sensibilidad es mayor para metástasis hepáticas (75-87%) que para afectación ganglionar (45-73%), siendo mayor para los ganglios rectales. A este nivel se presupone que son malignos salvo que exista algún proceso inflamatorio (proctitis, fistula…). La sensibilidad para los implantes peritoneales depende del tamaño y localización, alcanzando un 37% para los que tienen entre 0,5-5 cm. El hallazgo de metástasis hepáticas no debe alterar necesariamente el abordaje quirúrgico, sobretodo en pacientes sintomáticos (obstrucción, hemorragia…).En pacientes con 4 o menos lesiones hepáticas la resección puede ser curativa con una supervivencia libre de recaída a los 5 años de 24-38%.

• TAC de Tórax: tiene especial valor en el cáncer rectal, por el drenaje de la parte inferior del recto a través de las venas hemorroidales hasta la vena cava obviando el hígado y llegando directamente a los pulmones. La mayoría de los hallazgos son nódulos pulmonares indeterminados y el riesgo de malignizar (menor del 1%) parece suficientemente bajo para que no sean necesarias más pruebas diagnósticas preoperatorias.

• RM hepática: existe evidencia aportada en metaanálisis que la RM es la técnica de estudio de primera línea para el estudio de metástasis hepáticas en pacientes que previamente no han sido tratados (aunque ya no existe tanta diferencia desde el TAC trifásico), generalmente se reserva para confirmar la sospecha del TAC y determinar la resecabilidad de las metástasis.

En caso de cáncer de recto se precisa una adecuada aproximación a la localización exacta del tumor en el recto, su tamaño, extensión locoregional para determinar la posibilidad de resección curativa vs paliativa, el tipo de abordaje quirúrgico y seleccionar a aquellos que son candidatos a neoadyuvancia previa a la Cirugía. Para ello se precisa de:

• Rectosigmoidoscopia con tinción lesión


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• Ecografía rectal: sólo en aquellos que se localicen en los 9 cm proximales margen anal externo (MAE). Ésta se hará una vez derivado a Cirugía

• RM pélvica: Deberá realizarse para definir mejor los márgenes del tumor y afectación ganglionar (ver parte de radiología).

No deberemos derivar un paciente para cirugía sin ver los resultados de las pruebas solicitadas.


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6º TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA: MANEJO DE LOS CARCINOMAS SOBRE ADENOMA

Es sabido que los adenomas colónicos son lesiones precancerosas, y el riesgo de malignización aumenta con el tamaño del pólipo.

Se define como “pólipo maligno” aquel adenoma en el que existe invasión de la muscularis mucosae por células neoplásicas hasta la submucosa, pero no más allá de la misma. Es por tanto un cáncer colorrectal precoz y representa el 0,75-5,6% de los grandes adenomas resecados endoscópicamente. El manejo de estos pólipos malignos con carcinoma invasor debe ser individualizado por el mayor riesgo de cáncer residual y/o diseminación linfática.

Los factores predictores en la pieza histológica de mayor incidencia de cáncer residual y/o diseminación linfática son:

1. Pobre diferenciación histológica 2. Invasión linfovascular 3. Afectación de márgenes de resección. 4. Invasión en profundidad (invasión de la submucosa >1000mm en pólipos planos

o sésiles) 5. Tumor budding

En estos casos al existir mayor riesgo de cáncer residual y/o metástasis ganglionares, se debe redirigir al paciente al manejo quirúrgico.

La resección endoscópica se considerará curativa por tanto si se cumplen las siguientes condiciones:

1. Carcinoma bien o moderadamente diferenciado 2. Ausencia de invasión linfovascular 3. Ausencia de tejido tumoral en margen de resección o márgenes del pedículo. 4. Distancia a margen de resección ≥ 1 mm en ausencia de otros factores de riesgo 5. Ausencia de invasión de la muscular propia (T2)

Las siguientes características macroscópicas orientan a la posibilidad de pólipos neoplásicos:

1. Pólipos mayores de 25 mm 2. Morfología: Atendiendo a la Clasificación de Paris comentada previamente. Por

otro lado los adenomas de extensión lateral (LST), tienen un potencial de malignización no sólo determinado por el tamaño, sino por la presencia de nódulos o áreas deprimidas en ellos. El riesgo de CCR para los LST-G es de 7% y 14% para LST-NG.

3. Ausencia de elevación de la lesión con suero salino u otra preparación, indicando el grado de invasión submucosa.


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Se recomienda siempre la polipectomía en un solo gesto, y debe evitarse por tanto la resección en fragmentos, comprobando la ausencia de restos adenomatosos en la cicatriz de la polipectomía. En caso que no fuera posible asegurar la ausencia de restos se debe tratar la escara con APC.

Se debe plantear el tatuaje de estas lesiones durante la colonoscopia en 2 situaciones:

1. Permitir el seguimiento de la cicatriz tras la polipectomía 2. Asegurar la adecuada localización en caso de que el pólipo no sea resecable

endoscópicamente y sea necesaria la resección quirúrgica.

Deberán tatuarse todas las lesiones que no se encuentren en el ciego adyacente a la válvula ileocecal o en recto. Se tatuará en los 2-3 cm distales de la lesión al margen anal y en 3-4 cuadrantes.


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7º TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA (VER ANEXOS 2, 4 Y 5)

7.1 ASPECTOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO CÁNCER DE COLON

PROCESO PATOLÓGICO TÉCNICA PROPUESTAd

Ca. de ciego y colon ascendente Hemicolectomía derecha con ligadura central de los vasos ileocólicos y cólicos derechos

Ca. de ángulo hepático o colon transverso proximal

La hemicolectomía derecha se debe extender con ligadura del pedículo central de los vasos cólicos mesos.

Ca. de ángulo transverso distal o esplénico

-Colectomía subtotal incluyendo ligadura de arteria cólica izquierda con anastomosis ilocólica. -Hemicolectomía izquierda con ligadura de la arteria mesentérica inferior (AMI) y rama izquierda de cólica media con anastomosis colorectal.

Ca. de colon descendente Hemicolectomía izquierda. La resección engloba colon transverso izquierdo, colon descendente y sigmoide, hasta promontorio, con ligadura central de la AMI y anastmosis colorectal.

Ca. de Sigma Sigmoidectomía con ligadura de la AMI1

Tumor localmente avanzado2 Resección en “bloque”3

La extensión de la resección del colon debe corresponder al drenaje linfovascular de la localización del tumor. Un número mínimo de 12 ganglios examinados ha sido definido como parámetro de calidad, aunque en el caso de haber recibido neoadyuvancia el número de ganglios puede ser menor, sin decir ello que la resección ha sido inadecuada- La vía de abordaje inicial debe ser laparoscópica siempre que se pueda (esto se decide por el equipo de cirugía y anestesia. Los tumores situados en área limítrofe entre dos pedículos precisan linfadenectomía extendida con ligadura de ambos pedículos.

No hay evidencia de que sea necesario sacrificar la arteria cólica izquierda.

Tumor localmente avanzado, se considera a aquel que “amenaza” o afecta a estructuras vecinas o perfora peritoneo visceral.

Resección en bloque, es obligatoria porque en el 40% de los casos existe invasión tumoral de estructuras vecinas.

7.2 ASPECTOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO CÁNCER DE RECTO

v Resección local: Se realizará resección endoscópica transanal (TEO) en pacientes con tumores en estadio T1N0M0. El paciente debe estar informado de que existe una alternativa que es


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la amputación abdomino-perineal y que con la resección endoscópica transanal existe un riesgo de recidiva local que podría hacer necesaria un rescate mediante esta técnica por lo que se requiere el consentimiento expreso del paciente adecuadamente informado. La cirugía endoscópica transanal bidimensional (TEO), Microcirugía Endoscópica transanal (TEM) será reservada especialmente para los tumores del recto superior, en mientras que la cirugía endoscópica transanal a través de puerto único (TAMIS) es para los de recto medio o distal proximal. La vía transanal directa (a través de un separador anal) es adecuada sólo en los de recto inferior distal.

Criterios de resección local:

• Menor de 3 cm de diámetro • Móvil • No ulcerado • Recto • uT1, uT2 (dudoso), uN0 • Bien diferenciado • No invasión vascular • No invasión neural • Otros criterios a tener en cuenta:

o Paciente con respuesta completa tras RT-QT o Paciente que rehúsa una cirugía mayor o Paciente con comorbilidades importantes que hacen imposible una

cirugía mayor o Paciente con enfermedad a distancia con expectativa corta de vida

v Resección radical:

Está indicada en tumores en estadio II y III. Se pueden distinguir tres técnicas diferentes, si bien todas ellas deben perseguir un aclaramiento ganglionar adecuado mediante ligadura bien en el origen de los vasos mesentéricos inferiores, bien en el origen de los vasos rectales superiores, la obtención de un margen distal de 1 cm en los tumores más distales y la excisión total del mesorrecto macroscópicamente satisfactoria. En tumores de tercio superior de recto es suficiente con extirpar una porción de mesorrecto 5 cm inferior al límite distal del tumor primario. Estas técnicas son:

v Resección Anterior Baja: Consiste en la exéresis del recto y mesorrecto satisfactorio, con un margen distal adecuado que variará desde 5 cm en los tumores del tercio superior del recto hasta 1 cm en los tumores más distales, siempre que no se trate de un tumor indiferenciado, seguido de una anastomosis colorrectal o coloanal. Dependiendo de la forma de confeccionar la anastomosis, ésta puede ser: o Manual (poco frecuente) o Mecánica con técnica de doble grapado o Mecánica con técnica de simple grapado o Anastomosis coloanal manual (técnica de Park)


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En anastomosis colorrectales muy bajas (anastomosis a menos de 5 cm del margen anal) se valorará realizar una ileostomía de protección así como la realización de un reservorio cólico o una coloplastia. En caso de haber recibido neoadyuvancia es altamente recomendable practicar si es posible una ileostomía de protección, que deberá ser cerrada tras terminar la quimioterapia posterior a la cirugía.

v Amputación abdomino-perineal: Indicada de forma primaria cuando exista invasión tumoral del aparato esfinteriano. Consiste en la exéresis del recto, mesorrecto y canal anal rodeado del aparato esfinteriano, músculo elevador del ano y grasa isquiorrectal. Es conveniente realizar una resección cilíndrica con amputación de todo el músculo elevador del ano.

v Intervención de Hartmann Consiste en realizar una resección del tumor por vía anterior, similar a la resección anterior baja, sin restablecimiento posterior de la continuidad intestinal, confeccionando una colostomía terminal. Aunque inicialmente esta opción se contemplaba como de elección en pacientes en los que oncológicamente es posible conseguir un aclaramiento tumoral mediante una resección anterior baja pero que por otras razones (incontinencia fecal previa, comorbilidades importantes,…) no se considera adecuado restablecer el tránsito intestinal, hoy día se sabe que se trata.

Se recomienda en pacientes que han recibido neoadyuvancia que la cirugía se practique a las 4 semanas en los casos con RT ciclo corto y las 8-10 semanas en la de ciclo largo.


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7.3 ASPECTOS DEL TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO O ADYUVANTE EN CÁNCER DE COLON TRAS CIRUGÍA DE INTENCIÓN CURATIVA

Los objetivos del tratamiento complementario o adyuvante tras la cirugía curativa (R0)

son aumentar la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad. La

indicación del tratamiento se basa en el estadio patológico, en el estudio de extensión y

en la situación funcional y condiciones médicas del paciente. Debe iniciarse el

tratamiento adyuvante, de forma ideal, lo antes posible tras la cirugía, en cuanto el

paciente esté recuperado medicamente, antes de la 6ª- 8ª semana postcirugía.

En caso de retraso por cualquier causa valorar su indicación e inicio hasta 10ª-12ª

semanas postcirugía, según el riesgo de recaída.

A. Consideraciones generales:

Se deberá disponer de un estudio de extensión completo. Éste habitualmente es

realizado antes de la cirugía, y debe incluir:

- CEA.

- TAC tórax-abdomen-pelvis.

- Colonoscopia o TC-colonografía/ enema opaco si colonoscopia incompleta.

Antes de plantear tratamiento adyuvante, se debe valorar:

- Capacidad funcional del paciente [ECOG (0-2 vs > 2)], comorbilidades (presencia de

neuropatía previa, cardiopatía isquémica reciente, ictus, etc) y edad que pueden

condicionar la indicación y el esquema de tratamiento.

- Analítica con hematimetría, función hepática, renal, LDH y CEA postcirugía.

- Repetir TAC postcirugía si: sospecha de enfermedad residual, progresión o colección

postcirugía.

B. Pacientes candidatos a plantear tratamiento adyuvante con quimioterapia:

- Estadios II con factores de mal pronóstico: tras valoración conjunta con el paciente

de riesgos y beneficios. Se consideran factores de mal pronóstico:

- pT4.


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- Linfadenectomía incompleta (menos de 12 ganglios aislados en la pieza

quirúrgica).

