ANALISIS DE PRESTACIONES ASISTENCIALES

SERVICIOS DE URGENCIA

MIGUEL ANGEL ARENAS VESGA

GRUPO 131 D

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN

PROGRAMA ESPECIALIZACIN EN SALUD OCUPACIONA LEGISLACION LABORAL

BOGOT DC 2013

ANALISIS DE PRESTACIONES ASISTENCIALES

SERVICIOS DE URGENCIA

MIGUEL ANGEL ARENAS VESGA

Investigacin Legislacin Laboral

Carlos Luis Ayala Cceres

Asesor

Docente Acadmico

UNIVERSIDAD MANUELA BELTRN

BOGOT DC 2013

CONTENIDO

Pg.

INTRODUCCIN 4

1. OBJETIVOS 6

1.1 Objetivo general 6

1.2 Objetivo especficos 6

2. METODOLOGIA 7

2.1 Etapas 7

2.2 Hiptesis 7

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8

4. JUSTIFICACION 9

5. MARCO TEORICO 10

5.1 Concepto de prestaciones asistenciales y de urgencias 10

5.2 Servicios Asistenciales 10

5.3 Otros Beneficios 10

5.4 Normatividad 11

8. DISCUSION

9. CONCLUSIONES

10. RECOMENDACIONES

11. GLOSARIO

12. BIBLIOGRAFA

4

INTRODUCCIN

En las ltimas dcadas el mundo ha vivido un acelerado proceso de cambios y

reestructuraciones, bajo lo que se denomina globalizacin. Se trata no slo de la

aparicin de una nueva corriente sino de una realidad financiera, poltica y social

compleja. En este contexto, son muchos los conceptos y paradigmas que se han

puesto entela de juicio. La Seguridad Social ha sido objeto de cuantiosas querellas

en el foro mundial. El punto central de la dificultad se ha enfocado en la atencin al

usuario y la inmediatez con la que se realiza.

En los ltimos aos la salud en nuestro pas ha sido muy cuestionada y el Sistema

Nacional de Salud no ha escatimado esfuerzo por mejorar, pero esto han sido en

vano por la gran demanda de pacientes en los servicios sobre todo de urgencia

que se presentan, inclusive muchas veces no han servido las escalas de

asistencia como est constituido; El bsico, que se encarga de la Atencin

Primaria, y el nivel superior, encargado de la Asistencia Especializada. El nivel

bsico es el primer contacto de los ciudadanos con el sistema de salud y el que

resuelve ms del 80% de los problemas de salud de los usuarios. Slo cuando el

primero no puede arreglar el problema de salud interviene al segundo nivel. El

compromiso y los deberes especficos en cada uno de esos niveles son diferentes,

por lo que la clasificacin tambin lo es, pero aunque estn debidamente

establecidos han sido objeto de crticas por parte de diferentes sectores del pas y

este anlisis es el que se pretende realizar en este trabajo investigativo.

Por otro lado cabe mencionar que las prestaciones cubiertas por el Sistema

Nacional de Salud y sus lmites se encuentran reguladas a travs del Real Decreto

63/ 1995 de 20 de enero y en el Sistema General de Riesgos Laborales

colombiano, las prestaciones que deben ser concedidas en caso de originarse un

(AT o EP) estn determinadas legtimamente y stas, estn relacionadas con la

gravedad de la consecuencia que produzca dicho evento.

5

Para tal fin y teniendo en cuenta la legislacin colombiana en este trabajo

investigativo es importante realizar un anlisis y un recuento de lo que han sido las

prestaciones asistenciales y servicios de urgencia en los distintos escenarios y de

acuerdo a las condiciones del Sistemas General de Riesgos evidenciado

fortalezas, falencias detectadas, desarrollo y evolucin a lo largo de la historia.

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1. OBJETIVOS

1.1 Objetivo General

- Analizar las condiciones, cumplimiento y eficiencia del servicio de

prestaciones asistenciales y de urgencia en el contexto nacional

Colombiano conforma a las exigencias legales.

