PSEUDOMONA AERUGINOSA EN EL PACIENTE EPOC

Itziar Martínez de Lagrán Zurbano

R2 UCI

Servicio de Neumología

ÍNDICE

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Pseudomona Aeruginosa. Pseudomonas y EPOC. Papel y manejo de la Pseudomona en el

paciente EPOC.• Exacerbación.

• Colonización.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

GesEPOC (2012)

GOLD (2011)

PSEUDOMONA AERUGINOSA

MICROBIOLOGÍA

Bacilos Gram negativos. Aerobios. De sppAeruginosa (ubicuo/humedad).

• Resto: baja virulencia, son iatrógenos.

• Raramente es flora común.

• Comunidad/hospitalaria.

• Fenotipo mucoide.

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RESISTENCIAS

Enzimas degradantes:• B-lactamasas de espectro ampliado (BLEA).

• Cefalosporinas.

Reducción de la permeabilidad del ATB.

Definiciones:• Multiresistente: R a 3 o + familias de ATB

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PSEUDOMONAS Y EPOC

FACTORES DE RIESGO

Aislamiento en exacerbaciones previas. BODE elevado. Colonización en periodo estable. Hospitalización reciente (2/90). Administración frecuente de ATB. EPOC severo (FEV1 <50%). Uso de corticoides sistémicos. Pacientes que requieren VM.

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EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN

Exacerbación (pacientes ambulatorios):• 1-13% del total de las bacterias aisladas.

• 1-8% de las exacerbaciones se aísla PA.

Exacerbación en EPOC severos (FEV1

<50%): tasa de aislamiento 8-13% (pero es más frecuente SN, HI, MC).

Colonización: poco frecuente• EPOC moderado: 2 estudios con FBS.

• EPOC avanzado: 3,6-9% (esputo). ©

PAPEL Y MANEJO DE LA PSEUDOMONA EN EL PACIENTE CON EPOC

-Exacerbación-Infección crónica (colonización)

EXACERBACIÓN

DEFINICIÓN Episodio agudo de inestabilidad clínica. Se caracteriza por un empeoramiento

mantenido de los síntomas respiratorios que va mas allá de sus variaciones diarias.• Empeoramiento de la disnea, tos, incremento

del volumen y/o cambios en el color del esputo.

Frecuencia: 1,5-2 veces al año.©

• 50% causa bacteriana.

• -S. Pneumoniae

• -H. Influenzae.

• -M. Catarrhalis

- P. Aeruginosa: poco frecuente.

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RECOMENDACIONES PARA EL INICIO DE ANTIBIOTERAPIA

Cambio en el color del esputo (como expresión indirecta de posible infección bacteriana)

En la agudización moderada o grave cuando, en ausencia de purulencia, haya incremento de la disnea y del volumen del esputo.

En las agudizaciones muy graves, cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria.

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TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LA EXACERBACIÓN

TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LA EXACERBACIÓN

COLONIZACIÓN

DEFINICIÓN

Colonización:• Desarrollo bacteriano sobre una superficie,

sin que del establecimiento se derive necesariamente la producción de efectos lesivos aparentes.

Colonización con efectos patogénicos:• Efecto patogénico derivado de la presencia

de determinados microorganismos.

Infección: efecto patogénico derivado de la invasión microbiana tisular (PA es excepcional).

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IMPORTACIA DE LA COLONIZACIÓN

Proceso inflamatorio inespecífico círculo vicioso.

Aumento de la viscosidad de las secreciones oclusión.

Si aumenta el inóculo bacteriano o aparece una infección viral/fúngica, aumentan las células inflamatorias exacerbación.

PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA COLONIZACIÓN (I)

Hipermutación:• Facilita la adaptación a condiciones

ambientales hostiles y la aparición de R.

• Tasa de mutación espontánea es > a la normal (de 100 a 1000 veces >).• Alteración de genes que participan en los sistemas

de edición durante la replicación del ADN.

• Favorece la alta resistencia a ATB y la adaptación al sistema inmune.

PROCESOS QUE OCURREN DURANTE LA COLONIZACIÓN (II)

Formación de biopelículas. • Componentes: agua, bacterias, proteínas,

ADN, ramnolípidos…

Confieren resistencia a la acción de los antimicrobianos:

1.Barrera: resistencia a la penetración del ATB y de los Ac para realizar la opsonización.

2.Lento crecimiento de bacterias dentro por la limitación de nutrientes.

3.Activación de respuestas a estrés fovorece apacirición de hipermutación.