- Grado histológico del tumor: pobremente diferenciado o indiferenciado (GH 3-

4). Sólo en caso de tumores sin inestabilidad de microsatélites (IMS) o deficits en

la expresión de proteinas de reparación (dMMR).

- Presencia de invasión vascular, linfática y/o perineural.

- Cirugía de urgencia (debut como obstrucción intestinal o perforación).

- Estadios III (cualquier pT, con afectación ganglionar).

C. Tratamiento quimioterápico adyuvante:

- Estadios III, menores de 70 años sin contraindicaciones: esquemas basados en

oxaliplatino y fluoropirimidinas.

- Estadios III, mayores de 70 años: individualizar cada caso. Se recomienda

tratamiento con fluoropirimidina en monoterapia (aumento del riesgo de toxicidad a

medio/largo del oxaliplatino en este subgupo de edad).

- Estadios II con factor/es de riesgo: solicitar estudio de IMS/MMR. Se recomienda

monoterapia con fluorpirimidina si no existe inestabilidad.

La inestabilidad de microsatélites se asocia a mejor pronóstico y también puede

indicar resistencia al tratamiento con fluoropirimida en monoterapia.

En pacientes con tumores en estadio II con inestabilidad y varios factores de mal

pronóstico discutir con el paciente tratamiento adyuvante con quimioterapia basada en

oxaliplatino y fluoropirimidina.

La duración del tratamiento adyuvante será de 6 meses. Sin embargo, con los datos

presentados en ASCO 2017, se podría contemplar una duración de 3 meses

especialmente con el esquema XELOX, en función del estadio al diagnóstico patológico

(tumores con pT1-3, pN1).

7.4 ASPECTOS DEL TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO O ADYUVANTE EN CÁNCER DE RECTO ESTADÍOS LOCALIZADOS


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El estadio clínico es fundamental para establecer la extensión locoregional del cáncer de

recto y el riesgo de recurrencia y para individualizar la estrategia de tratamiento

neoadyuvante en un equipo multidisciplinar.

A. Cáncer de recto estadio cT1-cT2-cT3 superficial (<5mm) cN0 M0: (estadio I)

Cirugia sin QT+RT neoadyuvante

En casos seleccionados con cT1cN0 se realiza TEM (microcirugía endoscópica

transanal). En dos metanálisis se ha confirmado igual eficacia entre TEM y EMT (excisión

mesorecto total) pero hay mayor recidivas locales en TEM. Por lo que solo esta indicado

en cáncer de recto cT1cNo de bajo riesgo (de bajo grado, sin infiltración linfovascular y

claros márgenes de resección).

En cT2cNo el tratamiento estándar es la EMT salvo casos muy seleccionados distales

en los que se quieran preservar esfínter que deberían recibir neoadyuvancia con QT +RT

seguidos de TAM.

B. Cáncer de recto cT3-cT4 y/o cN+Mo (estadios II y III)

- Quimio-radioterapia (QT+RT) preoperatoria. El estudio alemán demostró menos

toxicidad y mayor control local de QT+RT prequirúrgica comparándolo con la

postquirúrgica. Dos estudios que añadían 5Fu o capecitabina concomitante a RT

preoperatoria (45-50,4 Gy en 25-28 dias) mejoraban los resultados de control local,

mayor numero de respuestas patológicas completas y menor recurrencias locales

comparándola con RT sola sin mejorar la supervivencia global.

La concomitancia con capecitabina no es inferior al 5FU por lo que pueden usarse ambos

fármacos siendo mas cómodo el uso de capecitabina oral para evitar colocación de

catéter central salvo preferencias del paciente o insuficiencia renal (Aclaramiento

<30ml/min).

El añadir oxaliplatino a este esquema no mejora los resultados por lo que no se aconseja

a pesar de que algunos estudios han demostrado mayor respuestas patológicas.

- En pacientes seleccionados con estadios clínicos operables puede contemplarse,

siempre tras una discusión en comités multidisciplinares, como una opción aceptable y

basándonos en las recomendaciones de NCCN-2015 y V3-2017, la quimioterapia

neoadyuvante (esquemas XELOX o CAPOX) previa a la quimiorradioterapia

concomitante. En este grupo podrían contemplarse pacientes con N2, sospecha de

enfermedad a distancia, con muy alto riesgo de progresión sistémica precoz o pacientes

con contraindicación para la radioterapia.

Se contempla los siguientes esquemas de tratamiento neoadyuvante:


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- Capecitabina 825 mg/m2/12 h v.oral x 5 días/sem (L-V) durante la RT (RT: 1,8

Gy/fracción hasta 45-50,4 Gy). Como alternativa:

- 5-FU 225 mg/m2/día en infusión continua de forma concomitante con la RT (RT: 1,8

Gy/fracción hasta 45-50,4 Gy)

Ciclo corto de RT (SCRT)

La administración de 25 Gy durante 5 dias sin QT preoperatoria ha demostrado

disminución de recidivas locales comparándola con cirugía sola. Dos estudios

randomizados que lo comparan frente a QT +RT precirugia no demuestran diferencias

en términos de supervivencia ni recidivas locales pero si hay menor disminución del

tamaño del tumor por lo que los tumores T4 o afectación o cercanía a la fascia

mesorectal deberían recibir QT+RT preoperatoria.

C. Adyuvancia

La administración de QT adyuvante tras QT+RT neoadyuvante y cirugía con EMT es

controvertido. Cuatro ensayos randomizados no han demostrado su superioridad frente

a observación. A pesar de esta escasez de pruebas, dos estudios randomizados han

comparado regímenes adyuvantes con y sin oxaliplatino después de la quimiorradiación

y la cirugía de cáncer rectal. Estos dos ensayos encontraron un aumento moderado

(4,7% y 8,7%) en la SLE (supervivencia libre de enfermedad) de 3 años. En la práctica,

la quimioterapia adyuvante se ha convertido en una práctica generalizada basada

principalmente en la extrapolación de los resultados en el cáncer de colon.

Recomendaciones: decisión según riesgo de recidiva según informe anatomopatologico,

comorbilidad, expectativas de vida y preferencias, informando al paciente el beneficio

incierto de recibir adyuvancia

- ypT0N0M0 posibilidad de solo seguimiento dado el buen pronostico

- ypT1-2N0M0: Fluoropirimidina en monoterapia +/- oxaliplatino (completando 6

meses de tratamiento)

- La mayoría de los pacientes ypT3-4 o N+ deberían recibir QT adyuvante

(FOLFOX x 8 o XELOX x 5)

D. Cáncer de recto irresecable cT4 cNxM0


24

El 10-15 % de los tumores de recto debutan localmente avanzados e irresecables (Tumor

fijo a estructuras adyacentes no resecables tales como el sacro proximal, la pared lateral

pélvica, el suelo pélvico, la próstata o la base de la vejiga urinaria.)

Recomendaciones:

1. Capecitabina o 5FU en IC + RT

2. QT de induccion con esquema Folfox o XELOX no recibiendo más de 4 meses de

induccion seguido de QT+RT. Repetir pruebas de imagen a los 2 meses y si no respuesta

pasar a QT +RT.

3. Si la cirugia no es posible se continuara con QT como si fuese enfermedad estadio IV.


25

8º ENFERMEDAD AVANZADA

Recomendaciones generales en la selección del tratamiento inicial.

La selección del tratamiento inicial se basa en la capacidad funcional del paciente y sus

comorbilidades, la intención del tratamiento, el estado de mutaciones RAS/BRAF, la

localización del tumor primario, los síntomas derivados de la enfermedad, los factores

pronósticos y los deseos y expectativas del paciente. El tratamiento adyuvante previo

(oxaliplatino en los 12 meses previos) y su potencial toxicidad (neurotoxicidad) residual

también influenciarían la selección del tratamiento. La resecabilidad potencial de las

lesiones metastásicas deberá valorarse en un comité multidisciplinar.

A. Enfermedad hepática resecable

Muchos pacientes con CCRm con enfermedad metastásica resecable y factores

pronósticos favorables no van a necesitar quimioterapia preoperatoria. Entre estos

podría definirse enfermedad metacrónica con un intervalo libre de enfermedad

prolongado (> 12 meses), metástasis resecables tecnicamente con facilidad, en número

menor de 5 lesiones, sin enfermedad bilobar.

En otros casos de enfermedad metastásica (principalmente hepática) resecable,

podemos optar por una estrategia perioperatoria, con tratamiento citostático previo y

posterior a la cirugía de las metástasis. Los objetivos son evitar la progresión sistémica

hepática y tratar la enfermedad mínima residual que pudiera existir. En este contexto, la

administración del esquema FOLFOX antes y después de la cirugía ha demostrado un

aumento de la supervivencia libre de progresión (SLP). En este contexto ningún Ac Mo

ha demostrado beneficio en estudios aleatorizados con un adecuado número de

pacientes.

En pacientes con tratamiento previo basado en oxaliplatino o en casos de cirugía previa

de metástasis, no existen evidencia de cual es la mejor opción de quimioterapia,

debiendo individualizarse tanto la indicación de tratamiento perioperatorio como el

esquema a emplear.

B. Enfermedad metastásica potencialmente resecable

El objetivo en este caso será “convertir” la enfermedad en resecable, mediante la

obtención de una adecuada reducción del tamaña tumoral (respuesta radiológica), pero

intentando evitar la desaparición completa, idealmente acompañada de una respuesta

también patológica tras la cirugía y con la mínima agresión al parénquima hepático sano,


26

principalmente limitando el número de ciclos de quimioterapia (+/- agentes biológicos)

administrados preoperatoriamente. Esto es lo que podría definirse como “quimioterapia

de conversión”. Puede contemplarse en este contexto las metástasis en otras

localizaciones como pulmón, peritoneo entre otras.

En pacientes con RAS (KRAS y NRAS) y BRAF nativos y tumor primario en colon

izquierdo la combinación de quimioterapia y anti-EGFR sería la primera elección en el

tratamiento preoperatorio en pacientes con metástasis hepáticas potencialmente

resecables. Esta recomendación se basa en la mayor tasa de respuestas obtenidas así

como en la obtención de una respuesta más precoz (con menor número de ciclos) y más

intensa con quimioterapia más anti-EGFR.

En pacientes con RAS mutado, BRAF mutado o tumor primario en colon derecho las

opciones sería la quimioterapia (FOLFOX, FOLFIRI, FOLFOXIRI) con bevacizumab.

El esquema FOLFOXIRI (+/- bevacizumab) puede considerarse una opción como primer

tratamiento en pacientes seleccionados que puedan tolerar un tratamiento más intensivo

(edad, ausencia de comorbilidades significativas, buena capacidad funcional) y en los

que esta terapia intensiva, se considere necesaria: por ejemplo, pacientes más jovenes,

con alta carga tumoral, factores pronósticos desfavorables, tumores con mutaciones

RAS o especialmente en el caso de mutaciones en BRAF o en caso de tratamiento de

conversión en metastasis (hepáticas) inicialmente no resecables.

Tras la cirugía, si esta es R0, no se recomienda el empleo de AcMo en combinación con

quimioterapia.

C. Pacientes con enfermedad no resecable, con tratamiento de intención paliativa.

Los objetivos serán aumentar la supervivencia, mejorar o controlar la sintomatología,

mantener la calidad de vida y evitar en lo posible la toxicidad.

La selección del tratamiento inicial se basa en la capacidad funcional del paciente,

comorbilidad, estado de mutaciones RAS/BRAF, localización del tumor primario,

síntomas derivados de la enfermedad, carga tumoral y factores pronósticos y los deseos

y expectativas del paciente. El haber recibido tratamiento adyuvante previo (oxaliplatino

en los 12 meses previos) y su potencial toxicidad (neurotoxicidad) residual también

influenciarían la selección del tratamiento.


27

De forma idónea en los pacientes irresecables, debe establecerse desde el incio del

tratamiento una estrategia y una secuencia que posibilite el empleo de todos los

fármacos potencialmente activos en las distintas líneas.

D. Pacientes que precisan una reducción tumoral y un rápido control de la

enfermedad y/o síntomas.

La mayoría de pacientes en este subgrupo se beneficiarán de un esquema con doblete

más biológico. De elección en RAS/BRAF nativos y colon izquierdo serán las

combinación de FOLFOX o FOLFIRI con anti-EGFR.

En colon derecho (independientemente del estado mutacional) y en tumores mutados

(RAS/BRAF) e independientemente de la localización, la elección será FOLFOX, XELOX

o FOLFIRI combinado con bevacizumab.

FOLFOXIRI (+/- bevacizumab) puede considerarse una opción como primer tratamiento

en pacientes seleccionados que puedan tolerar un tratamiento más agresivo y en los

esta terapia intensiva, se considere necesaria: por ejemplo, pacientes más jovenes, con

alta carga tumoral, factores pronósticos desfavorables, tumores mutados, especialmente

en el caso de mutaciones en BRAF o en caso de tratamiento de conversión en metastasis

(hepáticas) inicialmente no resecables. La guías clínicas de NCCN y ESMO, basadas en

el consenso de expertos, en general no recomiendan el empleo de anti-EGFR en

pacientes con tumores BRAF mutados.