1.2 Objetivos Especficos

- Describir debilidades evidenciadas en la prestacin del servicio asistencial y

de urgencia en Colombia.

- Realizar un anlisis contextual y evolutivo de las prestaciones asistenciales

y de urgencia en Colombia.

- Comparar el servicio de prestaciones asistencias de Colombia con otros

pases Latino americanos y de habla hispana.

- Analizar las ventajas y desventajas del modelo de atencin asistencial y de

urgencias de Colombia con el fin de establecer criterios que permitan

discernir acerca de la viabilidad del modelo.

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2. METODOLOGIA La metodologa para llevar a cabo la investigacin se plantea desde la

consecucin de la informacin documental, registros literarios, compilacin de

leyes, decretos, artculos, resoluciones entre otros.

Esta se llevara a cabo de la siguiente manera:

2.1 Etapas

- Tipo de Monografa:

o De Investigacin: esta se llevara a cabo con base en la observacin,

profundizacin, inspeccin, sondeo de la informacin recopilada a

travs del estudio. desarrollando las siguientes competencias para

lograr sus objetivos: aportar nuevos conocimientos, innovadores,

original, moderno.

- Se elaborara un estudio minucioso, exhaustivo y riguroso de investigacin

de esta manera:

o Leyes, decretos, sentencias y dems normatividad expedida por las

diferentes entidades del estado responsable de los servicios

asistenciales y de urgencia.

o Publicaciones de temas relacionados.

2.2 Hiptesis

En todos los pases latinoamericanos se estn reformando los sistemas de

seguridad social, debido a diferentes factores sociales y econmicos Debido a la

cantidad de demanda de los servicios de salud, se puede determinan que el

estado Colombiano no puede asumir la carga asistencial de los afiliados que cada

da se presentan en mayor cantidad?,

8

3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La crisis econmica del pas y la deshumanizacin que reflejan tanto las ARL

como las EPS comparten caractersticas similares en lo que muchas veces se

resume en atencin ineficaz o poco humanitaria hacia el usuario, sin embargo, en

forma general, se puede decir que nuestro modelo no es el nico que es as,

tambin los modelos latinoamericanos se caracterizaron por ser: pblicos,

privados, financiados por el mtodo de entrega al que ms influencias mueva o de

o capitalizacin colectiva, hbridos, susceptibles a los cambios polticos y con una

proteccin desprovista, salvo en los modelos ms desarrollados, de los llamados

pases pioneros.

En el caso determinado de atencin asistencial en Colombia, objeto de esta

Investigacin, se puede decir que adems de parecerse a grandes rasgos el

modelo general al modelo latinoamericano, existe un factor adicional que influye

en el desarrollo de los mismos, la corrupcin en los entes del estado y el manejo

irregular de los dineros pblicos.

La mayora de las investigaciones apuntan a estudiar el problema de financiacin

de la atencin al usuario, su efecto en la economa. Se deja de lado el estudio de

los factores que influyeron en la crisis del sistema. La estructura del modelo, su

desarrollo y evolucin en el tiempo, no son relevantes. Slo se analiza el mtodo

de financiamiento ms compatible con el crecimiento econmico. Por ello se debe

conocer por qu situacin ha llevado al colaps el sistema, qu lo condujo a la

crisis.

La crisis del sistema de seguridad social en Colombia es de tiempo atrs, y se ve

reflejado sobre todo en los usuarios. es por ello que resulta incontrovertible la

necesidad de plantear grado de afectacin al cotizante y en medio de ello la

relacin Causa Efecto por la cual se presenta dicha situacin de crisis.

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4. JUSTIFICACIN

Las circunstancias actuales de la independencia de la economa y la iniciacin de

mercados revelan con singular mpetu y apresurado cambio del mundo en el siglo

XXI que han generado nuevos modelos y formas diferentes de abordar y

estructurar el estudio de la seguridad social, exigiendo no solo a las empresas y

quienes coordinan los recursos, implementar procesos de planeacin,

organizacin, orientacin y control acordes a las transformaciones administrativas,

econmicas y sociales internas y contextuales.