TRATAMIENTO ATB EN EL PACIENTE COLONIZADO POR PA

CONCLUSIONES:

- La extrapolación del tratamiento presupone que los pacientes presentan la misma historia clínica, función pulmonar y evolución natural.

- CUIDADO: en FQ mayor colonización por gérmenes patógenos y presentación clínica más grave.

Análisis retrospectivo de 87 pacientes con BQ

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EXISTEN DIFERENCIAS POBLACIONALES

INDIVIDUALIZAR TRATAMIENTO

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PATOGENIA

Colonización inicial:• 1º cultivo positivo, sin clínica ni Ac.

• Cultivo negativo:

• Colonización inicial abortada.

• Colonización inicial críptica:

• Colonización de una parte del pulmón con secreciones no representadas en la muestra.

• Escaso nº de bacterias que no se recuperan en el cultivo.

• Erradicación tras tratamiento.

• Si al año, tras haber realizado el tratamiento y varios cultivos -, se + nueva colonización inicial.

Tratamiento antibiótico:

• Objetivo: ERRADICACIÓN de la colonización inicial

• Iniciarlo lo antes posible.

• No existe un régimen estándar, la recomendación:

• Ciprofloxacino oral + terapia inhalada (colistina/tobramicina no fenólica)

• Duración: desde 3-4 semanas hasta 6 meses o 1 año.

Colonización esporádica/intermitente:• En 6 meses, 3 cultivos realizados con una

diferencia de 1 mes y que uno de ellos sea +.

• Refleja:• Colonización permanente con bajos valores

cuantitativos (no se detecta en algunos cultivos).

• Colonización intrapulmonar secundaria (en diferentes partes pulmonares) heterogenicidad de la procedencia de las muestras (alguna de zona no colonizada).

Colonización crónica:• En 6 meses, 3 cultivos + realizados con una

diferencia de 1 mes.

• Problemas: • Progresiva evolución genética adaptativa.

• Gran masa bacteriana: consecuencias patogénicas.

Tratamiento antibiótico:

• Objetivos: Aclaramiento bacteriano (erradicación es virtualmente imposible).

• Minimizar el efecto deletéreo provocado por la persistencia de la bacteria.

• Parece que favorece la recuperación de la función pulmonar.

• Opciones terapéuticas:

• Tratamiento EV con B-lactámicos cada 3-4 meses (esperanza de vida).

• Inhalación continua de colistina (1-3 millones U/12h) o tobramicina (80 mh/12h) beneficio en el curso evolutivo de la infección crónica.

• Inhalación de Tobramicina no fenólica (300mg/12h) ciclos de 28 dias.

• Disminuye la densidad de la PA en esputo.

• Mejoría en la función pulmonar.

Signos clínicos de infección/aumento de títulos de Ac en el curso de una colonización crónica.

Causas mal conocidas:• ¿Aparición de variantes más virulentas?

• Aumento de la masa bacteriana total.

• Variaciones antigénicas

Tratamiento antibiótico:

• Objetivo: reducción inmediata del inóculo bacteriano.

• Tratamiento: EV + inhalado.

• EV (duración de 2-3 semanas):

• Penicilina semisintética: piperacilina/ticarcilina.

• Cefalosporina antipseudomónica 3º: Ceftazidima o cefepime.

• Monobactam: aztreonam.

• Carbapenem: Imipenem o meropenem.

• Inhalado: continuar con la pauta de la fase de colonización crónica.

• Si exacerbación leve: VO (espaciar el intervalo de cada ciclo 3 meses para no generar resistencias).

Tratamiento antibiótico:

• Objetivo: reducción inmediata del inóculo bacteriano.

• Tratamiento: EV + inhalado.

• EV (duración de 2-3 semanas):

• Penicilina semisintética: piperacilina/ticarcilina.

• Cefalosporina antipseudomónica 3º: Ceftazidima o cefepime.

• Monobactam: aztreonam.

• Carbapenem: Imipenem o meropenem.

• Inhalado: continuar con la pauta de la fase de colonización crónica.

• Si exacerbación leve: VO (espaciar el intervalo de cada ciclo 3 meses para no generar resistencias).

RESUMEN

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Por ATB: • Monobactam y cefalosporinas: 37%.

• Amoniglucosidos: 21%.

• P. de amplio espectro: 12%.

• Carbapenems: 15%.

• Quinolonas: 13,5%.

Por GOLD IV 60% son R a ciprofloxacino

SITUACIONES ESPECIALES

Recomendaciones de tratamiento.