E. Pacientes con enfermedad no resecable, sin síntomas significativos y sin

agresividad clínica ni biológica (factores pronósticos favorables)

La mayoría de pacientes en este subgrupo se beneficiarán de un esquema con doblete

más biológico, siguiendo los principios definidos previamente según localización del

primario y estado de RAS. Los tumores con mutaciones conocidas de BRAF no deben

incluirse en este subgrupo.

En tumores de colon izquierdo con RAS nativo, meta-análisis y análisis de subgrupos de

ensayos de fase III, muestran una mayor supervivencia global con esquemas basados

en dobletes FOLFOX/FOLFIRI combinados con anti-EGFR (cetuximab, panitumumab)

respecto a quimioterapia y a la combinación de quimioterapia con bevacizumab.

Pacientes de este grupo, con tumores indolentes, con baja carga tumoral y que deseen

evitar la toxicidad cutánea o la colocación de reservorio venoso podrían ser


28

seleccionados para esquemas XELOX con bevacizumab. No se recomienda la

combinación de capecitabina o esquemas basados en bolo de 5FU con anti-EGFR.

En tumores de colon derecho, independientemente del estado mutacional de RAS, la

elección inicial se basa en quimioterapia más bevacizumab.

En pacientes seleccionados, podría elegirse una estrategia secuencial con doblete sin

biológico o fluoropirimidinas más bevacizumab, en función de las expectativas del

paciente, los riesgos de toxicidad y los riesgos potenciales en caso de una posible

progresión de la enfermedad.

F. Pacientes con condiciones sub-óptimas

Existen distintas circunstancias que pueden hacer que las condiciones del paciente no

sean las más adecuadas para indicar un tratamiento estándar basado en doblete más

biológico. Estas condiciones son múltiples y en ocasiones sumatorias. A menudo se

considera la edad avanzada (sin que exista un acuerdo claro en la edad cronológica), la

capacidad funcional (ECOG >=2), la presencia de comorbilidad, la disfunción de órganos

(hepática, renal, cardiovascular…) y factores socio-culturales.

La selección de tratamiento podría incluir fluoropirimidina (5FU en infusión continua o

capecitabina) con o sin bevacizumab, dobletes XELOX, FOLFOX o FOLFIRI, con dosis

reducidas o esquemas adaptados, si se considera necesario. Podría plantearse

monoterapia con anti-EGFR en tumores de colon izquierdo con RAS/BRAF nativos en

pacientes frágiles.

Pacientes con edad superior a 70 años, pero sin comorbilidad significativa y con

adecuada capacidad funcional, pueden ser seleccionados para dobletes de

quimioterapia y agentes biológicos estándares, siguiendo los mismos principios ya

especificados. La edad debe valorarse en el contexto de objetivo de tratamiento,

comorbilidades y toxicidad potencial.

G. Duración del tratamiento de primera línea

En los contextos de tratamientos perioperatorio o de conversión, la duración estimada

de manera global es de 6 meses, aproximadamente 12 ciclos de esquemas FOLFOX

/FOLFIRI y 8 ciclos de XELOX.


29

La duración del tratamiento de primera línea en pacientes con tratamiento paliativo y la

intensidad de este tras un periodo inicial de inducción (“mantenimiento”) son objeto de

controversia. De manera global, se recomienda mantener tratamiento hasta progresión

de la enfermedad o toxicidad teniendo en cuenta los deseos y expectativas del paciente.

En pacientes con control de la enfermedad, pueden hacerse unas recomendaciones en

función del esquemas inicial:

Pacientes con esquema inicial FOLFOX / XELOX más bevacizumab, debe suspenderse

oxaliplatino debido a la neurotoxicidad acumulativa. En general tras 6 ciclos de XELOX

y 8-10 ciclos de FOLFOX. Mantenimiento con fluoropirimidina y bevacizumab.

Pacientes con FOLFIRI (+/- AcMo) la recomendación es mantener todo el tratamiento

mientras exista respuesta y la toxicidad sea adecuada. No hay ningún estudio que

demuestre de forma fehaciente la eficacia y no inferioridad de otras opciones.

En pacientes con esquema inicial FOLFOXIRI (+/- bevacizumab), la recomendación es

mantenimiento con fluoropirimidina y bevacizumab, tras 6 meses del tratamiento

completo.

En los estudios que incluyen quimioterapia más anti-EGFR la recomendación ha sido

en los estudios de registro, mantener todo el tratamiento hasta progresión o toxicidad.

En casos seleccionados, la suspensión completa del tratamiento de primera línea antes

de la progresión de la enfermedad podría ser una estrategia adecuada y que no tuviese

un impacto negativo en la supervivencia global. Sin embargo, no existe una evidencia

definitiva ni un consenso claro en como identificar a estos pacientes.

H. Segunda línea. Tratamientos sucesivos

En caso de progresión tras esquemas FOLFOX / XELOX (con o sin biológicos), las

opciones son FOLFIRI (con o sin biológicos) o Irinotecan en monoterapia. En caso de

progresión durante un esquema de mantenimiento, si no hay neurotoxicidad residual y

la respuesta a oxaliplatino fue significativa, reintroducir oxaliplatino manteniendo el

esquema completo de primera línea es una opción. Los esquemas de combinación de

capecitabina e irinotecan en general son menos recomendables por la toxicidad

potencial.

En caso de progresión a FOLFIRI (con o sin biológicos), la opción estándar es FOLFOX

con bevacizumab.


30

En pacientes tratados incialmente con bevacizumab más quimioterapia, la continuación

de bevacizumab más el esquema alternativo de quimioterapia es la estrategia estándar,

en pacientes con al menos 3 meses de tratamiento continuado con bevacizumab en

primera línea y una SLP de al menos 3 meses. El mayor beneficio se ha obtenido en

pacientes con al menos 9 meses de SLP en primera línea.

En pacientes que recibieron inicialmente FOLFOX / XELOX con o sin bevacizumab en

primera línea, la combinación de FOLFIRI más aflibercept aumenta la SG, la SLP y la

tasa de respuesta.

En pacientes con tumores RAS nativo que no han recibido anti-EGFR en primera línea,

las opciones en segunda línea pueden incluir quimioterapia más anti-EGFR. Sin

embargo la mayoria de los estudios de combinaciones de quimioterapia y anti EGFR en

segunda línea adolecen de problemas en el diseño. No hay ningún estudio prospectivo

con cetuximab en segunda línea con determinación de mutaciones de KRAS/NRAS. En

el estudio de segunda línea con FOLFIRI más panitumumab se demuestra un

incremento de tasa de respuestas y de supervivencia libre de progresión, con un

aumento no significativo en supervivencia global, en los pacientes con RAS nativo. El

impacto de la localización del tumor primario en tumores RAS nativo tratados con anti-

EGFR en segunda línea solo se ha explorado con FOLFIRI-panitumumab, incluyendo

un número muy limitado de pacientes

En tercera línea o sucesivas, en pacientes RAS nativo, si previamente no han recibido

anti- EGFR debe contemplarse su indicación. Opciones son monoterapia o combinación

de cetuximab e irinotecan. Análisis recientes en función de la localización del tumor

primario en pacientes con CCRm refractario incluidos en el estudio NCIC CO.17 que

compara cetuximab frente a tratamiento de soporte muestran como los pacientes con

cáncer de colon derecho KRAS nativos no se benefician de cetuximab. Debería

excluirse la presencia de mutaciones de BRAF, especialmente en tumores de colon

derecho. La guías clínicas de NCCN y ESMO, basadas en el consenso de expertos, en

general no recomiendan el empleo de anti-EGFR en pacientes con tumores BRAF

mutados.

I. Tratamiento del paciente con enfermedad refractaria

En pacientes que mantienen una adecuada capacidad funcional (ECOG 0-1) y han

progresado tras esquemas con oxaliplatino, irinotecan, fluoropirimidinas,

antiangiogénicos y en caso de tumores RAS nativos, anti-EGFR, sendos estudios de


31

fase III aleatorizados han demostrado un aumento de SG y SLP frente al mejor

tratamiento de soporte con regorafenib y TAS-102 respectivamente.

Dada la toxicidad y la magnitud del beneficio obtenido con ambos fármacos, su uso

podría estar indicado en subgrupos limitados de pacientes con ECOG 0-1 y factores

pronósticos y/o predictivos favorables.

J. Pacientes con tumores con inestabilidad de microsatélites o deficiencias en la

reparación de defectos de apareamiento

Comprenden una fracción reducida de pacientes con CCRm aproximadamente 3-7%.

En este subgrupo de pacientes, con tratamientos previos, existen datos basados en

estudios de fase I-II del beneficio del tratamiento con inmunoterapia (nivolumab,

pembrolizumab) en términos de tasas de respuesta, SLP y SG. En la actualidad, la

eficacia de estos agentes está en investigación en primera línea y sucesivas.

ESQUEMAS

- FOLFIRI: 180 mg/m2 de irinotecan en perfusión intravenosa, durante 90 minutos, 400

mg/m2 de ácido folínico (racémico dl) en perfusión intravenosa, durante 2 horas, al

mismo tiempo el día 1, utilizando un catéter en Y, seguido de 400 mg/m2 de 5-

fluorouracilo (5-FU) en bolo intravenoso, seguido de 2400 mg/m2 de 5-FU en perfusión

intravenosa continua, durante 46 horas. El ciclo de tratamiento se repite cada 2 semanas.

- FOLFOX: 85 mg/m2 de oxaliplatino en perfusión intravenosa, durante 120 minutos, 400

mg/m2 de ácido folínico (racémico dl) en perfusión intravenosa, durante 2 horas, al

mismo tiempo el día 1, utilizando un catéter en Y, seguido de 400 mg/m2 de 5-

fluorouracilo (5-FU) en bolo intravenoso, seguido de 2400 mg/m2 de 5-FU en perfusión

intravenosa continua, durante 46 horas. El ciclo de tratamiento se repite cada 2 semanas.

- XELOX: 130 mg/m2 de oxaliplatino en perfusión intravenosa, durante 120 minutos. La

capecitabina se administra por vía oral 1000 mg/m2 cada 12 horas, durante 14 días. El

ciclo de tratamiento se repite cada 21 días.

- FUFA o FUFOL: 400 mg/m2 de ácido folínico (racémico dl) en perfusión intravenosa,

durante 2 horas, el día 1, seguido de 400 mg/m2 de 5-fluorouracilo (5-FU) en bolo

intravenoso, seguido de 2400 mg/m2 de 5-FU en perfusión intravenosa continua, durante

46 horas. El ciclo de tratamiento se repite cada 2 semanas.


32

- FOLFOXIRI: irinotecan 165 mg/m2 de irinotecan en perfusión intravenosa, durante 90

minutos, seguido de 85 mg/m2 de oxaliplatino en perfusión intravenosa, durante 120

minutos, 200 mg/m2 de ácido folínico (racémico dl) en perfusión intravenosa, durante 2

horas, al mismo tiempo el día 1, utilizando un catéter en Y, seguido de 3200 mg/m2 de

5-FU en perfusión intravenosa continua, durante 46 horas. El ciclo de tratamiento se

repite cada 2 semanas.

- IRINOTECAN: 180 mg/m2 de irinotecan en perfusión intravenosa, durante 90 minutos.

El ciclo de tratamiento se repite cada 2 semanas.

- BEVACIZUMAB: 5 mg/kg de peso corporal administrados como perfusión intravenosa

una vez cada 14 días. Cuando se combina con esquema XELOX o capecitabina, la dosis

será de 7,5 mg/kg de peso corporal administrados como perfusión intravenosa una vez

cada 21 días. La dosis inicial debe administrarse en perfusión intravenosa durante 90

minutos. Si no hay reacciones infusionales, la segunda administración se hará en 60 min

y en 30 min las sucesivas.

- CETUXIMAB: La dosis indicada en ficha técnica es la siguiente: primera dosis 400 mg

de cetuximab por m² de superficie corporal. Todas las dosis semanales posteriores son

de 250 mg de cetuximab por m² cada una. Actualmente se administra en clínica a dosis

de 500 mg/m2 cada dos semanas.

- PANITUMUMAB: La dosis recomendada es de 6 mg/kg de peso corporal, administrada

una vez cada dos semanas. El tiempo de infusión recomendado es de aproximadamente

60 minutos.

- AFLIBERCEPT: Dosis recomendada, administrada en perfusión intravenosa durante 1

hora, 4 mg/kg de peso corporal, seguido del régimen FOLFIRI. El ciclo de tratamiento se

repite cada 2 semanas.

- TAS-102: se administra por via oral, con los alimentos en dosis de 35 mg/m2 dos veces

al día durante los días 1 a 5, 2 días de descanso y de nuevo los días 8 a 12. El ciclo se

repite a las 4 semanas.