Por su parte, la poltica social del pas y los esquemas de previsin en el mbito

internacional no han estado ajenos a este fenmeno transformador, considerando

que en cuantiosos pases se han realizado pruebas con el propsito de sincronizar

el sistema y la estructura de la Seguridad Social con esta nueva dinmica, as

como en el contexto nacional se han realizado reformas orientadas al

desmantelamiento de las estructuras poltico jurdicas protectoras del riesgo

laboral, hasta otras interesadas slo en ajustes menores de dichas estructuras.

El proceso colombiano marca hoy el ms profundo cambio de la Seguridad Social

en toda su historia, componentes como Salud y Pensiones se han llevado a

establecer grandes reformas y no se ha podido llegar al punto deseado, al

contrario el caos ronda y con l, un factor dentro de todos que tenemos

necesariamente que abordar el Dirigencial , hoy debido a la inclusin de nuevos

elementos como la sostenibilidad financiera, la responsabilidad fiscal y la justicia

redistributiva, es necesario integrar al estudio de la Seguridad Social (Salud,

Pensiones, Riesgos Laborales), y con ello el anlisis en cuanto a su financiacin,

estructura, cobertura, prestaciones asistenciales y econmicas e incluso ir ms

all a revisar quien administra el sistema, como lo hace, como estn los recursos,

la comprensin de todo esto requiere de un trabajo multidisciplinario en la

bsqueda de soluciones que apunten al mejoramiento continuo de la calidad de

vida de los colombianos.

10

5. MARCO TERICO

5.1 Aproximacin del Concepto de prestaciones asistenciales y de urgencias

Son los servicios que debe proporcionar la ARL a todo afiliado que tenga un

accidente de trabajo o enfermedad laboral, tendr derecho a todas las

prestaciones asistenciales y servicios de rehabilitacin fsica que requiera para su

tratamiento y al reconocimiento oportuno de las prestaciones econmicas a las

que haya lugar.

5.2 Servicios Asistenciales

Dentro de estos podemos encontrar, 1Servicios mdicos, quirrgicos,

teraputicos, farmacuticos, odontolgicos y de hospitalizacin, suministro de

medicamentos, servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento, prtesis y rtesis,

su reparacin, y su reposicin solo en casos de deterioro o desadaptacin, cuando

a criterio de rehabilitacin se recomiende, rehabilitaciones fsica y profesional y

gastos de traslado, que se le suministran a un trabajador que haya sufrido un

accidente o se le diagnostique una enfermedad laboral.

5.3 Otros beneficios

Otros planes de Beneficios. Cuando el prestador del servicio identifique casos de

cobertura parcial o total, por Accidentes de Trabajo y Enfermedad laboral, Eventos

Catastrficos y Accidentes de Trnsito, Plan de Salud de Intervenciones

Colectivas, Planes Voluntarios de Salud y en general con los contenidos de

cobertura de riesgos a cargo de otros planes, la tecnologa en salud deber ser

asumida por stos antes del cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud.

1Servicios Asistenciales [en lnea], disponible en:

http://www.minsalud.gov.co/Lists/Glosario/DispForm.aspx?ID=44&ContentTypeId=0x0100B5A58125280A

70438C125863FF136F22 [Citado el 20 de marzo de 2013].

11

5.4 Normatividad

En los trminos de la cobertura del plan y la normatividad vigente. 2Art. 44.

Acuerdo 029 de 2011, cabe resaltar que tambin el 3Artculo 254 de la Ley 100 de

1993 complementa y establece que las prestaciones mdico asistenciales son los

servicios de salud derivados de accidente de trabajo o enfermedad laboral, sern

prestados por las Entidades Promotoras de Salud de que trata la presente Ley,

quienes repetirn contra las entidades encargadas de administrar los recursos del

seguro de accidente de trabajo y enfermedad laboral a que est afiliado el

respectivo trabajador.