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EXACERBACIÓN CON 1º AISLAMIENTO DE PA EN CULTIVO

Tratamiento EV con 2 antibióticos:• B-Lactámico (ceftazidima o cefepime).

• Aminoglucósido (tobramicina o amikacina).• Duración: 14-21 dias.

Durante o al finalizar el tratamiento se puede asociar tratamiento inhalado:• Tobramicina durante 3-4 semanas.

Realizar cultivo de control al mes de finalizar el tratamiento:

• Si es +: repetir el ciclo.

• Si es -: mantener el tratamiento inhalado durante 3-4 semanas.

EXACERBACIÓN EN PACIENTE COLONIZADO POR PA

Objetivos:• Recuperar la situación basal funcional.

• Disminuir el nº de UFC de PA en esputo.

Exacerbación moderada con enfermedad pulmonar leve:• Ciprofloxacino VO 30-40 mg/Kg en 2 tomas durante 3-

4 semanas

Resto de supuestos: EV durante 2-3 semanas con 2 ATB (según antibiogramas previos).• Mayor duración si: no mejoría satisfactoria o

afectación basal pulmonar grave.

El tratamiento EV se puede realizar:

• Hospitalizado:

• Exacerbación grave.

• Hemoptisis.

• Ausencia de posibilidad para hacerlo en domicilio.

• Necesidad de terapias de soporte (fisioterapia respiratoria).

• En domicilio (1º dosis intrahospitalaria):

• Exacerbación moderada.

• Función renal normal.

• No presenta reacción adversa a fármacos.

• Via venosa segura.

El tratamiento EV se puede realizar:

• Hospitalizado:

• Exacerbación grave.

• Hemoptisis.

• Ausencia de posibilidad para hacerlo en domicilio.

• Necesidad de terapias de soporte (fisioterapia respiratoria).

• En domicilio (1º dosis intrahospitalaria):

• Exacerbación moderada.

• Función renal normal.

• No presenta reacción adversa a fármacos.

• Via venosa segura.

MANTENER SIEMPRE EL TRATAMIENTO INHALADO

ESKERRIK ASKO!

BIBLIOGRAFÍA1) Pseudomonal infections in patients with COPD Epidemiology and management. David Lieberman and

Devora Lieberman. Am J Respir Med 2003; 2 (6): 459-468.2) Management of infection in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease John G Bartlett,

MD Sanjay Sethi, MD; UpToDate.3) Pseudomonas aeruginosa in adults with chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2009;

Mar;15(2):138-42 4) Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Miravitlles, Marc;

Soler-Cataluña, Juan José; Calle, Myriam; Molina, Jesús; Almagro, Pere; Quintano, José Antonio; Riesco, Juan Antonio; Trigueros, Juan Antonio; Piñera, Pascual; Simón, Adolfo; López-Campos, José Luis; Soriano, Joan B.; Ancochea, Julio .Arch Bronconeumol.2012; 48 :247-57 - vol.48 núm 07.

5) Infección bronquial crónica: el problema de Pseudomonas aeruginosa. Cantón, Rafael; Fernández Olmos, Ana; de la Pedrosa, Elia Gómez G.; Del Campo, Rosa; Antonia Meseguer, María Arch Bronconeumol.2011; 47(Supl.6) :8-13 - vol.47 núm Supl.6.

6) Should the bronchiectasis treatment given to cystic fibrosis patients be extrapolated to those with bronchiectasis from other causes? Athanazio RA, Rached SZ, Rohde C, Pinto RC, Fernandes FL, Stelmach R. J Bras Pneumol. 2010 Jul-Aug;36(4):425-31.

7) Tratamiento antimicrobiano frente a la colonización pulmonar por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis quística Cantón, R; Cobos, N; de Gracia, J; Baquero, F; Honorato, J; Gartner, S; Álvarez, A; Salcedo, A; Oliver, A; García-Quetglas, E . Arch Bronconeumol. 2005;41(Supl 1):1-25. - vol.41 núm Supl.1.

8) Colonisation with Pseudomonas aeruginosa and antibiotic resistance patterns in COPD patients. Engler K, Mühlemann K, Garzoni C, Pfahler H, Geiser T, von Garnier C. Swiss Med Wkly. 2012 Jan 30;142:0. doi: 10.4414/smw.2012.13509.

9) Treatment of Pseudomonas aeruginosa infections Souha S Kanj, MD Daniel J Sexton, MD. UpToDate.