- REGORAFENIB: se administra por vía oral, en una dosis diaria de 160 mg durante 3

semanas cada 4 semanas.


33

- Otros esquemas ocasionalmente útiles (por ej. en presencia de cardiopatia

isquémica), podrían ser: Oxaliplatino-Raltitrexed cada 21 días durante 6 meses (8

ciclos) o Raltitrexed cada 21 días, durante 6 meses (8 ciclos).


34

9º SEGUIMIENTO: PERIODICIDAD Y EXÁMENES RECOMENDADOS.

SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO

Estadío I

II de bajo riesgo

Estadío II de alto riesgo

Estadío III (N+)

Estadío IV

Seguimiento por digestivo

+

Seguimiento por oncología

- - - - -

Seguimiento por Cirugía

- + - - -

Estadío II de Alto Riesgo. Se considera factores de riesgo: presentación como obstrucción o perforación, T4, N+, Grado 3, aneuplodias, Fase S elevada, Mutación p53, anomalías genéticas, elevación preoperatorio de CEA.

Seguimiento 1 y 2 años 3eraño 4º y 5º año Anamnesis y EF Cada 3-6 meses Cada 6 meses Anual

CEA Cada 3-6 meses Cada 6 meses Anual Colonoscopiaf Al año de la cirugía A los 3 años de la

anterior

TAC de abdomen Anual Anual - Rectoscopia cada 6 meses para pacientes intervenidos mediantes excisiones locales ( TAM) durante 3-5años Durante la adyuvancia: Control analítico previo a cada ciclo, que incluirá hematimetría,

bioquímica hepática y renal. CEA cada 3 meses (tras ciclo 4).


35

10º SCREENING

Todo paciente diagnosticado de CCR deberá ser informado de la indicación de prevención de CCR en sus familiares de primer grado. La edad de inicio e intervalo entre las colonoscopias dependerá del número de familiares afectos, grado de parentesco y edad al diagnóstico del más joven, ya que estos factores son los que condicionan un mayor riesgo de CCR en los familiares. Así la Guía de la U.S. Multi-Society Task Force para la prevención de CCR recomienda: • Un familiar de primer grado (FPG) menor de 60 años con CCR o adenoma avanzado

o 2 ó más FPG independientemente de la edad: Colonoscopia a partir de los 40 años o 10 años antes de la edad del familiar más joven diagnosticado y c /5 años.

• Un FPG > 60 años, 2 o más familiares de segundo grado (FSG: abuelos, tíos, sobrinos): colonoscopia a partir de los 40 años y cada 10 años o SOH anual

Es importante en la historia clínica, para recoger con exactitud el número de antecedentes familiares afectos de CCR o poliposis, el grado de parentesco y la edad al diagnóstico para poder detectar familias que cumplan criterios para síndrome de CCR hereditario (síndrome de poliposis hereditaria/síndrome de cáncer de colon hereditario no poliposico-CCHNP) y en su caso remitirlo a las consultas de Alto Riesgo de CCR para realización de estudio familiar, consejo genético y análisis molecular si fuera posible e invitación familiar a prevención según corresponda. En este sentido es fundamental conocer los criterios de Ámsterdam y Bethesda modificados para el CCHNP o síndrome de Lynch.


36

11º INDICADORES RELEVANTES

DIGESTIVO

Denominación CALIDAD DEL INFORME ENDOSCÓPICO

Fórmula Nº de informes de colonoscopia por CCR que contempla todos los items marcados por el comité / Nº de informes de colonoscopia por CCR x 100

Definiciones

• Calidad de la limpieza colonica según la escala de Boston • Intubación cecal • Descripción de las lesiones polipoideas encontradas: Número exacto, localización, tamaño, morfología según la clasificación de Paris. Terapeutica endoscopica realizada (pinza, asa fría, diatermia), recuperación de cada una de ellas y confirmación de resección completa. • Tinción de lesiones en las que sea preciso revisar la cicatriz y las que no sean resecables endoscópicamente. Se realizará tinción con azul de metileno a nivel distal y proximal, al menos en 4 puntos. No será necesaria si la lesión se encuentra en el ciego. • Descripción de la lesión neoplásica si existiera: Distancia a margen anal externo, tamaño, carácter estenosante y tinción salvo que se localice en el ciego

Tipo de Indicador Proceso

Dimensión Efectividad, continuidad asistencial

Fundamento/

Justificación

Tratamiento apropiado del CCR requiere de este tipo de información de forma clara y estandarizada tal y como se recomiendan. Solo se considerará cumplido el indicador, si constan en la documentación todos los parámetros referidos en la explicación de los términos

Población del indicador Pacientes con diagnóstico inicial de Cáncer de colorrectal

Fuente de datos recomendada

Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 100 %


37

Denominación TIEMPOS DE DEMORA DE COLONOSCOPIA

Fórmula Nº de colonoscopia practicadas en plazo inferior a 15 días si síntomas de alarma, 10 días si tacto rectal positivo y/o 30 días si SOH+/ Nº total colonoscopia patología por CCR x 100

Definiciones Colonoscopia practicada en plazo inferior a 5 días si síntomas de alarma, 10 días si tacto rectal positivo y/o 30 días si SOH +



Fundamento/Justificación Acortar periodo entre síntoma clave y diagnóstico endoscópico



Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 90 %

Denominación TIEMPO DE ASISTENCIA EN CONSULTA DIGESTIVO Y FINALIZACIÓN DE ESTUDIO

Fórmula

Nº de pacientes con colonoscopia practicada y con derivación a la consulta especializada en menos de 20 días / Nº total Nº de pacientes con colonoscopia practicada y con derivación a la consulta especializada x 100

Definiciones

El paciente deberá tener estudio de extensión completo y ser derivado a Cirugía u Oncología según proceda, en 20 días, desde la realización de colonoscopia y remisión a consulta de CARE/CAR CCR.



Fundamento/Justificación Acortar periodo entre diagnóstico endoscópico y primera visita especializada para iniciar el estudio de extensión



Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 90 %


38

ONCOLOGIA MEDICA Y RADIOTERAPICA

Denominación TRATAMIENTO SISTÉMICO QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE EN CÁNCER DE COLON

Fórmula

Nº pacientes con diagnóstico principal de neoplasia maligna de colon (CIE-9:153) y con estadio III que han sido intervenidos quirúrgicamente con intención curativa y reciben quimioterapia adyuvante / Nº pacientes con diagnóstico principal de neoplasia maligna de colon (CIE-9:153) y con estadio III que han sido intervenidos quirúrgicamente con intención curativa X100

Definiciones

Estadio III: cualquier T1-4, N1 o N2 con M0

QT adyuvante: administración de QT después de cualquier otro abordaje local como, por ejemplo, la cirugía con intención curativa�


Dimensión Efectividad

Fundamento/Justificación Existe evidencia de ensayos clínicos (ECCA) que muestran que la quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon con ganglios afectados reduce la mortalidad

Población del indicador pacientes con diagnóstico principal de neoplasia maligna de colon (CIE-9:153) y con estadio III que han sido intervenidos quirúrgicamente con intención curativa


Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 80 %


39

Denominación MUERTES TÓXICAS

Fórmula Nº DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE CANCER COLORRECTAL CON MUERTE TÓXICA /Nº DE PACIENTES CON CÁNCER COLORRECTAL SOMETIDOS A QUIMIOTERAPIA X 100

Definiciones

Muerte relacionada con el tratamiento; muerte debida a efecto adverso severo relacionado con el tratamiento citostático. B Penninckx, WM Van de Voorde, A Casado, N Reed, C Moulin, and M Karrasch. A systemic review of Toxic Death in clinical oncology trials: an Achilles' heel in safety reporting revisited. Br J Cancer. 2012 Jun 26; 107(1): 1–6.

Tipo de Indicador Proceso Dimensión Efectividad

Fundamento/Justificación Reducir la toxicidad por el tratamiento quimioterápico en pacientes en tratamiento por CCR

Población del indicador PACIENTES CON CÁNCER COLORRECTAL, CUALQUIER ESTADIO, EN TRATAMIENTO CITOSTÁTICO.

Fuente de datos recomendada Historia de Salud

Periodicidad Anual Estándares A DEFINIR PROPUESTA <1,5 %

Denominación INTERVALO DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO- TRATAMIENTO NEOADYUVANTE EN CÁNCER RECTAL

Fórmula

No de pacientes con cáncer rectal que precisa neoadyuvancia cuyo intervalo entre diagnóstico histopatológico y tratamiento es igual o inferior a 35 días naturales / No total de pacientes diagnósticados con cáncer rectal que han recibido tratamiento x 100

Definiciones

Días diagnóstico histopatológico-tratamiento: días naturales trascurridos desde la fecha del informe de AP con confirrmación y la fecha del tratamiento inicial RT/QT neoadyuvante

Tipo de Indicador Multidimensional


Fundamento/Justificación Se reconoce la importancia de acortar el tiempo entre el diagnóstico histopatológico y el tratamiento en los pacientes con cáncer colorrectal

Población del indicador Todos los pacientes del centro dados de alta con diagnóstico principal de neoplasia maligna de colon o neoplasia maligna de recto (CIE-9: 154)


Documentación clínica (hoja quirúrgica) ; Informes AP �

Periodicidad Anual

Estándares 90 %


40

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Denominación CONTENIDO DEL INFORME DE ANATOMIA PATOLÓGICA

Fórmula Nº de informes de anatomía patológica por CCR que contempla todos los items marcados por el Colegio Americano de Patología / Nº de informes de patología por CCR x 100

Definiciones

Tipo de Indicador Proceso Dimensión Efectividad, continuidad asistencial

Fundamento/Justificación

Tratamiento apropiado del CCR requiere de este tipo de información de forma clara y estandarizada tal y como recomiendan los Protocolos del Colegio Americano de Patólogos. Solo se considerará cumplido el indicador, si constan en la documentación todos los parámetros referidos en la explicación de los términos

Población del indicador Pacientes con diagnóstico inicial de Cáncer de colorrectal Fuente de datos recomendada Historia de Salud

Periodicidad Anual Estándares 100 %


41

Denominación DEMORA INFORME ANATOMÍA PATOLÓGICA CCR

Fórmula Nº de pacientes cuyo intervalo entre petición de diagnóstico histológico y la firma del informe es igual o inferior a 10 días naturales / Nº de pacientes con diagnóstico de CCR X 100

Definiciones

Diagnóstico histológico: el obtenido a partir de la realización de la biopsia endoscópica para confirmación diagnóstica

Diagnóstico histológico de la pieza quirúrgica para confirmación diagnóstica y estadiaje

Intervalo: nº días naturales transcurridos entre la fecha que consta en la petición y fecha que consta en el informe histopatológico (Si hay más de 1 informe histopatológico se refiere al primero de ellos)

Tipo de Indicador Efectividad Dimensión Proceso


Los resultados del estudio histopatológico son fundamentales para el diagnóstico definitivo de malignidad y permiten orientar el tratamiento. Por tanto, la demora en el diagnóstico puede contribuir a empeorar el pronóstico y aumentar la morbididad y la mortalidad

Población del indicador Todos los pacientes dados de alta con diagnóstico principal de adenocarcinoma de colon y/o recto


Historia Clínica

Periodicidad Anual Estándares 100 %


42

Denominación DEMORA INFORME BIOMARCADORES CCR

Fórmula Nº de pacientes cuyo intervalo entre petición de diagnóstico histológico y

la firma del informe es igual o inferior a 10 días naturales / Nº de pacientes con diagnóstico de CCR X 100

Definiciones

Diagnóstico histológico: el obtenido a partir de la realización de la biopsia endoscópica para confirmación diagnóstica Diagnóstico histológico de la pieza quirúrgica para confirmación diagnóstica y estadiaje Intervalo: nº días naturales transcurridos entre la fecha que consta en la petición y fecha que consta en el informe histopatológico (Si hay más de 1 informe histopatológico se refiere al primero de ellos)




Biomarcadores: - Gen RAS - Gen Braf - Proteinas reparadoras del ADN (MMR) determinadas siguiendo Criterios Bethesda - Inestabilidad Microsatélites (Criterios Bethesda) Intervalo: nº días naturales transcurridos desde la fecha que consta en la petición y la fecha que consta en el informe de complementario de biomarcadores

Población del indicador Todos los pacientes dados de alta con diagnóstico principal de adenocarcinoma de colon y/o recto


Historia Clínica.

Periodicidad Anual

Estándares 100 %


43

INDICADORES DE RADIOLOGÍA

Denominación

PERSONAS CON DIAGNÓSTICO INICIAL DE CÁNCER DE RECTO A LAS QUE SE REALIZA E INFORMA LA RM DE ESTADIFICACIÓN LOCAL EN UN TIEMPO INFERIOR A 15 DÍAS TRAS LA SOLICITUD DE LA PRUEBA

Fórmula

Nº de personas con diagnóstico inicial de cáncer de recto a las que se les realiza e informa la RM de estadificación en un periodo inferior a 15 días desde la solicitud de la prueba / Nº de personas con diagnóstico inicial de Cáncer de recto x 100

Definiciones Tiempo marcado para la estadificación local inicial con RM del cáncer de recto




En el Ca de recto la estadificación al diagnóstico con RM es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas. El tiempo en la realización de la prueba y del informe es un factor clave para evitar retrasos que comprometan la evolución de la enfermedad.