Por su parte, el 4Artculo 5 del Decreto 1295 de 1994, que trata de las

prestaciones asistenciales que reconoce el Sistema General de Riesgos laborales

en caso de enfermedad laboral o accidente de trabajo dispone:

Los servicios de salud que demande el afiliado, derivados del accidente de trabajo

o la enfermedad laboral, sern prestados a travs de la Entidad Promotora de

Salud a la cual se encuentra afiliado en el Sistema General de Seguridad Social

en Salud, salvo los tratamientos de rehabilitacin profesional y los servicios de

medicina ocupacional que podrn ser prestados por las entidades administradoras

de riesgos laborales.

Los gastos derivados de los servicios de salud prestados y que tengan relacin

directa con la atencin del riesgo laborales, estn a cargo de la entidad

administradora de riesgos laborales correspondiente.

5De lo que se concluye que la atencin en salud brindada por una EPS a un

afiliado que ha sufrido un accidente de trabajo, estarn a cargo de la

Administradora de Riesgos laborales a la que se encuentra vinculado el usuario,

2 Normatividad Art. 44. Acuerdo 029 de 2011

3 Normatividad Artculo 254 de la Ley 100 de 1993

4 Normatividad Artculo 5 del Decreto 1295 de 1994

5 Atencin Prestada [en lnea], disponible en: http://actualicese.com/actualidad/2011/09/19/accidente-de-

trabajo-se-debe-atender-en-cualquier-centro-medico-luego-pagara-la-arp/ [Citado el 21 de marzo de 2013].

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sin que sea relevante el que el servicio haya sido prestado por la EPS del afiliado

o por otra, pues siempre primar el postulado que obliga a brindar la atencin de

urgencias en cualquier IPS a quien lo requiera, corno presumimos, es el caso que

plantea en su comunicacin. Sobre el particular es importante recordar que el 6Artculo 67 de la Ley 715 de 2001, determina: atencin de urgencias, a la

atencin inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las

entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud a todas las personas.

Para el pago de servicios prestados su prestacin no requiere contrato ni orden

previa y el reconocimiento del costo de estos servicios se efectuar mediante

resolucin motivada en caso de ser un ente pblico el pagador. La atencin de

urgencias en estas condiciones no constituye hecho cumplido para efectos

presupuestales y deber cancelarse mximo en los tres (3) meses siguientes a la

radicacin de la factura de cobro".

De la disposicin precitada, se deduce lo siguiente:

7Todas las instituciones pblicas o privadas estn obligadas a prestar la atencin

inicial de urgencias;

8El pago de los servicios no estar sujeto a contrato, ni orden previa;

9El pago deber efectuarse mximo dentro de los tres (3) meses siguientes a la

radicacin de la cuenta.

Expuesto lo anterior, es claro que la atencin inicial de urgencias, as como, su

facturacin y pago est regulada en forma especial a fin de garantizar el debido

acceso de toda la poblacin a la misma y a su vez el efectivo pago para las IPS

que en virtud de la ley presten este servicio.

Se puede insistir en que conforme a lo establecido en el 10Artculo 3 del Decreto

1771 de 1994 los reembolsos que deben efectuar las ARL por atencin mdico

6 Normatividad Artculo 67 de la Ley 715 de 2001

7 Disposiciones [en lnea], disponible en: http://actualicese.com/actualidad/2011/09/19/accidente-de-

trabajo-se-debe-atender-en-cualquier-centro-medico-luego-pagara-la-arp/ [Citado el 20 de marzo de 2013]. 8 Disposiciones Ibid [Citado el 20 de marzo de 2013].

9 /Disposiciones Ibid [Citado el 20 de marzo de 2013].