Población del indicador Pacientes con diagnóstico inicial de Cáncer de recto.


Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 90%


44

Denominación

PERSONAS CON DIAGNÓSTICO INICIAL DE CÁNCER DE RECTO A LAS QUE SE REALIZA E INFORMA LA TC DE TÓRAX Y ABDOMEN DE ESTADIFICACIÓN EN UN TIEMPO INFERIOR A 15 DÍAS TRAS LA SOLICITUD DE LA PRUEBA

Fórmula

Nº de personas con diagnóstico inicial de cáncer de recto a las que se les realiza e informa la TC de Tórax y Abdomen de estadificación en un periodo inferior a 15 días desde la solicitud de la prueba / Nº de personas con diagnóstico inicial de Cáncer de recto x 100

Definiciones Tiempo marcado para la estadificación al diagnóstico con TC de Tórax y Abdomen del cáncer de recto




En el Ca de recto la estadificación con TC de Tórax y Abdomen es fundamental para la toma de decisiones terapéuticas. El tiempo en la realización de la prueba y del informe es un factor clave para evitar retrasos que comprometan la evolución de la enfermedad.



Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 90%

Denominación PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE CÁNCER DE RECTO A LAS QUE SE LES REALIZA EL MISMO DÍA LA RM DE ESTADIFICACIÓN LOCAL Y LA TC DE TÓRAX Y ABDOMEN DE ESTADIFICACIÓN

Fórmula

Nº de personas con diagnóstico inicial de cáncer de recto a las que se les realiza el mismo día la RM de estadificación local y la TC de Tórax y Abdomen de estadificación / Nº de personas con diagnóstico inicial de Cáncer de recto x 100

Definiciones Realización el mismo día de la RM de estadificación local y de la TC de Tórax y Abdomen de estadificación



Fundamento/Justificación Evitar prolongar tiempos de espera entre pruebas.



Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 90%


45

Denominación

PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE CÁNCER DE COLON ESTENOSANTE NO SUPERABLE POR EL ENDOSCOPIO A LAS QUE SE LES REALIZA LA FASE EN SUPINO DE LA TC-COLONOGRAFÍA + CONTRASTE INTRAVENOSO EN FASE PORTAL

Fórmula

Nº de personas con diagnóstico de cáncer de colon estenosante no superable por el endoscopio a las que se les realiza la fase en supino de la TC-colonografía + contraste intravenoso en fase portal / Nº de personas con diagnóstico de cáncer de colon estenosante no superable por el endoscopio x 100

Definiciones Realización en la misma exploración la TC-colono y la TC con contraste de Abdomen de estadificación




Evitar repetir pruebas, hasta ahora estos pacientes se realizan dos exploraciones: TC-colonografía y TC de abdomen con contraste iv de estadificación en distintos días, con lo que supone de aumento de radiación, molestias para el paciente y retraso en los resultados.

Población del indicador Pacientes con diagnóstico de Ca de colon estenosante no superable por el endoscopio.


Historia de Salud

Periodicidad Anual

Estándares 90%


46

INDICADORES DE CIRUGÍA

Denominación PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE CÁNCER DE RECTO A LAS QUE SE LES REALIZA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENTRE 8 Y 10 SEMANAS TRAS HABER FINALIZADO NEOADYUVANCIA

Fórmula

Nº de personas con diagnóstico inicial de cáncer de recto tratadas con neoadyuvancia que se operan entre 8 y 10 semanas finalización tratamiento/ Nº de personas con diagnóstico inicial de Cáncer de recto tratadas con neoadyuvancia operadas x 100

Definiciones Pacientes con cáncer de recto tratadas con neoadyuvancia que se operan entre 8 y 10 semanas finalización tratamiento

Tipo de Indicador Proceso Dimensión Efectividad

Fundamento/Justificación Evitar prolongar tiempos de espera entre finalización tratamiento neoadyuvante y la cirugía

Población del indicador Pacientes con diagnóstico inicial de Cáncer de recto. Fuente de datos

recomendada Historia de Salud

Periodicidad Anual Estándares 90%

Denominación PERSONAS DIAGNOSTICADAS DE CÁNCER DECOLON A LAS QUE SE LES REALIZA EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ANTES DE 40 DÍAS NATURALES

Fórmula

Nº de personas con diagnóstico inicial de cáncer de colon que se operan antes de los 40 días naturales tras su inclusión registro de demanda quirúrgica/ Nº de personas con diagnóstico inicial de Cáncer de colon que se operan

Definiciones Pacientes con cáncer de colon que se operan antes de los 40 días naturales tras su inclusión registro de demanda quirúrgica



Fundamento/Justificación Evitar prolongar tiempos de espera entre su inclusión en registro demanda quirúrgica y la cirugía

Población del indicador Pacientes con diagnóstico inicial de Cáncer de colon


Historia de Salud y RDQ

Periodicidad Anual

Estándares 90%


47

ANEXO 1. MANEJO PRÁCTICO DEL PROCESO DIAGNÓSTICO EN EL HOSPITAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CCR Los pacientes serán remitidos a colonoscopia ya sea desde Atención Primaria (AP) o Atención Especializada (AE) por la presencia de: 1. Síntomas de alarma: Hematoquecia o melena, anemia ferropénica con SOH +,

cambio en ritmo deposicional de más de 6 semanas de evolución y síndrome constitucional.

2. SOH+ 3. Detección de masa en tacto rectal.

En cualquiera de estos ámbitos se realizará:

1. Una adecuada historia clínica, recogiendo de forma detallada los antecedentes familiares de CCR (número de familiares afectos, grado de parentesco y edad al diagnóstico de cada uno de ellos). Se detallaran los síntomas digestivos.

2. Una adecuada exploración física. 3. Información al paciente de la exploración (técnica, ventajas e inconvenientes,

complicaciones) y obtención de firma del consentimiento informado. Explicación detallada de la preparación.

La colonoscopia se realizará en el plazo de 15 días (Prioridad: “Alta resolución”) si existieran síntomas de alarma, 30 días si SOH + y 10 días si el tacto rectal es positivo. Si en la colonoscopia se detecta un CCR, el endoscopista informará al paciente y/o sus familiares de los hallazgos y será remitido esa misma mañana a consultas de Digestivo: CARE (consulta de Alta Resolución Especializada) o a la consulta de alto riesgo de CCR (CAR-CCR). En caso de realizarse la colonoscopia por la tarde será remitido a la mañana siguiente. Para poder cubrir aproximadamente los 23 casos nuevos de CCR que se suelen diagnosticar al mes, se dejará 1 hueco libre al día en cada una de estas consultas. Se les informará del motivo de derivación, reinterrogando sobre antecedentes familiares y explicando las pruebas de estadiaje que se van a solicitar según el caso. Las pruebas radiológicas serán solicitadas desde la plataforma digital, seleccionando en la pestaña “PRIORIDAD” el carácter “ACTO ÚNICO” y especificando “PROCESO CANCER COLORECTAL” en la parte de observaciones de las peticiones electrónicas. En caso de precisar TAC y RM pélvica se realizarán en el mismo día. La colono-TC se solicitará de la misma forma. El paciente será citado de nuevo en la consulta a los 20 días para la recogida de los resultados, se le informará adecuadamente de las posibilidades de tratamiento, pronóstico y complicaciones derivadas de cada una de las opciones terapéuticas. Según el estadío del tumor serán remitidos a:

• Consultas Especializadas de Cirugía: Si existe ausencia de afectación metastásica, para valoración de comorbilidades y decisión de la mejor opción quirúrgica.


48

• Consultas Especializadas de Oncología: Si existe afectación metastásica con indicación de tratamiento neoadyuvante preoperatorio o tratamiento paliativo en caso de no existir opción curativa quirúrgica.

Deberán presentarse en Sesión Multidisciplinar y/o Comité de Tumores aquellos pacientes en los que se necesite una evaluación integral del paciente entre Digestólogos, Cirujanos y Oncólogos para decidir el mejor esquema de tratamiento: (QT/RT neoadyuvante + Cirugía; Cirugía + QT/RT adyuvante; metastasectomía y tratamiento del CCR, o resección del tumor primario únicamente de forma paliativa para aliviar los síntomas). Invariablemente TODOS los pacientes con cáncer de recto necesiten o no neoadyuvancia. Se informará a los familiares, la indicación de prevención de CCR según antecedentes, parentesco y edad al diagnóstico En caso de sospecha de síndrome de CCR hereditario, se remitirá al paciente a Consulta de Alto Riesgo de CCR.


49

ANEXO 2. MANEJO PRÁCTICO DE MANEJO DE CÁNCER DE RECTO EN EL HOSPITAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CCR

ANEXO 3. MANEJO P


50

ANEXO 3. MANEJO PRÁCTICO PRUEBAS DE IMAGEN EN EL CÁNCER DE COLON Y RECTO EN EL HOSPITAL DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE CCR

CA DE COLON

Se utiliza la clasificación TNM de la AJCC. Para la estadificación locorregional se

recomienda como imagen preoperatoria una TC de abdomen con contraste intravenoso

realizada en fase portal. De ésta se obtiene información sobre la invasión tumoral de

órganos adyacentes, presencia de adenopatías, presencia de ascitis, carcinomatosis

peritoneal o metástasis a distancia (hepáticas). La TC de abdomen está limitada para

definir los estadios T1-T3, el estadio N, pequeñas metástasis hepáticas y fases precoces

de carcinomatosis peritoneal.

No hay evidencia que apoye el uso de la 18-FDG-PET-TC en la estadificación primaria

del cáncer de colon.

La TC de abdomen de estadificación del Ca de colon se deberá hacer e informar en el

plazo de 15 días desde la solicitud de la exploración.

Si el paciente con Ca de colon debuta con metástasis (detectadas mediante ecografía

o Rx de tórax) se realizará TC de tórax y abdomen.

Estadio T

La fiabilidad de la TC para el estadio T es del 67% y la del estadio N es del 69%. El valor

real de la TC es para detectar metástasis a distancia (95%).

Estadio N

El tamaño no es buen predictor de malignidad ganglionar. La TC no puede diagnosticar

el estatus ganglionar preoperatoriamente.

Estadio M

Se recomienda la TC con contraste iv del abdomen para detectar el estadio M de los

pacientes con cáncer de colon. Se recomienda la TC de tórax como rutina de

seguimiento aunque hay evidencia de que la Rx de tórax puede utilizarse para el

seguimiento. El ultrasonido dirigido, la RM o la PET-TC pueden usarse como

herramienta de segunda línea cuando la TC plantea dudas sobre la existencia de

metástasis hepáticas.

La colonografía por TC (TC-colono) es el segundo test diagnóstico, después de la

colonoscopia, para pacientes con colonoscopia incompleta.


51

El enema de bario es el tercer test de elección para pacientes sin obstrucción cuando la

colonoscopia no es posible o está contraindicada y la TC-colono no está disponible. La

TC-colono en caso de obstrucción no superable por el colonoscopio se deberá hacer e

informar en el plazo de 15 días desde la solicitud de la exploración. En esta exploración

la TC de abdomen en supino se realizará con contraste intravenoso en fase portal (70

sg) y servirá también como estudio de estadificación.

Seguimiento

La TC (de tórax y abdomen) tiene un papel fundamental en el seguimiento de los

pacientes con cáncer de recto, especialmente para detectar metástasis.

CA DE RECTO

Para la estadificación inicial se realizará TC de tórax y abdomen. La TC de tórax y

abdomen se deberá hacer e informar en el plazo de 15 días desde la solicitud de la

exploración. Se llevará a cabo el mismo día la RM de estadificación local + la TC de

tórax y abdomen.

En la reestadificación también se realizará el mismo día la TC de tórax y abdomen y la

RM.

CA DE RECTO LOCALIZADO PRECOZ

No hay evidencias de seguimiento mediante TC

CA INTERMEDIO Y LOCALMENTE AVANZADO

No hay evidencias de la utilidad de la Rx de tórax debido a la baja frecuencia de

detección de metástasis pulmonares con esta técnica y su escasa ventaja en el

resultado

En pacientes con síntomas sugestivos de enfermedad pulmonar está indicada la TC

La TC es útil para evaluar pacientes que muestran valores de CEA en aumento, dolor

abdominal o alteración de la bioquímica hepática.

La RM es más fiable que la TC en la detección de recurrencia local

La PET-TC es el método más sensible para detectar metástasis de un cáncer

gastrointestinal, aunque no hay evidencias de que el uso rutinario de la PET-FDG sea

coste-efectiva

La RM es la técnica de elección para la estadificación primaria del Ca de recto.