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asistencial que hayan recibido sus afiliados con ocasin de un accidente de

trabajo o enfermedad laboral, sern las mismas convenidas entre la entidad

promotora de salud y la institucin prestadora de servicios de salud y no las tarifas

sealadas en el 11Decreto 2423 de 1996 las cuales segn lo previsto en el 12Artculo 1 del Decreto 887 de 2001 por el cual se modifica el Artculo 1 del

Decreto 2423 de 1996 sern de obligatorio cumplimiento nicamente "en los casos

originados por accidente de trnsito, desastres naturales, atentados terroristas y

los dems eventos catastrficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad

Social en Salud; tambin en la atencin inicial de urgencias de otra naturaleza, si

no hay acuerdo entre las partes."

La anterior consulta, se atiende en los precisos trminos del 13Artculo 25 del

Cdigo Contencioso Administrativo, en virtud del cual, las respuestas dadas no

comprometern la responsabilidad de las entidades que las atienden, ni sern de

obligatorio cumplimiento o ejecucin, constituyndose simplemente en un criterio

orientador.

10

Artculo 3 del Decreto 1771 de 1994 11

Decreto 2423 de 1996 12

Artculo 1 del Decreto 887 de 2001 por el cual se modifica el Artculo 1 del Decreto 2423 de 1996 13

Artculo 25 del Cdigo Contencioso Administrativo

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11. GLOSARIO

BIENESTAR SOCIAL: conjunto de cosas necesarias que requiere la comunidad

para vivir bien.

ACCIDENTE DE TRABAJO: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o con ocasin del trabajo; y que produzca en el trabajador

una lesin orgnica, una perturbacin funcional o psiquitrica o invalidez o la

muerte.

ENFERMEDAD LABORAL: Ley 1562 Art.4.Enfermedad Laboral. Es enfermedad

laboral la contrada como resultado de la exposicin a factores de riesgos

inherentes a la actividad laboral o del medio en el que el trabajador se ha visto

obligado a trabajar

SERVICIOS MDICOS: Servicios de promocin, prevencin e intervencin que

brinda un profesional de la medicina con el fin de entrar ayudar al paciente en

cualquier lesin orgnica, perturbacin funcional o psiquitrica.

REHABILITACIN: Conjunto de tcnicas y mtodos que sirven para recuperar una

funcin o actividad del cuerpo que ha disminuido o se ha perdido a causa de un

traumatismo o de una enfermedad

ARL: Administradora de riesgos laborales.

SEGURIDAD SOCIAL: Es la compuesta por (Salud, Pensiones, Riesgos

Laborales) y que todo empleador debe asegurar que los trabajadores cuenten con

ella.

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12. BIBLIOGRAFA

Servicios Asistenciales [en lnea], disponible en:

http://www.minsalud.gov.co/Lists/Glosario/DispForm.aspx?ID=44&ContentTypeId=0x0100B5A58125280A70438C125863FF136F22 [Citado el 20 de marzo de 2013].

Normatividad Art. 44. Acuerdo 029 de 2011 Normatividad Artculo 254 de la Ley 100 de 1993 Normatividad Artculo 5 del Decreto 1295 de 1994 Atencin Prestada [en lnea], disponible en: http://actualicese.com/actualidad/2011/09/19/accidente-de-trabajo-se-debe-atender-en-cualquier-centro-medico-luego-pagara-la-arp/ [Citado el 21 de marzo de 2013]. Normatividad Artculo 67 de la Ley 715 de 2001 Disposiciones [en lnea], disponible en: http://actualicese.com/actualidad/2011/09/19/accidente-de-trabajo-se-debe-atender-en-cualquier-centro-medico-luego-pagara-la-arp/ [Citado el 20 de marzo de 2013]. Artculo 3 del Decreto 1771 de 1994 Decreto 2423 de 1996 Artculo 1 del Decreto 887 de 2001 por el cual se modifica el Artculo 1 del Decreto 2423 de 1996 Artculo 25 del Cdigo Contencioso Administrativo