Para diferenciar estadio T1 de T2 se recomienda ecografía endorrectal. También se


52

recomienda RM como técnica de elección para reestadificar el Ca de recto tras quimio-

radioterapia neoadyuvante.

Exploración RM

Hardware y preparación del paciente

La exploración se realiza en equipo de 1,5 o de 3 T. Se utiliza antena de superficie. No

se recomienda el uso de gel endorrectal, aunque en nuestro Servicio es la práctica

habitual.

La RM de recto para estadificación inicial y para reestadificación tras neoadyuvancia se

debería realizar e informar en un plazo inferior a 15 días desde la solicitud de la

exploración.

Secuencias y angulación de las secuencias

Utilizamos el mismo protocolo en la estadificación inicial y en la re-estadificación.

Se utilizan secuencias T2 sagital, axial y coronal. En éstas valoramos la longitud tumoral,

el estadio T y N, la invasión de la fascia mesorrectal y la presencia de invasión vascular

extramural. El espesor de corte utilizado ha de ser <4mm (preferiblemente 1-3 mm).

Las secuencias axial y coronal T2 deben de angularse perpendicular y paralela al eje del

tumor para tumores en el recto medio y superior. Para tumores del tercio distal la

angulación depende de la extensión del tumor y debe realizarse perpendicular y paralela

al eje del tumor o al del canal anal.

Se utilizan secuencias axiales en T2 y difusión hasta la bifurcación de los grandes vasos

Valoración de la RM

En la estadificación primaria mediante las secuencias T2 se puede distinguir entre

tumores T2 y T3, T3 y T4, N0 y N+ y fascia mesorrectal libre o afectada. No se puede

discriminar entre T1 y T2.

En la reestadificación tras neoadyuvancia, mediante las secuencias T2 se puede

distinguir entre tumores T1-T2 y T3-T4, N0 y N+ y fascia mesorrectal libre o afectada.

La invasión venosa extramural puede valorarse adecuadamente en la secuencia T2. No

resulta útil una secuencia tras contraste

No está claro si la difusión es útil para la reestadificación nodal y la valoración de la fascia

mesorrectal tras neoadyuvancia.

No está claro si es posible diferenciar entre respuesta completa o tumor residual usando

las secuencias T2 o difusión.

Criterios para la valoración de la RM


53

Estadificación primaria

• La espiculación hacia la grasa mesorrectal es un signo equívoco, que puede

indicar tanto un tumor T2 con desmoplasia como un T3 con infiltración

espiculada.

• Los criterios para la estadificación ganglionar en secuencias T2 son la intensidad

de señal, contorno y forma. El tamaño también es un predictor pero no hay un

umbral óptimo de corte para ganglios afectados.

• La fascia mesorrectal (FMR) debe considerarse infiltrada si la distancia entre el

tumor y la FMR es ≤1 mm y amenazada si la distancia entre el tumor y la FMR

es ≤ 2 mm.

• Si en la estadificación primaria la espiculación se extiende desde el tumor hasta

la FMR, debería de considerarse infiltrada.

• Se recomienda valorar la invasión venosa extramural, aunque no es obligatoria.

Reestadificación tras neoadyuvancia

• Una pared rectal normalizada, con dos capas, tras la quimio-radioterapia debe

considerarse un signo de respuesta tumoral clínica completa.

• Un residuo hipointenso, fibrótico, es un hallazgo equívoco que puede indicar tanto

tumor residual como respuesta completa.

• El tamaño es un criterio mas fiable de estadificación ganglionar tras

neoadyuvancia. Una reducción del tamaño y la homogeneidad de la intensidad

de señal del ganglio indican un ganglio esterilizado. No está claro si la

normalización de la forma (oval) o del contorno (regular) son indicadores de

ganglios esterilizados.

• Cuando reaparece un plano graso entre el tumor y la FMR tras la quimio-

radioterapia, es indicativo de regresión de la afectación de la fascia.

• La presencia de espiculación en la fascia tras la qimio-radiación, debe

considerarse un signo equívoco que puede o no indicar infiltración persistente de

la FMR

• No hay consenso en si se recomienda la valoración de la invasión venosa

extramural en la reestadificación


54

RESUMEN Y RECOMENDACIONES CLAVE


• Debe comprender estadio TN, infiltración de la FMR e invasión vascular extramural

• La espiculación en la grasa mesorrectal es un signo equívoco que puede indicar

tanto un tumor T2 como un T3

• Los criterios predictivos de afectación ganglionar son forma redonda, borde irregular

e intensidad de señal heterogénea. El tamaño es un predictor, pero no hay un

nivel de corte que defina afectación ganglionar

• La FMR está infiltrada si la distancia entre ésta y el tumor es ≤ 1 mm. Una distancia

entre 1 y 2 mm indica FMR amenazada

Reestadificación después de quimio-radioterapia (Q-RT)

• Debe comprender estadio TN e infiltración de la FMR

• No hay consenso sobre valorar la invasión vascular extramural tras Q-RT

• Una pared rectal normal con dos capas tras Q-RT es sugestiva de respuesta

completa, mientras que cualquier residuo fibrótico es un hallazgo equívoco que

puede indicar tanto tumor residual como respuesta completa

• El tamaño ganglionar (diámetro de eje corto) tras Q-RT es más fiable. Una reducción

del tamaño y homogeneidad de la intensidad de señal del ganglio son

predictivos de ganglio esterilizado

• Si reaparece un plano graso entre el tumor y la FMR después de la Q-RT, la FMR

debe considerarse no invadida. Una espiculación persistente hacia la FMR

debe considerarse un signo equívoco que puede o no indicar persistencia de

la invasión de la FMR.


55

RECOMENDACIONES PARA EL INFORME DE LA RM DE RECTO


El informe en la estadificación primaria debería incluir:

• La distancia de la unión ano-rectal al polo inferior del tumor

• Longitud tumoral, estadio T y cualquier depósito en el mesorrecto

• Estadio N incluyendo cualquier ganglio sospechoso extramesorrectal

• Invasión de la FMR incluyendo la distancia más corta (mm) entre el tumor y la FMR

y su localización (… horas)

Los siguientes ítems no son obligatorios, aunque recomendados:

• La localización circunferencial del tumor (lateral, anterior, posterior)

• En caso de un tumor T3, la extensión (mm) de crecimiento extramural

• El número de ganglios sospechosos

• La invasión vascular extramural

• El patrón morfológico de crecimiento tumoral (anular, polipoide, mucinoso, ulcerado,

perforado)

Reestadificación tras Q-RT

El informe de RM de reestadificación debe incluir:

• La presencia de tumor residual y / o fibrosis

• La distancia desde la unión anorrectal al polo inferior del tumor

• La longitud tumoral, estadio T y cualquier depósito tumoral remanente en el

mesorrecto

• El estadio N y el número de ganglios sospechosos remanentes dentro y fuera del

mesorrecto

• Invasión persistente de la FMR incluyendo la distancia más corta (mm) entre el

tumor y la FMR y su localización (… horas)

Los siguientes ítems no son obligatorios, aunque recomendados:

• La localización circunferencial del tumor (lateral, anterior, posterior)

• En caso de un tumor T3, la extensión (mm) de crecimiento extramural

• El patrón morfológico de crecimiento tumoral (anular, polipoide, mucinoso, ulcerado,

perforado)


56

ANEXO 4. MANEJO PRÁCTICO ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CÁNCER DE

COLON Y RECTO EN EL HOSPITAL

INFORME DE SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMO-PATOLÓGICO

1) IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

a) NUHSA (Número único de historia de salud de Andalucía)

b) Nombre y apellidos, edad y sexo.

c) Números de historia clínica y nº de afiliación a la S.S.

d) Procedencia.

e) Médico responsable, servicio o unidad

f) fecha de exploración e información clínica.

2) DATOS DE LA HISTORIA RELEVANTES:

a) Antecedentes enfermedad colo-rectal, digestiva u otras

b) Procedimiento de obtención de la muestra.

c) Localización anatómica de las muestras.

d) Tratamientos, procedimientos quirúrgicos previos incidencias previas o

durante la obtención de la muestra que puedan alterar el estudio histológico

e) Número de muestras remitidas.

3) PROCEDIMIENTO DE ENVÍO DE LAS MUESTRAS:

a) Correcta identificación de cada frasco remitido

b) Muestras en formol tamponado al 10% en contenedores adecuados al

tamaño de la misma. Las piezas quirúrgicas que se remitan en fresco

deberán recibirse en menos de 20 min. tras la cirugía.

c) Muestras para estudio intraoperatorio se enviarán en una gasa humedecida

en suero fisiológico

d) Si se realiza apertura de las piezas en quirófano (no aconsejable) se

realizará por el borde antimesentérico de forma longitudinal y continua

preservando la integridad de la misma, sin seccionar el tumor en el caso de

que no sea circunferencial.


57

INFORME ANATOMOPATOLÓGICO

El informe anatomopatológico comprenderá:

- Descripción macroscópica y tallado de la muestra

- Estudio microscópico y diagnóstico anatomopatológico

- Estudios complementarios.

1) ESTUDIO MACROSCÓPICO Y TALLADO:

− Fijación de la pieza entre 12-24 horas (recomendable)

− Si se obtiene material para estudios especiales, previo tallado, mantener siempre

la integridad de la pieza para el estudio anatomopatológico.

a) Pólipos

Descripción macroscópica:

- Especificar si está integro o fragmentado y número de fragmentos remitidos.

- Dimensiones, especificando el eje y la longitud del diámetro mayor

- Forma de implantación.

Tallado:

- corte sagital medio o lateral perpendicular al borde de resección.

-

b) Resección endoanal


- Número y tamaño de los fragmentos remitidos, especificar si está fragmentado y

orientado

- Si es posible fijar y orientar sobre superficie plana para su correcta fijación en

formol

- Características tumor: Dimensiones, infiltración y distancia márgenes.

Tallado:

- La lesión se incluirá ampliamente o en totalidad refiriendo la distancia de la misma

a los dichos bordes.

c) Resecciones segmentarias


- Identificar y describir el segmento intestinal recibido y medir la longitud de cada

una de las partes anatómicas reconocibles


58

- Neoplasia: Tamaño (siguiendo el sentido de tránsito), porcentaje del perímetro

intestinal que ocupa, infiltración desde la mucosa al punto de mayor profundidad

de infiltración macroscópica, tipo macroscópico (polipoide, ulcerado etc) relación

con la serosa, presencia de perforación

- Localización: región anatómica si es posible identificar

- Distancia a bordes de resección y/u otras estructuras anatómicas identificables

(válvula ileocecal, unión rectosigmoidea y línea pectínea/unión escamo-

columnar).

- En piezas que incluyan recto se hará constar:

» si el tumor se encuentra en el segmento de colon peritonealizado, o no

peritonealizado

» distancia al margen radial (margen quirúrgico de la adventicia rectal)

» Valoración macroscópica de la resección mesorrectal (tabla 1)

» El margen radial se teñirá con tinta china cuando se considere necesario.

Nunca antes del tallado

- Describir otras lesiones o la ausencia de ellas (adenomas, divertículos,

ulceraciones etc)

Tallado:

- Tumor: Tomar como mínimo tres bloques hasta un máximo de cinco del tumor en

relación a las características macroscópicas descritas (interfase con colon no

tumoral, puntos de máxima infiltración, relación con el margen radial y serosa).

- Lesión-lesiones descritas

- Bordes de resección. No es necesario cuando se encuentra a más de 2 cm, o

cuando se acompañan de anillos de mucosa correspondientes a bordes de

resección.

- Disección ganglionar: Separación del tejido adiposo mesocólico e inclusión para

estudio histológico de todos los ganglios linfáticos aislados. Una buena disección

ganglionar para estadiaje necesita al menos 12 ganglios. (un número inferior tras

retallado de la muestra correspondería pNx).

- Resecciones quirúrgicas en las que se ha realizado neoadyuvancia:

» Tras fijación, muestreo de la zona tumoral siguiendo protocolo habitual

o bien en los casos en los que no se identifique el tumor, en los que

sus límites con respecto al margen radial o línea pectínea no se

distingan bien, o en los que en un primer estudio histológico no se


59

identifique neoplasia residual, será necesario la inclusión completa de

toda el área tumoral sospechosa para estudio histológico

- Poliposis adenomatosa familiar

» Cuantificar de manera aproximada el número de pólipos (contar el

número exacto si son menos de 10-20, especificar si son entre 20-50,

o si son más de 100).

» Muestreo sistemático: sentido proximal distal o viceversa. El muestreo

deberá ser extenso incluyendo, cualquier área sospechosa de

malignidad y todos los pólipos mayores de 1 cm., además muestras

aleatorias. (hasta cuatro en colectomías subtotales)

» Se aislarán y estudiarán siempre los bordes quirúrgicos y se realizará

disección ganglionar.

- Enfermedad inflamatoria intestinal (neoplasia o displasia epitelial)

» Tras fijación, muestreo de la zona tumoral siguiendo protocolo.

» En casos de displasia epitelial la identificación del área estudiada

mediante colonoscopia es difícil, por lo que es importante sistematizar

y realizar esquemas de las zonas muestreadas ante la posibilidad de

retallado de la pieza

» Se realizará disección ganglionar

2) ESTUDIO MICROSCÓPICO Y DIAGNÓSTICO ANATOMO-PATOLÓGICO:

a) Localización anatómica y procedimiento quirúrgico/endoscópico

b) Tumor (pT):

- Tipo histológico: Clasificación OMS. Los tumores mixtos se denominan según

el patrón dominante

- Grado histológico: dos opciones

» Grados histológicos clásicos: Bien diferenciado (G1: formación

glandular >95%); moderadamente diferenciado (G2: 50-95%); poco

diferenciado (G3: <50%).

» Dos grados histológicos: el Alto (G3) y el bajo (G2 y G1).

- Localización

- Tamaño

- Focalidad: múltiple (pTm)

- Nivel de infiltración

- En caso de afectación submucosa (pT1) incluir si es posible:


60

» clasificación de Kikuchi (esquema A) para lesiones no polipoides

» esquema Haggitt para polipoides (esquema B)

» “budding tumoral”: células tumorales aisladas o en pequeños grupos

situadas en el frente infiltrante del tumor. Clasificación de Nakamura

(esquema C)

o Bajo grado: ausente o leve

o Alto grado: moderado o marcado

- Relación con serosa y con márgenes de resección (radial)

c) Ganglios linfáticos (pN):

- Número de ganglios examinados

- número de ganglios afectados por el tumor.

- Consignar la presencia de depósitos peritumorales o nódulos satélites (pN1c).

- Micrometástasis (pN1 mic): >0.2mm a 2mm

- Células tumorales aisladas: <0.2 mm evaluados mediante IHQ deben

considerarse pN0 (significado biológico incierto)

d) Estadio patológico según la clasificación vigente TNM de la AJCC/UICC

e) Invasión linfática, vascular, perineural

f) Valoración macroscópica de integridad del meso-recto (Tabla 1)

g) Otros hallazgos

h) Efectos del tratamiento (ypTNM): valoración respuesta al tratamiento y presencia

de tumor residual. Varios sistemas de gradación, especificar el usado:

- % tumor residual

- Grados de respuesta al TTº según predominio de neoplasia frente a

fibrosis/necrosis (GRT 1-4) (Tabla 2-3)

- Respuesta si/no

Pólipos

Adenocarcinomas sobre piezas de polipectomía, además habrá que valorar:

- Tipo histológico del adenoma (tubular/tubulovelloso/velloso/serrado).

- nivel de infiltración del tumor (si es posible valorar niveles de Haggitt 1-4)

- grado de diferenciación histológica (alto /bajo grado)

- la presencia de invasión vascular o linfática

- presencia “budding” tumoral (Esquema C)

- distancia a margen de resección

3) ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS:


61

a) Estudio inmunohistoquímico de las proteínas del sistema de reparación del ADN

(MLH1, MSH2, MSH6 y PMS2).

- Criterios Bethesda CCR hereditario (esquema D)

- Criterios Amsterdam II CCR hereditario (petición clínica)

- Estadios IIA y IIB

b) Estudio de la inestabilidad de microsatélites (método empleado y resultados)

(Esquema E)

- Pérdida de expresión alguna de las proteínas MMR

- Criterios Amsterdam CCR hereditario

c) Análisis mutacional de RAS /BRAF (método empleado y resultados)

- CCR metastásico

- Adenocarcinomas sobre adenomas serrados: Análisis mutacional de BRAF

independientemente de estadio

Resección Volumen

conservado

Defectos Superficie circunferencial

tras corte transversal

Completa Total, intacto Ausentes/ <5 mm de

profundidad

Regular, lisa

Casi completa Moderado >5 mm pero no alcanzan

capa muscular propia

Irregular

Incompleta Escaso Alcanzan capa muscular

propia

Irregular

Tabla 1. Evaluación macroscópica de la calidad de resección del mesorrecto

Descripción Puntuación regresión tumoral

Ausencia de células viables (respuesta completa) 0


62

Células aisladas o escasos grupos celulares

pequeños (respuesta casi completa)

1

Cáncer persistente con regresión tumoral

evidente: presencia de abundante celularidad

neoplásica (respuesta parcial)

2

Extenso cáncer persistente sin signos de

regresión tumoral (respuesta escasa o ausente)

3

Tabla 2. Valoración de la regresión tumoral según esquema de Ryan modificado.

Descripción Grado de regresión tumoral (GRT)

Ausencia de carcinoma residual 1

Escasas células tumorales residuales 2

Grupos de células tumorales residuales, con

fibrosis predominante

3

Los nidos residuales predominan sobre la

fibrosis

4

Ausencia de regresión tumoral 5

Tabla 5. Valoración de la regresión tumoral según esquema de Mandard et al.

Esquema A: niveles de Kikuchi


63

Esquema B: Niveles de Haggit

Esquema C: Clasificación Nakamura


64

Esquema D

Esquema E


65

ANEXO 5. COLOCACIÓN DE STENT COLONICO

En caso de obstrucción intestinal aguda por neoplasia distal de colon, es importante

seleccionar a aquellos pacientes que se pueden beneficiar de la colocación de stent

colónico bien como tratamiento definitivo o como puente a la Cirugía. Si se considera

necesaria la colocación de un stent colónico por obstrucción intestinal aguda, se deberá

realizar un TAC de Tx-abdomen-pelvis para confirmar la obstrucción mecánica, valorar

afectación metastásica a distancia y descartar perforación colónica.

Si la obstrucción es de colon izquierdo y la neoplasia no es curable, en pacientes con

edad elevada y alta comorbilidad se debe considerar el stent colónico. Pero si el paciente

es joven, no tiene alta comorbilidad, y es subsidiario a tratamiento quimioterápico se

deberá explicar al paciente que la obstrucción se puede tratar mediante cirugía urgente

o con stent colónico, explicando los riesgos y beneficios de cada una de ellas, puesto

que actualmente no hay ningún ECA que determinen la diferencia en morbi-mortalidad

de una respecto a otra.

En pacientes con obstrucción colónica distal neoplásica curable, el uso del stent colónico

como puente a la Cirugía deberá limitarse a casos muy extremos, dado el riesgo de

diseminación en el proceso de colocación del stent y a que en ECAs se observa una

morbilidad similar en los 30 días posteriores a la cirugía y una mortalidad similar en

ambos tratamientos.

Las Guías actuales de la Sociedad Europea de Endoscopia Gastrointestinal (ESGE)

establece por tanto, que el stent colónico como puente a la Cirugía no debe ser el

tratamiento estándar para todas las obstrucciones colónicas izquierdas neoplásicas,

dado que no hay diferencia en la mortalidad post-quirúrgica y sí hay un mayor riesgo de

diseminación neoplásica y perforación con el stent.

No deberán dejarse prótesis metálicas cuando la localización del tumor rectal sea muy

baja, si el tumor se localiza en el lado derecho o hay datos de perforación, peritonitis.


66

ANEXO 6. HOJA DE RUTA DEL PACIENTE PACIENTE

HOJARUTAFASEDIAGNÓSTICO


67

ANEXO 7. GRUPO DE IMPLANTACION PROCESO CANCER COLORRECTAL ARQUITECTURA IV (I)

ACTIVIDAD QUIÉN QUE CÓMO CUANDO DÓNDE PROBLEMAS SOLUCIONES

1 Cita en atención primaria

D2MS;12ESP;(I)

UAU-AP Informe que cumple los Criterios de sospecha de cáncer Colorrectal (Anexo I),

D2OMS;12ESP;(I)

Trato amable y correcto. Cita rápida y eficaz

A demanda del paciente. (Demora 0)

Centro Salud

D11ESP

Implantación se hoja de solicitud de estudio (Anexo)

Distribución de hoja de solicitud a todas las consultas

2 Valoración inicial M.F.

D2OMS;12ESP;(I)

Medico Familia -Historia clínica y exploración. Tacto rectal.

-Solicitud de estudio en AE. Si cumple criterios según anexo I. (hemograma, VSG, bioquímica)

D 9 OMS; 12ESP(I)

-Información veraz, comprensible de lo que se va a realizar

- Respeto e intimidad en el tacto rectal, preparación para la misma

12ESP(I)

En consulta al inicio de los síntomas

Centro Salud

D11ESP

Reconocer síntomas alarma.

Reunión formativa


68

3 Cita Aparato Digestivo

D2OMS;12ESP;(I)

UAU-AE Dar cita consulta

D2OMS;12ESP;(I)

Agilidad, evitando errores y por escrito

La cita será instantánea siempre que el sistema lo permita.

Plazo máximo de 14 días si el tacto rectal es negativo y en un plazo de 10 días si el tacto rectal es positivo

Tras diagnóstico por colonoscopia 20 días

Todas las consulta de AE de Aparato Digestivo

D11ESP

Agilidad en el envió de cita para el plazo establecido.

Presión asistencial.

Cita telefónica

4 1ª visita AE

D2OMS;12ESP;(I)

Especialista de Aparato Digestivo

-Sí tacto rectal negativo: Solicitar colonoscopia y esperar el resultado antes de solicitar otras pruebas en la segunda visita.

-Si tacto rectal positivo: Planificar estudio según protocolo

Dar al paciente y familiares información clara, comprensible y detallada

-Información veraz, comprensible de lo que se va a realizar

-Respeto e intimidad en el tacto rectal, preparación para la misma

Colonoscopia practicada en plazo inferior a 5 días si síntomas de alarma, 10 días si tacto rectal positivo y/o 30 días si SOH +días

Consulta Atención rápida CCR

D11ESP

El plazo para la realización de las pruebas debe ser inferior a 10 días hábiles.

Coordinación con Rx

Y unidad endoscopia


69

-Solicitar TC, Colono TC, RM si procede.

Solicitar el consentimiento informado en las pruebas que sea necesario.

h. clínica

D 2OMS;12ESP;(I)1OMS.

-

5

Colonoscopia

D 9 OMS; 12ESP

Especialista Ap. Digestivo

Según protocolos - Sin dolor y con sedación

D2OMS;12ESP;(I)

En los plazo establecidos

Unidad de endoscopia Digestiva

D11ESP

Sobrecarga, demora Numero de endoscopios suficientes

6 TC/RM/Colono TC

D 9 OMS; 12ESP

Esp Radiología Según protocolos -Respeto e intimidad en la exploración, preparación para la misma

En los plazos establecidos

(< 10 días)

Unidad de Radiología

D11ESP

Sobrecarga, demora Numero de espacios citas suficientes


70

7

2ª visita en AE

D2OMS;12ESP;(I)

Especialista Ap. Digestivo

1.Valoración resultado colonoscopia.

Si cáncer Colorrectal solicitar estudio de extensión y estadiaje preoperatorio:

2 Valoración de los resultados de las exploraciones solicitadas en la primera si el tacto era positivo

4.Informar de forma clara y comprensible sobre el diagnóstico y las posibilidades terapéuticas.

5.Realizar informe de alta/derivación.

La Demora entre el diagnóstico y la intervención quirúrgica tiene que ser inferior a las 4 semanas.(I)

Información veraz, comprensible y por escrito

- Trato amable y correcto (I)

Programar entre 10 días después de la colonoscopia para disponer de resultado de la Histología.

D2OMS;11ESP;12ESP;13ESP;

14ESP(I)

Consulta digestivo del proceso

D11ESP


71

8 Cita consulta coloproctología

D2OMS;12ESP(I)

-Enfermera consulta Coloproctología

- Cirujanos coloproctólogos

- Dar cita a la consulta

- Instrucciones para la realización ecografía endorrectal(I)

Trato amable y correcto

El mismo día del informe del digestivo

-C

- Consulta Coloproctología

CDT

D11ESP

- No haber consulta ese día

- Hoja consulta a la secretaría de cirugía

- Establecer claramente días de consulta

9 Consulta Cirujano 1ª Visita

D2OMS;12ESP;(I)

Cirujano coloproctolólogo

-Menos de una semana tras visita digestivo

Urgente si obstrucción

Recibir enfermo digestivo

Revisión historia clínica y pruebas complementarias

Exploración física y tacto rectal

Si recto: Realizar rectoscopia rígida y eco transrectal. Solicitud radioterapia si requiere neoadyuvancia.

Si colon o no requiere en el recto neoadyuvancia:

-Trato amable y correcto

-Procedimientos establecidos

-Valorar cirugía urgente

-Valorar otros especialistas para cirugía conjunta

-Menos de 4 semanas tras ser visto por digestivo

- Urgente si obstrucció

Consulta Coloproctología

D11ESP

-Sobrecarga de la consulta

-No posibilidad de ecografía en ese momento

-Mayor número de consultas

-Formación de los cirujanos en la eco rectal


72

Consentimiento informado y hoja anestesia preferente

D 9 OMS; 12ESP(I)


73

ACTIVIDAD QUIEN QUE COMO CUANDO DONDE PROBLEMAS SOLUCIONES

10 1ª Consulta tras neoadyuvancia

D2OMS;12ESP;(I)

Cirujano

Coloproctología (CP)

Recibir enfermo radioterapia

Revisión informe alta radioterapeuta

Exploración física y tacto rectal

Realizar rectoscopia rígida y eco transrectal.

Consentimiento informado y hoja anestesia preferente

D2OMS;12ESP;(I)

Trato amable y correcto.

Máx. 3-4 semanas tras fin de la radioquimioterapia

Consulta CP

D11ESP

-Sobrecarga

- No posibilidad de eco rectal en ese momento

-Mayor número de consultas

-Formación de los cirujanos en la eco rectal

11 Citación anestesia

D2OMS;12ESP;(I)

Cita Previa

Gestoría usuario

Dar cita anestesia

D2OMS;12ESP;(I)

Trato amable y correcto. Agilidad

Antes de 10 días tras la consulta cirujano

Unidad de cita previa o Gestoría usuario D11ESP

-Sobrecarga consulta

- Ingresar para estudio anestésico


74

12 Valoración anestesista

D2OMS;12ESP;(I)

Anestesista Protocolo habitual

Entrega a la unidad de CP del visto bueno

D2OMS;12ESP;(I)

Trato amable y correcto. Agilidad

30 días max. desde petición

Consulta anestesia

Planta Hospitalización

D11ESP

Consulta cerrada o sobrecarga

No posibilidad de ingreso

Valorar por anestesia preferente

13 Preparación previo ingreso

D2OMS;12ESP;(I)

AE consulta CP Revisión todas las pruebas y visto bueno anestesia

Preparar historia y llevar a planta con el tratamiento preoperatorio

D2OMS;12ESP;(I)

Agilidad Día antes ingreso paciente

Consulta CP

D11ESP

Ausencia enfermera habitual

Cirujano se encarga del proceso

14 Ingreso Planta

D2OMS;12ESP;(I)

Enfermería planta

-Recepción

-Preparación prequirúrgica

-Seguimiento postquirúrgico

-Cuidados físicos, psíquicos y estomaterápicos si requiere

enseñanza manejo estoma

-Trato amable y correcto

-Agilidad y protocolo sistemático

Durante la Hospitalización


D11ESP

-Falta personal

-Ingreso en otra planta no quirúrgica

-Más personal

- Traslado a la planta de cirugía


75

-Informe enfermería al alta

D 4,9 OMS; 12ESP

(I)

15 Día Intervención

D2OMS;12ESP;(I)

Cirujano Colorrectal

-Intervención quirúrgica

- Informe familiares y paciente

-Seguimiento en planta

-Alta: Presentación caso en sesión clínica y envío a la consulta CP y oncología para seguimiento

D 4,9, OMS; 12ESP

(I)

- Según protocolo

- Informe alta escrito y completo

- Introducción base datos

- A su ingreso

-Al alta presentar en oncología tras recibir anatomía ne menos de 7 días


D11ESP

Coordinación patólogo, oncólogo y radioterapeuta

Establecer flujos ágiles interespecialidad

16 Estudio Patológico pieza quirúrgica

D2OMS;12ESP;

Patólogo -Recepción y procesado

-Descripción macroscópica y microscópica

-Soluciones revelado si procede

Estudios e informe según protocolo

En el día las intraoperatorias

Máximo 10 días tras el procesado definitivo

Anatomía Patológica

D11ESP

Retraso emisión informe

Más personal y recursos


76

-Informe detallado

D 9 OMS; 12ESP(I)

17 Asistencia estomas

D2OMS;12ESP;(I)

DUE estomaterapeuta

- Recomendaciones

- Facilitar receta de las bolsas

- Detectar complicaciones (I)

Según protocolo - Máximo 14 días tras el alta

Consulta estomaterapia

D11ESP

No se le facilita al alta al paciente instrucciones y cita

- Facilitar al alta la cita

- Visita del estomaterapeuta en el ingreso

18 1ª Visita Tras el alta

D2OMS;12ESP;(I)

Cirujano CP -Recibir enfermo tras el alta en planta

-Valorar la herida y detectar otros problemas

-Derivar a oncología o digestivo si precisa

D2OMS;12ESP;(I)

- Procedimientos establecidos

Menos de 14 días tras el alta

Unidad CP

D11ESP

Sobrecarga consulta

Mayor número de consultas y profesionales

19 Visitas sucesivas

D2OMS;12ESP;(I)

Cirujano CP Verificar la herida y defecación

Supervisar que el seguimientos y tratamiento se ha realizado

Procedimientos establecidos

Al año de la intervención

Unidad CP

D11ESP

Sobrecarga consulta

Mayor número de consultas y profesionales


77

GRUPO DE IMPLANTACION PROCESO CANCER COLORRECTAL ARQUITECTURA IV (II) ADYUVANCIA-NE

D2OMS;12ESP;(I)

20 SEGUIMIENTO

D2OMS;12ESP;(I)

Digestivo Estadío I

Coloproctología

Estadío II

Oncologia Estadío III-IV

Seguimiento periódico tras la cirugía o la resección endoscópica

Seguimiento periódico tras el fin del tratamiento oncológico(I)

Cada 4 m, 2 primeros años Cada 6 m 3er-5o año

Anuales tras 5o año

Estudios -Anamnesis y exploración + CEA en cada visita

-TAC cada 6 meses-1 año

D 9

OMS;

12ESP(I)

Al mes del alta hospitalaria

Consultas Digestivo, Coloproctología y Oncología

D11ESP

-Saturación de consultas

Mayor número de consultas y aumento de profesionales


78

QUIEN QUE COMO CUANDO DONDE

MATERIAL

PROBLEMAS SOLUCIONES

PRIMERA VISITA

D2OMS;12ESP;(I)

Oncólogo Médico

Estudio de extensión

-Anamnesis

-Exploración

-Hemograma + bioquímica + CEA

-TAC tórax /abdomen

-Otras según hallazgos

D 9 OMS; 12ESP(I)

Trato amable y correcto. Acto único.

< 30 días tras solicitud

-Hospitalización

-Consulta Externa Oncología

D11ESP

Propio de consultas


-Retraso 1as veces

Creación nueva consulta oncología

Enfermera Ó Auxiliar Oncología

-Valoración global del paciente

-Solicitud medio transporte -Cita con fecha exacta -Ayuda en proceso administrativo p. complementarias

D2OMS;12ESP;(I)


Durante 1a valoración


-Consulta enfermería

D11ESP

Propio de consultas

-Falta personal enfermería

Aumentar personal de enfermería


79

SEGUNDA VISITA

D2OMS;12ESP;(I)

Oncólogo Médico

-Valoración estudio extensión

-Planificación tratamiento quimioterápico

-Planificación tratamiento de soporte

-Información tratamiento, efectos secundarios y pronóstico

D2OMS;12ESP;(I)

-Información veraz, comprensible y x escrito.

-Acto único que termina con la prescripción de tratamiento sistémico;(I)

21-35 días tras 1a visita.

-Consulta Externa de Oncología

D11ESP

Propio de consultas




-Planificación de tratamiento con enfermera de Hosp.. de Día.


D2OMS;12ESP;(I)


Durante valoración


D11ESP

Propio de consultas




80

SEGUNDA VISITA

D2OMS;12ESP;(I)

Enfermera Hosp De Día

-Acoger al paciente + familiar.

-Canalización acceso venoso

-Extracción muestras

-Administración quimioterapia

-Monitorización constantes

-Control efectos secundarios inmediato.

-Instrucciones sobre control domiciliario

-Demanda atención médica

D 9 OMS; 12ESP(I)

Según guía de actuación

Inmediatamente tras 1a visita

Hospital de Día

Consulta de enfermería

D11ESP

Propios de Hospital de Día

-Masificación


-Falta de formación

-Aumento personal.

-Formación.


81

VISITAS SUCESIVAS

D2OMS;12ESP;(I)

Oncólogo Médico (C. Colon) ó Radioterápico (C. Recto)

-Valoración toxicidad del tratamiento.

-Valoración posibilidad recaída si procede.

-Derivación para tratamiento cirugía.

D2OMS;12ESP;(I)


-Acto único.

-Utilización comité tumores.

D2OMS;12ESP;(I)

Previo a cada admón.. de quimioterapia.


D11ESP

Propio de consultas



VISITAS SUCESIVAS

D2OMS;12ESP;(I)



D2OMS;12ESP;(I)


Durante valoración


D11ESP

Propio de consultas




82










D 9 OMS; 12ESP(I)


Inmediatamente tras prescripción quimioterapia.

Hospital de Día Consulta de enfermería

D11ESP


-Masificación



-Aumento personal.

-Formación.


83

SEGUIMIENTO

D2OMS;12ESP;(I)

Oncólogo Médico (C. Colon) ó Radioterapico (C. Recto)

Seguimiento periódico tras el fin del tratamiento oncológico

(I)

Revisiones

Cada 4 m, 2 primeros años Cada 6 m 3er-5o año

Anuales tras 5o año

Estudios -Anamnesis y exploración + CEA en cada visita

-TAC cada 6 meses-1 año

D 9 OMS; 12ESP(I)

Tras finalizar tratamiento adyuvante


D11ESP

Propio de consultas




84

GRUPO DE IMPLANTACION PROCESO CANCER COLORRECTAL ARQUITECTURA IV (II)

CÁNCER COLORRECTAL AVANZADO (ONCOLOGIA)

SEGUNDA VISITA

D2OMS;12ESP;(I)










D 9 OMS; 12ESP(I)


Inmediatamente tras 1a visita

Hospital de Día


D11ESP


-Masificación



-Aumento personal.

-Formación.


85

VISITAS SUCESIVAS

D2OMS;12ESP;(I)

Oncólogo Médico

-Valoración toxicidad y eficacia del tratamiento.

-Valoración posibilidad rescate quirúrgico.

-Valoración nuevas líneas de quimioterapia.

-Valoración derivación U. Cuidados Paliativos.

D2OMS;12ESP;(I)


-Acto único.

-Utilización comité tumores.(I)

Previo a cada admón. de quimioterapia.


D11ESP

Propio de consultas



VISITAS SUCESIVAS

D2OMS;12ESP;(I)



D2OMS;12ESP;(I)


Durante valoración


D11ESP

Propio de consultas




86










D 9 OMS; 12ESP(I)


Inmediatamente tras prescripción quimioterapia.

Hospital de Día


D11ESP


-Masificación



-Aumento personal.

-Formación.

VISITAS SUCESIVAS

D2OMS;12ESP;(I)

Oncólogo Radiotera-Peuta

-Valoración tratamiento RT paliativo

-Planificación tratamiento RT

-Valoración toxicidad y eficacia

-Información


-Acto único.

-Utilización comité tumores.

En < 30 días tras solicitud valoración

Área de O. Radioterápica

D11ESP

Propios de O. RT.

Retraso 1as veces


87

D2OMS;12ESP;(I) D2OMS;12ESP;(I)


88

ANEXO 7. REFERENCIAS

• Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, Bipat S, Barbaro B, Caseiro-Alves

F, Curvo-Semedo L, Fenlon HM, Gollub MJ, Gourtsoyianni S, Halligan S, &

Hoeffel C, Kim SH, Laghi A, Maier A, Rafaelsen SR, Stoker J, Taylor SA, Torkzad

MR, Blomqvist. L. Magnetic resonance imaging for the clinical management of

rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of

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• Van de Velde CJH, Boelens PG, Borras JM, Coebergh JW, Cervantes A,

Blomqvist L, Beets-Tan RGH, van den Broek CBM, Brown G, Van Cutsem E,

Espin E, Haustermans K, Glimelius B, Iversen LH, van Krieken JH, Marijnen

CAM, Henning G, Gore-Booth J, Meldolesi E, Mroczkowski P, Nagtegaal I,

Naredi P, Ortiz H, Pa ̊hlman L, Quirke P, Rödel C, Roth A, Rutten H, Schmoll HJ,

Smith JJ, Tanis PJ, Taylor C, Wibe A, Wiggers T, Gambacorta MA, Aristei C,

Valentini V. EURECCA colorectal: Multidisciplinary management: European

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• Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van de Velde CJ, van Krieken JH;

Pathology Review Committee; Cooperative Clinical Investigators.

Circumferential margin involvement is still an important predictor of local

recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit.

Am J Surg Pathol. 2002;26(3):350-357.

• Mandard AM, Dalibard F, Mandard JC et al. Pathologic assessment of tumor

regression after preoperative chemoradiotherapy of esophageal carcinoma.

Clinicopathologic correlations. Cancer 1994;1; 73 (11):2680-2686.

PROTOCOLO MULTIDISCIPLINAR CANCER COLORRECTAL ...

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